Iatrogenic Biliary Injuries

Identification, Classification, and ManagmentLygia Stewart, MD

Fernando Mutizábal

Temario

• Introducción• Causas• Relevancia• Clasificación• Identificación de la lesión y estudio• Manejo

Introducción

• Colecistecomias laparoscópicas en EE.UU 750.000/año

• Beneficios• Desventaja: aumento de lesión VB• Incidencia del hasta un 0,5%• Pueden ser producidas aun en manos

experimentadas

Causas

• Mala identificación tejidos• Falla en la técnica

Relevancia

• Aumento significativo de comorbilidades y mortalidad

• Colangitis recidivantes• Cirrosis biliar secundaria• Hipertensión Portal

Clasificación

• Bismuth• Strasberg• Stewart-Way

Clasificación Bismuth

Clasificación Bismuth

Clasificación Strasberg

Clasificación Strasberg

Clasificacion de Bismuth y Strasberg

Clasificación de Stewart-Way

Clasificación de Stewart-Way

Subclasificación Stewart-Way para lesiones tipo II/III

Como identificar la lesión

• Solo el 25% son identificadas en intraoperatorio

• Alto grado de sospecha clínica

Signos de posible lesión

• Anormalidades en colangiografia donde el cateter esta en coledoco

• Falla opacificidad ultima porcion del cistico• Falla opacificidad conductos hepaticos

• Drenaje de bilis• Segunda arteria cistica posterior a los que

se pensaba que era el cistico

Signos de posible lesión

• Identificacion de conducto biliar extra• Signo de que el coledoco fue disecado• Puede ser porcion proximal del conducto hepatico

comun

• Anomalias anatomicas• Vasos linfaticos o vasos alrededor del cistico puede

indicar que el coledoco fue disecado

• Inflamación severa o hemorragias• Lesiones tipicas de clase II

Manifestación clínica

• Hay 2 tipos de lesiones

Obstruccion de via biliar: dolor abdominal, anorexia, ictericia, elevacion de pruebas hepaticas. Colangitis recurrente, cirrosis biliar secundaria semanas o meses despues.

Fuga de bilis: distención, náuseas, vómitos, fiebre, ascitis, biliperitoneo, peritonitis biliar.

Estudio

• Alta sospecha clínica en paciente con mala evolución postoperatoria

• Colección liquida drenaje inmediato• Colangiografía• Clase I/II colangiografia con ERCP.• Clase III/IV ERCP, colangiografia transhepatica

percutanea. • ERCP primero, seguido de CTP.

Estudio

• Daño vascular concomitante arteria hepatica derecha

• Abscesos hepaticos, sangramiento, hemobilia e isquemia hepatica.

• Más frecuentes en pacientes con lesiones IV, III.

• Angioembolización, drenaje abscesos hepáticos, hepatectomia.

Manejo

• Evaluación preoperatoria, con definición completa de la lesión.

• Colangiografia, CT scan con contraste.• Antes de reoperar

• Control liquidos intraabdominales• Inflamación• Control infección• Drenaje percutaneo• Estado nutricional

Manejo

• Manejo de lesiones 1° cirujano tasa éxito 17-30%

• Manejo de lesiones por cirujano especialista vía biliar tasa éxito mayor al 90%

Manejo

• Filtracion del cístico– ERCP– Stent– Drenaje

• Lesiones Clase I• Reconocidas en intraoperatorio• Sutura con monofilamento absorbible• Sin necesidad de insertar tubo T

Manejo

• Lesiones diferente a clase I. – Con especialista inmediato– Sin especialista inmediato drenaje

• Lesiones Clase IV• Sin sección del ducto stent ERCP o PTC• Con sección ducto reconstrucción en Roux

Tiempo de reconstrucción

• Estudios reportaron que el tiempo de reconstruccion influencia el resultado 6 semanas

• Stewart and Way el tiempo de reconstrcción no es un predictor independiente de resultado

• Erradicación de infección • Colangiografía• Tecnica quirurgica• Cirujano experimentado

Resumen

• Las lesiones de vía biliar por vía laparoscópica – Son mas complejas – Mala identificación del cístico– Manifestaciones clínicas más sutiles– Sopecha clínica es fundamental

EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO CONSISTE EN RECONOCIMIENTO PRECOZ, CONTROL DE ASCITIS E INFLAMACION, MANTENER BUEN ESTADO NUTRICIONAL, Y RESOLUCION POR ESPECIALISTA EN VIA BILIAR.

Gracias!