Hvorfor eksploderede Challenger Resumé: Den amerikanske rumfærge, Challenger, forulykkede 73 sekunder efter start den 28. januar 1986 pga. utæt sam-ling i en løfteraket, som med-førte en eksplosiv antændelse af rumfærgens beholdning af flydende ilt og brint. Syv astronauter omkom, her-iblandt en lærerinde, der var udvalgt af den amerikanske præsident til at være den før-ste almindelige amerikanske borger i rummet.

En efterfølgende kommissi-onsundersøgelse, under le-delse af den tidligere ameri-kanske udenrigsminister, Wil-liam Rogers, fandt dog også andet end tekniske svigt bag ulykken.

Den amerikanske rumfartsor-ganisation, NASA, havde i årene efter Apollo 11's lan-ding på månen udviklet rum-færgesystemet i et politisk klima, som var afgørende ændret i forhold til 1960'ernes hektiske rumkapløb med rus-

serne. Hvor ånden dengang grundlæggende havde været teknologi-optimistisk, følte mange amerikanere nu snare-re, at moderne teknologiske systemer var lukkede, util-nærmelige og truende. Viet-namkrigen, studenteroprøret og uroen i de amerikanske ghettoer bidrog til et ønske om at bruge forbundsmidler på jorden, snarere end i rum-met.

For første gang skulle man i NASA derfor arbejde under meget stramme budgetter, affinde sig med tekniske løs-ninger, som undertiden kun var de næstbedste, og allige-vel bevise over for politikerne, at systemet var driftssikkert, kunne tjene sig selv hjem igen og endda med tiden ville give overskud.

Det var en udbredt opfattelse i NASA, at rumfærgesystemet hang i en meget tynd tråd, og at man ikke skulle træde ret meget ved siden af, før politi-kerne ville stoppe projektet og dermed give dødsstødet til bemandet rumfart i USA. Det var også en realistisk vurde-ring, at NASA behøvede be-mandet rumfart for fortsat at kunne tiltrække offentlige mid-

Challenger en materialesamling

Claus  Jensen,  2011  

ler også til sine andre projek-ter.

Dette pres medførte intern rivalisering mellem NASA-centre, udbredt kreativ bogfø-ring på alle niveauer, ureali-stiske opsendelsplaner, og en virksomhedskultur, hvor ledel-sen i stigende grad pressede de tekniske medarbejdere til det yderste og vendte det døve øre til indvendinger ne-defra.

Den efterfølgende undersø-gelse afslørede endvidere, at raketkonstruktionens upålide-lighed - især hvad samlinger-ne mellem de enkelte raket-sektioner angik - havde været kendt blandt involverede ek-sperter i en årrække, uden at dette havde medført seriøse forsøg på en udbedring; så sent som aftenen før ulykken havde ingeniører hos løftera-kettens producent, Morton Thiokol, forsøgt at nedlægge veto mod Challengers opsen-delse, men var blevet presset af NASA og deres eget firmas øverste ledelse til at opgive deres modstand. Det var in-geniørernes vurdering, at løfteraketternes samlinger ikke ville kunne bevare deres tryktæthed ved den planlagte opsendelse omkring fryse-

punktet. Forløbet næste dag skulle desværre give dem ret i alle detaljer.

Ulykkens intense tv-dækning medførte et øjeblikkeligt fald i offentlighedens tillid til kompli-cerede, tekniske systemer. For mange mennesker blev Challengers eksplosion et billede på ukontrollabel mo-derne teknologi, og ulykken bliver derfor tit sammenlignet med uheldene på Three Mile Island i USA (1979), hos Uni-on Carbide i Bhopal i Indien (1984) og i Tjernobyl i Sovjet-unionen (1986).

Tekniske forkundskaber: Rumfærgen drives under før-ste del af opstigningen ud over af sine egne tre motorer også af to 45 meter høje løfte-raketter (Solid Rocket Boo-sters) med fast brændstof. Disse raketter frigøres efter ca. to minutters forløb, når de er brændt ud. De daler deref-ter ned i havet med fald-skærme, samles op og gen-bruges. Under transport er de adskilt i sektioner, der efter påfyldning af nyt brændstof stakkes ovenpå hinanden på Cape Kennedy.

Metalvæggen på den øverste af to sektioner har nederst hele vejen rundt en kileformet afslutning, der sænkes ned i en cirkulær gaffelformet muffe øverst på den nederste sekti-on, hvorefter samlingen sikres med nitter. (Se fig.1) Disse samlinger kaldes feltsamlin-ger, fordi de samles 'i felten' i modsætning til andre fabriks-samlinger på raketterne.

Mellem kile- og muffedelen af samlingen skulle to O-ringe af gummi, en primær og en se-

kundær, sørge for at holde gastrykket inde, så det forlod raketten ad den reglemen-terede vej, gennem dysen forneden.

Richard P. Feynman: Andre årsager end de tekniske

Den farverige amerikanske Nobelpris-tager i teoretisk fysik, Richard P. Feynman, blev til sin egen overraskelse medlem af Rogers-kommissionen, der skulle kulegrave begivenhederne i forbindelse med eksplosio-nen.

