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I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada. SEMI
Alternativas sanitarias para pacientes ancianos pluripatológicos.
Hospitalización a Domicilio.
Francisco RosellHospital Universitari Sagrat Cor. [email protected]
HaD. Definición Cochrane Servicio que proporciona
tratamiento activo en el domicilio del paciente.
De no existir este servicio, el paciente debería estar ingresado en el hospital.
Siempre por un período limitado de tiempo
Shepperd S, The Cochrane Library. 2005. Issue 3
Algunas características que garantizan la aceptación
Trabajo en equipo. Profesionales expertos. La tecnología como soporte. Se da respuesta a las necesidades
concretas de los pacientes y del hospital.
• Número de pacientes: 435 hombres / mujeres: 211 / 224
• Edad media: 67 años ( + 19’91 )
•Mediana transfusiones / paciente: 2 (1-87)
• Número de transfusiones: 2047 Concentrados de hematíes: 1588 Concentrados de plaquetas: 459
CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE
DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS n %
Infecciones del tracto urinario
1723 58%
Infecciones respiratorias bajas
870 29%
Prostatitis 145 5%
Celulitis 82 2,5%
Abscesos 32 1,5%
Endocarditis 22 1%
Bacteriemias 25 1%
Otros 54 2%
HGUGM
Media de edad
Total pacientes 77 años
Pat. Médica (70%) 81 años
Pat.quirúrgica (20%) 65
Rehabilitación (10%) 79
Nuestra experiencia. 3000 pacientes
APS
Hospital
HaD
Redefinir la gestió de processos
Papel integrador y polivalentedel Internista
Domicilio
APS
Urgencias
Hospitalización convencional Alternativas
C. Ext
Corta estanciaObservación
UDR
CMA
Hosp dia
HaD
H@H, its place in a continuum of care with the hospital system at one end and community services at the other.
Bentur. Brookdale Institute of Gerontology. Jerusalem.
Health Policy 2001;55:71-79
Enfermedad aguda Enfermedad crónica
Consumo de recursos sanitarios 78%
Necesidad de cambio en el papel del médico y del paciente
Holman JAMA 292:1057-59;2004
Existen diferencias importantes entre lo que hacemos y lo que se debería hacer
• Casalino JAMA 293:485-88;2005
Deficiencias en: Seguimiento de Guías. Coordinación. Falta de seguimiento activo para mejorar
resultados. Pacientes y familias “espectadores”
www.improvingchroniccare.org/change/index.html
Programas de gestión de la enfermedad. Un planteamiento diferente? Los intereses del paciente son el centro. La calidad de la atención es el objetivo. La necesidad de una respuesta
multidisciplinaria y coordinada. La necesidad de pacientes crónicos
informados y activos. El domicilio es el centro de la
COMUNICACIÓN. La relación médico – enfermo y la base
clínica son esenciales.
Programas de contrato externo (“Carve out”). Peligro de
fraccionamiento y de interferencia.
Programas de base en Atención Primaria.
Programas de base hospitalaria
N Engl J Med 340:1202;1999J Health Care Finance 31:13;2004
Definición de la DM association of America.
Es un sistema de intervenciones sanitarias coordinadas. La comunicación y el autocuidado de los pacientes son importantes.
DM da soporte a la relación médico paciente y al plan de cuidados. La prevención de agudizaciones y complicaciones se basa en el uso de Guías basadas en la evidencia y en estrategias de ayuda a los pacientes.
La evaluación es: clínica, humanística y económica
www.cbo.gov/ftpdocs/59xx/doc5909
El reto Transformar el sistema sanitario
esencialmente reactivo como respuesta a la persona enferma en un PROCESO ACTIVO basado en mantener la salud.
www.improvingchroniccare.org/change/index.html
Identificación de pacientes Estratificación de severidad Aplicación de Guías Educación de pacientes y del Equipo
asistencial. Mecanismos de coordinación. Evaluación de resultados.
Tipos de intervención en DM Educación del Equipo Sanitario. Mecanismos de feedback. Recordatorios
Educación de pacientes Recordatorios
BMJ 325:925-28;2002
Tipos de evaluación Adherencia a las Guías Medidas de control de la
enfermedad: ingresos, agudizaciones, calidad de vida etc.
