| 1

E T T N O R D I S K T N Y H E T S M A G A S I N F R Å N M E D T R O N I C

I Uleåborg används O-armen flitigt

Två specialister berättar om fördelarna med systemet | SID 16

På Fredericia erbjuds alla insulinpumpanvändare CGM | SID 6

Feiringkliniken satsar på ett patientnära bemötande | SID 8

Sociala medier i vården | SID 12

NR 2 2013

2 |

I takt med att mediebevakningen inom hälsoområdet ökat nästintill explosionsartat de senaste åren och som en följd av att mängder av samtal kring hälsa och sjukdom nu förs på sociala medier, har patien-terna blivit alltmer aktiva och fått större insikt i hälso-och sjukvårdssystemet. Det är en välkommen utveckling som innebär att dialogen mellan vårdpersonal och patient har blivit mycket mer dynamisk och kvalificerad än tidigare. I Sverige har också regeringens särskilde utredare Johan Assarsson överlämnat ett delbe tänkande till regeringen angående en reform som ska stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården. Delbetänkandet innehåller förslag inom en rad områden som signalerar att patienter kommer att få ökade valmöjligheter i framtiden. Medley har bett Göran Stiernstedt, direktör för vård och omsorg inom Sveriges Kommuner och Landsting samt Anders Lönnberg, ordförande i Diabetesorganisationen i Sverige, att kom-mentera betänkandet.

Sociala medier, är som sagt, ett nytt område som ger möjlighet till öppenhet och mer insyn, numera även inom vården. Med utgångspunkt i värdegrunden ”för patienten, med patienten” har Södersjukhuset i Stockholm byggt upp sin närvaro i sociala media. Just nu utvecklar man en app som visar kötid och -plats i väntrummet på lättakuten, allt för att underlätta för patienten. Läkaren Wasim Zahid, vid Oslo Univer-sitets sjukhus , med över 10 000 följare på twitter, twittrar för kollegialt utbyte och för att engagera och utbilda allmänheten. Han menar att: ”då patienterna kommunicerar via sociala medier är det också där vi bör möta dem”.

Vi ser också exempel på hur vården önskar anpassa sig efter patienterna genom att bilda mer ”övergripande team” som tar hand om helheten kring patienten, istället för att låta patienterna anpassa sig till sjukhusets struktur. Ett mycket bra exempel på det är Feiringklinikken i Akershus, i Norge, där man strävar efter att en och samma läkare ska följa patienten genom hela förloppet med diagnos, behandling och rehabilitering. Ett annat bra exempel på det, också det från Norge, är Haukelands Universitetssjukehus i Bergen där de tidskrävande avstånden på västlandet ger sjukvården speciella utmaningar. Här samverkar man i team med fem andra satellitsjukhus kring, bland annat, avläsning av hjärtimplantat vid distans-monitorering. Denna typ av monitorering bidrar till att oönskade händelser upptäcks mycket tidigare och förfarandet sparar tid för patienterna som inte behöver göra långa resor vid kontroller, utan kan åka till sitt lokalsjukhus.

Till sist vill jag passa på att berätta att vi håller på att utveckla ett nytt digitalt format av Medley och att detta blir vårt sista nummer i pappersformat. Önskar er därför en sista trevlig ”pappersläsning” !

Aktiva patienter

LEDAREREIDAR GÅRDEBÄCK

E

Medley är Medtronics kundmagasin och vänder sig till läkare, övrig sjukvårdspersonal, journalister samt opinionsbildare inom sjukvården. Det finns möjlighet att prenumerera på Medley via e-post. Anmäl dig på medley@medtronic.com för att få tidningen i pdf-format fyra gånger per år, för att anmäla adressändring eller säga upp din prenumeration. Skriv namn och e-postadress. Märk brevet ”Medley- prenumeration”.

Medtronic AB innehar utgivningsbevis för Medley som ges ut fyra gånger per år. Ansvarig utgivare: Reidar Gårdebäck Redaktionschef: Elenore Schmidt Foto: Medtronic, Beni Köhler och Christian Evers Text och form: Care of Haus Adress: Medtronic AB, Box 1034, 164 21 Kista Tel: 08-568 585 00 Fax: 08-568 585 01 Hemsida: www.medtronic.se E-post: medley@medtronic.com

©2013 Medtronic AB. Medtronic® är ett av Medtronic Inc registrerat varumärke. Andra varumärken, produktnamn och terapinamn som nämns i Medley är Medtronics eller respektive ägares egendom.

341 091

MILJÖMÄRKT

MILJÖMÄRKT Trycksak 341 091

Gilla Medtronic Sverige på Facebook och ta del

av nyheter och aktiviteter.

sida 12–13

sida 11

sida 4–5

sida 8–9

| 3

Gilla Medtronic Sverige på Facebook och ta del

av nyheter och aktiviteter.

– Det viktigaste som studien visar är en signifikant förbättring av livskvaliteten jämfört med optimal medicinsk behandling, säger Karen Östergaard, professor och överläkare på Århus universitets-sjukhus och specialist på rörelsestörningar.

Hon drar slutsatsen att man kan överväga att erbjuda DBS till yngre patienter som har haft svängningar i motoriken eller dyskinesi under bara två till tre år. I Århus har man under de senas-te åren erbjudit behandlingen till yngre patienter med kortare sjukdomstid, omkring sju till tio år, med gott resultat.

– Vi upplever att patienterna lättare tar sig igenom sjukdomsförloppet, att de får färre kom-plikationer i samband med operationen samt att det är lättare att ställa in stimulering och medici-

nering och att de därmed får bättre effekt av behandlingen än äldre patienter.

ReMITTeRA TIDIGT– Det är viktigt att unga patienter remitteras till oss redan när de haft besvär ett par år, det finns ingen anledning att vänta längre. Vi vill träffa patienterna innan de har betydande kognitiva problem.

Anledningen till att man ändå bör vänta något eller några år är risken att förväxla Parkinsons sjukdom med MSA, som inte kan behandlas med DBS.

STUDIE VISAR:

Patienter med Parkinson får tidig hjälp av DBSStudien Earlystim, som presenterades i The New England Journal of Medicine i februari, visar att även yngre patienter med kortare sjukdomstid har god nytta av deep brain stimulation, DBS. Karen Östergaard vill gärna se patienterna redan när de haft off-perioder i ett par år.

Det viktigaste som studien visar är en signifikant förbättring av livs-kvaliteten jämfört med optimalmedicinsk behandling.Karen Östergaard

OrdförklaringOff-perioder: minskad effekt av medicinering trots att patienten har tagit sin medicin enligt ordination, med åtföljande försämring av motoriska ParkinsonsymtomDyskinesi: ofrivilliga rörelser eller nedsättning av den viljemässiga rörelseförmåganMSA: multipel systematrofi, progressiv neurologisk sjukdomLevodopa: läkemedel vid Parkinsons sjukdom

eARlySTIM-STuDIen

E 251 patienter med Parkinsons sjukdom vid 17 center i Tyskland och Frankrike ingick i studien som pågick i två år. Halva gruppen fick enbart traditionell medicinsk behandling (i form av best medical treatment, BMT), andra halvan fick dessutom deep brain stimu-lation, DBS. Patienterna hade haft sjukdomen i medeltal 7,5 år (normal sjukdomstid 10–15 år innan DBS), medelåldern var 52 år och de opererade var under 60 år (normalt 65–70).

Gruppen med DBS uppgav förbättrad livskva-litet med 26 procent, medan kontrollgruppen inte visade någon förändring. Motoriken för-bättrades med 53 procent (mätt utan medi-cin) och inte alls hos gruppen med medicin (BMT). 61 procents förbättring av motoriska komplikationer relaterade till levodopa, inklu-sive variationer i motoriken med off-perioder och dyskinesi, jämfört med 13 procents försämring i kontrollgruppen. DBS-gruppen minskade sin levodopa-dos med 39 procent, medan den andra gruppen ökade sin dos med 21 procent.

4 |

Haukeland Universitetssjukehus har fem satellitsjukhus som själva tar hand om ICD-patienter med distansmonitorering.

Eftersom vi kan se samma data som kardiologen på satellitsjukhuset kan vi samverka som ett team och vi i Haukeland kan vara ett expertstöd i realtid.Svein Faerestrand, professor

Professor Svein Faerestrand och kardiolog Håvard Keilegavlen vid Haukeland Universitets - sjukehus i Bergen.

| 5

På västlandet i Norge ger de tidskrävande avstån-den sjukvården speciella utmaningar. Haukeland Universitetssjukehus har fem satellitsjukhus som själva tar hand om ICD-patienter med distansmo-nitorering.

