Hypertrofisk kardiomyopati

Vibeke M. Almaas

Kardiologisk Avdeling, Rikshospitalet

Oslo Universitetssykehus

Kardiomyopatier

Elliott et al, EHJ, 2008

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM)

• Prevalens 1:500 – 1:5000

• Arvelig hjertemuskelsykdom

• Heterogent sykdomsbilde

Hjertesviktsymptomer Hjerterytmeforstyrrelser

Lite/ingen plager

Årlig mortalitet <1% - 6%

Plutselig og uventet død Hjertetransplantasjon

HCM - Arvelig hjertemuskelsykdom

• Mutasjon påvises hos 50-60%

• Autosomal dominant arvegang

• Identifisert >2000 ulike mutasjoner lokalisert i mer enn 15 ulike gener på ulike kromosomer

Spirito et al New England Journal of Medicine 1997

(not solely = ikke utelukkende)

Veggtykkelse ≥ 15 mm Ekko/MR/CT

• “abnormal loading conditions”

– Aortastenose

– Hypertensjon

– Idrettshjerte

ESC Guidelines 2014

Ulike årsaker til HCM

Abnormal loadingconditions: -Aortastenose -Hypertensjon -Idrettshjerte -Sigmoid septum Hvis genotype negativ HCM (dvs. ikke sarcomer-mutasjon): -Amyloidose -Anderson-Fabry -Hemokromatose -Thyreoidea -Diabetes

Bos et al. JACC, 2009

Hypertrofimønster og genetikk

Losi et al. Cardiovascular Ultrasound 2010, 8:7 http://www.cardiovascularultrasound.com/content/8/1/7

Veggtykkelse – 2D, ikke M-mode

Skal kun tas når man har en klar mistanke

om HCM-diagnose

Gentest?

vibeke.marie.almaas@oslo-universitetssykehus.no

Hypertrofi ≥ 15 mm

Ekko/MR/CT

Genotype

positiv

Genotype

negativ

Gentest av førstegrads

slektninger

Genbærer Ikke genbærer

Ingen kontroll

Gentest

Ikke-familiær

årsak

Kardiologisk kontroll

Familiær

årsak

HCM-diagnosen

Genotype Fenotype HCM-diagnose

Negativ < 15 mm NEI

≥ 15 mm JA

Positiv < 13 mm NEI (frisk genbærer, subklinisk HCM)

≥ 13 mm JA

Diastolisk dysfunksjon

Venstre atrium (areal/volum)

Mitral inflow hastigheter

Pulmonalvene hastigheter

Mitralringshastigheter

Obstruktiv vs. non-obstruktiv HCM

Figure from Mayo Foundation for Medical Education and

Research. www.mayoclinic.com

3 subgrupper – avhengig av trykk-gradienten i LVOT: - Non-obstruktiv HCM - Labil obstruktiv HCM - Basal obstruktiv HCM

Obstruktiv HCM

Basal obstruktiv HCM Labil obstruktiv HCM

55 mmHg 13 mmHg 48 mmHg

Peak gradient

30 mmHg SAM

SAM

Klinisk betydning av obstruksjon

B.Maron, JACC, 2009

Kirurgisk septal myektomi

Circulation, 1968

Figure from Mayo Foundation for

Medical Education and Research.

www.mayoclinic.com

Andrew G. Morrow Photo from U.S. National Library of Medicine

Ulrich Sigwart Photo from Cardiovascular News

Lancet, 1995

Septum ablasjon med alkohol

Figure from Mayo Foundation for

Medical Education and Research.

www.mayoclinic.com

JACC, 1998

PTSMA

Hubert Seggewiss

Septum reduserende behandling

Maron et al, JACC, 2012

1968: De 25 første myektomier beskrives i Circulation (Morrow)

1995: De 3 første PTSMA beskrives i Lancet (Sigwart)

2001: Første PTSMA, på Rikshospitalet

1998: Tre måneders data på de 25 PTSMA beskrives i JACC (Seggewiss)

2003: Myektomi, Rikshospitalet

Spirito et al, New Engl J Med, 1997

Obstruktiv HCM

Septum ablasjon med alkohol (PTSMA, TASH, ASA, SAA)

