Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN PENELITIAN STIMULUS
HUBUNGAN KONSUMSI VITAMIN C DENGAN KEJADIAN
KETUBAN PECAH DINI PADA IBU HAMIL DI PUSKESMAS
MUSTIKA JAYA BEKASI JAWA BARAT
TAHUN 2019
TIM PENELITI
Ketua : Risza Choirunissa S.SiT., MKM
Anggota : Triana Indrayani, S.ST., M.Kes
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NASIONAL
TAHUN 2019
i
DENGAN BANTUAN BIAYA
DARI UNIVERSITAS NASIONAL
RINGKASAN
Menjamin kehidupan yang sehat dan mendorong kesejahteraan bagi semua orang
di segala usia adalah 1 dari 17 tujuan Sustainble Development Goals (SDGs) yang diakui
oleh dunia pada tahun 2015. Target global SDGs ke 3 adalah mengurangi angka
kematian ibu hingga di bawah 70 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2030. Di
wilayah ASEAN diperkirakan terdapat 216 kematian ibu setiap 100.000 kelahiran hidup
akibat komplikasi kehamilan dan persalinan tahun 2015. Jumlah total kematian ibu
diperkirakan mencapai 303.000 kematian di seluruh dunia. Angka kematian tersebut
mengalami sedikit peningkatan dibandingkan tahun 2013 yaitu sekitar 210 per 100.000
kelahiran hidup. (World Health Organization, 2015)
Data Kementerian Kesehatan pada 2016 mencatat 305 ibu meninggal per 100.000
kelahiran. Tingginya angka kematian pada ibu dipengaruhi status kesehatan dan gizi
rendah. Sekitar 28,8% ibu hamil menderita hipertensi. Selain itu 32,9% ibu hamil
mengalami obesitas dan 37,1% menderita anemia. Data Survei Indikator Kesehatan
Nasional (Sirkesnas) 2016 menunjukkan bahwa cakupan ibu hamil yang memeriksakan
kehamilannya dan bersalin di fasilitas kesehatan baru sekitar 74,7%. Kemenkes juga
mencatat persalinan pada usia muda turut menyumbang tingginya angka kematian ibu, di
mana 46,7% perempuan menikah di usia 10-19 tahun. (Kementrian Kesehatan RI, 2016).
Angka Kematian Ibu berdasarkan laporan rutin Provinsi Jawa Barat masih
menduduki peringkat yang cukup dibandingkan provinsi lain. Tercatat pada tahun 2015
Angka Kematian Ibu di Jawa Barat adalah 823 orang dari angka lahir hidup 942.447
orang. Berbagai penyebab jumlah kematian ibu ini adalah perdarahan (31,75%) yang
iii
dialami saat persalinan, HDK (29,32%), infeksi (5,63%), partus lama (0,64 %), Abortus
(0,12 %), Lain-lain (32,52 %).
Ketuban pecah dini merupakan pecahnya ketuban sebelum persalinan yaitu bila
pembukaan pada primipara, kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm, bila
periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah maka dapat terjadi infeksi yang
dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak. Insiden ketuban pecah dini dilaporkan
bervariasi sekitar 6-10 % di mana sekitar 20% kasus terjadi sebelum memasuki masa
gestasi 37 minggu (Mochtar, Rustam 2012).
iv
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL....................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN …………………………………… ii
RINGKASAN ................................................................................. iii
DAFTAR ISI ……………………………………………………... iv
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.............................................................. 1
B. Kerangka Teori……………......................................... 4
C. Rumusan Penelitian...................................................... 5
D. Tujuan Penelitian……………………………………... 5
II. TINJAUAN PUSTAKA
Definisi .......................................................................... 6
III. METODE PENELITIAN
A. Waktu dan Tempat Penelitian ………………………. 18
B. Alat, bahan dan Responden …………………………. 18
C. Cara Kerja …………………………………………… 18
IV. JADWAL DAN PEMBIAYAAN PENELITIAN 20
DAFTAR PUSTAKA
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ketuban pecah dini merupakan penyebab infeksi yang paling sering dalam
persalinan. Insiden dari ketuban pecah dini 6-19 % kehamilan. Ketuban pecah dini
dapat membahayakan kehidupan janin di dalam kandungan. Namun, risiko peristiwa
ini terjadi dapat dikurangi bila ibu hamil mengkonsumsi suplemen vitamin C setiap
hari sejak pertengahan masa kehamilannya. Vitamin C diketahui berperan penting
dalam mempertahankan keutuhan membran (lapisan) yang menyelimuti janin dan
cairan ketuban. Penelitian sebelumnya menghubungkan kadar yang rendah dari
vitamin C pada ibu dengan meningkatnya resiko terjadinya pecahnya membran secara
dini atau yang disebut dengan ketuban pecah dini (Premature Rupture
OfMembranes). (Sardi,2004)
Ketuban Pecah Dini / Early Premature of Membrane (PROM) adalah
pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm
dan multipara 5 cm. (Mochtar, 2012)
Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum
persalinan. Bila Ketuban Pecah Dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu
disebut Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur. (Sarwono, 2013).
Ketuban Pecah Dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum
waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh
sebelum waktunya melahirkan. (Fadlun dkk, 2011)
vi
Walaupun banyak publikasi tentang ketuban pecah dini, namun penyebabnya
masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan
menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor
mana yang lebih berperan sulit diketahui. Adapun beberapa etiologi dari penyebab
kejadian ketuban pecah dini menurut beberapa ahli :Serviks inkompeten (leher rahim)
B. Kerangka Teori
Berdasarkan hal tersebut maka kerangka teori yang akan diteliti dapat dilihat pada
diagram berikut ini:
vii
Faktor Predisposisi :
1. Pekerjaan
2. Riwayat KPD
sebelumnya
Faktor Pendukung :
1. Konsumsi Vitamin
C
2. Nutrisi
Faktor Pendorong :
1. Kondisi Fisik
2. Trauma
3. Coitus Interuptus
Kejadian
Ketuban
Pecah Dini
Sumber : Buku Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo (2008)
B. Permasalahan
Angka Kematian Ibu berdasarkan laporan rutin Provinsi Jawa Barat masih
menduduki peringkat yang cukup dibandingkan provinsi lain. Tercatat pada tahun 2015
Angka Kematian Ibu di Jawa Barat adalah 823 orang dari angka lahir hidup 942.447
orang. Berbagai penyebab jumlah kematian ibu ini adalah perdarahan (31,75%) yang
dialami saat persalinan, HDK (29,32%), infeksi (5,63%), partus lama (0,64 %), Abortus
(0,12 %), Lain-lain (32,52 %).
