Hvordan komme godt i gang?Faktorer for å lykkes med forbedringsarbeid

Aleidis Skard Brandrud

Doktorgradskandidat

Institutt for helse og samfunn, Med. Fak. UiO

Vi kommer godt i gang når:

1. Behovet for forbedring er lett å forstå

2. De rette personene (rollene) er med

3. Endringsprosessen er systematisk

4. Endringene er tilpasset stedet endringen skal skje

5. Endringsarbeidet er passe stort

6. Enkle målinger viser hvordan det går (før/under/etter)

212.12.2018

Denne presentasjonen bygger på eget og andres forskningsarbeid

Tre artikler om 132 (av 189) forbedringsprosjekter fra Dnlf’s læringsnettverk og de 41% som har lykkes

4

5

“The importance of this study is that the authors demonstrate and summarise essential

elements of a conceptual framework to create a shared mental model and maintain a collective memory through empowerment

and subsidiarity based on knowledge and competence. This enables the capacity

for dealing with a crisis situation or a rare catastrophic event and to improve care in

any given health facility, both in regular and exceptional circumstances, no matter the

available resources. We hope that the results presented by Brandrud et al

will inspire others”.(Gauss & Cook 2017)

1. Behovet for forbedring er lett å forstå

Hvordan oppnår vi det?

Den profesjonelle kunnskapen er viktig for å forståKontinuerlig forbedring forutsetter en kombinasjon av kunnskapsområder

Brandrud AS, Holm HA, Nyen B, Haldorsen GSH, Schreiner AS, Hjortdahl P oversatt i 2009, med tillatelse fra Paul B Batalden

12.12.2018 7

Er forbedringsbehovet kunnskapsbasert?

• Vise til nyere forskning

• Sitere faglige guruer

• Lære av de som har lykkes

• Svartmaling av nåværende praksis er ikke veien å gå

• Lytte til erfaringen til de som blir berørt av evt. endringer

• Forstå at ulike roller gir ulike erfaringer

812.12.2018

Opplevelsen av virkeligheten er forskjellig.Derfor er det viktig å bevare mangfoldet.

912.12.2018

Avhengighet

Uavhengighet

Gjensidigavhengighet

AS Brandrud 2017, etter Stephen Covey 1992

Ulike kunnskapsperspektiver (epistemologier) Gode, tverrfaglige team betyr et mangfold av «voksne» med trygg, faglig identitet som samarbeider til beste for pasientene, i respekt og interesse for hverandres ulike perspektiver på situasjonen.

10

Bygger faglig identitet (pubertetsfasen)

Trygg faglig identitet (voksen)

Uerfaren

12.12.2018

11

Pasienten binder faggruppene sammen

124 (94%) av 132 forbedringsteam

svarte det var av stor betydning at målet var pasientfokusert

for å få klinikerne med på

forbedringsarbeidet.(6% svarte en viss betydning)

(Brandrud & Nyen et al 2017)

12.12.2018

Foto: Tom A Kolstad, Aftenposten

Utsagn om tverrfaglig fellesskap«Gikk så bra på grunn av gleden over å arbeide sammen i team.

Det gjør at vi tåler påkjenningene mye bedre, og kan yte mye mer til ofrene».

1212.12.2018

2. De rette personene (rollene) er med

Hvordan oppnår vi det?

Team 1

Team 3

Team 4

Team 5

Team 7

Team 6Team

8

Poliklinikk Innleggelse Utredning Behandling UtskrivingHjemme-sykepleie Fastlege

Team 9Team

10

Team 11

Team 2Team

12

Team 13

Team 14

Team 15

Team 16

Helsetjenestens kompleksitet

”The performance of a system is not the sum of its partstaken separately, but the product of their interactions”

Aristoteles, Russell Ackoff 1994

Støttetjenester sykehus Kommunale tjenester

12.12.2018 14

Har dere innflytelse på MILJØET der endringen skal skapes?

