IDENTIFICACIÓN DE AGENTES ETIOLÓGICOS BACTERIANOS …

IDENTIFICACIÓN DE AGENTES ETIOLÓGICOS BACTERIANOS AISLADOS DE HISOPADOS

NASOFARINGEOS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON NEUMONÍAS ATÍPICAS

SANDRA LILIANA AMAYA FERNÁNDEZ CLAUDIA ESPERANZA GONZÁLEZ VARGAS

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS

BACTERIOLOGÍA SANTAFE DE BOGOTÁ, D.C.

2001

IDENTIFICACIÓN DE AGENTES ETIOLÓGICOS

BACTERIANOS AISLADOS DE HISOPADOS NASOFARINGEOS EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON

NEUMONÍAS ATÍPICAS


Trabajo de grado Presentado como requisito parcial para optar al Título de

BACTERIÓLOGA



2001

iii



____________________________________

DIRECTOR : Hugo Diez Ortega, Bact, M.Sc



2001

iv




Dra. CARMEN INÉS MORA, Bact. Dra. ROSARIO AVELLA, Bact. Jurado Jurado Dr. CARLOS CORREDOR Dra. AURA ROSA MANASCERO Decano de la Facultad de Ciencias Directora Carrera de Bacteriología

v

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

ARTICULO 23 DE LA RESOLUCIÓN No. 13 DE JUNIO DE 1946

“La Universidad no se hace responsable de los conceptos emitidos por sus

alumnos en sus proyectos de grado. Sólo velará porque no se publique nada

contrario al dogma y moral católica y porque los trabajos no contengan

ataques o polémicas puramente personales. Antes bien, que se vea en ellos

el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.

vi

AGRADECIMIENTOS

Las autoras expresan sus agradecimientos, por la colaboración, apoyo y

valiosos aportes a:

Dr. HUGO DIEZ ORTEGA. Bacteriólogo. Pontificia Universidad Javeriana,

Por la fe y confianza depositada en nosotras.

Dra. ALBA ALICIA TRESPALACIOS. Bacterióloga. Pontificia Universidad

Javeriana.

A la PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA y a todas aquellas personas

que contribuyeron a la realización de este trabajo. Mil gracias.

vii

A mis padres quienes me han guiado y acompañado en todos mis sueños y a ti Nicolás por tu cariño,

comprensión y apoyo incondicional.

Sandra Amaya

viii

A Dios A Dios por la vida, A mis PadresA mis Padres, con el más profundo agradecimiento por el gran amor, cuidados y sacrificios incontables, quiero ofrecerles el fruto de lo que han venido sembrando durante muchos años con férrea voluntad, y confianza en mi, la que hoy les permite, ver recompensados, cada uno de sus desvelos; mismos que me permitieron consolidar uno de mis mayores sueños y una de sus más grandes esperanzas. A mis hermanosA mis hermanos , agradecerles su confianza y apoyo incondicional, aportes sin los cuales los logros hoy alcanzados no tendrían la misma trascendencia, ni el mismo valor que hoy nos mantiene unidos como una gran familia.

CClaudia GGonzález.

ix

TABLA DE CONTENIDO

Pág

RESUMEN 17

INTRODUCCIÓN 19

JUSTIFICACION 22

1. OBJETIVOS 24

1.1 OBJETIVO GENERAL 24

1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 24

2. MARCO TEORICO 25

2.1 ANTECEDENTES HISTORICOS 25

2.2 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO 27

2.3 GENERALIDADES - NEUMONIA 29

2.4 PRINCIPALES MICROORGANISMOS CAUSANTES DE NEUMONIA 34

2.4.1 Neumonía Estafilocócica 34

2.4.1.1 Síntomas y signos 35

2.4.1.2 Diagnóstico 35

2.4.1.3 Factores de virulencia 36

2.4.1.4 Pronóstico y tratamiento 37

x

2.4.2 NEUMONÍA ESTREPTOCÓCICA 38

2.4.2.1 Síntomas, signos y diagnóstico 38



2.4.3 NEUMONÍA CAUSADA POR BACILOS GRAMNEGATIVOS 41




2.4.4. NEUMONÍA CAUSADA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE 43

2.4.4.1Síntomas, signos y diagnóstico 44


2.4.4.3 Profilaxis y tratamiento 45

2.4.5 NEUMONÍA DE LA ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO 45





2.4.6 NEUMONÍA POR MYCOPLASMA 49


2.4.6.2. Diagnóstico 51


2.4.7 NEUMONÍA POR CHLAMYDIA 52

xi



2.4.8 NEUMONÍA VÍRICA 54

2.4.8.1 Anatomía patológica 54


2.4.8.3 Tratamiento 56

2.5 DIAGNÓSTICO EN EL LABORATORIO CLINICO

DE NEUMONÍAS ATÍPICAS 56

2.6 COMENSALISMO BACTERIANO 57

2.6.1 Adhesión Inespecífica 58

2.6.2 Adhesión Especifica 58

2.7 FACTORES PREDISPONENTES EN LA PRODUCCIÓN

DE NEUMONÍAS ATÍPICAS 59

2.7.1 Factores ambientales 59

2.7.2 Factores del huésped 60

2.7.2.1 Enfermedad subyacente 61

2.7.3 Administración de antimicrobianos 61

2.7.4 Exposición potencial al equipo de terapia

respiratoria contaminado 61

2.8 Métodos para evaluar neumonías atípicas en niños 62

2.8.1 Historia Clínica 62

2.8.2 Microorganismo causante 63

xii

3. MATERIALES Y METODOS 65

3.1 DISEÑO EXPERIMENTAL 65

3.2 TIPO DE ESTUDIO Y POBLACIÓN A ESTUDIAR 65

3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 66

3.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 66

3.3 METODOLOGÍA TÉCNICA 67

3.3.1 TOMA DE MUESTRAS 67

3.3.2 PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA 67

3.3.2.1 Coloración 67

3.3.2.2 Enriquecimiento 68

3.3.2.3 Cultivo 68

3.3.2.4 Bioquímicas y pruebas de identificación 68

3.3.2.5 Antibiograma. 69

3.4 Análisis Leucocitario 69

3.5 Historias Clínicas 69

3.6 METODOLOGÍA DE ANÁLISIS 70

4. RESULTADOS 71

5. DISCUSIONES 83

6. CONCLUSIONES 86

7. RECOMENDACIONES 87

BIBLIOGRAFÍA 89

ANEXOS 96

xiii

LISTA DE TABLAS

Pág.

Tabla 1. Características de Neumonía típicas y atípicas en edades

pediátricas 63

Tabla 2. Datos obtenidos en el estudio 73

Tabla 3. Agentes bacterianos etiológicos 77

Tabla 4. Relación de bacterias aisladas en muestras de hisopados

nasofaringeos 78

Tabla 5. Recuento total y diferencial de Leucocitos 80

xiv

LISTA DE GRÁFICAS

Pág.

Gráfica 1. Porcentaje de positividad de agentes bacterianos etiológicos 78

Gráfica 2. Porcentaje de bacterias aisladas en hisopados nasofaringeos 79

Gráfica 3. Recuento total de leucocitos 80

Gráfica 4. Recuento diferencial de Neutrófilos 81

Gráfica 5. Patologías de asociada como factor predisponente

a la enfermedad. 82

xv

LISTA DE FIGURAS

Pág.

Figura 1. Principales rasgos anatómicos externos del tracto Respiratorio 28

Figura 2. Lámina de Gram observada en objetivo de 100X 72

Figura 3. Reacciones bioquímicas obtenidas para el grupo

de Cocos Gram positivos: A - genero Staphylococcus y

B - Genero Streptococcus. 72

xvi

LISTA DE ANEXOS

Pág.

Anexo A. Esquema de Procedimientos 95

Anexo B. Protocolo de Tinción de Gram – Laboratorio de

Microbiología Pontificia Universidad Javeriana 96

Anexo C. Diagrama de Identificación de Cocos Gram Positivos 99

Anexo D. Diagrama de Identificación de Bacilos Gram Negativos Oxidantes y

no Fermentadores. 100

Anexo E. Diagrama de Identificación de Bacilos Gram Negativos

Enterobacteriaceae 101

Anexo F. Fundamentos de pruebas para identificación de

Microorganismos bacterianos 102

Anexo G. Historia Clínica 109

xvii

RESUMEN

Con el fin de determinar los agentes etiológicos bacterianos presentes en

casos de neumonía atípica en niños menores de 5 años de edad se realizó

un estudio descriptivo para el cual se seleccionaron 111 menores cuyos

criterios de Inclusión / exclusión los situaban dentro de neumonías diferentes

a Streptococcus pneumoniae. A cada uno de los menores se les tomo una

muestra de hisopado nasofaringeo, muestra de sangre total con EDTA y

datos de antecedes clínico en su historia. A partir de la muestra de hisopado

faríngeo se aisló e identificó el agente bacteriano involucrado en el proceso

infeccioso; de la muestra de sangre se realizó recuento total y diferencial

leucocitario con el fin de establecer cualitativamente la respuesta clínica

celular; de la historia clínica se tomaron los parámetros para incluirlos en el

grupo de estudio y se analizaron posibles factores de disposición a la

infección.

El análisis de resultados mostró un 23% de positividad para agentes

bacterianos siendo el genero Sthaphylococcus el de mayor incidencia y

presentándose especies patógenas como S.aureus y saprofitas como

S.saprophyticus y S.epydermidis. El recuento leucocitario presento recuentos

característicos para la patología en estudio con leucocitos totales inferiores a

xviii

15000/mm3 y diferencial con neutrofilia. La historia clínica permitió observar

que en aquellos pacientes que se aislaron las especies mencionadas un 39%

presentaba enfermedades y patologías de base como Leucemias, Cáncer,

enfermedades crónicas lo cual indica que probablemente este sea el factor

predisponente para haber aislado microorganismos saprofitos con

comportamiento oportunista.

Los resultados obtenidos nos permitieron afianzar nuestros conocimientos en

el área y aplicar el método científico como parte de nuestra formación

profesional. Igualmente nos permite inferir que tal como lo reporta la literatura

las neumonías atípicas en menores de 5 años es causada por

microorganismos patógenos de aislamiento clásico, así como saprofitos que

aprovechan las condiciones de inmunosupresión dadas por patologías de

base del huésped. El porcentaje de positividad refleja la importancia de tomar

medidas preventivas y optimizar los tratamientos ya que los microorganismos

aislados se comportan como contaminantes emergentes lo cual plantea la

necesidad de crear campañas educativas en las madres para prevenir la

enfermedad e igualmente protocolos médicos definidos que racionalicen el

uso de antibióticos.

19

INTRODUCCIÓN

Los procesos infecciosos constituyen una de las causas más frecuentes de

consulta médica en Colombia, y dentro de este grupo las infecciones

respiratorias son las más comunes, especialmente las neumonías en

ciudades como Bogotá. La morbilidad y mortalidad de dicha enfermedad que

generalmente estaba asociada a la población adulta en sujetos mayores de

65 años, ha empezado a mostrar hoy en día un preocupante incremento en

la población infantil, donde no solo se manifiestan las neumonías clásicas de

fácil diagnóstico sino cada vez aumenta el número de casos de neumonías

atípicas y la presencia de infecciones por microorganismos emergentes

(DIVO.1992).

Las neumonías pueden ser clasificadas en comunitarias o extra hospitalarias

y nosocomiales o intra hospitalarias, estas difieren por el agente etiológico y

en el tipo de pacientes en el que inciden. La presencia de neumonía es

mayor en las edades extremas de la vida, en el niño y el anciano

presentándose con mayor frecuencia durante los meses de invierno con un

gran número en la población urbana por los altos indicios de contaminación

ambiental.( RESTREPO, SOLARTE. 2000).

Dentro de los microorganismos considerados como agentes etiológicos de la

neumonía en la población infantil se encuentra bacterias como el

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae B, géneros de

Micoplasma, Chlamydia pneumoniae , Staphylococcus aureus, S. agalactiae

y Chlamydia trachomatis y otros microorganismos como son agentes virales

dentro de los cuales hay grupos clásicos como Coronavirus, Influenza,

20

Adenovirus, Rinovirus e incluso otros menos frecuentes como varicela, el

sarampión y la rubéola. Aunque todos y cada uno de estos microorganismos

tiene gran importancia a nivel clínico, sin lugar a dudas el Streptococcus

pneumoniae resulta ser el más relevante de todos. Es considerado como la

principal bacteria causante de neumonía en la población infantil mundial,

afectando principalmente en periodos que van entre los tres meses a un año

de edad (WEATHERALL. 1993).

Los cuadros clínicos de la neumonía cursan con la inflamación aguda de los

pulmones, y taponamiento con exudados fibrosos de los alvéolos y

bronquíolos pulmonares. El Streptococcus pneumoniae causa cerca del 85%

de las infecciones a tal punto que la base para diferenciar las neumonías en

atípicas o no, esta marcada por la diferencia de los cuadros clínicos respecto

al Streptococcus. La neumonía atípica originalmente se designaba para

agrupar aquellas infecciones cuya presentación e historia natural difería de la

ocasionada por neumococo. En la actualidad dicho termino incluye un amplio

espectro de diversas entidades con manifestaciones clínicas que varían

desde cuadros subclínicos hasta fulminantes. El síndrome atípico se

caracteriza por un inicio lento, muchas veces poco aparente, la fiebre es

poco intensa, tos seca, predominio de síntomas no relacionados con el

pulmón tales como dolor de cabeza, dolores articulares y musculares, fatiga,

dolor de garganta, nauseas, vómito, dolor abdominal y diarrea. La

comunicación del pulmón con el tubo digestivo deja a las vías respiratorias

vulnerables a los microorganismos aspirados desde la naso- orofaringe, así

como microorganismos inhalados en el aire. La infección respiratoria crónica

se presenta si las defensas de primera línea de las vías (eliminación

mucociliar) se dañan por razones genéticas o ambientales, permitiendo a los

microorganismos permanecer por más tiempo en las vías respiratorias,

aquellos que producen toxinas que entorpecen y desorganizan el

21

funcionamiento ciliar y dañan el epitelio de las vías respiratorias pueden

colonizarlas (MANDELL.1999).

En niños con desnutrición severa la infección generalmente presenta una

etiología bacteriana. Sin embargo en niños hasta los cinco años se presenta

la infección vírica y en mayores de cinco años el Mycoplasma. Otras

bacterias como Legionella pneumophilia, Moraxella catarrhalis, Neisseria

meningitidis, Bordetela pertusis, Salmonella thyphi y Mycobacterium

tuberculosis, Klebsiella pneumoniae, pueden de forma infrecuente originar

neumonías en la infancia y son las llamadas NEUMONÍAS ATÍPICAS

(ARISTIZABAL.1991).

22

JUSTIFICACIÓN

Las neumonías atípicas en nuestro país son un problema de salud pública de

primera magnitud pues afecta a grupos de alta sensibilidad social como son

los menores de edad y pese a los avances tecnológicos de la ciencia siguen

siendo mal diagnosticadas y/o valoradas subclínicamente. El panorama se

complica tanto por la falta de programas de educación y prevención en los

padres, la caótica situación económica de las instituciones hospitalarias que

ha conllevado a la no realización de exámenes de laboratorio del área de

microbiología, así como el creciente aumento de cepas resistentes a los

antibióticos dificultando el manejo efectivo de las infecciones neumocócicas.

El problema del aumento de la resistencia bacteriana fue un tema de

preocupación mayor para los clínicos en el pasado y continua siendo un

problema importante en la actualidad. Esto desencadenado al uso

indiscriminado y muchas veces injustificado de antibióticos y la elección

errónea de los antimicrobianos para el manejo empírico de numerosas

infecciones, en particular de aquellas que comprometen las estructuras del

tracto respiratorio.

23

Las vacunas de polisacáridos purificados fueron un primer intento por reducir

el impacto de las infecciones por neumococo. Desafortunadamente, estas

formulaciones presentan la desventaja de una ausencia de respuesta

inmunitaria protectora en los lactantes. Sin embargo se ha desarrollado una

nueva vacuna conjugada de proteína y polisacáridos de los siete serogrupos

principales de neumococo.

A medida que aumentan los casos de neumonía y se hace más difícil el

manejo de antibióticos, adquiere mayor relevancia la instauración oportuna

de medidas preventivas, bien sea la vacunación u otro tipo de educación en

la comunidad. Por ello hemos querido brindar este estudio para que todos,

tanto trabajadores de la salud como la comunidad en general tome

conciencia de la magnitud del problema que conllevan las enfermedades

infecciosas, sin ser pesimistas y mucho menos desconocer triunfos

significativos en el ámbito del manejo de la infección aun nos queda mucho

por recorrer y es preciso reconocer que el triunfo contra las enfermedades

infecciosas sigue siendo una meta muy lejana.

24

1.OBJETIVOS

1.1 GENERAL

• Identificar agentes bacterianos patógenos causantes de neumonía

atípica en niños menores de cinco años.

1.2 ESPECIFICOS

• Aislar e identificar los microorganismos atípicos más frecuentes

causantes de colonización bacteriana asociada a neumonía.

• Determinar el agente bacteriano que se presenta con mayor

frecuencia dentro del grupo de estudio como causante de la enfermedad.

• Establecer la posible relación causa – enfermedad mediante clínica del

paciente y reacción leucocitaria en las muestras.

25

2. MARCO TEORICO

2.1 ANTECEDENTES HISTORICOS

La Neumonía es una entidad reconocida clínicamente desde hace muchos

siglos, siendo descrita en el siglo IV a.C. por Hipócrates como

“perineumonía”. Los conceptos anatómicos y fisiológicos erróneos que

prevalecieron hasta el milenio pasado impidieron todo conocimiento real y

clínico de la enfermedad, pues era considerada como una "suerte de

inflamación del pulmón", en la cual el tratamiento consistía en aplicar

sanguijuelas, ventosas y emplastados en el pecho, además de tónicos y

purgantes para alejar la inflamación del tórax.

En 1834, Laennec allanó el camino hacia los modernos conceptos de la

neumonía lobular: Hacia finales del siglo XIX, La causa de la neumonía se

torno materia de una acalorada polémica, porque algunos consideraban

como su causa las condiciones atmosféricas y otros una infección.

Friedlander, entre 1881 y 1884, fue el primero empleando las técnicas de

tinción de su colega Gram, en descubrir bacterias en los pulmones de los

casos fatales de neumonía y Frankel, en 1884, el primero en aislar un

26

microorganismo, al que denomino “pneumoniemikroccus” (neumococo), de

un hombre de treinta años muerto de neumonía. La identificación del

neumococo condujo rápidamente al reconocimiento de su importancia como

causante de la neumonía y a la producción de antisueros específicos para su

tratamiento.

Con el descubrimiento de la penicilina y otros antibióticos, el problema de la

neumonía pareció resolverse, y el interés en esta enfermedad comenzó a

mermar, pero se reconoció que había un grupo de neumonías que no se

comportaban como la neumocócica lobular, porque en general no eran

graves y no respondían a la penicilina. Con posterioridad, se estableció que

estas neumonías a las que denominaron “atípicas” estaban causadas por

Chamydia psittaci (psitacosis), Coxiella burnetii (fiebre Q) y Mycoplasma

pneumoniae ( agente de Eaton).

El siguiente acontecimiento importante en la historia de la neumonía fue el

primer brote de enfermedad de los legionarios en 1976. El inmenso interés

que generó este descubrimiento hizo despertar la conciencia de que todos

los tipos de neumonía constituían aún una frecuente morbimortalidad, incluso

en plena era de los antibióticos (WEATHERALL. 1993)

27

2.2 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO:

Para entender los mecanismos que conllevan al fenómeno neumonico es

necesario conocer la anatomía y fisiología del pulmón, y los sistemas de

defensa primarios del mismo. El sistema respiratorio está formado por los

órganos que realizan el intercambio gaseoso, como son Nariz, faringe,

laringe, tráquea, bronquios, pulmones. Órganos que se dividen en vías

respiratorias altas y vías respiratorias bajas. (JEFFRIES. 2000)

Las vías respiratorias altas incluyen nariz, cavidad nasal, celdillas etmoidales,

senos frontales, senos maxilares, laringe, tráquea. Las vías respiratorias

bajas lo constituyen los pulmones, bronquios, alvéolos.

Los pulmones son dos órganos esponjosos rodeados por una membrana

húmeda y delgada llamada pleura. Ocupan la mayor parte del espacio del

pecho o tórax (la parte del cuerpo que está entre la base del cuello y el

diafragma). Dimensiones promedio: Altura 25 cm, diámetro antero posterior

16cm, diámetro transverso de la base 10cm el derecho y 7cm el izquierdo.

(WEATHERALL. 1993)

Cada pulmón está compuesto por lóbulos suaves y brillantes; el pulmón

derecho tiene tres lóbulos y el izquierdo dos. Aproximadamente un 90% del

pulmón está lleno de aire; sólo un 10% es tejido sólido.

28

Figura 1. Scanner fotográfico que muestra los principales rasgos anatómicos

externos del tracto Respiratorio descritos en el texto ( González, 2001)

El pulmón normal esta constituido por parénquima, que esta organizado en

alvéolos conectados a un ducto alveolar conformando así los sacos

alveolares o acinos. Cada ducto alveolar tiene conectados 6 a 8 alvéolos.

Una vez finaliza el árbol bronquiolar en bronquiolos respiratorios, éstos dan

lugar a dichos sacos, que están muy próximos unos de otros y separados por

un delgado septum que contiene capilares y así la sangre es expuesta al aire

por las dos caras de la unidad alveolocapilar, sólo separada por tres capas

muy delgadas: el epitelio alveolar, el endotelio capilar y el tejido conectivo

que contiene fibras elásticas, colágeno y células diversas. Los capilares

forman una densa red que se extiende por toda la superficie alveolar,

conformando así la magnífica estructura del parénquima pulmonar, que

29

consiste en la extraordinaria reducción de la masa tisular a una muy fina

capa (membrana alveolocapilar), en donde sus mayores componentes aire y

sangre están en intimo y extenso contacto. (REYES.1998)

Cuando una persona inhala, el aire es transportado desde la tráquea (tubo

respiratorio) al pulmón a través de flexibles vías respiratorias llamadas

bronquios. Los bronquios se ramifican y continúan dividiéndose, como un

árbol, en más de un millón de vías respiratorias más pequeñas llamadas

bronquiolos. Los bronquiolos conducen hasta más de tres millones de sacos

microscópicos llamados alvéolos, los cuales están forrados por una

membrana delgada a través de la cual pasan el oxígeno y el dióxido de

carbono hasta los vasos capilares, los vasos sanguíneos más pequeños. Los

pulmones absorben el oxígeno que las células necesitan para vivir y llevar a

cabo sus funciones normales. Los pulmones también expulsan el dióxido de

carbono, un producto de desecho de las células del cuerpo. (WEATHERALL.

1993)

2.3 GENERALIDADES – NEUMONÍA

La Neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a

los espacios alveolares y al tejido intersticial, esta puede ser causada por

infección con bacterias, virus y otros microorganismos. En circunstancias

normales, las vías respiratorias y los alvéolos tienen mecanismos muy

30

eficaces que protegen el pulmón de ser infectado por bacterias y otros

microbios, mecanismos que se inician con un proceso de filtración selectivo

en el cual grandes partículas se retienen en el tubo nasal, seguido de efectos

mecánicos de expulsión para partículas más pequeñas.

Al igual que sucede con el aparato gastrointestinal, el aparato

broncopulmonar está constantemente expuesto a incontables agentes

infecciosos y factores irritantes provenientes del medio ambiente. Aún en el

paciente sano, la faringe está siendo continuamente colonizada por bacterias

patógenas que normalmente no llegan a penetrar al conducto respiratorio

inferior ni al parénquima pulmonar. Si llega a presentarse contaminación del

tracto respiratorio inferior por parte de los agentes contaminantes, un

complejo mecanismo de defensa entra en funcionamiento. La primera barrera

con la que se encuentra el germen o el agente infectante es el revestimiento

epitelial de la vía aérea, yen general del espacio aéreo. Por debajo de esta

pared, en la lámina propia y en el tejido conectivo del intersti cio interalveolar,

se encuentran células plasmáticas secretoras de lgA y macrófagos tisulares

que neutralizan y remueven los gérmenes contaminantes. Dentro de la luz de

la vía aérea, los microorganismos son limpiados por un material viscoso que

en si mismo tiene también capacidad antimicrobiana. Las secreciones

traqueobronquiales contienen lisosimas, lactofe rrina e interferón que

asociadas a la capa surfactante del espacio aéreo ayudan al control

bacteriano. Los gérmenes, rodeados de estas secreciones adherentes son

31

englobados en el moco y propulsados a Ia capa mucosa donde Ia acción

ciliar ayuda a su limpieza hacia el exterior. Cuando esta primera lineal de

defensa falla y el invasor penetra a los tejidos, entra en funcionamiento una

compleja segunda línea de defensa denominada Ia “respuesta inflamatoria”.

Inicialmente hay un efecto vasoconstrictor a nive l arteriolar, seguido de

vasodilatación e incremento del flujo sanguíneo que lentifica la velocidad de

flujo a nivel de los capilares y favorece el escape de líquido y edema hacia el

área ocupada por el germen invasor, favoreciendo la adherencia de células

fagocitarías alas paredes capilares. Varios mediadores atraen células

fagocitarías mediante un mecanismo de quimiotaxis. Hay activación de

complemento y de anticuerpos que se combinan con componentes químicos

antagónicos como polisacáridos y polipéptidos que preparan aI germen

virulento para la fagocitosis, proceso conocido como opsonización. Hay un

incremento en el número de células fagocitarías, inicialmente mediante

polimorfonucleares neutrófilos, y posteriormente por macrófagos, que son

atraídos e ingieren el material preparado. Los linfocitos B preparan

anticuerpos específicos contra el agente microbiano y liberan otros

mediadores químicos que mantienen la acción de los fagocitos en el sitio de

Ia invasión.

Uno de los elementos más importantes para el éxito del mecanismo de

defensa es dado por esas células fagocitarías que no solamente deben en-

32

globar el germen invasor, sino que además deben producir enzimas en

cantidad suficiente para destruir el agente fagocitado. Podemos ver por lo

tanto, que existe una clara interacción permanente entre el mecanismo de

inmunidad celular con células fagocitarías y la interacción del mecanismo de

inmunidad humoral. Cuando este mecanismo de defensa falla o es

desbordado por el agente infeccioso, pueden presentarse infecciones no

solamente por agentes patógenos sino también por gérmenes normalmente

no virulentos, condicionando la aparición de infecciones por microorganismos

de tipo oportunista. ( RESTREPO, SOLARTE. 2000)

Si bien el sistema inmune cumple con un papel primordial de defensa ante la

infección existen variables multifactoriales que actúan como factores

predisponentes que conllevan a la enfermedad y son:

• Microorganismos – Características propias de patogenecidad e

invasividad como toxinas, IgA proteasa, cápsula, proteínas de adherencia,,

hemaglutininas ciliares, y catalasa entre otros.

