I flussi informativi correnti locali nel monitoraggio del suicidio e del tentato suicidio Silvano Piffer Osservatorio Epidemiologico – APSS – Trento Progetto

I flussi informativi correnti locali nel I flussi informativi correnti locali nel monitoraggio del suicidio e monitoraggio del suicidio e

del tentato suicidiodel tentato suicidio

Silvano Piffer Silvano Piffer

Osservatorio Epidemiologico – APSS – Trento Osservatorio Epidemiologico – APSS – Trento

Progetto invito alla vita

Trento 9 settembre 2009

Gruppo lavoro Report SuicidioGruppo lavoro Report SuicidioGruppo lavoro Report SuicidioGruppo lavoro Report Suicidio

Martina De Nisi Roberto Rizzello Silva Franchini Silvano Piffer

– Osservatorio Epidemiologico – APSS – Trento

Angelo Mercurio - Responsabile progetto invito alla vita Anna Portolan - Coordinatrice operativa Fedrica Soscia - UO1 Psichiatra Luana Di gregorio - UO1 Psichiatra Wilma Di Napoli - UO2 Psichiatra Raffaella Sabetta UO3 Psichiatra Daniela Delpero UO4 Psichiatra Amanda Colaianni UO5 Psichiatra

– Dipartimento di Psichiatria – Gruppo di lavoro sul suicidio – APSS- Trento

Elena Barberi Martina De Nisi Silvano Piffer Osservatorio Epidemiologico

Sergio Demonti Servizio Sistemi Informativi

Claudio Ramponi P.Soccorso Ospedale S.Chiara

Antonella Lama Vanda Bombardelli Sara Maineri Panizza U.O. Psicologia Clinica Daniela Delpero Luana di Gregorio Anna Portolan Wilma A.R. Di Napoli Federica Soscia U.O. Psichiatria

Gruppo di lavoro Report Tentato suicidio - AutolesionismiGruppo di lavoro Report Tentato suicidio - AutolesionismiGruppo di lavoro Report Tentato suicidio - AutolesionismiGruppo di lavoro Report Tentato suicidio - Autolesionismi

Una rete aziendale collaborativaUna rete aziendale collaborativa

PROGETTO SUICIDIOPROGETTO SUICIDIO

Diversi incontri prima dell’avvio del progetto

In occasione della presentazione del progetto: Presentazione dei dati provinciali

Preparazione condivisa del report analitico

Definizione di studi di approfondimento

PROGETTO TENTATO SUICIDIOPROGETTO TENTATO SUICIDIO

Parallelamente alla specifica attività prevista dal Progetto

Costituzione di un gruppo di lavoroCondivisione criteri di utilizzo dei dati di PS per monitoraggio T.S. reportProgettazione studi di approfondimento anche attraverso il linkage database suicidio/tentato suicidio del PS

Progetto integrato di sorveglianza/intervento

Suicidal behavior exists along a continuum from thinking about ending one’s life (“suicidal ideation”), to developing a plan, to non-fatal suicidal behavior (“suicide attempt”), to ending one’s life (“suicide”).

www.cdc.gov

Oggetto “concettuale” della rete collaborativaOggetto “concettuale” della rete collaborativa

Idea suicidaria

Tentativo di suicidio

Suicidio effettivo

Quali fonti informative?Quali fonti informative?

Idea suicidariaIdea suicidaria Survey ad hoc

Tentato suicidioTentato suicidio Flussi correnti: PS SDO

SuicidioSuicidio Flussi correnti: Registro Nominativo cause di morte: Schede ISTAT di morte

Per un sistema che operi a livello locale

I flussi informativi correntiI flussi informativi correnti

Norme di legge

Disposizioni organizzative (Regioni/ASL)

Piramide di AntonyPiramide di Antony

Gestione

Tattiche

Strategiche

Soddisfano il debito informativo di governo

Caratteristiche dei Flussi correntiCaratteristiche dei Flussi correnti rilevazioni continue universali (tutto il territorio nazionale) registrate alla fonte utilizzando strumenti standardizzati implementati non esclusivamente per ragioni epidemiologiche possono essere percepiti come un adempimento

burocratico ampia variabilità: completezza, accuratezza e riproducibilità, poco conosciuti dagli operatori, poco valorizzati dai decisori, trasmesse agli organi centrali

rappresentano però la base per descrivere l’attività dei servizi sanitari e la base degli studi epidemiologici descrittivi e possono costituire il presupposto per effettuare studi analitici (caso controllo, coorte, ecc……)

Dimensione

passacarte

Dimensione di

Programma

zione

Dimensione di

Programma

zione

La registrazione delle cause di morteLa registrazione delle cause di morte

Il più antico flusso epidemiologico

Normato da legge (“Regolamento Polizia Mortuaria”, DPR 285/90)

Certificazione, Codifica, Standard di riferimento, procedure di approfondimento autoptico, contesto sociale, religioso variabilità nella registrazione dei suicidi (tra ed intra-Paese) Potenziale sottonotifica

Questo non inficia il pattern sociale/geografico del fenomeno.

Gestione locale del flusso della mortalità: Servizio Statistica PAT, O.Epidemiologico APSS

O. EpidemiologicoCodifica dal 1995 Personale formato

Assicura tutta una serie di attività nel quadro di Procedure Operative in corso di aggiornamento

Breve lasso di tempo tra l’accadimento dell’evento e la sua codifica - Controllo di qualità

Breve lasso di tempo tra l’accadimento dell’evento e la reportistica del fenomeno

Jougla E. et al.Quality of suicide mortality data. Rev. Epi.Sante Pub. 2002;50:49-62

Walker S. et al.:Death to suicide: the effect of certification and coding practices in Australia Aust NZ J.Pub.Health, 2008;32:126-130

Potenzialità localiPotenzialità locali

….. Resta aperta la

questione dell’analisi delle morti morti sentinellasentinella

Malattie ipertensive 5 - 64 anni

Carcinoma cervice uterina 5 - 64 anni

Tubercolosi 5 - 64 anni

Cardiopatia reumatica 5 - 64 anni

Malattie respiratorie acute 5 - 64 anni

Ernia addominale 5 - 64 anni

Anemie da carenza 5 - 64 anni

Linfoma di Hodgkin 5 - 64 anni

Polmonite/Bronchite 5 - 64 anni

Asma bronchiale 5 - 64 anni

Infezioni batteriche 5 - 64 anni

Appendicite 5 - 64 anni

Colecistite acuta/cronica 5 - 64 anni

Cause materne 15-49 anni

Suicidi

Decessi nel 1° anno di vita <=12 mesi

Indagini confidenziali

Audit

Ragionare su appropriatezza e qualità delle

prestazioni

Rutstein D. et al. Measuring the quality of medical care. New Engl J Med 1976; 294: 582-7.

Charlton JRH et al: Goegraphical variation in mortality from conditions amenable to medical intervention in England and Wales. Lancet 1983; i: 691-6.

Holland WW (editor). European Community. Atlas of avoidable death. Oxford Medical Pub. 1998

www.Ministero salute.i

Fonte preziosa, non solo per gli aspetti gestionali, ma anche per gli aspetti epidemiologici:Sorveglianza incidenti domesticiSorveglianza incidenti stradaliSorveglianza influenza A

Sorveglianza tentati suicidi

Poca esperienza in Italia

Soprattutto “Center Based”

Setting particolare

Variabilità di approccio al caso Utilizzabilità ed uso di criteri di standard di registrazione

Carenza di informatizzazione

Il Trentino è una delle poche regioni dove la rete PS è tutta informatizzata

E’ possibile fare una sorveglianza anche “Population Based”

La rete dei PS è già coinvolta in modo formale nella sorveglianza degli incidenti domestici Influenza A

Setting Approccio Registrazione (campi diagnosi/ sintomi/….)

Sorveglianza “Passiva” del suicidio con opportuni criteri di estrazione dati dal Database dei PS

Gaddini e coll.: Tentato suicidio nei servizi per l’Emergenza: valutazione degli accessi nei PS. Regione Lazio (2006-2007).

I dati di Pronto SoccorsoI dati di Pronto Soccorso

Potenzialità localiPotenzialità locali

Le schede di dimissione ospedalieraLe schede di dimissione ospedaliera

Flusso a valenza gestionale – valutativa ed anche epidemiologica

Limiti nella sorveglianza/valutazione dei ricoveri per eventi “accidentali”

– Il campo causa esterna “matraav” spesso poco o mal compilato

– Sensibilizzazione degli operatori

– Carenza di utilizzo integrato da parte del sistema

SDO 2008 - causa esterna Frequenza %

Non indicato 1.188 13,5

Lavoro 333 3,8

domestico 634 7,2

Stradale 629 7,1

Violenza altrui 46 0,5

Autolesione 38 0,4

Altro tipo 5.958 67,5

Totale 8.826 100,0

Giustini e coll. Confronto di fonti informative per la sorveglianza dei suicidi e dei tentati suicidi in Italia. www.epicentro.iss.it

Diagnosi ICD –IX 800-999 con matraav “5”

Potenzialità/Problematiche localiPotenzialità/Problematiche locali

Anno

SDO codici ICD-IX e

matraav 5 SDO

matraav 5 PS

SDO non in PS

estratto

2006 34 80 278 42

2007 40 107 303 58

2008 38 93 308 65

Totale 112 280 889 165

http://www.epicentro.iss.it/

I registri dei casiI registri dei casi

Registri dei casi psichiatrici

Registro utenti SerT

Registro Farmaci Registro Utenti Alcologia

Possibili approcci epidemiologici all’analisiPossibili approcci epidemiologici all’analisi del fenomeno del suicidio del fenomeno del suicidio

1. SORVEGLIANZA1. SORVEGLIANZA

2. STUDIO EPIDEMIOLOGICO PIANIFICATO2. STUDIO EPIDEMIOLOGICO PIANIFICATO

Epidemiologia descrittiva Schede di morte

Con integrazione o no di banche dati

Con utilizzo o meno di modelli di analisi socio-economica

Epidemiologia analitica

Caso-controllo Casi (S) e non Casi e verifica precedenti contatti con i servizi - Schede di morte con Registro casi o di assistibili di MMGG

Casi (S) e non Casi (TS) e verifica delle differenze socio-demografiche e di rischio delle due popolazioni - Schede di morte con archivio Autolesionismi PS

Coorte Coorte di soggetti registrati come categoria “a rischio” da una data specifica (pazienti psichiatrici, utenti Sert, carcerati …..) e seguiti nel tempo [ Prospet./Retrospet.] Registro dei casi con Schede di morte

Cosa vuol dire sorveglianzaCosa vuol dire sorveglianza

… … “sistematica raccolta, archiviazione, analisi e interpretazione di dati, seguita da una diffusione, tempestiva (o a tempi opportuni) delle informazioni a tutte le persone che le hanno fornite o alle parti interessate, cioè coloro che devono prendere delle decisioni rispetto allo specifico problema sanitario, oggetto della sorveglianza”

La raccolta, analisi, diffusione di dati è giustificata/resa necessaria da un programma di sanità pubblica in atto che deve essere implementato, valutato o modificato …… come dire: se ho dei programmi è molto più “facile” che i dati vengano utilizzati … con tutto quel che ne consegue

Teutch S.M., Churchill R.E. (eds) Principles and Practice of Public Health Surveillance. Oxford University Press 2000

Il Contesto NazionaleIl Contesto Nazionale

0.6

0.7

0.8

0.9

1

1.1

1.2

1.3

1990 1995 2000 2005 2010

Trentino A.A.ITALIA

Tasso mortalità sucidio,autolesione M+F

Health for All – Italia – 2009

---- Trentino

Superiore

4-a

3-a

2-a

Inferiore

No dati

Min = 0.38

Tasso mortalità sucidio,autolesione M+F

Ultimodisponibile

ITALIA0.69

Health for All – Italia – 2009

Gli eventi suicidari in provincia di Trento Gli eventi suicidari in provincia di Trento 2003-20072003-2007

0

10

20

30

40

50

60

2003 2004 2005 2006 2007

Media

Media M

Media F

Anno Tasso/10.000

2003 0,98

2004 1,02

2005 0,77

2006 0,75

2007 0,75

2003-07 0,84

Casi assoluti e tasso per anno e per sesso Casi assoluti e tasso per anno e per sesso 1 1 Casi assoluti e tasso per anno e per sesso Casi assoluti e tasso per anno e per sesso 1 1

Osservatorio Epidemiologico – APSS – Trento

16%

84%

Maschio

Femmina

Sesso casi Tasso/10.000

Maschio 176 1,43

Femmina 34 0,26

Totale 210 0,84

Casi assoluti e tasso per anno e per sesso 2 Casi assoluti e tasso per anno e per sesso 2 Casi assoluti e tasso per anno e per sesso 2 Casi assoluti e tasso per anno e per sesso 2

Forte caratterizzazione del sesso maschile: 1 femmina 5 maschi

0

5

10

15

20

25

30

35

<15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >74

Uomini Donne

Casi assoluti per sesso e classe di età Casi assoluti per sesso e classe di età Periodo 2003-07Periodo 2003-07Casi assoluti per sesso e classe di età Casi assoluti per sesso e classe di età Periodo 2003-07Periodo 2003-07

Età media: 51,6 anni, range 14-94

0

2

4

6

8

10

12

14

1 2 3 4 5

<=24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75 +

Casi assoluti per sesso e classe di età Casi assoluti per sesso e classe di età Trend 2003-07Trend 2003-07Casi assoluti per sesso e classe di età Casi assoluti per sesso e classe di età Trend 2003-07Trend 2003-07

2003 2004 2055 2006 2007

00,5

11,5

22,5

33,5

4

<15anni

15-24anni

25-34anni

35-44anni

45-54anni

55-64anni

65-74anni

>74anni

Maschi Femmine Totale

Tasso età specifico per sesso Tasso età specifico per sesso Periodo 2003-07Periodo 2003-07Tasso età specifico per sesso Tasso età specifico per sesso Periodo 2003-07Periodo 2003-07

2,2

19,6 20,3

8,9

2,80,9 0,2

0

5

10

15

20

25

<15 15-24 25-34 35-44 45-64 65-74 75 +

PMR per suicidio per classe di età PMR per suicidio per classe di età Periodo 2003-07Periodo 2003-07PMR per suicidio per classe di età PMR per suicidio per classe di età Periodo 2003-07Periodo 2003-07

2,4

0,960,85

0,81

0,35

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Divorziati Celibi/nubili Vedovi Coniugati Separati

L’ Odds Ratio (rischio) nei

divorziati rispetto ad altro stato

civile, è pari a 2,78 (1,37-5,62).

1,54

1,1

0,5

0,4

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Media Inferiore Nessuno/Elementare Media Sup. Laurea

L’Odds Ratio nei soggetti con

nessun titolo di studio o titolo

di studio fino alla media

inferiore, rispetto a chi ha un

livello di istruzione più elevato è

pari a 2,44 (1,73-3,44).

Il rischio per categoria sociale Il rischio per categoria sociale Periodo 2003-07Periodo 2003-07Il rischio per categoria sociale Il rischio per categoria sociale Periodo 2003-07Periodo 2003-07

L’Odds Ratio nei ritirati dal

lavoro o disoccupati rispetto

alle altre condizioni è pari a 1,77

(IC 95% 1,32-2,37).

1,6 1,4

1,0 1,00,87

0,4

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

Ritirati dallavoro

Disoccupati Occupati Altrecondizioni

Studenti Casalinghe

Il rischio per categoria sociale Il rischio per categoria sociale Periodo 2003-07Periodo 2003-07Il rischio per categoria sociale Il rischio per categoria sociale Periodo 2003-07Periodo 2003-07

2,02

1,431,26

1,151,04

0,920,74

0,51 0,47 0,42

0,68

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Media

Il rischio secondo il criterio territoriale Il rischio secondo il criterio territoriale Periodo 2003-07Periodo 2003-07Il rischio secondo il criterio territoriale Il rischio secondo il criterio territoriale Periodo 2003-07Periodo 2003-07

Comprensorio

RR = 5

0,79 0,83

1,2

0,27 0,24 0,29

1,33 1,44

2,14

0

0,5

1

1,5

2

2,5

<500 m 500-999 m >=1000 m

Totale Femmine Maschi

Il tasso di mortalità per suicidio presenta un trend crescente dal primo al terzo livello altimetrico. L’incremento risulta evidente e statisticamente significativo (p<0,05) solo per i maschi.

Livello altimetrico comune di residenza

Tentati suicidi e autolesionismiTentati suicidi e autolesionismi

Dati preliminariDati preliminari

Sviluppo del lavoroSviluppo del lavoro

Gruppo di lavoro multidisciplinare Applicazione di un algoritmo di estrazione casi dal database del

Pronto Soccorso tenendo conto di una serie di parole chiave nel campo “Diagnosi” e nel campo “Sintomo”

Adattamento di una precedente analoga indagine svolta dall’ASP-Lazio

Lettura/condivisione a posteriori dei risultati secondo il punto vista degli operatori di area Psichiatrica e degli operatori di area PS

In corso ulteriore revisione dei criteri di estrazione dei casi: ideazione vs. tentativo

AnnoN. Accessi totali PS N. Casi

Autolesionismi/PS (‰)

2006 224.610 278 1,2

2007 214.254 303 1,4

2008 217.970 308 1,4

Totale 656.834 889 1,4

M48%

F52%

Carattistiche casistica PS Carattistiche casistica PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08Carattistiche casistica PS Carattistiche casistica PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08

2-3 maggiore di quanto

registrato nel Lazio

0

10

20

30

40

50

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 età

N.ro

acce

ssi

L’età media è di 39,7 anni.

La classe di età modale è quella compresa tra 30-39 anni.

Carattistiche casistica PS Carattistiche casistica PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08Carattistiche casistica PS Carattistiche casistica PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08

Distribuzione territoriale dei casi Distribuzione territoriale dei casi residenti residenti Periodo 2006-08Periodo 2006-08

Distribuzione territoriale dei casi Distribuzione territoriale dei casi residenti residenti Periodo 2006-08Periodo 2006-08

Val di Fiemme 3,6

Primiero 4,6

Bassa Valsugana e Tesino 2,9

Alta Valsugana 3,6

Valle dell’Adige 6,8

Val di Non 2,5

Val di Sole 2,6

Valli Giudicarie 2,3

Alto Garda e Ledro 6,4

Vallagarina 6,2

Ladino di Fassa 2,4

Totale 5,1

Tasso grezzo/10.000/anno

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

0 2 4 6 8 10 12

Tentato

Suicidio

Coefficiente di Correlazione di Pearson = - 0,25

Comprensori

Correlazione suicidio / Tentato suicidio per Correlazione suicidio / Tentato suicidio per ComprensorioComprensorio

Ospedale N.ro %

S. Chiara Adulti 466 52,4

Rovereto 181 20,4

Arco 104 11,7

Borgo 45 5,1

Cles 37 4,2

Cavalese 30 3,4

Tione 17 1,9

Mezzolombardo 7 0,8

Villa Igea 2 0,2

Totale 889 100,0

24%

27%

26%

23%

Inverno Primavera Estate Autunno

Accesso ai punti di PS Accesso ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08Accesso ai punti di PS Accesso ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08

Modalità di arrivo

N.ro %

Ambulanza 529 59,5

Mezzo Proprio 245 27,6

Deambulante 107 12,0

Elicottero 8 0,9

Totale 889 100,0

2,7%

31,9%

56,1%

9,3%

Bianco Verde Giallo Rosso


Nel 59,1% dei casi è stata richiesta una consulenza esterna. Oltre il 70% delle consulenze è stato effettuato dalle U.O. di Psichiatria.

IstitutoConsulenze

psichiatricheConsulenze

totali

Consulenze psichiatriche su

totali (%)

% consulenze psichiatriche su totale accessi

Arco 77 86 89,5 74,0

Trento 319 370 86,2 67,2

Borgo 35 48 72,9 77,7

Cles 14 21 66,7 37,2

Cavalese 2 16 12,5 6,6

Rovereto 0 76 0,0 0,0

Tione 0 12 0,0 0,0

Totale 447 629 71,1 50,3


Esito N.ro %

Dimessi 370 41,6

Ricoverati 280 31,5

Trasferiti 99 11,1

Allontanamenti 57 6,4

Rifiuti 48 5,4

Altro 33 3,7

Deceduti 2 0,2

Totale 889 100,0 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Altro

Rianimazione

Medicina

Psichiatria


Esito Reparto di ricovero

Tipo di autolesionismo

N.ro %

Avvelenamenti 527 74,9

Ferite 135 19,2

Ingestione di corpi estranei

15 2,1

Defenestrazione 14 2,0

Annegamento 5 0,7

Arma da fuoco 3 0,4

Impiccagione 2 0,3

Investimento 2 0,3

Incendio 1 0,1

Totale 704 100,0


Modalità

L’85,3% delle persone ha un solo accesso nel triennio, il 14,7% più di uno,in particolare il 9,7% ne ha effettuati 2, il 2,6% si è presentato 3 volte e il 2,3% ha effettuato accessi di ordine superiore. Non ci sono differenze per sesso.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50 e +

Casi con 1accesso

Casi con più di1 accesso

Accesso Accesso ripetuti ripetuti ai punti di PS ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08Accesso Accesso ripetuti ripetuti ai punti di PS ai punti di PS Periodo 2006-08Periodo 2006-08

Anno Suicid

iAutolesionis

mi

2003 48 n.d.

2004 50 n.d.

2005 38 n.d.

2006 37 251

2007 37 268

2008 n.d. 271

Confronto tentati suicidi/suicidi Confronto tentati suicidi/suicidi - residenti- residentiConfronto tentati suicidi/suicidi Confronto tentati suicidi/suicidi - residenti- residenti

Il rapporto tra autolesionismi e suicidi è pari rispettivamente a 6,7 e 7,2.

Classi d'età

Suicidi / anno

Autolesionismi / anno

Rapporto annuo A / S

0-14 0,2 1,7 8,3

15-19 1,0 17,3 17,3

20-29 5,8 43,0 7,4

30-39 5,6 74,0 13,2

40-49 8,2 66,3 8,1

50+ 21,2 61,0 2,9

Media annua

42,0 263,3 6,3

ConclusionConclusionii

Il suicidio è un problema di sanità pubblica E’ un problema, “relativo” soprattutto per adolescenti e giovani adulti Si conferma anche a livello locale la stratificazione sociale del rischio E’ possibile una rilevazione passiva degli accesi in PS per

autolesione aggiustamenti dei criteri sviluppo di un network nazionale = lo sviluppo di criteri operativi affidabili e riproducibili

Dati preliminari sui PS eterogeneità opportuna da valutare

La ricchezza di fonti informative locali dovrebbe rappresentare il presupposto per una loro piena valorizzazione e per un utilizzo integrato: più “di sistema” che “ad personam”

Di questo se ne potrebbe giovare non tanto e non solo la struttura locale di epidemiologia ma il sistema nel complesso

Possibile schema di sorveglianza Possibile schema di sorveglianza aziendale (provinciale)aziendale (provinciale)

Archivio annuale

Raccolta e codifica eventi

Analisi descrittive

Informazioni SIO

Report descrittivo integrato

Accesso al database Psichiatria/

Psicologia

SerT

Alcologia

Osservatorio EpidemiologicoOsservatorio EpidemiologicoOsservatorio EpidemiologicoOsservatorio Epidemiologico Servizi interessatiServizi interessatiServizi interessatiServizi interessati

Report annuale finale

Coordinamento

Programma

CoordinamentoCoordinamentoCoordinamentoCoordinamento

Audit

Documents

I flussi informativi correnti locali nel monitoraggio del suicidio e del tentato suicidio Silvano Piffer Osservatorio Epidemiologico – APSS – Trento Progetto