Sjúkratilfelli 1:76 kvk  - löng saga um ischemiskan hjartasjúkdóm.  Innlögð í CABG og ósæðarlokuskipti ásamt

viðgerð á ao.ascends aneurysma.  Hafði legið á hjartadeild nokkrum mánuðum fyrr vegna hjartabilunar.  Hjartainfarkt fyrir 9 árum.  Há blóðfita, reykingar, hypertension.  

 Sýni:  Sjá má á sýninu smávegis hluta af pericardium og epicardium – örlítill þykknun á epicardium.  Í stað slétts vefs erum við með knubbóttan vef.  Frumurnar liggja ekki þétt saman og holrúm í kringum þær sem getur verið bjúgur eða retracttions artefactar þegar frumurnar skreppa saman. Stórir collagenfleki sem gæti verið frá infarktinu en er töluvert líklegra að þetta sé vegna þessa króníska ischemíska hjartasjúkdóms.  Segja mætti að hann laumist út á milli frumnanna og „dreyfi öngum sínum út“.  Þetta myndi kallast fibrosis og vegna þess að þetta liggur á milli vöðvafrumanna þá myndi þetta kallast interstitial fibrosis.Sjá má mikla hypertrophiu sumstaðar sem er einnig mark fyrir fibrosis vegna þess að þær hjartafrumur sem lifa þurfa að bæta upp.  Athuga að kjarnarnir í frumunum sem eru of stórar eru töluvert stærri og dekkri en í öðrum og jafnvel „kassalaga“.  Eiga að vera töluvert minni og fíngerðari. Í örfáum frumunum má sjá koníakslitað efni/klasa – þetta er lipofúskín (brown atrophy) sem safnast upp – þetta bendir til að einstaklingurinn er gamall því hún hefur safnast upp.  Sumstaðar er bleiki liturinn töluvert sterkari en annars staðar.  Þetta bendir til súrnunar í apoptósu og ýttir undir tilgátuna um frumudauða.  Sumstaðar má sjá froðukennd svæði – smáir hvítir auðir blettir og upplausn – þetta eru frumur sem hafa leysts upp, hafa dáið en stundum má sjá kjarnann.  Þetta er hið raunverulega drep/necrosa/INFARKT.   Þó má sjá að það er engin „viðgerðarstarfsemi“ farin í gang fyrir utan nokkra granulocyta.  Þetta þýðir þá að þetta er nýlegt (stuttu áður en hún dó).  Hefði hún lifað eitthvað lengur hefði hugsanlega verið hægt að sjá „lengri komna viðgerðarstarfsemi“.   Þessi ferski infarkt er mjög nálægt pericardium á sýninu.   PAD: Infarctus myocardii acutus infero-posterior. Hypertrophia cordis 600g. Infarctus myocardii vetus subendocardialis. Sjúkratilfelli 2:47 ára kona með kviðverki  Áður hafði verið gerð ófrjósemisaðgerð fyrir mörgum árum.  Fer í aðgerð og finnst þá þykknun á hæ.eggjaleiðara.  Gerð appendectomia og hæ.salpingectomia.  Þversneiðar frá prox., mið, og distal hluta hæ.eggjaleiðara. Sýni:  Augljós merki um akúta bólgu. Gríðarlega þykkur veggur.  Örþunnt lumen.  Í lumen má sjá mikinn gröft sem inniheldur fullt af granulocytum.  Stóru hringlaga frumurnar inn á milli eru svo machrophagar.  Inná milli er mikið að RBK.  Einnig inná milli frumnanna má sjá mikið af hvítum blettum sem er exudat.  Einnig má sums staðar sjá fibrín óljós þunnt og dreift (lítur soldíð út eins og bandvefsmyndun??). Innvið lumen má einnig sjá mjög dökkt svæði sem er fullt af plasmafrumum, macrophagar, lympocytar (alveg dekkstu).  Það er acút. Sumstaðar má sjá bifhærða þekkju en bifhárin hverfa þegar bólga kemur í slímhúðina. Síðan höfum við gífurlega þykknaðan vegg.  Mikill bjúgur.  Slétti vöðvavefur er svo mjög svo tættur. Þar má sjá eosinophila (rauðari) og neutrophila.  Einnig einhver hypertrophia. Sum svæði innan þykkara veggsins eru aðeins dekkri og það er einfaldlega abscess (ígerð).  Einnig má sjá rof frá einum yfir á yfirborðið – gæti leitt til peritonitis.Yst á eggjaleiðaranum má sjá mikla fibrínskán – þetta er útaf akút bólgunni þar sem mikið fíbrín exudat diffunderar útá yfirborð og safnast upp. Hin sýnin eru einfaldlega til að sýna hvernig eðlilegur eggjaleiðari lítur út. PAD: Hægri eggjaleiðari með salpingitis acuta et chronica m.gr. Sjúkratilfelli 339 ára karlmaður, portúgalskur af asískum uppruna, með HIV og hep C.  Innsendur eitill 3,5x2x2cm að stærð.  Ein sneið frá eitlinum.

Sýni:  Það fyrsta sem poppar upp er massíf necrósa – það er ekkert þar, mikið um fíbrósu, frumuleyfar og bara eitthvað drasl. Þetta er dæmigerð Caseus-necrósa – enginn strúktúr.  Þar að auki er mikið af litlum necrósum, sérstaklega þar sem germinal centers ætti að vera.Einnig má sumsstaðar sjá lymphoid follicules.Einnig má sjá mikið af margkjarna risafrumum. Þarna eru þær með histocytum – það kallast granuloma og þ.a.l. granulomatous bólgu.  Þetta eru þessi mörgu hvirfillíku fyrirbæri.Þessi granulomatous necrosa er kennileiti margs, sést í sýkingum af völdum bacteria, EBV, fungemia, LGV, toxoplasmosis, TB, tularemia, necrotizing lymphadenitis or Kikuchi's disease og fleira. Það kom svo í ljós að einstaklingurinn er með berkla og er þetta eitt af kennileitum í greiningu á berklum. PAD: Eitill með mycobacterial sýkingu með necrotiserandi granulomatous bólgu.

Sjúkratilfelli 446 ára fór í aðgerð vegna legsigs 1995 og aftur 2004  - þá var gerð cervix amputation, prolapse aðgerð.  Nýlega óþægindi og útferð – biopsia frá cervix. 

Sýni:  Útferðin bendir til sýkingar og bólgu. Hér má sjá merki um króníska bólgu.  Mikið um plasmafrumur – sumar plasmafrumurnar eru með átengdan bleikan dropa (erfitt að finna) en þetta er immunoglobulin. Einnig má sjá á öðrum stað merki um akút bólgu – þar er meira af granulocytumMikið er um æðar og fibrótískan vef – hann er ljós og það er afþví að í honum er mikil vefur.Svo kemur svæði sem er alveg bullandi dökkt, fjólublátt svæði – þetta er gífurlegur fjöldi af granulocytum. Megnið af vefinum er s.s. granulations vefur, sem er næsta skref í viðgerðarskrefunum – nýæðamyndu fibróblastarAthyglisvert er að ekkert er að sjá frá slímhúðinni – það einhver einn staður á fleki sem hálf lítur út eins og Afríka – þar sem sjá má smávegis af exocervix.  Þetta er í raun það eina sem er eðlilegur vefur. Síðan „austan af Afríku“ er skrítið svæði sem passar mjög augljóslega ekki inní.  Þetta er suturur/saumaleyfar.  Framandi hlutir á borð við sauminn geta truflað eðlilegan framgang gróandans. Við slíkar aðstæður verður stundum ofholdgun sem kallast á okkar ástkæra ylhýra læknamáli granulomatous inflamatation. Um er að ræða n.k. “hikst” í gróandanum sem endar með þessari ofholdgun. Sé hún fjarlægð og aðskotahluturinn með hrekkur gróandinn aftur í eðlilegan gang. Bakteríur eru sýnilegar í saumknippinu.Einnig merki um angitis/vasculitis – æðabólga.  Mikið af granulocytum í æðunum en í þessu tilviki skiptir það ekki máli klínískt. PAD: Vefur frá cervix uteri með inflammatoriskan granulationsvef og suturuleifar.  Sjúkratilfelli 582 kk með óþægindi í húð á brjóstvegg, upphækkun á húð 2,3x2,2x2,1cm.  Tvær þversneiðar frá því svæði

Sýni;Efst við stratum granulosum má sjá keratínfylltar horncystur (stórar, nokkrar).  Augljóst er að enginn uppbygging og gífurlega þykkt niður á subcutis fituna.  Alveg gott þykkt cm lag niður á subcutis fitu sem er ekki eðlilegt. Má í raun skipta þessu í 3 belti.  Stutt frá subcutis fitunni er að sjá mikið af macrophögum – sumar þeirra eru að renna saman og mynda risafrumur.  Nokkuð af lymphocytum, plasmafrumur fibróblöstum og histiocytar.  Þetta bendir til bólgu – hugsanlegt að eitthvað efni hefur komist þarna niður og valdið þessum bólguviðbrögðum.Þessir dökkbleiku flákar er ríkulegt kollagen – fibrótískur vefur.  Í ljósbleika vefnum er gífurlegur fjöldi fibróblasta.  Þannig við erum með granulomatous bólga af framandi efnisgerð neðst – grasserandi bólga og því ofar sem dregur mikið af kollageni og mikið af fibróblöstum.  Bleiku

eyjurnar eru keloid örvefurSjálfsagt einhver follicule rofnað og hárbrot (sem má sjá innarlega í húðinni umkringdur granulocytum) og valdið þessari bólgusvörun.  Frumurnar ráða ekki við að éta þetta upp og því verður bara bólga og sjúklingurinn myndar þennan hypertrophíska örvef  sem verður vegna þessar bólguvefs.Í kantinum á sýninu má þó sjá eðlilega húðgerðPAD: húðsýni frá brjóstvegg með hyperplastiskan og keloid örvef. 

 Tilfelli 6: 46 ára kvk, hysterectomia. Horfum beint á glerið: Blárra svæði, bleikt svæði og hnútar.Eðlilegt: Legbotnsslímhúð innst, myometrium=vöðvalag, yfirborð=ílangar spólulaga frumur, útflattar sem mynda eitt frumulag ® peritoneum=serosa.Myometrium úr sl.vöðvafr. Pathologia:Leiomyoma=góðkynja æxli (“hnútar í legi”).Æxlin sjálf: Mörg. Vel afmörkuð ® eitt aðal einkenni góðkynja æxla. Ekki mjög afbrigðilegar frumur. Uppruni frumnanna er úr myometrium, þ.e. þetta eru sléttvöðvafrumur. Enginn gríðarlegur munur á fr í æxlinu og í myometrium.Mikið bleikt umfrymi. Aðeins stærri fr, spólulaga, mikla umfrymið er vöðvavefurinn sjálfur. Vefurinn liggur í sveipum og strengjum.Vel afmarkað, líkist upprunavef, mítósur yfirleitt fátíðar í góðkynja æxlum-erfitt að finna í þessu æxli, lítil pleiomorphia. PAD: Leiomyoma uteri Almennt um leiomyoma:Mjög algengt. Getur valdið blæðingatruflunum og verkjum. Getur leitt til fósturláta. ~50% kvk sem fá þetta e-n tíma á ævinni. Dregur úr þessu eftir tíðahvörf-að e-u leyti háð estrógeni svo þegar dregur úr þeirri framleiðslu dregur úr þessum æxlum. Algengast hjá ~30-50 ára kvk. Fjarlægjum legið-algeng aðgerð. Blæðingar geta orðið það miklar að það leiði til anemiu. Hægt að fjarlægja bara myomið, auðvelt að ná út því það er svo afmarkað. Stundum eitt sem er lang stærst en oft mjög mörg æxli til staðar.Skipt í þrennt eftir staðsetningu: Intramuralt (inní veggnum), submucosalt (undir slímhúðinni), subserosalt (undir serosunni).Fasar í slímhúðinni: Proliferative og secretory. Hér erum við með þokkalega þykka slímhúð, frekar fáir kirtlar, lamina propria meira áberandi en kirtlar (snýst við á secretory stigi-fáum marga, greinótta og seytandi kirtla). Sjáum mítósu ® frumufjölgun í gangi ® proliferative endometrium. Getum greint í legskafi séu myoman submucosalt. Myom er alltaf skoðað pathologískt eftir legnám t.a. útiloka illkynja vöxt=leiomyosarcoma-þá sjáum við meiri pleiomorphia.Leiomyoma breytist mjöööög sjaldan í leiomyosarcoma. Líklegra að æxlið hafi verið misgreint í upphafi og hafi alltaf verið illkynja.Leiomyosarcoma eru oft stærri og við sjáum necrosu svæði sem eru ekki í góðkynja æxli. Eru frumuríkari og mýkri í sér.  Tilfelli 7: 75 ára kk, kviðverkir, hnútar í lifur við skoðun. Stækkuð lifur, finnum hnúta. Skurðaðgerð, hluti lifrar fjarlægður, æxli. Einn stór tumor. Augljóslega æxli.

