IAM no complicado

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Infarto Agudo de MiocardioInfarto Agudo de Miocardiono Complicadono Complicado

Dr. Hugo RamosDr. Hugo RamosFederación Argentina

de Cardiología


Infarto Agudo de Miocardio

DEFINICION


Definición de Infarto agudo, en curso o reciente

1. Elevación típica de marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica (Troponinas o CPK), con al menos uno de los siguientes:


a) Síntomas isquémicosb) Aparición de ondas Q patol. en ECGc) Cambios del ECG indicadores de

isquemia ( ST o ST) o

d) Intervención de arterias coronarias (Ej: ATC)


Definición

2. Hallazgos patológicos de infarto

The Joint ESC/ACC Committee, JACC 2000


Infarto establecido

• 1. Desarrollo de nuevas ondas Q patológicas en ECG seriados.

El paciente puede no recordar síntomas de isquemia y los marcadores bioquímicos de necrosis pueden haberse normalizado


Infarto establecido

• 2. Hallazgos patológicos de infarto en cicatrización o

cicatrizado

The Joint ESC/ACC Committee, JACC 2000


Fisiopatología


Fisiopatología


Fisiopatología


¥¥¥¥¥

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† ††

†

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Cascada de la coagulación

TROMBINAFibrinógeno

Fibrina

ACCIDENTE DE PLACAACCIDENTE DE PLACA


¥

† ††

†

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¥TROMBINA


Activación plaquetaria

+

tPAPlasminógeno Plasmina


¥

† ††

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¥TROMBINA


Plasmina

AASinhib. IIb/IIIaClopidogrelTiclopidina Heparinas

de bajo peso

Heparina

Trombolíticos

BetabloqueantesAntagonistas cálcicos

NTGNitratos


DIAGNOSTICO


Clínica

• 1. Dolor isquémico

• Tórax, epigastrio, mandíbula, brazo o muñeca

• Con ejercicio o reposo• Dura > 20 min


Clínica

• 1. Dolor isquémico

• Central o irradiado a izquierda• No en puntada o localizado• Asociado a náuseas, vómitos, disnea,

diaforesis, mareos o síncope


Clínica

• 2. Dolor atípico

• Epigastrio, hombro, brazo, muñeca, mandíbula o dorso

• No afectado por mov. musculares o cambios de posición

• No con inspiración profunda


Anatomía patológica

• Muerte celular miocárdica debida a isquemia prolongada

• Macro/micro: visible en 4 - 6 hs.


Tamaño del infarto

• Afectación del VI• Pequeño: 10%

• Mediano: 10 - 30%

• Grande: > 30%


Ingreso a Emergencias

• Dolor precordial

• Rápido Triage

• ECG en < 10 min


E C G


E C G

Am Heart Assoc 2000


Criterios Electrocardiograficos

• Isquemia que puede progresar a IAM

• ST > 0.1 mV a 0.04 seg del punto J en dos derivaciones contiguas

• ST > 0.2 mV a 0.04 seg del punto J en V1 - V2 - V3


Criterios Electrocardiograficos

• Infarto establecido

• Cualquier onda Q en V1 - V2 - V3

• Nuevas ondas Q de 0.03 seg de duración y > 1 mm de profundidad en DI, DII, avL, avF, V4, V5 o V6

www.reeme.arizona.eduAm Heart Assoc 2000


Marcadores bioquímicos

Am Heart Assoc 2000


0

10

20

30

40

50


TroponinaLDHCPK - CPK MBMioglobina

1 2 3 4 5 6Dias post-IAM

Mú

ltip

los

de

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de

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co

de

IAM



Mioglobina

• Aparición precoz

• Poco sensible y específica



Troponinas T o I

• Cardio-específicas• Alta sensibilidad• Zonas microscópicas de necrosis



Troponinas T o I

• en 4 - 6 horas

• Elevadas por > 7 - 14 días



CPK

• Amplia distribución en los tejidos• Usar asociada a CK-MB o

Troponina• > 2 veces el valor máximo



CK-MB

• < tejido específica que Troponina• > especificidad clínica para daño

irreversible



GOT - LDH

• No deberían usarse para Diagnostico de IAM



• Mediciones:

• Ingreso• 6 - 9 hs

• 12 - 24 hs


Criterios de necrosis miocárdica

• Los valores de CK-MB deberían elevarse y descender

• Si permanecen sin cambios casi nunca se debe a IAM



• Si no se dispone de Troponina o CK-MB, es aceptable usar CK total, pero es menos

satisfactoria para diagnostico



• GOT y LDH

No deberían usarse para diagnostico de IAM


Objetivos inmediatos

• ECG en < 10 min

• Iniciar AAS

• Terapia de reperfusión

• STK en 30 min - ATCp en 90 + 30 min


Tratamiento

Objetivos

• Prevenir la Muerte Subita• Reducir la mortalidad• Evitar las complicaciones

www.reeme.arizona.eduAm Heart Assoc 2000


Tratamiento

M O N A

• M onitoreo - M orfina• O2 a 4 L/ min - sat Hb > 96%• N itroglicerina• A spirina 100 - 325 mg


Monitoreo y Desfibrilación

• Riesgo FV primaria primeras 4 hs.4 - 18%

• FV en el Hospital5%



Antiagregantes plaquetarios

• Aspirina:Administrar junto con el Dx ECG seguir indefinidamente

• Alergia a AAS? Clopidogreldosis inicial 300 mg - seguimiento 75 mg / día


Oxígeno

• Mantener sat Hb > 96%

• Sin Insuf Cardiaca: durante 2 - 3 hsy suspender

• Con Insuf. Card. o sat Hb < 90%:mantener máscara o bigotera


Morfina

• Dosis: 2 a 4 mg IV c/ 5 a 10 min

• Alternativa Nalbufina5 a 10 mg IV repetir a los 15 min si no ha el dolor


Nitroglicerina

No hay evidencias concluyentes para

su uso de rutina en el IAM

ISIS 4, Lancet 1995


Nitroglicerina

Indicaciones• Dolor isquémico sin hipotension arterial• Isquemia recurrente• HTA• Insuficiencia Cardiaca• IAM anterior extenso

AHA, Circul 2000


Nitroglicerina

Contraindicaciones

• TA < 90 mmHg• Bradicardia• Taquicardia• IAM de VD

AHA, Circul 2000


Nitroglicerina

• No uso rutinario en IAM no complicado

• Isquemia recurrente: 24 - 48 hs

• ICC o hipoxemia: > 48 hsAHA, Circul 2000


Estratificacion de riesgo


Score TIMI


ECG - GISSI 1


Depto. de Emergencias

• Tratamiento inicial

• Fibrinolíticos en 30 min

• Derivación

UCO Centro A o B


Reperfusión

• Fibrinolíticos

• Angioplastia TransluminalCoronaria primaria (ATCp)


Fibrinolíticos


Fibrinolíticos

ISIS 2, The Lancet


Fibrinolíticos prehospitalarios


Fibrinolíticos


Fibrinolíticos


Indicaciones

• Dolor > 30 min• persistente de ST

• BCRI presumiblemnte nuevo• < 12 hs de evolución


Contraindicaciones (Clase III):

• ACV hemorrágico• Neoplasia intracraneal• Sangrado interno o externo activo• Sospecha de disección aórtica• Infección estreptocócica reciente• HTA > 180/110 al ingreso• ACV previo o patol. intracerebral


Contraindicaciones relativas(Clase IIb):

• Anticoagulación con RIN > 2.0• Diátesis hemorrágica conocida• Punción vascular no compresible• Sangrado interno reciente (2-4 sem) • Exposición previa a STK• Embarazo


Contraindicaciones relativas(Clase IIb)

• Ulcera péptica activa• HTA severa conocida• Trauma reciente• Cirugía mayor en últimas 3 sem.• RCP prolongada > 10 min


Dolor precordial y BCRI

Recomendación ACC/AHA FBL

Cuántos pacientes con Dolor Precordial y BCRI tienen IAM?

Cuál es el riesgo de iniciar FBL?