• Huésped – Características de inmunosupresión y factores

predisponentes que favorecen la entrada del microorganismo: Heridas,

laceraciones, cáncer, leucemia etc.

33

• Vías de entrada – Aérea por inhalación, directa por inoculación,

hematógena por diseminación y de continuidad cuando del tracto alto pasan

al tracto respiratorio bajo.

• Predisposiciones ambientales – Factores como humedad,

hacinamiento, cambios bruscos de temperatura, sobre infecciones favorecen

el desarrollo de la enfermedad.

Los riesgos de neumonía mencionados aumentan en la gente mayor y los

niños que tienen sistemas inmunológicos inmaduros y estrechas vías

respiratorias corren más riesgo de padecer de neumonía que los jóvenes y

los adultos de mediana edad.

También se aumenta a causa de la exposición al humo del tabaco, que daña

las vías respiratorias y el cilio. Los humos tóxicos, industriales y otros

contaminantes del aire también pueden dañar la función ciliar. La gente que

tiene el SIDA y otras condiciones médicas que dañan el sistema

inmunológico son extremadamente susceptibles a la neumonía. Las

variedades de Cáncer, sobretodo la leucemia y la enfermedad de Hodgkin,

ponen en peligro a los pacientes. Los pacientes que están en tratamiento con

esteroides, quimioterapia y otras medicaciones que suprimen el sistema

inmunológico también son propensos a la infección. La bronquitis crónica

puede dañar la acción del cilio y incrementar el riesgo de infección

bacteriana. La cirugía, particularmente esplenectomía u operaciones que

34

debilitan toser, ponen a los pacientes en peligro de adquirir neumonía.

(MANDELL.1999)

Algunos desórdenes genéticos predisponen a la gente con estos problemas a

infecciones respiratorias y neumonía. Incluyen la enfermedad de células

falciformes, fibrosis Quística (que causa irregularidades mocosas) y el

síndrome de Kartagener (que termina por funcionar mal el cilio, las células

como el cabello que ocupan las vías respiratorias. (REYES.1998)

2.4 PRINCIPALES MICROORGANISMOS CAUSANTES DE

NEUMONÍA ATÍPICA.

Si bien la NEUMONÍA puede ser causada por un gran numero de

microorganismos tanto patógenos como saprofitos oportunistas

potencialmente infecciosos, a continuación haremos referencia a aquellos de

mayor incidencia en Colombia y que tenían relevancia en nuestro estudio :

2.4.1 NEUMONÍA ESTAFILOCÓCICA

El Sthaphilococcus aureus es el principal agente causante de neumonías

atípicas. Los pacientes de mayor riesgo son los lactantes y los ancianos; los

pacientes hospitalizados y debilitados, los inmunosuprimidos o los sometidos

recientemente a una cirugía; los niños y adultos jóvenes con fibrosis quística

35

o enfermedades granulomatosas crónicas; los pacientes con una

sobreinfección bacteriana tras una neumonía vírica, sobre todo la producida

por influenza A y B. (MANDELL.1999)

2.4.1.1 Síntomas y signos

Aunque la neumonía estafilocócica suele ser fulminante, los estafilococos

pueden provocar la neumonía en algunos pacientes que no están graves; en

ocasiones, el curso es indolente, a veces con neumonía crónica o absceso

pulmonar crónico. Los síntomas y los signos suelen ser parecidos a los de la

neumonía neumocócica.Los rasgos diferenciales son escalofríos

recidivantes, necrosis tisular con formación de abscesos, neumatoceles (más

frecuentes en lactantes y niños) y un curso fulminante con postración

marcada. (DIVO.1992)

2.4.1.2 Diagnóstico

El diagnóstico se sospecha en los Pacientes que presentan S. aureus en el

esputo y se establece mediante la recuperación de S. aureus en los

hemocultivos, son poco frecuentes los cultivos falsos negativos para

estafilococos. (KONEMAN. 1999)

El patrón radiológico más frecuente es una bronconeumonía, con formación

de abscesos o derrame pleural o sin ella, siendo poco frecuente la

consolidación lobar. (BROOKS. 1999)

36

2.4.1.3 Factores de Virulencia:

Diversos productos del S. aureus alteran el ambiente del huésped de una

forma que beneficia a la bacteria. La coagulasa es una enzima secretada que

se une a la protrombina y que por lo tanto provoca la conversión del

fibrinógeno a fibrina; puede ayudar a establecer un ambiente protegido de las

células del sistema inmunitario o de los antibióticos en el interior de los

tejidos del huésped. S. aureus produce también cierto número de lipasas,

que pueden facilitar la supervivencia del germen en las zonas sebáceas del

cuerpo humano. La hialuronidasa hidroliza el ácido hialurónico, un

mucopolisacarido existente en la sustancia fundamental extracelular; su

acción puede facilitar la diseminación del germen por la matriz extracelular.

S. aureus también produce cierto número de toxinas activas sobre la

membrana que probablemente contribuyen a la patogenia lesionando las

células del huésped. Estas toxinas comprenden las hemolisinas á, â y las

toxinas. La hemolisina á (toxina á) es el prototipo de tosían formadora de

poros; se inserta en el interior de la membrana celular y crea canales

conductores de iones que destruyen la integridad de la membrana. La

hemolisina â es una esfingomielinasa que muestra una actividad hemolítica

especifica de especie dependiendo del contenido de esfingomielina de la

membrana de la célula diana. (MATTAR.1998)

El S.epidermidis es destacado en la flora cutánea humana normal. La

infección se debe con mayor frecuencia a inoculación directa de un cuerpo

37

extraño en el momento de su implantación, aunque también puede

producirse siembra hematógena. Los factores de virulencia de este

microorganismo son escasos si se compara con otos gérmenes, entre estos

factores se cuentan sustancias que promueven la adhesión de las bacterias a

los cuerpos extraños y su persistencia sobre los mismos; el mejor estudiado

de ellos es el polisacárido adhesina que promueve la interacción entre la

bacteria y el cuerpo extraño. S. epidermidis produce también un

exopolisacárido conocido como limo, importante para la persistencia de la

infección; el limo aborta las defensas del huésped revistiendo los materiales

extraños e impidiendo la destrucción por los fagocitos. (HARRISON.1998)

2.4.1.4 Pronóstico y tratamiento

En algunos adultos sanos se produce un curso letal fulminante, sobre todo

cuando se produce la infección tras una gripe. La respuesta a los antibióticos

suele ser lenta y la convalecencia es prolongada.

La mayoría de las cepas de S. aureus producen penicilinasa y cada vez

aumenta más la resistencia a meticilina. El tratamiento recomendado es una

penicilina resistente a penicilinasa (oxacilina o nafcilina, 2 g i.v. cada 4 a 6 h)

La alternativa principal es una cefalosporina, a ser posible cefalotina o

cefamandol, 2 g i.v. cada 4 a 6 h; cefazolina, 0,5 a 1 g i.v. cada 8 h, o

cefuroxima, 750 mg i.v. cada 6 a 8 h. Las cefalosporinas de tercera

generación resultan algo menos eficaces que las de primera o segunda. La

38

clindamicina, 600 mg i.v. cada 6 a 8 h, es activa contra el 90 al 95% de las

cepas.

Las cepas resistentes a la meticilina se consideran resistentes a todos los

antibióticos â-lactámicos. Estas cepas pueden representar hasta el 30 al 40%

de los estafilococos adquiridos en muchos hospitales, pero menor del 5% de

las infecciones extrahospitalarias. Se prefiere la vancomicina cuando se

sospecha resistencia a la meticilina o se ha demostrado mediante pruebas de

sensibilidad in vitro. La dosis habitual es 1 g i.v. cada 12 h, con

modificaciones en presencia de insuficiencia renal. (REYES. 1998)

2.4.2 NEUMONÍA ESTREPTOCÓCICA

Los estreptococos â-hemolíticos del grupo A de Lancefield son una causa de

neumonía relativamente infrecuente. La epidemia más importante afectó a

los reclutas en la primera guerra mundial y desde entonces se han producido

pocos casos esporádicos. En ocasiones se produce como complicación de la

gripe, el sarampión, la varicela o la tos ferina. (MANDELL.1999)

2.4.2.1 Síntomas, signos y diagnóstico

Igual que en las restantes neumonías bacterianas, se suele presentar fiebre,

disnea, tos y dolor torácico de forma abrupta, aunque los escalofríos se

39

producen con menos frecuencia que en la neumonía neumocócica,

posiblemente por la baja frecuencia de bacteriemia. La pleuritis es muy

característica.

Se debe sospechar una neumonía por estreptococos en un paciente con

enfermedad aguda, cuya neumonía se complica con un derrame pleural

precoz o se asocia con sarampión, varicela, tos ferina, gripe, faringitis

estreptocócica, escarlatina o síndrome del shock tóxico.

Los hallazgos habituales en la radiografía de tórax son una bronconeumonía

con un importante derrame pleural. La toracocentesis puede demostrar un

líquido seroso, serosanguinolento o purulento. En ocasiones se produce una

neumonía lobular con formación de abscesos. La tinción de Gram del esputo

demuestra la presencia de numerosos cocos positivos en cadenas, que se

pueden distinguir de Streptococcus pneumoniae por su forma y por la

negatividad de la reacción de impregnación. Sin embargo, estos gérmenes

se parecen a los estreptococos a-hemolíticos, que son parte de la flora oral

normal. La infección estreptocócica se puede demostrar serológicamente

cuando se identifica una elevación significativa en el título de

antiestreptolisina-O en estudios seriados. (MANDELL.1999)

2.4.2.2 Factores de virulencia

El Streptococcus es el principal agente identificado en neumonía de esta

especie. Este presenta factores de virulencia tales como: La cápsula, la cual

40

esta constituida por polisacáridos tales como la glucosamina, la galactosa y

la manosa. La cápsula polisacárida inhibe su ingestión por los fagocitos,

estudios resientes sugieren que la cápsula interfiere en la actividad

opsonizante de la vía alterna del complemento. También posee toxinas como

la neumolisina la cual tiene efecto termotóxico y causa anemia hemolítica. La

neuraminidasa, la cual actúa frente a las glicoproteínas y glucolípidos

celulares; contribuye a la diseminación de los neumococos por los tejidos

infectados, y la autolisina que hidroliza la capa de peptidoglucano a nivel del

puente N – acetilmurámico y el residuo alanina del cruce peptídico

(MATTAR.1998)


En la neumonía estreptocócica, a diferencia de lo que ocurre en la

neumocócica, la respuesta al tratamiento suele ser lenta, pero la mortalidad

es muy baja.

El régimen de tratamiento preferido es la penicilina G, 500.000 a 1.000.000

de U i.v. cada 4 a 6 h. Entre las alternativas destacan las cefalosporinas, la

eritromicina o la clindamicina. La actividad de las tetraciclinas contra los

estreptococos hemolíticos es poco constante y no se deben emplear. Los

derrames pleurales de gran tamaño se tratan generalmente mediante drenaje

repetido con toracocentesis o colocación de un sistema de drenaje cerrado.

41

Las colecciones purulentas y los derrames tabicados se deben drenar con un

tubo de toracostomía. (REYES.1998)

2.4.3 NEUMONÍA CAUSADA POR BACILOS GRAMNEGATIVOS

El patógeno más importante es Klebsiella pneumoniae, que produce la

neumonía de Friedländer. Otros patógenos habituales son Pseudomonas

aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia

marcescens y Acinetobacter spp. El patógeno más frecuente en los

Pacientes con fibrosis quística, neutropenia, SIDA avanzado, bronquiectasias

y neumonía adquirida en las unidades de cuidados intensivos es

Pseudomonas aeruginosa. Las neumonías por bacilos Gram negativos son

poco frecuentes en los huéspedes sanos y se suelen producir en lactantes,

ancianos, alcohólicos y pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo

los que tienen neutropenia. El mecanismo fisiopatológico habitual es la

colonización de la orofaringe, seguida de la microaspiración de las

secreciones de la vía aérea alta. Los bacilos Gram negativos colonizan las

vías respiratorias altas en los pacientes con enfermedades graves y con

frecuencia existe una correlación directa con la gravedad de la misma. (DE

JAWETZ.1992)


La mayoría de los Pacientes con infecciones pulmonares por K. pneumoniae

u otros bacilos Gram negativos muestran una bronconeumonía similar a otras

42

infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad. Todos estos

gérmenes, sobre todo K. pneumoniae y P. aeruginosa, pueden determinar la

formación de abscesos. La neumonía de Friedländer suele afectar a los

lóbulos superiores y se asocia con la producción de un esputo que recuerda

a la gelatina, con necrosis tisular y formación precoz de abscesos y curso

fulminante.(REYES.1998)


Se debe sospechar la infección por bacilos Gram negativos en un paciente

con neumonía que pertenezca a uno de los grupos de riesgo descritos antes,

sobre todo cuando exista neutropenia o la infección sea hospitalaria. La

tinción de Gram en esputo suele mostrar numerosos bacilos Gram negativos;

sin embargo, resulta imposible distinguir las distintas especies y géneros en

función de sus características morfológicas. Los cultivos suelen demostrar el

patógeno; el principal problema lo representan los falsos positivos en cultivo

debido al crecimiento de los gérmenes que colonizan las vías aéreas altas,

sobre todo en Pacientes tratados con anterioridad con antibióticos o con

antecedentes de neumonía por otra bacteria (hay que distinguir la

«sobreinfección del esputo» de la «sobreinfección del paciente» La

positividad de los hemocultivos y los cultivos de líquido pleural o aspirado

transtraqueal obtenidos antes del tratamiento se considera diagnóstica.