BMJ 325:925-28;2002
Control Utilización
Programas de gestión de la enfermedad Evaluación
Estancia media por GRDEstancia media ajustada por complejidadEstancia media ajustada por funcionamiento.Peso relativo. Peso medio. IRR, IREConsumo de recursos ...
Intervenciones Educativas de personal sanitarioEducativas de pacientes. Feedback, recordatorios...
Identificación de pacientesEstratificación de severidadAplicación de Guías .Mecanismos de coordinación.
Protocolos y Trayectorias
Tractament esglaonat de la MPOC (normativa GOLD 2003)
Classificació Anterior
0: En Risc I: MPOC LleuII: MPOC ModeradaII A II B
III: MPOC Greu
Classificació Actual
0: En Risc I: MPOC LleuII: MPOC Moderada
II: MPOC GreuIB: MPOC Molt
Greu
Característiques
Símptomes crònicsExposició a factors de riscAnt. FamiliarsEspirometria normal
FEV1/FVC<70%FEV1≥ 80%Amb o sense símptomes
FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%Amb o sense símptomes
FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%Amb o sense símptomes
FEV1/FVC<70%FEV1<30% o FEV1<50% amb insuficiència respiratòria associada
Evitar factors de riscVacunació antigripal
Valorar afegir broncodilatadors d’acció curta.
Afegir tractament regular amb un o més broncodilatadors d’acció prolongada (ipatropi o tiotropi/formoterol o salmeterol)Afegir Rehabilitació.
Afegir corticoides inhalats si exacerbacions de repetició
Afegir oxigenoteràpia crònica domiciliaria si IR crònica.Considerar tractaments quirúrgics
Media de ingresos Hospital
00,5
11,5
2
Antes HaD Después HaD
EPOC 112 pacientes
Media de visitas a UCIAS
0
0,5
1
1,5
Antes HaD Después HaD
EPOC 112 pacientes
DISFUNCIÓ SISTÒLICA
Grau I:Grau I:FEVI<45%FEVI<45%
AsimptomàticAsimptomàtic
Grau II: Activi-Grau II: Activi-tat ordinària,tat ordinària,simptomàticsimptomàtic
Grau III:Grau III:Clara Clara
limitaciólimitació
Grau IV:Grau IV:Incapacitat aIncapacitat amínim esforçmínim esforç
IECAIECA
Beta-bloqueigBeta-bloqueigDiurètic nansaDiurètic nansa
EspironolactonaEspironolactonaDigoxinaDigoxina
Diurètic nansaDiurètic nansa
Inotròpics iv, diurètics iv, Inotròpics iv, diurètics iv, nitro iv,nitro iv,
OO22, altres (cirurgia, , altres (cirurgia, revascularitzarrevascularitzar
MCP, resincronitzar, MCP, resincronitzar, trasplantar)trasplantar)
++
++
++
Vacunació: antigripalVacunació: antigripal antipneumocòciaantipneumocòcia
Deshabituació tabàquicaDeshabituació tabàquica
Hàbits dietèticsHàbits dietètics
Adaptació exerciciAdaptació exerciciEvitar fàrmacs de riscEvitar fàrmacs de risc
Corregir anèmiaCorregir anèmia
LA INTERVENCIÓ EDUCATIVAAmb la guia educativa s’insisteix en: • Factors descompensadors de la seva malaltia. • Reconeixement dels símptomes de descompensació...
Stewart. Circulation 105:2861;2002
Estudio EDHUCA. Diseño Estudio aleatorizado de pacientes de
MI y Cardiología, con IC sistólica. Un grupo con intervención educativa
en su domicilio, el otro atención convencional.