Feynman var på dette tids-punkt 68 år og allerede svæk-ket af en uhelbredelig kræft-sygdom, så han var ikke vide-re ivrig efter opgaven. Men da han først havde accepteret, blev han et af kommissionens mest ihærdige medlemmer.

Den tekniske årsag er be-skrevet under a. nedenfor. Det efterfølgende arbejde i undersøgelseskommissionen afdækkede imidlertid også andre, mere foruroligende, faktorer bag ulykken.

Richard Feynman døde i 1988. Kort før sin død indtalte han en beretning om kommis-sionsarbejdet på bånd, hvor-

fra de følgende uddrag er hentet.

a. Russisk roulette "Der er kit og andre sager, men den egentlige pakning skal være to gummiringe, kaldet O-ringe, som er om-trent en kvart tomme tykke og som ligger i en cirkel rundt om raketten, 4 meter i diameter - det svarer til en længde på lidt over 12 meter.

Da forseglingen blev konstru-eret af Morton Thiokol-firmaet, forventede man, at trykket fra det antændte brændstof ville trykke gummiringene sam-men, så de tætnede maksi-malt. Men fordi selve samlin-gen er tykkere end raketvæg-gen (den er tre gange tykke-re), buer den tyndere væg udad, hvilket får samlingen til at gabe en smule - nok til at løfte gummi-O-ringene fri af forseglingsområdet. Mr. Weeks fortalte mig, at fæno-menet kaldes "samlingsrotati-on" og det blev opdaget me-get tidligt, før de overhovedet fløj med rumfærgen første gang.

Gummiforseglingen i samlin-gerne kaldes ganske vist O-

ringe, men de er ikke som normale O-ringe.

Normalt, f.eks. når det gælder olietætning i en bilmotor, så er der bevægelige dele og rote-rende aksler, men afstandene mellem fladerne er faste og

O-ringene sidder bare i én bestemt position.

Men i færgens tilfælde udvider mellemrummet sig under tryk-ket ved rakettens affyring. Og for at fastholde forseglingen, må gummiet kunne udvide sig hurtigt nok til at lukke mellem-

rummet igen - og under en affyring åbnes mellemrummet i løbet af en brøkdel af et se-kund. På den måde er gum-miets elasticitet en særdeles vigtig del af denne konstrukti-on.

Da Thiokol-ingeniørerne op-dagede disse problemer, gik de til Parker Seal Company, som fremstillede gummiet, for at få gode råd. Parker Seal Company sagde til Thiokol-folkene, at O-ringe slet ikke var beregnet til at blive brugt sådan, så de havde derfor ingen gode råd.

Selv om man altså vidste fra starten, at samlingerne ikke fungerede, som de skulle, blev Thiokol ved med at bak-se med denne indretning. Man lavede en række impro-viserede løsninger. En af dem var at anbringe et mellemlæg for at holde samlingen tæt, men samlingen lækkede sta-dig. Mr. Weeks [en samlings-ekspert fra NASA] viste mig billeder af utætheder på tidli-gere flyvninger - noget som ingeniørerne kaldte en "ud-blæsning" [blow-out], en sort-sværtning bag en O-ring, hvor varm gas var sluppet ud, og noget som de kaldte "erosi-on", når en O-ring var delvis

brændt. Der var et skema, der viste alle flyvningerne, og hvor alvorlige udblæsninger og erosioner, der havde været på hver enkelt flyvning. Vi gen-nemgik alle flyvningerne frem til den fatale flyvning, 51-L.

Jeg sagde, "Hvor står der, at man snakkede om proble-merne - hvordan man gik frem, og om der var eventuel-le fremskridt?"

Det eneste sted var i de så-kaldte "flight readiness re-views" i forbindelse med affy-ringen - imellem flyvningerne var der ingen diskussion af samlingsproblemerne!

Vi kiggede på rapportens re-sumé. Alting stod efter små "bullets" som altid. I første linje står der:

• Manglen på en god sekundær forsegling i feltsamlingerne er yderst kritisk, og me-toder til at reducere samlings-rotation skal indbygges snarest muligt for at nedsætte det kritiske niveau.

Og derefter, næsten nederst, står der:

• Analyse af eksiste-rende data indikerer,

at det er sikkert at bli-ve ved med at flyve med den bestående konstruktion, når blot samlingerne bliver trykprøvede ved 200 psi ...

Selvmodsigelsen slår mig: "Hvis det er 'yderst kritisk', hvordan kan det så være 'sik-kert at blive ved med at flyve'? Hvor er logikken henne?"

Mr. Weeks siger: "Jeg kan godt se, hvad De mener! Lad mig se, her siger de 'analyse af eksisterende data ...'"

Vi gik tilbage i rapporten og fandt analysen. Det var en eller anden computermodel med forskellige antagelser, som ikke nødvendigvis pas-sede. De kender faren ved computere; det kaldes GIGO: Garbage in - Garbage out! Analysen konkluderede, at en lille uforudsigelig lækage her og der kunne tolereres, selv om det ikke var forudset i den oprindelige konstruktion.