Ketuban pecah dini merupakan pecahnya ketuban sebelum persalinan yaitu bila
pembukaan pada primipara, kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm, bila
periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah maka dapat terjadi infeksi yang
dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak. Insiden ketuban pecah dini dilaporkan
bervariasi sekitar 6-10 % di mana sekitar 20% kasus terjadi sebelum memasuki masa
gestasi 37 minggu (Mochtar, Rustam 2012).
Ketuban pecah dini merupakan penyebab infeksi yang paling sering dalam
persalinan. Insiden dari ketuban pecah dini 6-19 % kehamilan. ,Sehingga peneliti ingin
meneliti tentang “Hubungan Konsumsi Vitamin C dengan Kejadian Ketuban Pecah Dini
Pada Ibu Hamil di Puskesmas Mustika Jaya Bekasi Jawa Barat Tahun 2019 “
E. Tujuan
Penelitian ini bertujuan untukmengetahui distribusi frekuensi dan
mendeskripsikan hubungan konsumsi vitamin c dengan kejadian ketuban pecah dini pada
ibu hamil di Puskesmas Mustika Jaya Bekasi Jawa Barat
viii
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Ketuban Pecah Dini
2.1.1 Definisi
Ketuban Pecah Dini / Early Premature of Membrane (PROM) adalah
pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan pada primi kurang
dari 3 cm dan multipara 5 cm. (Mochtar, 2012)
Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah keadaan pecahnya selaput ketuban
sebelum persalinan. Bila Ketuban Pecah Dini terjadi sebelum usia kehamilan
37 minggu disebut Ketuban Pecah Dini pada kehamilan prematur. (Sarwono,
2013).
Ketuban Pecah Dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban
sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan
maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. (Fadlun dkk, 2011)
2.1.2 Etiologi
Walaupun banyak publikasi tentang ketuban pecah dini, namun
penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti.
Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan
KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Adapun
beberapa etiologi dari penyebab kejadian ketuban pecah dini menurut beberapa
ahli :
ix
2.1.2.1 Serviks inkompeten (leher rahim)
Pada wanita dalam presentasi kecil dengan kehamilan yang jauh
dari aterm, serviks yang inkompeten dapat menipis dan berdilatasi
bukan sebagai akibat dari peningkatan aktifitas uterus melainkan
akibat dari kelemahan intrinsik uterus sehingga menyebabkan
ketuban pecah.
Keadaan ini ditandai oleh dilatasi servik tanpa rasa nyeri dalam
trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan yang disertai
prolapsus membran amnion lewat serviks dan penonjolan membrane
tersebut kedalam vagina, peristiwa ini diikuti oleh pecahnya ketuban
dan selanjutnya ekspulsi janin imatur sehingga kemungkinan janin
akan meninggal. Tanpa tindakan yang efektif rangkaian peristiwa
yang sama cenderung berulang dengan sendirinya dalam setiap
kehamilan. Meskipun penyebabnya masih meragukan namun trauma
sebelumnya pada serviks, khususnya pada tindakan dilatasi,
kateterisasi dan kuretasi. (Fadlun dkk, 2011)
2.1.2.2 Ketegangan rahim berlebihan
Ketegangan rahim berlebihan maksudnya terjadi
pada kehamilan kembar dan hidramnion. Etiologi hidramnion belum
jelas, tetapi diketahui bahwa hidramnion terjadi bila produksi air
ketuban bertambah, bila pengaliran air ketuban terganggu atau
kedua-duanya. Dicurigai air ketuban dibentuk dari sel-sel amnion.
Di samping itu ditambah oleh air seni janin dan cairan otak pada
x
anensefalus. Air ketuban yang dibentuk, secara rutin dikeluarkan
dan diganti dengan yang baru. Salah satu cara pengeluaran ialah
ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh usus kemudian dialirkan ke
plasenta untuk akhirnya masuk peredaran darah ibu.
Ekskresi air ketuban akan terganggu bila janin tidak bisa
menelan seperti pada atresia esophagus atau tumor-tumor plasenta.