– Eftersom vi kan se samma data som kardiolo-gen på satellitsjukhuset kan vi samverka som ett team och vi i Haukeland kan vara ett expertstöd i realtid, säger professor Svein Faerestrand. De fles-ta av våra ICD-patienter får idag ett trådlöst sys-tem som sänder automatiskt hemifrån. Tack vare detta upptäcker vi händelser med patienten och tekniska fel mycket tidigare. Den medicinska vin-sten blir tidigare diagnostik och bättre överlevnad.

– Förfarandet sparar också tid för patienterna och eventuellt medföljande släktingar som inte behöver resa till oss vid kontroller, utan kan åka till sitt lokalsjukhus. Dessutom sparar sjukvården in transportkostnader.

– Vi har även studerat hur vi kan ha nytta av CareLink Express, en distansmonitor som inte är kopplad till en enskild patient. Den kan t.ex. stå på en distriktsmottagning eller i vår vestibul, där patienten själv ”tankar” över data från sin ICD utan att träffa sjukvårdspersonal. Det skulle frigöra tid för oss.

DISCoveRy lInk uPPTäCkeR FöRMAkSFlIMMeRFör att ytterligare optimera verksamheten använ-der man sig även av Medtronics programvara Discovery Link för att få översikt över all data från patienternas ICD:er som kontinuerligt lagras i CareLink. Discovery Link är ett sätt att snabbt extrahera vald patientdata från de stora data-mängder som CareLink överför.

– Med funktionen A-Finder kan vi söka igenom samtliga patienters data för en viss tid tillbaka och identifiera de som har haft episoder med förmaks-flimmer, säger Håvard Keilegavlen, kardiolog vid

Haukeland Universitetssjukehus. På så sätt kan vi se om vi exempelvis missat någon som behöver få blodförtunnande medel eller fall där devicen behöver programmeras om. Det är ett enkelt och effektivt sätt att identifiera patienter med för-maksflimmer.

– Vi använder också funktionen Response CRT som analyserar överföringar från patienter med biventrikulära pacemakers. Där kan vi hitta dem som inte har bra effekt av sin behandling. Via funktionen Taky-Med får vi en översikt över hur samtliga devicer är programmerade och där kan vi t.ex. identifiera om någon device har en ovanlig programmering.

ny FyRPolIG elekTRoD unDvIkeR FRenIkuSSTIMuleRInGPå Haukeland Universitetssjukehus var man först i Europa med att implantera Medtronics nya fyr-poliga elektrod. Elektroden erbjuder fler möjlig heter att få effektiv stimulering av vänsterkammaren med minsta möjliga strömstyrka och samtidigt undgå att påverka frenikusnerven.

– Elektrodens fyra poler är framtagna så att deras placering och utformning ska göra det enklare att undvika stimulering av frenikusnerven som går till diafragman, säger Svein. Fyra poler ger också fler kombinationer, s.k. vektorer, att välja mellan än vad tvåpoliga elektroder ger, vilket medför att vi enklare kan programmera oss fram till en stimu-lering som inte påverkar frenikusnerven och där-med undvika reoperation för vissa patienter. 16 olika kombinationer är möjliga.

STeRoIDFöRSeDDA PoleR MInSkAR STRöMFöRbRuknInGenSamtliga poler på Attain Performa-elektroderna är försedda med steroider. På konkurrerande elek-troder har normalt enbart spetsen på elektroden steroider.

– Att alla fyra polerna har steroider ser vi som en fördel då vi tror att det kan minska tröskelök-ningen, säger Svein.

AuToMATISk väGleDnInG TIll bäSTA STIMuleRInGVectorExpress är en programvara som automatiskt testar hur effektivt de 16 olika kombinationerna fungerar. Ett förfarande som annars skulle ha gjorts manuellt under implantationen. På Haukeland är man med i en studie som ska fast-ställa hur effektiv programvaran är.

– VectorExpress testar automatiskt vilken kom-bination som är optimal för patienten, säger Svein. Med det menas den kombination som ger lägst tröskelvärde och minst strömförbrukning, utan att påverka frenikusnerven. VectorExpress testar väl-digt snabbt alla de 16 kombinationerna. Gör vi det manuellt tar det betydligt längre tid.

På Haukeland Universitetssjukehus i Bergen använder man den senaste teknologin från Medtronic för att optimera behandlingen. Bland annat distansmonitoreras över 400 ICD-patienter, de allra flesta med Medtronics CareLink-system, något som professor Svein Faerestrand anser ge tidigare diagnostik och bättre överlevnad. Sjukhuset var också först ut i Europa med att implantera Medtronics nya fyrpoliga elektrod, Attain Performa™, en elektrod som gör det enklare att undvika stimulering av frenikusnerven vid CRT-behandling.

Distansmonitorering – allt mer integrerat i Norge

FAkTA

E I februari lade Geir Falck, kardiolog vid Gävle sjukhus, in den första Attain Performa-elektroden i Sverige. – Ur implantationssynvinkel var elektro-dens vridstyvhet (torqueability) slående, säger Geir. Styvheten gör det lättare att rotera elektrodens spets inne i patienten och att få den på plats. Övriga elektroder på marknaden som jag har erfarenhet av svarar inte alls lika bra. Den automatiska program-meringen av elektroden ser jag också som en klar fördel.

6 |

– Vi vet att behandlingen av diabetes blir bättre om patienten känner till blodsockernivån. Det kan vara svårt att komma ihåg att mäta själv och med kontinuerlig mätning ser vi en stor förbättring av regleringen, säger Hans Gjessing som är endo-krinolog.

På Fredericia sjukhus bär samtliga patienter som ska få insulinpump en sensor för kontinuerlig glukosmätning, CGM, under sex dagar innan de får pumpen. Alla som märker att de har varit hjälp-ta av sensorn erbjuds att få en permanent. Man sätter upp mål för sensoranvändningen, och följer

sedan upp om sensorn ska användas även fort-sättningsvis.

– Ungefär en tredjedel av pumpanvändarna väl-jer sensor. Vi vet inte med säkerhet hur många som använder den regelbundet, men det är något som vi kommer att följa upp i framtiden. Allt eftersom sen-sorerna blir bättre väljer också allt fler att använda dem, säger Ulla Jörgensen, diabetessjuksköterska.

FöRDelAR FöR PATIenTen– Det är stora fördelar att se nivån på blodsockret och samtidigt trenden vart det är på väg, så att insu-linbehandlingen kan anpassas efter det, säger Hans.

– Alarmfunktionen är också mycket värdefull, påpekar Ulla och förklarar att man oftast inte använder alla larm, utan primärt enbart de för högt och lågt blodsocker.

– En del väljer även att koppla bort larmet för högt blodsocker om de får för många sådana larm, säger hon.

Både Hans och Ulla är också väldigt glada för lågt glukosstopp på den nya pumpen Paradigm

Veo – funk tionen som gör att insulintillförseln automatiskt stoppas om blodsockret blir för lågt.

– Jag är övertygad om att användandet av insulinpump tillsammans med larmen på sensorn samt lågt glukosstopp har bidragit till att vi har ett mycket lågt antal tillfällen med allvarlig hypogly-kemi bland våra patienter, säger Hans.

Statistiken visar att kliniken hade endast fem sådana fall under 2012 bland de 108 patienterna som använde pump.

– Behandlingen blir bättre med en sensor, och det är en stor trygghet för patienten. Samtidigt ställer den krav på användaren, som måste vara motiverad att använda den samt kunna förstå hur den ska användas. Patienten måste inse att det är värt besväret, säger Hans.

Han säger också att studier inte har kunnat bevisa att CGM skyddar mot allvarliga hypogly-kemier.

– Men kliniskt har vi alla intrycket att sensorn förbättrar blodsockersituationen och gör att antalet hypoglykemier minskar.

MyCkeT ATT läRAAtt lära sig använda insulinpump och sensor för CGM kräver en viss upplärning och information som är ganska tidskrävande.

– Vi sjuksköterskor brukar boka in en timme enbart för upplärningen av sensorn, utöver pum-pen. Dessutom träffar vi patienten regelbundet för uppföljning, säger Ulla.

I Danmark har användningen av insulinpump generellt kommit igång lite senare än i exempelvis Sverige, men nu ökar den stadigt. På Fredericia sjukhus erbjuder man dessutom alla pumpanvändare kontinuerlig glukosmätning, CGM, för att kunna få en bra reglering av blodsockernivåerna.