(KONEMAN.1999)

43


Escherichia coli aparece en muchas variedades patógenas cada una de las

cuales presenta un mecanismo diferente de producción de enfermedad. Las

infecciones del tracto respiratorio parecen ser oportunistas. Por lo tanto los

huéspedes normales se infectan con E. Coli en tracto gastrointestinal y

urinario, pero los huéspedes anormales se infectan con microorganismos

Gram Negativos no patogénicos en alguna parte del organismo, en particular

el pulmón. Todavía no se ha hallado ningún factor de virulencia especifico

que se asocie con la enfermedad del tracto respiratorio. El estrés orgánico

severo de cualquier causa se asocia con la presencia de una proteasa que

degrada la fibronectina, evitando la colonización de bacterias Gram positivas

lo que deja una alteración en el nicho ecológico y los receptores de unión a

los Gram Negativos que subyacen al revestimiento superficial del tejido

mucoso quedan expuestos. El resultado es una colonización muy aumentada

por los microorganismos Gram negativos que, en el contexto de otros

inhibidores de la respuesta normal del huésped, como cuerpos extraños en la

tráquea y un reflejo disminuido que conduce a la neumonía por

microorganismos Gram Negativos. (MANDELL.1999)

2.4.4. NEUMONÍA CAUSADA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE

H. influenzae, denominado así porque fue implicado de forma errónea como

causa de la pandemia de gripe de 1889, es una causa relativamente

44

frecuente de neumonía bacteriana, por detrás sólo de Streptococcus

pneumoniae en la mayoría de los estudios sobre infecciones pulmonares

extrahospitalarias. Las cepas que contienen la cápsula de polisacáridos tipo

b (Hib) son las más virulentas y las que con más probabilidad producen

enfermedades graves, incluidas la meningitis, la epiglotitis y la neumonía

bacteriana. Estas infecciones casi han desaparecido en Estados Unidos y

otros países desarrollados por el uso de la vacuna Hib. Las cepas de H.

influenzae que suelen colonizar las vías respiratorias altas de los pacientes

son del tipo no encapsulado (no b). Estos gérmenes pueden colonizar la vía

respiratoria baja de los Pacientes con bronquitis crónica y suelen verse

implicados en las exacerbaciones de la misma. (DIVO.1992)

2.4.4.1Síntomas, signos y diagnóstico

La neumonía por Hib suele afectar a niños (edad media 1 año). La mayor

parte de los casos están precedidos por una coriza y se observan derrames

pleurales precoces hasta en un 50%. No se producen con frecuencia

bacteriemia ni empiema. La mayor parte de los adultos desarrollan

infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una bronconeumonía

parecida a otras infecciones bacterianas. (BROOKS.1999)

La tinción de Gram del esputo muestra numerosos cocobacilos pequeños y

negativos con la tinción; este germen resulta relativamente exigente y

45

coloniza con frecuencia las vías aéreas altas, por lo que son frecuentes los

falsos positivos y los falsos negativos en cultivo.(KONEMAN 1999)


Las cepas de Hib causan enfermedad sistémica debido a la invasión y

diseminación hematógena hasta zonas distantes como las meninges, los

huesos y las articulaciones. El polisacárido capsular del tipo b es un

importante factor de virulencia que influye en la capacidad de la bacteria para

evitar la opsonización y causar enfermedad sistémica. Las cepas no

tipificables producen enfermedad debido a la invasión local de las superficies

mucosas. ( HARRISON.1998)

2.4.4.3 Profilaxis y tratamiento

La profilaxis con la vacuna conjugada de H. influenzae tipo b (Hib) se

aconseja en todos los niños y se administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses

de edad. El tratamiento preferido es trimetoprin-sulfametoxazol (TMP-SMZ),

8/40 mg/kg/d v.o. o i.v.. en niños o 1 o 2 comprimidos de 160/800 mg 2/d en

adultos. (HARRISON.1998)

2.4.5 NEUMONÍA DE LA ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO

La investigación de un brote de enfermedad respiratoria febril aguda

producida entre los miembros de la Legión estadounidenses en Filadelfia en

46

1976 permitió descubrir la bacteria Legionella pneumophila. Posteriormente,

estudios retrospectivos han descubierto casos de legionelosis desde 1943 y

se ha clasificado a una serie de gérmenes relacionados con ella en este

género. Existen >30 especies propuestas de Legionella. Al menos 19 de las

mismas han sido implicadas como agentes de neumonía en humanos, de las

cuales la más frecuente es L. pneumophila (85 a 90% de los casos), seguida

de L. micdadei (5 a 10%) y L. bozemanii y L. dumoffii. Estos gérmenes son

parecidos morfológicamente, comparten características bioquímicas y

producen enfermedades parecidas.( MATTAR.1998)

El espectro de la enfermedad comprende desde 1) seroconversión

asintomática; 2) cuadro autolimitado parecido a una gripe sin neumonía que

se denomina a veces fiebre de Pontiac; 3) enfermedad del legionario, la

forma más grave y frecuente, que se caracteriza por neumonía, y 4)

infecciones poco frecuentes limitadas a partes blandas.

Los casos se suelen producir de forma esporádica, sobre todo al final del

verano. No se ha demostrado transmisión persona-persona. Los brotes de

L. pneumophila suelen suceder en edificios, sobre todo hospitales y hoteles,

o en determinadas áreas geográficas en las que se contamina el suministro

del agua y se diseminan los organismos en aerosoles a partir de los

condensadores por evaporación del aire acondicionado o por contaminación

en las duchas. (WEATHERALL. 1993)

47


El período de incubación habitual es de 2 a 10 d. La mayor parte de los

pacientes tienen una fase prodrómica parecida a una gripe, con malestar,

fiebre, cefalea y mialgias; desarrollan una tos no productiva en fases

iniciales, que posteriormente produce un esputo mucoide. Una característica

típica es la fiebre alta, en ocasiones con una bradicardia relativa y diarrea. En

menos casos se producen alteraciones del estado mental con confusión,

letargo o delirio.

Las radiografías de tórax muestran en fases iniciales del proceso un infiltrado

alveolar unilateral, en placas, segmentario o lobular. Cuando progresa la

enfermedad, se produce afectación bilateral en muchos casos, con frecuente

derrame pleural. En algunas ocasiones los pacientes desarrollan abscesos

pulmonares con densidades redondeadas múltiples que sugieren una

embolia séptica. En los pacientes con alteración del estado mental, los

estudios del LCR son normales y en los pacientes con diarrea, ni se

identifican leucocitos ni hematíes en las heces. (JEFFERIES. 2000)


Existen cuatro métodos diagnósticos para detectar las especies de

Legionella: el cultivo del organismo, la tinción directa con anticuerpos

fluorescentes en el exudado, la serología con estudio de anticuerpos por

48

fluorescencia indirecta y los estudios de antígenos urinarios. Todos son

bastante específicos, pero ninguno resulta especialmente sensible. Se

pueden recuperar los gérmenes del esputo, de los aspirados transtraqueales,

de los aspirados o cepillados de la broncoscopia, de la biopsia pulmonar, del

derrame pleural o de la sangre. Como las especies de Legionella no forman

parte de la flora normal, los cultivos positivos se consideran diagnósticos,

aunque el rendimiento del esputo en casos confirmados posteriormente con

técnicas alternativas sólo alcanza el 30 al 70%. Tanto el cultivo como la

tinción de inmunofluorescencia directa con anticuerpos exigen práctica.

Los estudios urinarios de antígenos se realizan con facilidad y son positivos

mucho después de empezar el tratamiento, aunque sólo detectan el

serogrupo 1 de Legionella pneumophila (70% de los casos). El diagnóstico

serológico se realiza demostrando la elevación en 4 veces de los títulos

hasta alcanzar 1:128. Un único suero con unos títulos 1:256 sugiere

altamente esta enfermedad en presencia de una clínica compatible. La

elevación diagnóstica en los títulos se suele notar a las 3 a 6 semanas del

principio de la enfermedad y generalmente no se produce en el momento en

que es necesario adoptar decisiones terapéuticas. (KONEMAN.1999)


Legionella se introduce en los pulmones mediante aspiración o por inhalación

directa. Los microorganismos poseen pili que facilitan su adherencia a las

49

células epiteliales del aparato respiratorio por tanto, los procesos que alteran

la eliminación mucociliar como la enfermedad pulmonar predisponen a la

infección por esté germen. (HARRISON 1998)


La eritromicina es el fármaco habitual; suele empezarse con una dosis de 1 g

i.v. cada 6 h. Los Pacientes menos graves pueden recibir 500 mg de

eritromicina v.o. 4/d. Algunos autores prefieren el ciprofloxacino, 750 mg v.o.

2/d, o la azitromicina, 500 mg, seguida de 250 mg una vez al día. Los

Pacientes muy graves deben recibir eritromicina con rifampicina, 300 mg v.o.

2/d o i.v. Se debe mantener el tratamiento al menos durante 3 semanas para

evitar recaídas, aunque se puede sustituir el tratamiento i.v. por el oral con

500 mg de eritromicina cada 6 h una vez resuelta la fiebre y los síntomas

agudos.(REYES. 1998)

2.4.6 NEUMONÍA POR MYCOPLASMA

Este agente transmisible puede ser responsable de las epidemias que se

propagan de forma lenta porque su período de incubación es de 10 a 14 d.

Se propaga por el contacto íntimo en escuelas, en cuarteles y en las familias.

La neumonía por Mycoplasma se suele denominar neumonía primaria o

neumonía por el agente Eaton.

50

M. pneumoniae se une y destruye las células epiteliales ciliadas de la

mucosa respiratoria. Microscópicamente produce una neumonitis intersticial,

bronquitis y bronquiolitis. Las zonas peribronquiales muestran infiltración por

células plasmáticas y linfocitos pequeños y las luces bronquiales aparecen

ocupadas por neutrófilos, macrófagos, fibrina y restos de las células

epiteliales. (HARRISON.1998)


Los síntomas iniciales recuerdan a una gripe, con malestar, dolor de

garganta y tos seca, cuya gravedad aumenta cuando progresa la

enfermedad. Se pueden producir accesos paroxísticos de tos y ésta se

acompaña de producción de esputos mucoides, mucopurulentos o

hemoptoicos. A diferencia de la clásica neumonía neumocócica, esta forma

progresa gradualmente. Los síntomas agudos suelen persistir 1 a 2 semanas

y después se produce una recuperación gradual, aunque muchos pacientes

siguen presentando fatiga y malestar durante varias semanas. La

enfermedad habitualmente es leve y se produce una recuperación

espontánea. Sin embargo, algunos pacientes presentan una neumonía grave

que en ocasiones determina un síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes e incluyen anemia

hemolítica, complicaciones tromboembólicas, poliartritis o síndromes

51

neurológicos, como meningoencefalitis, mielitis transversa, neuropatías

periféricas. Los hallazgos en la exploración física son poco llamativos

comparados con las quejas del Paciente y los cambios radiológicos; algunos

Pacientes desarrollan un eritema multiforme o el síndrome de Stevens-

Johnson.(MANDELL.1999)


Se puede recuperar M. pneumoniae en el esputo o en los cultivos de

garganta, pero su aislamiento e identificación suele exigir de 7 a 10 días y la

mayor parte de los laboratorios no disponen de esta prueba. La tinción de

Gram del esputo demuestra presencia de escasas bacterias, una mezcla de

polinucleares neutrófilos y células mononucleares y acúmulos de células

epiteliales respiratorias descamadas. Los cambios radiológicos varían, pero

el más frecuente es una bronconeumonía parcheada en los lóbulos

inferiores. Es infrecuente observar con frecuencia consolidaciones lobares o

derrame pleural. El recuento leucocitario periférico es normal, aunque puede

estar discretamente elevado. La reacción de crioaglutininas se considera

positiva cuando se cuadruplica el título en muestras seriadas o se produce un

solo título 1:64. Sin embargo, esta prueba se considera inespecífica y sólo es

positiva en el 50 al 75% de los Pacientes. El método más práctico para

confirmar el diagnóstico son las pruebas serológicas (con frecuencia, un

aumento de IgM o un aumento del cuádruple en los títulos, con un pico 1:64

a las 2 a 4 semanas del comienzo de los síntomas).( DE JAWETZ.1992)

52


Casi todos los pacientes se recuperan con tratamiento o sin él. Como los

micoplasmas no tienen una pared celular, no responden a los antibióticos

que interfieren con la estructura de la pared celular, incluidos los antibióticos

b-lactámicos. Los fármacos de elección son la tetraciclina o la eritromicina,

500 mg v.o. cada 6 h en adultos, o eritromicina, 30 a 50 mg/kg/d en niños <8

años. La claritromicina y la azitromicina son también eficaces. La

antibioterapia reduce la duración de la fiebre y los infiltrados pulmonares y

acelera la recuperación de los síntomas. Sin embargo, los antibióticos no

producen la curación bacteriana, de forma que los pacientes siguen portando

la bacteria varias semanas. (MATTAR.1998)

2.4.7 NEUMONÍA POR CHLAMYDIA

El organismo responsable se denominó inicialmente agente respiratorio

agudo de Taiwán, pero ha sido rebautizado como Chlamydia pneumoniae. C.

pneumoniae es diferente antigénicamente de C. psittaci; las infecciones

respiratorias producidas por C. pneumoniae se pueden distinguir

clínicamente de la psitacosis y no se relacionan epidemiológicamente con

los pájaros. La transmisión se produce posiblemente por aerosoles

respiratorios entre humanos. C. trachomatis es una causa frecuente de

neumonía en los lactantes de 3 a 8 semanas, pero no es una causa

importante de neumonía en niños mayores y adultos.