Hidramnion dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat,
sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum
waktunya. (Manuaba, 2010)
2.1.2.3 Kelainan letak janin dalam rahim
Kelainan letak janin dalam rahim maksudnya pada letak
sungsang dan letak lintang. Letak janin dalam uterus bergantung
pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada
kehamilan <32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak
sehingga memungkinkan janin bergerak dengan bebas, dan
demikian janin dapat menempatkan diri dalam letak
sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan trimester akhir janin tumbuh dengan cepat dan
jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua
tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala maka bokong
dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas difundus uteri,
sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil disegmen
bawah uterus. Letak sungsang dapat memungkinkan ketegangan
rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum
waktunya. (Manuaba, 2010)
xi
2.1.2.4 Kelainan jalan lahir
Kelainan jalan lahir maksudnya kemungkinan terjadi
kesempitan panggul yang terjadi pada perut gantung, bagian
terendah belum masuk PAP. Kelainan letak dan kesempitan panggul
lebih sering disertai dengan ketuban pecah dini namun
mekanismenya belum diketahui dengan pasti. (Manuaba, 2010)
2.1.2.5 Kelainan bawaan dari selaput ketuban
Pecahnya ketuban dapat terjadi akibat peregangan uterus yang
berlebihan atau terjadi peningkatan tekanan yang mendadak di
dalam kavum amnion, di samping juga ada kelainan selaput ketuban
itu sendiri. Hal ini terjadi seperti pada sindroma Ehlers-Danlos,
dimana terjadi gangguan pada jaringan ikat oleh karena defek pada
sintesa dan struktur kolagen dengan gejala berupa hiperelastisitas
pada kulit dan sendi, termasuk pada selaput ketuban yang komponen
utamanya adalah kolagen. 72% penderita dengan sindroma Ehlers-
Danlos ini akan mengalami persalinan preterm setelah sebelumnya
mengalami ketuban pecah dini preterm. (Fadlun dkk, 2011)
2.1.2.6 Infeksi
Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada
selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan
ketuban pecah.Adanya infeksi pada selaput ketuban
(korioamnionitis lokal) sudah cukup untuk melemahkan selaput
ketuban di tempat tersebut. Bila terdapat bakteri patogen di dalam
vagina maka frekuensi amnionitis, endometritis, infeksi neonatal
akan meningkat 10 kali. (Fadlun dkk, 2011)
xii
2.1.3 Patogenesis dan Patofisiologis
KPD diduga terjadi karena adanya pengurangan kekuatan selaput
ketuban, peningkatan tekanan intrauterine maupun keduanya. Sebagian besar
penelitian menyebutkan bahwa KPD terjadi karena berkurangnya kekuatan
selaput ketuban. Selaput ketuban dapat kehilangan elastisitasnya karena
bakteri maupun his. Pada beberapa penelitian diketahui bahwa bakteri
penyebab infeksi adalah bakteri yang merupakan flora normal vagina maupun
servix. Mekanisme infeksi ini belum diketahui pasti. Namun diduga hal ini
terjadi karena aktivitas uteri yang tidak diketahui yang menyebabkan
perubahan servix yang dapat memfasilitasi terjadinya penyebaran infeksi.
Faktor lainnya yang membantu penyebaran infeksi adalah inkompetent servix,
vaginal toucher (VT) yang berulang-ulang dan koitus.
Menurut James R. Scott dalam buku Asuhan Kegawatdaruratan
Maternal dan Neonatal, mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat
berlangsung saat selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan
ikat dan vaskularisasi. Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban
sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban, selain itu
pecahnya ketuban menyebabkan adanya hubungan langsung antara ruang
intraamnion dengan dunia luar. Infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada
ruang amnion, atau dengan penjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput
janin, kemudain ke ruang intraamnion, mungkin juga jika ibu mengalami
infeksi sistematik, infeksi intrauterin menjalar melalui plasenta, serta tindakan
hygiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang terlalu sering menjadi
predisposisi infeksi, kuman yang sering ditemukan streptococcus,
xiii
staphylococcus (gram positif), E. Coli (gram negatif),
Bacteroides,peptococcus (anaerob).
2.1.4 Faktor Predisposisi
2.1.4.1 Pekerjaan
Pekerjaan selain berhubungan dengan pemeliharaan kesehatan
juga berhubungan dengan penghasilan keluarga dan kesejahteraan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pekerjaan atau aktivitas
untuk ibu hamil adalah apakah aktivitasnya beresiko bagi
kehamilan. Contoh aktivitas yang beresiko bagi ibu hamil adalah
aktivitas yang meningkatkan stress, berdiri lama sepanjang hari,
mengangkat sesautu yang berat, paparan terhadap sushu atau
kelembapan dengan ekstrim tinggi atau rendah dan pekerjaan
dengan paparan radiasi. Pola pekerjaan ibu hamil berpengaruh
terhadap kebutuhan energi. Kerja fisik pada saat hamil yang terlalu
berat dan dengan lama kerja melebihi tiga jam perhari dapat
beakibat kelelahan. Kelelahan dalam bekerja menyebabkan
lemahnya korion amnion sehingga timbul ketuban pecah dini.
Pekerjaan merupakan suatu yang sangat penting dalam kehidupan,
namun pada masa kehamilan pekerjaan yang berat dan dapat
membahayakan kehamilannya hendaklah hindari untuk menjaga
keselamatan ibu dan janin.
Berdasarkan penelitian Surian Tahir (2012) bahwa ibu bekerja
dan lama kerja ≥ 40 jam/minggu dapat meningkatkan esioko 1,7 kali
mengalami KPD dibandingkan dengan ibu yang tidak bekerja.
2.1.4.2 Riwayat KPD sebelumnya
xiv
Riwayat KPD sebelumnya beresiko 2-4 kali mengalami KPD
kembali. Patogenesisnya terjadi KPD secara singkat ialah akibat
adanya penurunan kandungan kolagen dalam membran sehingga
memicu terjadinya KPD aterm dan KPD preterm terutama pada
pasien resiko tinggi. Wanita yang mengalami KPD pada kehamilan
atau menjelang persalinan maka pada kehamilan berikutnya akan
lebih beresiko mengalaminya kembali antara 3-4 kali daripada
wanita yang tidak mengalami KPD sebelumnya, karena komposisi
membran yang menjadi mudah rapuh dan kandungan kolagen yang
semakin menurun pada kehamilan berikutnya.
Hal ini sesuai dengan penelitian dari Suriana Tahir (2012) pada
ibu yang pernah mengalami KPD sebelumnya dibandingkan dengan
yang tidak mengalami KPD sebelumnya
2.1.5 Tanda dan Gejala
Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui
vagina, aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak,
mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan
bergaris warna darah, cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus
diproduksi sampai kelahiran. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut,
denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang
terjadi.
2.1.6 Komplikasi
2.1.6.1 Bagi Ibu
Infeksi maternal yaitu koriamnionitis (demam > 38° C.