12.12.2018 15

Interesseområde

Innflytelsesområde

Forbedring av tjenester krever et omfattende samarbeid

Teamenes(e)s størrelse kommer an på formålet• bør være mellom 3 og 10• 4 – 7 er vanligst• En gruppe på > 12

medlemmer lar seg vanskelig koordinere

1612.12.2018

Everett M Rogers, Diffusion of Innovations 1995

15%

Etternølere

35%

Sen

majoritet

35%

Tidlig

majoritet

13-14%

Tidlige

brukere

2-3%

Innovatører

Tid

Alle må med (når de er klare for det) Min erfaring:

Den sene majoriteten er gode på vedlikehold

og kan sikre forbedringenes

bærekraft

1712.12.2018

• Our findings suggest that clinical frontline leadership is not associated with successful changes

• if the leaders are not included in the improvement guidance, • and are only randomly involved in the process of planning,

executing and following up the improvements from day one.

• Mills PD, Weeks WB. Characteristics of successful quality improvement teams: lessons from five collaboratives in the VHA. Jt Comm J Qual Saf 2004;30:152–62.

• Øvretveit J. Leading improvement effectively: review of research. London: The Health Foundation 2009.

• Brandrud AS, Nyen B, Hjortdahl P, et al. Domains associated with successful quality improvement in healthcare – a nationwide study. BMC Health Serv Res 2017;17:648

18

Vanskelig å finne dokumentasjon på at ledelse er assosiert med vellykket forbedringsarbeid

12.12.2018

• when the frontline leaders have been included and have received education about improvement and improvement guidance, these leaders had a positive influence on the effectiveness of the improvement efforts.

• Gustafson DH, Quanbeck AR, Robinson JM, et al. Which elements of improvement collaboratives are most effective? A randomized trial. Addiction 2013;108:1145-57.

• Godfrey MM, Anderson-Gare B, Nelson EC, et al. Coaching interprofessional health care improvement teams: the coachee, the coach and the leader perspectives. Journal on Nursing Management 2014;22:407-539.

• Godfrey MM. Testing a team coaching model to develop improvement capability of front line healthcare teams. In improvement capability at the front lines of healthcare: helping through leading and coaching (pp. 235-264). Jönköping, Sweden: School of Health Sciences Jönköping University 2013.

• Kringos DS, Sunol R, Wagner C, et al. The influence of context on the effectiveness of hospital quality improvement strategies: a review of systematic reviews. BMC Healt Service Research 2015;15:277

Forskning på ledelse i forbedringsarbeid

19

Hva gjør de som lykkes?

12.12.2018

Konklusjon: Lederne må med for å gjøre endringen bærekraftig

• Fra første stund («brenne for det»)

• Delta underveis i endringsprosessen

• Delta i oppfølgingsfasen

• Følge med på hvordan det går i daglig drift

Hva gjør de som lykkes?

12.12.2018 20

Teamtrening Ringerike sykehus

Ledelse basert på tillit«Vi bestrebet oss på å spleise de rette fagfolkene sammen til gode,

tverrfaglige team.»

«Vi kunne stole på at personalet var dyktig og godt trent. Derfor kunne jeg konsentrere meg helt om andre oppgaver. »

Brandrud & Bretthauer et al. BMJ Qual Saf 2017

3. Endringsprosessen er systematiskvedrørende gruppeprosessen i forbedringsteamet

og vedrørende endringsprosessen

Hvordan oppnår vi det?

23

Thomas Kalkus-Promitzer, november 2012http://www.kalkus.at/gruppenphasen-nach-bruce-w-tuckman/

12.12.2018

Gruppeprosessen i forbedringsteamet

Hvis det stormer i arbeidsfasen, gå tilbaketil «Norming», sjekk mandatet og rydd oppi regler og normer før arbeidet kan fortsette

24

FormingAdjourning

Performing

Norming

Storming

12.12.2018

To veier til forbedring

Problem

Hvorfor? Hvordan?

Rekonstruksjon

Hva skjedde?

Visjonær endringÅrsaksbehandling

12.12.2018 25

Viktig med en god start, og å finne ut hvordan dere skal tilpasse forbedringsarbeidet

til de aktuelle fagmiljøene

Brandrud et al. Development and validation

of the CPO-scale, a new instrument

for evaluation of health care

improvement efforts. Q Manage Health Care

2015;24:109-20.

