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Hyperparathyroïdie primaire
Michel Mourad MD, PhDService de chirurgie et transplantation abdominale
UCL Saint‐Luc
Plan
• Définition et incidence• Aspects cliniques• Aspects diagnostiques• Traitement chirurgical
• Suivi
Définition
Ensemble des manifestations cliniques, biologiques et anatomiques résultant de
l’hypersécrétion de parathormone (PTH) par tumeur ou hyperplasie des
parathyroïdes.
Incidence
• Affection fréquente (↑ âge):Incidence annuelle:
1/1000 sujets masculins >65 ans2‐3/1000 sujets féminins > 65 ans
• Souvent peu symptomatique• Etiologie: Adénome solitaire
85%
Hyperplasie diffuse 15%
Carcinome
<1%
Est‐ce qu’il s’agit d’une hyperparathyroïdie?
Diagnostic de HPTP
• Hypercalcémie vraie (Calcium ionisé)Concentration en albumine
(alb 1 g/dl,…Ca 0,8 mg/dl)
Exclure déficit concomitant en Vit D
• Taux normal ou élevé
en PTH 1‐84
• Calciurie normale ou élevée > 150mg/24h00(sinon exclure hypercalcémie hypocaciurique familiale)
Diagnostic de HPTP
• Hypophosphorémie
• Acidose hyperchlorémique
• ↑ 1,25(OH)2
vit D3
• ↑marqueurs du remodelage osseux(ostéocalcine, phosphatase alcaline osseuse,…)
• ↑ AMPc urinaire
Diagnostic différentiel:1.
Hypercalcémie hypocalciurique familiale
Défect génétique et inactivation partielle du récepteur au calcium‐
dans les parathyroïdes (PTH ↑
et hypercalcémie)‐
dans les reins (↓↓ calciurie)clairance calcium
Ca U x Creat Pclairance créatinine
Ca P x Creat U
2.
Diurétiques thiazidiques (↓ excrétion urin de calcium)
ou de lithium (↑ PTH et ↓
calciurie)
Diagnostic de HPTP
= <0,01
Les autres causes d’hypercalcémie →
taux bas en PTH 1‐84 < 20 pg/ml
Les formes héréditaires
NEM 1(pancréas, adénome hypophysaire,…)
NEM 2a (CMT, Phéo)
HPTP familiale isolée
HPTP néonatale
« JawTumor Syndrome
»
Diagnostic de HPTP
Hyperpara ou NEM FamilialesSujet < 30 ansSignes fonctionnelles de polyadénomatoseSi hyperplasie à l’histologie
Les conséquences physiopathologiques
Ceux liés aux mouvement du Ca et phosphore‐
Atteinte osseuse : ostéolyse diffuse
‐
Atteinte rénale : ‐ Polyurie
‐
précipitations calciques
Ceux liés à l’action ionique du CaHypercalcémie ⇒ hypoexcitabilité
neuromusculaire
Est‐elle symptomatique ou compliquée?
Manifestations cliniques
• Douleurs osseuses, musculaires
• Polydipsie, polyurie, nycturie
• Fatigue anormale, faiblesse musculaire
• Anorexie, douleurs abdominales, amaigrissement, constipation
• Perte de mémoire, troubles de la concentration, anxiété, dépression
• Prurit
Lithiaserénale(20%)
Ostéopénie(Z score < ‐2 dans 25% des cas)
HTA
Cardiopathie: ‐
Calcifications coronaires
‐
Calcifications myocardiques
‐
Calcifications valvulaires
‐
HVG
Complications:
Symptômes dans lSymptômes dans l
’’hyperparathyrohyperparathyroïïdie primairedie primaire
O.H. Clark et al., J.Bone Min. Res., 1991O.H. Clark et al., J.Bone Min. Res., 1991
bonebonefracturefracture
osteopeniaosteopenia‐‐porosisporosis
pruritispruritis
kidneykidneystonesstones
wt. losswt. loss
consticonsti‐‐pationpation
memorymemorylossloss
polyuriapolyuria
jointjointpainpain
nocturianocturia
psych.psych.symp.symp.
bonebonepainpain
muscul.muscul.weaknessweakness
fatiguefatigue
19 patients Ca < 10,5 mg/dl
56 patients Ca 10,5 ‐11,5 mg/dl
28 patients Ca > 11,5 mg/dl
8080
7070
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00
% of p
atients repo
rtingsym
ptom
s% of p
atients repo
rtingsym
ptom
s
asymptomaticasymptomatic
Symptômes de l
’hyperparathyroïdie primaire
SSéérie de rie de 50 patients avec HPP op50 patients avec HPP opéérréée e àà
St Luc (2001St Luc (2001‐‐2004)2004)
Fl. Bosly, M. Mourad, D. Maiter, 2005Fl. Bosly, M. Mourad, D. Maiter, 2005
Constipation
Aucunsymptome Prurit
AnorexieN+, vomiss.