Hvis alle forseglingerne havde været utætte, ville det have været oplagt, selv for NASA, at problemet var alvorligt. Men som det var nu, var det kun nogle af pakningerne på nogle af flyvningerne, så NASA

havde udviklet en særpræget logik: Hvis en af pakningerne er lidt utæt og flyvningen går godt, så er problemet ikke særlig alvorligt. Prøv at spille russisk roulette på den måde: du trykker af og den klikker, så må det da være sikkert at trykke én gang til ..."

b. Advarsler "Så skete der noget helt uven-tet. En ingeniør fra Thiokol-fabrikkerne, en Mr. McDonald, bad om ordet. Han var mødt op på eget initiativ. Mr. McDonald fortalte, at Thiokol-ingeniørerne var kommet til den konklusion, at lave tem-peraturer påvirkede paknings-problemerne, og at de var meget, meget bekymrede over dette. Aftenen før affy-ringen, under det såkaldte 'flight readiness review', sag-de de til NASA, at rumfærgen ikke burde opsendes, hvis temperaturen var under 11◦C - den hidtil laveste temperatur - og morgenen efter var den -2◦C.

Mr. McDonald sagde, at NA-SA havde været "rystet" over denne udtalelse. Den mand, som ledede dette 'review', en

Mr. Mulloy, hævdede at be-vismaterialet ikke var "enty-digt" - nogle flyvninger med erosion og udblæsning havde fundet sted ved højere tempe-raturer end 11◦C - så Thiokol burde tage sin modstand mod opsendelse op til revision.

Thiokol ændrede herefter opfattelse, men McDonald nægtede at følge med rundt, "Hvis noget går galt denne gang, vil jeg ikke stå under afhøringerne bagefter og væ-re nødt til at sige, at jeg bare gik videre og sagde til dem, at de skulle køre løs og få fær-gen i luften under omstæn-digheder, som den ikke var beregnet til," sagde han.

Dette var så forbløffende, at Mr. Rogers [kommissionens formand] måtte spørge: "For-stod jeg Dem rigtigt, at De sagde ..." og så gentog han historien. Og McDonald siger: "Yes, Sir."

Hele kommissionen var cho-keret, fordi det var første gang, at nogen af os havde hørt denne historie: Der hav-de ikke kun været fejl i pak-ningerne - men måske også i ledelsen."

c. Minus Epsilon ”Mr. Lovingood [Deputy Ma-nager i NASA's Shuttle Pro-jects Office] rejste sig og be-gyndte at forklare alting på den sædvanlige NASA-måde med diagrammer og grafer, som svarede pænt til materia-let i min tykke bog - alt med "bullets" selvfølgelig.

Jeg vil ikke trætte Dem med detaljer, men jeg ville forstå motoren til bunds. Så jeg blev ved med at stille mine sæd-vanlige enfoldige spørgsmål.

Efter et stykke tid på den må-de siger Mr. Lovingood: "Mr. Feynman, vi har været i gang i to timer nu. Der er 123 sider, og vi har kun nået 20 forelø-big."

Min første indskydelse var at sige: "Det kommer ikke til at tage så lang tid. Jeg er altid lidt langsom i begyndelsen; det tager lidt tid at komme ind i det. Vi kan længere henne gå meget hurtigere frem."

Men så ombestemte jeg mig. Jeg sagde: "For at sætte tem-poet i vejret vil jeg fortælle jer, hvad jeg gør, så I kan vide, hvad jeg er ude efter. Jeg vil simpelthen bare vide, om der er den samme mangel på

kommunikation mellem inge-niører og ledelse i forbindelse med motorerne som vi fandt i forbindelse med løfteraketter-ne."

Mr. Lovingood siger: "Det tror jeg ikke. Rent faktisk er jeg selv uddannet ingeniør, selv om jeg nu tilhører ledelsen."

"- Fint," siger jeg, "her er et stykke papir til hver. Vær ven-lig at skrive Deres svar på spørgsmålet: Hvor stor er sandsynligheden efter Deres vurdering for, at en flyvning afbrydes på grund af proble-mer med denne motor?"

De skriver deres svar og ræk-ker mig papirerne. En fyr skrev 99 44/100 procent ren (han efterabede Ivory's sæbe-slogan) og han mente ca. 1:200. En anden skrev noget yderst teknisk og særdeles kvantitativt på den sædvanlige statistiske måde, hvor han omhyggeligt definerede alting, som jeg måtte oversætte - dette svarede også til 1:200. Den tredje fyr skrev simpelt-hen, "1:300".

Mr. Lovingoods papir, der-imod, lød:

"Kan ikke kvantificere. Pålide-lighed bedømmes ud fra:

1. tidligere erfaring

2. kvalitetskontrol af fremstil-lingsprocessen

3. ingeniørteknisk skøn"

"- Godt," sagde jeg, "Jeg har fire svar, og et af dem krøb uden om." Jeg vendte mig mod Mr. Lovingood: "Jeg tror, det var Dem, som krøb uden-om."

"- Jeg mener ikke, jeg krøb uden om noget."

"- De fortalte mig ikke Deres skøn, Sir, de fortalte mig, hvordan De når frem til det. Det, som jeg vil vide, er: Hvad var pålideligheden, efter at De havde skønnet?"