IAM y BCRI

Dolor Precordial sospechoso + BCRI

182 p

13% IAM confirmado

Kontos, Ann Em Med 2001


IAM y BCRI

• Criterios ECG de BCRI + IAM

• ST > 1 mm concordante con QRS• ST > 1 mm en V1 V2 o V3• ST > 5 mm discordante con QRS

Gusto I, NEJM 1996


Predictores de IAM y BCRI

Sensibil Especific

Nuevo BCRI 42% 65%ST concordante 100% 8%ST 100% 17%

CK-MB al ingreso 63% 99%



Predictores de IAM y BCRI

“Los criterios ECG identifican una minoría de pacientes con IAM.

Tratar a todos llevaría a administrar FBL a un numero significativo de

pacientes sin IAM”



ECG con BCRI

• Qué pacientes con Dolor Precordial isquémico, con presunto IAM + BCRI deben ser tratados con FBL?


ECG con BCRI

Combinar criterios de Sgarbossa + edad presunta del BCRI

• No aumenta la mortalidad• No mejora la calidad de vida

Gallagher, Ann Em Med, 2001


ECG + BCRI

• A quién iniciar FBL?

• Respuesta:

A todos

Gallagher, Ann Em Med, 2001


RCP e indicación de Fibrinolíticos

1. Si la RCP dura < 10 min

2. Fibrinoliticos intra RCP

AHA, Circul 2000


Fibrinolíticos

Indicaciones

< 4 hs rt-PA

> 4 hs STK


Estreptoquinasa

• 1.500.000 U

• Dilución: 50 - 100 ml de Dx 5% o SF

• Tiempo de administración: 30 - 60 min


Estreptoquinasa

• Realizar ECG basal

• Medir magnitud de ST

• Realizar ECG a los 90 min post-STK


Situaciones clínicas


Pacientes > 75 años

Thieman, Circul 2000



Thieman, Circul 2000



“La edad per se no influye sobre los resultados del FBL, sino que es un marcador subyacente de factores fisopatológicos y co-mórbidos que

puede influir en los efectos del tratamiento”

Branwald, Circulation 2000


HTA al ingreso

TA > 180/110

Estabilizar

R Clinico + R Hem RCl + R Hem

FBL ATCp


IAM de < 12 hs de evolucion y sin dolor precordial

Terapia de reperfusión indicada


IAM de > 12 hs de evolucion pero < 24 hs + Dolor Precordial

Con angina+

Alto riesgo clínico

Terapia de reperfusión


Reinfarto / Fibrinolisis no exitosa

ATC de rescate

o

Nueva Fibrinolisis


Pacientes de alto riesgo

Centro de alta complejidad

ATC primaria


Criterios de reperfusión

• Dolor en 50%

• del ST en 50% a 90 min del FBL

• precoz de CPK

• Arritmias: no específicas


ATC primaria


ATC primaria


Requisitos

• Centro equipado con personal 24 hs• Volumen adecuado de proced/año • Éxito 90% con flujo TIMI II-III• Tasa de conversión a Cirugia < 5%• Mortalidad relacionada < 10%


Indicaciones

• Clase I:Insuflación balón en 60 + 30 min

• Clase IIb> 12 y < 24 hs de evolución


Indicaciones• Clase III

• ATCp de arteria no relac. con IAM• > 12 hs• STK exitosa• Hemodinamia con poco volumen de

pac/año y no entrenada


Tratamiento adyuvante


Heparina no fraccionada

• Clase ITodos los pacientes con ATCp

• Clase IIaFBL selectivos (rt-PA)FBL no select. con riesgoembólico



Alto riesgo embólico:

• IAM anterior extenso• Fibrilación Auricular• Trombo en VI• Embolia previa



Clase III

• < 6 hs de administrada la STK, en pacientes sin alto riesgo embólico


Beta Bloqueantes

• Reducen la mortalidad

• Iniciar < 12 hs de comienzo (actualmente en revision!)

• Dosis: 5 mg IV - repetir en 5 a 10 min

ISIS 1, The Lancet 1986


Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

Iniciar dentro de las 24 hs del IAM

• Contraindicaciones:TA < 100 mmHgInsuficiencia Renal relevanteEstenosis renal bilateral

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