53


Las características clínicas de la neumonía por Chlamydia se parecen a las

de la neumonía por Mycoplasma, incluida la faringitis, la bronquitis y la

neumonitis, principalmente en niños mayores y adultos jóvenes. La mayor

parte de los pacientes presentan tos, fiebre y producción de esputo, pero no

están graves. No es posible distinguir clínicamente la neumonía por

Chlamydia de las debidas a otras etiologías en pacientes ancianos, salvo

porque casi todos los pacientes presentan síntomas de vía respiratoria alta,

como laringitis o faringitis. La tos persistente es una característica destacada.

También parece que C. pneumoniae influye en la provocación del

asma.(HARRISON.1998)


La respuesta al tratamiento es más lenta que en la neumonía por

Mycoplasma y los síntomas suelen reaparecer cuando se interrumpe el

tratamiento prematuramente. Los adultos jóvenes suelen responder bien,

pero la tasa de mortalidad en ancianos alcanza del 5 al 10%.

El fármaco de elección es la tetraciclina o la eritromicina, administradas

durante 10 a 21 d en dosis similares a las empleadas en la neumonía por

Mycoplasma. Los fármacos b-lactámicos son ineficaces. (DIVO.1992)

54

2.4.8 NEUMONÍA VÍRICA

Muchos virus producen bronquitis y pocos neumonía. Los más frecuentes en

lactantes y niños son el virus sincitial respiratorio, el virus parainfluenza y los

virus influenza A y B. En adultos sanos los únicos patógenos víricos que

producen enfermedad con relativa frecuencia son los virus influenza A y B.

En pocas ocasiones se puede producir una neumonía en adultos por

adenovirus, virus varicela-zóster, virus de Epstein-Barr, virus Coxsackie y

hantavirus. Entre los patógenos con importancia en ancianos destacan los

virus influenza, parainfluenza y sincitial respiratorio. Los Pacientes con

alteraciones de la inmunidad celular suelen desarrollar infecciones por virus

latentes, sobre todo citomegalovirus (CMV). Con esta excepción, la mayoría

de las infecciones víricas se deben a la exposición de una persona no

inmunizada a personas infectadas que están eliminando estos virus.

(REYES.1998)

2.4.8.1 Anatomía patológica

Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquiolitis; la

infección se puede extender hacia el intersticio pulmonar y los alvéolos,

originando una neumonía. Las zonas afectadas aparecen congestivas y en

ocasiones hemorrágicas; se produce una intensa reacción inflamatoria

compuesta de células mononucleares. Los alvéolos pueden contener fibrina,

células mononucleares y algunos neutrófilos en ocasiones. En los casos

55

graves se pueden reconocer membranas hialinas. En las infecciones por

adenovirus, CMV, virus sincitial respiratorio o virus varicela-zóster se pueden

observar inclusiones virales intracelulares típicas. ( HARRISON.1998)


Las infecciones víricas de las vías aéreas inferiores producen bronquitis,

bronquiolitis y neumonía. La mayoría de los pacientes refieren cefalea, fiebre,

mialgias y tos, que suelen asociarse con la producción de un esputo

mucopurulento.

Los hallazgos más frecuentes en la radiografía de tórax son una neumonía

intersticial o engrosamiento peribronquial. No se observa con frecuencia

consolidación lobar ni derrame pleural, aunque se pueden producir en casos

de sobreinfección bacteriana. El recuento leucocitario en sangre periférica

suele ser bajo, aunque puede ser normal o algo elevado, sobre todo cuando

se produce una sobreinfección. ( BROOKS.1999)

El diagnóstico es apoyado por la identificación de escasas bacterias con

predominio de los monocitos en el esputo y por la imposibilidad de recuperar

un patógeno bacteriano responsable. Suele resultar difícil identificar el virus,

pero puede ser importante hacerlo en los brotes, en caso de pacientes

graves y cuando los virus son susceptibles de tratamiento. Las neumonías

que complican las infecciones víricas exantemáticas (sarampión, varicela o

herpes) pueden ser diagnosticadas mediante los hallazgos clínicos

56

acompañantes, incluidos los exantemas. Para realizar un diagnóstico más

específico en la mayoría de las infecciones víricas respiratorias hace falta

aislar el virus en los lavados de garganta o en tejido, identificar las

inclusiones típicas en muestras de citología o biopsia o realizar estudios

serológicos.

La mayor parte de los laboratorios hospitalarios carecen de cultivos para

virus. El diagnóstico de gripe se suele establecer por la presencia de los

síntomas típicos durante un brote de la enfermedad y los estudios

serológicos de los sueros del Paciente en fase aguda o durante la

convalecencia o la tinción con anticuerpos fluorescentes de las secreciones

respiratorias.(BROOKS.1999)

2.4.8.3 Tratamiento

Se recomienda administrar aciclovir, 5 a 10 mg/ kg cada 8 h en adultos o 250

a 500 mg/m² de superficie corporal en niños, para las infecciones pulmonares

por virus herpes simple, herpes zoster o varicela. La neumonía por CMV se

puede tratar con ganciclovir, 5 mg/kg i.v. 2/d, e inmunoglobulina

(inmunoglobulina i.v. o inmunoglobulina CMV)

2.5 Diagnostico en el laboratorio Clínico de Neumonías Atípicas

El examen principal para el diagnostico precoz de neumonía es la Tinción de

Gram. La interpretación adecuada conduce a la institución de una terapéutica

57

rápida en un mínimo de 24 horas antes que los resultados del cultivo estén

disponibles, sin embargo, se presentan ciertos problemas en la interpretación

de la tinción de Gram, pues la muestra debe homogenizarse para conseguir

una mejor distribución del organismo patógeno en la tinción de Gram.

El método para cultiva las muestras en busca de un posible organismo

patógeno es la técnica clásica de la formación de estrías sobre una placa de

agar. Cada muestra se siembra en agar sangre, chocolate, Mac Conkey y

Caldo de Tioglicolato. Las placas se incuban a 37ºC durante 24 horas y en

una atmósfera de dióxido de carbono al 5% en el caso de agar Chocolate y

sangre. A continuación se evalúa el crecimiento de los patógenos de una

forma semicuantitativa por crecimiento abundante, moderado, escaso o

negativo.(PIRTTLE et al, 1989).

2.6 COMENSALISMO BACTERIANO

Es la relación en la cual los microorganismos viven sobre un huésped o en su

interior, de una forma en la que ninguno de los dos se beneficia ni perjudica.

La infección implica la presencia de microorganismos en el huésped vivo. En

la practica se considera que esta presente una infección cuando

microorganismos invasores despiertan una respuesta inmune observable al

huésped. Una infección se denomina oportunista cuando el agente

microbiano no causa enfermedad comúnmente, y provoca inflamación en el

huésped inmunocomprometido o crítico. La reacción local a la infección toma

58

la forma de inflamación, termino general que se refiere a la alteración

anormal de tejidos y órganos, causada por el daño o destrucción de los

tejidos. ( KONEMAN. 1999).

Los mecanismos de colonización bacteriana del epitelio respiratorio depende

tanto de factores bacterianos como de factores del huésped. Además de la

capacidad de los microorganismos para adherirse a superficies de manera

individual o por medio de asociaciones celulares. El proceso por el cual los

microorganismos se fijan a las superficies se denomina adherencia

microbiana. Este proceso se lleva a cabo en dos etapas:

2.6.1 Adhesión Inespecífica. En la cual los microorganismos son atraídos a

la superficie por diversas interacciones fisicoquímicas, esto implica el

reconocimiento de las bacterias de la superficie a la que se van a adherir, y

el crecimiento de colonias sobre esta.

2.6.2 Adhesión Especifica. Este tipo de adherencia es irreversible, ocurre

en segundos y el crecimiento y división de las bacterias puede ocurrir en

horas o días. En general las adhesinas de los microorganismos reconocen

solo conformaciones moleculares particulares como receptores y su fijación a

estos se considera especifica. Las bacterias realizan fijación péptido-

proteína, estructura de las bacterias que incluyen adhesinas y vesículas de

superficie. (WOODS, 1981)

59

2.7 FACTORES PREDISPONENTES EN LA PRODUCCION DE

NEUMONÍAS ATÍPICAS .

Resulta importante conocer los factores de riesgo para contraer una IRA baja

o neumonía, teniendo en cuenta que aún no contamos con vacunas 100%

eficaces y de cobertura general que nos protejan contra esta enfermedad.

2.7.1 Factores ambientales

Se ha identificado la relación existente entre el aumento del riesgo para

enfermar y morir por neumonía y la contaminación ambiental dada por

procesos de combustión e industriales que generan 60% de la polución en

Bogotá (Aristizabal y otros. 1995)

La inhalación de partículas de humo, monóxido de carbono y otros tóxicos

producto de la combustión de los elementos utilizados para la cocción de

alimentos representan un factor de riesgo significativo, especialmente en los

lactantes, que incide en la mortalidad originada por problemas respiratorios

(RUDDY, Pediatric Clinic of North America, 1994).

El humo de cigarrillo afecta los mecanismos de defensa del árbol respiratorio,

dificultando el transporte mucociliar, hecho que favorece la proliferación de

microorganismos patógenos responsables de los procesos infecciosos

(VELEZ, ROJAS Y Otros, 1992).

60

La exposición al humo, que proviene fundamentalmente de la contaminación

atmosférica, son de mayor importancia para el desarrollo de la IRA baja. De

hecho los casos de neumonía aumentan durante los meses de invierno.

2.7.2 Factores del huésped:

La edad es muy importante, ya que la mortalidad es mayor en los menores

de 2 meses afectados por neumonía. En el factor socioeconómico pareciera

que los estratos socioeconómicos menos favorecidos son más susceptibles a

las infecciones respiratorias bajas (mayor hacinamiento). De la misma

manera la menor educación de las madres se asocia con un riesgo mayor de

hospitalización y mortalidad por neumonía.

Dentro del factor nutricional es conocido el mayor riesgo de IRA baja en los

niños con bajo peso al nacer y en niños severamente desnutridos, quienes

presentan una respuesta inmunológica deficiente.

El efecto protector de la lactancia materna es incuestionable y garantiza el

óptimo estado nutricional del niño. Otro elemento protector es la

suplementación con vitamina A, sin embargo más importante es que el niño

consuma una dieta adecuadamente balanceada que contenga los micro

nutrientes necesarios para el niño.

Finalmente el factor del comportamiento se refiere a las prácticas y

percepción que se tiene de las IRA, lo que muchas veces lleva a prácticas

61

inadecuadas por parte de las personas encargadas del cuidado de los niños

(por ejemplo frotaciones, emplastos, etc.). (RUVINSKY.2000)

2.7.2.1 Enfermedad subyacente.

La severidad de la enfermedad de base, incrementa el riesgo para el

desarrollo de neumonía, especialmente en los pacientes con deterioro

neurológico, en estado de coma, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva

crónica. Los pacientes inmunosuprimidos deben evitar la exposición a

patógenos potenciales y disminuir, en la medida que esto sea posible, la

terapia inmunosupresora.

2.7.3 Administración de antimicrobianos.

La colonización orofaríngea, gástrica, traqueal y la predisposición a

neumonía por gérmenes Gram negativos, ha generado entre otros métodos

de control, el uso por parte de algunos investigadores, de aerosoles

antimicrobianos como agentes profilácticos de uso local y el método de

interferencia bacteriana. (www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/nhlbi.htm)

2.7.4 Exposición potencial al equipo de terapia respiratoria

contaminado.

Diversos dispositivos biomédicos utilizados para la terapia respiratoria, desde

nebulizadores a elementos utilizados para examen diagnóstico como

62

broncoscopios y espirómetros, pueden ser reservorios potenciales y

vehículos de microorganismos infecciosos. Las rutas de contaminación son:

§ Del dispositivo biomédico al paciente.

§ De un paciente a otro.

§ De un sitio del cuerpo al tracto respiratorio bajo del mismo paciente, a

través de las manos del personal o de los dispositivos utilizados.