Figure from Mayo Foundation for Medical Education and

Research. www.mayoclinic.com

Jensen et al, Circulation Cardiovascular Intervention, 2011

PTSMA

PTSMA behandling på Rikshospitalet, 2001 - 2016

0

2

4

6

8

10

12

200

1

200

2

200

3

200

4

200

5

200

6

20

07

20

08

20

09

201

0

201

1

201

2

201

3

201

4

201

5

201

6

PTSMA

Class IIa

Class IIb

Class IIa

Class IIb

ACCF/AHA HCM Guidelines, Gersh et al, JACC, 2011

ACC/ESC expert consensus document, Maron and McKenna et al, JACC, 2003

ESC Guidelines, Elliott et al, EHJ, 2014

Lower LV outflow tract gradient at the last clinical check-up was independently associated with the final NYHA class ≤2 (HR 0.98, 95% CI 0.97–0.99; p<0.01).

ASA (alkohol septal ablasjon) : En trygg og effektiv behandling

Veselka et al, EHJ, 2016

”The result of alcohol septal

ablation (ASA) depends entirely

on the variable blood supply and

its proper identification.”

“The most interesting finding of this study is …,

…, that the all-cause mortality seems to be

independently associated with the magnitude of

residual left ventricular outflow tract gradient.”

Sigwart, Editorial in EHJ, 2016

Indikasjon for septum reduserende behandling?

• ASA eller myektomi?

• Multidisiplinære team!

ESC Guidelines, Elliott et al, EHJ, 2014

- Symptomgivende obstruksjon - Hvile eller provosert gradient i LVOT ≥50 mmHg - Basal septal veggtykkelse ≥ 16 mm

Selection of patients for ICDs

• Secondary prevention

– After cardiac arrest

– After episodes of sustained VT

• Primery prevention

– Difficult to select patients

– ≥ 2 of 5 noninvasive risk markers (patients < 50 years)

Maron B. JACC. 2003;42:1687-1713.

HCM-Risk-SCD Calculator

HCM-Risk-SCD Calculator

• LGE-MRI

• Apical aneurysms

• Atrial fibrillation

• Mutation - genotype positive patients

• End stage phase (dilating heart failure)

Gersh et al JACC 2011

Risk modifiers

Obstruktiv HCM

• Behandling rettet mot

– obstruksjon i LVOT

– arytmi (atrieflimmer – lav terskel for Marevan)

• Medikamenter

– Betablokker (metoprolol i høyeste tolererbare dose)

– Verapamil

• obs ved gradient >100 mmHg og ved PHT

– Disopyramid + lavdose betablokker (eller verapamil)

ESC Guidelines 2014

Obstruktiv HCM

• Behandling rettet mot

– obstruksjon i LVOT

– arytmi (atrieflimmer – lav terskel for Marevan)

• Medikamenter

– Betablokker (metoprolol i høyeste tolererbare dose)

– Verapamil

• obs ved gradient >100 mmHg og ved PHT

– Disopyramid + lavdose betablokker (eller verapamil)

ESC Guidelines 2014

Ikke vasodilaterende medikamenter!!

(ACEh, A2blokker, nitro, vasodilaterende calsium-antagonister)

Ikke digoxin (pga økt kontraktilitet)

Hypertrofisk kardiomyopati

• Atrieflimmer

– Prevalens 23 %

– Årlig insidens 3%

• Tromboembolisme hos pas. med AF

– Prevalens 27%

– Årlig insidens 4%

Dersom LA ≥45 mm;

48t-EKG hver 6.-12.

måned

Lav terskel for antikoagulasjonsbehandling

dersom AF påvises

Hypertrophic Cardiomyopathy

Control symptomes -medical treatment -antiarrhythmic treatment -septal reduction therapy (SAA or septal myectomy)

Risk stratification -ICD?

Genetic testing and screening of family members

Avoid competetive sports

How to treat the HCM-

patient

Diagnostic evaluations

Local hospital Regional Hospital Specialised center

Andre årsaker til hypertrofi • Hypertensjon

• Aortastenose

• Idrettshjerte

• Sigmoid septum hos eldre

• Diabetes

• Thyreoideasykdommer

• Avleiringssykdommer

– Amyloidose • blodprøver, biopsi

– Hemokromatose • blodprøver, gentest

– Anderson-Fabry • blodprøver, biopsi

– Glykogen-avleiring • biopsi

• Skjelettmuskel-sykdommer, syndromer

• blodprøver, biopsi