Trygghet med insulinpump och kontinuerlig glukosmätning

- FÖRSTA IMPLANTATIONERNA GJORDA

Ungefär en tredjedel av pumpanvändarna väljer sensor. Vi vet inte med säkerhet hur många som använder den regelbundet, men det är något som vi kommer att följa upp i framtiden. Allt eftersom sensorerna blir bättre väljer också allt fler att använda dem. Ulla Jörgensen, diabetessjuksköterska

| 7

Kliniken har mer än 300 patienter med dia betes typ 1. Av dessa har ungefär 15 procent valt att använda insulinpump. De övriga pump använd arna som klini-ken ansvarar för kommer från andra sjukhus.

CARelInk väRDeFullTNär någon ska börja använda sensor ges en intro-duktion till CareLink, för att patienten hemma ska kunna ladda upp data, som vid besök på sjukhuset laddas ned för genomgång.

– Vi har haft programmet i ett år, och de flesta som har sensor använder det. Vi får mycket infor-mation och en bra överblick av vad som har hänt. Vi går systematiskt igenom rapporterna för att få underlag för fortsatt behandling, säger Hans.

De rapporter som Hans använder mest är Management dashboard, som ger bra överblick över situationen, och Episode summary, som ger en analys av hypoglykemier.

– Vi använder också rapporten Adherence, som visar om patienten verkligen gör det vi har kom-

mit överens om, till exempel mäter blodsocker och använder bolusguiden. En del patienter blir över-raskade av hur mycket vi vet om dem. Ser vi exem-pelvis att någon inte har bytt slangset så måste den informationen hanteras varsamt, det gäller att inte vara för framfusig, säger Hans.

Han påpekar också att uppföljningen med hjälp av CareLink är mycket tidskrävande. Normalt bokas 25 minuter för en uppföljning, men det räcker inte alltid.

– CareLink gör att vi kan ge väldigt bra hjälp till många, men det tar tid. Jag tror att rapporterna skulle kunna förenklas så att de ger en bättre över-blick, utan att förlora någon information. Det är ju också en viss upplärningstid även för oss i perso-nalen och det blir allt enklare med tiden.

SenSoR uTAn PuMPKliniken har även patienter som använder CGM utan att ha insulinpump.

– Om någon har dålig kontroll eller problem

med lågt blodsocker försöker vi motivera för att ha sensor. Fokus ligger på bättre övervakning av blodsockret för att få bättre reglering när man känner till nivåerna, säger Hans.

Patienter som börjar bära sensor tar generellt mer insulin, eftersom de tidigare varit rädda att ta för mycket, och de glömmer heller inte bort att ta insulin.

– Det är bra att kunna erbjuda det här hjälp-medlet när patienten behöver bättre reglering men av någon anledning inte kommer i fråga för insulinpump, säger Ulla.

Ungefär 25 patienter använder sensor utan att ha pump.

– Vi följer upp om problemet som var anled-ningen till den dåliga blodsockerkontrollen blir mindre, annars diskuterar vi om sensorn ska tas bort igen, på samma sätt som vi gör när det gäller insulinpump.

enlITe SenSoRE En liten sensor sätts in precis under huden på magen eller ryggslutet. Till den kopplas en sändare som trådlöst skickar över ett nytt glukosvärde var femte minut till insulin pumpen. Användaren får då 288 nya mätningar per dygn.

Jag är övertygad om att användandet av insulin-pump tillsammans med larmen på sensorn samt lågt glukosstopp har bidragit till att vi har ett mycket lågt antal tillfällen med allvarlig hypo-glykemi bland våra patienter. Hans Gjessing, endo krinolog

8 |

Vid Feiringkliniken utförde man under 2012 över 4600 angiografier, 1800 PCI-ingrepp varav 1580 var stentning, 320 ablationer av förmaksflimmer och cirka 700 hjärtingrepp som bypassoperationer och hjärtklaffbyten. Totalt har kliniken 200 anställda.

IDeell STIFTelSe STåR bAkoM klInIkenKliniken ligger vackert belägen intill Mjösa, Norges längsta sjö, drygt fyra mil norr om Gardermoens flygplats. Ett fridfullt läge som uppskattas av både patienter och personal. Kliniken ägs och drivs av den ideella stiftelsen Landsföreningen för Hjärt- och Lungsjuka – ett ägandeförfarande där eventu-ellt överskott från kliniken återinvesteras i stiftel-sens övriga verksamheter.

– Här på Feiringkliniken utreder och behandlar vi i huvudsak stabila patienter med möjliga koro-narsjukdomar och hjärtfel, säger Olaf Rødevand, klinikchef vid den kardiologiska avdelningen. Kliniken startades i syfte att avlasta den offentliga vården som under 80- och 90-talen hade stor underkapacitet vad det gällde att hantera den långa kö av hjärtpatienter som då fanns. Dessa skickades då med flyg till bland annat England.

Klinikens existens har dock debatterats då och då sedan dess, och det har bland annat ifrågasatt om den offentliga sidan ska skriva avtal med och remittera patienter till privata sjukhus.

– Kliniken har emellertid visat sig fungera bra som ett komplement till offentliga sjukhus, fort-sätter Olaf. Med goda resultat, hög patienttillfreds-ställelse och en ägare som inte tar utdelning, har kliniken fått många anhängare, bland patienter, vårdpersonal och politiker.Till kliniken kommer även vikarierande kardiologer och interventionister från Danmark och Sverige.

– Vi ser det som ett viktigt kunskapsutbyte, säger Olaf Rødevand. Det är lätt att bli hemma-blind, och med skickliga vikarier från övriga Norden får vi se hur man gör och tänker på andra håll.

SAMMA läkARe FöljeR PATIenTen GenoM HelA våRDkeDjAnNär en patient kommer till Feiringkliniken första gången välkomnas denne av en sjuksköterska som inhämtar upplysningar och informerar patienten om behandlingen. Därefter får patienten samtala med den läkare som ska sköta utredningen. Läkaren

och dennes team följer sedan patienten under hela vistelsen. Patienten får på så sätt möta ett betydligt färre antal ur vårdperso nalen än normalt.

– För oss är det viktigt att patienten känner sig hörd och sedd, säger Olaf. Med en ansvarig läkare behöver patienten aldrig upprepa sin historia, och patienten vet att dennes upplevda problem är för-stådda av oss. Det är av stor betydelse för den tota-la patientupplevelsen att patienten är väl informe-rad under hela resans gång. Vi försöker även se till att patienten vid återbesök får träffa samma läkare som vid ingreppet – även om det sker tre år senare.

– Hos oss kan patienten ha dagliga samtal med sin kardiolog, säger kardiologen Rasmus Moer. På kliniken har vi små avstånd och det är lätt för oss att ta en sväng förbi patientens hotellrum. Det gör mycket för den upplevda tryggheten och omhän-dertagandet.

SeR MeDTRonIC SoM en vIkTIG PARTneRFeiringkliniken har under lång tid haft Medtronic som leverantör av bland annat stentar. Förra året lade man 1 580 stentar varav cirka 85 procent var läke-medelsavgivande DES-stentar (Drug Eluting Stents).

– Medtronic har varit en av våra viktigaste leve-rantörer i många år, säger Olaf. Vi upplever att vi alltid fått väldigt bra service och goda produkter. Medtronics Resolute-stentar har god framkomlig-het, sitter bra på ballongen och har bra radiell styrka. Det vi värderar är en god funktion och bra ”over all”-värden.

– Får jag önska något mera från Medtronic, så skulle jag vilja att företaget framöver även kan erbjuda större stentar, fortsätter Rasmus.

Feiringkliniken är något så ovanligt som en stiftelseägd privatklinik specialiserad på hjärtsjukdomar. Kliniken ligger i topp i de nationella undersökningar som den norska staten utför årligen när det gäl-ler patienternas och de anhörigas upplevelse av vården (upplevd patientkvalitet). En av anledningarna är att kliniken satsar på ett patientnära bemötande.

Här på Feiringkliniken utreder och behandlar vi i huvudsak stabila patienter med möjliga koronarsjukdomar och hjärtfelen.Olaf Rødevand, klinikchef vid den kardiologiska avdelningen

Hjärtkliniken i Feiring toppar upplevd patientkvalitet

| 9

TAvI GeR eTT koMPleTT uTbuDNu i höst kommer man även att återuppta behand-ling med TAVI, ett kateterburet implantations-system för aortaklaffsbyte. Kliniken startade med behandlingen redan för fem år sedan, men har haft ett uppehåll.