Algengasta æxli í lifur eru meinvörp. Miklu algengari en æxli upprunnin í lifur. Oftast frá æxlum í meltingarvegi. Sjaldan eitt stórt æxli-mörg ® meinvarp ólíklegt hér (+engin saga um krabbamein hjá sjúklingnum).Nokkuð vel afmarkað, jafnvel capsula í kring. Góðkynja æxli oft með capsulu. Illkynja æxli geta þó verið vel afmörkuð.Skýr mörk milli hnútsins og þess eðlilega (hnúturinn er mun dökkbleikari en hitt).Ljósbleikt: Eðlilegt. Portal svæði (gallgangur-einföld tengingslaga þekja umhverfis, grein frá v.porta og a.hepatica). Sinusoidar inná milli. Kupffer frumur (sjáum kjarna).  Sennilega primert cancer. Góðkynja æxli í lifur-algengast er adenoma:góðkynja æxli upprunið í lifrarfrumum (oft tengd pillunni). Því fengjum við æxli sem væri mjög líkt eðlilegum lifrarfrumunum ® ekki tilfellið hér ® ekki adenoma. Adenoma hefur engin portal svæði. Geta rofnað út í kviðarhol og verið mjög stór með mörgum æðum. Klár pleomorphia. Æxlisfr miklu stærri en normal frumur. Kjarnapleomorphia. Lifrarfrumur með litla kjarna sem hafa flestar nucleolus. Óeðlilegu frumurnar hafa risanucleolus-stórir + rauðir ® illkynja æxli.Þó á vissan hátt líkt lifrarfrumunum, mikið bleikt umfrymi, stór central kjarni með RBK með sinosidum inná milli frumna. Miklu stærri hópar frumna með pleiomorphiu. Carcinoma hepatocellulare. Smá drep í sýninu. Hópur æxlisfrumna sem hefur miðju af frumum í upplausn (dökkir + svartir litlir kjarnar). Monster frumur. Mjög erfitt að finna mítósur (ættum þó að geta fundið í svona ljótum tumor).Líklega gráðu 3 æxli (sem er verst) út af mikilli pleiomorphiu. Lifrarbólga, skorpulifur og þar með alkóhólismi helstu orsakir. Mjög fátítt æxli á Íslandi en eitt algengasta krabbameinið í öllum heiminum (aðallega vegna HepB sýkinga). Skorpulifur væri hnútótt líka en þetta er ekki skorpulifur. Portal svæði stækka og í lifur fara að myndast hnútar. Alltaf í allri lifrinni. Stórt normal svæði í okkar sýni útilokar hana. Sjúklingar með þennan sjúkdóm hafa oft skorpulifur. Tilfelli 8: 67 ára kvk með hæsi. Æxli í larynx. Glerið sjálft: Æxlið skagar inn í larynx. Veggurinn undir án tumors. Tekið sýni með laryngoscope sem var greint. Eðlilegt: Brjósk, mucosa, lagskipt flöguþekja, lamina propria (smá bólga í henni í okkar sýni-sjáum frumur sem innihalda prótín=immunoglobulin ® plasmafrumur). Seromucous kirtlar. Ljóst umfrymi=mucinous frumur sem framleiða slím en bleikar=serous frumur. Hjúts svæði sem er óeðlilegt.Skagar inn í lumen larynx. Tumor vex niður í undirliggjandi vef. Kominn niður fyrir brjóskhlutann. Cancer í flöguþekju.  Algengasta æxli í larynx.Adenocarcinoma væri upprunið í seromucous kirtlum. Þetta er í beinum tengslum við þekjuna ® flöguþekjukrabbi.Mikill munur á eðlilegu og óeðlilegu ® pleiomorphia (stórir kjarnar o.fl.).Æxlið hegðar sér á ífarandi hátt. Vex niður í undirliggjandi vef þar sem það á alls ekki heima. Gæti vaxið í gegnum larynx og inn í aðlæg líffæri. Mítósa til staðar. Larynx var fjarlægt.Illkynja æxli: Pleiomorphia (margir kjarnar, stórir), ífarandi. Þekkjum þetta sem flöguþekjukrabbamein vegna keratínmyndandi frumna (bleikar eyjur inn á milli frumnanna). Bara flöguþekja sem framleiðir keratín. Tonofilament milli aðlægra frumna-einkennandi fyrir flöguþekju (eins og lestarteinar milli frumnanna). Gráðu 2 æxli.Fjölgun á fibroblöstum við ífarandi vöxt.

 Einkenni: Hæsi.Orsakir: Reykingar.Horfur: Hér ansi langt gengið. Aðal málið eru meinvörpin. Yfirleitt ekki greind fyrr en orðin soldið stór, greinast oft á meinvörpum. Tilfelli 9: 81 árs kvk, saga um brjóstverk + mæði. Lungnavefur. Krufning.Embolia. Situr í grein frá A.pulmonalis. Embolisminn er úr fibrini, RBK og blóðflögum (mögulega e-r HBK). Embolian lokar æðinni að mestu leyti. Ekki myndað á staðnum (thrombus-sama samsetning, bara annar uppruni).Líklega úr venum í fótum. Kyrrsetufólk + eldra fólk + fólk í flugi + sjúklingar (fólk sem er rúmliggjandi). Myndast oftast inná spítala. Stasis í fótum getur leitt til thrombus myndunar. Þessi embolus er líklega frekar gamall því það er komið skipulag. Æðar + bandvefur komið í þetta. Hefði endað sem fibrosu tappi. Ef fólk lifir af geta farið að koma nýjar æðar inn í fibrous tappann og blóðflæði komist á aftur. Emboliur eru oft banvænar. Algeng dánarorsök hjá mikið veiku fólki (krabbamein, mikil hjartabilun o.fl. undirliggjandi sjúkdómar). Mjög sjaldgæft hjá annars heilbrigðu fólki. PAD: Embolia pulmonum. Tilfelli 10: 82 ára kvk með mæði. Bjúgur í lungnavef. Aukinn vökvi utan frumna. Mikið ljósbleikt stöff=vökvinn. Einstaklingurinn er með vinstri hjartabilun. Hydrostatískur þrýstingur í háræðum lungna eykst, venous return eykst og þrýstingur í lungaæðum einnig. Þensla í æðum, vökvi leitar út. Sjáum e-r RBK í alveoli. Sjúklingar með bjúg geta fengið blóðhósta því æðar geta rofnað vegna aukins þrýstings.Macrophagar eru til staðar. Í hjartabiluðu fólki sjást oft macrophagar sem innihalda járn ® bendir til þess að bjúgurinn hafi verið til staðar í e-n tíma. Æðar hafa rofnað, blæðing inn í alveoli og macrophagar mættir t.a. losa blóðið. Heart failure cells. Aukinn hydrostatískur þrýstingur, minni osmótískur þrýstingur (t.d. við Nephrotic syndrome ® nýrun leka prótíni) og stíflaðar vessaæðar helstu orsakir fyrir bjúg.  Hægri hjartabilun getur orðið vegna embolia.

Tilfelli 1149 ára gömul kona, sem leitaði læknis í oktoberlok 2009 vegna hnúts posteromedialt á kálfa. Hnútur þessi hafði vaxið fremur hægt og fyrst orðið vart tæpur tveimur árum fyrir komu. Við skoðun fannst 2,6 cm þétt fyrirferð í undirhúð (subcutis), laus frá umhverfinu og, að því er virtist, aðlæg n.tibialis. Hnúturinn var hvellaumur viðkomu.greining: neurilemmoma Sýni: Þverskurður af hnútnum. Um er að ræða vel afmarkað æxli með hýði úr bandvef og sjáanlegum fibroblöstum. Innan við hýðið höfum við svo spólufrumur (spindle cells) sem margir vefir geta myndað, til dæmis: mesenchymal vefir, sléttvöðvafrumur, fitufrumur í illkynja fituæxlum, taugafrumur og stoðfrumur taugakerfisins. Æxlið sem hér um ræðir er nefnilega Schwannoma (neurilemmoma) og samanstendur af Schwann frumum.Oftast er bandvefshýði reaktífur vöxtur vefja sem æxlisvöxtur þrýstir á en í þessu tilfelli er það hluti æxlisins, þetta er epineurium sem umlykur taugar. Vefurinn innan hýðisins er fremur einsleitur þar sem hann er allur úr Schwann frumum en þó er dæmigert fyrir æxli af þessari tegund að á skiptast ljós, frumusnauð mucoid svæði sem kallast Antony B og bleik, frumurík,

þéttari svæði sem kallast Antony A. Innan Antony A má svo sjá Verocay bodies sem eru svæði þar sem lítið sést af frumukjörnum. Stundum má í þessum æxlum sjá á uppbyggingu Antony A&B að þau ætli sér að mynda peripheral taug en þau vantar náttúrulega taugavef. Innan æxlisins sjást svo þykkveggja æðar.Æxli af þessari tegund eru langoftast góðkynja og við sjáum ýmislegt hér sem rökstyður að þetta tilheyri meirihlutanum. Eins og komið hefur fram er æxlið fremur einsleitt á þann hátt að einungis er um að ræða eina frumutegund innan þess. Það hefur hýði og hvergi sést æxlið vaxa inn í það, það ber því virðingu fyrir anatómískum strúktúrum. Lítið sem ekkert sést af frumudeilingum og kjarnar eru einsleitir ásamt því að vera reglulegri og ljósari en ef um illkynja æxli væri að ræða.

Vísbendingar í tilfellinu um hvernig æxli hér var að ræða er staðsetningin og hversu aumt það var ásamt S100 lituninni sem er sérstök ónæmislitun sem litar Schwann frumur brúnar. Á því gleri sést hvernig innviðir æxlisins litast en hýðið ekki.Æxli á borð við þessi vaxa hægt, finnast eingöngu þar sem við höfum mýelínslíðraðar taugar og eru afar sjaldan illkynja. Þau spretta af taugum en vaxa ekki inn í þær, þær geta þó klemmst milli vaxtarins og fasts vefjastrúktúrs. Þessi æxli geta þó verið hluti sjúkdóma á borð við neurofibromatosis sem var hluti söguþráðsins í Mýrinni og hvers týpa 1 hét áður.

PAD: Neurilemmoma (Schwannoma). 

Tilfelli 12Þrítugur karlmaður sem lézt úr hjartadrepi (infarctus myocardii) á sjöunda degi eftir upphaf einkenna. Við krufningu fannst hjartarof (ruptura cordis) með blæðingu í gollurshúsi (pericardial tamponade). Sýnið er úr r. ant. descendes vinstri kransæðar.

 Sýni: Gler er úr kransæð, sem er musculer æð. (Sjá má adventita (lausgerður bandvefur) auk mediu og verulega þykkrar intimu. Einnig má sjá taugar, vessaæðar og fituvef – en það er ekki mikilvægt). Í sýni sést eccentrísk skella sem hefur lokað u.þ.b. 75% lumens (ágiskun, en hægt er að mæla). Auk mikillar þykknunar intimu má sjá að media hefur þynnst í skellunni.Skellan er ekki veik (vulnerable) vegna þess hve greinilega sést mikil fibrous cap næst lumeni og fitu-uppsöfnun tríglyseríða fjær lumeni. Einnig sjást rákir eftir kólesteról í skellunni.Fyrir utan bandvef og fitu sjást einnig frumur. Þær eru: Macrophagar (foam cells), umbreyttar og af-sérhæfðar sléttvöðvafrumur úr mediu og bólgufrumur (aðallega t-lymphocytar).Í lumeni sést mögulegur blóðkökkur; nánar um það síðar í textanum. Hjartarof (ruptura cordis) gerist við transmural infarct, sem oftast kemur fram við occlusive thrombus.Hjartarof verður oftast á 3-7 degi eftir infarct vegna: bólgusvar er enn í gangi (þó í hámarki eftir 40 tíma), hjartavöðvafrumur á infarct svæði eru allar dauðar og granulationsvefmyndun er hafin þó án nokkurar bandvefsmyndunar.Verður oftast í lateral free wall vinstri slegils sem nærður er af LCX.Áhættuþættir fyrir post-MI free-wall-rupture: sjúklingur yfir 60 ára, kvenkyns, transmural infarct hefur átt sér stað, fyrsti infarct sjúklings, engin hypertrophy í frumum í veggnum.(ATH: hjartarof er ekki aukaverkun chronic true aneurysm í vinstri slegli). Pericardial tamponade: Blóð flæðir úr vinstri slegli inn í gollurshús og veldur enn meira minnkuðu díastólísku rúmmáli. Blóðkökkur í lumen eður ei?:Þó sjúklingur hafa fengið hjartarof þarf ekki að vera að um (occlusivann) thrombus sé að ræða. Ekki sést greinilegt fibrin net í blóðinu í lumen (gæti því verið post-mortem/artifact), auk þess sem æðasneiðin er úr LAD, en hjartarof verður oftast í lateral free wall vinstri slegils sem nærður er af

LCX.

Thrombusar myndast einnig frekar í skemmdum skellum; þessi virðist óskemmd, auk þess sem skemmdir koma frekar fram í lowgrade lokun en grade 4 lokun.

PAD: thrombosis acuta et atherosclerosis coronarias

Tilfelli 1338 ára gömul kona með nefstíflu báðu megin og sögu um astma. Sjáum bólgu og mikið slím. Sýni: Þetta er sýni úr nefinu en hér sjáum við m.a bifhærða öndunarfæraþekju sem er pseudostratified / skinlagskipt (allar frumurnar snerta undirlagið). Undir þekjunni sjáum við mikið af eosinophilum en minna af plamsafrumum. Eosinophilarnir eru með mikið af kornum en kjarni þeirra er bæði stærri og ekki eins lobuleraður og hjá neutropilum.Plasmafrumurnar eru með stærri kjarna sem er eccentriskur, einnig er aðeins ljósara svæði næst kjarnanum en þetta svæði er kallað paranuclear hof (golgikerfi í mikilli framleiðslu) Sjúkdómsgreining: Inflammatoriskur eða allergiskur nasal polyps.  Nasirnar stíflast af polyps sem ekki eru neoplastiskir (ekki æxli) heldur er þetta reactivur sjúkdómur.   Í HogE litun litast slim og sykur hvítt.  PAS litun litar slim og sykur fjólublátt.  Ef glerið er meðhöndlað með amylasa þá hverfur sykurinn en slímið litast enn fjólublátt, þannig getum við gert greinarmun á sykri og slími.  Dæmigerð prófspurning úr þessu sýni væri : Hvaða frumur sjáum við? (það er þá verið að fiska eftir eosinophilunum og plasmafrumunum J)

PAD: Polypi inflammatorii (allergici) nasi. Tilfelli14Fimmtíu og átta ára gamall karlmaður með þekktan kransæðasjúkdóm og óhvikula hjartaöng (stable/typical angina). Dó skyndilega án undanfarandi einkenna. Við krufningu fannst marktæk kransæðahrörnun. Ferskur segi lokaði r. ant. desc. a. cor. sin. (LAD). Auk þess fannst gráhvítt svæði í bakvegg vinstra slegils og er sneiðin þaðan.  Sýni: Pericardium viscerale=epicardium er yst og þar undir er fullt af fitu og svo sést amk ein þunnveggja vena (ekkert inní henni, ljóst hol sem sagt) þar innan um, engar venur hafa mjög áberandi media og adventitia er oft með sléttvöðvaknippi gagnstætt arterium.  Á einum stað getum við séð arteriu, taug og venu.Microscopiskt sjáum við einkenni hypertroph hjarta. Hjartavöðvi skiptir sér ekki eftir fæðingu en kjarninn getur gert það við hypertrophiu, endomytosis=kjarnaskipting  þ.e. kjarninn skiptir sér og verða 2. Myocardium kallast negg á íslensku (aldrei notað samt). Í sýninu sjáum við 1-2 kjarna í hverri hjartavöðvafrumu,  kjarnarnir eru ekki einsleitir, þeir eru misstórir og ekki eins í laginu, þetta eru merki um að hjartavöðvinn hefur þurft að pumpa gegn auknum peripheral þrýstingi  (t.d. vegna hás blóðþrýstings) eða orðið fyrir öðru álagi. Það eru merki um hypertrophiu að sjá þennan kjarnabreytileika í hjartavöðvafrumum. Mikill örvefur sést, grætt og því engin leið að vita hvort þetta er nokkurra mánuða eða nokkurra ára infarct, það nær ekki gegnum alla þykktina samt- þ.e. er subendocardialt.Infarctinn byrjar næst lumeni slegilsins.  Sjáum þykknað endocardium. Sjáum fitu inni í örvefnum og það er hrörnunarteikn, alveg óvirkt svæði og gerir ekki neitt (bara myocardium utan við það sem dregst saman en örvefssvæðið dregst ekki saman). Það er þó eðlilegt að sjá fitu umhverfis stórar æðar s.s. kransæðar og jafnvel inni í myocardium en hér í þessu sýni er fitan að safnast í bandvefinn/örvefinn.Þetta er gamall infarct en engin leið að sjá hve gamalt það er því þetta er orðið grætt. Þó sagði kennarinn að þegar örvefurinn er orðinn æðasnauður (eins og hér) þá eru líklega amk 6 mánuðir

frá infarcti því æðarnar hverfa síðast.

PAD: Infarctus Myocardii subendocardialis vetus.

Tilfelli 15Sextíu og átta ára gamall maður með vel afmarkaðar beineyðingar, einkum í hrygg og höfuðkúpu. Serum kalsíum er verulega hækkað, sömuleiðis sökk. Nálarsýni frá beinmerg sýndi illkynja plasmafrumuæxli (multiple myeloma). Meðferð með krabbameinslyfjum var hafin er sjúklingur lézt úr blóðsýkingu 6 vikum eftir greiningu. Við krufningu fannst stórt milta, 420g (eðlil. 70-200g), þétt átöku og alsett ótalmörgum 0,1cm hvítum hnútum. Sneiðin er frá milta Sýni:  Tekið er úr milta. Rauðir hringir út um allt, amyloid útfellingar. Congolitunin kom okkur á sporið en hún er einkennandi fyrir amyloidosis.  Sjáum capsulu yst. Miltanu er skipt í rauða pulpu (sinusar- hreinsihluti miltans) og hvíta pulpu (eitilvefur),  þessar útfellingar hér eru meira í hvítu pulpunni en rauðar pulpur inn á milli með sinusoidum (svona grannir hvítir gangar).Stækkað milta og vaxkennt. Greinilega mikil uppsöfnun próteina í miltanu sést í sýninu. Greining er Amyloidosis.  Amyloidosis í milta veldur stækkun á milta.

Amyloidosis - Þetta er kerfissjúkdómur sem getur herjað á mörg líffæri. Það verða útfellingar á þéttum próteinum, eru af immunoglobulin uppruna.Amyloid er próteinútfellingar, þetta er samt ekki alltaf sama próteinið, en útfellingarnar líta alltaf eins út – það sem að skilgreinir amyloid er að það er positivt við congo rauða litun.Um 23 afbrigði þekkt af amyloid sem öll eru physiskt eins, þau líta öll eins út og eru congo jákvæð (rauðgult).  3 afbrigði amyloid sem við eigum að þekkja, þau eru: AL (amyloid light chain), AA (amyloid associated) sem er afbrigði af öðru stærra próteini, þ.e. SAA (Serum amyloid-associated) og Aβ amyloid.AL (amyloid light chain) – Uppruni þessara útfellinga er úr plasmafrumum, þetta eru yfirleitt léttu keðjur immunoglobulins. Þetta er primary systemic amyloidosis. Amyloid er alltaf fyrir utan frumur og skemmdin sem þetta veldur er mismunandi eftir líffærum, skemmir oft vefi í kring með því að þrýsta á þá, fellur oft út í æðum í glomeruli nýrna og sjúklingar fá hvítumigu þegar amyloid fellur út í nýrunum. Umtalsverð fylgni er á milli multiple myeloma (illkynja æxlisvöxtur af plasmafrumuuppruna fyrst og fremst í blóðmyndandi vef í beinmerg) og primerar systemiskrar amyloidosu. Í vissum tilvikum finnum við samt ekki neitt plasmafrumuæxli svo það er hægt að hafa annað án þess að hafa hitt. Það er hins vegar alltaf afbrigðileg plasmafrumu proliferation í AL amyloidosis en ekki alltaf æxli – sem sagt ekki alltaf tengsl þarna á milli.AA (amyloid associated) – Uppruni þessara próteinútfellinga er SAA (serum amyloid associated) sem er myndað í lifur og þetta sést gjarnan við króníska bólgu, t.d. við Rheumatoid arthritis eða berkla.Aβ amyloid – Þessar útfellingar finnast í lesionum í heila alzheimer sjúklinga. Þetta prótein kemur frá miklu stærri forvera, þ.e. transmembrane glycopróteinið amyloid precursor protein (APP) og finnst í plaques í heilanum og í amyloid útfellingum í cerebral blóðæðum hjá alzheimer sjúklingum.Ca 10 á ári greinast með multiple myeloma á Íslandi. En svona 2-3 tilfelli af amyloidosis.Prófspurning úr þessu gleri: t.d sjúklingur er með svæsna hvítumigu og þá er það rétt svar. EÐA þessi sjúklingur er sennilega með alzheimer ekki rétt.PAD: Amyloidosis af AL gerð

Tilfelli 1688 ára gamall karlmaður með fyrirferðaraukningu hliðlægt á andliti. Þessi fyrirferðaraukning var allvel afmarkaður hnútur, sem var fremur þéttur viðkomu. Hnúturinn var fjarlægður í skurðaðgerð og vefurinn sendur í meinafræðirannsókn.Sneið frá hnút hliðlægt vinstra megin á andliti. Sýni;Kirtilvefur:Á einum stað í sýninu sjáum við eðlilegan kirtilvef (serous, glandula parotidea) með columnar

frumum. Annars er kirtilvefurinn dálítið fitusprengdur, vegna þrýstings eða rýrnunar , annars eðlileg anatomia.

Æxli (nánast allt sýnið):Æxlið samanstendur af breytilegri vefjagerð, blandað útlit í þessum tumor. Sjáum svæði sem eru frumufátæk, önnur frumurík.Frumurnar eru epithelial- og myoepithelial-frumur. Sumar epithelial frumurnar reyna að mynda kirtla, mynda þá einhverskonar kirtilstrúktúra. Einhver theorya að allar frumurnar séu komnar frá myoepithelial frumum, ekki sannað.Mesenchymal vefur; frumufátæk svæði, allt frá því að hafa slímkennt myxoid útlit og yfir í það að vera brjósklegt.Í myxoid vefnum eru  stjörnu/þríhyrnings/spólu-lagaðar frumur, þetta eru myoepithelial frumur.Æxlið vel afmarkað, nánast eins og hýði utan um það.

Pleomorphic adenoma (benign mixed tumor):Þessi breytilega vefjagerð er einkennandi. Byggt upp með kirtilþætti, frumuríkum og frumufátækum svæðum, og brjóskþætti. Einnig sjást stöku sinnum bein.Þetta er algengasta tumorið í munnvatnskirtlum, og algengast að það sé í glandula parotidea.Þessi æxli geta orðið illkynja, en sjaldgæft. Hér verið að greina allavega svona eitt í mán. ?Talið rétt að fjarlægja æxlið ef það greinist, vegna cancer-hættu. Talsverð endurkomuhætta. Ef bara tumorinn er fjarlægður verða oft hnútar eftir í kirtlinum.Yfirleitt engin einkenni  önnur en fyrirferð, veldur sjaldnast sársauka og taugalömun. Geta verið complicationir við að fjarlægja það, vegna nervus facialis. PAD: pleomorphic adenoma (tumor mixtus) glandulae parotis sin.

Tilfelli 176 ára drengur m/sögu um niðurgang + vannæringu. Í magaspeglun + ristilspeglun sást fyrirferðaraukning eða sepalagavöxtur í ristli.Sneið = 4 vefjasneiðar úr fyrirferð/sepavexti í ristli Juvenile polyposis = sepamyndun í börnum (oftast komin fram um 5 ára aldur).Sepinn er lobularlaga og getur yfirborð verið “eroded” (sáramyndun).Afmarkaður sepi uppbyggður úr lamina propria og kirtlum. Hamartoma.Kirtlarnir (sjást sem eyjar) eru þaktir kirtilepitheli m/gobletfrumum.Kirtlarnir eru misstórir - sumir litlir, aðrir mjög stórir m/ útflatta þekju. Þessir stóru líkjast blöðrum. Sumstaðar í lamina propria og í sumum kirtlunum eru bráðar bólgufrumur (granulocytar). Í lamina propria mynda þessar bólgufrumur hálfgerða absessa.Víða í lamina propria sjást:- stakar bólgufrumur á stangli- plasmafrumur  (dökk fjólublá fruma m/ hliðstæðum kjarna)- macrophagar / endothel frumur / fíbróblastar (allt mjög ljósar)- rauð blóðkorn

Juvenile polypar (separ) er litið á sem forstigsbreytingar (pre-malignangt?). Stundum fjarlægt..Slíkir separ eru oftast bara sporatískir (einn og einn sepi á stangli). Juvenile polypsosis er algengast í börnum undir  5 ára aldri- líka í fullorðnum kallast þá inflammatory polyps.Separ valda sjaldnast einkennum, vannæring þessa sjúklings er ekki komin til útaf þessum sepa! Þessir separ geta orðið illkynja í 9-50% tilvika - ef malignacy = bikarfrumur hverfa - skipt út fyrir bleikan vef = dysplasia í kirltilepithelið.

PAD: juvenile polyp í ristilslímhúð

 Tilfelli 18

76 ára kona með nokkurra daga óþægindi í kvið. Óþægindin voru óljós með uppþembu og vægri ógleði, en ekki saga um blæðingu frá meltingarvegi. Leiddi til magaspeglunar sem sýndi fram á fyrirferð í maga sem tekið var sýni úr. Niðurstaða vefjarannsóknar sýnis leiddi til þess að gerð var aðgerð þar sem distal hluti magans var fjarlægður. Við skoðun á magasýninu kom fram sársvæði í antrum hluta magans á curvatura minor.

Sneið úr fyrirferð og sársvæði í maga.

Intestinal gastric adenocarcinoma

(PAD: Adenocarcinoma ventriculi intestinal)

Adenocarcinoma í maga geta verið annað hvort intestinal eða diffuse. Til að greina æxli í maga sem intestinal þarf klár kirtilmyndun að vera til staðar en hún sést ekki í diffuse adenocarcinoma. Á þessu sýni sést kirtilmyndun vel við yfirborðið (en einnig inni í vefnum), með slímseytandi frumum (goblet frumum). Einnig sjást í botni kirtlanna rauðar paneth frumur. Hvorug frumutýpan á að sjást í maga, heldur í intestinum og ristli. Hér er því um að ræða intestinal metaplasiu í slímhúð magans. Krónísk bólga sést einnig með mikið af lymphocytum og plasmafrumum, en út fráþví myndast gjarnan intestinal gastric adenocarcinoma.

Í æxlinu sjálfu er öll regla horfin. Kirtlar renna saman og mynda samruninn svæði með netútlit. Kjarnar frumnanna eru stækkaðir og við sjáum greinilega mitósu í mikilli stækkun.  ( í sýninu sjást einnig eðlilegir kirtlar, reglulegir og með normal kjarna, og gott er að skoða þá til samanburðar).

Hvíti áberandi bletturinn sem sést í sýninu er slímblettur, en æxlisfrumurnar hafa myndað slímið. Ef slímblettirnir eru meira en 50% af æxlinu þá flokkast það sem mucinus adenocarcinoma og í þeim æxlum eru horfurnar betri. Hér er hins vegar aðeins lítill mucinus þáttur og hefur því ekkert með horfur að gera.

Verulegur frumubreytileiki er til staðar í æxlinu og er það orðið ífarandi. Það sést á því að það er farið að vaxa niður í vöðvavegginn, inn í muscularis propria (=> Advanced gastric cancer)

Í lýsingunni fyrir sýnið er sagt að það sé tekið úr sári. Getum samt ekki séð merki um það á þessu sýni.

Algengasti staður æxlismyndunar í maga er á antrumpylorus svæði, á curvatura minor.

  Tilfelli 19 80 ára kona sem hefur verið með óljósar breytingar hliðlægt í andliti. Að undanförnu hefur þetta breyst í sár sem erfiðlega hefur gengið að ráða við. Sýni úr sárinu sýnir mismikla þykknun í epidermis. Mörkin við dermis eru samt skýr.  Góður eðlilegur þroski er horfinn í þykknuninni.  Einnig eru kjarnar stórir. Gríðarlega mikið af mitosu sem ekki er bara bundin við basallag. Þetta er því dysplastiskur (eða neoplastískur) vöxtur sem er bundinn við epidermis, ekki ífarandi. Kallast in situ flöguþekjucarcinoma – Bowens disease. In situ nær ekki gegnum basal membrane. Lymphocytar sjást í aðlægu stroma (milli epidermis og dermis). Þessi vöxtur myndar þykkt keratinlag á yfirborði. Kjarnar eru ekki í venjulegu hornlagi. Hér sjást þeir halda sér og það heitir parakeratosa (bendir til þess að þetta sé úr sárinu).Í keratínlaginu má sjá fjólubláan massa sem samanstendur af pínulitlum gæjum og eru það bakteríur.Í sýninu má einnig sjá minni þykknun í flöguþekjunni með ljósum blettum. Hér eru frumur hins vegar með eðlilega þroskun (engin dysplasia) og virðist þetta vera byrjandi ellivarta.

Einnig má sjá eðlilega hárfollicla (líta út eins og satúrnushringir).Myxoiid breytingar eru í papillary dermis. Kallast solar degenaratio og kemur fyrir hjá gömlu fólki, aðallega þeim sem hafa verið mikið úti í sól.

PAD: in situ squamous cell carcinoma - Bowens disease   Tilfelli 2055 ára kona leitaði til læknis vegna þess að hún hafði sterka ættarsögu um krabbamein í ristli og hafði áhyggjur af að slíkt gæti komið fyrir hana. Meltingarsérfræðingurinn afréð ristilspeglun þrátt fyrir að ekki kæmu fram sérstök einkenni frá ristli. Við ristilspeglun kom fram fyrirferðaraukning sem blómkálslíkur útvöxtur í slímhúð sigmoid hluta ristils.Sneið úr fyrirferð

Í eðlilegum vef í ristli sjást kirtilgangar með reglulegri dreifingu sem liggja upp að lumen ristilsins. Þessir kirtilgangar eru aðallega uppbyggður af stórum ljósum goblet frumum með dökka kjarna basalt.

Í þessu sýni sjást mjög margir kirtilgangar með óreglulegri dreifingu. Frumurnar í kirtilgöngunum hafa tapað goblet frumu eiginleikum sínum og eru nánast dökkar í gegn. Þessar frumur eru tilkomnar vegna dysplasiu og frumufjölgunar í epitheli ristilsins. Mismikil dysplasia sést eftir svæðum í sýninu og skiptist í low grade dysplasia (regluleg dreifing á frumum basalt í kirtilgöngum) og high grade dysplasia (frumurnar eru mjög dreifðar og ekki bara bundnar við kirtilgangana).Sjúkdómsgreining: Tubular adenoma (á mörkunum að vera tubulovillous adenoma). ATH!!!!!  Á spjaldinu stendur PAD: Villous adenoma coli sigmoidei með high grade dysplasiu. Það hvort að adenoma flokkist sem tubular eða villous fer eftir hlutfalli villi (ílöngu kirtilgangarnir) og tubule (litlu, hringlóttu kirtilgangarnir).< 25% villi = tubular adenoma.25-50% villi = tubulovillous adenoma.> 50% villi = villous adenoma.Algengast er að adenoma komi upp í rectosigmoid hluta ristils og aukast líkur á því með aldri. Adenoma getur orðið illkynja og kallast þá adenocarcinoma.

Tilfelli 21 48 ára gömul kona. Frumubreytingar (forstig krabbameins).  PAP – papanicolaou – strok. Frumubreytingar geta verið reactíft við bólgu eða getur verið dysplasia. Oft rugl á milli. Konan var send í kolposcopiu = leghálsspeglun og þá sáust punctationir (litlir blóðdílar) og mósaík (æðaútlit eins og mósaík). Leghálsinn var þá penslaður með joði eða ediksýru en við það verða dysplasíusvæði hvít. Læknirinn tók bíópsíur en þær voru óvenju mjúkar, hann hafði ekki nægt grip –> áhyggjur af ífarandi vaxandi cancer.  Gerður var keiluskurður, 2 sneiðar. 

A. Biopsy:     Ljósbleiku svæðin eru eðlileg en þekjan á yfirborðinu er dysplastísk. Þekjan er með stóra dökka kjarna sem ná frá lamina propria alveg upp á yfirborð.CIN – cervical intraepithelial neoplasia. Dysplasia I, II og III notað synonymskt. CIN III er carcinoma in situ og mjög mikil dysplasia þar sem breytingarnar ná í gegnum alla þykkt þekjunnar. Við sjáum frumufjölgun, þéttstæðar frumur, minni þroska, þær eru umfrymisminni v/stækkaðra kjarna. Pleomorph/polymorph. Hyperkrómatískir (dekkstir) cancerkjarnar, kjarnakorn stór, gildir ekki allstaðar. Mítósur. Hægt að sjá mítósukjarna, t.d. skeifulaga kjarni. Mítósur eiga ekki að vera nema í basal lagi í eðlilegri þekju.  Eini eðlilegi vefurinn er sá ljósbleiki, allt hitt eru brot úr þekjunni. -> Apoptótískar frumur eru bleikar. Skærbleikar með kolsvörtum kjarna. Sjáum svört kjarnakörn. Sumstaðar aðeins umfrymisríkari, þá erum við með meiri þroska (vitum að það sé flöguþekja) metaplastísk flöguþekja. Koilocytosis

(viral breytingar HPV) verður tómarúm í kringum kjarnana, þeir verða óreglulegir og fá á sig sérstakt lag (ekki farið nánar útí). Niðri er stromað (bleiki eðlilegi vefurinn) og þá kemur allt í einu flöguþekjublettur (bleikur) gæti verið á fleiri en einum stað. “flöguþekjueyjar” – þetta kemur ekki fram í svarinu, þetta er merki um að krabbameinið sé orðið ífarandi.B. Keiluskurður (tekin keila úr leghálsi):Þekja: Við sjáum eðlilega flöguþekju (ectocervix) þ.e. mítósur eru aðeins í frumum í basallagi, þroskinn byrjar næst lamina propria og þroskaðar flöguþekjufrumur eru við yfirborðið.  Þekjan verður meira og meira dysplastísk eftir því sem nær dregur transformation zone (mót ectocervix og endocervix).  Þar sem endocervix á að byrja er síðan metaplasía (breyting á einni frumuteg. í aðra) þ.e. stuðlaþekjan sem einkennir endocervix hefur breyst í flöguþekju en þó hefur þroskanum ekki allstaðar verið náð (sést sumstaðar). Við sjáum einnig keratíniseríngu á stöku stað í flöguþekju. -> Sum flöguþekjukrabbamein í cervix eru keratínmyndandi, önnur ekki. Þau geta verið vel differentieruð eða illa.Við sjáum enga cervix kirtla að ráði. Yfirleitt eru þeir nokkuð stórir og greinóttir.

      Stroma: Gengur dysplasíska frumuþekjan niður í kirtilhálsa eða er þetta allt invasion? Að mestu leiti eru þetta kirtilhálsar fylltir af krabbameinsfrumum. Svo kemur “tunga” þar sem frumurnar eru      að brjótast í gegnum BM (sjást litlir krabbameinsblettir í kring um stóru svæðin). Það sést krabbameinsvöxtur í sogæð.     Yfirleitt er þetta vel afmarkað þ.e. ekki invasíft, en smátotur sem sjást eru invasívar, eru að brjótast í gegnum BM. Við sjáum fullt af totum. Sjáum líka “rof í tumor bolta”. Sjáum fullt af            invasionum. Í invasionunun verður annar tónn, þær verða ljósari og fá einhvern þroska, það hjálpar oft við greiningu. Sjáum keratíniseringu sumstaðar (bleikt, meiri þroski).     Lymphocytar sjást út um allt, bólgufrumur. Þeir koma í kringum kirtlana, líklega er því rof (invasion) því ekki hefði verið svona mikið af lymphocytum annars.      Í flestöllum sneiðum CIN III en á bili 9 til 3 var invasion. 3 til 9 localt.PAD:  A) CIN III         B) CIN III og microinvasion

Tilfelli 22

56 kvk frá Færeyjum greinist með fyrirferð neðan til í legi og í leghálsi. Gerð radical hysterectomia og SOEB (salpingo-oophorectomy). Einnig teknir eitlar frá iliaca sin. et dxt. og obturator eitlar sin. et dxt. Ein sneið frá leghálsi.

Hér er um flöguþekjucancer að ræða. Orðinn mjög invasive. Á upptök sín í dysplasiu á mótum endo og exocervix (transformation zone). Má sjá innvöxt í sogæðar. Sýnið má túlka sem framhald af því ástandi sem lýst er í sýni 21. Hjá þessari konu hefur vöxturinn augljóslega náð að breiðast mun meira út.  

 Exócervix – cervixinn er skorinn hliðlægt. Ss parturinn af cervix sem bungar inn í vagínu. Þegar við komum að SC-junction Þetta er agressívur og útvaxandi flöguþekjucancer. Við skoðun sést flöguþekjudifferentiering, apoptótískar frumur og/eða tendance til keratínmyndunar. Ekki óalgengt að vera með flöguþekju metaplasíu uppi í leginu. Sýnið er svipað sýni 21, bara lengra gengið. Flöguþekjumetaplasía á yfirborði, invasion út um allt. Nánast komið út í hornflögur út um allt.  Flöguþekjumetaplasía út um allt, inn í alla kirtla, everywhere. Pent í sýni 21, crazy í sýni 22. Eftirlit greinilega lélegt í Færeyjum, þetta sést ekki oft á Íslandi. Cancer sést í öllum sogæðum, líka við skurðbrún. Eitlar teknir en í þeim fundust ekki metastasar.

SOEB = eggjastokkar og eggjaleiðarar teknir. Fullt af eitlum teknir. Færeyskar konur að koma mikið til íslands í svona dóteríi. Í endocervix er mucinous þekja sem framleiðir slím. Í leginu er dökk þekja sem ekki framleiðir slím. Í leiðara svipuð þekja og í leginu en með bifhár. Tubal metaplasia = tubal vefur, bifhærður í legi.

PAD: Uterus (radical hysterectomy) með útbreitt illa þroskað flöguþekjucarcinoma með útbreiddri invasion í blóðæðar og sogæðar. Mesta dýpt æxlisvaxtar 2,4 cm. Æxlisvöxtur gengur út í paracervical vef og upp í isthmus uteri.

Tilfelli 2324 ára kona sem fór í acut keisara í mars 2005. Hefur síðan haft óþægindi í öri með hnútamyndunum. Nú teknir 2 hnútar frá med og lat hluta örs. Ein sneið frá örhnút.Þarna hefur orðið legslímuflakk – kirtilvefur sést í skurðinum (hann á ekki að vera þar!).Sjáum fitu, æðar, fasciulíkan vef sem er of grófur. Það ætti að vera fita og submucosa og svoleiðis.Bleiku strikin eru þverrókóttir vöðvar, sléttur vöðvi væri ekki svona reglulegur. Á fjólubláu svæði sjást endometrial kirtlar auk endometrial stroma. Ef það hefði ekki verið stroma þá hefði þetta getað verið adenocarcinoma en þar sem stroma er til staðar þá er þetta legslímuflakk og kirtlarnir legbolsslímhúðarkirtlar.Það sést ekki neitt húðyfirborð. Við sjáum ekki alls staðar kirtla, sums staðar er bara stroma.Fínasti hlutinn er eðlileg fascia frá kvið (fita og mjúkvefur, æðar) en fibrotíski örvefurinn samanstendur af fibroblöstum og kollagen – þéttvefur.Til að greina extrauterine legbolsslímhúð er nauðsynlegt að sjá tvennt af þrennu:-kirtlar-hemosiderin magrophagar sem eru koníakslitaðir-stromaHelst viljum við sjá stroma og kirtlaEf það eru bara kirtlar en ekki stroma => adenocarcinoma.Blæðir úr þessu  þegar konan er á blæðingum, magrophagar éta blóðið.ATH! mynd á glæru 12 í fyrirlestrinum uterus og tuba.  

Tilfelli 2475 ára kona með postmenopausal blæðingu og við nánari eftirgrennslan einhverjar blæðingar undanfarna mánuði.Þetta er endometrial carcinoma. Sjáum það á því að:-kirtlar klessa hver á annan og það er ekkert stroma á milli-það er óregluleg uppbygging, kirtlarnir hafa misst kirtilstrúktúrinn-það er totuvöxtur (papillert)

(Algengasta krabbamein í legi er endometrial carcinoma. Gerðir endometrial carcinoma: Flöguþekjametaplasia, eosinophilmetaplasia, tubularmetaplasia, mucinusmetaplasia, papillarmetaplasia. Þau eru svo flokkuð eftir hvort þau eru meðal vel, vel eða illa differenteruð.)

Það eru tvær týpur endometrial adenocarcinoma sem standa upp úr:  clear cell  carcinoma og papillary serous cancer ( fin papillert og er mjög illvígt).

Endometrial carcinoma er oft papillert. Þegar það er fínpapillert eins og hér fer maður að hugsa um serous papillary sem er alltaf high grade. Það er miklu harðari meðferð við því.

Sjáum í þessu skafi fínan papillary cancer sem er sums staðar illa differenteraður (dekkri svæði). Þar eru stór kjarnakorn og margar mítósur í gangi.

Það sjást oft  ljósari kjarnar í þessari týpu af cancer. Svo koma svæði þar sem eru miklu umfrymisríkari og bleikari frumur, svolítið flöguþekjuleg. Vegna þessara svæða líkist þetta endometrial adenocarcinoma af hárri gráðu (flöguþekjulik differentiering) sem þýðir betri horfur. En vegna vaxtarmynsturs þá svarar þetta betur papillary serous cancer (borgar sig að setja þessa greiningu því það er erfitt að eiga við þessa gerð). Fínpapiller útvöxtur, ljósari kjarnar. Það er aggressíft og æðavöxtur er til staðar. Hér sést ekki klassískt útlit svo það er mjög erfitt að greina.

Skafið sjálft bendir frekar til endometrial adenocarcinoma. PAD: Endometrial adenocarcinoma: Focalt solid vaxtarmynstur, miklar kjarnadeilingar. Er mjög papillert. Figo gr. 3

Tilfelli 25

Hnútur í brjósti. Það eru tvö sýni. Það er stórt fjólublátt svæði á öðru glerinu sem að sést með berum augum. Fyrri umfjöllunin er um það sýni. Gler 1 (A): Eðlilegur vefur: Það sjást mikið af fitufrumum og bleiku efni. Bleika efnið er stroma og æðar. Normal mjólkurgangar: Litlir gangar með eðlilegri þekju. Lumenið er ekki dilaterað og frumurnar eru ekki eosinophil. Sums staðar eru gangarnir pent víkkaðir. (Minnstu gangarnir sem hafa nánast ekkert lumen). Apocrine metaplasia í cystiskum göngum: Lumenið í ductunum er mjög dilaterað.Það eru frekar stórir kjarnar í þekjufrumunum og þær eru eosinophil. (Hvítar stórar cystur). Þetta er eðlilegt. Ductal carcinoma in situ: Fjólubláir frumuklasar með bleiku hylki utan um. Bleika er stroma og það fjólubláa er frá myoepitheli kirtilganganna. Víkkaðir kirtilgangar og lumenmyndun. Það sjást bæði solid (fá lumen) og crybriform (mörg lumen). Lumen myndanir sem koma í hyperplasiunni frá epithelinu er kallað crybriform struktur (hænsnanet) sem er mjög algengur í krabbameinum. Stórir kjarnar og stromaefni á milli frumna, mitosur sjást og kjarnaatypia. Ífarandi cancer af ductal gerð: Stórt, dreift fjólublátt svæði út um allt. Í þessu eru solid strengir og diffuse sclerosis. Frumufátækt. Annars dæmigert krabbameinsútlit á frumunum. Inn í miðju stóra invasiva cancersins er hægt að sjá afmörkuð ductal cancer. Intraductal epithel hyperplasia. Fjólublá svæði þar sem kjarnarnir eru minni. Góðkynja. Gler 2 (B):Vel afmarkað intraductal cancer með blóði í lumenum: Það sést hnútur sem er svipaður þeim sem voru á gleri 1 en aðeins dekkri. Þessi hnútur er diploid. Lítur betur út og hefur minni kjarna en þessi sem var á hinu glerinu. Aðeins einsleitara. Sprungurnar eru annað hvort artifactar eða sogæðavöxtur.. Nokkrar cancerfrumur fyrir utan gefa til kynna að þetta sé orðið invasivt. Atypical intraductal epithel hyperplasia: sem jaðrar við cancer. Fyllir út í helminginn af lumeninu. Myoepithelial lagið hverfur í intraductal cancer. Skoðið öll atriðin sem eru feitletruð og farið svo endilega í næsta sýni… 

Tilfelli 26 - sneið frá botnlanga.56 ára gamall karlmaður sem kom inn á Landspítalann með verki í kvið. Við skoðun sjúklings og eftir bráðarannsóknir var ráðist í aðgerð. Botnlanginn reyndist afbrigðilegur í aðgerð og var hann fjarlægður.