Neuro-psyDouleursostéo-art.
FatiguePolyuriepolydipsie
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Prop
ortio
n de
s patie
nts HPP
(%)
9
22222929
3434
5656 5858
71717676
0
5
10
15
20
25
Hyperparathyroïdie primaire: score symptomatique globalProp
ortion
des patients HPP
(%)
0 1 2 3 4 5 6 7
Score total symptomatiqueScore total symptomatique
Avant parathyroïdectomien=50
Fl. Bosly, M. Mourad, D. Maiter, 2005
9
3,5
0
5
10
15
20
25
Prop
ortio
n de
s patie
nts HPP
(%)
0 1 2 3 4 5 6 7
6 à 12 mois après parathyroïdectomie
n=42
Hyperparathyroïdie primaire: score symptomatique global
50 patients avec HPP op50 patients avec HPP opéérréée e àà
St Luc (2001St Luc (2001‐‐2004)2004)
Fl. Bosly, M. Mourad, D. Maiter, 2005
Score symptomatiqueScore symptomatique
24
2,1
0
1
2
3
4
5
Pré-PTX Post-PTX
Effets
de la parathyroïdectomie sur les symptômes
Score symptom
atique
moyen
(maxim
um 7)
- 1.4 ± 0.3
******
42 patients avec HPP op42 patients avec HPP opéérréée e àà
St Luc (2001St Luc (2001‐‐2004)2004)
Fl. Bosly, M. Mourad, D. Maiter, 2005Fl. Bosly, M. Mourad, D. Maiter, 2005
3.5
2.1
LL’’hyperparathyrohyperparathyroïïdie totalement asymptomatique est rare (<10%) die totalement asymptomatique est rare (<10%)
Les symptômes sont partiellement rLes symptômes sont partiellement rééversibles aprversibles aprèès chirurgies chirurgie
Effets de la parathyroïdectomie dans l
’HPPasymptomatique modérée
Etude prospective randomisée
chirurgie vs surveillance chez53 patients avec HPP modérée et asymptomatique
PTX
No PTX
P
(n = 23)
(n = 25)
DMO
colonne 1.2% / an 0.5% / an NS
hanche 0.4% / an 0.4% / an*
col fémoral 0.3% / an 0.6% / an*
«
Quality of life
»
≡ sociabilité*
(SF‐36)
≡ fonction émotionnelle*(SCL‐90R) fonction physique problèmes physiques NS
≡ énergie NS
≡ perception de NSl’état de santé
≡ anxiété*
D.S. Rao et al., JCEM, 2004, 89 : 5415‐5422
Effets
de la parathyroïdectomie sur
la DMO
11 44 77 1010 11 44 77 1010
Years of followYears of follow‐‐upup Years of followYears of follow‐‐upup
S. Silverberg et al., NEJM, 1999, 341 : 1249S. Silverberg et al., NEJM, 1999, 341 : 1249
chirurgie
abstention
chirurgie
abstention
Manifestations cliniques
La grande majorité
des patients avec HPP (> 90%) sont symptomatiques et certains de ces symptômes régressent après chirurgie curative
Faut‐il localiser la ou les glandes atteintes ?
• Exploration cervicale bilatérale• Bilan préopératoire de localisation
pas requis
Chirurgie de l’HPTP
• Performance des examens de localisationEchographie
ScintigraphieCT, Co régistration, IRM,
• Approches chirurgicales moins invasivesEndoscopiques
Vidéo‐assitéesCiblées unilatérales
• Dosage intra opératoire de la PTH
Prise en charge actuelle
Localisation des glandes parathyroïdes
• 74% des parathyroïdes
supérieures se projettent
en arrière du lobe moyen
de la thyroïde
• 54% des parathyroïdes
inférieures se projettent
sous le lobe thyroïdien
Sémiologie relative aux examens de localisation
Adénome parathyroïdien: (31 pts)• Forme/Taille:
Ovale le plus souvent, 0.7‐4.1 +‐6.5 cm
• Echogénicité: Hypoéchogène(27/31) (87%)‐
Isoéchogène (4/31) (13%)
• Architecture interne:Solide homogène (23/31) (74%)‐
hétérogène: (6/31) (19%)Kystique: (2/31) ( 6%)
• Interface:75% quand l’adénome présente un contact avec
thyroïde
Séméiologie échographique
Aspects échographiques dynamiques
et Doppler Couleur
• Mobiliser le cou du patient pour dégager un éventuel adénome rétro‐trachéal
• Déglutition: l’adénome se mobilise dans 100% des cas ><adénopathie
• Vascularisation– Modérément à richement vascularisé
(53%)
– Faiblement vascularisé
(21%)– Non vascularisé
(26%)
Exploration thyroïdienne associée
Scintigraphie à
visée parathyroïdienne
• Explore la région cervicale et le médiastin• Double isotope:
99mTc‐
MIBI123I
• Plans:‐
Coronal‐
Transversal
‐
Sagittal (profil)
Soustraction
Double isotope
Augmentation de la sensibilité
et de la spécificité
du test
Adenome
parathyroïdie
n?