– Med TAVI får vi ett komplett utbud för klaff-patienter, berättar Rasmus. Jag ser på sikt ett större behov av den typen av ingrepp. Komplika tions-frekvensen som tekniken medfört hittills kommer med största sannolikhet att bli lägre allt eftersom nya erfarenheter vinns. TAVI är även ett viktigt

komplement för själva sjukhuset. Remit terande sjukhus ska inte behöva sortera bort oss på för-hand, bara för att vi inte kan erbjuda kateterburna aortaklaffsimplantationer.

noRGe kAn Få en ny SPeCIAlISeRAD HjäRT- oCH lunGklInIkJust nu utreder LHL, Landsföreningen för Hjärt- och Lungsjuka, möjligheterna att etablera ett nytt center för både hjärt- och lungsjukdomar. Det skulle innebära att Feiringkliniken slås ihop med Glittrekliniken som är specialiserade på lungsjuk-

domar. Den nya kliniken föreslås ligga nära Gardermoen.

– Hjärt- och lunghälsa hänger samman och många har både hjärt- och lungsjukdomar, säger Olaf.

En sammanslagning av klinikerna kan medföra ett mer centalt läge. Sjukhuset kommer också att kunna utreda och behandla andra typer av sjuk-domar utöver hjärt- och lungsjukdomar. LHL kom-mer att ha en extrainsatt stämma i höst där man ska besluta om projektet blir av eller inte.

lHl

E LHL, Landsföreningen för Hjärt- och Lungsjuka, är en landsomfattande intresseor-ganisation i Norge för hjärt- och lungsjuka samt deras anhöriga. LHL har cirka 45 000 medlemmar, fördelade på 270 lokala föreningar. LHL driver Feiringkliniken genom LHL Helse AS.

uTReDnInG oCH beHAnDlInG vID klInIken

E Behandlingsutbudet vid Feiringkliniken kan primärt delas in i tre delar: krans-kärlsvidgning, hjärtkirurgi som bypassoperationer och klaffbyten, samt ablation av förmaksflimmer. Man utför även ett stort antal utred-ningar med koronarangiografi. Kliniken har också en omfat-tande rehabiliteringsverksam-het för hjärtpatienter.

För oss är det viktigt att patienten känner sig hörd och sedd, säger Olaf Rødevand, här i samtal med sin patient Hans Jacob Svinningen Med en ansvarig läkare behöver patienten aldrig upprepa sin historia, och patienten vet att dennes upplevda problem är förstådda av oss.

Rasmus Moer, kardiolog vid Feiringkliniken

1 0 |

– MR-säkra utrustningar av alla slag är länge efter-längtade, och den nya elektroden är ett första steg i rätt riktning. Genom att patienten har med sig dosan med information om vad som finns implan-terat vet vi direkt att vi kan göra undersökningen. Så borde vi ha för alla implantat, säger Lars Jönsson, radiolog på Sahlgrenska universitetssjuk-huset i Göteborg.

Lars förklarar att det är allra mest problema-tiskt när man inte säkert vet om den implanterade utrustningen är MR-säker eller inte.

– Om implantatet går att stoppa in i magneten är det förstås inga problem. Om vi vet att det inte går är det problem för patienten men inte direkt för mig. Det är när vi är osäkra som det går åt mycket tid för att söka information, antingen via dokumentation eller genom att försöka få kontakt med den som gjort implantationen, vilket inte all-tid är lätt.

– Vi brukar meddela remittörerna vad som hän-der när vi inte kan göra MR-undersökningen som

de vill ha, för att göra dem uppmärksamma på problemet. Och det tror jag att de är, neurologer-na och neurokirurgerna vill ju själva ha svaren på undersökningarna.

beTyDelSeFullT FöR PATIenTenPatienten har ofta implantatet under lång tid, och det innebär stor risk att det uppstår behov av MR-undersökning någon gång under den perioden.

– Det går att göra separat undersökning av huvud och hjärna om patienten har Medtronics tidigare system som har godkännande för det, och om man har rätt sorts spole till magnetkameran – och det har vi. Skulle orsaken till ryggmärgsstimu-leringen återkomma, eller andra problem tillstöta, är det förstås synd att inte kunna göra en MR-undersökning även av andra kroppsdelar.

Det sägs att sju av tio patienter med implantat kommer att behöva någon radiologisk under-sökning, och att mängden MR-undersökningar i Europa dubbleras vart femte år.

– Självklart är det väldigt viktigt för patienten att MR-undersökning är möjlig – man vill ha en säker och tillförlitlig diagnostik.

TIll nyTTA FöR SAMHällSekonoMIn– Om vi får hit en patient på avtalad tid och det visar sig att vi inte kan göra MR-undersökningen får vi ju en tom tid som inte kan användas, trots att vi har kö. Vi försöker att ha allt klart i förväg för att slippa tomma tider, men ibland kommer patienter med kort varsel, säger Lars.

Genom att kunna utföra en enklare och för patienten mindre besvärlig undersökning i stället för en mer komplicerad, undviker man vårddygn.

– Det är lätt hänt att enbart se till kostnaden när man ska välja implantat. Men det är mycket värt att kunna få rätt diagnos på ett patientsäkert sätt vid framtida problem. Man behöver inte vara duktig i matematik för att räkna ut att det är en fördel på lång sikt. Det finns ingen bra anledning att avstå de MR-säkra implantaten.

Med Medtronics nya MR-säkra system kan patienten helkroppsundersökas enligt gällande riktlinjer.

MR-säkra implantat efterlängtade av radiologerFör patienter som har Medtronics nya MR-säkra elektrod för rygg-märgsstimulering innebär det att en radiolog kan utföra den undersökning som remittören efterfrågar, utan att behöva göra tids krävande efterforskningar eller ersätta undersökningen med sämre, ibland obehagliga och potentiellt riskfyllda alternativ.

Lars Jönsson är radiolog på Sahlgrenska universitets-sjukhuset i Göteborg, där den första MR-säkra elek-troden implanterades i januari. Nu har implantation av världsnyheten gjorts i samtliga nordiska länder.

Självklart är det väldigt viktigt för patienten att MR-undersökning är möjlig – man vill ha en säker och tillförlitlig diagnostik.

| 1 1

nATIonell PATIenTöveRSIkT (nPö)

E NPÖ är en del av Sveriges natio-nella it-strategi för e-hälsa som samt-liga landsting och regioner står bakom. Syftet är att viktig medicinsk information ska vara tillgänglig oavsett landsting, kommun eller vårdgivare. – Införandet av NPÖ har tagit längre tid än vi trodde, säger Göran. Snart har alla landsting någon enhet ansluten på landstingsnivå, men det återstår mycket att göra när det gäller breddinförandet. – Som jag ser det är ett av de stora problemen inom hälso- och sjukvår-den det som kallas fritextjournal, säger Anders. Det behövs istället en struktu-rerad journal där man följer mallar och kryssar i fördefinierade saker. På sätt blir det också lättare att skörda information ur systemen.

Mer om projektet: www.cehis.se/vardtjanster/npo

PRojekT SuSTAInS

E Landstinget i Uppsala län driver EU-projektet ”Sustains” där alla över 18 år i Uppsala län ska kunna ta del av sin patientjournal via Internet. Elva länder deltar i projektet. Interaktion, säkerhet och användargränssnitt är viktiga faktorer i arbetet. – När modern informationstek-nologi ger de här möjligheterna är det inte frågan om det ska ske, utan när det kommer att ske, säger Göran. Vi måste våga utmana traditionellt tänkande och det här är ett bra pilotprojekt nationellt sett. Satsningen har lett till lokal debatt som ifrågasätter om läkarnas arbets-redskap ska öppnas upp på det här sättet. Det är bra att sådant kommer på bordet. – När patienten själv kan göra noteringar i sin journal blir kvaliteten på vården oerhört mycket bättre och billigare, säger Anders. Patienten blir mer av en medbehandlare än bara en mottagare av behandlingen.

Medley har bett Göran Stiernstedt, direktör på avdelningen för vård och omsorg inom Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), samt Anders Lönnberg, ordförande i Storstockholms Diabetes-förening och Diabetesorganisationen i Sverige, att kommentera betänkandet. Vi bad dem också kom-mentera lite kring de pågående satsningarna Nationell Patientöversikt samt Uppsala Läns Landstings pilotprojekt ”Sustains”.

GåR MoT en nATIonellT SAMoRDnAD SjukvåRD– Det är viktiga principer som slås fast i betänkan-det, säger Göran Stiernstedt. En lagtext har svårt att påverka det enskilda patientmötet, men här säger man t.ex. att patienten ska ha rätt till in flytande över den egna vården och att det fria valet av öppen vård över landstingsgränser blir ett faktum. Vi går på så sätt mot ett nationellt sjuk-vårdssystem, där landstingen tvingas samordna sig i större utsträckning.