Takikardi, leukositosis, nyeri uterus, cairan vagina berbau busuk dan
xv
bernanah, DJJ meningkat), endometritis, infeksi intrapartum
ascenens dari vagina ke intrauterin. Selain itu bisa juga terjadi
persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm. Prolaps
tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat
hipoksia dapmapak lain yang cukup berbahaya adalah
oligohidramnion, bahkan sering partus kering karena air ketuban
habis.
2.1.6.2 Bagi Janin
Penekanan tali pusat (prolapsus) yang dapat mengakibatkan
gawat janin, asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin.
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang
Secara klinik diagnosa ketuban pecah dini tidaksukar dibuat anamnesa
pada klien dengan keluarnya air seperti kencing dangan tanda-tanda yang khas
sudah dapat menilai itu mengarah ke ketuban pecah dini, untuk menentukan
betul tidaknya ketuban pecah dini dapat dilakukan dengan cara :
2.1.7.1 Pemeriksaan Laboratorium
Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna,
konsentrasi, bau dan PH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini
kecuali air ketuban mungkin juga urin atau sekret vagina. Sekret
vagina ibu hamil Ph : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah
warna, tetap kuning.
2.1.7.2 Mikroskopik (tes pakis)
Dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan
kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambar daun pakis.
2.1.7.3 Tes Lakmus (tes nitrazin)
xvi
Jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan
air ketuban (alkalis), pH air ketuban 7-7,5, darah dan infeksi vagina
dapat menghasilkan tes yang positif palsu.
2.1.7.4 Pemeriksaan Ultrasonografi
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan
ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan
ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita
oligohidramnion. Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup
banyak macam dan caranya, namun pada umunya KPD sudah bisa
terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sederhana.
2.1.8 Penatalaksanaan
Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada kasus KPD oleh bidan :
Saat ketuban pecah ditentukan berdasarkan anamnesis diketahui pasti
kapan ketuban pecah., jika anamnesis tidak dapat memastikan kapan ketuban
pecah, maka saat ketuban pecah adalah saat penderita masuk rumah sakit
(MRS), jika berdasarkan anamnesis pasti bahwa ketuban sudah pecah lebih
dari 12 jam, maka dikamar bersalin dilakukan observasi selama 2 jam, bila
setelah 2 jam tidak terdapat tanda-tanda inpartu dilakukan terminasi
kehamilan.
Menurut Maryunani (2013) penatalaksanaan ketuban pecah dini adalah :
2.1.8.1 Konservatif
Rawat di rumah sakit dengan tirah baring, jika tidak ada tanda-
tanda infeksi dan gawat janin pada umur kehamilan < 37 minggu
diberikan tokolitik bila ada konntraksi uterus dengan memberikan
kortikosteroid untuk mematangkan fungsi paru janin. Jangan
xvii
melakukan pemeriksaan dalam vagina kecuali ada tanda-tanda
persalinan. Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda
infeksi atau gawat janin. Bila dalam 3x24 jam tidak ada pelepasan
air dan tidak ada kontraksi uterus maka lakukan mobilisasi bertahap.
Apabila pelepasan air berlangsung terus lakukan terminasi
kehamilan.
2.1.8.2 Aktif
Bila diapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis
tinggi. Bila ditemukan tanda-tanda inpartu, infeksi dan gawat janin
maka lakkukan terminasi kehamilan, lakukan induksi atau akselerasi
persalinan. Lakukan sectio caesarea bila induksi atau akselerasi
persalinan mengalami kegagalan. Lakukan sectio histerektomi bila
tanda-tanda infeksi uterus berat ditemukan.
Hal-hal yang harus diperhatikan saat terjadi pecah ketuban
adalah pakai pembalut tipe keluar banyak atau handuk bersih, dan
tenangkan diri jangan bergerak terlalu banyak pada saat ini.
2.2 Komposisi Selaput Ketuban
Selaput ketuban terdiri dari beberapa lapisan yang berbeda secara morfologi.
Lapisan yang paling dekat dengan fetus terdiri dari sel epitel amnion yang tersusun di
atas membran basal yang kaya kolagen IV dan glikoprotein non-kolagen. Dibawah
membran basal terdapat lapisan kompakta tersusun atas kolagen tipe I, III dan V yang
dihasilkan oleh sel mesenkim pada lapisan fibroblas. Lapisan berongga (spongy)
terdapat dibawah lapisan fibroblas, terdiri dari proteoglikan dan glikoprotein serta
kolagen tipe III. Lapisan ini memisahkan amnion dengan korion. Lapisan korion
terdiri dari sitotrofoblas yang terbenam dalam matriks kolagen tipe IV dan V, melekat
xviii
erat dengan jaringan desidua uterus. Distribusi komponen matriks ekstraseluler,
termasuk kolagen tipe I, III, IV, V dan VI pada selaput ketuban aterm telah dipelajari
dengan menggunakan tehnik imunohistokimia. Kolagen tipe I dan III dapat ditemukan
pada hampir semua lapisan selaput ketuban, kecuali pada lapisan trofoblas dari
korion. Fibronectin, laminin, dan kolagen tipe I dan IV terdapat pada bagian dari
matriks ekstraseluler yang menyelubungi sel-sel sitotrofoblas korion. Kolagen tipe V
juga ditemukan pada lapisan retikuler dan trofoblas. Kolagen tipe VI utamanya
ditemukan pada amnion dan lapisan retikuler. Fibulin 1, 3 dan 5 ditemukan pada
amnion, dan kepadatannya berkurang pada bagian amnion yang lemah. Sel mesenkim
merupakan tempat sintesis kolagen pada amnion. Kadar subunit mRNA prokolagen
a1(I), a2(I) dan a1(III), serta aktivitas enzim prolyl 4-hidroksilase dan lysil
hidroksilase yang dibutuhkan dalam sintesis kolagen mencapai puncaknya pada
amnion di awal kehamilan, mulai menurun setelah usia kehamilan 12 -14 minggu dan
mencapai kadar terendahnya pada saat aterm.Kepadatan sel mesenkim pada amnion
menurun setelah trimester pertama kehamilan. Oleh karenanya peningkatan rasio
antara sel epitel dan sel mesenkim merupakan suatu fungsi yang menggambarkan usia
kehamilan. Perubahan pada komposisi matriks ekstraseluler dan selaput ketuban
secara umum disebabkan oleh enzim yang mendegradasi matriks, yaitu utamanya
kelompok enzim matriks metalloproteinase. Pemeliharaan terhadap kemampuan daya
regang selaput ketuban membutuhkan keseimbangan antara sintesis dan degradasi
komponen-komponen matriks ekstraseluler. Perubahan pada selaput ketuban termasuk
menurunnya kadar kolagen, perubahan struktur kolagen, dan peningkatan aktivitas
kolagenolisis dikaitkan dengan ketuban pecah dini.