12.12.2018 26

4. Endringene er tilpasset stedet der endringen skal skje

Hvordan oppnår vi det?

2812.12.2018

29

Sjekkliste for god praksis(inntaksvurderingen ved TIPS Asker & Bærum)

30

Løpenummer klient:

Registreringsdato: 21.03.10

Registrert av (initialer): AB Ja Nei Riktig Feil Riktig Feil

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

1 1

Sum skåre: 8 6 8 0 4 2

13. Drøftet tilbakemelding til henviser m pas. innen 3 konsult.?

14. Tilbakemelding til henviser etter 3 konsultasjoner?

9. Tildelt behandler?

10. Tildelt familiekontakt?

11. Tildelt time innen max 1 uke etter beslutning tatt?

12. Evaluert inntaket sammen med teamet etter 3. konsult.?

8. Saken drøftet med teamet innen 2 arbeidsdager?

6. Sjekket stress og belastninger andre steder (skole, venner,

7. Sjekket rusmidler?

4. Sjekket førstegrads slektning med psykoselidelse?

5. Sjekket belastninger i familien?

1. Sjekket om pasienten får behandling annet sted i sp.htj.

2. Gjennomført symptomkartlegging ved Screeningskjema?

3. Sjekket om det har vært alvorlig funksjonsfall siste året?

Aktiviteter Evaluering

Utført Utført Ikke utført

«Work as imaged» versus «work as done»

12.12.2018

5. Endringsarbeidet er passe stort

Ikke gap over for mye. Alle prosjektet eser som en gjærdeig,

selv om emnet er lite. Hvordan løser vi det?

Enkle problemer Kompliserte problemer Komplekse problemer

Oppskrifter Ekspertise Relasjoner

(Brandrud 2018, etter Glouberman & Zimmerman 2002, og Batalden 2007)

Lover/forskrifter/prosedyrer,

retningslinjer, logistikk

Presisjon

32

Kommunikasjon Samspill

Dialog

Kunnskap, erfaring, rutiner,

preferanser, skjønn

En god problemløsning tar høyde for hele problemområdet

Det enkle Det kompliserte Det komplekse Oppskrifter Formler Relasjoner

Enten-eller Hvis det er slik, så … Kanskje….

Eksempler på det enkle

• Lover og forskrifter

• Rutiner og prosedyrer

• Sjekklister

Forutsetninger

• System (tilrettelegging)

• Kjennskap (øvelse)

• Verdier

Virkemidler

• Informasjon

• Struktur

• Logistikk

Mål

• Forutsigbarhet

• Orden

• Ansvar

• Tillit

Eksempler på det kompliserte

• Utredning

• Diagnostikk

• Behandling

Forutsetninger

• Kunnskap

• Ferdighet

• Søke råd/lese artikler

Virkemidler

• Forklaring

• Manipulasjon

• Kontroll

Mål

• Diagnose

• Behandling

• Sikkerhet

• Bedring

Eksempler på det komplekse

• Observasjon (fokus)

• Dialog

• Samspill

Forutsetninger

• Klokskap

• Interesse

• Mot (tålmodighet)

Virkemidler

• Innlevelse

• Tolkning

• Forståelse

Mål

• Selvfølelse

• Trygghet

• Se seg selv og andre

• Mening

(tro, håp & kjærlighet)

*) Rammeverket er utviklet i samarbeid med DPS Ringerike, 2011, etter modell av Paul B Batalden, 2007 og Glouberman & Zimmerman 2002

AS Brandrud 2018*

33

6. Enkle målinger viser hvordan det går (før/under/etter)

Hvordan oppnår vi det?

Bivariate Multivariate

Domain OR 95% CI

P

value OR 95% CI

P

value

I: Måling og

veiledning3.13 1.51 5.52 0.002 2.64 1.25 5.61 0.011

III: Engasjerte

fagmiljø3.20 1.55 6.62 0.002 2.57 1.20 5.48 0.015

Logistisk regresjonsanalyse:

Hvilke kombinasjoner av hvilke faktorer er assosiert med en vellykket start på en kontinuerlig forbedringsprosess?