– Det är bra att lagen ökar patientens styrka, säger Anders Lönnberg. Den borde dock göra det inom all vård, inte bara inom öppenvården. När det gäller specialistvård kan det uppstå en märklig situation om vi ska följa EU:s tankar om fritt val över lands-gränserna; där får jag rätt till fritt vårdval inom mitt landsting och i Europa, men inte i övriga Sverige.

– Jag skulle också vilja se på åtgärder som ska-par tryck på landstingen att följa den nya lagen, fortsätter Anders. Ett sätt kan vara att ge patient-organisationerna uppgiften att kontrollera lands-tingen. Det är bra med nya principer, men i verk-ligheten är det ofta ersättningssystemen som styr där billigare medicin och terapier skrivs ut efter det ekonomiska synsätt man har. Här måste man harmonisera de nya principerna med hur ersätt-ningssystem bör utformas i Sverige.

Läs mer om vad delbetänkandet innebär på: www.regeringen.se/sb/d/16827/a/208227

Vården i Norden står inför stora utmaningar. I Sverige har regeringens särskilde utredare Johan Assarsson inom ramen för den så kallade patientmaktsutredningen överlämnat ett delbetänkande till regeringen. I betänkandet föreslås en reform som ska stärka patientens ställning och inflytande i hälso- och sjukvården, bland annat genom en samlad patientlagstiftning och ökad valfrihet.

Göran Stiernstedt, direktör på avdelningen för vård och omsorg inom Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)

Anders Lönnberg, ordförande i Storstockholms Diabetesförening och Diabetesorganisationen i Sverige.

Patientmakten utökas enligt svenskt lagförslag

1 2 |

De kollegor jag twittrar med vill dela med sig av hur de tänker och vill lära sig av hur andra kollegor löser problem. Genom vår öppenhet kan vi skapa förståelse för våra val och våra prioriteringar. I etiska dilemman är det även nyttigt för oss att få vanliga människors perspektiv. Wasim Zahid

På YouTube lägger SÖS ut filmer som t.ex. rör reha-bilitering, utbildning och rekrytering. Via ”Södersjukhuset på Twitter” låter man olika med-arbetare twittra om sin vardag under en vecka. Man finns representerade på Facebook med ett konto för sjukhuset och ett för BB. Det sistnämnda riktar sig till gravida och deras partners.

– Vi använder sociala medier för att öka till-gängligheten och öppenheten, säger Helen Hellströmer, kommunikationsansvarig på Södersjukhuset. Vi vill också skapa dialog med patienter och anhöriga, samt andra grupper som blivande medarbetare och media. Det går ofta snabbare att nå dessa grupper i kanaler där de själva är aktiva, istället för att få dem att aktivt söka information på vår webbplats.

uPPSkATTAD vänTeTID vIA APP unDeRläTTAR vID läTTAkuTenSÖS utvecklar också appar för smartphones i syfte att informera och underlätta för patienterna. Ett

exempel är ”Halkvarningen” där människor kan varna varandra om var det är halt. Appen fick upp-märksamhet i media och man kunde därigenom belysa problemet med ett ökande antal halkpa-tienter på akuten. När halkan var som värst och lättakuten var överfylld meddelade man det via appen och tipsade om närliggande vårdcentraler och andra mindre belastade mottagningar. Effekten blev att köerna minskade drastiskt och därmed frustrationen för patienterna och stressen för sjukvårdspersonalen.

– Nu tar vi fram en ny app för att underlätta inne på lättakuten, säger Helen. Patienterna log-gar in vid ankomst och kan under väntetiden se film, läsa dikter, med mera. Samtidigt ser de sin köplats och förmodad väntetid. Just ovetskap om väntetid skapar onödig frustration – nu kan patienten ta en fika eller vänta mer i lugn och ro.

– Dialogen med patienterna är värdefull, speci-ellt när någon tycker sig ha blivit illa behandlad eller inte förstådd, avslutar Helen. Det är bra att bli

uppmärksammad på att det kan bli fel och att vi faktiskt kan förändras.

DISkuSSIon På TwITTeR HAMnADe I Tv-SoFFAnEn kväll var det lugnt på den kardiologiska avdel-ningen vid Oslo Universitetssjukhus. Läkaren Wasim Zahid startade en diskussion via Twitter om ett tänkt patientexempel. Frågan löd: En tolvårig flicka vill ha p-piller utan att föräldrarna blir inblandade. Vad gör du? Det blev ett våldsamt engagemang och hundratals diskuterade frågan. Nästa dag var frågan förstasidesstoff i Verdens Gang, och debatten tog även plats i nationell tv och radio med bl.a. inbjudna toppolitiker.

– Det visar kraften i sociala media, säger Wasim. Det är en arena för att förmedla information, väcka debatt och påverka opinionen. För mig var det viktigt att en problemställning blev bra belyst. Jag tycker det är bra att använda sociala medier till intellektuella diskussioner om viktiga ämnen.

kolleGIAlT uTbyTe InFöR öPPen RIDåWasim har ofta diskussioner via Twitter med kol-legor. Det kan röra behandlingsteknik, en utred-ning, sjukdomar, etik, medmera. Diskussionen pågår öppet inför alla.

– De kollegor jag twittrar med vill dela med sig av hur de tänker och vill lära sig av hur andra kol legor löser problem.

Sociala medier i vården – en väg till upplysning

Med utgångspunkt i värdegrunden ”för patienten, med patienten” har Söder-

sjukhuset (SÖS) i Stockholm byggt upp sin närvaro i sociala medier. För appen

”Halkvarningen” mottog de flera priser, och nu ut vecklar man en app som visar kötid och -plats i väntrum-

met på lättakuten. Wasim Zahid, läkare vid Oslo Universitetssjukhus och forskare inom ekokardiografi, twittrar för kollegialt utbyte och för att engagera, informera och utbilda allmänheten. Något som gett posi-tiva reaktioner, uppmärksamhet och över 10 000 följare på Twitter.

| 1 3 | 1 3

E P L O C K

| 1 3

Genom vår öppenhet kan vi skapa förståelse för våra val och våra prioriteringar. I etiska dilemman är det även nyttigt för oss att få vanliga männis-kors perspektiv. Min erfarenhet är att de som följer tweetsen tycker att det är spännande att läsa om hur vi tänker och arbetar.

SkAPAR enGAGeMAnG GenoM MeDIQuIzEmellanåt lägger Wasim ut ett fiktivt patientfall för ”vanligt folk” via Twitter. Ett slags ”MediQuiz” som blivit mycket populärt.

– Jag tar ett intressant fall, gör det lite drama-tiskt och ger information om sjukhistorik, behand-ling, utredning med mera. Då följer folk med och

kan själva ställa diagnosen. Jag gör det för att skapa engagemang, men också för att skapa insikt i en läkares arbete.

– Patienterna kommunicerar via sociala medier, och då bör vi också möta dem där. Jag använder speciellt Twitter för att driva en slags folkupplys-ning. Grunden för mig är att engagera och skapa direkt kontakt mellan expert och lekman.

Läkaren Wasim Zahid har ofta diskussioner via Twitter:”Diskussionerna på Twitter pågår öppet för alla och min erfarenhet är att de som följer tweetsen tycker att det är spännande att läsa om hur vi tänker och hur vi jobbar. För oss handlar det också om att genom vår öppenhet skapa förståelse för våra val och prioriteringar. I t.ex. etiska dilemman är det spännande att få in ”vanliga” människor in i diskussionen med deras perspektiv.”

Genom Södersjukhusets app ”Halkvarningen” kan människor varna varandra för isfläckar och halka. Sjukhuset når också ut med information om beläggningen på akuten och kan dele-gera om patienterna till andra mottagningar.

E nyA RyGGkIRuRGISkA MöjlIGHeTeR MeD PoweReASe

Medtronic introducerar nu POWEREASE ™ System, som är integrerat med CD Horizon Solera ™ Spinal System. POWEREASE ger kirurgen möjlighet att för-bereda, borra, gänga och placera skruven med ett elverktyg, antingen som ett ”stand alone-förfa-rande” eller tillsammans med Neuromonitorering (NIM-ECLIPSE ®) och/eller Navigation (NavLock™). POWEREASE erbjuder ökad precision och möjlighet att göra driften smidigare och mindre fysiskt krävande. För mer information kontakta din lokala representant.

E nyHeT – SenTRAnT: HyDRoFIlbekläDD InTRoDuCeR FöR AoRTA InTenvenTIoneR.