Han siger: "- 100 procent" - ingeniørerne taber underkæ-ben, det gør jeg også; jeg kigger på ham, alle kigger på ham

"- Hm, hm, minus epsilon!"

Så siger jeg:

"- Godt, det er udmærket. Så er problemet bare, HVAD ER EPSILON?"

Han siger, "10-5." Det var det samme tal, som Mr. Ullian, havde fortalt os om: ca. 1:100.000.

Jeg viste de andre svar til mr. Lovingood og sagde: "Det vil måske interessere Dem at vide, at der faktisk er en af-stand mellem ingeniører og ledelse her - på mere end en faktor 300."

Feynmans teori "Hver gang vi talte med ledere og administratorer på højt niveau, blev de ved med at sige, at de ikke kendte noget til problemerne længere nede i organisationen. Vi hører det samme nu igen i Iran-Contra høringerne, men dengang var denne oplevelse ny for mig: Enten vidste folkene i toppen reelt ikke noget; i så fald bur-de de have vidst det; eller også vidste de det, og i så fald løj de for os.

Da vi fandt ud af, at Mr. Mul-loy (fra NASA) havde presset Thiokol (producenten af løfte-raketterne) til at godkende opsendelsen, måtte vi igen og igen høre på, at de højere niveauer i NASA intet kendte til dette. Man skulle dog ellers tro, at Mr. Mulloy havde un-derrettet én eller anden højere oppe under denne store dis-kussion, og måske havde sagt sådan noget som: "Der er

opstået en vis diskussion, om vi skal flyve i morgen tidlig, og nogle ingeniører fra Thiokol er imod, men vi har besluttet at flyve alligevel - hvad mener du om det?" Men i stedet sagde Mulloy sådan noget som: "Alle resterende proble-mer er blevet løst." Der syntes at være en eller anden grund til, at folk fra lavere niveauer ikke sendte problemer opad til højere niveauer.

Jeg udviklede en teori, som jeg har diskuteret med et be-tragteligt antal mennesker, og mange har forklaret mig, at den er forkert. Men nu kan jeg ikke huske deres argumenter, så jeg kan ikke modstå fristel-sen til at fortælle jer, hvad jeg ser som årsagen til kommuni-kationsproblemerne i NASA:

Da NASA arbejdede med måneprojektet var der en me-get stor begejstring; det var et mål, som alle arbejdede sammen om at nå. De vidste ikke, om det kunne lade sig gøre, men de arbejdede alle i fællesskab på opgaven.

Jeg har denne forestilling, fordi jeg selv arbejdede med i Los Alamos (laboratoriet i New Mexico, der udviklede atombomben under 2. Ver-

denskrig), og jeg oplevede både anspændtheden og presset, mens vi alle sammen arbejdede på at færdiggøre atombomben. Når en eller anden havde et problem - lad os sige med detonatoren - vidste alle, at det var et stort problem; de spekulerede over måder at løse det på, stillede forslag, og når de så endelig hørte løsningen, var de be-gejstrede, fordi det betød, at deres arbejde nu igen nyttede noget; hvis detonatoren ikke duede, ville bomben jo ikke fungere.

Jeg forestillede mig, at det også måtte have været sådan i NASA i de tidlige år; hvis rumdragten ikke fungerede, kunne de ikke tage til månen. Derfor interesserede alle sig levende for hinandens pro-blemer.

Men bagefter, da månefær-den var overstået, så havde NASA alle disse her menne-sker; de havde en stor organi-sation i Houston og en stor organisation i Huntsville, for ikke at nævne Kennedy i Flo-rida. Man vil jo nødig fyre folk og sende dem på gaden, når man er færdig med at stort projekt, så problemet er, hvad nu?

Man er nødt til at overbevise Kongressen om, at der findes et projekt, som kun NASA kan løfte. For at gøre det er det nødvendigt - eller i det mind-ste var det åbenbart nødven-digt i dette tilfælde - at over-drive; at overdrive hvor øko-nomisk rumfærgen vil være, overdrive hvor tit man kan opsende den, overdrive hvor sikker den vil være, overdrive de store videnskabelige resul-tater, den vil bringe med tilba-ge. "Rumfærgen kan foretage så og så mange flyvninger og den vil koste så og så meget; det var os, der bragte en mand til månen; altså er det os, der kan gøre også dette!"

Imens, gætter jeg på, siger ingeniørerne på gulvet:"Nej, nej! Vi kan slet ikke lave så mange flyvninger. Hvis vi skulle det, ville det betyde det og det." Og "Nej, vi kan ikke klare det med det beløb, fordi det ville betyde det og det!"

Men de folk, der prøver at få Kongressen til at bide på de-res projekt, vil ikke høre så-dan noget snak. Det er bedre for dem ikke at høre efter, for så kan de bedre være "ærli-ge" - de vil jo nødigt komme til at lyve for Kongressen! Derfor begynder holdningen gradvis

at ændre sig; information ne-defra, som er ubehagelig - "Vi har et problem med paknin-gerne, som vi må have klaret, før vi flyver igen" - undertryk-kes af de store kanoner og administratorerne på mellem-niveau, som siger: "Hvis I fortæller os om pakningerne, så er vi nødt til at holde fær-gen på jorden og reparere den." Eller "Nej, bliv endelig ved med at flyve, ellers vil vi gøre et dårligt indtryk," eller "Lad være med at sige det til mig. Jeg vil ikke høre om det."