Hvis OR er > 1, med et 95% konfidensintervall (feilmargin) som ikke inkluderer verdier under 1, og P≤ 0.05, er det sannsynlig at et prosjekt blir vellykket

dersom de samme forutsetningene som beskrives i disse to faktorene er tilstede.

(Brandrud & Nyen et al. 2017) 35

Veiledning

36

Accessed Dec. 2018 by CC BY-NC-ND

110 av 132 prosjektledere mente at tilgjengelighetentil god veiledning var avgjørende for å lykkes.

Brandrud & Nyen et al 2015

12.12.2018

Målinger

37

Teste endringstiltak ved faglig vurdering og statistisk analyse

12.12.2018

Sjekkliste for god praksis er en indikator som kan brukes

på «nesten hva som helst»

I dette eksemplet brukte de en sjekkliste på 15 observasjoner av affektive symptomer hos pasienter med alvorlige stemningslidelser

(ASL) som bør fremgå av rapportene.

Fordelen er at disse dataene er det lett å få tak i.

Svakheten er at det er et stort arbeid å evaluere alle rapportene.

Teste endringstiltak ved faglig vurdering og statistisk analyse

39

Mål: Øke dokumentasjonen av affektive symptomer i rapporten med 50% innen juni 2003

45%70%

25%

I-diagram over gjennomsnittskåre på rapportkvaliteten

12.12.2018

Teste endringstiltak ved faglig vurdering

40

Mål: Øke dokumentasjonen av affektive symptomer i rapporten med 50% innen juni 2003

45%70%

25%

I-diagram over gjennomsnittskåre på rapportkvalitetena) Skriftlig materiale om ASL + faste undervisningsdager

12.12.2018

Teste endringstiltak ved faglig vurdering

41

Mål: Øke dokumentasjonen av affektive symptomer i rapporten med 50% innen juni 2003

45%70%

25%

I-diagram over gjennomsnittskåre på rapportkvalitetena) Skriftlig materiale om ASL + faste undervisningsdager

b) Kartlegging affektive

symptomer MADRS+YMRS

12.12.2018

Teste endringstiltak ved faglig vurdering

42

Mål: Øke dokumentasjonen av affektive symptomer i rapporten med 50% innen juni 2003

45%70%

25%

I-diagram over gjennomsnittskåre på rapportkvalitetena) Skriftlig materiale om ASL + faste undervisningsdager

b) Kartlegging affektive

symptomer MADRS+YMRS

c) Heldagsseminar om kommunikasjon og dokumentasjon

12.12.2018

Teste endringstiltak (statistisk analyse)