Det självklara valet för att säkerställa hemostas under proceduren – Sentrant introducer, som erbjuder optimal försegling, framkomlighet samt hög mot-ståndskraft för kinkningar.

E FRAMTIDenS TRAnSAPIkAlA kATeTeRbuRnA klAFF äR HäR

Medtronics Engager System ger dig taktil feedback för att säkerställa optimal positionering och kontroll. Engagers design erbjuder exakt anpassning till patientens anatomi samt minimal risk för paravalvulärt läckage.

E noRTH euRoPe bIFuRCATIon exPeRT MeeTInG

Dr Shams Younis-Hassan, Karolinska sjukhuset, var en av föreläsarna på North Europe Bifurcation Expert Meeting i Köpenhamn 12-13 mars. Mötet, som handlade om komplexiteten vid coronara bifurkationer och olika bifurkations- tekniker vid stentning av kärl, var mycket interaktivt och fokuserade på patientfall. Bilden visar Dr Shams vid en bifurkations-modell vid vilken deltagarna hade möj- lighet att testa olika tekniker.

Helen Hellströmer, kommunikationsansvarig

på Södersjukhuset.

1 4 |

Huvudorganisatör för Spine Masters-utbildningen är Yohan Robinson, rygg-kirurg på Ortoped-kliniken vid Akadem-iska sjukhuset. Han berättar:

– Det finns för få ryggkirurger iSverige. Vi har gjort en

satsning med SpineAcademy för yngre kirurger och har fått väldigt bra respons. Det är redan tredje klassen på gång. Men det fanns ingen kontinuerlig fortbildning för erfarna kirurger i Sverige, och det efterfrågades. Därför ville vi ordna den här kursen för att utbilda och skapa nätverk men även som fortbildning för dem som har gått SpineAcademy.

kuRSuPPläGGeTSpine Masters-utbildningen är uppdelad på fyra kurstillfällen över en tvåårsperiod. Enligt Yohan är

Akademiska sjukhuset i Uppsala ett bra val som arrangör för första och tredje kurstillfället, efter-som det finns bred kompetens inom ryggkirurgi och skickliga föreläsare.

Det övergripande temat i Uppsala var ”Failed Back Surgery Syndrome” och kursen genomfördes i samarbete med smärtkliniken. På programmet stod bland annat ämnen som smärtmekanismer och kronisk smärta samt sagittell profil. Kursen innehöll föreläsningar, workshops och falldiskus-sioner och det begränsade deltagarantalet gav bra möjligheter till interaktion.

bRA uTbyTe Av kuRSenEnligt Anna-Lena Raninen, ryggkirurg vid Aka-demiska sjukhuset i Uppsala, var det en bra nivå på kursen och även diskussionerna hölls på en lite högre nivå. Hon är som deltagare mycket nöjd:

– Vi har mycket samarbete med smärtkliniken

Swedish Spine Masters – fortbildning för ryggkirurger På årsmötet i oktober 2011 tog Svensk ryggkirurgisk förening ett beslut om att starta Swedish Spine Masters-utbildningen för specialister med begränsad ryggkirurgisk verksamhet och för SpineAcademy-alumner. Det första kurstillfället i Uppsala 4 – 5 april samlade 18 ryggkirurger från hela Sverige.

Konceptet med begränsat deltagarantal gav alla möjlighet att vara delaktiga och bidra i diskussioner. Hela Sverige var represen-terat och det var roligt att se kollegor som annars inte arbetar ihop ha så bra diskus-sioner och utbyte av idéer. Yohan Robinson

Peter Fritzell

Claes Olerud

Rune Hedlund

| 1 5

och smärtrehabiliteringen kring failed back-patienter. Det handlar om komplicerade fall, och därför var det bra att smärtkliniken var med här idag. Vi är inte så många ryggkirurger i Sverige, så det är inspirerande att samlas och diskutera med erfarna kollegor för att få nya kunskaper och ta del av andras erfarenheter. Vid sällsynta komplicerade fall finns det ett behov att diskutera med kollegor och då är det bra med nätverk för second opinion. Om vi skapar bättre nätverk i Sverige så blir det även lättare att ta kontakt med varandra för dis-kussioner kring patienter. Det kan vara ett viktigt stöd speciellt för dem som arbetar på mindre klini-ker ute i landet, menar Anna-Lena.

Yohan sammanfattade sina erfarenheter av Spine Masters:– Konceptet med begränsat deltagarantal gav alla möjlighet att vara delaktiga och bidra i diskussio-ner. Hela Sverige var representerat och det var roligt att se kollegor som annars inte arbetar ihop ha så bra diskussioner och utbyte av idéer. Man såg redan att nätverkandet fungerar.

vISIonenKvinnor är underrepresenterade bland ryggkirurger och detta är också något som man vill råda bot på.

– I Sverige är vi nu fem eller sex kvinnor som bara håller på med ryggkirurgi. Men intresset bland kvinnor har börjat öka tack vare SpineAcademy, säger Anna-Lena.

Yohan skissar upp framtiden: – Det finns olika skolor och olika idéer. Rygg-

kirurgin är inte så evidensbaserad och det är där-för viktigt att diskutera de här frågorna. Visionen är att skapa en gemensam ryggkirurgisk skola i Sverige där alla tänker och gör på samma sätt. Vi vill fortsätta med flera utbildningar under olika teman. Det kommer hela tiden nya Spine Academy- alumner och det finns nya teman att ta upp. Vi kan även tänka oss att utvidga kursen internationellt. Nordiskt utbyte är värdefullt, speciellt om behand-lingstraditionen skiljer sig mellan länderna. Då kan man hitta nya sätt att tänka och nya lösningar.

Medtronic AB driver utvecklingen och kompetensen framåt inom området ryggkirurgi och är stolt spon-sor av Swedish Spine Masters.Mer information om Swedish Spine Masters finns på spinemasters.se

Om vi skapar bättre nätverk i Sverige så blir det även lättare att ta kontakt med varandra för diskussioner kring patienter. Det kan vara ett viktigt stöd speciellt för dem som arbetar på mindre kliniker ute i landet.Anna-Lena Raninen

SweDISH SPIne MASTeRS HT 2013

E Höstens Swedish Spine Masters-kurs anordnas i Linköping 10–11 oktober och behandlar temat ”Preoperativ kartläggning”. Kursledare är Hans Tropp, MD, PhD, professor på Universitetssjukhuset Linköping.

Swedish Spine Masters fakulteten: Rune Hedlund , Claes Olerud, Lenka Katila, Hans Tropp, Helena Brisby, Peter Fritzell, Yohan Robinson

OrdförklaringSagittell profil: patientens hållning över hela kotpelaren. För bedömning av den sagittella profilen gör man en stående helryggsröntgen från sidan för att t.ex. se om patienten går framåtlutad.

Deltagarna på kursen: Peter Heckscher, Jan Widma, Arne Tufvesson, Deni Dulath Baigonow, Carl Leufven, Eric Rydman, John Pak, Jenny Adnervik, Anders Kjellin, Anna-Lena Raninen, Håkan Strömblad, Lars Garming, Tomas Radonsky, Mats Halvarsson, Petter Gustavsson, Ioannis Georgopoulos, Dara Mardan och Tomas Ericson

1 6 |

Sjukhusfysiker Jani Katisko, som är verksam inom det operativa resultatområdet, deltar i operations-planeringar och i utvecklingen av nya operationer med O-armen.

– O-armen är mycket flitigt använd hos oss, vid minst en operation om dagen. I bästa fall kan vi ha upp till fyra operationer i gång samtidigt med O-armen. Här finns det ett bra samarbete mellan kirurger inom olika specialiteter och det hjälper oss att ta fram nya tillämpningar för O-armen, säger Jani.

nyTTAn MeD o-ARM vID DbS-oPeRATIoneRJani deltar i alla DBS-implantationer som utförs i Tammerfors, Kuopio och Uleåborg. I Uleåborg an- vänds numera O-armen vid alla DBS-implan ta tioner.