Måske siger de ikke ligeud: "Jeg vil ikke høre om det", men de opmuntrer heller ikke til kommunikation, hvilket kommer ud på et. Det er ikke et spørgsmål om, hvad der er skrevet ned, eller om, hvem der skulle sige hvad til hvem; det er snarere et spørgsmål om de folk, man fortæller om et problem, om de er glade for at høre det og siger: "Fortæl noget mere" og "Har I prøvet det og det?" eller de siger: "Find ud af, hvad vi kan stille op med det" - hvilket er en fuldstændig anden indstilling. Hvis man prøver at par gange at sige noget, og oplever at blive skubbet væk, så beslut-

ter man hurtigt: "Skide være med det."

Dette er altså min teori: Da overdrivelserne i toppen ikke hang sammen med realiteter-ne på gulvet, blev kommuni-kationen bremset og til sidst helt kvalt. Det er grunden til, at lederne i toppen måske ikke vidste noget."

Den anden mulighed er selv-følgelig, at de øverste vidste det, og at de bare sagde, at de ikke gjorde.

Feynmans appendix

Richard Feynman har følgen-de konklusion på sit personli-ge indlæg i Rogers-rapportens bilagsmateriale:

"Hvis et planmæssigt, rimeligt antal opsendelser skal fast-holdes, kan ingeniørarbejdet ofte ikke gøres hurtigt nok til at leve op til de forventninger, der ligger i de oprindelige konservative godkendelseskri-terier, som har til hensigt at garantere et sikkert rumfartøj. I sådanne situationer ændres kriterierne lidt efter lidt - og

ofte som en følge af tilsynela-dende logiske argumenter - sådan at flyvninger kan god-kendes rettidigt. Rumfærgen flyver derfor i en relativt usik-ker tilstand med en ulykkesri-siko på ca. 1 procent. (Det er svært at være mere præcis.)

Den overordnede ledelse fastholder heroverfor den opfattelse, at den nævnte risiko er 1000 gange mindre. En af årsagerne til dette kan være et forsøg på at forsikre regeringen om NASA's per-fektion for at sikre fortsatte bevillinger. En anden kan være, at ledelsen virkelig me-ner, at det er sandt, i hvilket tilfælde den demonstrerer en næsten utrolig mangel på kommunikation mellem ledel-sen og de ingeniører, der arbejder direkte med tingene.

Uanset hvilken årsag, der er tale om, har denne indstilling haft meget alvorlige konse-kvenser, hvoraf den mest alvorlige er, at man har op-muntret almindelige borgere til at flyve i en så farlig maskine - som om den havde opnået en sikkerhed på linje med et al-mindeligt rutefly. Astronau-terne burde, ligesom testpilo-ter, kende denne risiko, og vi beundrer dem for deres mod.

Hvem kan tvivle om, at McAu-liffe [skolelærerinden der om-kom ved ulykken] i lige så høj grad var et meget modigt menneske, som var tættere på at indse de sande risici, end NASA's ledelse vil have os til at tro?

Lad os da fremsætte anbefa-linger, der sikrer, at NASA's embedsmænd handler i virke-lighedens verden og forstår teknologiske svagheder og problemer godt nok til, at de aktivt arbejder på at eliminere dem. De må leve i virkelighe-dens verden, når de sammen-ligner rumfærgesystemets nytte og omkostninger med andre opsen-delsesmetoder. Og de må være realistiske, når de indgår kontrakter og udarbejder et skøn over pro-blemer og omkostninger i et nyt projekt. Kun realistiske flyveplaner må foreslås - pla-ner som har en rimelig chance for at kunne opfyldes. Hvis regeringen herefter ikke vil støtte NASA, så får det være. NASA skylder de borgere, som organisationen beder om økonomiske ressourcer, at være åben, ærlig og informa-tiv, sådan at disse borgere kan træffe de klogeste beslut-ninger med hensyn til anven-

delsen af deres begrænsede midler.

Hvis teknologi skal være vel-lykket, må virkeligheden veje tungere end PR, for man kan snyde med mange ting - men ikke med naturen."

Feynman-kilderne er uddrag af artiklen ”Mr. Feynman goes to Washington” i bogen Richard Feynman & Ralph Leighton: ”What do you care what other people think?” (1988)

Her oversat af Claus Jensen

Mulige spørgsmål til drøf-telse:

Hvorfor eksploderede Chal-lenger?