Greining: Acute gangrenous appendicitis. 

Venjuleg botnlangabólga, akút. Gangrenous - myndar drep í veggnum focalt.  Exudat í lumeni.

Bólgufrumusamsöfnun. Slímhúð sæmilega heil. Bólguexudatið í lumeninu er aðallega granulocytar (neutrophilar). Sármyndanir í slímhúð. Það er þetta rof á milli tveggja fjólublárra kúla. Rofar inn (hvítar línur). Samsafn granulocyta í slímhúðinni.            Í einni sneiðinni er nær engin slímhúð, bara residual. Það er endasneiðin (skorið upp í endann á honum). Í staðinn er komið bólguexudat. Til að geta greint þetta sem primer akut appendicitis viljum við sjá bólgufrumuíferð í vöðvalaginu (sem við gerum).            Risafruma úti í jaðri (litlar í kring) = microgranuloma. (held ég á sneiðinni þar sem engin slímhúð er). Ekki partur af þessum acut appendicitis. Sést einstaka sinnum óvænt. Ekki vitað hvað þetta þýðir í þessu tilfelli.            Fjólubláu kúlurnar eru lymphoid aggregat (follicle), bara normal í slímhúðinni í botnlanganum. Rest af því sem áður var, ekki partur af bólgubreytingunum. Akút bólgufrumur allt í kring. Sumst staðar leifar af kirtlum, tættir í sundur. Lítil kirtilkýli við lumen kirtlanna sem innihalda granulocyta.            Mikið af rauðum blóðkornum, mikil blæðing í veggnum. Eðlilegt að það fylgi.Þegar við erum með mikið af litlum granulomum í botnlanga à Crohn’s? Getur komið fyrir í botnlanga, tengist Cronhs annars staðar. Getum líka fengið útgáfu þar sem það eru Crohn’s einkenni í botnlanga en sést ekki annars staðar. Þá er talað um Idiopathic granulomatous appendicitis, or Crohn's disease of the appendix. 

Tilfelli 27 - grófnálarsýni frá lifur. Tvö sýni.59 ára gamall karlmaður með langa sögu um áfengisnotkun en hafði farið í meðferð við því. Hann kom inn á sjúkrahús með óþægindi í kvið, slappleika og sögu um þyngdartap. Þetta leiddi til rannsókna sem sýndu fram á brenglun lifrarprófa. Í framhaldinu var gerð grófnálarsýnataka úr lifur.

Greining: Steatosa (fitusöfnun) og steato hepatitis (bólgusöfnun sem fylgir fitusöfnun) og cirrhosis (bandvefsaukning og hnútamyndun).

Fitusöfnun og bandvefsaukning. Stækkun á lifrarfrumunum, bjúgur. Frumurnar óreglulegar að stærð og lögun. Umfrymið meira og kornótt, misáberandi þó. Mikið af þessu kornótta umfrymi í lifrarfrumunum eru frumulíffærin. Mallory bodies (hyalin) sjást inni í frumunum, þeir eru aðeins rauðleitari og klumpóttari en restin af kornótta umfryminu. Bleikir dopp-klumpar. Það er cytoskeleton frumunnar sem klumpast svona.Gulbrúnleit pigment sjást inn á milli, sem er trúlega járn (hemosiderin). Lymphocytar, macrophagar og talsvert af granulocytum áberandi í bólguíferðunum.Ýmislegt að gerast í þessari lifur. Frumurnar með flatta kjarna eru epithelfrumur.            Annað sýnið er litað með Masson's trichrome litun sem litar bandvef bláan en lifrarfrumur haldast rauðleitar.           Það sést vel á sérlituninni að hann er með cirrosis. Til að greina cirrosis þarf að sjá mikinn bandvef og líka hnútamyndun úr lifrarfrumunum. Sést í minnstu stækkun (zoom-a út). Regenerativir hnútar úr lifrarvef og umhverfis þá er bandvefur (fibrosa).            Hver er svo orsökin? Áfengi. NASH getur verið orsakað af lyfjum, sykursýki eða e-u, en við höfum sögu um áfengisneyslu svo það má ekki greina hann með NASH (non-alcoholic steatohepatitis). Þetta sýni bendir á áfengiscirrosu, t.d. mallory bodies frekar í alcoholic en non-alcoholic.            Fibrosustigun frá 1-6, þegar hún nær 6 tölum við um cirrosu. 

Tilfelli 28 - Sneiðar úr gallblöðruvegg.33 ára gömul kona með sögu um vaxandi mikinn verk í efri hluta kviðar hægra megin. Með þessum verk fylgdi hiti, ógleði og uppköst og lystarleysi. Við skoðun var sjúklingur hvellaumur í

efri hluta kviðar. Þetta leiddi til bráðaaðgerðar og gallblaðran var fjarlægð. Talsvert af meðalstórum steinum kom í ljós í gallblöðrunni.

Greining: Hreinn acut cholecystitis með svæsinni bólgu.

Bólga út um allt. Mikil bólga. Það er aðalatriðið – en hvers konar bólga? Krónískur eða akút cholecystitis? Oft blanda. Hver er aðalbólgufrumugerðin í sýninu? Granulocytar. Mikið líka af lymphocytum, en mest af 2/3-kornóttum kjörnum. Þetta er því akút. Fullt af granulocytum milli epithelfrumnanna, klár akút cholecystitis. 

Ef við værum með krónískan, að hverju myndum við leita? Veggþykknun, yfirleitt vegna aukins bandvefs og stundum en alls ekki alltaf er mikil bólgufrumuíferð. Einnig fibrosis. Rokitansky-Aschoff sinuses (lærum um seinna): pokamyndanir, eins og ef ein cryptan gengi alveg inn í gegnum vöðvalagið. Ekkert sést af þessu, svo það virðist sem gallsteinarnir hafi ekki haft nein áhrif.(Kólesterólsteinar/bilirubinsteinar, sem þessi er væntanlega með. Algengara hjá KVK á frjósemisaldri. Feitlagnir eru útsettari. Gríðarlega algengt.).            Er epithelið eðlilegt? Það er ekki dysplasískt, en óvanalega háar frumur. Sem segir ekki mikið, bara óvanalegt. Lýst mögulega sem hyperplasiu en tengist ekkert sjúkdómi. Það sem er aðallega óeðlilegt við það er íferð granulocytanna.

mikil bólga, acut cholecystitis. Bólgufrumurnar í sýninu eru aðallega granulocytar, einnig lymphocytar og macrófagar.Allt fullt af granulocytum millli epithelfrumnanna.Ef þetta væri krónískt þá væri veggþykknun vegna aukins bandvefs sem kemur með tímanum. Stundum en ekki alltaf er mikil bólgufrumuíferð. Pokamyndanir, Rokitansky-Aschoff sínusar eru dæmi um krónískan.Epithelið er ekki dysplastiskt, óvenjulega háar frumur, en það segir ekki mikið í sambandi við einhvern sjúkdóm. Eina óeðlilega við epithelið er hvað það er mikið af granulocytum í því.Skrítið hvað það eru engin merki um krónískan colecystitis. Sérstaklega þar sem það var saga um steina, þeir hafa ekki gert neitt af sér fyrr en allt í einu.Steinar geta verið allt upp í 5 cm stórir og þeir komast ekkert út ganginn, fólk getur gengið með þá án einenna og án þess að vita af því. Farið að gera meira af því að sjá til og sjá hvort steinar gangi til baka, í staðinn fyrir að operera í svona bráðatilfellum.

Tilfelli 29 - Vefur framan til af hálsi.48 ára gömul kona sem um nokkurt skeið hafði tekið eftir fyrirferðaraukningu á hálsi, sem vakti grun um æxlisfyrirferð. Hún lýsti ýmsum óljósum einkennum til nokkuð langs tíma, sem hún kvartaði undan við komu en erfitt reyndist að henda reiður á. Eftir rannsóknir fór hún í aðgerð þar sem þessi óljósa fyrirferðaraukning reyndist staðsett framan við trachea. Allur vefur sem var fjarlægður var sendur í vefjarannsókn.

Greining: Hashimoto's thyroiditis.

Skjaldkirtilsvefur. Sést á bleiku doppunum. Það sem er mest áberandi eru lymphoid follicular. Þétt íferð lymphocyta sem eru að mynda follicula, bæði primer og secunder follicle (secunder follicle eru með ljós germinal center, ef ekki ljós miðja þá er það  primer follicle). Inni í ljósu miðjunni er mest af lymphocytum í þroskun.Frumur með miklu rauðu umfrymi og kjarna oft í jaðri frumunnar = plasmafrumur. Hægt að finna dáldið í ljósu miðjunum.

Hurthle frumur = thyroid follicular epithel frumur umbreyttar. Cytoplasma ríkar, útblásnar, rauðleitt umfrymi, fullar af mítókondríum og verða því rauleitari en venjulegar follicle epithel frumur í skjaldkirtli. Eru mun stærri en venjulegar follicle epithel frumur í skjaldkirtli.

Þetta er Hashimoto’s thyroiditis sem er autoimmune thyroiditis. Lymphoid follicular infiltration sem innihalda plasmafrumur. Follicular epithelfrumur umbreytast í Hurthle (=ascanasi frumur). Byrjar oft sem hyperthyroid en verður svo hypothyroid þegar skjaldkirtilsvefurinn fer að hverfa vegna infiltrasjónar lymphocytanna og plasmafrumanna. Bandvefsmyndun algeng í þessum sjúkdómi, en ekki orðin mikil í þessu tilfelli. Smám saman verður meira af bandvef og minna af skjaldkirtilsfolliklum.Bleika stöffið er colloid. Aðalatriði: Bólgufrumuíferð, plasmafrumuíferð, atrofia á skjaldkirtilsvef. Foillicular epithel frumur (í skjaldkirtilsfolliculi, bleika stöffinu) taka oxifil umbreytingum í hurthle. Svo einnig bandvefsaukning.

Venjulega í Hashimotos er bara unnið á einkennum, venjulega ekki skorið, í þessu tilfelli var grunur um tumor og þess vegna skorið.

Tilfelli 30 - Sneið úr fyrirferð á hálsi.55 ára gömul kona sem leitaði læknis vegna þess að hún hafði fundið fyrirferð í brjósti. Nánari rannsókn leiddi í ljós að meinið var illkynja og sjúklingur lagðist inn á sjúkrahús til aðgerðar á brjóstakrabbameini. Í hefðbundinni sögutöku við komu fannst nokkuð ákveðin fyrirferðaraukning framan til á hálsi, sem ákveðið var að fjarlægja í sömu aðgerð og var framkvæmd á brjóstæxlinu.

Greining: Papillary adenocarcinoma. Mynda um 70% af öllum skjaldkirtilskrabbameinum. Stundum með hýði, en það er hér, heldur óalgengt.

Aftur skjaldkirtill. Eðlilegt fyrir utan, en meinið er stærsti hlutinn. Papillary adenocarcinoma. Getur verið villandi, því það er hýði. Mætti giska á follicular adenocarcinoma, yfirleitt hýði þar sem æxlið er búið að brjóta sig út. Það er ekki algengt að það sé hýði utan um í papillary carcinoma en það kemur fyrir. Aðalatriðið til að greina papillary frá follicular carcinoma eru ljósir glærir kjarnar, ground glass kjarnar (ljósir, glærir, hálftómir). Stækkaðir og overlapping. Kássast hver upp við annan. Nukleoli lítið áberandi og þegar þeir sjást eru þeir yfirleitt í jaðri kjarnarns. Sjáum oft intranuclear inclusionir. Líka stundum langskorur inn í kjarnann, líkt og eitthvað af umfryminu invaginerist í kjarnann, kallast pseudoinclusion. Þetta er aðalatriðið til að greina á milli carcinomanna. Orphan-Annie eye er annað orð yfir það þessa kjarna (Orphan-Annie er gömul teiknimyndapersóna).            Flest totumyndandi æxli eru að mynda totur. Þetta æxli gerir það smá (follicular carcinoma gerir það aldrei). Toturnar í þessu æxli eru ekki mjög áberandi, þær minna svolítið á kirtla en það eru líka totur. Ef það myndar ekki totur kallast það follicular variant af papillary carcinoma.            Þetta eru lágmalign krabbamein.Við sjáum oft lítil kalkgrjón, lítil fjólublá korn með árhringjum í. Psammomakorn (kalkgrjónin) eru einkennandi fyrir pap. carcinoma. Við sjáum þessi korn hins vegar ekki í þessu sýni. Getur líka komið fyrir í meningioma í heila og ákveðinni gerð eggjastokkskrb tilteknu.            Ef það er hýðisæxli í skjaldkirtli en ekki ground glass kjarnar og ekki totumyndun þá væri það follicular adenoma eða follicular carcinoma. Ef capsulan er heil og án æðaíferðar þá er það adenoma, þ.e. adenomað invaderar ekki capsuluna. Ef það eru rof á capsúlunni eða æðaíferðir þá erum við með carcinoma.