– För ett par år sedan utvecklade vi en metod för att räkna ut målområdets koordinater vid DBS-implantationer med hjälp av O-arm imaging1. Enligt vad jag vet är vi de enda som gör det. Med O-armen kan vi spåra elektrodens position under implanteringen, och vi kan infoga 3D-bilderna

i operationsplanen för att försäkra oss om att elek-troderna sitter rätt. Det kan ibland uppstå blöd-ningskomplikationer i samband med DBS-implan-tationer, men med O-armen kan vi i operationens slutfas ta 3D-bilder för att kontrollera att det inte finns några blödningar, förklarar Jani.

o-ARM vID SkAllkIRuRGII april 2011 utförde CMF-kirurg Georg Sándor med sitt team en navigationsassisterad operation av en 11-årig flicka med kompressiv patologi vid kranio-cervikala övergången2. Den ursprungliga planen var att gå via munhålan till halskotpelaren men O-armen visade att det bästa sättet att nå målom-rådet var klyvning av överkäken. Det här är en mindre vanlig operationsmetod som ställer höga krav på teamarbetet. För jämförelsens skull kan nämnas att motsvarande operation 1990 tog 12 timmar, medan man denna gång klarade opera-tionen på fyra timmar.

– O-armen hjälpte oss att välja optimal opera-tionsrutt och vi kunde lätt navigera förbi struktu-rer i utveckling hos denna unga patient och på så sätt undvika skador på t.ex. tandrötter. Den största fördelen med O-armen är att vi kan försäkra oss om ett gott slutresultat redan i operationssalen. 3D-bilderna som vi tog med O-armen visade att vi inte hade lyckats avlägsna all benvävnad och vi kunde fortsätta operationen tills vi uppnått ett optimalt resultat, berättar Georg.

1. Katisko et al. Stereotactic operations using the O-arm. Stereotact Funct Neurosurg 2012; 90:401-409. doi: 10.1159/0003416992. Sándor et al. Navigation-Assisted Le Fort I Osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 2013http://dx.doi.org/10.1016/j.joms.2012.09.025

ULEÅBORGS UNIVERSITETSSJUKHUS

Innovativ användning av O-arm i Uleåborg

För ungefär fyra år sedan installerade Uleåborgs universitets sjukhus Finlands tills vidare enda O-arm® Surgical Imaging System. Enligt sjukhusfysiker Jani Katisko som är expert inom intra operativ imaging används O-armen både flitigt och innovativt i Uleåborg. Professor Georg Sándor, CMF-kirurg, har hunnit konstatera O-armens fördelar vid skalloperationer.

Den största fördelen med O-armen är att vi kan försäkra oss om ett gott slutresultat redan i opera-tionssalen. 3D-bilderna som vi tog med O-armen visa-de att vi inte hade lyckats avlägsna all benvävnad och vi kunde fortsätta operationen tills vi uppnått ettoptimalt resultat. Georg Sándor

Sjukhusfysiker Jani Katisko

| 1 7

InterStim-neuromodulatorn används för att behandla överaktiv blåsa, urinretention, analin-kontinens och förstoppning. InterStim-behand-lingen föregås av en evaluering, vars längd varie-rar från några dagar upp till tre veckor beroende på indikationen.

– Helsingfors universitetscentralsjukhus (HUCS) utför årligen 50 InterStim-evalueringar, varav cirka 30 leder till permanent implantering av InterStim. Analinkontinens är den vanligaste indikationen för InterStim-behandling på HUCS och där har vi fått bra resultat i 80–90 % av patientfallen, berät-tar Sinikka Salmenkylä.

PeRMAnenTA elekTRoDeR ReDAn I evAlueRInGSFASenElektroderna som leder elimpulser till sakral-nerverna insätts i operationssal under allmän

anestesi eller lokalbedövning. Under evaluerings-perioden kan man antingen använda temporära elektroder som byts ut till permanenta vid eventuell implantation eller permanenta elektroder försedda med små hakar som håller elektroderna på plats.

– Vår avdelningsöverläkare Pekka Luukkonen tog beslut om att vi alltid ska använda permanenta elektroder redan i evalueringsfasen, eftersom de ger ett mer tillförlitligt resultat, berättar Sinikka. De tillfälliga elektroderna kan i vissa fall ge ett felaktigt resultat vid evalueringen om att InterStim inte är en lämplig behandling för patienten. I Finland brukar vi implantera elektroderna under lokalbedövning. Vi testar för att hitta det motoriska svaret till levator-muskeln, men ber även patienten berätta om sina förnimmelser. I regel lyckas elektrodinsättningen mycket bra för patientens del under lokalbedövning och med stöd av intravenös smärtmedicinering.

FöRDelARnA MeD nyA veRIFyMedtronics nya evalueringssystem Verify lanserades i mars. Den externa neurostimulatorn som används under evalueringsfasen bärs i ett bälte och är avsevärt mindre än föregångaren. Den har också fått nya programmeringsmöjligheter.

– Den största fördelen med Verify är att den är så tydlig och lättanvänd. Enheten är enklare att använda för både kirurger och programmerare. Det viktigaste för patienterna är att den är så dis-kret med en modern design.

InTeRSTIM FöRbäTTRAR lIvSkvAlITeTenVissa länder har fastställt kvoter för InterStim-behandling men i Finland är det fortfarande medi-cinska skäl som avgör.

– Vi utgår från hur svår och handikappande patientens sjukdom är. Det finns naturligtvis sjuk-domar och tillstånd då InterStim inte är en lämplig behandling. Men om en person är aktiv så har vi till exempel ingen övre åldersgräns för implante-ring av InterStim. Oavsett vilken indikationen är, ger behandlingen en avgörande förbättring av livskvaliteten, då patienten inte längre är bunden till sitt hem, avrundar Sinikka.

Enklare InterStim-evalueringmed permanenta elektroder och nya Verify

Medtronics Verify™ Evaluation System fick CE-märkning i februari 2013. Specialist i gastrointestinal kirurgi, Sinikka Salmenkylä på Helsingfors universitetscentralsjukhus, har redan hunnit evaluera flera patienter med hjälp av Verify. Hon har sedan 2012 ingått i ett operationsteam som utför InterStim-implantationer och berättar här om sina erfarenheter.

Den största fördelen med Verify är att den är så tydlig och lätt- använd. Enheten är enklare att använda för både kirurger och pro grammerare. Det viktigaste för patien-terna är att den är så diskret med en modern design.Sinikka Salmenkylä

1 8 |

– Tidigare har vi fått skicka patienter utomlands när det krävts avancerad nervmonitorering, säger ryggkirurgen Yngvi Ólafsson. Med NIM Eclipse har vi större möjligheter att själva operera mer kompli-cerade skolioser och deformiteter i ryggen. Utan den här typen av monitorering kan vi med dagens krav på säkerhet inte operera dessa patienter.

koRRIGeRInGSkRAFTen vID SkolIoS kAn MAxIMeRAS– En av de stora riskerna med skoliosoperationer är att vi kan skada ryggmärgen och få mindre neu-rologiska bortfall eller paraplegi, fortsätter Yngvi. Med NIM Eclipse kan vi övervaka att signalerna går

fram som de ska genom ryggmärgen. Tack vare nervmonitoreringen vet vi också exakt var grän-serna går någonstans – om signalen minskar eller uteblir helt har vi påverkat nervbanorna. Det gör att vi kan påtvinga ryggen maximal korrektion.

– Tidigare var vi tvungna att väcka upp patien-ten under operationen, och be denne att röra på fötterna, för att vi skulle se att nervfunktionen var intakt. Nu testar vi detta kontinuerligt under ope-rationen med nervmonitorering.

– Teknikerna vi använder idag för att korrigera en skolios kan påtvinga ryggraden större korrige-ringskrafter än tidigare, säger Yngvi. Det medför en ökad risk för att vi påtvingar ryggen för stor

korrektion och därmed får en neurologisk påver-kan. Därför är det väldigt viktigt att använda sig av nervmonitorering.

MeR AvAnCeRAD neuRokIRuRGI blIR MöjlIGInnan NIM Eclipse kom använde neurokirurgen Ingvar Ólafsson Medtronics tidigare modell för att monitorera kranialnerver vid skallbaskirurgi. Med NIM Eclipse går det även att kontrollera lednings-förmågan i ryggmärgen. Utnyttjar man de moto-riska nerverna sticks nålar i muskulaturen, och vill man använda de sensoriska nerverna sätter man ytelektoder på t.ex. händer och fötter. Uppe på hjässan över lämpligt centrum i hjärnan fäster man en elektrod som man antingen kan mäta eller stimulera ifrån. På så sätt kontrollerar man om ryggmärgen och nervbanor är intakta.

– Vårt första fall med den nya monitoreringen var en treårig dvärgväxt pojke som hade en för-trängning mellan hjärnstammen och ryggmärgen, säger Ingvar. Den pojken skulle vi inte vågat ope-rera själva utan avancerad nervmonitorering som övervakar ryggmärgen.

– Efter att vi släppt trycket på ryggmärgen såg vi att signalerna blev starkare. Vi kunde alltså inte bara se att ryggmärgen höll sin intakt under ingreppet, utan vi kunde också se att ledningsför-mågan förbättrades. Monitoreringen visade tydligt att ingreppet tog bort trycket från ryggmärgen.