Los nebulizadores son reservorios que facilitan la multiplicación de bacterias

hidrofílicas que pueden ser aerosolizadas durante su uso. Es factible hallar

en los fluidos de los nebulizadores gérmenes Gram negativos como

Pseudomonas, Xanthomonas sp., Flavobacterium, Legionella sp y

Mycobacterias. (www.njc.org/)

2.8 Métodos para evaluar NEUMONÍAS ATÍPICAS en niños

menores de 5 años:

2.8.1 Historia Clínica:

La historia clínica es importante para determinar el manejo del paciente. Hay

que observar si el menor presenta alguna condición que lo haga más

susceptible a neumonías severas o frecuentes. Estas incluyen asma,

talasemia, fibrosos quística, pacientes inmunosuprimidos con algún tipo de

cáncer. Observar si el paciente presenta o presento infección resiente por

63

varicela o sarampión, ya que la neumonía se puede presentar como

complicación de la enfermedad inicial. (REYES. 1998). Algunos parámetros

que incluyen al niño dentro del cuadro atípico se presentan en la tabla 1.

Caracter﨎ticasCaracter﨎ticas NeNeumon僘 t厓icaumon僘 t厓ica

(bacteriana)(bacteriana)

Neumon僘 at厓icaNeumon僘 at厓ica

(v叝ica, etc...)(v叝ica, etc...)

Comienzo A menudo súbito Habitualmente gradual Mialgia-cefalea-fotofobia No destacado A menudo destacadas Escalofríos Frecuente Raros Cuadro tóxico Importante Leve a moderado

Tos Productiva, purulenta o esputo hemorrágico

Paroxismos no productivos o sólo esputo mucoso escaso

Dolor pleurítico Frecuente Raro Fiebre > 38,9 °C < 38,9 °C

Hallazgos físicos Matidez con signos bronquiales

A menudo mínimos de condensación pulmonar

Hallazgos radiológicos Localizados: los hallazgos se correlacionan

Afectación excesiva para los hallazgos físicos

Recuento de leucocitos > 15.000/mm 3 < 15.000/mm 3 Microorganismo Bacterias como

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus

2.8.2 Microorganismo causante

Los gérmenes predominantes de neumonías de acuerdo a la edad son :

§ Recién nacidos y en período neonatal: Enterobacterias,

Staphylococcus aureus, Estreptococo del grupo B.

TABLA 1. CARACTERﾍSTICAS DE NEUMONﾍAS TﾍPICAS Y ATﾍPICAS

EN EDADES PEDIﾁTRICAS

64

§ Lactantes menores: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae.

§ Lactantes mayores: Haemophilus influenzae, Streptococcus

pneumoniae, Staphylococcus aureus.

§ Preescolares: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,

Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

§ Escolares: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae.

De todas formas es claro el predominio del Streptococcus pneumoniae y de

Haemophilus influenzae en los menores de tres años de edad.

(ARISTIZABAL. 2000)

Los diagnósticos de las neumonías atípicas son claros y definidos siendo el

Streptococcus pneumoniae el microorganismo limitante que permite incluirla

en un grupo o no, razón por la cual el Laboratorio microbiológico es de vital

importancia para identificar el microorganismo. Por ello, nuestro estudio no

solo contribuye a la parte científico académica del tema sino aporto

resultados directos en los usuarios incluidos como grupo experimental, y con

el fin de determinar los principales microorganismos causantes en un grupo

de menores en Bogota, se plantearon unos objetivos concretos respaldados

por un diseño experimental que utiliza el método científico y que a

continuación se plantea.

65

3. MATERIALES Y METODOS

3.1 DISEÑO EXPERIMENTAL

Para Identificar agentes etiológicos bacterianos causantes de neumonía

atípica en población infantil se tomaron 111 muestras de hisopados

nasofaríngeos a un grupo de niños menores de 5 años que asistieron por

consulta de Urgencias a la Clínica Jorge Bejarano – IPS Pediátrica durante

el periodo comprendido entre Septiembre 2000 a Septiembre del 2001. A

cada uno de los niños se les tomo muestra de hisopado nasofaríngeo para la

identificación de gérmenes comunes: Gram, cultivo, bioquímicas, muestra de

sangre para recuento total y diferencial de leucocitos; se tomaron los datos

relevantes de la historia clínica, que permitieran analizar factores de riesgo

para la enfermedad.

3.2 TIPO DE ESTUDIO Y POBLACIÓN A ESTUDIAR

El estudio es de carácter descriptivo; se identifica el agente etiológico y se

establece el porcentaje de cada uno de ellos, e igualmente se describe la

respuesta leucocitaria y posible factor de riesgo.

66

La población de estudio fue seleccionada de acuerdo a los criterios de

Inclusión/Exclusión que a continuación se especifican y realizados según

anexo G.

3.2.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se tuvieron presente los siguientes criterios de inclusión:

• Pacientes ingresados al servicio de pediatría, menores de cinco años.

• Los pacientes debían presentar clínicamente infección respiratoria,

que no cursaban un cuadro clínico típico de la neumonía producida por

Streptococcus pneumoniae.

• No presentar un diagnóstico previo o anterior para la enfermedad en

curso.

• Tener análisis de laboratorio con resultados negativos ante este

microorganismo.

3.2.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Niños mayores de 5 años de edad

• Pacientes que presenten hallazgos físicos, radiológicos y análisis de

laboratorio compatibles con la neumonía clásica

• Estar en tratamiento farmacéutico previo al análisis de laboratorio.

67

• Tener establecido un diagnóstico clínico y técnico del agente etiológico

causante de la enfermedad por de Mycoplasma y Chlamydia ya que

correspondía a otra investigación que se estaba efectuando de manera

simultanea.

3.3 METODOLOGÍA TÉCNICA

3.3.1 TOMA DE MUESTRAS. Las muestras fueron obtenidas por medio de

hisopados nasofaríngeos estériles, envasados en tubos de ensayo con

solución salina isotónica, bajo iguales condiciones. Posteriormente fueron

procesadas en el laboratorio de microbiología de la Pontificia Universidad

Javeriana.

La muestra fue extraída evitando la contaminación con flora nasal u oral,

lentamente se insertó un hisopo de alginato de calcio dentro de la

nasofarínge posterior, donde lentamente se rota el hisopo para obtener la

secreción. Las muestras fueron obtenidas con ayuda del personal de terapia

respiratoria

3.3.2 PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA NASOFARINGEA.

3.3.2.1 Coloración. A cada muestra se le realizó un extendido para la

coloración de Gram estandarizada en el laboratorio de microbiología de la

68

Pontificia Universidad Javeriana realizada según los criterios clásicos (Anexo

B). La coloración se uso como diagnóstico presuntivo y rápido, se valoró la

calidad de la muestra clínica (En caso de no ser representativa se tomo

nueva muestra), orientación para la siembra de medios de cultivo y en

aquellos que era posible, observar reacción leucocitaria.

3.3.2.2 Enriquecimiento. Las muestras obtenidas de los hisopados fueron

sembradas en caldo de Tioglicolato para ser incubadas por 24 horas a 37ºC,

con el fin de obtener un mayor número de colonias bacterianas.

3.3.2.3 Cultivo. A partir del Tioglicolato se procedió a cultivar las muestras

en agar sangre con atmósfera de 5% de CO2, agar chocolate y Mc Conkey,

llevándolos a incubación por 24 horas a 37ºC. Los cultivos en donde no se

presento crecimiento se reincubarón 24 horas adicionales.

3.3.2.4 Bioquímicas y pruebas de identificación: Al presentarse

crecimiento se realizaron los protocolos para la identificación de bacterias

Gram positivas(Anexo C) y Gram negativas. ( Anexo D y E), utilizando las

baterías básicas en tubo para identificar todos y cada uno de los géneros.

Aquellos géneros que no dieron una reacción clara y definida fueron

confirmados posteriormente por MicroScan con paneles más completos.

69

3.3.2.5 Antibiograma. Una vez identificados los microorganismos se

realizó concentración de los mismos en Caldo nutritivo para incubarlo durante

dos horas hasta obtener tubo 0,5 de McFarland, y realizar el antibiograma

según protocolo de Kirby Bauer en agar Mueller Hilton y se utilizaron

sensidiscos específicos para infecciones del tracto respiratorio, teniendo en

cuenta la edad de los pacientes y el microorganismo identificado.

Se realizó control de calidad para las muestras analizadas por normas ACCL

de Atlanta con cepas de Control Tipificadas.

3.4 Análisis Leucocitario: Las muestras de sangre fueron procesadas

mediante aparato automatizado Coulter JT 140 el cual fundamenta su

recuento en el principio de impedancia y conductividad electromagnética.

Los recuentos se presentan en promedios mediante tablas y gráficas

explicativas. (Tabla 5, Gráfica 3 y 4)

3.5 Historias Clínicas: Las historias clínicas fueron analizadas para dos

objetivos básicos:

3.5.1 Analizar factores de riesgo: A partir de las historias clínicas en el

momento de ingresar al servicio de Urgencias se analizaron los antecedentes

nivel socioeconómico, factores ambientales, sintomatología clínica, tipo de

nutrición y alimentación con el fin de establecer paralelos que relacionen

dichas condiciones con la enfermedad, (Tabla 6, Gráfica 5).

70

3.5.2. Criterios de Inclusión / Exclusión: Los datos de las historias como

edad, diagnóstico clínico de base, exámenes previos y/o posteriores para

identificar S. pneumoniae, Chlamydia spp y Micoplasma spp fueron

analizados con el fin de determinar la Inclusión/Exclusión dentro del grupo de

estudio

6.5.3 Los datos fueron tabulados en hoja Excel con el fin de establecer

porcentajes y criterios de selección adecuados. La hoja clínica base se

muestra en el Anexo G.

3.6 METODOLOGÍA DE ANÁLISIS

• En el aislamiento e identificación de los microorganismos los

resultados se presentan de manera descriptiva y mediante scanner

fotográfico de las pruebas utilizadas.

• Para determinar el agente bacteriano que se presenta con mayor

frecuencia dentro del grupo de estudio, se sacaron los porcentajes de

positividad y dentro de estos los géneros y especies identificadas. Estos

resultados se presentan en tablas y gráficas explicativas.

• En el análisis de respuesta leucocitaria, se presentan los recuentos

leucocitarios en tablas.

• Se colocaron las enfermedades de base en grupos estableciendo

porcentajes que se presentan en graficas explicativas.

71

4. RESULTADOS

Para el aislamiento e identificación de los microorganismos se siguió la

metodología propuesta por Koneman 1999, a partir de la coloración de Gram

donde a cada grupo bacteriano se les realizaron las bioquímicas

correspondientes a su genero de la siguiente manera:

• Cocos Gram positivos, Catalasa positivo se les realizaron pruebas de

Coagulasa, Manitol y DNAsa.

• Cocos Gram positivos, Catalasa negativo se les realizo prueba de CAMP,

Bacitracina, Optoquina, Bilis Esculina.

• Bacilos Gram negativos, pruebas de Lactosa, SIM, TSI, LIA, Fenilalanina,

Voges Proskawer, Rojo de Metilo y Citrato.

Los resultados obtenidos para cada uno de los grupos se compararon contra

tablas de cepas ATCC con el fin de establecer el genero y la especie

respectiva. Aquellos géneros que presentaban clasificación

indeterminada(sp) o con discrepancias en las reacciones fueron confirmados

por sistema API. Los resultados se especifican en la tabla 2 donde se

muestran las características tintoriales, colonias, resultados de reacciones

72

bioquímicas para cada genero y especie; en la figura 3 se presentan

fotografías digitales de las reacciones bioquímicas que caracterizaron

algunos de los grupos.

Figura 3. Fotografía digital que muestra las reacciones bioquímicas obtenidas para el grupo de Cocos

Gram positivos: A - genero Staphylococcus y B - Genero Streptococcus

CAMP CAMP

CAMP

Factor CAMP + Factor CAMP + ββ β β lisina lisina

NaCl 6.5%

BACITRACINA – 0.04U OPTOQUINA 6mm/Halo 14mm o 10/16

T1,25mg, S 23,75mg NOBOVIACINA 1,6ug/ml - 16 mm

SXT -

Figura 2. Lámina de Gram observada en objetivo de 100X (Cocos Gram positivos)

73

Tabla 2. Datos obtenidos en el Estudio

NUMERO GRAM AGAR SANGRE

AGAR Mc CONKEY

AGAR CHOCOLATE

CATALASA /COAGULASA

DNAsa OPTOQUINA BACITRACINA NOVOBIOCINA BIOQUIMICAS ANTIBIOGRAMA MICROORGANISMO

1 Cocos Gram

Positivos

Alfa hemólisis, colonias bicóncava, redondas, grandes, mucosas, color gris claro

Crecimiento negativo

Colonias convexa, de borde entero, cremosa, amarillenta.

CATALASA Positiva

COAGULASA Positiva

Positiva

_________

________ _________ ___________

E: Sensible NET: Sensible SXT: Sensible AK: Sensible AMP: Sensible CAZ: Resistente

Staphylococcus aureus

2 Cocos Gram

Positivos

Colonias más pequeñas, color blancas, redondas, Alfa hemólisis


Colonias muy pequeñas bicóncavas, cremosas.

CATALASA

Positiva COAGULASA

Negativa

_______ _________ _________ RESISTENTE Halo 0 mm

_________ CRECIMIENTO NEGATIVO

Staphylococcus saprophyticus

3 Cocos Gram

positivos

Colonias grandes, lechosas, Alfa hemólisis


Colonias convexa, de borde entero, cremosa.

CATALASA Positiva

COAGULASA Positiva

Positiva

_________

________ _________ ___________

NET: Sensible AK: Sensible CAZ: Resistente STX: Resistente AMP: Resistente E: Resistente

Sthaphylococcus aureus

4 Bacilos Gram

Negativos

No se observa hemólisis, colonias bicóncavas, grandes

Colonias pequeñas, mucosas, bicóncavas, color gris, el medio vira a amarillo y fermentaron lactosa

Colonias pulvinada, gris, algo seca.