Tilfelli 31:76 ára kvk með sögu um mikinn höfuðverk í eina viku, amaurosis fugax (stundablindu) og 38,5°C hita. Sökk 105 mm/klst (eðlilegt=0-15/20 mm/klst). Einkenni hurfu á tveimur sólarhringum við barksterameðferð. Vefjasýni var tekið við upphaf lyfjagjafar. Okkar ágiskun: Temporal arteritis (þykknun í öllum lögum æðarinnar, minnkað lumen æðar, bólgufrumur).Sýnið er úr vöðvaslagæð. Spólulaga frumur með ílöngum kjörnum=sléttvöðvafr → erum því í mediu

æðarinnar. Lagið fyrir utan er þá adventitia. Innst er svo intiman. Lamina elastica interna (innri þanhimna) sést sem bylgjulaga lína. Fyrir innan hana í hraustri æð á bara að vera lumen.Bólgufrumuíferð (litlar dökkar frumur=lymphocytar, dekkri frumur=neutrophilar með naumt umfrymi).Sérlitun: VanGiesen (elastískur vefur). Sjáum laminuna betur. Er að étast upp. Sectoral hluti laminunnar er heill. Sjáum dæmigerða histiocyta=macrophaga með stórum kjörnum og fölu umfrymi.Lumen horfið vegna bólgu + bandvefsaukingar íferðar.Risafrumur: Margs konar útlit, histiocytar=átfrumur sem hafa runnið saman, kjarnar raðast upp í peripheruna.Greining: Risafrumuæðabólga = Giant cell arthritis. Skandinavískur sjúkdómur (einkun N-Skandinavía, erfðir). 30-50 tilfelli á Íslandi á ári. kvk > kk (3-4:1). Eingöngu eftir fimmtugt. Langalgengastur í greinum A.carotis externa (ekki vitað af hverju, af greinum hennar leggst þetta oftast á a.temporalis sup). Blindan og (ef bólgan kemur í a.facialis) kjálkaclaudicatio (blóðþurrðareinkenni í buccinator vöðvanum) eru sérstök einkenni.Gigtarsjúkdómur, sjálfsofnæmissjúkdómur, bólgusjúkdómur (sökk + CRP hækkað, mjög ósérhæfðir bólgumiðlar en mjög næmir. Þarf lítið t.a. hækki.).Í 2/3 tilfella finnast risafrumur → getum greint risafrumuæðabólgu án risafrumna (t.d. út frá marktækri bólguíferð í æðavegg).Sterar blokka útskilnað + viðtæki cytokína (t.d. IL-1 + IL-6) → drastísk klínísk svörun (nánast greiningaratriði). Háskammtasterar fjarlægja einkenni mjög hratt.Orsökin óþekkt. Hugmyndir um fylgni við sýkingar af völdum parvoveira (5th disease), spurning um krosstengingar Ag í æðavegg og veirunnar.Tilfelli 32: 60 ára karlmaður með multiple myeloma (dreift plasmafrumuæxli). Barkstera og melphalan meðferð í um 1 ár. Veiktist með hósta og háum hita í 3 vikur. Dreifðar íferðir í lungum. Lést í öndunarbilun.Okkar ágiskun: Post-primerir berklar (ystingsdrep, fjölkjarna risafrumur=Langhansfr).PAD: Tuberculosis Postprimaria Pulmonum Lungnavefur. Krufningarvefur alltaf í meira messi en lifandi vefur. Sjáum alveoli.Ystingsdrep, granulomas.Hnútar, eru sums staðar samrunnir. Í miðju þeirra er caseous necrosis=ystingsdrep (sjáum það ekki í smásjá). Var eins og mjúkur Camberbert ostur bersætt.Granuloma er afmarkaður bólguhnúður þar sem er að finna átfrumur + lymphocytar (histeocytar með lymphocytakrans umhverfis). Afmörkuð bólga með krans af lymphocytum í kring. Granuloma er einkennandi fyrir frumubundin ónæmisviðbrögð, ofnæmisviðbrögð týpa 4. Dæmigert en ekki nauðsynlegt fyrir greiningu að sjá margkirndar (margir kjarnar) risafrumur. Granuloma eru ýmist með eða án dreps. Þekktur sjúkdómur án dreps er sarcoidosis.Risafrumurnar hér eru öðruvísi en í æðabólgunni í fyrra sýni: Miklu fleiri kjarnar. Langhans risafrumur. Hér hefði mátt nota Ziehl-Neelsen sérlitun til að sjá berklabakteríuna. Sýrufastur, jákvæður stafur, loftháð (strict aerob). Drepið í berklum er ostlíkt því það er fituvefur í vegg berklabakteríu.Sjúklingurinn er á ónæmisbælandi lyfjum og með ónæmisbælandi sjúkdóm og fær því berklana.   Primer berklar: Berklasýking í einstaklingi sem hefur ekki verið útsettur fyrir bakteríunni áður og hefur ei ónæmi.    Postprimerir: Sýking í einstaklingi sem hefur ónæmissvar (bakterían getur verið dauð og komið að utan eða endurvakist).Ghon focus einkennir primera berkla. Miðlægt í lunga.Ghon complex: Ghon focus + hilar eitlar. Einkennir líka primera berkla.Vitum ei hvort um er að ræða progressive primera eitla eða annað.Ranke’s complex: Kalkaður ghon complex.

Plasmafrumuæxli er svæsin B-fr skemmd og melphalan eykur á ónæmisbælinguna.Granulomatous bólga hefur alltaf granuloma.Aðskotahlutsgranuloma (foreign body reaction) getur komið alls staðar, t.d. eftir sauma, flís eða í raun hvað sem er. Risafrumur fylgja oftast. Tilraun líkamans t.a. éta um utanaðkomandi efnið.Tilfelli 33:23 ára kk með dökkleitan og vægt upphækkaða húðbreytingu á vinstri mjöð, 0,7cm í þvermál. Bletturinn hefur verið á þessum stað í a.m.k. 2 ár og ekki breyst.Okkar ágiskun: Dermatofibroma.Skiptum dermis í dermis papillaris (alveg við epidermis) + reticularis (neðst). Svo tekur við subcutis (fita).Ofurmyndun á keratíni. Ljósa svæðið sem við sjáum lárétt yfir allt sýnið er artifact (í stærstu stækkun) og skiptir engu máli.Mikill bandvefur. Spólulaga frumur=fibroblastar sem mynda kollagenið. Stórir hvítir hringir með dökkum punktum í kring=svitakirtlar (á mótum subcutis og dermis). Opnast beint út á yfirborðið.

Masson-Trichrome sérlitun (notuð t.a. sýna bandvef (blár) og cytoplasma (rautt)). Millivefjalitun, ekki frumulitun. Æðar (sléttur vöðvi þeirra) → rautt.Sjáum dermatofibroma (góðkynja fibrous histeocytoma).  Góðkynja, lítið af mítósum og engin anaplasia. Kjarnabreytileiki, frumudeilingar

(mítósur), ífarandi vöxtur eða drep (einkenni illkynja vaxtar).Til illkynja afbrigði af því en þá liggja þau dýpra. Sjaldan illkynja svona nálægt yfirborði.Tilfelli 34: 43 ára kk sem fékk heilablæðingu og helftarlömun sumarið 2009.Viku fyrir andlát fær hann hækkandi hita, allt að 40°C, hryglukennda og grunna öndun. Við krufningu fundust dreifðar ljósleitar þéttingar sáust basalt í báðum lungum. Okkar ágiskun: Bronchopneumoniae.Sjáum alveolar vegginn. Sjáum slagæðargrein með sega (thrombus).Lungnabólga. Sjáum ekki gerðina út frá sýninu. Brúnir flákar=hemosiderin. Það er þarna vegna blæðingar + niðurbrots á rauðum blóðkornum. Sjáum svartar klessur sem er kolalitarefni (anthracosis)-tengist sjúkdómnum ekki neitt.Í þessari lungnabólgu eru macrophagar ráðandi fruman, sjáum líka fullt af neutrophilum + RBK. Meirihluti frumna eru macrophagar. Það segir okkur (ásamt hemosiderininu) að hreinsun er byrjuð og lungnabólgan er búin að vera til staðar í e-n tíma.Congestion (blóðfylla) í alveolar háræðum (dökkrauðir flákar).Blettótt lungnabólga í báðum lungum.

Bronchopneumoniae: Dorsocaudalt í lungum (hlutarnir með minnsta loftvæðingu-algengt í rúmliggjandi einstaklingum).Stasis, blóðfylla + hæging, sjáum staðbundna sega, mjög dæmigert.Skiptum lungnabólgunni í 4 stig eftir tímaröð:1: Congestion=Blóðfylla og bjúgur2: Red hepatitation=Líkist lifur, rauði liturinn kemur til vegna blóðfyllu og blæðingar.3: Grey hepatitation=Vegna macrophaganna.4. Resolution/dauði.Í lobar pneum. tekur allt ferlið 6 daga.Ef þetta væri ásvelgingarlungnabólga þyrftum við að sjá e-ð matarkyns í berkjunum. 

Tilfelli 35: 65 ára kk, sjómaður sem greinist með með dreifða þykknun á fleiðru hægra megin sem myndar skjöld umhverfis lungað. Ekki sáust afbrigði í lunganu sjálfu. Gerð var opin sýnataka frá fleiðru (open pleural biopsy). Okkar ágiskun: Malignant mesothelioma (sagan).Fita, svo tekur við þéttur bandvefur. Getum ekki séð út frá sýninu að þetta sé fleiðra. Bandvefur + sl.vöðvi + þverrákóttur vöðvi + fita → milli rifja.Kjarni/umfrymi=lágt hlutfall.Illkynja æxli. Kjarnar misleitir, misstórir, áberandi kjarnakorn. Frumurnar liggja mjög þétt saman. Innbyrðis breytileiki er umtalsverður. Áberandi frumudeilingar. Sjáum ekki drep. Æxli vaxa svo hratt að æðar fjölga sér ei í samræmi. Small-cell cancer er algengt dæmi um það. Sjáum formalín litarefni sem svartar doppur=artifact. Ekki í sama plani og vefurinn (hjálpar að breyta fókusnum, þá sjáum við færslu á doppunum í planinu).Við mat á gerð æxlis er mikilvægt að athuga hvort æxlið er þekjulíkt, spólufrumuæxli. Þetta segir okkur e-ð um upprunann. Spólufr tengjast æxlum í mjúkpörtum (vöðvi + fita + blóðvefur o.fl.) en þekjulíkt æxlum í þekju.Þetta æxli er ráðandi þekjulíkt. Epiþelioid illkynja æxli. Sjáum þó e-ð í áttina að spólufrumum.Ef við værum með æxli í lunganu líka væri þetta líklega meinvarp frá large cell lungnakrabbameini. Þekjuæxli frá mesenchyme kímblaði. Sjúkrasagan segir okkur í raun greininguna, ekkert í sýninu sem greinir sjúkdóminn. Sjómaður → asbest í einangrun skipa. Aukin hætta. Ekki bótaskylt. Þó augljóslega atvinnusjúkdómur. A.m.k. helmingur tilfella malignant mesothelioma tengd asbest útsetningu.Mjög algengt að sjá meinvörp í fleiðru- af hverjum 100 æxlum í fleiðru eru 0,5-1 æxli malignant mesothelioma. Upprunið í fleiðru.Malignant mesothelioma meinvarpast eiginlega aldrei, er ekki invasive en herpir lungað saman með vexti sínum. Í raun engar horfur, búið mál við greiningu!Í fleiðru fólks sem hefur orðið útsett fyrir asbesti getum við séð fleiðruskellur (pleural plaques) í parietal pleura innan á brjóstvegg (ei vitað af hverju skellurnar koma þangað).Asbest bodies heita öðru nafni ferruginous bodies því þau hlaða utan á sig litarefni.Æxli sem meinvarpast oftast í fleiðru (f.utan lungnakrabba) eru æxli frá bjóstum og maga.

Tilfelli 3662 ára karlmaður með bakverk reynist vera með stækkaða eitla í retroperitoneum.SVAR:PAD: Diffuse large B-cell lymphoma.Sýnið tekið í aðgerð úr eitlinum.  Hér vottar hvergi fyrir nodular mynstri, þetta er mjög diffused. Stórar frumur, með mikið umfrymi (líkjast centroblöstum), kjarnakornin yfirleitt mörg og frekar áberandi (án þess að vera gríðarlega stór). Dæmigert að kjarnakornin eru eins og föst í

frumuhimnunni.  Mjög mikið af frumuskiptingum sjást enda er þetta aggressívt lymphoma, sjáum margar mítósur (dökkar klessur), stóru frumurnar hafa líka talsvert umfrymi. Frumur mikið stærri en lymphocytar kallast stórar frumur. Dálítið af frumum inn  á milli  svona með inn nucleolus frekar nær miðjunni og meira umfrymi en þetta eru marcrophagar sem endurspegla hve mikil proliferation í þessu æxli, macrophagarnir eru að hirða upp dauðar frumur.   þetta er algengasta lymphoma á Íslandi. 80-90% svara meðferð og sjúkdómurinn gengur til baka en í stórum hluta kemur sjúkdómurinn aftur síðar. Helmingurinn er þó að læknast. Ekki vitað af hverju helmingurinn læknast ekki en þó eru að koma vísbendingar en enn á tilraunastigi þó. Hægt er að skoða með microarray tækni hvaða gen er verið að tjá í hverju æxli, með þessari aðferðarfræði er hægt að skoða mörg þúsund gen í hverju æxli. Mjög dýrt ferli. Tvær gerðir af frumum sem geta verið í Large B-cell Lymphoma, centroblastar og immunoblastar. Í dag er ekki verið að greina milli centroblasta og immunoblasta því það er bara of flókið og hefur heldur ekkert gildi upp á meðferðina, það munar engu uppá horfur og svörun við lyfjameðferð.

Tilfelli 3758 ára kona sem fann fyrir hnút á hálsi en er að öðru leyti einkennalaus.SVAR:Follicular lymphoma  sem er B-cell lymphoma.Greinilegt follicular mynstur, orðið þétt og óreglulegt. Follicle út um allan eitil, þéttstæðir, óreglulegir í lögun, stækkaðir, mismunandi stærðir, hafa mónótón útlit. Ekki virðist vera mikil action í gangi, ekki sjást mítósur eða apoptosur að ráði en það væri ef um reactive follicle væri að ræða t.d. í kjölfar sýkingar og þá væri meira um macrophaga líka. 1.gráðan er með mest af centrocytum og það er það sem við erum að sjá núna en minna um centroblasta. Centrocytar eru smærri, með þéttara krómatín og með óreglulegri útlínur en centroblastar eru stærri og með nokkra nucleoli.Lesa svo bara um þennan sjúkdóm. Meðferð er erfið og yfirleitt ekki hægt að lækna sjúkdóminn.Mantle , kragi.......................Það er follicular hyperplasia, eins og við myndum sjá í sýkingu en þá myndum við sjá meira af mítósum, centrocytum, centroblöstum og meira mantle svæði. Þetta er fyrstu gráðu follicular lymphoma því það er með mest af centrocytum, litlum frumum með nokkuð óreglulega kjarna. Inn á milli eru stærri frumur sem kallast centroblastar. Ef við værum með reactívan eitil væri hann ekki svona einsleitur. Ef að stærri frumur eru í meirihluta þá hækkar gráðan.

Þetta er algengt, í öðru sæti á eftir diffuse large B-cell og það er ca 30% sem getur farið yfir í diffuse large B-cell lymphoma. Sjaldgæft í yngra fólki, yfirleitt eldra fólk sem fær þetta.Oftar en ekki þá er þetta lymphoma í mergnum líka, yfirleitt mjög útbreitt og þess vegna mjög erfitt að eiga við þennan sjúkdóm, erfitt að lækna hann. EN fólk getur lifað lengi með hann því þetta er tiltölulega hæggengur sjúkdómur. Tilfelli 3855 ára karlmaður með miltisstækkun og afbrigðilegar frumur í blóði. Tekið var beinmergssýni.SVAR:Hairy cell leukemia.