ökAD konTRoll På HuR SToR Del Av TuMöRen SoM kAn TAS boRT– Som neurokirurg är det oerhört viktigt att inte skada strukturerna runt t.ex. en tumör, säger Ingvar. Med bra nervmonitorering minskar dessa risker betydligt. Monitoreringen gör också att vivet om vi kan ta bort hela tumören eller hur mycket vi ska lämna kvar. Tidigare tog vi hellre bort för lite än för mycket.

Inom rygg- och neurokirurgin på Landspitali Universitetssjukhus i Reykjavik använder man sedan årsskiftet Medtronics utrustning NIM Eclipse™ för nervmonitorering. Den ökade säkerheten som monito-rering ger medför att man kan operera svårare patientfall.

Som neurokirurg är det oerhört viktigt att inte skada strukturerna runt till exempel en tumör. Med bra nervmonitorering minskar dessa risker betydligt.Ingvar Ólafsson

Avancerad nervmonitorering flyttar gränserna på Island

Foto: Anna Fjóla G

ísladóttir

Foto

: Ann

a Fj

óla

Gís

ladó

ttir

| 1 9

Med Medtronics nervmonitor NIM Eclipse™ får kirurger hjälp att identifiera, bekräfta och följa nervers funktioner under ett kirurgiskt ingrepp. Vid sköldkörteloperationer placeras en slang i luft-strupen, försedd med en ytelektrod som ligger an mot stämbanden. Denna registrerar muskulatu-rens svar i stämbandsmuskeln då stämbandsner-ven stimuleras under operationen. Monitoreringen gör det i vissa fall möjligt att undvika skador på stämbandsnerven. Vid endokrinkirurgen på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm görs cirka 750 halsoperationer per år, varav nervmoni-torering används vid hälften.

en PRoCenT Av SkölDköRTelInGRePPen GeR PeRMAnenTA SkADoRStatistiskt sett får minst fem procent övergående stämbandsförlamning efter en sköldkörtelopera-tion. Frekvensen av permanent förlamning med

dålig röst, heshet eller svårigheter att svälja som följd, ligger världen över på runt en procent. Det kan enligt Per Mattsson tyckas vara lite, men han poängterar att det är stor mängd patienter som opereras.

– De senaste åren visar vår sektion en låg frek-vens av permanenta stämbandsnervskador som ligger under de värden vi hade tidigare, säger Per. Den förändring som skett i handläggningen av dessa patienter de senaste åren är införandet av nervmonitorering samt tillägg av en medicin som förbättrar nervregeneration i vissa fall.

ökAR SäkeRHeTen vID MeR koMPlICeRADe oPeRATIoneR– Studier visar att nervmonitorering inte medför att stämbandsskadorna minskar så särskilt mycket för den vane kirurgen, fortsätter Per. Däremot är monitoreringen till stor hjälp för att minska perma-

nenta skador för den som utför ganska lite sköld-körtelkirurgi. För den vane kirurgen är dock nyttan en annan.

– Monitorering gör det enklare för oss att iden-tifiera nerven vid en mer komplicerad operation. Om monitoreringen indikerar att det uppstått en skada på ena sidan av sköldkörteln, så kan man avbryta operationen. En skada på båda sidor skulle leda till dubbelsidig stämbandsförlamning, ett all-varligt tillstånd som kan leda till andningsproblem. Den risken minskar vi med nervmonitorering.

– Vi använder alltid tekniken vid tyreoidektomi, det vill säga när man opererar på båda sköldkör-telns sidor. Likadant när vi opererar för cancer, vid reoperationer och när vi ska ge oss på volymmäs-sigt stora knölar. Tekniken är då lätt att använda. Som med de flesta nyheter behöver du använda den ofta, även vid enkla operationer, för att bli rik-tigt bra även vid mer avancerade ingrepp.

uPPSkATTADe uTbIlDnInGAR På kARolInSkATillsammans med endokrinkirurgerna Robert Bränström och Jan Zedenius håller Per kurser i NIM-användning. Flera danska, finska och svens-ka kirurger har genomgått först en teoretisk del och sedan assisterat någon av de erfarna NIM-användarna under verkliga patientoperationer.

– Kurserna har varit väldigt uppskattade och fått fin respons, säger Per. Anledningen är att inne-hållet är praktiskt matnyttigt – många har kommit igång direkt efter hemkomsten.

Nervmonitorering vid sköld-körtelingrepp ökar säkerhetenInom endokrinkirurgin på Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm har man under de senaste sex åren använt sig av Medtronics system för nervmonitorering vid sköldkörtel operationer. Syftet är att undvika övergående eller permanenta skador på stämbandsnerven. Enligt Per Mattsson, sektionsansvarig för endo-krinkirurgi och docent i klinisk neurovetenskap, medför tekniken ökad säkerhet.

HuR FunGeRAR neRvMonIToReRInG MeD nIM?

E Nervmonitoreringssystemet kan avgöra om en övervakad nerv retas, till exempel genom kontakt med kirurgiska instrument. Om detta skulle hända, varnar NIM-systemet läkaren genom ljudsignaler och information på bildskärmen så att han/hon blir medveten om att en nerv är utsatt för fara.

Jan Zedenius, Per Mattsson och Robert Bränström

PoSTTIDnInG bAVSÄNDARE:MEDTRONIC AB BOx 1034 164 21 KISTA

WWW.MEDTRONIC-DIABETES.SE

Det är jag som bestämmer!

Det finns vissa situationer i livet då personer med diabetes är mer benägna att förändra sin terapi. Därför ger Medtronics nya hemsida för diabetiker exempel på hur andra människor i liknande situa-tion har resonerat.

– Direkt efter att man har fått sin diagnos är man förstås extra mottaglig för information om diabetes och olika behandlingsformer. Dessutom vet vi att det även är så efter tillfällen med hypo-glykemi, när man vill bli eller just har blivit gravid och när det tillstöter långtidskomplikationer av något slag. Det berättar Johan Lundström, som är produktchef på Medtronic.

GuIDoS HISToRIAGuido van Gucht ville gärna dela med sig av sin historia när han blev tillfrågad av Medtronic om att vara med på den nya hemsidan. Han fick diabe-tes som femåring på 1980-talet, och fick en av de första insulinpumparna.

– När jag blev tonåring ville jag inte ha pum-pen, som var ganska stor på den tiden, utan jag ville vara som alla andra. Jag började använda insulinpenna, men var slarvig med kontrollen. Tog för mycket insulin ibland och för lite ibland. Det gick snabbt utför, och jag fick snart både retino-pati och nekrobios.

Han flyttade från Nederländerna till Danmark när han träffat sin blivande fru. Blodsockret låg på en hög nivå, men bättre än under tonåren.

– Vi började prata om barn. Plötsligt insåg jag att jag måste ändra på mitt liv för att få se mina barn växa upp.

ToG konTRollenInom tre månader hade Guido fått en pump igen och började processen att förändra sin syn på diabetes.

– Det har varit en tuff kamp, men jag lyckades! Nu är det jag som bestämmer. Jag kan leva som jag vill, men måste veta vad som händer i min kropp när blodsockret är högt och när det är lågt.

Han ser inte diabetes som en sjukdom, utan en livsstil.

– Den får inte kontrollera mitt liv, i stället kon-trollerar jag min diabetes. Det är inte diabetes som orsakar långtidskomplikationer, det är dåligt skött diabetes som gör det.

Till vardags jobbar Guido som kvalitets- och miljöansvarig, och han betraktar sin livsstilsför-ändring som processen i en fabrik.

– Förändringar i blodsockret är inte misstag, utan lärdomar för att kunna göra bättre nästa gång.

Nu är det tolv år sedan Guido började ta kon-troll över sitt liv och långtidskomplikationerna har avstannat, även om de aldrig kan försvinna.

Medtronic har lanserat en ny hemsida med information för personer med diabetes typ 1. Bland annat berättar några användare av insulin-pump varför och när de gjort det valet. Guido van Gucht är en dem som delar med sig av vad som fick honom att ta tag i sitt liv.

www.medtronic.se

OrdförklaringHypoglykemi: alltför låg blodsockerhaltRetinopati: kärlförändring i ögats näthinna Nekrobios: sjuklig cell- och vävnadsdöd i huden, nekros, i samband med diabetes

Guido van Gucht har tagit makten över sin diabetes med hjälp av en insulinpump. Tack vare det har han även kunnat återuppta det stora intresset för cykling på hög nivå.