123 I
1h 2h
MIBI dyn 15 min
Double IsotopeDouble Isotope
Corona l
99mTc‐
MIBI
123I
Transversal
Double IsotopeDouble Isotope
99mTc‐
MIBI
123I
Technique de soustractionTechnique de soustraction
3. Soustraction
Vue C = A ‐
B
1.
99mTc‐
MIBI vue de face
Vue A
A
Vue B
2. 123Ivue de face
B
C
Structure derrière le lobe droit au MIBI Adénome par inf droit?
Nodule froid fixant le MIBI à gauche Cancer thyroïdien?
Carcinome papillaire à gaucheAdénome para à droite
99mTc ‐
MIBI
Coronal Sagittal
Crosse aortique
Localisation ectopique
Co‐registration / Fusion d’images
99mTc‐MIBI SPECT and CT Scan
Les abords chirurgicaux
Minimally Invasive Video‐Assisted Parathyroidectomy (MIVAP)
Mourad et al. SurgicalEndoscopy
2001
Minimal Invasive Video‐ AssistedParathyroidectomy( MIVAP )
• Central or lateral incision
• No ports• Gasless• Simple instrumentation
Mourad et al. Surgical Endoscopy
2001
Parathyroïdectomie ciblée
• Esthétique• Dissection limitée• Impact sur la douleur post opératoire• Pas d’hypocalcémie post opératoire• Chirurgie «
ambulatoire
»
Entrainement chirurgicalLocalisation pré
opératoire
Dosage intra opératoire de la PTH
Avantages des approches chirurgicales limitées
Intervention sous hypnose
DOSAGE INTRA‐OPERATOIRE DE LA PARATHORMONE
PTH: Courte demi‐vie: 3‐5 min
Décroissance 10‐20‐30 min
= guérison
Critère de guérison
= règle des 50%?
• Détermination des temps de prélèvement et analyse de la variation de PTH / ligne de base
• Guide intra‐opératoire dans la parathyroïdectomie ?
Objectifs primaires
• IO‐PTHStandardisation?Utilité?
• Examenspré‐op de localisation
Concordance Echo‐Scinti?
• Relation IO‐PTH et récidive?
Objectifssecondaires
HPTH Iaires ‐
Patients
• Avril 2001 Octobre 2007• 180 patients• Monitoring Intra‐opératoire PTH
(Io‐PTH)• Suivimédian : 38 mois
• Intra‐opératoire:(PTH)
Induction de l’anesthésieIncisionAblation de l’adénome10, 20, 30 minutes aprèsLe résultat dicte l’extension de la chirurgie
• Post‐opératoire: ( Calcémie, PTH…)
Jours 1, 10Terme du suivi
Méthodologie suivie
0
25
50
75
100
125
Induction Incision Ablation 10' 20' 30'
Varia
tion
de P
TH en
%
Courbe moyenne après ablation jugée "complète"Exemple d’ablation jugée complète
0
25
50
75
100
125
150
175
200
Induction Incision Ablation 10' 20' 30'
Va
ria
tio
n d
e P
TH
(%
)Courbe moyenne des profils après ablation jugée
"incomplète"Exemple d’ablation jugée incomplète
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
<25 entre25 et
49
entre50 et
74
entre75 et
99
entre100 et
124
entre125 et
149
entre150 et174
entre175 et
199
>200
Variation de PTH(%)
% d
e P
HPTP: Io-PTH 10’
82,4% des patients PTH inf 50%
HPTP: IO‐PTH 20’
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
<25 entre 25et 49
entre 50et 74
entre 75et 99
entre100 et
124
entre125 et
149
entre150 et174
entre175 et
199
>200
Variation de PTH (%)
% d
e P
89,7% des patients PTH inf 50%
HPTP: IO‐PTH 30’
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
< 25 entre25 et
49
entre50 et
74
entre75 et
99
entre100 et
124
entre125 et
149
entre150 et174
entre175 et
199
>200
Variation de PTH (%)
% d
e P
94% des patients PTH inf 50% 6% des patients gardentune PTH > 50%
= 11 Patients11 Patients
• Insuffisante PTH: 11 cas
Chirurgie prolongée:4 : ablation 2ablation 2ee
lléésionsion
7 : pas de lésion retrouvée
Calcémie normale au terme du suivi
RESULTATS
‐I‐