Seguimiento de 24 meses
Rev Esp Cardiol 2005;58:618-25
UrgenciasIngresos
Exitus
Sí Intervención
No Intervención0
2040
6080
100
120140
160
180
%
No educados Educados
N 61 39
Ingresos 6 meses 54 (88%) 7 (18%)
Urgencias 6 meses 65 (106%) 6 (15%)
Exitus 6 meses 20 (33%) 3 (8%)
Resultados a los 6 meses
1358,05
185,15
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
No intervenció Sí intervenció
COSTOS EN EUROS
P=0,0001
RESULTADOS A LOS 6 MESES
0
10
20
30
40
50
60
SF36MentalInicial
SF36MentalFinal
SF36physical
Initial
SF36physical
Final
INTERVENCIÓ
Calidad de vida a los 6 mesesP=0,001
010203040506070
MLWHF inicial MLWHF final
INTERVENCIÓ
0
10
20
30
40
50
60
SF36 MentalInicial
SF36 MentalFinal
SF36 FísicInitial
SF36 FísicoFinal
NO INTERVENCIO
0
10
20
30
40
50
60
70
MLWHF inicial MLWHF final
NO INTERVENCIÓ
The Vulnerable Elders Survey. VES 13 Puntuación funcional, no se valoran
diagnósticos Anciano fragil de la comunidad:
Alto riesgo de deterioro o defunción en los 2 años siguientes
Puntuación 3: El 36,9% se deteriora o muere. 4 ó más: El 54,9%
Saliba D. JAGS 49:1691-1699,2001
Edad > 85 a* 75-84*
Comparando con otras personas de su edad ¿su salud es ? Mala* Regular* Buena Muy buena Excelente
¿Tiene dificultad para realizar las siguientes actividades? No Poca Alguna Mucha* No puede*
Inclinarse, agacharse o arrodillarseLevantar pesos pequeñosLevantar los brazos por encima de los hombrosEscribir o manejar objetos pequeñosCaminar 300 mTrabajos de casa pesados: fregar el suelo, cristales…
¿Puede realizar las siguientes acciones?SI, con ayuda*
NO lo hace¿NO, por
su salud?*Comprar sus objetos personales ( medicación…)Utilizar el dineroCaminar por casaQuehaceres domésticos ligeros: fragar los platosBañarse o ducharse
1.- Debra Saliba,et al. J Am Geriatr Soc 49:1691-1699,2001 ( adaptación libre )
Apartado 1: > 85 años: 3 puntos. 75-84 años: 1 puntoApartado 2: 1 punto por cada *Apartado 3: 1 punto por cada *. Máximo 2 puntosApartado 4: 1 punto por cada *. Si > 1 asignar 4 puntos
1
2
3
4
Puntuan todos los *. Corte de vulnarabilidad en > 3
VULNERABLE ELDERS SURVEY ( VES-13 )1
PUNTUACIÓN TOTAL
Subtotal
Subtotal
Subtotal
Subtotal
Set of 22 ACOVE quality of care conditions. 236 Q Indicators Continuity of care Dementia Depression Diabetes mellitus End-of-live care Falls Hearing impairment Heart failure Hospital care Hypertension Ischemic heart dis.
Malnutrition Medication manag. Osteoarthritis Osteoporosis Pain manag. Pneumonia Pressure ulcers Screening Prevent. Stroke. ACXFA Urinary incontinence Vision impairment
Ann Intern Med 2001;135:641-758
Patología médica Edad media 81 años Estancia media: 11 días Barthel medio
Ingreso 61 Alta 64
Procedencia Urgencias 43% Altas precoces 32% Reingresos 15% C. Externa 10%
Diagnósticos:
EPOC agudizado 27%IC descompensada 16%Pielonefritis 7%Diabetes descompensada 4%Neumonia 4%
Neoplasia 4%
Patologia médica
Total Pacientes de 85 años ó más: 32% Barthel menor 60: 36% >85 a. ó Barthel <60: 52%
Pacietes médicos: Más de 85 a.: 40,3% Barthel menor 60: 35% >85 a. ó Barthel <60: 55%
PROGRESIÓN RHBaD
0
50
100
150
200
250
M J S D M J S D M J S
2000 - 2001 - 2002
Ing
reso
s to
tale
s 197
DIAGNÓSTICOS
17%
17%
11%8%
47% Encam.F.fémurPTRAVCOtros
F. Fémur + AVC + Encamados 61,5%
0
20
40
60
80
100
Ff PTR AVC En
Barthel inicial Barthel final
Comparación de Grupos Edad media Barthel
ingreso
HaD
84,8 años 82,8 – 86,9
74,7 72,8 – 81,7
Hosp. Convencional
82,7 años 81,7 – 83,8P < 0,005
77,2 65,9 – 83,5P < 0,005
ResultadosDiferencia de BarthelIng/alta
Delirio
Mortalidad
HaD 74,7 – 75, ns
7,6% ns
7,7% ns
HospitalizaciónConvencional
77,2 – 85,4
ns
7,3% ns
5,3% ns
Comparación HaD y convencional. Edad media: 80 años Efectividad
• Resultados primarios: Evolución medición función: física y mental a los 10, 30 y 90 d. (FIM, Minimental, OARS modificado).