Redegør for samspillet mel-lem faktorerne -

1. Teknik

2. Økonomi

3. Politik

4. Medier

5. Virksomhedskultur

6. National prestige

Citater til efter-tanke Nedenstående citater er alle - bortset fra et enkelt - på en-gelsk. Jeg håber, at man selv vil være i stand til at oversæt-te det vigtigste. Citaterne for-søger på hver deres måde at uddrage en lære af Challen-ger-ulykken eller beslægtede begivenheder. Dagen derpå "Why should a mother of two young children be sent hurt-ling into outer space aboard a rocket ship filled with explo-sive fuel? Certainly there are more suitable subjects with which to experiment." Læserbrev i Time Magazine "Consider their position. There is enormous pressure to launch. You can see how they might say, 'We have set up elaborate mission rules, which we try to satisfy. We try to satisfy weather conditions here, and at Edwards Air Force Base, and at the vari-ous abort sites. There is in fact no mission rule prevent-ing a launch at low tempera-tures. We have the entire

system ready to go. Also, we have slipped this mission several times already, and if we slip it again alle the crews - the launch crew, the flight controllers, the astronauts - will be more tired. Every time we offload and reload the fuel, we run risks. And if we delay again we will be passing scheduling and cargo prob-lems on to future missions.' So I can see an argument for launching. A launch decision is one of the most complex management decisions in the whole world." He paused, and then said, "It's harder for me to put myself in the booster guys' shoes. To this day, I cannot figure out what went wrong with their reasoning." Eugene Krantz: NASA-veteran med ansvar for Apol-lo-opsendelser "It just unraveled like Wa-tergate. We felt betrayed. It was one thing to understand the technical reasons for the solid rocket explosion. But NASA had always put its peo-ple above everything. To hear how they put off and covered up the needed repairs and to know it killed your friends is a little hard to take."

John Fabian, amerikansk astronaut "There was an organization that was regarded as being perfect, that suddenly doesn't do the simplest thing. My point of view was that you had to do all the simplest things as well as the complicated things if you are going to succeed. That's the only way yoy can have an agency that can year after year deliver the goods." James Webb, leder af NASA under Apollo-projektet "People at Johnson [Space Flight Center] compare the Challenger accident adversely with the Apollo 13 accident, in 1970, when an oxygen tank ruptured in a spacecraft on the way to the moon. Those astronauts were brought safe-ly back to earth after a dicey trip. 'Before the launch of Apollo 13, there was a series of er-rors,' Story Musgrave told me. 'But nothing and nobody is perfect, and we all had the feeling that the fuel-tank rup-ture (på Apollo 13) was an unfortunate incident in which good people had given it their best shot but missed some-

thing. With the Challenger, though, the trail goes on and on and on, and it turns out that the trouble is endemic to a major part of the organiza-tion.'" Henry S.F. Cooper: Letter from the Space Center Symbolværdi "There was a certain Ameri-can optimism about technolo-gy that clearly took a beating as a result of the explosion, and I think there was a notion, that of all the things that could go wrong nothing could go wrong to a space shuttle, be-cause that was where Ameri-ca's technological expertise was really concentrated, it wouldn't be allowed to go wrong." Nicolas Xenos: Professor of Political Theory "Machinery out of control. The American space agency had made iteself seem a symbol of technical prowess, placing teams of men on the moon and then fostering the illusion that space travel was routine - a routine built into the very name shuttle. After the nucle-ar accident at Three Mile Is-land, Pennsylvania, and the

chemical disaster at Bhopal, India, the space shuttle explo-sion seemed a final confirma-tion that technology had bro-ken free of human reins. Did nothing work anymore? The dream of technology that held sway over the America of Feynman's childhood had given way to a sense of tech-nology as not just a villain but an inept villain. Nuclear power plants, once offering the inno-cent promise of inexhaustible power, had become menacing symbols on the landscape. Automobiles, computers, sim-ple household appliances, or giant industrial machines - all seemed unpredictable, dan-gerous, untrustworthy. The society of engineers, so hope-ful in the America of Feyn-man's childhood, had given way to a technocracy, bloated and overconfident, collapsing under the weight of its own byzantine devices. That was one message read in the im-age replayed hundreds of times that day on millions of television screens - the frag-menting smoke cloud, the twin rockets veering apart like Roman candles." James Gleick: Genius - Rich-ard Feynman and Modern Physics"

Titanic-syndromet "Otto Lerbinger, professor of communications at Boston University, characterized this feeling that nothing can go wrong as 'the Titanic Syn-drome'. On the Titanic, he said, everyone felt that safety had been taken care of. 'They even felt they didn't need life-boats for everyone because the ship was unsinkable.' It was the kind of situation where Lerbinger would see complacency set in. 'People make convenient assumptions because they want to move on. They note risks involved, but forget their assumptions and forget the risks they origi-nally recognized', he said." IEEE Spectrum "In the perceptions of NASA personnel, as well as the American public, NASA was not a typical organization. It had a magical aura. NASA had not only experienced repeated successes, it had achieved the impossible. It had landed men on the moon and returned them safely to earth. Time and again, it had successfully completed mis-sions with hardware that sup-

posedly had very little chance of operating adequately.

Howard Schwartz, an organi-zational behaviorist, suggests that Mulloy's decision was based on a fantasy that NASA was invincible. The early cau-tiousness of NASA launches and the continued succes of all their programs gave them an idealized sense of their own ability to succeed, and Mulloy saw his role as part of an organization that could not fail.