Mikil fita er í beinmergnum og eðlileg hematopoiesis er horfin.  Í eðlilegum merg myndum við sjá ýmis forstig hvítra blóðkorna en hér sjást engin forstig neutrophila, myelocyta né neinir megakaryocytar.  Þetta eru bara einsleitar frumur sem tekið hafa yfir merginn.  Hér er því um mergbilun að ræða og engin eðlileg blóðmyndun á sér stað.  Sjúklingurinn er því eflaust einnig með pancytopeniu.

Myeloblastar hafa hátt kjarna/umfrymis hlutfall, mjög fíngert krómatín og áberandi nucleoli í kjörnunum.  Þessar frumur eru ekki með fíngert krómatín né sýnilegt kjarnakorn.  Við sjáum nær engar mítósur þannig að þetta er eitthvað low-grade.  Sýnið er dæmigert útlit fyrir hairy cell

leukemia.  Frumurnar eru með kjarna sem líkist lymphocytum og eru líkar þeim nema að því leyti að þessar frumur hafa frekar ljóst umfrymi og því smá autt svæði kringum kjarnana --> spælt egg útlit.  Ef við myndum ekki sjá þetta ljósa umfrymi þá myndu kjarnarnir sitja miklu þéttar saman og við myndum ef til vill hugsa frekar um CLL.  

Það sem gefur okkur greininguna er því þetta lúkk:  einsleitir kjarnar með ljóst pláss í kringum sig sem er umfrymið.

Eins og nafnið bendir líta hairy cell frumur út fyrir að vera loðnar.  Þetta loðna er ekki hægt að sjá í vefjasneið sem þessari en sést greinilega í blóðstroki eða mergstroki.

Sjúkdómurinn er sjaldgæfur og leggst nær eingöngu á karlmenn.  Hann svarar mjög vel lyfjameðferð með púrín analógum og 90% læknast, þó relapsera sumir.

Tilfelli 3918 ára kona með nætursvita og eitlastækkanir á hálsi.Sjúkdómsgreining: Hodkins lymphoma, nodular scerosis Þetta er Nodular Sclerosis Hodgkin Lymphoma - þau eru af B-frumu gerð og koma yfirleitt bara fram í einum eitli eða eitilkeðju. Til eru 5 undirflokkar af Hodkins lymohoma og er Nodular sclerosis einn af þeim og er einnig sá algengasti. Þetta tilfelli hefur mjög klassískt útlit – getur varla verið klassískara. Þetta er nánast hægt að greina með berum augum með því að horfa á glerið – gott að byrja á því að gera það. Þykknun er á capsulu eitilsins og þykkir bandvefsstrengir ganga inn í vefinn og skipta eitlinum í þessa hnúta og normal arkitektúr er horfinn. Þær frumur sem við sjáum fyrst og fremst eru lymphocytar (lítið umfrymi, dökkleitar), virðast aðeins stærri, óreglulegri og með ljósara umfrymi en lymphocytar almennt, það er eins og þeir séu eitthvað óeðlilegir þó að immunologiskt hagi þeir sér ekki þannig.Það sem er einkennandi fyrir Hodgkin’s Lympoma eru Reed-Sternberg (RS) frumur en í nodular sclerosis gerðinni eru þær stórar með stóran multilobuleran kjarna og mjög áberandi kjarnakorn (kjarnakornin eru jafn stór og kjarnarnir í lymphocytunum) og frekar eosinophil umfrymi. Þær liggja í lacunum eða einskonar tómarúmi.  Það er nokkuð mikið af RS-frumum í þessu sýni.Sjáum einnig eosinophila, hafa hálf biloberaðan kjarna og með mikið af granulum.  Plasmafrumur hafa klumpótt krómatín með kjarna í öðrum endanum, svona clock face útlit, þær eru til staðar í minni hluta.Hodgkins leggst fyrst og fremst á fólk á aldrinum 20-30 ára og eru  horfur hjá þessari konu, mjög góðar. Helstu einkenni hodkin’s eru eitlastækkanir, hiti, nætursviti, kláði, almenn þreyta, vanlíðan og megrun.  

Tilfelli 4062 ára kona með eitlastækkanir á hálsi og lymphocytosis í blóði.

PAD: Small lymphocytic lymphoma/krónísk lymphocytisk leukemia (SLL/CLL).    Gætum líka kallað þetta CLL því hún er með lymphocytosis í blóði.

Mjög diffused mynstur. Litlar frumur. Einstaka stærri frumur inn á milli (sem eru þá prolymphocytar) sem sitja í sk. proliferation centers.      Proliferation centers: Prolymphocytarnir eru stærri og með örlítið meira bil sín á milli, og eru þess vegna í örlítið ljósari svæðum. Þau líkjast nokkurs konar follicular mynstri við lága stækkun, en eru samt ekki follicular svæði.

Þetta er mjög dæmigert sýni fyrir þetta lymphoma. Litlir lymphocytar út um allt, fáar mítósur enda er þetta low grade lymphoma. Fá lymphoma sem eru eins einsleit eins og þetta.

Þetta eru B-frumur. Þetta eru naive frumur sem eiga eftir að verða fyrir antigen áreiti. Uppruninn getur þó líka verið frá post germinal frumum og því búnar að virkjast - en það er álitamál. Morphologiskt lítur þetta nefnilega eins út en amk geta allir verið sammála um að þetta eru litlar B-frumur. (Útlit eins og litlar resting eða naive frumur).

Horfur til skamms tíma eru nokkuð góðar (vegna þess hve hægt það vex) en þetta er yfirleitt útbreitt þegar það greinist og illlæknanlegt til langs tíma (vegna þess hve illa það svarar meðferð). Gegnumgangandi fyrir öll þessi lymphoma að þau eru flest algengari í körlum heldur en konum.  Tilfelli 41Fimmtug kona veikist með krömpum, uppköstum og sjónskerðingu. Við augnskoðun sást stasapapilla. Segulómun af heila sýndi kontrastaukningu í lobus occipitalis með bjúg umhverfis. Með fylgja vefjaónæmislitanir gegn glial fibrillary acidic prótein (GFAP) og Ki-67 (MIB-1).PAD: Glioblastoma multiformis (grade 4 astrocytoma).Í sýninu sést bæði venjulegur vefur og æxlisvöxtur. Eðlilegi vefurinn er samsettur úr neuronum og glial frumum. Glial frumur skiptast í 3 subtypur sem eru oligodendrocytar, microglial frumur (sérhæfðir macrophagar) og astrocyta (mest af þeim). Í æxlinu er ífarandi vöxtur af astrocytum (80% af öllum heilaæxlum).

Astrocyta æxli kallast astrocytoma og eru gráðu 4 astrocytoma yfirleitt kölluð glioblastoma multiformis.Glioblastoma multiformis æxli geta annars vegar verið primer þar sem þau eru glioblastoma multiformis frá upphafi (eðlileg fruma –> gráða 4) og hins vegar secunder þar sem þau þróast út frá meira sérhæfðum frumum (eðlileg fruma -> gráða 1 -> gráða 2 -> gráða 3 -> gráða 4).

Notaðar eru nokkrar criteriur til að staðfesta að um high grade æxli sé að ræða. Þær eru:1.      Frumuoffjölgun.2.      Frumudeilingar (margar mítósur sem sjást í gangi).3.      Afbrigðilegir frumukjarnar (misstórir og mislitaðir).4.      Necrosa (auð svæði þar sem nánast engir kjarnar sjást).5.      Mislögun frumna (sumar eru hringlaga en aðrar spólulaga).

Necrosan orsakast af því að nýæðamyndun nær ekki að halda í við ífarandi vöxtinn. Æxlið er líffvænlegast næst æðum (flestar frumur).

Á einu glerinu er litað fyrir GFAP (glial fibrillary acidic protein) sem er einkennandi intermediate filament fyrir astrocyta. Litunin er því notuð til að staðfesta að astrocyta sé að ræða (litast brúnt).Á síðasta glerinu er litað fyrir Ki-67 próteini sem er tjáð í kjarna frumna við frumuskiptingu. Með þeirri litun er því hægt að sjá allar mítósur sem eru í gangi í sýninu.Nýgengi allra astrocytoma á Íslandi er 15-20 á ári (5-7 af hverjum 100.000).Glioblastoma multiformis eru nánast undantekningalaust banvænt. Tilfelli 4251 árs karlmaður með slagæðaháþrýsting, hvítumigu (2,7 g/sólarhring) og skerta nýrnastarfsemi. Hafði auk þess kvartanir um tilfinningaleysi og kulda í fótum. Dó skyndidauða. Við krufningu reyndust nýru með fínhnútóttu yfirborði. Auk þess fannst svæsin kransæðahrörnun. Greining: Diabetisk nephropathia.Þessi sjúklingur dó úr hjartasjúkdómi, nýrun voru ekki dánarorsökin.Glómeruli eru háræðarknippi  og í miðjunni er mesangium og þar fellur út kollagen og glýkóprótein.

PAS litar glýkógen og slím: Sjáum greinilega bleika hnúta í glomeruli, þetta er nodular glomerulosclerosis. Mesangial hnútar, mismikið í hverjum gaukli. Þetta er einnig  góð litun til að sjá hyalin arteriolosclerosis sem að sést vel t.d. í afferent arteriolunum. Hyalin útfellingar verða í media arteriolanna. En þó að veggurinn sé orðinn þykkari í þessum æðum þá eru þær jafnframt lekari. Sjáum einnig hvað er mikið af sykri í grunnhimnunni. Sjáum einnig atherosclerosis mjög  vel, intima þykknun í stærri æðunum.

Nodular glomerulosclerosis er tiltölulega sérhæft fyrir diabetiska nephropathiu. Nodular glomerulosclerosis kallast einnig Kimmel-Stiel Wilson. Þessa breytingu sér maður hjá um það bil 15% sykursjúkra með nýrnasjúkdóm. Útfellingar í mesangium glomeruli.

Massey trichrome litunin litar fyrir bandvef. Sjáum þessi Kimmel-Stiel wilson einnig mjög vel í þessari litun.

Thyroidization er ischemisk skemmd þannig að tubuli útvíkka og það safnast rautt efni , þetta er viðbragð við sclerotískum glomeruli sem einnig sést mikið af.

Það sem sjást á í þessu sýni: Nodular glomerulosclerosis -  hyalin arteriolosclerosis – atherosclerosis – sclerotískir glomeruli – thyroidization í tubuli.

 Tilfelli 43:12 ára stúlka með 2 mánaða sögu um vaxandi verk í vi.hné. Við skoðun er hnéð rautt, bólgið og heitt. Rtg. sýnir distal fyrirferð í distal femur og aðlægum vöðva. Greining = Osteosarcoma osteoblasticum (gráða IV) Sjáum óeðlilegan beinvef og lítil svæði af óeðlilegum brjóskvef.Beinbjálkar = (osteoid) bleikir þéttir flákar. Venjulega er þetta myndlaust intracellular efni m/ lacúnum. Hér eru þeir afbrigðilegir m/margar æxlisfrumur.Stroma = milli beinbjálka. Venjulega er þetta blóðmyndandi vefur með fitu, Hér sjást fullt af æxlisfrumum,  upprunar úr mesenchymi beins.- Frumur eru ekki einsleitar (frumur eru misstórar og mislaga, kjarnar eru misstórir og mislitir)Sáum drepSjáum frumudeilingar (á einum stað sáum við triplolar mítósu! beindiralltaf á illkynja)- Sjáum á stöku stað að osteiod er komið út í stroma! Osteosarcoma getur innihaldið brjóskvef eða fibrous vef og getur dreift sér í aðlægan mjúkvef. - ef þetta væri sýking þá myndi þetta ekki teygja sig í aðlægan mjúkvef. Í brjóskhluta sjáum við æxlifrumur (í mítósu)  í chondroid lacunum. Osteosarcoma er skipt í 3 tegundir eftir því hversu mikið ef af brjóski / fibrous vef við sjáum:

osteoblastísk osteosarcoma = bein og/eða osteoid er predominant í matrix.(okkar sýni!)chondroblastic osteosarcoma = chondroid matrix er predominant (ekki kunna)fibroblastic osteosarcoma = high grade spindle cell malignacy (ekki kunna)

 Einkenni osteosarcoma koma fram og eru vaxandi á nokkrum mánuðum:Sársauki, palpable fyrirferð, minnkuð hreyfigeta, bjúgur, hiti, roði Osteosarcoma er algengasta non-hemapoetic primary tumor í beinum.-  Langalgengast í löngu beinunum (femur, tibia, humerus /öxl)-  Algengt í ungu fólki undir 20-25 ára.-  Algengast á hnésvæði (65% - í distal femur og proximal tibia) sjáum aldrei handan ökkla og úlnliðs. Stundum í öxl, pelvis eða hrygg Nýgengi: 0,5/100.000 = Það greinast 1-2 á ári.

Horfur =  65-70% 5 ára lifun.Erfið meðferð = mikil lyfjameðferð og skurðaðgerð til að fjarlægja fyrirferðina. 

Tilfelli 4438 ára gömul kona með þurran hósta og vægan hita. (38°) Á lungnamynd sjást dreifðar hnútóttar íferðir og stækkaðir eitlar í miðmæti (44B). Angiogensin converting enzyme í sermi er hækkað 84,0 einingar/L ( eðlilegt er 7,0-46,0 einingar/L).

