Fringer fra sentrale myndigheter med betydning for Legevakta

Hva er det spesielle med legevaktpasienten og det kliniske arbeidet p legevakt?

- og hva er egentlig legevaktmedisin?

Legevaktmedisin fortrinn og fallgruverBakteppeHva kjennetegner legevaktmedisin og legevaktarbeid?KasuistikkerOrganiseringSrtrekk ved legevaktsarbeidetFastlegenes rolle og deltagelseFremtidenMin bakgrunnSpes. allmennmedisin og samfunnsmedisin30 rs legevaktserfaringLege p Rst i Lofoten i 15 r i alenevaktFastlege i DrammenLeder for legevakttjenesten i Drammensregionen fra 2006Leder av Norsk legevaktforum Hoveddiagnosekapittel Tal % Tal % Luftveier 169 352 23,8 147 460 23,0 Muskel- og skjelettsystemet 107 552 15,1 103 539 16,1 Fordyelsessystemet 72 926 10,3 56 515 8,8 Hud 71 825 10,1 93 461 14,5 Allment og uspesifisert 68 800 9,7 65 822 10,2 Urinveier 51 503 7,3 20 650 3,2 ye 28 832 4,1 38 525 6,0 Hjerte-karsystemet 26 997 3,8 25 204 3,9 Psykisk 26 911 3,8 27 564 4,3 Nervesystemet 25 986 3,7 22 052 3,4 re 23 698 3,3 24 260 3,8 Svangerskap, fdsel og familieplanlegging 15 501 2,2 83 0,0 Kvinnelige kjnnsorganer (inklusive bryster) 11 533 1,6 184 0,0 Endokrine og metabolske problemer 4 667 0,7 4 794 0,7 Blod, bloddannende organer og immunsystemet 2 015 0,3 1 930 0,3 Sosiale problemer 1 625 0,2 1 028 0,2 Mannlige kjnnsorganer 246 0,0 9 147 1,4 Ingen gyldig, entydig diagnose 166 0,0 167 0,0 I alt 710 135 100,0 642 384 100,0 Legevaktmedisin

Diagnoser fra Legevakta i Drammensregionen

Kasuistikk 3Dame 70 r10.4.2010; Tungpusten, smerter ved respirasjon, initialt mest h.side, n nrmere sternum.

Kasuistikk 3Us legevakt;

Afebril, BT 107 / 63, P 76, cor ua, EKG normTD; Myalgi, fr Voltaren

Kasuistikk 313.4.2010, funnet av prrende, uregelmessig respirasjon, svarer ikke p tiltale, AMK sender ut ambulanse. Normal kontakt med pas kvelden i forveien. Innlegges direkte i sykehusPvist pneumokokkpneumoni og sepsis. Antibiotika, men dr 14.4.2010Kasuistikk 3Innklaget til Helsetilsynet via Pasientombudet, pstand om mangelfull behandling i legevaktBehandlende lege mener han lyttet p lunger, dog ikke dokumentert.Ingen reaksjon fra Helsetilsynet p medisinsk uforsvarlig behandlingDet viktigste ved legevaktarbeidet er ikke sikker diagnose, men;Haster det?Innleggelse i sykehus?Uavklart situasjonobserveres hjemme av prrende?komme tilbake?ringe opp pasienten?Oppske sin fastlege neste dag

Srtrekk ved legevaktpasientenTidlige og ukarakteristiske tegn p sykdom slik at de karakteristiske symptomene ikke har rukket utvikle seg (utslett, nakkestivhet, pareser)

Srtrekk ved legevaktpasienten

Krevende rammebetingelsersom regel stor pasientstrmarbeidet gr fortlegen kjenner ofte ikke pasienten, familienlegen har liten erfaring (vikarer og turnusleger / yngre leger)drlig diagnostisk verktylegen jobber ofte aleinemanglende prosedyrer / opplring

