REGISTRO REGIONALE DELLE MIELOLESIONI (BOZZA)

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PazientePazienteCognome: ----- Sesso: M/FCognome: ----- Sesso: M/FNome: ----- Codice fiscale: -----Nome: ----- Codice fiscale: -----

1)Anagrafica1)Anagrafica2)Evento2)Evento3)Trattamento3)Trattamento(nel caso di pazienti già inseriti nel registro questi dati verranno automaticamente derivati dal software)

4)Ricovero/Percorso4)Ricovero/Percorso5)Valutazioni5)Valutazioni

1.1. Anagrafica:Anagrafica:

Dati anagrafici

Dati identificativi del pazienteDati identificativi del paziente Cognome:Cognome:** --------- --------- Nome: Nome: ** --------- --------- Codice fiscale: ---------Codice fiscale: --------- Sesso: Sesso: ** M/F M/F Data di nascita: gg/mm/aaaaData di nascita: gg/mm/aaaa Luogo di nascita: -------Luogo di nascita: -------

* * dati da compilare obbligatoriamente per la registrazionedati da compilare obbligatoriamente per la registrazione

ResidenzaResidenza

Via/piazza: --------Via/piazza: --------Numero: --------Numero: --------Città: --------Città: --------Provincia: --------Provincia: --------Stato estero: --------Stato estero: --------

DomicilioDomicilioVia/piazza: --------Via/piazza: --------Numero: --------Numero: --------Città: --------Città: --------Provincia: --------Provincia: --------Stato estero: --------Stato estero: --------

Numeri di telefono:1)-------------(corrisponde a:--------------)

2)-------------(corrisponde a:--------------)

Dati socio-ambientaliDati socio-ambientali

Nazionalità: Nazionalità: ItalianaItaliana U.EU.E Extra U.E.Extra U.E. Non notaNon nota

Stato civile: Stato civile: Celibe/nubileCelibe/nubile Coniugato/aConiugato/a Vedovo/aVedovo/a ConviventeConvivente Divorziato/separato/aDivorziato/separato/a

Scolarità: Scolarità: Non scolarizzatoNon scolarizzato Licenza elementareLicenza elementare Licenza media inferioreLicenza media inferiore Diploma scuola media superioreDiploma scuola media superiore LaureaLaurea

Occupazione: Occupazione: Lavoratore autonomo Lavoratore autonomo (specificare es. avvocato, idraulico, etc)(specificare es. avvocato, idraulico, etc) Lavoratore dipendenteLavoratore dipendente (specificare es.operaio,impiegato,dirigente(specificare es.operaio,impiegato,dirigente)) StudenteStudente CasalingaCasalinga DisoccupatoDisoccupato PensionatoPensionato AltroAltro Non notaNon nota

Settore di occupazione:Settore di occupazione: AgricolturaAgricoltura IndustriaIndustria CommercioCommercio ServiziServizi AltroAltro Non notoNon noto

Posizione assicurativa:Posizione assicurativa: Invalidità civileInvalidità civile INAIL INAIL Altro (specificare)Altro (specificare) Ancora da definire Ancora da definire

Situazione abitativa: Situazione abitativa: Vive soloVive solo Familiari conviventi ( se si compilare voce sottostante) Familiari conviventi ( se si compilare voce sottostante) Composizione nucleo familiare: Composizione nucleo familiare: coniuge_patner; fratelli; figli; genitori;altri parenti; persone non della famiglia) coniuge_patner; fratelli; figli; genitori;altri parenti; persone non della famiglia) Persone assistentiPersone assistenti ComunitàComunità AltroAltro Non notoNon noto

2. Evento2. EventoPazientePaziente

Cognome: ----- Sesso: M/FCognome: ----- Sesso: M/FNome: ----- Codice fiscale: -----Nome: ----- Codice fiscale: -----

Descrizione eventoDescrizione evento

Eziologia:Eziologia: TraumaticaTraumatica

Non traumatica:Non traumatica:

-- MieliteMielite-- SpondilodisciteSpondilodiscite-- Vascolare:Vascolare: (ischemia midollare, aneurisma aortico, post-intervento per aneurisma aortico) (ischemia midollare, aneurisma aortico, post-intervento per aneurisma aortico)-- NeoplasticaNeoplastica-- Stenosi del canaleStenosi del canale-- Ernia del discoErnia del disco-- SiringomieliaSiringomielia-- AltroAltro

Data insorgenza mielolesione:---------

ASIA:

Dinamica (se traumatica):Dinamica (se traumatica):

Incidente motociclisticoIncidente motociclistico Incidente ciclisticoIncidente ciclistico Incidente automobilistico:Incidente automobilistico:

- Autovettura- Motocarro-motofurgone- Autobus/filobus/Tram- Veicoli pesanti per trasporto merci (autocarro,autoarticolato etc)- Veicolo speciale,trattore- Veicolo a trazione animale o a braccia- Quadriciclo leggero

PedonePedone Arma da fuoco Arma da fuoco Arma da taglio Arma da taglio Urto contro corpo contundente: (specificare) Urto contro corpo contundente: (specificare) Caduta dall’alto: Caduta dall’alto:-- Balcone/finestraBalcone/finestra-- AlberoAlbero-- Fasce - riveFasce - rive-- ScaleScale-- ImpalcaturaImpalcatura-- Altro (specificare)Altro (specificare)

Caduta a livello del suolo:---------Caduta a livello del suolo:---------

Ludico-Sportivo:Ludico-Sportivo:-- CacciaCaccia-- ParacadutismoParacadutismo-- MotoMoto-- AutoAuto-- RugbyRugby-- TuffoTuffo-- SciSci

-- Altro (specificare)Altro (specificare)

Altro(specificare)Altro(specificare)

Tipologia/causa:Tipologia/causa: Tentativo di suicidioTentativo di suicidio AggressioneAggressione Infortunio sul lavoroInfortunio sul lavoro Infortunio sul lavoro da circolazione stradaleInfortunio sul lavoro da circolazione stradale Infortunio in itinereInfortunio in itinere Infortunio domestico Infortunio domestico Infortunio scolastico Infortunio scolastico Infortunio sportivoInfortunio sportivo Incidente in stradaIncidente in strada Infortunio in altri luoghi chiusiInfortunio in altri luoghi chiusi Incidente balneareIncidente balneare Altro (specificare)Altro (specificare)

Tempistica:Tempistica:

Data/luogo trauma:Data/luogo trauma: Luogo dove è avvenuto: (provincia, comune, se noto tipologia di strada es provinciale, Luogo dove è avvenuto: (provincia, comune, se noto tipologia di strada es provinciale, autostrada) *dato non obbligatorioautostrada) *dato non obbligatorio

Vertebra colpita:

ASIA:

3. Trattamento effettuato in fase acuta3. Trattamento effettuato in fase acuta

PazientePazienteCognome: ----- Sesso: M/FCognome: ----- Sesso: M/FNome: ----- Codice fiscaleNome: ----- Codice fiscale: -----: -----

Trattamento:Trattamento:Lesioni traumaticheLesioni traumatiche

1) Trattamento lesioni traumatiche:1) Trattamento lesioni traumatiche:Tipo lesione vertebrale:Tipo lesione vertebrale: FratturaFrattura LussazioneLussazione Frattura/lussazioneFrattura/lussazione NessunaNessunaVertebre colpite:Vertebre colpite: (specificare) (specificare)Intervento chirurgico: Intervento chirurgico: Decompressione/Decompressione e stabilizzazione} via anteriore/posteriore (specificare)Decompressione/Decompressione e stabilizzazione} via anteriore/posteriore (specificare)

Dati non pervenuti Decompressione/Decompressione e stabilizzazione} via anteriore/posteriore Dati non pervenuti Decompressione/Decompressione e stabilizzazione} via anteriore/posteriore (specificare)(specificare)

Altro: (es. Halo-vest) descrivereAltro: (es. Halo-vest) descrivere Nessun interventoNessun intervento