________ ________ ________ _________ _________

Citrato: Neg TSI: K/A LIA: K/A FEA: Neg RM: Positivo VP: Neg SIM: Motilidad: Pos Indol: Pos H2S: Neg

CRECIMIENTO NEGATIVO

Escherichia coli

5 Bacilos Gram

Negativos

Colonias Grandes, alfa hemólisis

Colonias rosadas, lechosas

Colonias planas, gris,grandes.

________ ________ ________ ________ ________

Citrato: Neg TSI: K/K LIA: K/K FEA: Neg RM: Positivo VP: Neg SIM: Motilidad: Pos Indol: Pos H2S: Neg

CAZ: Sensible AK: Sensible NET: Sensible SXT: Resistente TE: Resistente AMP: Resistente E: Resistente

Enterobacter sp.

6 Cocos Gram Positivos

Alfa hemólisis, colonias mu y pequeñas, redondas color crema


Colonias muy pequeñas borde entero, cremosa.

CATALASA Positiva

COAGULASA Negativa

Negativa

________

________ Halo de 19 Sensible ________

NET: Sensible SXT: Sensible AMP: sensible E: Sensible CAZ: Resistente: AK: Resistente

Staphylococcus

epydermidis

7 Bacilos Gram

Negativos


Colonias muy pequeñas, fermentan Lactosa, El medio vira a un color amarillo claro

Colonias pulvinada, g ris, cremosas, grandes.

________ ________ ___________ _________ _________


NET: Sensible AK: sensible CAZ: Sensible AMP: Resistente E: Resistente TE: Resistente STX: Resistente

Escherichia coli

74


AGAR Mc CONKEY

AGAR CHOCOLATE

CATALASA/ COAGULASA

DNAsa OPTOQUINA BACITRACINA NOVOBIOCINA BIOQUIMICAS ANTIBIOGRAMA MICROORGANISMO

8

Cocos en racimo

Gram positivos

Colonias Gris, ninguna presenta hemólisis, borde definido

NO SE SEMBRO

Colonias convexa, de borde entero, cremosa, amarillenta.

CATALASA Positiva

COAGULASA Positiva

Positiva

________

_______ ________ ________ NO SE REALIZO Sthaphylococcus aureus

9 Bacilos Gram

Negativos


Fermentación de lactosa, colonias rosadas, lechosas

NO SE SEMBRO

________ ________ ________ ________ ________

Citrato: Positivo TSI: K/A LIA: K/K FEA: Neg RM: Positivo VP: Pos SIM: Motilidad: Pos Indol: Pos H2S: Neg

NET: Sensible AK: Sensible CAZ: Sensible STX: Resistente AMP: Resistente E: Resistente TE: Resistente

Klebsiella oxytoca


hemólisis Alfa, colonias muy grandes, color gris, bicóncavas


Colonias grandes, bicóncavas, cremosas.

CATALASA Positiva

COAGULASA Negativa

Negativa __________ __________ Halo de 11 resistente

___________

NET: Sensible AK: Sensible CAZ: Resistente STX: Resistente AMP: Resistente E: Resistente

Sthaphilococcus

saprophyticus

11 Bacilos Gram

Negativos


Colonias muy pequeñas, fermentan Lactosa, El medio viro a un color amarillo claro

Colonias pequeñas, pulvinada, gris, algo seca

________ ________ _______ ________ ________


NET: sensible AK: Sensible CAZ: Sensible STX: Resistente AMP: Resistente E: Resistente TE: Resistente

Escherichia coli


Colonias puntiformes, gris claro casi traslucido, más pequeñas, borde definido, brillante Presentan Alfa hemolisis

Crecimiento Negativo

Colonias convexa, tamaño como puntitos.

CATALASA Negativo ________ Negativo Negativo ________

CAMP: Negativo BILIS ESCULINA: Negativo

Crecimiento Negativo Streptococcus viridans

13 Bacilos Gram

Negativos


Fermentador de lactosa, colonias lechosas, de color Rosado

Colonias muy viscosas, colonias elevadas, mucoides, grandes.

________ ________ ________ ________ ________

Citrato: Pos TSI: K/A LIA: K/A RM: Positivo VP: Neg SIM: Motilidad: Neg Indol: Pos H2S: Neg

NET: Sensible AK: Sensible CAZ: Sensible AMP: Resistente E: Resistente TE: Resistente STX: Resistente

Klebsiella pneumoniae

75


AGAR Mc CONKEY

AGAR CHOCOLATE

CATALASA DNAsa OPTOQUINA BACITRACINA NOVOBIOCINA BIOQUIMICAS ANTIBIOGRAMA MICROORGANISMO


hemólisis beta, colonias muy grandes, color gris, bicóncavas


Colonias mucoides, pequeñas, cremosas.

CATALASA Positiva

COAGULASA Negativa

Negativa

Negativo

Negativo ________

CAMP: Positivo BILIS

ESCULINA: Negativo

E: Sensible NET: Sensible AK: Sensible STX: Sensible AMP: Resistente CAZ: Resistente

Streptococcus ß Hemolítico del grupo B





CATALASA Positiva

COAGULASA Negativa

Negativa ________ _______ Halo de 19 Sensible

________

NET: Sensible E: Sensible AK: Sensible AMP: Sensible CAZ: Resistente

Sthaphylococcus epydermidis

16 Cocos Gram

Positivos



Colonias muy pequeñas bicóncavas, cremosas.

CATALASA Positiva

COAGULASA Negativa

________ _______ ________ RESISTENTE Halo 5 mm

________ CRECIMIENTO NEGATIVO

Sthaphylococcus saprophyticus





CATALASA Positiva

COAGULASA Negativa

Negativa ________ ________ Halo de 19 Sensible

________







CATALASA Positiva

COAGULASA Negativa


________




Hemólisis Beta, colonias muy grandes, color gris, bicóncavas


NO SE SEMBRO

CATALASA Positiva

COAGULASA Negativa

Negativa

Negativo

Negativo ________

CAMP: Positivo BILIS

ESCULINA: Negativo

E: Resistente NET: Resistente AK: Resistente STX: Resistente AMP: Resistente CAZ: Resistente

Streptococcus ß Hemolítico del grupo B





CATALASA Positiva

COAGULASA Negativa

Negativa _______ ________ Halo de 25 Sensible ________



76


AGAR Mc CONKEY

AGAR CHOCOLATE

CATALASA DNAsa OPTOQUINA BACITRACINA NOVOBIOCINA BIOQUIMICAS ANTIBIOGRAMA MICROORGANISMO





CATALASA Positiva

COAGULASA Negativa

Negativa ________ _______ Halo de 19 Sensible

_______

NET: Sensible E: Sensible AK: Sensible AMP: Resistente CAZ: Resistente SXT: Resistente


22 Bacilos Gram

Negativos


Fermentador de lactosa, colonias lechosas, de color Rosado

Colonias muy viscosas, colonias elevadas, mucoides, grandes

________ ________ ________

________

________

Citrato: Pos TSI: K/A LIA: K/A RM: Positivo VP: Neg SIM: Motilidad: Neg Indol: Pos H2S: Neg



23 Cocos Gram.

positivos



NO SE SEMBRO

CATALASA Negativo

________

Negativo

Negativo ________

CAMP: Negativo BILIS ESCULINA: Positiva


Enterococo D




Colonias muy pequeñas borde entero, cremosa

CATALASA Positiva

COAGULASA Negativa


________



25 Cocos Gram positivos



Colonias pequeñas, redondas con bordes elevados

CATALASA Negativo

________ Negativo

Negativo

________

CAMP: Negativo BILIS ESCULINA: Negativo

E: Sensible SXT: Sensible NET: Sensible AK: Sensible CAZ: Resistente AMP: Resistente

Streptococcus viridans

26 Cocos Gram.

positivos



Colonias grandes, ,bicóncavas, cremosas.

CATALASA Negativo ________

Negativo

Negativo ________

CAMP: Negativo BILIS ESCULINA: Positiva


Enterococo D

77

Se procedió a determinar la frecuencia y el porcentaje de positividad de cada

uno de los géneros identificados los cuales se muestran en la tabla 3 y

gráfica 1, permitiendo deducir los siguientes datos: de las 111 muestras

procesadas para agentes bacterianos se obtuvo una positividad del 23% (26

muestras) de las cuales el de mayor frecuencia fue el Staphylococcus

epydermidis con un 5% seguida de E.coli, S.aureus, S.saprophitycus con un

3%. Igualmente se encontraron especies usualmente contaminantes de

tracto respiratorio como S.viridans. S. ß hemolítico grupo B y K.pneumoniae

en un 2% cada una, y finalmente llama la atención que contaminantes

inusuales como Enterobacter sp, K.oxytoca se encontraron en un

1%.(Gráfico 2.)

AGENTE Frecuencia Porcentaje

Enterobacter sp. 1 1%

Klebsiella oxytoca 1 1%

Enterococo D 2 2%

Klebsiella pneumoniae 2 2%

Streptococcus β hemolítico grupo B 2 2%

Streptococcus viridans 2 2%

E. coli 3 3%

Staphylococcus saprophitycus 3 3%

Staphylococcus aureus 3 3%

Staphylococcus epydermidis 7 5%

Negativas 85 76%

Total 111 100%

Tabla 3. Agentes bacterianos etiológicos aislados de los hisopados nasofaringeos en los 111 infantes

diagnosticados con neumonía atípica. Se especifica el genero y especie en frecuencia y porcentaje de

positividad respectivo.

78

1%1% 2% 2% 2% 2% 3% 3%3%

5%

76%

Enterobacter sp.

Klebsiella oxytoca

Enterococo D


Streptococcus bhemolítico grupo BStreptococcus viridans

E. coli

Staphylococcus saprophitycusStaphylococcusaureusStaphylococcus epidermidisNegativas

AGENTE Frecuencia Porcentaje

Enterobacter sp. 1 4% Klebsiella oxytoca 1 4% Enterococo D 2 8% Klebsiella pneumoniae 2 8% Streptococcus β hemolítico grupo B 2 8% Streptococcus viridans 2 8% E. coli 3 11% Staphylococcus saprophitycus 3 11% Staphylococcus aureus 3 11% Staphylococcus epydermidis 7 27% Total Muestras positivas 26 100%

Gráfica 1. Porcentaje de bacterias aisladas en hisopados nasofaríngeos

Tabla 4. Relación de bacterias aisladas en muestras de hisopados nasofaringeos en pacientes menores de 5 años.

79

4% 4%8%

8%

8%

8%

11%11%

27%

11%

Enterobacter sp.

Klebsiella oxytoca

Enterococo D


Streptococcus b hemolítico grupo B

Streptococcus viridans

E. coli

Staphylococcus saprophitycus

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Para observar la respuesta leucocitaria, se realizó un análisis individual para

cada una de las muestras positivas mostrando como dato característico que

el recuento total siempre fue inferior a 15000 leucocitos /mm³, con valores de

referencia en recién nacidos de 20000 leucocitos/mm³, en los niños de 12

meses 6000 – 17500 leucocitos/mm³, y en los niños en edad escolar (4 años)

de 5500 a 15500 leucocitos/mm³, (BERNARD, 1998). Además se observo

predominio neutrofílico. En menores de 12 meses el valor normal de

polimorfonucleares neutrófilos es del 35% y en los niños de 4 a 5 años es de

38 – 42% (Tabla 5. y Gráficos 3 y 4)

Gráfica 2. Porcentaje de bacterias aisladas en hisopados nasofaríngeos

80

NÚMERO RECUENTO

TOTAL

RECUENTO

DIFERENCIAL

NEUTROFILOS

1 12000 86

2 10000 78

3 15000 85

4 12500 60

5 12500 68

6 10800 68

7 12000 70

8 14000 86

9 16000 86

10 16000 69

11 16000 68

12 10800 60

13 8200 60

Gráfica 3. Recuento total de leucocitos

NÚMERO

RECUENTO

RECUENTO

TOTAL

RECUENTO

DIFERENCIAL

NEUTROFILOS

14 15000 90

15 14800 90

16 11000 81

17 8500 60

18 8500 40

19 8500 50

20 12800 91

21 11600 48

22 11600 48

23 12800 68

24 8100 40

25 8200 60

PROMEDIO 11888 68.4

Tabla 5. Recuento total y diferencial de Leucocitos

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Rto

leu

coci

tos

MUESTRA

81

Gráfica 4. Recuento diferencial de neutrófilos. Según las historias clínicas observamos que el 39% de los pacientes tenían

enfermedad de base, del cual el 17% se diagnostico con leucemias, el 14%

con problemas respiratorios crónicos, 4% con cáncer no confirmado y el 4%

con un mal diagnóstico no definido.

Del 61% restante, el 22 % eran asmáticos crónicos, con un diagnóstico

bacteriano negativo y el 39 % normales posiblemente con infección vírica no

confirmada.