PortvaktfunksjonenGjennomsnittlig 10 % av pasientene innlegges / henvises videre til sykehus

Forhold som kan fre til kende antall innleggelser

Redsel for klagerKort avstand til sykehusLiten erfaring og allmennmedisinsk kompetanseManglende lokalt tilbud, f.eks fastleger, hjemmesykepleie, jordmorForventinger fra befolkningenHy tilgjengelighetKorte ventetiderTrygghet / nrhetRask og god service Korrekt diagnose

Kasuistikk 4Mann 64 r3.4.2006 Nakkesmerter etter han trkket gjennom skaren, og ble dratt over ende av sin hundKasuistikk 45.4.2006; Kons. legevakt, xylocain inj i nakkeregionen6.4.2010: Snvlete tale, hovnet opp i hals og nakke, palp.m nakkemuskulatur, kontakt legevakt, temp 39,7, CRP >160, innl med mistanke om pneumoni

Kasuistikk 4Utredes med CT, spinalvske, finner infeksis faktor, innlegger CVK og fr Dalacinkende drlig, respirator, oppvekst betahemolytiske streptokokker, bltdelshevelse nakkeregion, sm luftbobler i nakkemuskulaturOverfres RH, multiorgansvikt pga streptokokk -toksisk sjokksyndrom med alvorlig bltdelsinfeksjonMors 7.4.2006, etter 4 dagers sykehistorie.Sentrale lover og forskrifterHelse og omsorgsloven av 1.1.2012Lov om helsepersonellPsykisk helsevernlovenForskrift om akuttmedisin utenfor sykehus

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven)

3-2. Kommunens ansvar for helse- og omsorgstjenester 3.Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder:

a.legevakt,

b.heldgns medisinsk akuttberedskap og

c.medisinsk ndmeldetjeneste

Helse og omsorgstjenesteloven 3-5. Kommunens ansvar for yeblikkelig hjelp

Kommunen skal straks tilby eller yte helse- og omsorgstjenester til den enkelte nr det m antas at den hjelp kommunen kan gi er ptrengende ndvendig. Kommunens ansvar for yeblikkelig hjelp etter frste punktum gjelder underskelse, behandling eller annen hjelp som det er forsvarlig at kommunen yter. Plikten til yte yeblikkelig hjelp etter frste ledd inntrer ikke dersom kommunen vet at ndvendig hjelp vil bli gitt av andre som etter forholdene er nrmere til gi den i tide. Kasuistikk 1Dame 53 rKl 7.00; Akutt uvel, kaldsvett, kvalme og murrende hodepine i dusjenKl 7.35 ringte pas datter til amkKl 7.47 tlf fra amk til lv;Kvalme, diare og akutt hodepineKl 8.20 ankomst legevaktKasuistikk 1 fortsKl 9.23 us legeForbigende snvlete tale, hodepinen var h.sidig, svekket motorikk ansikt v. side, extr norm kraft / sens u.aTD: TIA? Migrene? innl nevr.avd, CT, Kl 11.00 Trombolyse, ingen sequeleKlage til legevakten over behandlingstiden fra de ringte til oppstart trombolyse (4 timer)

Andre aktuelle lover og forskrifterLov om statlig tilsyn med helsetjenesten (Lov 30. mars 1984 nr. 15) Lov om pasient og brukerrettigheter (Lov 02. juli 1999 nr. 63)Lov om helsemessig og sosial beredskap (Lov 23. juni 2000 nr. 56)Helseregisterlova (Lov 18. mai 2001 nr. 24) Pasientskadelova (Lov 15. juni 2001 nr. 53) Personopplysningsloven (Lov av 14. april 2004 nr. 31)

Forskrift om fastlegeordning i kommunene av 29.8.2012 Endret ved forskrift 27. juni 2013