43

I-

12.12.2018

XmR diagram 1. etg. over kvaliteten på dokumentasjonen for

alle pasienter per døgn før og etter endring ved Aker US,

Prosjekt Gjennombrudd psykiatri II 2002-2003

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

07.1

0.2

00

2

10.1

0.2

00

2

13.1

0.2

00

2

16.1

0.2

00

2

19.1

0.2

00

2

22.1

0.2

00

2

25.1

0.2

00

2

29.0

1.2

00

3

01.0

2.2

00

3

04.0

2.2

00

3

07.0

2.2

00

3

10.0

2.2

00

3

13.0

2.2

00

3

16.0

2.2

00

3

04.0

3.2

00

3

07.0

3.2

00

3

10.0

3.2

00

3

13.0

3.2

00

3

16.0

3.2

00

3

19.0

3.2

00

3

22.0

3.2

00

3

31.0

3.2

00

3

03.0

4.2

00

3

06.0

4.2

00

3

09.0

4.2

00

3

12.0

4.2

00

3

15.0

4.2

00

3

18.0

4.2

00

3

Faser på 21 dager i rekkefølge før og etter endring

Gje

nn

om

sn

itsskå

re a

lle p

asie

nte

r p

r d

øg

n

Gj.snitt 1.etg Gj.snitt X Øvre kontrollgrense Nedre kontrollgrense

XmR diagram 2. etg. over kvaliteten på dokumentasjonen for

alle pasienter per døgn før og etter endring ved Aker US,

Prosjekt Gjennombrudd psykiatri II 2002-2003

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

07.1

0.20

02

10.1

0.20

02

13.1

0.20

02

16.1

0.20

02

19.1

0.20

02

22.1

0.20

02

25.1

0.20

02

29.0

1.20

03

01.0

2.20

03

04.0

2.20

03

07.0

2.20

03

10.0

2.20

03

13.0

2.20

03

16.0

2.20

03

04.0

3.20

03

07.0

3.20

03

10.0

3.20

03

13.0

3.20

03

16.0

3.20

03

19.0

3.20

03

22.0

3.20

03

31.0

3.20

03

03.0

4.20

03

06.0

4.20

03

09.0

4.20

03

12.0

4.20

03

15.0

4.20

03

18.0

4.20

03

Faser på 21 dager i rekkefølge før og etter endring

Gje

nn

om

sn

itsskå

re a

lle p

asie

nte

r p

r d

øg

n

Gj.snitt 2.etg Gj.snitt X Øvre kontrollgrense Nedre kontrollgrense

Måling som viser om mytene stemmer

44

Fra 28% bedre til 89% bedre dokumentasjon på rapportene

i 2. versus 1. etasje.

12.12.2018

Liggetiden er en indikator som kan brukes på «nesten hva som helst»

I dette eksemplet brukte de liggetiden for å se om pasienter som var tvangsinnlagt (§5) ble fortere friske

ved å redusere omfanget av tvangstiltak.

Fordelen er at disse dataene er det lett å få tak i.

Svakheten er at liggetiden kan manipuleres.

Her var lederen med i alle fasene av forbedringsarbeidet og fulgte opp etter læringsnettverkets avslutning

46Mean 18.0, UCL 82.5 Mean 11.9 UCL 38.3 Mean 13.7 UCL 42.1

Ble variasjonene signifikant redusert?

47

mR diagram = diagram over forskjellen på nabo-observasjoner

Mean 24.2 UCL 79.2 Mean 9.9 UCL 32.4 Mean 10.7 UCL 35

23 24

Når fagfolk er enige om en ny praksis, og systemet gjør det mulig å følge ny praksis,

reduseres variasjonen.

En bærekraftig endring avhenger av god ledelse

1. Når prosessen varierer på et bedre nivå

2. Når variasjonene i prosessen er redusert➢ fordi fagfolkene er enige om en felles praksis

➢ … og ledelsen støtter opp under endringen

3. Og prosessen er blitt statistisk stabil ➢ …da er prosessen forutsigbar

(så lenge omstendighetene er de samme)

4812.12.2018

Bruk ikke SPC på samtidige data Video-filming av trening/simuleringer en glimrende løsning

Foto: Astrid Lundesgaard

BEST-modellen• Jobber sammen

• Lærer sammen

• Trener sammen (kommunikasjon, system, ferdigheter)

• Reflekterer sammen (observasjoner & video)

• Forbedrer sammen

• I et miljø preget av fellesskap og empowerment

49

Selv de som er motivert for endring sliter med å få det til

50

Israelsk-Amerikansk psykolog. Nobel pris økonomi 2002

Påminnelseri hverdagen kan derfor

være til stor hjelp

Påminnelser er viktig

«Tiltakskortene var viktige for å få frigjort hjernekapasitet til å improvisere»

Tilgjengelige, enkle planer for de ulike rollene i teamet (ingen planer kan dekke alt som skjer)

(Ble skreddersydd etter pasientens behov 22 juli)

(Vanligvis)

«Vi kunne se at de hadde klamret seg til kortene sine, såpass at noen måtte byttes ut »

Brandrud et al. BMJ Qual Saf 2017

Israelsk-Amerikansk psykolog. Nobel pris økonomi 2002

52

God struktur og kompetanse gjør det lettere å gjøre det vi skal, og gir overskudd til å improvisere når situasjonen krever det

Brandrud et al BMJ Qual Saf 2017

Takk for oppmerksomheten!