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

1 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5

M u e s t r a

Rto

. de

Neu

tróf

ilos

R E C U E N T OD I F E R E N C I A LN E U T R Ó F I L O S

82

Gráfica 5. Patologías de base presentadas por el grupo de estudio, que se asocia como factor predisponente a la enfermedad

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Leucemia 17

Resp.Cron 14

Ca 4

No DX 4

TractoAlto 22

Normales 39

BASE Clínica

83

5. DISCUSIÓN Las infecciones respiratorias agudas bajas ( IRAB), en particular la neumonía

en niños menores de cinco años de edad, constituyen un problema de salud

pública prioritario, ya que es una de las primeras causas de muerte después

del período perinatal.

En todos los países en vía de desarrollo las tasas de mortalidad por IRAB

en la infancia son significativamente altas, presentándose una mortalidad

anual entre 100 y hasta 2000 por cada 100.000 niños menores de cinco años

en estos países.

En el estudio realizado se aislaron microorganismos como Sthaphilococcus

aureus, Sthaphilococcus saprophyticus, Sthaphilococcus epydermidis,

Streptococcus â hemolítico del grupo B, Streptococcus viridans, Enterococo

del grupo D, Escherichia coli, Enterobacter s.p, Klebsiella oxytoca, Klebsiella

pneumoniae. El microorganismo más frecuente fue Sthaphilococcus

epidermidis con un 5% de incidencia.

En el genero Sthaphilococcus, tres especies son importantes desde el punto

de vista médico ya que son responsables de muchas enfermedades a

84

menudo severas. El S. aeureus, S. epydermidis y el S. saprophyticus están

presentes en la flora bacteriana normal de la piel y nasofaringe humanas, sin

embargo estas especies pueden ser oportunistas volviéndose patógenas

para el ser humano.

Este género produce lipasas que como su nombre lo indica, hidrolizan los

lípidos esenciales para la supervivencia de los estafilococos en las áreas

sebáceas del organismo. Se cree que estas enzimas son necesarias para la

invasión del tejido cutáneo y subcutáneo por parte de los estafilococos.

Enzimas como la hialuronidasa hidrolizan el ácido hialurónico presente en la

matriz celular del tejido conectivo y facilita la diseminación tisular del S.

aureus.

El S. epydermidis en la neumonía no cumple los criterios estrictos que

implican al microorganismo como patógeno, su resistencia a la fagocitosis y

el fracaso del tratamiento antimicrobiano lo pueden convertir en un agente

oportunista. Esta especie habitualmente se considera un patógeno

importante en los pacientes oncológicos inmunosuprimidos, debido al

tratamiento con agentes de quimioterapia que reciben.

En la Escherichia coli es frecuente encontrar adhesinas / fimbrias en la

superficie de esta bacteria que desempeñan un papel en la virulencia y se

clasifican de acuerdo con los tipos de células huéspedes y los receptores

85

específicos a los que se adhieren. La mayoría de las cepas de E. Coli

poseen adhesinas / fimbrias que se unen a los residuos de la molécula de D-

manosa presentes en las superficies de una amplia variedad de células.

Es importante mencionar que durante el estudio se realizaron cultivos de

todas las muestras obtenidas, en las cuales el 76% fueron negativas por lo

cual se puede presumir que la infección puede ser causada por virus.

Resientes estudios indican que otros factores que pueden estar implicados

en este tipo de infección en la población infantil se deben a la falla de

actitudes preventivas de la población, como la suspensión temprana del

amamantamiento, baja cobertura con vacunaciones específicas, consulta

medica tardía, y en niños inmunocomprometidos por desnutrición u otras

causas como enfermedad de base.

86

6.CONCLUSIONES

Los microorganismos Gram positivos del genero Staphylococcus, fueron los

más frecuentemente aislados en las muestras de hisopados nasofaríngeos

estudiados en los pacientes pediátricos de la Clínica Jorge Bejarano.

Se estableció que la enfermedad de base de algunos pacientes, es factor

predisponente para que microorganismos que no son considerados como

patógenos habituales, se convirtieran en agentes oportunistas logrando

colonizar las vías respiratorias bajas produciendo neumonía.

El recuento total leucocitario normal con polimorfonucleares neutrófilos

aumentados, son característicos del proceso infeccioso de la neumonía

atípica.

La neumonía no siempre es producida por patógenos comunes; existen

microorganismos de la flora normal que por sus características morfológicas

se asocian con esta enfermedad.

87

7. RECOMENDACIONES

1. Los programas educativos apropiados para la comunidad, de bajo costo y

que no requieren tecnología compleja, deberían ser considerados por los

organismos responsables como una estrategia primordial para disminuir

la mortalidad por neumonía.

2. Partiendo de la fundamentación teórica que existe al respecto de la

lactancia materna como un factor protector que contribuye a la

disminución del riesgo de mortalidad infantil por neumonía, es necesario

fortalecer esta práctica a través de acercamientos a la comunidad.

3. Es necesario establecer cuáles son las barreras que dificultan la consulta

oportuna en casos de neumonía y las razones por las cuales las personas

necesitadas de atención en salud no hacen uso de los recursos

disponibles.

4. Se deben generar mecanismos que garanticen las actividades en

vacunación realizadas a través de los planes de beneficios para ofrecer

la cobertura requerida a esta población.

88

5. Otro aspecto que debe ser destacado es concientizar a la población sobre

el uso imprudente de antibióticos, por la automedicación.

6. Tener prioridad en el seguimiento adecuado de los pacientes con alguna

enfermedad de base y evitar infecciones de tipo nosocomial por el uso

inapropiado de inhaladores, sondas o catéteres.

89

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96

ANEXOS

97

ANEXO A

ESQUEMA DE PROCEDIMIENTOS

HISTORIAS CLINICAS

CRITERIOS DE SELECCION

INCLUIDOS

EXCLUIDOS

GRUPO DE

ESTUDIO

TOMA DE MUESTRA

HISOPADO NASOFARINGEO

GRAM

MEDIO ENRIQUECIDO CULTIVO MEDIOS SELECTIVOS IDENTIFICACION BIOQUIMICA

ANTIBIOGRAMA

SANGRE

EDTA 0,025 M

LEUCOCITOS RECUENTO TOTAL

RECUENTO DIFERENCIAL

ANTECEDENTES CLINICOS

FACTORES DE RIESGO

MICROORGANISMO

RESPUESTA INMUNE

PNEUMONIA ATIPICA

Esquema de la metodología utilizada para determinar los agentes etiológicos bacterianos de neumonías atípicas en el grupo de estudio.

98

ANEXO B

PROTOCOLO DE TINCION DE GRAM

LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

PROTOCOLO DE GRAM

La coloración de Gram es usada en el laboratorio para clasificar las bacterias

con base en:

Forma: Las bacterias pueden tener forma esférica “cocos”, cilíndrica o en

forma de barra “bacilos” y “cocobacilos”, espiral y helicoidal.

Tamaño: Este parámetro está relacionado con los bacilos, los cuales se

pueden observar cortos, largos o como filamentos.

Disposición: se refiere a la agrupación de los cocos

Pares-Diplococos

Cadenas-Streptococos

Racimos-Staphylococos

Tetradas-Dispuestos en cuatro

99

PROCEDIMIENTO

Se realiza un extendido uniforme de la muestra.

Fijación del Extendido: Se puede fijar con calor o con metanol.

• Calor: Una vez seco el extendido, se pasa dos o tres veces por la llama.

No sobrecalentar para evitar distorsión de las células y bacterias.

• Metanol: Colocar unas gotas de metanol puro sobre la lámina y dejar un

minuto. Retirar el excedente con metanol sin lavar. Dejar secar.

Coloración de Gram:

• Reactivos:

Cristal violeta

Lugol (Yoduro de potasio)

Decolorante (Etanol 95% o Alcohol acetona)

Fucsina de Gram.

Procedimiento

• Fijar la preparación con calor

• Cubrir con cristal violeta 1 min

• Lavar con agua

100

• Cubrir con Lugol 1 min

• Lavar con agua

• Cubrir con Etanol 95% 1 min o Alcohol acetona 30 seg.

• Lavar con agua

• Cubrir con Fucsina 30 seg.

• Lavar con agua. Dejar secar.

101

102

103

104

ANEXO F

FUNDAMENTOS DE PRUEBAS PARA IDENTIFICACION DE

MICROORGANISMOS BACTERIANOS

CALDO TIOGLICOLATO

Es un medio utilizado para el cultivo y aislamiento de anaerobios estrictos y

facultativos, bacterias microaerófilas y ensayos de esterilización.

AGAR SANGRE DE CORDERO

Es un medio con propiedades nutritivas que permite el crecimiento de la

mayoría de microorganismos; es adecuado para el crecimiento de

microorganismos patógenos muy exigentes y especialmente diseñado para

mejorar las reacciones hemolíticas de estos.

AGAR CHOCOLATE

Medio nutritivo no selectivo enriquecido con sangre hemolizada y suplemento

nutritivo para la recuperación de microorganismos exigentes.

AGAR Mc CONKEY

Medio diferencial y selectivo para la detección de microorganismos

coliformes. Las sales biliares inhiben el crecimiento de los Gram positivos y la

fermentación de la lactosa se evidencia por el viraje del indicador rojo neutro.

105

AGAR MUELLER HINTON

Medio recomendado para la realización de las pruebas de susceptibilidad

antimicrobiana por la tecnica de Kirby – Bauer.

PRUEBA DE OXIDASA

El dehidrocloruro de tetrametil-parafenilendiamina al 1% actúa como aceptor

artificial de electrones, sustituyendo al oxígeno. En su estado reducido es

incoloro, pero en presencia del citocromo oxidasa del microorganismo

evaluado y de oxígeno atmosférico se oxida, formando azul de indofenol.

PRUEBA DE CATALASA

La enzima catalasa hidroliza el peróxido de hidrógeno en agua y oxígeno,

detectable por la formación de burbujas.

PRUEBA DE COAGULASA

La coagulasa esta presente en dos formas, libre y ligada cada una con

diferentes propiedades que requieren el uso de pruebas separadas:

Ligada: ( prueba en portaobjeto), también llamada factor de agregación, esta

unida a la pared de la célula bacteriana suspendidas en plasma

(Fibrinógeno), haciendo que se agrupen en agregados visibles cuando se

observan en la prueba en el portaobjeto. La actividad de la coagulasa ligada

no es inhibida por los anticuerpos formados contra la coagulasa libre.

106

La coagulasa libre es una sustancia semejante a la trombina presente en

los filtrados de cultivos.

Cuando una suspensión de bacterias productoras de coagulasa se mezcla

con igual cantidad de plasma en un tubo de prueba, se forma un coagulo

visible como resultado de la utilización de los factores plasmáticos de

coagulación, de manera semejante a cuando se agrega trombina.

PRUEBA DE CAMP

La actividad hemolítica de la â -lisina estafilocócica sobre los eritrocitos es

incrementada por un factor extracelular producido por los estreptococos del

grupo B, denominado factor CAMP. Por lo tanto, la acentuación de la

reacción â- hemolítica ocurre cuando los dos reactivos se superponen en

una placa de agar sangre de carnero.

AGAR DNAsa

Medio para determinar la presencia de la enzima ADNasa que produce la

hidrólisis y despolimerización de la molécula de ADN presente en el medio,

detectable por la formación de un halo de aclaramiento alrededor del

crecimiento bacteriano a l adicionar HCL 1N.

107

AGAR BILIS ESCULINA

Medio para determinar la capacidad de microorganismos de hidrolizar la

esculina y formar glucosa y esculetina, este producto final se mezcla con

iones de hierro III, dando un color verde oliva a negro.

CITRATO

El principio de la prueba de utilización del citrato es determinar la capacidad

del microorganismo de utilizar citrato de sodio como única fuente de carbono

para metabolismo y crecimiento.

PRUEBA DE VOGES – PROSKAUER

El ácido pirúvico, un compuesto fundamental formado por degradación

fermentativa de la glucosa, es metabolizado aun más a través de cierto

número de vías metabólicas, según los sistemas enzimáticos de las

diferentes bacterias. Una de estas vías da como resultado la producción de

acetoína (acetil-metil carbinol), un producto final de reacción neutra. En

presencia de oxigeno atmosférico e hidróxido de potasio al 40%, la acetoína

es convertida en diacetilo y el alfa naftol sirve como catalizador para producir

un complejo de color rojo.

FENILALANINA DEAMINASA

Esta prueba depende de la detección de ácido fenilpirúvico en el medio de

prueba después del crecimiento del microorganismo en estudio. La prueba es

108

positiva si aparece un color verde visible al agregar una solución de cloruro

férrico al 10%

AGAR TRIPLE AZUCAR HIERRO(TSI)

Es un medio para la diferenciación de Enterobacteriaceae. Por fermentación

de tres azúcares, glucosa, sacarosa, y lactosa, y por producción de ácido

sulfhidríco.

AGAR SIM ( SULFUROS – INDOL – MOTILIDAD)

Es un medio para la diferenciación de Enterobacteriaceae. Sobre la base de

la producción de ácido sulfhidrico evidenciable por coloración negra debido a

la unión a sales ferrosas; por la producción de indol a partir de triptófano

visualizable al adicional el reactivo de Kovacs y por la movilidad de las

bacterias gracias a la baja concentración de agar que se emplea.

AGAR LISINA HIERRO (LIA)

Medio para la demostración simultánea de lisina decarboxilasa (LD) y

formación de ácido sulfhídrico para la identificación de Enterobacteriaceae.

La lisina, al ser decarboxilada por microorganismos LD- positivo, se

transforma en cadaverina, amina que en medio ácido provoca el viraje del

indicador púrpura de bromocresol, en el cual la lectura es A/A.

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