I 12 finner vi vilkr for innging av fastlegeavtale: Kommunen kan stille flgende vilkr for inngelse av avtale: c) At fastlegen deltar i organisert legevaktordning utenfor kontortid og i kommunens organiserte yeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortid, herunder tilgjengelighet i helseradionettet og ivaretakelse av utrykningsplikten. e) At fastlegen har gjennomfrt eller forplikter seg til gjennomfre minst tre rs veiledet tjeneste for f adgang til praktisere med rett til trygderefusjon. Fastlegens plikt til deltakelse i legevaktordningjf. frste ledd bokstav c, plegges etter legeloven 28 annet ledd, og bortfaller ikke ved eventuelle konflikter. Sentrale rammeavtaler og andre sentrale fringer ASA 4310 for perioden 2012 - 2014 om allmennlegepraksis i fastlegeordningenDette er rammeavtalen mellom Kommunenes Sentralforbund (KS) og Den norske legeforening om allmennlegepraksis i fastlegeordningen i kommunene. I 10.4 om yeblikkelig hjelp heter det at Legen skal innrette sin praksis slik at pasienter som m ha yeblikkelig hjelp kan mottas og vurderes.Sentrale rammeavtalerSFS 2305 for perioden 1.1.2014-31.12.2015 om vilkr for leger og turnusleger i kommunane Dette er enn sravtale mellom KS og Den norske legeforening om vilkr for leger og turnusleger i kommunehelsetjenesten. 6-8 i avtalen omhandler akutthjelp, legevakt og daglegevakt.

Uniformering

Forskrift 18. mars 2005 nr. 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus

Legevaktordningen skal sikre befolkningen sitt behov for kvalifisert medisinsk diagnostikk, rdgivning og behandling ved akutt oppsttt eller forverring av sykdom eller skade der rask medisinsk hjelp kan vre avgjrende for liv og helse.

Kommunene har ansvar for akutt medisinsk beredskap bde i og utenfor fastlegene si kontortid.

Forskriften legger i tillegg fringer p samhandlingen mellom de ulike aktrene i den akuttmedisinske kjeden.

AMKLVAMBLVAMBAMKRisiko og srbarhetHvilke omrder er kritiske i dag?hndtering av alvorlig syke pasienter uten tilstedevrelse av legedelegasjoner til ambulansetjenesten er ikke godkjent av de som sitter med det medisinsk faglige ansvaret for det aktuelle distriktetlegevakta kjenner ikke godt nok til hvilken kompetanse de kan forvente av amb.personell

Bevisstgjring om samhandling

velser i samhandling er i dag veldig ofte fravrende til tross for at dette er forskriftsfestetProsjektet Legebemannet utrykningskjrety viste svrt tydelig gevinst i form av opplevd kvalitet som flge av samhandling lege og ambulansepersonell

Illustrasjonsbilde 1

Illustrasjonsbilde 2

Illustrasjonsbilde 3

Illustrasjonsbilde 4

Illustrasjonsbilde 5

Illustrasjonsbilde 6

Illustrasjonsbilde 7

Illustrasjonsbilde 8

OvergrepSosial- og helsedirektoratet (2003) viser til at mellom 10- 20 % av den kvinnelige befolkning, og 5- 10% av den mannlige befolkningi den vestlige verden har vrt utsatt for seksuelle overgrep fr de ble 18 r. De har brukt en definisjon som inkluderer alt fra overgrep uten berring til voldtekt (Senter mot incest)

Aktivitet overgrepsmottakAv 2500 5000 seksuelt overgrepsutsatte kvinner oppsker ca 1500 overgrepsmottakeneAv ca 1250 2500 seksuelt overgrepsutsatte menn oppsker ca 30 ? overgrepsmottakene

Overgrepsmottak en skal -tjenesteMottak av so utsatte skal vre en kommunal skal tjenesteDet skal vre minst et mottak i hvert fylke lagt til en interkommunal / strre legevaktTjenesten skal vre dgnkontinuerligDet stilles spesielle krav til faglig kompetanse hos personellet

