PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAHAGGREMENT FOR BLOOD TRANSFUSION

PEMBERIAN INFORMASIInformation Delivered

Dokter Penanggung Jawab PasienDoctors incharge of patient

Dr.

Penerima Informasi/pemberi persetujuanRecipient information/approved by

No Jenis InformasiInformation

Isi Informasi (oleh dokter)Information detail (by doctor)

Catatan: Isi informasi tidak boleh menggunakan singkatanNote:Abreviation is not allowed to be used in information detail

Paraf Pasien/WaliPatient/Guardian

Sign

1 Tujuan pemberian darahAims of blood transfusion

2 Manfaat pemberian darahThe purpose of blood transfusion

3 Perkiraan jumlah darah yang diberikanEstimation of total bloodtransfusion

4 Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadiRisks and complications that may occur

5 Alternatif lain yang bisa dilakukan tanpa transfusi darahOther alternative that can be doing without blood transfusion

6 Perkiraan biayaEstimated cost

7 Lain-lainOthers

Tindakan tambahan kemungkinan diperlukan jika dokter menemukan sesuatu yang tak terdugaAdditional measures may be needed if the doctor finds something unexpected

Tindakan ini kemungkinan tidak memberikan hasil yang sesuai harapan walaupun sudah dilakukan sesuai standar prosedur yang berlakuThe action is likely not deliver results as expected, despite being carried out according to standard procedures

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusiHereby declare that I have explained the above things are true and clear and provides an opportunity to ask and / or discuss

Tanda tangan dokterSignature

Saya sudah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan penjelasan dan informasi yang diberikan sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya, disamping itu jika terjadi kecelakaan seperti darah terinfeksi HIV dan penyakit lainnya, saya memberikan izin untuk

Tanda tangan(Pasien/wali)Signature

mengambil darah pasien untuk tes HIV dan penyakit lainnya yang penularannya melalui darah.

I've had the opportunity to ask and I already understand and are satisfied with the explanation and information given in relation to my questions, besides that in the event of an accident such as blood infected with HIV and other diseases, I give you permission to take the patient's blood to test for HIV and other diseases transmission through blood.

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANFUSI DARAHAGGREEMENT FOR BLOOD TRANSFUSION

Yang bertanda tangan dibawah iniThe undersigned isNamaNameUmur / Jenis KelaminAge / Sex

Laki-laki PerempuanMale Female

AlamatAddressDengan ini menyatakan persetujuan untuk : Pemberian Transfusi DarahThese statement approval to: Giving Blood Transfusion

Terhadap diri saya */Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/……………………………saya, Of Myself* / Child*/ Wife*/ Husband* / Father* / Mother*/ My ..............................................,

Nama /Age : …………………………………………………………………………… Umur/Age : ………………Jenis Kelamin/Sex : …………………………………………………………………………………………………………Alamat/Address : …………………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.I understand the need for and benefits of such measures as described as above to me, including the risks and complications that may arise. Similarly, the agreement I made with full awareness and without coercion.

Denpasar, ……………………………….pukul………….. Yang membuat pernyataan Consignee

------------------------------------------- Tanda tangan dan Nama Lengkap

Signature and Full Name

Saksi Saksi Witness Witness

------------------------------------- -----------------------------------------Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama LengkapSignature and Full Name Signature and Full Name