2.3 Vitamin C dan Ketuban Pecah Dini
xix
Ketuban pecah dini dapat membahayakan kehidupan janin di dalam kandungan.
Namun, risiko peristiwa ini terjadi dapat dikurangi bila ibu hamil mengkonsumsi
suplemen vitamin C setiap hari sejak pertengahan masa kehamilannya (Sardi, 2004).
Vitamin C telah diketahui berperan penting dalam mempertahankan keutuhan
membran (lapisan) yang menyelimuti janin dan cairan ketuban. Penelitian sebelumnya
telah menghubungkan kadar yang rendah dari vitamin C pada ibu dengan
meningkatnya resiko terjadinya pecahnya membran secara dini atau yang disebut
dengan ketuban pecah dini (Premature Rupture OfMembranes).
Ketuban pecah dini menyebabkan peningkatan komplikasi dalam kehamilan baik
terjadi pada usia kehamilan aterm maupun preterm. Resiko infeksi setelah terjadi
pecahnya ketuban berpengaruh kepada ibu, fetus atau neonatus. Insiden infeksi pada
neonatal setelah ketuban pecah dini yang lebih dari 24 jam kira-kira 1 % dan jika
terdaapat korioamnionitis klinis resiko meningkat menjadi 3% sampai 5%.
Korioamnion merupakan lapisan yang banyak dan kompleks yang terdiri dari
epirelial dan elemen jaringan pnunjang di mana setiap komponen mempunyai peran
penting dalam metabolisme yang penting untuk intergritas fisiologis untuk
perkembangan kehamilan. Amnion memperoleh kekuatannya melalui kolagen.
Bagaimana membran fetal dapat melemah dengan mekanisme eksogenus dan
endogenus masih dalam investigasi yang aktif. Faktor endogenus seperti variasi lokal
pada penipisan membran atau kolagen dan faktor eksogenus seperti efek yang
diakibatkan oleh metabolisme mikroba, host atau akibat nikotin yang mengurangi
aktivitas antiprotease juga menyebabkan gangguan membran lokal.
Kekuatan dan integritas korioamnion dipertahankan oleh keseimbangan faktor
intrinsik yang meregulasi sintesis dan degradasi jaringan penyambung. Degrasi
kolagen dalam korioamnion dikontrol oleh matriks metalloproteinases. Pelepasan
xx
matriks metalloproteinases daitur oleh tissue inhibitors of metalloproteinases atau
TIMPS.
Molekul tidak stabil yang dihasilkan terus menerus dalam tubuh yang dikenal
reactive oxygen species (ROS) dikatakan dapat menghasilkan kerusaakan jaringan
yang menyebabkan premature rupture of membrane (PROM) / ketuban pecah dini.
Pemaparan korioamnion dengan ROS dikatakan meningkatkan matriks
metalloproteinase sehingga menyebabkan ketuban pecah dini. Normalnya ada
keseimbangan antara produksi dan eliminai dari ROS. Stress oksidatif terjadi ketika
prooksidan melebihi antioksidaan.
Vitamin C (asam askorbat) adalah vitamin yang larut dalam air yang tidak
disintesis oleh manusia oleh karena itu vitamin esensial ini harus didapat dari
makanan. Seperti yang kita ketahui vitamin C merupakan salah satu antioksidan.
Tubuh menggunakan berbagai antiolsidan untik membatasi kerusakan jaringan yang
disebabkan radikal bebas. Asam askorbat secara langsung merangsang sitesis kolagen.
Asam askorbat juga berfungsi sebagai reducing agent dengan mengirim atom
hidrogen dengan elektron tunggalnya ke ROS. Asam askirbat membuat kolagen kuat
dan stabil.
Stress oksidatif terjadi ketika prooksidan melebihi antioksidan sehingga dapat
menyebabkan ketuban pecah dini dan salah satu peran vitamin C mengirim atom
hidrogen dengan elektron tunggalnya ke ROS sehingga membuat kolagen lebih kuat
dan stabil.
xxi
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian direncanakan akan dilaksanakan di Puskesmas Mustika Jaya Bekasi
Jawa Barat”
B. Alat, Bahan dan Responden
Alat dalam penelitian ini Alat pengumpulan data dalam penelitian ini adalah
lembar kuesioner FFQ ( Formulir Food Frequency)
C. Cara Kerja
1. Pengumpulan data
Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data primer dan sekunder yang
diperoleh tidak secara langsung dan tidak langsung dari subjek penelitian dengan
definisi operasional sebagai berikut :
Definisi Operasional
xxii
Variabel DefinisiOperasional
Satuan danPengkategorian
CaraPenguku
ran
Skala
Dependen Kejadian
KPD
Kondisi ketubansaatpersalinan berlangsungyang disebabkan oleh kurangnyakekuatan membrane atau meningkatnya tekananintrauteri.
1. Ya2. Tidak
Diambildarirekammedisdengandiagnosaketubanpecahdini.