• significative PTH : 169 cas( Fin de l’intervention)
RESULTATS: ‐II‐
159 guéris ( 95.2 % )
8 hypercalcémies au terme du suivi (4.8%)1 Sarcoïdose, 1 Cancer
HPTH IairesHPTH Iaires EXAMENS DE LOCALISATIONEXAMENS DE LOCALISATION
et dosage IOet dosage IO--PTHPTH
HPTP
• Scintiréaliséedans91,7%des cas• Echo réaliséedans82,2%des cas
Echo + Scinti: 80,5%
Examensréalisés par équipesdifférentes
HPTP
• Concordance de côté
Echo‐Scinti:63%
• Concordance Echo et per‐op:60,8%
• Concordance Scinti et per‐op:74,5%
HPTPEcho/Scinti 80,5%
n = 145
HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%
n=145
HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%
n=145
Concordance 63%n=92
Concordance 63%n=92
Discordance 37%n=53
HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%
n = 145
HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%
n = 145
Concordance 63%n=92
Concordance 63%n=92
Discordance 37%n=53
Seuil de 50% atteint95,6%n=88
Seuil de 50% non atteint4,4%n=4
IO‐PTH
HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%
n = 145
HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%
n = 145
Concordance 63%n=92
Concordance 63%n=92
Discordance 37%n=53
Seuil atteint95,6%n=88
Seuil non atteint4,3%n=4
Seuil atteint92,5% n=49
Seuil non atteint7,5%n=4
2e
Ablation
IO‐PTH IO‐PTH
HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%
n = 145
HPTH IairesEcho/Scinti 80,5%
n = 145
Concordance 63%n=92
Concordance 63%n=92
Discordance 37%n=53
Seuil atteint95,6%n=88
Seuil non atteint4,3%n=4
Seuil atteint92,5%
n=49
Seuil non atteint7,5%n=4
Récidive 5,7%
n=5Récidive 0
n=0Récidive 6,1%
n=3Récidive 0
n=0
22ee
AblationAblation
IO‐PTH IO‐PTH
Aucun facteur prédictif retrouvé
• Guide la parathyroïdectomie
• Exploration unilatérale ciblée(approche mini‐invasive, récidive)
(succès ≥
95%)
• Pas du 100%
Conclusions: IO-PTH
Ligne de base, < 100
?Les pics de sécrétion ?Variabilité
½
vie ?
PTH intacte ?
CONCLUSIONS
La scintigraphie
+ Echo doiventtoujours faire partie
du
bilan
de l’HPTP
Lascintigraphieestl’examen
le plus
performant
pour la localisation des
adénomesparathyroïdiens
Chirurgieunilatéraleciblée
En cas de discordance entre scinti
et echo, le dosage IO‐PTH est hautement indiqué
(lésions multiglandulaires)
En cas de concordance entre scinti
et echo, le dosage IO‐PTH est conseillé
L’
IO‐PTH ne remplace jamais le jugement clinique du chirurgien, il le complète !
2 positive tests:•Scintigraphy•US or CT
2 positive tests:•Scintigraphy•US or CT
Primary
hyperparathyroidism
Lack
of
preoperativelocalisation
Lack
of
preoperativelocalisation
One
positive test
Minimally
invasiveSurgery
Minimally
invasiveSurgery
Minimally
invasiveSurgery
ConventionalSurgery
ConventionalSurgery
Video−assistedFocusedsurgeryVideo−assistedFocusedsurgery
Video−assistedFocusedsurgery
Lateral
or CentralapproachesLateral
or Centralapproaches
IO−PTHIO−PTH IO−PTH
PrevioussurgeryPrevioussurgery
Primaryhyperparathyroidism
Large goiterLarge goiterFamilyhistory
OrMEN
Minimally
invasiveSurgery, neuromonitoring
Minimally
invasiveSurgery, neuromonitoring
ConventionalSurgery
ConventionalSurgery
ConventionalSurgery
FocusedapproachFocusedapproachCentral
approacheCentral
approacheCentral
approache
IO−PTHIO−PTH IO−PTH
Suivi
Guérison / persistance / récidiveCalcémie (PTH, Vit D)
Régression des manifestations cliniques6 à 12 mois,…
Récupération de la masse osseuseostéodensitométrie
à
1 an,…