Fastleger og legevakt

Fastlegenes deltagelse i legevaktCa 50 % av fastlegene deltar fullt ut i legevaktarbeide, lavere ved store legevakter, hyere ved de mindre15 % deltar delvis35 % deltar ikke28 % formelt fritakkvinnlige fastleger deltar mindre enn mannlige fastleger(Ref Nklm 2009)

Vaktbelastning for fastleger i legevaktinterkommunale vaktordninger3,2 / mndikke interkommunale ordninger3,9 / mndkommuner under 2000 innb uten interkommunale ordninger11,9 / mndkommuner under 2000 innb med interkommunale ordninger5,8 / mndFordelingen av pasienter etter prioriteringsgrad - triage80 % grnne (snrr og trer)15 % gule 5 % rde

KontaktmteRate per 1000 Absolutte tall for nnbyggerer nasjonalt estimat Kontaktmte Telefon fr pasient eller prrande 258,83 1 211 604 Direkte oppmte 102,62 480 382 Helsepersonell 23,93 112 000 AMK-telefon 8,89 41 628 Andre 2,68 12 554 TiltakRate pr 1000Absolutte tall%Telefonkonsultasjon spl73343 16518Telefonkonsultasjon lege38176 87310Konsultasjon lege2501 171 42263Konsultasjon andre628 0442Utrykking lege / amb731 7032Sykebesk lege629 2712Annet1777 9754Legekontakter etter praksistype i kommunehelsetjenestenPraksistype Konsultasjoner Sykebesk Andre kontakter I alt Fastleger 11 597 564 92 562 9 127 734 20 817 861 - Privatpraktiserende fastleger 10 654 869 86 168 8 333 169 19 074 207 Kommunalt tilsette fastleger 942 696 6 394 794 564 1 743 654 Legevakt 1 302 469 97 265 419 313 1 819 047 Kommunehelsetjenesten i alt 12 900 033 189 827 9 547 047 22 636 908 Antall konsultasjoner etter kjnn og alder i legevakt

Kasuistikk 2Dame 54 rNakkesmerter fra i gr morges, var p trening, verre utover dagenUs; Temp 37,0, god kraft i begge hender, skuldre ua, pupiller uaD: Smerte nakkeKasuistikk 2 Lagt inn NH neste dag av fastlegen, kunne ikke svelge eget spytt, hy crp.Halsinfeksjon, behandlet med iv-vsketilfrsel og antibiotikaKlage til Helsetilsynet; Halsen burde vrt underskt. Brudd p forsvarlighetskravet etter helsepersonellovens 4Legen var enig under tvil, ingen administrativ reaksjon.

Organisering av legevaktKommunale virksomheter / foretakInterkommunale samarbeid (Kommuneloven 27)Interkommunale selskap (jfr lov om interkommunale selskap)Oversikt over kommunale og interkommunale legevaktdistriktAntall InnbyggereKommunale legevaktdistrikt 130 (30% av kommunene) Store (>100 000; Oslo, Bergen, Trondheim) 3 318 000 Middels (10 000 -99 000) 32 22 000 Sm (< 10 000) 95 4 000 Interkommunale legevaktdistrikt 106 (70% av kommunane) 2 kommunar 64 17 000 3 kommunar 20 31 000 4 kommunar 10 40 000 5 kommunar 6 38 000 6 kommunar 3 97 000 7-9 kommunar 2 38 000 10+ kommunar 1 87 000 Plassering Tal (%) Samlokalisert med sykehus 54 (18)FAM (felles akuttmottak) 16 (5) Samlokalisert med ambulansestasjon 21 (7) Legevaktlokale uten legevaktsentral 32 (11)Legevaktlokale med legevaktsentral 64 (22)Felles med fast legekontor 135 (45) Felles med varierande legekontor 65 (22)Bare kjrelege 9 (3) Plassering og strrelse av legevaktKarakteristika for norske legevakter fordelt etter strrelse p vertskommunen Karakteristika Totalt Sm mellomstore storePlan for opplring av leger 50 40 47 58 Samtrening med ambulanse 60 56 52 28 Skriv avviksmeldinger 67 47 62 97 Epikrise til fastlegen 64 56 54 75 Timebestilling 82 73 80 53 Triage 38 24 36 64