According to Schwartz, "The organization ideal is an image of perfection. It is, so to speak, the image of God. God does not make mistakes. Hav-ing adopted the idea of NASA as the organization ideal it follows that the individual will believe that, if NASA has made a decision, that decision will be correct." Russel P. Boisjoly Fine-tuning "'You build a bridge and it works, and so you figure on the next one you can trim it', said Starbuck. 'That exceeds expectations, so you trim a bit more on the next one, until you build one that collapses.'"

IEEE Spectrum "People are almost certain to reduce some safety factors after creating a system, and successful experiences make safety factors look more and more wasteful. An initial de-sign is an approximation, probably a conservative one, to an effective operating sys-tem. Experience generates information that enables peo-ple to fine-tune the design.

Although engineers may pro-pose cost savings, their em-phasis on quality and safety relegates cost to an subordi-nate priority. Managers, on the other hand, are expected to pursue cost reduction and capacity utilization, so it is managers who usually pro-pose cuts in safety factors.

Because managers expect engineers to err on the side of safety, they anticipate that no real danger will ensue from incremental cost reductions or incremental capacity expan-sions. And engineers expect-ing managers to trim costs and push capacity to the limit, compensate by making safety factors even larger" William H. Starbuck

"When I was working as Dep-uty Administrator, I don't think there was a single launch where there were some group of subsystem engineers that din't get up and say 'Don't fly'. You always have arguments. Hans Mark, Tidligere top-leder i NASA Virksomhedskultur "The management system developed by NASA for manned space flight places large emphasis on rigor, de-tail, and thorughness. In hand with this emphasis comes formalism, extensive docu-mentation, and visibility in detail to senior management. While nearly perfect, such a system can submerge the concerned individual and de-press the role of the intuitive engineer or analyst. It may not allow full play for the intuitive judgment or past experience of the individual. An emphasis on management systems can, in itself, serve to separate the people engaged in the pro-gram from the real world of hardware."

Kommissionsrapport efter uheld med Skylab 1 i maj 1973

"I have been personally chas-tised in flight readiness re-views at Marshall for using the words 'I feel' or 'I think', and I have been crucified to the effect that that is not proper presentation because 'I feel' and 'I expect' are not engi-neering-supported state-ments, but they are just judg-mental. And so when people go in front of Dr. Lucas, they know full well that if they use words like that or if they use engineering judgment to try to explain a position, that they will be shot down in flames. And for that reason, nobody goes to him without a com-plete, fully documented, veri-fiable set of data." Roger Boisjoly om lederen af Marshall Space Flight Center Kommunikation "You don't override your chain of command. My boss was there; I made my position known to him; he did not choose to pursue it. At that point it is up to him; he doesn't need to give me any reasons; he doesn't work for me; it's his prerogative." Ben Powers, NASA-ingeniør i IEEE Spectrum

"When information travels up [in hierarchical organizations], it is sifted at various organiza-tional levels. Although this filtering process enables the upper level executives to handle the vast amounts of information emanating from the lower levels, it is at a cost - the information is condensed and subjected to the various biases and motivations of the officials transmitting the in-formation to the next level. As a result, there is a tendency for a top-level official to 're-ceive reports that tell him pri-marily what his subordinates believe he wants to hear." Maureen Hogan Casamayou "For one thing, the launch schedule objectives given the different centers have been hopelessly unrealistic, which doesn't exactly foster straight talk back up the line from the people who are supposed to achieve those objectives.

What will be most important in achieving better communica-tions, however, will be restor-ing the confidence of NASA underlings that they can speak up, that they should speak up, if they believe a

problem exists. This is not a challenge unique to the space agency. In this era of large organizations, many heads of corporations and of big gov-ernmental bodies are increas-ingly isolated from people below, people who may well be in better touch with what is going on in the organization and its environment than they are. The men and women at the top end up hearing only what the intervening bureau-cracy thinks they want to hear. In high-risk undertakings like exploring space, such managerial isolation can be fatal. Individuals who make the toughest decisions, such as the decision to launch a space shuttle, deserve to have the collective intelli-gence of their organization behind them."

Business Week "Of all the organizations that I have dealt with (...) I have only seen one that lied. It was NASA. From the top to the bottom they lie ... The reason they lie, of course, is because they are wrapped up in a higher calling. In their eyes they are white lies. They tell lies in order to do what has to

be done. Because in the end the result will be for the bet-terment of the public. So they are not lying from evil. But nevertheless, they are lying," George Keyworth, Reagan's Science Adviser "The guy at the top never should have an excuse that nobody told him. It seemed to me he ought to go out and find out what's going on." Richard P. Feynman "You must organize for multi-ple lines of communications. You cannot be in a situation of any nature where you are limited by the requirement for a single reporting channel. In my mind, that's exactly what happened in the shuttle acci-dent. There was no built-in system of multiple communi-cations. Therefore, when ob-jections were registered to somebody at Marshall or Houston or Kennedy, and he determined it didn't have to go up, it didn't go up'."

Harold Finger i IEEE Spec-trum

Groupthink "the definition of groupthink is: ... a mode of thinking that people engage in when they are deeply involved in a cohe-sive in-group, when the mem-bers' striving for unanimity override their motivation to realistically appraise alterna-tive courses of action.