Ordinal
Independen Konsumsi
Vitamin C
Konsumsimakanan dan minuman sumber vitamin Cdalam sehari.
1.Kurang :(<70 mg/hari)2. Lebih :(≥70 mg/hari)
Kuesioner, Formulirfood frequency(FFQ)
Ordinal
2. Pengolahan Data
Pemberian kode terhadap data yang diperoleh di lapangan dan memasukan data
dari formulir penelitian kedalam program pengolahan data yaitu SPSS versi
17.0.dan disajikan dalam bentuk tabel.
3. Analisis Data
a. Analisa univariat
untuk melihat distribusi frekuensi darivariabel dependent dan variabel
independent. Dibuat table distribusi frekuensi dari semua sebaran variabel
yang terdapat dalam penelitian ini.
b. AnalisisBivariat
Data dianalisis dengan menghubungkan antara variabel independent dengan
variabel dependent. Untuk mengetahu ia dan tidaknya hubungan antara
variabel dependent dan variabel independent digunakan table silang serta
melakukan identifikasi variable yang bermakna dengan menggunakan ujiChi-
xxiii
Square dengan tingkat kemaknaan 95%, yang berarti apabila P value ≤0,05
berarti ada hubungan yang bermakna antara variabel dependent dan variable
independent, dan apabila P value ≥0.05 berarti tidak ada hubung anantara
variabel dependen dan variabel independen.
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian
4.1.1 Analisa Univariat
Analisa univariat dilakukan untuk melihat gambaran distribusi
responden berdasarkan konsumsi vitamin c untuk mendapatkan distribusi
frekuensi yang meliputi :
5. Tabel 4.1 Distribusi Frekuensi Kejadian Ketuban Pecah Dini Di Puskesmas
Mustika Jaya Bekasi Jawa Barat Tahun 2019
Kejadian KPD Frekuensi(F)
Persentase(%)
Kasus 33 50Kontrol 33 50Total 66 100,0
Berdasarkan tabel 4.1 menunjukkan bahwa kasus ibu bersalin dengan
kejadian ketuban pecah dini sebanyak 33 ibu (50%) dan ibu bersalin yang
xxiv
tidak mengalami kejadian ketuban pecah dini yang dijadikan sebagai kontrol
sebanyak 33 ibu hamil (50%).
6. Tabel 4.2. Distribusi Frekuensi Ibu yang Mengkonsumsi Vitamin C dengan
Kejadian Ketuban Pecah Dini Dini Di Puskesmas Mustika Jaya Bekasi Jawa
Barat Tahun 2019
KonsumsiVitamin C
Frekuensi(F)
Persentase(%)
< 70 mg 20 60,6
≥ 70 mg 13 39,4
Total 33 100,0
Berdasarkan hasil analisis pada tabel 4.2 menunjukkan bahwa ibu hamil
degan kejadian ketuban pecah dini yang mengkonsumsi vitamin c < 70 mg
sebanyak 20 ibu (60,6%) dan ibu hamil yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70mg
sebanyak 13 ibu (39,4%).
7. Tabel 4.3 Distribusi Frekuensi Ibu yang Mengkonsumsi Vitamin C Tanpa
Kejadian Ketuban Pecah Dini Dini Di Puskesmas Mustika Jaya Bekasi Jawa
Barat Tahun 2019
KonsumsiVitamin C
Frekuensi(F)
Persentase(%)
< 70 mg 14 42,4
≥ 70 mg 19 57,6
Total 33 100,0
Berdasarkan hasil analisis pada tabel 4.3 menunjukkan bahwa ibu hamil
tanpa kejadian ketuban pecah dini yang mengkonsumsi vitamin c < 70 mg
xxv
sebanyak 14 ibu (42,4%) dan ibu hamil yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70mg
sebanyak 19 ibu (57,6%).
4.1.2 Analisa Bivariat
Analisis bivariat merupakan analisis untuk melihat pengaruh variabel
independen dengan variabel dependen, sejauh mana pengaruh tersebut
bermakna secara statistik. Analisis bivariat dalam penelitian ini merupakan
analisis variabel independen yaitu konsumsi vitamin c dengan variabel
dependen kejadian ketuban pecah dini.
Tabel 4.4 Hubungan Konsumsi Vitamin C dengan Kejadian Ketuban
Pecah Dini Dini Di Puskesmas Mustika Jaya Bekasi Jawa Barat Tahun
2019
Kejadian Ketuban Pecah Dini PValu
e
0.015
ORKPD Tidak KPD
F % F %
< 70 mg 20 60,6 14 42,48,250
1,430-47,581
≥ 70mg 13 39,4 19 57,6
Total 33 100 33 100
Berdasarkan tabel 4.4 dapat diketahui bahwa dari 33 kasus ibu bersalin
yang mengalami kejadian ketuban pecah dini sebanyak 20 ibu mengkonsumsi
vitamin c < 70 mg (60,6%) dan yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70 mg
sebanyak 13 ibu (39,4). Sedangkan dari 33 kontrol ibu bersalin tidak dengan
KPD sebanyak 14 ibu mengkonsumsi vitamin c < 70 mg dan sebanyak 19 ibu
mengkonsumsi vitamin c ≥ 70 mg. Hasil uji statistik diperoleh nilai p sebesar
0,015, karena nilai p < 0,05 (CI 95%) maka secara statistik terdapat pengaruh
yang signifikan antara konsumsi vitamin c dengan kejadian ketuban pecah dini
xxvi
pada ibu. Dari hasil analisis diperoleh pula nilai OR, yaitu 8,250, artinya ibu
hamil yang mengkonsumsi vitamin c < 70mg perhari mempunyai peluang
8,250 kali untuk mengalami kejadian ketuban pecah dini dibandingkan dengan
ibu hamil yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70 mg perhari.