Data intervento:Data intervento: ((gg/mm/aaaa) gg/mm/aaaa)

44. Ricovero/percorso. Ricovero/percorso

I° Ricovero Riabilitativo I° Ricovero Riabilitativo

Unità Spinale: durata ricovero (gg)/ dove

(specificare l’ospedale in cui è stato ricoverato es. USU Pietra ligure)

Altra struttura riabilitativa: durata ricovero (gg)/dove

(specificare l’ospedale in cui è stato ricoverato es. RRF Pietra ligure

Altri ricoveri Riabilitativi o per complicanze: Altri ricoveri Riabilitativi o per complicanze:

Reparto: Data ingresso/dimissioni (se non noto specificare almeno l’anno): Motivazione ricovero:

(se più di uno specificare se possibile le caratteristiche dei diversi ricoveri* )

Caratteristiche del ricovero durante cui si sta esaminando il paziente:Caratteristiche del ricovero durante cui si sta esaminando il paziente:

Tipologia ricovero: - DH- Degenza- Visita ambulatoriale

Motivazione ricovero: Data ricovero/dimissioni:

55.Valutazioni.Valutazioni

PazientePazienteCognome: ----- Sesso: M/FCognome: ----- Sesso: M/FNome: ----- Codice fiscale: -----Nome: ----- Codice fiscale: -----

Data della valutazione:Data della valutazione: (gg/mm/aaaa) (gg/mm/aaaa)

Ambiti/schede di valutazione:Ambiti/schede di valutazione:

ASIAASIAASIA Impairment Scale:ASIA Impairment Scale:A;B;C;D;EA;B;C;D;ELivello neurologico:Livello neurologico: Livello sensitivo dxLivello sensitivo dx Livello sensitivo sxLivello sensitivo sx Livello motorio dxLivello motorio dx Livello motorio sxLivello motorio sx

SCIM:SCIM: punteggiopunteggioScala di Ashworth:Scala di Ashworth: punteggiopunteggioScala degli spasmi:Scala degli spasmi:punteggiopunteggioVASVASRespirazioneRespirazione Ventilazione meccanica:si/no Ventilazione meccanica:si/no Respiro spontaneo: si/noRespiro spontaneo: si/no Tracheocannula: si/noTracheocannula: si/noPatologie associate: Patologie associate: es. ipertensione arteriosa, diabete, cardiopatie etc. (specificare).es. ipertensione arteriosa, diabete, cardiopatie etc. (specificare).

Gestione sfinteriGestione sfinteri

Gestione minzione:Gestione minzione: Catetere vescicale a permanenzaCatetere vescicale a permanenza Cateterismo a intermittenzaCateterismo a intermittenza AutocateterismiAutocateterismi Catetere sovrapubicoCatetere sovrapubico Minzione riflessaMinzione riflessa Valsalva o CredèValsalva o Credè Minzione volontariaMinzione volontaria

Gestione alvo:Gestione alvo: Incontinenza fecaleIncontinenza fecale Regolazione con farmaciRegolazione con farmaci Manovre riflesseManovre riflesse Evacuazione volontariaEvacuazione volontaria Lavaggio transanaleLavaggio transanale

Complicanze secondarie:Complicanze secondarie:POA:POA: si/nosi/no SpasticitàSpasticità :: si/nosi/no Retrazioni muscolo-tendinee:Retrazioni muscolo-tendinee: si/nosi/no Lesioni da decubitoLesioni da decubito : si/no: si/no Osteomielite:Osteomielite: si/nosi/no TVP:TVP: si/nosi/no TEP:TEP: si/nosi/no Complicanze urologiche: Complicanze urologiche: Infezioni urinaria: si/noInfezioni urinaria: si/no Calcoli renali/vescicali: si/noCalcoli renali/vescicali: si/no Reflusso vescico-ureterale: si/noReflusso vescico-ureterale: si/no Insufficenza renale: si/noInsufficenza renale: si/no

Altro: (Altro: ( descrivere)descrivere)