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Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP)
Dr SaintService d’Urologie-Transplantation
CHU Sud Amiens
Anatomie• Glande sexuel secondaire
• Origine = Sinus urogénital
• Constitue une partie du liquide séminale
• dans le transport et la survie des spermatozoïdes (++)
• dans élimination des germes urétraux (protéases)
• Deux modèles anatomiques
• Gil Vernet Prostate Craniale
Prostate Caudale
Anatomie
• Mac Neal (5 zones)• Z périphérique
• Z de transition
• Z des glandes péri-urétrales
• Z centrale
• Z fibromusculaire antérieure
Vessie
Anatomie• Modèle morphologique concilié
• Prostate Centrale (HBP)• Zone des glandes péri-urétrales
• Zone de transition
• Zone centrale
• Prostate craniale de Gil Vernet
• Prostate postérieure et latérale (KP)• Zone périphérique de Mac Neal
• Prostate caudale de Gil Vernet
« Coquetier »
Anatomopathologie• Hyperplasie glandulaire
• Prolifération fibreuse et musculaire
Muscle lisse
Tissuconjonctif
Epithélium Lumière
Epidémiologie• Incidence et Prévalence inconnues• Pas de définition épidémiologique
• Affecte 50 à 75% des homme de plus de 50 ans
Epidémiologie• Facteurs hormonaux
– Androgènes nécessaires au développement et à la croissance de la prostate
– Dihydrotestostérone (DHT)– Rôle des Oestrogènes ?– Rôle de la Prolactine ?– Rôle des facteurs de croissance
• bFGF, EGF, KGF, IGF
• Castration avant puberté = pas d’HBP• Anomalie des récepteurs aux androgènes = pas d’HBP• Concentration de DHT maintenue mais pas élevée dans l’HBP
Epidémiologie
• Facteurs favorisants discutés…– Religion, Socioéconomiques, Activité sexuelle = NS
– Vasectomie, Alcool, Cirrhose, HTA, Tabac = NS
– Origine ethnique (Caucasiens +++/ Africains) = S
– Obésité + BMI (Giovanucci 1994) = S• Lien entre obésité et taille prostatique
• Lien entre obésité et sévérité des TUBA
• Lien entre obésité et risque d’avoir recours à la chirurgie
Epidémiologie• Facteurs héréditaires (AD) (Sanda 1994)
– 50% des cas si HBP opérée avant 60 ans
– 9% des cas si HBP opérée après 60 ans
– HBP à caractère génétique = + volumineuse (80 cc)
– Gène impliqué = tumeur de Wilms = WT-1
Examen Clinique• Interrogatoire
– Symptômes obstructifs• Dysurie initiale• Jet intermittent• Jet faible• Gouttes retardataires
– Symptômes irritatifs• Pollakiurie diurne et nocturne• Impériosité
– Hématurie: I (sous-vésicale) T (vésicale)– ATCD Urologiques, Neurologiques, Médicaments
• Examen physique– TR , Examen du méat urétral– Organes génitaux externes, Orifices herniaires, Fosses
lombaires– Sus-pubien = Globe vésical– Examen neurologique
TUBA
• Score international des symptômes de prostatisme (I-PSS) – Score de 0 à 35
– IPSS augmente avec age (Barry 1992)
– IPSS fait le diagnostic de TUBA pas d’HBP
• Score de la gêne fonctionnelle– Score de 0 à 6
Evaluation de l’HBP
– 0 à 7 : peu symptomatique– 8 à 19 : modérément symptomatique– 20 à 35 : très symptomatique
• ECBU ou bandelette urinaire ®• PSA sérique ®
– Si espérance de vie > 10 ans et diagnostic de KP change la prise en charge
• Créatinine plasmatique ®– 10% à 30% IR chez HBP (Gerber 1997-Mc Connell 1994)
• Echographie rein vessie avec étude du RPM ®– RPM significatif si > 100 cc– Variabilité interindividuelle ++– Ne prédit pas le succès de la chirurgie
• Echographie Endorectale (Volume prostatique) (O)• Débimétrie ®
– Savoir la répéter– Volume uriner 125-150 ml
• Cystoscopie (O) • UIV (O)• BUD (O)
– Pas systématique = Vessie neurologique– Après chirurgie pelvienne
Evaluation de l’HBP
Histoire Naturelle de l’HBP
• Difficile à définir• Surveillance (Kadow 1988)
– 35% Majoration du RPM
– 37% Diminution du RPM
– 28% Identique
• A 5 ans 25% des patients surveillés = RTUP
Complications
Histoire Naturelle de l’HBP
• Calculs vésicaux– 3.4% si HBP / 0.4% si pas d’HBP
• Infection (5.2%)
• Détérioration du muscle vésical– RTUP/ Surveillance -> RTUP = moins bons résultats sur la
symptomatologie et le débit (Flanigan 98)
• Incontinence (6.1% Hunter 1996)
• Insuffisance rénale (13.6% Mc Connell 1994)
• Hématurie (2.5% Hunter 1996)
• Rétention aigue d’urine (5.1% Hunter 1996)
Complications
Histoire Naturelle de l’HBP
• Facteurs de risque de la Rétention Aigue d’Urine
Complications
Traitement
• Surveillance
• Médicaments
• Chirurgie
Amélioration des symptômesRéduction de l’obstruction