... Groupthink refers to the deterioration of mental effi-ciency, reality testing, and moral judgment that results from in-group pressures." Russell P. Boisjoly "Groups and organizations sometimes commit them-selves to a certain course of action. At the time the action is taken, of course, most of the persons in the group or organization undoubtedly have cognitions which are mainly consonant [consistent] with the action. Future devel-opments occurring either in-dependently or as a conse-quence of the action, may the produce new cognitions which are dissonant with the knowledge that the action was taken and that it continues."

Maureen Hogan Casamayou Personligt ansvar

"One of the most pernicious problems of modern times is the almost universally held belief that the individual is powerless, especially within the context of large organiza-tions where one may perceive oneself, and be viewed, as a very small, and replaceable, cog. It is in the very nature of this situation that responsibil-ity may seem to become so diffuses that no one person IS responsible.

The problem with this empha-sis on management systems and collective responsibility is that it fosters a vicious circle that further and further erodes and obscures individual re-sponsibility. (...) The end re-sult can be a cancerous atti-tude that so permeates an organization or management system that it metastasizes into decisions and acts of life threatening irresponsibility." Russell P. Boisjoly "At handle i 'bevidst god tro' vil sige, at man aktivt undlader at kontrollere, om den opfat-telse, man har låst sig fast på, er korrekt eller ej. (...) Da en kontrol heraf kunne falde ne-gativt ud, undlader man at kontrollere. At handle i bevidst

god tro er med andre ord en udspekuleret måde at agere uagtsom eller 'spille dum' på.

I en vis forstand kan begrebet 'bevidst god tro' opfattes som det stik modsatte af det ideal, som den tyske videnskabsfi-losof Karl Popper har stillet til erkendelse: at man - når man har låst sig fast på en bestemt opfattelse - skal opsøge alt og alle, der kunne tale imod, at det forholder sig sådan, før-end man kan begynde at hæf-te tillid til sin opfattelse.

Den 'bevidste gode tro' er så at sige dette ideal på vrangen og kan for så vidt være lige så fantasikrævende; her udtæn-ker [borttænker] man alt og alle, der kunne virke korrige-rende på ens opfattelse med henblik på at undgå disse udfordringer."

Ole Bredo: Lærebrev i Week-endavisen efter Tamilsagen "The only criticism that I have of the Rogers Commission Report is that they laid more blame on the lower-level en-gineers and less blameon the upper-level management than they should have. As with most of those commissions, the guys on the bottom took

the rap. They quote Moore and Beggs and a few others saying they didn't know about the O-ring problems, which I find awfully hard to believe. I mean, hell, I knew about it two years before the accident and even wrote a memo about it. I just find it very hard to be-lieve.

Hans Mark, tidlige top-leder i NASA. "I suggest that MTI engineer Roger M. Boisjoly [som sagde klart fra] be granted a visiting professor emeritus of engi-neering ethics at all the engi-neering colleges in the U.S. for his valiant conduct. Those who have tried to discredit or punish him should be sen-tenced to ride in every vehicle for which they have overrid-den their engineers' objec-tions. Roger L. Harmon, Findlay, Ohio i IEEE Spectrum "Modern technology has so transformed the context and scale of human action that not only do the traditional pa-rameters of responsibility seem inadequate to contain the full range of human acts and their consequences, but

even more fundamentally, it is no longer the individual that is the primary locus of power and responsibility, but public and private institutions. Thus, it would seem, it is no longer the character and virtues of individuals that determine the standards og moral conduct, it is the policies and structures of the institutional settings within which they live and work.

(...) some writers argue (...): Instead of expecting individual engineers or managers to be moral heroes, emphasis should be on the creation of organizational structures con-ducive to ethical behavior among all agents under their aegis. It would be futile to attempt to establish a sense of ethical responsibility in en-gineers and management personnel and ignore the fact that such persons work within a sociotechnical environment which increasingly under-mines the notion of individual, responsible moral agency.

Yet, other argue that precisely because of these organiza-tional realities individual ac-countabillity must be re-emphasized to counteract the diffusion of responsibility with-

in large organizations and to prevent its evasion under the rubric of collective responsibil-ity.

Russell P. Boisjoly: Journal of Business Ethics 8, 1989

Konklusion Studies demonstrate that the complex mixture of variables operating both within an agency and throughout its external environment shape bureaucratic processes and outcomes. For example, pro-fessional norms, organiza-tional structure, resources, rules, and procedures can all have an impact on bureau-cratic decisionmaking, alt-hough some may clearly be more important than others. Moreover, external forces from the Congress, the White House, and organized interest may also influence agency behavior." Maureen Hogan Casamayou

"None of these folks that de-cided to fly Challenger wanted those people to die. None of them in their hearts would acknowledge that they were doing something stupid, evil, or rotten. We're not talkning about murderers. We're talk-ing about people who took a desperately high risk with other people's money, other people's property, other peo-ple's lives - hoping like hell that the good luck that had always attended NASA activi-ties would hold." Advokaten Robert Levin Yderligere oplysninger både om Challenger og de bredere perspektiver bag eksplosio-nen findes i: Claus Jensen: Challenger - et teknisk uheld. Samlerens paperback, 1994.