SamhandlingsreformenMer av behandlingen skal foreg i kommunehelsetjenesten, bl.a skal man hindre undvendige sykehusinnleggelserKommunene m innen 2016 ha etablert yeblikkelig hjelp dgnplasser med inntil tre dgns opphold og behandling

78Hovedkriterier for innleggelser i yeblikkelig hjelp dgnplasser Pasienter med forverring av kjente tilstanderavklart diagnose og funksjonsniv Liten risiko for akutt forverring under oppholdet. Aktuelle pasientgrupperPasienter med akutt forverring av en kjent tilstand p grunn av forhold som infeksjon, dehydrering eller ernringssvikt, og hvor kjent utlsende rsak er avklart.Pasienter med behov for observasjon og behandling. Dette kan vre fall uten brudd som trenger behandling, feber, og problemer som vannlatningsbesvr, diare eller obstipasjon. Pasienter som trenger observasjon og utredning av uavklarte tilstander som mage- og brystsmerter, eller andre tilstander hvor det etter konferering med lege eller relevant bakvakt ved sykehus, ikke anses ndvendig med sykehusinnleggelse.

DefinisjonerObsservasjonspasient:En pasient som trenger legges i en seng mtp avklaring av aktuell tilstand. Dgnpostpasient:En pasient som legges i seng med avklart tilstand for behandling, eller hvor tilstanden er avklart som flge av observasjon i forkant. Pasienten ville alternativt til behandling i Legevakta blitt lagt inn i sykehus.Antall pasienter i obs eller beh.seng

Torunn Lauritzen, Legevakta i Drammensregionen IKS83Aktivitet obs og behandlingJakob (8) dde etter ha blitt avvist to ganger p legevakten tte r gamle Jakob dde etter ha blitt avvist p legevakten to ganger. N har legene som ikke tok gutten p alvor ftt advarsel fra Statens helsetilsyn.

Har vi et problem og hva er i tilfelle problemet?Har Helsetilsynet rett i sin pstand om venstrehndsarbeid p legevaktene?Er det noe galt med legevaktslegen eller motivet for jobbe legevakt?

Neirsaken ligger her;nedprioritert satsning, lokalt og nasjonalt, p organisasjon, fag og ledelse i legevakt over flere rHva kan du som ung og relativt uerfaren legevaktslege gjre for forebygge feil?Srg for sette deg inn i legevaktas prosedyrer og kvalitetssystemerHa et medisinsk prosedyreverkty lett tilgjengeligLyttende kommunikasjon - hr alltid p morSrg for dokumentere relevante funn, positive og negativeVed usikkerhet konferer med mer erfaren kollegaBe pasienten om komme tilbake ved manglende bedringEtiske utfordringer i legevaktDiskriminering av brukereetnisk bakgrunnruspsykiatrisosialmedisinske problemstillingerFremtidens legevakt hva skal en legevakt vre?Befolkningens behov 24 timers samfunnet

- og hvordan ser den ut?Interkommunale lsninger som vil bety strre legevaktdistrikt og frre legevakterkt krav til kompetanse (spes. allmennmedisin)Utvidede diagnostiske muligheterObs og behandlingssengerkte krav til faglige prosedyrer og systemsikkerhetBedre sykebesksordninger og mer tilstedevrelse og samhandling med ambulansetjenestenI eller utenfor sykehus eller midt i mellom?

116 117Fortsatt godt kurs

Og der framme venter en spesialitet.