Greining:Konan er með sarcoidosis, hækkað ACE bendir yfirleitt til sarcoidosis og er notað til að fylgjast með gangi sjúkdómsins (ACE getur þó verið hækkað í öðrum tilvikum en ekki eins afgerandi og í virkum sarcoidosis).Sýni úr lunga:Erum stödd við alveoli.Sjáum Granuloma út um allt, hnútar með ljósari miðju umkringdir T-lymphocytum (dökkir, litlir). Granuloma: afmörkuð bólga uppbyggð af þekjulíkum (epitheloid) frumum af macrophagauppruna, í sarcoidosis eru granuloma án caseus necrosu. Þetta er mikilvægt að sjá til að greina sjúkdóminn (epitheloid-frumu granuloma án necrosu).Hér sjást einnig risafrumur sem hafa orðið til við samruna macrophaga (margir kjarnar í klessu, risa er réttnefni) og áðurnefndir T-lymphocytar sem umkringja epitheloid frumurnar í granuloma. Risafrumurnar og T-frumurnar eru dæmigerðar fyrir granuloma í sarcoidosis en ekki nauðsynleg til að geta greint sjúkdóminn. Annað sem sést (á einum eða tveimur stöðum í sýninu) er asteroid bodies, stjörnulaga rauðleitar klessur í risafrumum.Sýni úr eitli:Etilastækkanir eru eitt einkenni sarcoidosis. Hér er lítið eftir af eitilvef, þetta eru ekki folliculi heldur aragrúi af granulomum. Mörg eru samrunnin en samt er hægt að sjá útlínur hvers fyrir sig. Risafrumur eru víða (margir kjarnar í klessu). Hjálplegast af öllu við að greina sarcoidosis er að það er ekki drep, við erum með noncaseating granuloma. Samt myndi alltaf vera gerð Ziehl-Neelsen litun og sveppalitun til að útiloka berkla eða sveppasýkingar.Almennt um sarcoidosis:Multisystem sjúkdómur sem einkennist af non-caseating granulomas víða í líkamanum. Kemur helst fram í lungum (90%), miðmætiseitlum (75%), húð (20%) og getur líka verið í conjuctiva augans. Sarcoidosis í lungum kemur fram sem restriktívur sjúkdómur í spirometriu. Sjúkdómurinn orsakast af óeðlilegu ónæmissvari, hugsanlega gegn antigeni sem einstaklingur hefur verið útsettur fyrir (orsök ekki fullþekkt). Tilgátur eru um að þessi antigen geti t.d. komið frá berklum, sveppum, berriliosis eða cat scratch disease.            Sjúkdómurinn er einkum algengur meðal Skandinava og svarta Bandaríkjamanna. Dæmigerðir sjúklingar eru konur á besta aldri. Erfitt er að segja til um algengi því oft er sjúkdómurinn einkennalaus. Sarcoidosis svarar yfirleitt vel meðferð með sterum og er í flestum tilfellum vel viðráðanlegur sjúkdómur.ATH: Hann (Jóhannes) sagðist vel geta spurt almennt um sjúkdómana sem sýnin standa fyrir, atriði eins og nýgengi, orsakir o.fl skipta máli. 

Tilfelli 4563 ára gamall karlmaður með 50 pakkaár að baki. Leitaði læknis í lok febrúar 2009 vegna blóðlitaðs hráka. Myndgreining leiddi í ljós stórt, miðlægt æxli í hægra lunga og stækkaða miðmætiseitla. Tekin voru sýni úr þessum eitlum í marsbyrjun 2009 og fannst enginn æxlisvöxtur. Tvær berkjuspeglanir voru gerðar í ágúst 2009 og fannst æxlisvöxtur í sýnum frá hvorugri þeirra. Í október 2009 var hægra lungað fjarlægt og fannst í því stór (6,3cm) fyrirferð staðsett við skiptingu hægri meginberkju og er sýnið þaðan. Enginn æxlisvöxtur finnst í eitlum fjarlægðum í aðgerðinni.

PAD: Small-cell carcinoma í lunga

Anatomia og breytingar vegna reykinga: Skynlagskipt öndunarfæraþekja með bifhárum og goblet frumur. Eðlilegt hlutfall goblet fruma og þekjufruma er 1:10, hér er allt of mikið af goblet frumum (1:1 eða meira) vegna reykinganna. Sjáum líka serous (dökkir) og musinus (ljósir) kirtla og og brjósk umlukið perichondrium. Hér er Reid stuðull of hár (Reid stuðull: þykkt seromucouskirtla deilt með fjalægð frá þekju að perichondrium, má ekki vera meira en 0,5)

Krabbamein: smáfrumukrabbamein, en það er skilgreint sem æxli án smásærrar mynsturmyndunnar af neuroendocrine uppruna.Í æxlinu sjálfu sjáum við litlar frumur à 1,5 – 2 sinnum meira flatarmál á við lymphocyta. Sjáum mikið af frumuskiptingum, nær 50 – 60% frumnanna væru jákvæðar fyrir Ki-67 (prótein sem sést hjá frumum í frumuskiptingu).Mjög þéttar frumur, lítið umfrymi og lítt áberandi kjarnakorn. Svokallað Molding sést, en kemur af því að frumurnar eru linar, frumuhimnan og kjarninn ná aldrei að þroskast almennilega, leggjast svo þétt upp að og taka mót af hver annarri. Æxlið vex hraðast af öllum æxlum á eftir Burkitt’s lymphoma. Óvenjulega lítið drep sést í þessu æxli, en er engu að síður til staðar. Drep eru ljósbleik svæði með frumum í kring. Ekki rugla því saman við bleik bandvefssepta með æðum sem eru út um allt.

Ef um annars konar lungnakrabbamein væri að ræða myndum við sjá ýmis merki um það, t.d. adenocarcinoma en til að greina það þarf að vera slím og/eða kirtlar til staðar. Ef þetta væri flöguþekjukrabbamein myndi sjást hornmyndun (keratinisering) og/eða millifrumubrýr. Small cell er með hvorugt og er aldrei stigað auk þess að vera skv. skilgreiningu alltaf illa diff. Er þó skipt í hversu útbreiddur sjúkdómurinn er à limited (fellur innan geislasvæðis sem sjúklingur þolir) eða extensive (t.d. meinvörp í hinu lunga eða fjarmeinvörp).Þetta æxli er svo stórt að það er mjög óeðlilegt að það séu ekki kominn meinvörp. Þessi æxli eru búin að meinverpast í nánast öllum tilvikum og þegar þau greinast eru þau aldrei talinn skurðtæk, en það var tekið fyrir slysni í þessu tilviki. Þau eru oftast miðlægt í lungum, og hafa sterkustu tölfræðileg tengsl við reykingar af öllum gerðum lungakrabbameins. Þau telja 20% allra lungnakrabbameina, en á Íslandi greinast um 125 með lungnakrabbamein á ári.

Sýni 46 – Chromophobe carcinomaNokkuð fallegt nýra. Í sýninu sjáum við hyaliniseraða glomerula en þeir sjást oft í eldra fólki. Smá lymphocyta íferð sem hefur ekki klíniska þýðingu ef sjúklingur hefur engin einkenni um nýrnasjúkdóm.

Hins vegar er aðalmálið óeðlilegi vefurinn – rétt greining er chromophobe carcinoma. Spurningin var afhverju ekki clear cell? Umfrymin eru ekki alveg tær – nokkuð áberandi halo í kringum kjarnann. Maður sæi ekki svona bleikt og fínt umfrymi í clear cell carcinoma. Sumar frumur eru gríðarlega stórar, mikil pleomorphya á kjörnum (sést ekki í clear cell carcinoma). Mikið af æðum (dæmigert fyrir nýrnakrabbamein)Æxlisgráða – meta hluti eins og pleomorphyur, mítósuþrep ofl. Þetta æxli: Illa differentierað, frumur misjafnar, frumur með marga kjarna (sumar mjög ljótar). Stórir dökkir kjarnar, mikil pleomorphia. Mítósur ekki áberandi (mest áhersla lögð á kjarnapleomorphiu í nýrnakrabba). Sennilega frekar hægt vaxandi, spurning hvernig klíníska myndin var. .

Horfur: betri en í clear cell carcinoma, þó ekki endilega víst að það sé rétt. Sá á einum stað mjög ljóta frumu þar sem umfrymið var gengið inn í kjarnann. Sjáum capsulu um æxlið en engan vöxt út í fituna, hún er þó orðin þunn. Yfirleitt er nýrað tekið en í þessu tilfelli vara bara gerð partial nephrotomia vegna þess hversu periphert æxlið var. 

Sýni 47 – Hyperplasia í kirtilþekju í prostataSýni sem er mjög dæmigert fyrir TURP aðgerð (sést með því að skoða glerið með berum augum). 

Sjáum hyperplasiu í kirtilþekjunni (fjölgun kirtla og stækkun á lumeni). Þekjan er ennþá tvöföld - sem er eðlilegt. Sjáum corpora amylasea (litlir "hringir" eða gums innan í lumeni kirtla). Sjáum ekkert cancer, en það er stundum mjög lúmskt. Myoepithelial frumur vantar í prostate cancer en við sjáum þær í þessu sýni sem bendir til þess að ekki sé cancer til staðar.

Sjáum smá bólgu – lymphocyta í stroma og granulocyta í lumeni (hefur litla þýðingu, það er oft ekki samræmi milli histologískrar bólgu og einkenna sem sjúklingur er með – hann hefur ekki endilega sýkingareinkenni heldur bara einkenni stækkunar = erfiðleikar við þvaglát, tíð þvaglát, löng bið eftir bununni.

Leitum að cancer pattern (rennur yfir allt glerið við litla stækkun og leitar að mynstri). Cancer finnum við að sjálfssögðu ekki hér.Mjög einfalt sýni segir Bjarni - dæmigert fyrir þessa tegund meins. 

Sýni 48 – Malignant peripheral neurocytoma - Malignant peripheral neural sheeth sarcomaSaga um neurofibromatosis. Neurofibromatosis lýsir sér t.d. í café au lait blettum á húð og litlum neurofibroma undir húð (geta orðið massív sbr. fílamaðurinn). 

(Taugin er lítil kúla, æxlið tekur upp mestan part af glerinu og er frumuríkara (dekkra))

Þetta er illkynja stoðvefsæxli.Æxlið hér er vel afmarkað. Talsvert af mítósum en það er slæmt merki. Talsverður breytileiki í frumum – það er annað slæmt merki. Sjáum mjög ljótar frumur, m.a. introcytoplasmískt pseudovaculur kjarnar – mjög afbrigðilegir. Þetta er pottþétt malignt. Hins vegar er æxlið vel afmarkað, þ.e. ekki ífarandi. Æxlið er ekkert rosalega frumuríkt, heilmikið af stoðvef á milli. Sum svæði hafa mun benignar útlit, meira af stoðvef, frumufátækara, frumurnar eru einsleitari. Af þeim sökum er þetta gráða II (Ef I þá væri erfitt að greina á milli benign og malignant, ef III þá væri það mun frumuríkara og enn fleiri illa útlítandi kjarnar).Þetta gæti hafa byrjað sem góðkynja æxli (“betra svæðið”) en vaxið út í að verða illkynja.

Stærstu flokkar æxla af melocytauppruna(?mesothelial uppruna): þekjuæxli, lymphoma, kynfrumuæxli, stoðvefsæxli, melanoma. Þetta væntanlega stoðvefsæxli. Ástæðan er að frumurnar eru spólulaga - einkenni sem á að leiða okkur á stoðvefs braut. Oft eru notuð grófnálarsýni til að greina svona æxli. Þá getur nálin lent á benignara svæði og greiningin orðið vitlaus! Ef við færum okkur aðeins ofar sjáum við taug, en tumorið er sennilega vaxið út frá henni. Þessi taug + sagan segir okkur að þetta sé upprunið í schwannfrumum. Hægt að staðfesta með ónæmislitunum, S100 litar schwannfrumur. Þessi tumor er kallaður neurofibrosarcoma eða malignant peripheral neurocytoma.  Jafnvel þó þetta æxli væri fjarlægt er alltaf hætta á að það komi annað. ATH! í bók bls. 900 segir að þetta æxli sé ekki alltaf upprunnið í scwann frumum heldur komi þau de novo eða vegna breytingar á plexiform neurofibroma. S-100 litunin er ekki alltaf jákvæð.

Sýni 49 – seminoma testis

Mjög klassískt dæmi. Æxlisfrumurnar sem við sjáum eru homogen. Við sjáum líka eitilfrumuíferð – mjög dæmigerður partur af þessari tegund æxla. Æxlið er uniform. Hann taldi að þetta væri hreint seminoma, ekki yolk sac eða önnur. Seminoma mynda oft klasa, með fínum bandvef inná milli. Sumsstaðar meira diffuse. Frumur einsleitar með nucleolus. Þær innihalda mikið umfrymi sem inniheldur glýkógen og má sérlita fyrir. Dáldið mikið af mítósum. Í dag hefur enga þýðingu að gradera þessi æxli því að það eru mjög góðar horfur í öllum krabbameinum í eistum.

Vefurinn við hliðiná er nokkuð eðlilegur, eðlilegir tubuli, sjáum spermatozoa. Spermatogoonia, spermatocytar, sperocytar, öll familían. Sertolifrumur leynast inná milli (eiga að vera stórar en hverfa á milli hinna). Sertoli hafa nucleoli en kynfrumurnar ekki. Í interstitium eru leydig frumur. Oft leitað meðfram til að sjá in situ breytingar, sjást ekki í þessu sýni. Sumstaðar eru tubuli orðnir rýrir og veggirnir þykkir, vafalítið útaf þrýstingi frá tumorinu. Sjáum tunica albina (þekjan yst). Eitt athyglisvert svæði – þar er necrósa, frumurnar eru bara orðnir eins og draugar (sjáum móta fyrir útliti þeirra en allt orðið ljóst). Disgerminoma hafa sama útlit en eru að sjálfsögðu í eggjastokkum. Þau eru þó mun sjaldgæfari en Seminoma. Nokkuð dæmigerður aldur fyrir þetta æxli. Þeir sem greinast með non-seminoma eru yngri. Horfur svipaðar fyrir seminoma og non-seminoma 

Sýni 50 – non-invasive papillary transitional carcinoma, low grade

Sýni frá þvagblöðru þekju.

Lítið sýni, fljótt skoðað. Getur verið með papillary – low grade/hig grade, non-invasive/invasive osfr. Uniformt og rólegt = low grade en ef breytileiki í frumum þá skoða nánar og leita eftir mítósum – þá kallar maður það high grade. Flöguþekju eru aldrei papillary. Mögulegt að fá adenocarcinoma í þvagblöðru… kemur þessu sýni ekki við. Þetta er papillary transitional cell carcinoma, low grade. Fylgjum mótunum, horfum á þetta. Afmarkar sig vel. Sjáum ekki ífarandi svæði (á einum stað eru eins og eitilfrumur og eins og ífarandi en það er einfaldlega artefakt). Allur dökki rauði liturinn er artefakt útaf bruna. Enginn klár tumor kominn niður. Ef vöxtur er ífarandi er mikið lagt uppúr því að sjá hvort hann vaxi niður í vöðvalagið eða bara submucosuna. Ef það er komið í vöðva þá þarf að fara að íhuga að fjarlægja blöðru (annars hægt að skafa bara út). Á meðan þetta er svona er þetta hættulaust. Sama meðferð með high og low grade en meiri hætta á ífarandi cancer í high grade.

Áhættuþættir: reykingar, benzen, naftilamín, cyclafosfamíð, scistosomiasis. Hann sagði okkur að kunna áhættuþætti, gætu komið á prófi ;)