Prévention des complications à long terme
• Patient peu gêné
• I-PSS < ou = 7
Surveillance
Tout patient qui tolère bien
sa symptomatologie est candidat
à une surveillance simple tant qu’il ne développe pas une complication
(indication impérative à la chirurgie)
Traitements Médicaux
Alpha-bloquants Uro-sélectifs
Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase
Extraits de plante
Indications
• Patient souhaitant une amélioration des symptômes
• Ne relevant pas d’une indication chirurgicale
• Choix en fonction de la tolérance et de l’impact des effets secondaires sur la qualité de vie du patient
Alpha-bloquantsTraitements Médicamenteux
Relaxation du muscle lisse (HBP + col vésical)• Récepteurs adrénergiques
• 1 Sélectifs
• Alfuzosine = Xatral ®
• 1 Sélectifs action prolongée
• Terazosine = Hytrine ® Dysalfa ®
• Doxazocine = Zoxan ®
• 1a Sélectifs
• Tamsulosine = Omix ® Josir ®
• Efficacité sur muscle lisse = 1
• Effets secondaires = 2
• Maux de tête 10 %, Hypotension orthostatique 2 - 5 %
• Mieux tolérés = Xatral ® Omix ®
• Omix ® = 4 à 10% éjaculations rétrogrades
• Urorec® = 23% éjaculations rétrogrades
I-PSS de 20-30%
Débit de 20-30%
Inhibiteurs de la 5-Réductase
Traitements Médicamenteux
Finastéride = Chibro-Proscar ®, INH 5-R Type II
Dutastéride = Avodart ® , INH 5-R Type I et II
Roehrborn 2003Testostérone
DHT
Effet max > 6 mois (Gormley 1992)
Volume > 40 cc ++(Boyle 1996)
Impuissance (3 à 8%)
Baisse de la libido (3 à 8%)
Baisse du volume de l’éjaculat (2 à 4%)
Augmentation du volume mamaire (2%)
Chibro-Proscar ®+ de 90% / 2% P
Avodart ®+ de 90% / 85% P
5-R
I-PSS de 15% à 30%
Débit modérée
Vol P 20-30%
Risque de RAU
PSA de 50%
Phytothérapie
Traitements Médicamenteux
• Serenoa Repens = Permixon ®• Pygeum Africanum = Tadenan ®• Mécanisme d’action inconnu
• Agissent / la composante fibreuse prostatique ?
• Effet anti-inflammatoire modulé par la synthèse des prostaglandines ?
• Effet sur la 5-réductase (S repens) ?
• Effet sur les facteurs de croissance ?
• bFGF et EGF (P Africanum et S repens)
• Efficacité ?
Combinaison thérapeutique
Traitements Médicamenteux
• Hytrine ® / Dysalfa ® + Chibro-Proscar ®
• Pas de majoration de l’effet / Hytrine ® seul (Lepor 1996)
• Xatral ® + Chibro-Proscar ®
• Pas de majoration de l’effet / Xatral ® seul (Debruyne 1998)
• Zoxan ® + Chibro-Proscar ®
• Pas de majoration de l’effet / Zoxan ® seul (Kirby 1999)
• « Short-term » Six premiers mois pas à « long-term »• Majoration de l’effet / Zoxan ® seul, persistant sous Chibro-proscar seul
(Baldwin 2001, étude MTOPS)
• Majoration de l’effet / Omix ® seul, persistant sous Avodart (Barkin 2003, étude SMART-1, Roehrborn 2010, étude CombAT)
5-R+-
Médicaments du futur ?
Traitements Médicamenteux
• Antagonistes de l’Endothéline• Endothéline = contraction du muscle lisse prostatique
• Inhibiteur de la formation du Monoxyde d’Azote (NO) ?• NO = Médiateur de l’activité contractile du muscle lisse
Traitements Chirurgicaux
• Indications (Denis 1998, Mc Connell 1994)– Symptomatologie résistante aux traitement médicamenteux
– RAU réfractaire
– Hydronéphrose obstructive avec ou sans IR
– Infections urinaires récurrente
– Hématurie macroscopique récurrente
– Calculs vésicaux
– Rétention chronique avec miction par regorgement
– Diverticule vésical large
Traitements Chirurgicaux
• Résection trans-urétrale-prostatique (RTUP)– La référence (80% des interventions chirurgicales)– Augmente le débit– Examen anatomopathologique– Complications
• Hémorragie et transfusion (2,5 %)• Infection urinaire (5,5 %), Epidydimite (3 %)• Ejaculation rétrograde (90 %)• Résection itérative (1 %), Réintervention = 2% par an
• Urétrotomie et méatotomie (2 %)• Mortalité (0.2%)• RAU post-opératoire (4%)
– TURP syndrome (2%)• Passage excessif de glycocolle hypotonique dans le sang• RTUP > 60 mn, prostate > 45g • Nausées, céphalées, somnolence, agitation, • confusion, coma, DC• Troubles visuels, hyponatrémie
Traitements Chirurgicaux
• Incision Cervico-Prostatique– Petite prostate 30-40 ml
– Pas de lobe médian
– Ejaculation rétrograde = 0 à 37%
– Incontinence = 1%
– Réintervention = 25% à 3 ans
– Pas d’examen anatomopathologique
Traitements Chirurgicaux
• Chirurgie à ciel ouvert– Prostate > 60 cc
– Ejaculation rétrograde = 75%
– Troubles érectiles 3-5%
– Incontinence = 1%
– Réintervention = 2% par an
– Sténose de l’urètre
– Transfusions….