• Resultados secundarios: recuperación según el paciente. Reingresos. Caidas (10, 30, 90d.) SF 36 a los 90 d.
• J Health Serv Res Policy July 2005
Sin Diferencias significativas
HaD doble coste Los costes se igualarían si HaD hubiera
“trabajado” en toda su capacidad.• Demanda inferior a la esperada.• Resistencia de los profesionales al cambio.• Necesidad de ajustar los recursos a las necesidades
de intensidad de los cuidados.• “Retraso” en el alta en HaD, no presión de camas.
Los parámetros tipo estancia media pierden valor. Evaluar p.ej. Consumo de visitas.
Satisfacción del paciente• Bueno/Excelente 83 vs 72,5% p=0,05• No sentirse bajo presión ns• Lo recomendaría a otros ns
Satisfacción del cuidador• Bueno/Excelente 63,7 vs 41,4% p=0,004• No sentirse bajo presión 82,6 vs 61,8 p=0.009 • Lo recomendaría a otros 98,4 vs 89,5 p=0,003
Stres del cuidador • 4,6 vs 6,2 p=0,02
Efectividad (Cochrane)
No existen diferencias en: mortalidad, Barthel y aspectos psicológicos.
El análisis contempla esquemas diferentes: Evitar ingresos Altas precoces Patologías médicas y quirúrgicas Cuidados paliativos
Oterino Med Clin 1997;109:207-211
Los resultados económicos como consecuencia de la calidad.
Estudios a favor
Base hospitalaria, complejidad etc• The Effectiveness of Wellnes Programs as a Strategy for cost Containment in
Acute Care Hospitals. J Health Care Finance 31:13-22;2004
Estudios en contra Can DM Reduce Health Care Costs by Improving quality? Health Affairs 23:63;2004
Patient satisfaction questionnaire
I have been treated with kindness and respect by staff.
The staff attended well to my personal needs. I was able to talk to the staff about any
problems I might have had. I received all the information I wanted about
the cause and nature of my illness. The doctors and nurses have done everything
they can to make me well again.I am happy with the aumont of recovery I have made.
Br J Gen Pract 2000;52:9
Carer satisfaction
Content with services received by patient. Involved in decisions about patient’s treatment. Helper’s discussions with staff. Information to helper about patient’s illness. Information to helper about patient’s treatment. Practical help for helper from faamily and
friends. Emotional help for helper from family and
friends.
Age and Aging 2000;29:137
Carer Strain Index. Modified 12-item
Sleep was disturbed. It was inconvenient. It was a physical strain. It was confining. There have been family adjustments. There have been changes in personal plans. There have been other demands on my time. There have been emotional adjustments. Some behaviour is upsetting. It is upsetting to find the patient has changed so much. There have been work adjustments. Feeling completely overhelmed.
Age and Aging 2000;29:137
Resultados.-
-Satisfacción global: 100%.
-Estrés del cuidador: Puntuación >6 en el 53% de encuestados.
0 10 20 30 40
% de cuidadores
Falta de apoyo familiar
Participación insuficiente endecisiones del equipo de UHD
Información insuficiente sobre laenfermedad
Información insuficiente sobre eltratamiento
Áreas a mejorar en la satisfacción del cuidador
CalidadPercibida
Tipo de atención del proceso:Trato personalizado, profesional
Dedicación de tiempo
EducaciónImplicación
Relación cliente – estructura ¿ A quién avisar?...
Conocimiento de derechosY responsabilidades
Evolución clínica del proceso
Máximo impacto
Mínimo impacto
HaD una oportunidad para los pacientes, para el hospital y para los internistas.
Una oportunidad para mejorar la gestión de las enfermedades crónicas.
Una oportunidad de mejorar la calidad de la atención del anciano frágil