A. Identitas RespondenNama: TTL: Usia: ....Jenis Kelamin: No. Telpon: ../.

B. Mengenai hal-hal yang memiliki kaitan dengan fungsi paru (lingkari huruf yang sesuai dengan pilihan saudara atau istilah jawaban saudara).I. Merokok1. Apakah saudara saat ini memiliki kebiasaan merokok di dalam rumah?a. Yab. TidakJika jawaban saudara a lanjutkan ke nomor 2 dan seterusnya. Jika jawaban saudara b lanjutkan ke bagian 2.2. Berapa jumlah rata-rata batang rokok yang saudara hisap perhari di dalam rumah?a. Kurang dari 10b. 10-20c. lebih dari 203. Telah berapa lama saudara merokok saat ini?Jawab: .. tahun4. Brand / merek rokok yang saudara gunakan?Jawab:5. Apakah saudara memiliki anak usia di bawah 2 tahun?a. Ya b. Tidak 6. Apakah saudara mengetahui bahaya merokok?a. Ya , sebutkan apa ..b. Tidak 7. Jika saudara sudah mengerti bahaya merokok di dalam rumah mengapa saudara masih merokok?Jawab .8. Apakah saudara mengerti siapa perokok pasif itu?a. Jika Ya siapab. Tidak9. Apakah saudara setelah merokok mencuci tangan? a. Yab. Tidak10. Apakah saudara mendapatkan bantuan uang tunai dari pemerintah?a. Yab. Tidak11. Jika ya, apakah saudara menggunakan sebagian uang tersebut untuk membeli rokok?a. Yab. Tidak12. Apakah saudara merokok di depan anggota keluarga atau orang lain ?a. Ya, saat b. Tidak13. Apakah saudara menyediakan asbak di dalam rumaha. Yab. Tidak14. Apakah saudara mengerti bahaya merokok terhadap keluarga saudara yang lain?a. Ya, sebutkan apa saja ..b. Tidak15. 16. 17.

II. Riwayat Penyakit Paru1. Apakah saudara pernah memiliki riwayat penyakit paru?a. Yab. Tidak2. Jika ya, riwayat penyakit apa yang pernah saudara derita?a. Asthmab. Pneumoniac. Bronkitis kronisd. Emfisemae. .III. Riwayat Penggunaan Obat1. Apakah saudara sedang menggunakan obat-obat bronkodilator (pembuka saluran napas, misal: obat asthma)a. yab. tidakC. Setelah menjawab pertanyaan-pertanyaan di atas, jika saudara memenuhi kriteria yang kami perlukan, apakah saudara bersedia mengikuti prosedur pemeriksaan yang akan kami lakukan? a.Yab.Tidak