4.2 Pembahasan
4.2.1 Kejadian Ketuban Pecah Dini
Menurut hasil penelitian, ibu bersalin yang mengalami ketuban
pecah dini sebanyak 33 ibu (50%). Sedangkan ibu hamil yang tidak
mengalami kejadian ketuban pecah dini sebanyak 33 ibu (50%).
Hasil penelitian Nendhi (2010) menunjukkan bahwa dari 31
responden terdapat 16 responden (51,61%) yang mengalami ketuban pecah
dini pada usia kehamilan 33-37 minggu, salah satu faktor penyebabnya
adalah konsumsi vitamin C yang kurang.
Hasil ini berkaitan dengan teori dari Mochtar Rustam (2012) bahwa
ketuban pecah dini merupakan pecahnya ketuban sebelum persalinan yaitu
bila pembukaan pada primipara, kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang
dari 5 cm, bila periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah maka
dapat terjadi infeksi yang dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak.
Insiden ketuban pecah dini dilaporkan bervariasi sekitar 6-10 % di mana
sekitar 20% kasus terjadi sebelum memasuki masa gestasi 37 minggu.
Kejadian ketuban pecah dini masih menjadi masalah yang sering
terjadi pada ibu hamil, tentunya hal ini dapat membahayakan kehidupan janin
dalam kandungan, maka dari itu tindakan pencegahan dari kejadian ketuban
pecah dini sangat perlu dilakukan.
4.2.2 Ibu Hamil dengan Konsumi Vitamin C
xxvii
Dari hasil penelitian menunjukkan bahwa ibu bersalin dengan kejadian
ketuban pecah dini yang mengkonsumsi vitamin c < 70mg sebanyak 20 ibu
hamil (60,6%) dan ibu yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70mg sebanyak 13
ibu hamil (39,4%). Sedangkan, ibu bersalin tanpa kejadian ketuban pecah
dini yang mengkonsumsi vitamin c < 70mg sebanyak 14 ibu hamil (42,4%)
dan ibu yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70mg sebanyak 19 ibu hamil
(57,6%).
Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh
Defrin (2014) di mana hasil penelitiannya melihat kadar rerata vitamin c
plasma darah. Kadar rerata vitamin C plasma darah pada kehamilan aterm
tanpa ketuban pecah dini yaitu 97,56 nmol/mL (± 78,28 nmol/mL) dan pada
ketuban pecah dini yaitu 60,07 nmol/mL (± 50,33 nmol/mL). Kadar rerata
vitamin C plasma darah pada kehamilan aterm tanpa ketuban pecah dini lebih
tinggi dibandingkan dengan kadar vitamin C plasma darah pada kehamilan
aterm dengan ketuban pecah dini di RS.DR.M.Djamil Padang, RSU Achmad
Mochtar Bukittinggi dan RSUD Pariaman.
Menurut Sardi (2004) bahwaKetuban pecah dini dapat membahayakan
kehidupan janin di dalam kandungan. Namun, risiko ini dapat dikurangi bila
ibu hamil mengkonsumsi suplemen vitamin C setiap hari sejak pertengahan
masa kehamilannya. Meskipun, kurangnya informasi dan kebiasaan yang
masih belum bisa diperbaiki dan ketidaktahuan ibu mengenai penyebab
kejadian ketuban pecah dini seperti kondisi fisik yang kurang baik, trauma
akibat jatuh dan coitus interuptus saat menjelang persalinan masih termasuk
penyebab kejadian ketuban pecah dini.
xxviii
Konsumsi vitamin c pada ibu hamil belum menjadi kebiasaan rutin yang
dilakukan, padahal dengan rutin mengkonsumsi vitamin c sesuai kebutuhan
perhari dapat mengurangi resiko kejadian ketuban pecah dini.
4.2.3 Pengaruh Konsumsi Vitamin C dengan Kejadian Ketuban Pecah Dini
Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa dari 66 ibu bersalin 33 ibu
mengalami kejadian ketuban pecah dini dan 33 ibu tidak mengalami kejadian
ketuban pecah dini. Dari 33 ibu yang mengalami kejadian ketuban pecah dini
sebanyak 20 ibu (60,6%) mengkonsumsi vitamin c < 70mg. Sedangkan ibu
hamil yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70 mg sebanyak 13 ibu (39,4%).
Sedangkan, Dari 33 ibu yang tidak mengalami kejadian ketuban pecah dini
sebanyak 14 ibu (42,4%) mengkonsumsi vitamin c < 70mg. Sedangkan ibu
hamil yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70 mg sebanyak 19 ibu (57,6%).
Berdasarkan hasil uji statistik diperoleh nilai P 0,015 < α0,05 maka dapat
disimpulkan bahwa ada pengaruh konsumsi vitamin c dengan kejadian
ketuban pecah dini. Berdasarkan hasil analisis diperoleh pula nilai OR 8,250
yang berarti bahwa, responden yang mengkonsumsi vitamin c < 70 mg
perhari berisiko untuk mengalami ketuban pecah dini 4,641 kali lebih besar
jika dibandingkan dengan responden yang mengkonsumsi vitamin c ≥ 70 mg.
Penelitian Nandhi 2010, DI RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta
jumlah persalinan pada bulan Juni – Juli 2010 dari 58 persalinan terdapat 38
kejadian ketuban pecah dini serta 31 pasien diantaranya menjadi responden
pada penelitian ini. Hasil penelitian menunjukkan adanya hubungan antara
konsumsi vitamin C dengan kejadian ketuban pecah dini tahun 2010 di RSU
PKU Muhammadiyah Yogyakarta, yang ditunjukkan dari hasil korelasi
positif antara kedua variabel, yang dapat diartikan bahwa semakin
xxix
tercukupinya kebutuhan akan vitamin C selama hamil, akan mengurangi
resiko terjadinya ketuban pecah dini.
Hasil penelitian ini sejalan dengan teori Sardi (2004) dimanastress
oksidatif terjadi ketika prooksidan melebihi antioksidan sehingga dapat
menyebabkan ketuban pecah dini dan salah satu peran vitamin C mengirim
atom hidrogen dengan elektron tunggalnya ke ROS sehingga membuat
kolagen pembentuk selaput ketuban lebih kuat dan stabil.
