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IAM com supra do segmento ST
IAM com supra do segmento ST
Dr. Gláucio Galeno R. Carvalho
Epidemiologia e fatores de risco:
Epidemiologia e fatores de risco:
Cover Illustration, The Economist, Dec 13, 2002
Fisiopatologia:Fisiopatologia:
Parede arterial normalParede arterial normalTúnica adventícia
Túnica média
Túnica íntima
Endotélio
Tec.conectivo subendotelial
Membrana elástica interna
Cél.musc.lisas
Fibras colágenas e elástica
Membrana elástica externa
Evolução da placa aterosclerosa
Evolução da placa aterosclerosa
• A ruptura da placa é a causa mais comum de síndromes coronarianas agudas;
• Algumas placas podem romper e cicatrizar silenciosamente, sem causar sintomas;
• Rupturas repetidas da capa fibrosa e trombose podem levar à progressão da placa na ausência de eventos isquêmicos agudos;
• Rupturas silenciosas, cicatrizadas podem representar um mecanismo importante de progressão da placa;
• A prevalência de ruptura cicatrizada não é conhecida.
• A ruptura da placa é a causa mais comum de síndromes coronarianas agudas;
• Algumas placas podem romper e cicatrizar silenciosamente, sem causar sintomas;
• Rupturas repetidas da capa fibrosa e trombose podem levar à progressão da placa na ausência de eventos isquêmicos agudos;
• Rupturas silenciosas, cicatrizadas podem representar um mecanismo importante de progressão da placa;
• A prevalência de ruptura cicatrizada não é conhecida.
Desenvolvimento da placa aterosclerótica
Desenvolvimento da placa aterosclerótica
Normal
Estria gordurosa
Células espumosas
Placa rica em lipídeos
Núcleo lipídico
Capa fibrosa
Trombo
Composição do AteromaComposição do Ateroma
• Células da Parede Vascular– Endotélio– Células Musculares Lisas
• Células inflamatórias– Macrófagos– Linfócitos T– Mastócitos
Não somente lipídios mas também:
LDLLDL
LDLLDLEndotheliumEndothelium
Vessel LumenVessel LumenMonocyteMonocyte
MacrophageMacrophage
AdhesionAdhesionMoleculesMolecules
Macrófagos e “foam cells” estimulando os fatores de crescimento e proteinases
Foam CellFoam Cell
IntimaIntimaModified Modified
LDLLDLCytokinesCytokines
Cell ProliferationCell ProliferationMatrix DegradationMatrix Degradation
Growth FactorsGrowth FactorsMetalloproteinasesMetalloproteinases
Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.
MCP-1MCP-1MCP-1MCP-1
Disfunção endotelial, trombogenicidade e inflamação
Remodelamento de coronárias ateroscleróticas
Remodelamento de coronárias ateroscleróticas
• A luz do vaso permanece inalterada com placas de até 40%;
• O remodelamento é o determinante principal da luz do vaso nas lesões estáveis;
• A hiperlipidemia a infiltração de células inflamatórias nas placas ateromatosas;
• Células inflamatórias são importantes no remodelamento por
produzir metalloproteinases;
• A maioria da metaloproteinases na placa origina-se das células espumosas e com redução de lipídios;
• Agentes hipolipemiantes e antiinflamatórios poderiam reduzir o remodelamento externo.
Ward R Ward R et alet al Circulation 2000;102:1186-1191 Circulation 2000;102:1186-1191
Ruptura cicatrizada da placa e morte súbita cardíaca
Ruptura cicatrizada da placa e morte súbita cardíaca
• Autópsia de 142 vítimas de morte súbita cardíaca;
• 61% dos corações tinham rupturas cicatrizadas da placa e estavam associadas com:
– IAM cicatrizado– Cardiomegalia– Dislipidemia– Diabetes
• O estreitamento da luz aumentava com o número de locais de ruptura cicatrizada prévia.
Burke AP et al Circulation.2001;103:934-940Burke AP et al Circulation.2001;103:934-940
Conceito e diagnóstico:
inflamação – macrófagos t células
reparaçãoCél. Musc.lisas -
Placa instável
Placa Estável
ox-LDLSusceptibilidade genética? infecção
Estabilidade Da Placa
Ruptura da placa Principais fatores desencadeantes
adventitia
lípides corelipid core
Doença coronarianainstável agregação de plaquetas
no local da ruptura e e erosão
agregação de plaquetas no local da ruptura e e erosão
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Libby P. Libby P. LancetLancet.. 1996;348:S4-S7. 1996;348:S4-S7.
MediaMedia
–– T lymphocyteT lymphocyte
– – MacrophageMacrophagefoam cell (tissue factorfoam cell (tissue factor++))
– – ““Activated” intimal SMC (HLA-DRActivated” intimal SMC (HLA-DR++))
–– Normal medial SMCNormal medial SMC
FibrousFibrouscapcap
IntimaIntima
Lipidcore
LumenLumen
Anatomia da placa aterosclerótica
Characterísticas das Characterísticas das Placas Estáveis e InstáveisPlacas Estáveis e Instáveis
Capa fibrosa fina
Céls Inflamatórias
PoucosSMCs
Erosão doEndotélio
Macrófagos ativados
Capa fibrosa espêssa
Presença de célulasinflamatórias
Célula Espumosa
Endotélio integro
MaisSMCs
Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
Instável Estável
Libby P. Libby P. Circulation.Circulation. 1995;91:2844-2850. 1995;91:2844-2850.
–– T lymphocyteT lymphocyte
– – MacrophageMacrophagefoam cell (tissue factorfoam cell (tissue factor++))
– – ““Activated” intimal SMC (HLA-DRActivated” intimal SMC (HLA-DR++))
–– Normal medial SMCNormal medial SMC
Placa Placa estávelestável
Placa Placa vulnerávelvulnerável
Lumen
area ofdetail
MediaMediaFibrous capFibrous cap
Lumen
Lipidcore
Lipidcore
Características da rotura da placa
Fatores extrínsecos de vulnerabilidade
Tratamento e fatores prognósticos:
Tratamento e fatores prognósticos: