I DETERMINANTI DELLA SALUTEI DETERMINANTI DELLA SALUTE

ALMA-ATAALMA-ATA19781978

Primary Health Primary Health CareCare

ALMA ATAALMA ATA E’ la prima volta nella storia che E’ la prima volta nella storia che

i rappresentanti di tutti i paesi i rappresentanti di tutti i paesi del mondo si ritrovano per la del mondo si ritrovano per la promozione e lo sviluppo di una promozione e lo sviluppo di una assistenza sanitaria per tuttiassistenza sanitaria per tutti

E’ la prima volta che si E’ la prima volta che si affrontano i problemi sanitari dei affrontano i problemi sanitari dei paesi poveripaesi poveri

E’ un’ occasione che collega i E’ un’ occasione che collega i temi della salute a quelli dello temi della salute a quelli dello svilupposviluppo

La conferenza riafferma La conferenza riafferma fermamente che la salute - fermamente che la salute - come stato di benessere fisico, come stato di benessere fisico, sociale e mentale e non solo sociale e mentale e non solo come assenza di malattia e come assenza di malattia e infermità – è un infermità – è un diritto diritto fondamentale dell’uomofondamentale dell’uomo e e l’accesso a un livello più alto di l’accesso a un livello più alto di salute è un salute è un obiettivo socialeobiettivo sociale estremamente importante, estremamente importante, d’interesse mondialed’interesse mondiale e e presuppone la presuppone la partecipazione partecipazione di numerosi settori socio-di numerosi settori socio-economici,economici, oltre che di quelli oltre che di quelli sanitari. sanitari.

Alma-Ata1978

PrimaryHealthCare

ALMA ATAALMA ATA

Viene lanciato l’ obiettivoViene lanciato l’ obiettivo

SALUTE PER TUTTI SALUTE PER TUTTI ENTRO L’ANNO 2000ENTRO L’ANNO 2000

Obiettivi del MillennioObiettivi del Millennio

La dichiarazione del Millennio è stata firmata da rappresentanti di 189 paesi, tra i quali 147 Capi di Stato

Gli obiettivi rappresentano una alleanza tra i paesi coinvolti “… per creare un contesto che conduca allo sviluppo e all’eliminazione della povertà”

Obiettivi del MillennioObiettivi del Millennio

1.1. Sradicare la povertà estrema e la fameSradicare la povertà estrema e la fame

2.2. Garantire l’educazione primaria universaleGarantire l’educazione primaria universale

3.3. Promuovere la parità dei sessi e l’autonomia Promuovere la parità dei sessi e l’autonomia delle donnedelle donne

4.4. Ridurre la mortalità infantileRidurre la mortalità infantile

5.5. Migliorare la salute maternaMigliorare la salute materna

6.6. Combattere l’ HIV/AIDS ed altre malattieCombattere l’ HIV/AIDS ed altre malattie

7.7. Garantire la sostenibilità ambientaleGarantire la sostenibilità ambientale

8.8. Sviluppare un processo di collaborazione Sviluppare un processo di collaborazione mondiale per lo sviluppomondiale per lo sviluppo

MA QUALE E’ LA MA QUALE E’ LA SITUAZIONE SITUAZIONE ECONOMICO-ECONOMICO-

SANITARIASANITARIA NEL MONDO ? NEL MONDO ?

Le disuguaglianze nella saluteLe disuguaglianze nella salute

Uganda: la speranza di vita è di 44 anni, circa Italia: la speranza di vita è 78 e 83 anni, circa

Si nasce … il partoSi nasce … il partoQuante mamme muoiono di parto?Quante mamme muoiono di parto?

Italia:Italia: 33

Giappone:Giappone: 66

USA:USA: 1111

Etiopia:Etiopia: 720720

Uganda:550Uganda:550Ogni 100.000

parti

DATI A CONFRONTODATI A CONFRONTO(WHO)(WHO)

Mortalità < 5 anniMortalità < 5 anni Italia 4 / 1000Italia 4 / 1000 Giappone 4 / 1000Giappone 4 / 1000 USA 8 / 1000USA 8 / 1000 Etiopia 123 / 1000Etiopia 123 / 1000 Uganda 134 /1000Uganda 134 /1000

Maternal MortalityMaternal Mortality Ratio (100.000)Ratio (100.000)

Italia 3Italia 3 Giappone 6Giappone 6 USA 11USA 11 Etiopia 720Etiopia 720 Uganda 550Uganda 550

Africa sub saharianaAfrica sub sahariana

Gli indicatori sono ad unGli indicatori sono ad un

livello molto peggiore chelivello molto peggiore che

in ogni altra regione delin ogni altra regione del

mondomondo

Africa sub saharianaAfrica sub sahariana Fallimento nell’affrontare la povertà estrema: Fallimento nell’affrontare la povertà estrema:

nel 2001 il 44 % della popolazione viveva con nel 2001 il 44 % della popolazione viveva con meno di 1 $ al giorno, una proporzione meno di 1 $ al giorno, una proporzione peggiore rispetto a 15 anni prima.peggiore rispetto a 15 anni prima.

Il numero delle persone che vivevano in Il numero delle persone che vivevano in

povertà (con meno di 2 $ al giorno) in Africa povertà (con meno di 2 $ al giorno) in Africa era aumentato da 289 milioni a 514 milioni tra era aumentato da 289 milioni a 514 milioni tra il 1981 e il 2001. Nonostante il PIL mondiale il 1981 e il 2001. Nonostante il PIL mondiale sia cresciuto a 18.691 miliardi di $.sia cresciuto a 18.691 miliardi di $.

Obiettivi raggiungibili ?Obiettivi raggiungibili ?

Esperti di tutto il mondo considerano Esperti di tutto il mondo considerano

irraggiungibiliirraggiungibili i cosiddettii cosiddetti Obiettivi del Obiettivi del

MillennioMillennio perché perché

Non si è agito efficacemente suiNon si è agito efficacemente sui

determinanti distali delle malattiedeterminanti distali delle malattie: : il il reddito,reddito,

l’istruzione, l’abitazione, l’ambiente, le l’istruzione, l’abitazione, l’ambiente, le

Infrastrutture …. Infrastrutture ….

Determinanti socialiDeterminanti sociali

RedditoReddito

IstruzioneIstruzione

AbitazioneAbitazione

AmbienteAmbiente

InfrastruttureInfrastrutture

AFRICAAFRICA

1% della ricchezza mondiale1% della ricchezza mondiale 2% degli scambi commerciali2% degli scambi commerciali 17% del PIL per pagare il debito estero17% del PIL per pagare il debito estero

Almeno 20 Paesi devastati da guerre civili,Almeno 20 Paesi devastati da guerre civili,conflitti conflitti

interetnici, guerriglie cronicheinteretnici, guerriglie croniche

Più di 6 milioni di africani sono rifugiati o sfollati Più di 6 milioni di africani sono rifugiati o sfollati

AFRICAAFRICAPopolazione dell’ Africa sub-sahariana:Popolazione dell’ Africa sub-sahariana:

75%75% sotto la soglia di povertàsotto la soglia di povertà 80%80% non ha accesso all’ energia elettricanon ha accesso all’ energia elettrica 75%75% non dispone di adeguate strutture igienichenon dispone di adeguate strutture igieniche

La rete stradale è inferiore a quella della sola La rete stradale è inferiore a quella della sola

Polonia.Polonia.

Il reddito totale è di poco superiore a quello del Il reddito totale è di poco superiore a quello del

Belgio. Belgio.

CONSUMI A CONFRONTOCONSUMI A CONFRONTO

1 miliardo di ricchi 1 miliardo di ricchi 1 miliardo di poveri 1 miliardo di poveri86%86% totali totali 1.3% 1.3%

45% carne-pesce 45% carne-pesce 5 % 5 %58% energia58% energia 4 % 4 %

74%74% telefoni telefoni 1.5% 1.5%84%84% carta carta 1.1% 1.1%

1.5 miliardi di persone non ha accesso all’ acqua potabile1.5 miliardi di persone non ha accesso all’ acqua potabile

UNDP ‘98

I determinanti della salute

disoccupazione

acqua e

igieneservizi sanitari

abitazione

ambiente di lavoro

istruzione

alimentazione

Potere, leggi, proprietà, genere, accesso al credito, trasporti …

reddito e classe sociale

Determinanti prossimaliDeterminanti prossimali: hanno un : hanno un diretto e relativamente immediato diretto e relativamente immediato collegamento con un risultato di collegamento con un risultato di salutesalute

Determinanti distaliDeterminanti distali: si collocano : si collocano all’inizio di quella che può essere una all’inizio di quella che può essere una lunga e complessa catena di cause. lunga e complessa catena di cause.

Condizioni economiche, Condizioni economiche, sociali, culturali, sociali, culturali, ambientali del paeseambientali del paese

Reddito e classe socialeReddito e classe sociale Istruzione e culturaIstruzione e cultura Posizione lavorativaPosizione lavorativa Reti affettive e socialiReti affettive e sociali NutrizioneNutrizione Abitazione e igieneAbitazione e igiene Stili di vitaStili di vita Accesso ai servizi Accesso ai servizi

sanitarisanitari Qualità dei servizi Qualità dei servizi

sanitarisanitari

DISTALIDISTALI

PROSSIMALIPROSSIMALI

Diarrhoea

La mamma deve riconoscere la

gravità della malattia

La mamma deve prendere un mezzo

di trasporto

La mamma deve pagare

la fees del dispensario

o dell’ospedale

Diarrea

Personale/ personale preparato

nella struttura sanitaria?

Farmaci adeguatinella struttura

sanitaria?

Il bambino ha bevuto acqua contaminata

Il bambino è denutrito

La mamma ha solo due anni di educazione elementare

La famiglia ha un reddito < 2US$ al

giorno

TanzaniaReddito pro-capite: 280US$Speranza di vita a.n.: 45aa

Spesa San. Totale p-c.: 13US$Spesa San. Pubb. p-c.: 7US$Determinanti

distali

Determinantiprossimali

INFLUENCE OF THE VARIABLE “POVERTY”INFLUENCE OF THE VARIABLE “POVERTY”

26,8%

73,2%

86,8%

13,2%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Not immunized or partiallyimmunized

Fully immunized

Absolutelypoor

Very poor

Vaccination coverage Birth coverage

Health seeking behavior in case of child sickness

53,4%46,6%

22,9%

77,1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Home/Village Health Unit

SeriesSeries

Absolutely poor

Very poor

39,0%

61,0%

12,3%

87,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Traditional healer or self treatment Health center

SerieSerie

Absolutely poor

Very poor

All differences stat. sig. with p<0.01 (Pearson

test)

Note that the two lowest categories in terms of wealth were compared (among the 5 resulting

from the MICS II)

43,1%

56,9%

24,3%

75,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Traditional healer or selftreatment

Health center

SeriesSeries

Less than 1 hour

INFLUENCE OF THE VARIABLE “WALKING INFLUENCE OF THE VARIABLE “WALKING DISTANCE FROM THE HEALTH FACILITY”DISTANCE FROM THE HEALTH FACILITY”

Vaccination coverage Birth coverage

Health seeking behavior in case of child sickness

13,9%

86,1%

31,7%

68,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Not immunized orpartially immunized

Fully immunized

SeriesSeries

Less than 1 hour

More than1 hour

41,1%

58,9%54,4%

45,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Home/Village Health Unit

Less than 1 hour

More than1 hour

More than1 hour

All differences stat. sig. with p<0.01 (Pearson

test)

Note that the decision of taking “one hour” as cut-

off was arbitrary

Effetto dei fattori sociali: Effetto dei fattori sociali: reddito delle donnereddito delle donne (World Health Report, 2005, background paper by Van Lerberghe et (World Health Report, 2005, background paper by Van Lerberghe et

al.)al.)

0

20

40

60

80

100

120

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000

Estimated Female Income US$

Child

Mor

talit

y Ra

te p

er 1

000

Live

Bi

rths

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Mat

erna

l Mor

talit

y Ra

tio p

er 1

00,0

00

Live

Birt

hs

maternal mortality

child mortality

neonatal mortality

postneonatal mortality

Oggi nel mondo vivono 6,5 miliardi di persone (2005).

Di queste:

• 815 milioni di persone (1 su 7) sono sottoalimentate

• 1,2 miliardi di persone (1 su 6) non hanno accesso ad acqua potabile

• 133 milioni di bambini (1 su 5) non frequentano la scuola (97% di loro vive nei paesi in via di sviluppo)

• 860 milioni di adulti non sanno leggere né scrivere; 544 milioni sono donne

• Il 19% dei bambini tra i 5 ed i 14 anni lavora

Stati più poveri del mondoStati più poveri del mondo Gli Stati più poveri del mondoGli Stati più poveri del mondo

(considerando il Prodotto Interno Lordo per abitante)(considerando il Prodotto Interno Lordo per abitante)

1°1° BurundiBurundi 2° 2° EtiopiaEtiopia 3° 3° Repubblica Democratica del CongoRepubblica Democratica del Congo 4° 4° LiberiaLiberia 5° 5° SomaliaSomalia 6° 6° EritreaEritrea 7° 7° Sierra LeoneSierra Leone 8° 8° MyanmarMyanmar 9° 9° GambiaGambia 10°10° RwandaRwanda

Africa, povertà e ambienteAfrica, povertà e ambiente

DesertificazioneDesertificazione DeforestazioneDeforestazione Diffusione della Diffusione della

MalariaMalaria Diminuzione della Diminuzione della

disponibilità d’acquadisponibilità d’acqua Aumento del livello Aumento del livello

del maredel mare Erosione delle costeErosione delle coste

Si prevede un aumento della temperatura e dei fenomeni metereologici estremi

1.2 1.2 miliardi di persone, miliardi di persone, 20%20% della popolazione della popolazione mondiale non hanno accesso ad acqua potabilemondiale non hanno accesso ad acqua potabile. . (UNESCO)(UNESCO)

10% in 10% in aree urbanearee urbane, 40% in , 40% in aree ruraliaree rurali (UNICEF) (UNICEF)

Ogni annoOgni anno, , circa circa 3.4 milion3.4 milioni di personei di persone, , sopratutto bambini,sopratutto bambini, muoiono per malattie acqua-muoiono per malattie acqua-correlate e circacorrelate e circa 2.2 milion 2.2 milioni muoiono per diarrreai muoiono per diarrrea associatassociataa a carenza di acqua, latrine ed igienea carenza di acqua, latrine ed igiene. . ((OMSOMS))

Durante l’ultimo decennio la richiesta di acqua è aumentata di 6 a 7 volte, più del doppio del tasso di crescita della popolazione . (UNESCO)

Il consumo da sorgenti idriche è aumentato da 250 metri cubi per persona (1900) a 700 metri cubi per persona (2003). (Environment Canada)

Consumo d’acqua giornaliero pro capite (UNDP 2002):

Stati Uniti: 590 lt.

Italia: 320 lt.

Cina: 88 lt.

Mali: 12 lt.

Mancanza di servizi igienici

•Solo il 53% della popolazione dell’Africa subsahariana ha accesso a servizi igienici.

• 2.4 miliardi di persone (40%) non hanno accesso a servizi igienici elementari. (OMS)

60

48

78

93 92 100

0102030405060708090

100

Africa Asia LA&C Oceania Europe N.America

% co

vera

geLatrine, accesso per

regione (2000)

Oltre la metà dei paesi dell’Oltre la metà dei paesi dell’AfricaAfrica sub- sub-Sahariana ha attualmente un Sahariana ha attualmente un PIL PIL inferiore a quello di 20-30inferiore a quello di 20-30 anni fa anni fa

A parità di potere d’acquisto, il rapporto A parità di potere d’acquisto, il rapporto tra PIL per abitante di un paese tra PIL per abitante di un paese dell’Africa sub-Sahariana rispetto a dell’Africa sub-Sahariana rispetto a quello di un paese industrializzato è quello di un paese industrializzato è passato da passato da 1:301:30 attorno al 1950 a attorno al 1950 a

1:1201:120 attorno al 2000. attorno al 2000.

Il Il 5% più ricco5% più ricco della popolazione mondiale della popolazione mondiale detiene oggi circa detiene oggi circa 1/3 della ricchezza 1/3 della ricchezza globaleglobale guadagnando in due giorni guadagnando in due giorni quanto il 5% più povero guadagna in un quanto il 5% più povero guadagna in un anno.anno.

Diseguaglianze di risorse sanitarie ….Diseguaglianze di risorse sanitarie …. FINANZIARIEFINANZIARIE

AzerbaijanDrugs61%

Altre39%

Italy

Altre82%

Drugs18%

Mali

Altre20%

Drugs80%

Source: Azerbaijan - UNICEF-Bamako Technical Report No. 35 ; Bangladesh 1995 - National Accounts 1996/97Mali (1986) - Diarra K and Coulibaly S. Financing of recurrent health costs in Mali. Health Policy and planning; 1990, 5(2);126-138

Nelle famiglie a basso reddito i farmaci sono la maggior spesa per la salute

Diseguaglianze finanziarieDiseguaglianze finanziarie – –

il peso cade sui più poveriil peso cade sui più poveri

Diseguaglianze nella spesa farmaceutica:Paesi industrializzati: 50-90 % coperta da fondi pubbliciPaesi a medi/basso reddito: 50-90 % a carico dei pazienti

Inequities

Ore

500

20 1,4

460

20 1,4

120

6 0,40

100

200

300

400

500

600

Tanzania Tailandia Svizzera

Tubercolosi

Shigellosi

Gonorrea

Diseguaglianze di potere d’acquisto - numero di ore lavorative per pagare un corso di terapia

Diseguaglianze

Basato su prezzo medio globale e sul guadagno nazionale procapite. Source: WHO/EDM

Io sono diventatomalato a causadella mia povertà

Io sono diventato povero a causa della mia malattia

La doppia relazionetra povertà e malattiacolpisce miliardi di persone

Diseguaglianze di distribuzione di Diseguaglianze di distribuzione di reddito….povertà relativareddito….povertà relativa

Under-5 mortality rates by socioeconomic Under-5 mortality rates by socioeconomic quintile ofquintile of the household for selected countriesthe household for selected countries

CUBACUBAEsempio di buona sanitEsempio di buona sanitàà pubblica con scarse pubblica con scarse

risorserisorse

MessicoMessico

PIL p.c.: $ 8.300PIL p.c.: $ 8.300

Svn: 74 anniSvn: 74 anni

MI: 13/1.000MI: 13/1.000

MM: 83/100.000MM: 83/100.000

CubaPIL p.c.: $ 1.560Svn: 77 anniMI: 7/1.000MM: 33/100.000

Presupposto indispensabile per migliorare il livello di salute di un Paese è

non tanto la crescita economica, quanto l’equa distribuzione delle risorse.

RAGIONI DEL SUCCESSO:•Consapevolezza che la responsabilità della salute risiede nello Stato•Lo Stato deve anche garantire la realizzazione degli altri determinanti sociali (istruzione, nutrizione, lavoro)•Progetto nazionale che si fonda sulla partecipazione popolare

FonteFonte: Stefanini A., Salute e sanità a Cuba, : Stefanini A., Salute e sanità a Cuba, Cuamm Salute e SviluppoCuamm Salute e Sviluppo, 06 (1): 13-15, 06 (1): 13-15

Povertà non è solo basso reddito Povertà non è solo basso reddito ….diseguaglianze di coesione sociale….diseguaglianze di coesione sociale

RUSSIA: Speranza di vita alla nascita 1970 -RUSSIA: Speranza di vita alla nascita 1970 -20032003

1990 1995 2000 200564,864,8

57,657,6

CAUSE:CAUSE: Stress determinato dalla transizione economica Stress determinato dalla transizione economica (crollo psicologico e perdita d’identità)(crollo psicologico e perdita d’identità) Peggioramento degli stili di vita (alcolismo, Peggioramento degli stili di vita (alcolismo, suicidi, omicidi, criminalità, incidenti stradali)suicidi, omicidi, criminalità, incidenti stradali) Collasso delle reti di protezione socialeCollasso delle reti di protezione sociale

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

Povertà non è solo basso reddito…. Povertà non è solo basso reddito…. diseguaglianze di istruzionediseguaglianze di istruzione

Mortality by educationMortality by education

Bangladesh 1982-1998

Russia 1980-1990

0

20

40

60

80

100

120

140

0 20 40 60 80 100

Female Literacy Rate

Chi

ld M

orta

lity R

ate

per 1

000

Live

Bi

rths

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Mat

erna

l Mor

tality

Rat

io p

er

100,

000

Live

Birt

hs maternal mortality

child mortality

neonatal mortality

postneonatal mortality

Effetto dei fattori sociali: istruzione delle donne

(World Health Report, 2005, background paper by Van Lerberghe et al.)

Perché in Giappone la speranza di vita è di 48 anni Perché in Giappone la speranza di vita è di 48 anni più lunga che in Sierra Leone? più lunga che in Sierra Leone?

Perché ogni anno muoiono 11 milioni di bambini al di Perché ogni anno muoiono 11 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni e quasi tutti nascono nei paesi a sotto dei 5 anni e quasi tutti nascono nei paesi a scarso sviluppo? scarso sviluppo?

Perché in Inghilterra un manovale vive in media 7 Perché in Inghilterra un manovale vive in media 7 anni in meno rispetto a un professionista? anni in meno rispetto a un professionista?

Perché in Italia le persone con livello di istruzione Perché in Italia le persone con livello di istruzione superiore hanno una probabilità doppia di ricevere superiore hanno una probabilità doppia di ricevere un trapianto di rene rispetto a quelle con livello di un trapianto di rene rispetto a quelle con livello di istruzione inferiore?istruzione inferiore?

Ridurre queste diseguaglianzie sociali in salute, e Ridurre queste diseguaglianzie sociali in salute, e quindi venire incontro ai bisogni fondamentali quindi venire incontro ai bisogni fondamentali dell’uomo, ‘ una dell’uomo, ‘ una questione di giustizia socialequestione di giustizia sociale

Diseguaglianze e Diseguaglianze e iniquità nella saluteiniquità nella salute

Il termine “Il termine “iniquitàiniquità” implica un ” implica un aspetto morale ed etico. aspetto morale ed etico.

Si riferisce a diseguaglianze che Si riferisce a diseguaglianze che sono sono non necessarie ed non necessarie ed evitabilievitabili, e quindi da considerare , e quindi da considerare ingiusteingiuste

GaiaGaia FathiaFathia

Solo per la fortuna di essere nata in Italia, Gaia ha l’opportunità di vivere il doppio degli anni, studiare in scuole di qualità ed accedere all’educazione

secondaria, nutrirsi con maggiore quantità e varietà di cibo, accedere a cure di qualità primarie, secondarie e terziarie più di quanto potrà fare Fathia.

Dobbiamo saperlo, lottare contro questa iniquità, e mettere a frutto i nostri privilegi per riequilibrare queste disuguaglianze.

DeprivazioneAssoluta

DETERMINANTE EFFETTISULLA SALUTE

SOLUZIONI

DeprivazioneRelativa

Elevata mortalità infantile

Burden of disease:Malattie trasmissibili

Elevata mortalità negli adulti

Burden of disease:Malattie nontrasmissibili

Lotta allapovertà

Attenzioneai

determinantisociali