Traitements invasifs « alternatifs »
• Diminuer la morbidité
• Privilégier le traitement en ambulatoire
• Diminuer le coût de la prise en charge
• Préserver la qualité de la vie (sexualité)
Objectifs
Traitements invasifs « alternatifs »
• Transuretral needle ablation
– Radiofréquence de faible énergie (490 kHz)
– Nécrose de coagulation (60°C)
– Pas d’examen anatomopathologique
– Complications
– Hématurie (32%)
– Infections urinaires (3 à 7%)
– Sténose de l’urètre (1.5%)
– Retraitement (13.3 à 41.6%)
– 12 à 14% tous les 2 ans
– Symptômes irritatifs (40%)
– Efficacité à long terme ?
Micro-ondes interstitielles (TUNA®)
Avant Après
TUNA IPSS 24.7 11
Débit 8.7 15
RTUP IPSS 23.3 18.3
Débit 8.4 20.8
(Bruskewitz 1998)
Traitements invasifs « alternatifs »
• Transuretral Microwave Thermotherapy (TUMT)
– Radiofréquence de 1296 MHz
– Nécrose hémorragique (70°C)
– Pas d’examen anatomopathologique
– Complications
– RAU Post-opératoire (4 à 40%)
– Efficacité à long terme ?
Thermothérapie (PROSTATRON®)
Avant Après
TUMP IPSS 18.5 5.3
Débit 10.1 9.1
RTUP IPSS 18.4 5.2
Débit 9.5 14.6
(Ahmed 1997)
Traitements invasifs « alternatifs »
Laser (Nd:YAG, KTP, Holmium)
• TULIP = Transurethral ultrasond guided laser induced prostatectomy
• A 1 an 22% RTUP nécessaires (Mc Cullough 1993)
• Symptôme irritatifs évoluant pendant 2 à 3 mois
• VLAP = Visual laser ablation of the prostate
• Retraitement X2 / RTUP
• Ejaculations rétrogrades 27-33%
• Sténose de l’urètre 0-1.8%
• RAU post-opératoire = 30.4%
Avant Après
VLAP IPSS 18.1 7.7
Débit 9.5 15.4
RTUP IPSS 18.2 5.1
Débit 10 21.8
Anson 1995
TULIP VLAP
Traitements invasifs « alternatifs »
HIFU
Ultrasons de haute énergie focalisés
• I-PSS baisse de 50 à 60%
• Débit augmente de 40 à 50%
• AG ou locorégionale
• 10% de retraitement/an
• En évaluation
Traitements invasifs « alternatifs »
• Intérêts – Pose sous AL au niveau de l’urètre prostatique
– Peu de complications
– Ablation aisée
• Indications– Patients âgés et/ou débilités
– CI temporaire à un traitement chirurgical
– Implantation temporaire a visée diagnostique et traitement dans les obstructions associées à une vessie neurologique
• Complications– Migration (15%), infection (10%), incrustation (4%)
– Hématurie (5%) (Thomas 1993)
Endo-prothèses prostatiques
Memokath ®Urolume ®
Memotherm ®Urospiral ®
Traitements invasifs alternatifs
• Taux de complications important – Rétention, symptômes irritatifs fréquents
• Pas de matériel pour anatomopathologie
• Coût souvent élevé
• Amélioration du score des symptômes
• Amélioration moins constante du débit
• Recul insuffisant des études et retraitement ++++
“La RTUP reste le traitement chirurgical de référence auquel les autres techniques interventionnelles sont comparées... Les résultats de la RTUP sont durables
avec un taux de retraitement à 10 ans de 10%.”
“La RTUP reste le traitement chirurgical de référence auquel les autres techniques interventionnelles sont comparées... Les résultats de la RTUP sont durables
avec un taux de retraitement à 10 ans de 10%.”
Conclusions
Conclusion
• Incidence augmente avec l’âge• Prolifération Fibro-musculaire ++• TUBA HBP• Hématurie = Bilan• Traitement = f() de la gène• Traitement médical• Traitement chirurgical
– REP / Adénomectomie
5-Rou-