Dari penelitian yang telah dilakukan maka didapatkan hasil yang
menunjukkan bahwa konsumsi vitamin c memberi dampak pada kejadian
ketuban pecah dini, dengan mengkonsumsi vitamin c sesuai dengan
kebutuhan perhari maka resiko terjadinya ketuban pecah dini akan semakin
kecil.
BAB V
JADWAL DAN PEMBIAYAAN PENELITIAN
A. Jadwal Penelitian
No. Kegiatan BulanFebruari Maret April Mei Juni Juli
1. Persiapan proposaldan kuesioner
2. Pengurusan Izinpenelitian
3. Pengumpulan Data4. Tabulasi dan analisis
Data 5 Pembuatan Laporan
xxx
B. Pembiayaan Penelitian
No. Uraian Rincian Total ( Rp,-)PEMASUKAN
1. Universitas Nasional in kind Rp. 5.000.000,-2. Universitas Nasional in cash Rp. 3.250.000,-
TOTAL Rp. 8.250.000,-PENGELUARAN
1 Pembuatan Proposal Rp. 300.000,-2. Fotocopy Kuesioner 150 lbr X Rp 1.000,- Rp. 150.000.-3. Souvenir Responden 100 responden X Rp
20.000,-
Rp. 2.000.000.-
4 Cendramata Rp. 500.000,-5 Pembuatan Laporan Rp. 500.000,-6 Transport PP Rp. 300.000,-7 Biaya Tak terduga Rp. 250.000,-
JUMLAH TOTAL Rp. 4.000.000,-
xxxi
DAFTAR PUSTAKA
Aina, Mia., Suprayogi, Dawam. 2011. Uji Kualitatif Vitamin C Pada Berbagai Makanan dan
Pengaruhnya Terhadap Pemanasan : 65-66
Anik, Maryunani. 2013. Asuhan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Trans
Info Medika
xxxii
Antonius. 2008. Perawatan Ketuban Pecah Dini. Jakarta : Muha Medika
Chandranita, Manuaba., Ida, Ayu., dkk. 2009. Buku Ajar Patologi Obstetri. Jakarta : EGC
Cuningham, FG., Leveno, KJ., Bloom, SK., Hauth, JC., Gilstrap II, LC., Wendstrom, KD.
2005. William Obstetrics, 22nd Edition , Chapter 21 Disorder of Aminic Fluid Volume.
USA : McGRAW-HILL
Dewoto, HR. 2008. Vitamin dan Mineral dalam Farmakologi dan Terapi. Editor Sulistia G.
Ganiswarna. Edisi Keempat. Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta.: 733
Geri, Morgan., Hamilton, Carol. 2009. Obstetri Ginekologi Panduan Praktis. Jakarta : EGC
Hidayat, ASRI., dkk. 2009. Asuhan Patologi Kebidaanan. Jogjakarta : Muha Medika.
IGN, Suryantha. 2014. Peran Apoptosis Pada Kejadian Ketuban Pecah Dini . Thesis.
Program Studi Pendidikan Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar.
Irawan, D. 2008. Diakses 8 Mei 2018. Vitamin C dan Daya Tahan Tubuh.
http://www.waspada.co.id/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=14745
Kemenkes, RI. 2014. Profil Kesehatan Indinesia 2013. Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia. Jakarta.
Levine, M., Dhariwal. KR., Welch, RW., Wang, Y., Park, JB. 2005. Determination of
Optimal Vitamin C Requirements in Humans. The American Journalof Clinical
Nutrition.
Mahdalena, P. 2008. Hubungan Kejadian KPD dengan Terjadinya Infeksi Post Partum.
Skripsi. Yogyakarta : Program DIV Perawat Pendidik Universitas Gadjah Mada.
Manuaba, IAC.
xxxiii
Mandriwati, G. 2007. Penuntun Belajar Asuhan Kebidanan Ibu Hamil. Jakarta : EGC
Manuaba, Ida Ayu, dkk. 2010. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB untuk
Pendidikan Bidan. Edisi 2.Jakarta : EGC
Medina, T., Hill, D. Preterm premature rupture of membranes : Diagnosis and Management.
Am Fam. Physician. 2008, 73: 659-66
Mercer, BM., Preterm Premature Rupture of Membranes. In : High Risk Pregnancy Series :
An Expert Review, Elsevier ; 2009 ; 101 (1) : 178-93
Mochtar, Rustam. 2012. Sinopsis Obstetri.Jakarta : EGC
Noor, A. 2008. Kandungan Vitamin C pada Suplemen yang Mengandung Vitamin C yang
beredar di DI Yogyakarta : Program Pascasarjana UGM
Norwitz, E., Schorge, J. 2007. At Glance Obstetri dan Ginekologi. Edisi II. Penerbit
Erlangga : Jakarta
Nurdiansyah, Farid. 2012. Hubungan antara Asupan Vitamin C Indeks Massa Tubuh dan
Kejadian Anemia pada Mahasiswi PSPD UN Syarif Hidayatullah. Skripsi.Program
Studi Pendidikan Dokter Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah, Jakarta.
Nurjanah, 2012. Keadaan Pengetahuan Gizi dan Pola Konsumsi Siswa Program Keahian
Jasa Boga Di SMKN 2 Godean. Skripsi. Program Studi Pendidikan Teknik Boga
Univeritas Negeri Jogjakarta, Yogyakarta.
Parry, S. Strauss, JF.Premature Rupture of Membrane. The New England Journal of Medical
2009 ;338 (10) : 663-70
Perdana, A. 2010. Vitamin C Tinggi pada Buah. Diakses 8 Mei 2018.
http://adityaperdana.web.id/vitamin -c-tinggi-pada-buah.html
xxxiv