Hta en Ancianos Lectura

8/16/2019 Hta en Ancianos Lectura

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HIPERTENSION ARTERIAL EN ANCIANOS Suele afirmarse que el hombre tiene la edad de sus arterias y se postula que es mejorconsiderar la edad biológica más que la cronológica en el manejo clínico de los pacientes. Portal motivo, se justifica analizar diferentes aspectos de la hipertensión arterial !"#$ geriátrica,pues e%isten algunas características propias del anciano que requieren un enfoque particular. #l incrementarse en forma continua la e%pectativa de vida en los países industrializados, este

grupo de pacientes conforma un inmenso campo de especial inter&s. Solo recordemos que en''.((. e%isten más de )* millones de personas mayores de + a-os, y que las prediccionesestadísticas pronostican que para el a-o * *, /+ millones de norteamericanos tendrán más de0 a-os. 'n otros países, como 1inamarca, Suecia y Suiza, por ejemplo, las prediccionescoinciden en que para el a-o * * más del *2 de la población tendrá más de + a-os. 'stas cifras despiertan un inter&s especial en los distintos sistemas de salud, que necesitanresolver del modo más adecuado la ecuación costo3beneficio4 no es sencillo articulareficazmente el cuidado de la salud con los correspondientes presupuestos, especialmente engerontes.

Epidemiología Se ha demostrado en diversos estudios que, en ambos se%os, la "# se eleva a medida queaumenta la edad. 'l estudio 5!#5'S ''.((.$ /$ demostró que dicha elevación se evidenciafundamentalmente para la "# sistólica "#S$, mientras la "# diastólica "#1$ e%perimenta enpromedio sólo un ligero aumento hasta los *6+* a-os, y luego se estabiliza o tiende a declinar

$. 'n los gerontes, la prevalencia de !"# se incrementa tanto como hasta el doble de lodescripto para la población adulta general, apro%imándose al +*2 en los países occidentales.Por su parte, la prevalencia de !"# sistólica aislada se eleva en hombres y mujeres desde un/*2 a la edad de +* a-os hasta el )*2 a los 7* a-os de edad )$. 'n la ciudad de 8órdoba hemos estudiado una población representativa, incluyendo más de9.*** sujetos adultos, y la incidencia de !"# luego de los + a-os, con niveles de corte de/+*:7 mm!g, superó en ambos se%os el +*2. Se supone que dicha incidencia seríalógicamente muy superior si se adoptan como niveles de corte las cifras tensionales de /;*:7*mm!g ;$. 1urante mucho tiempo se ha considerado a la !"# del geronte como un mecanismocirculatorio normal de compensación, tendiente a mantener una perfusión tisular adecuada,sobre todo en ciertos territorios vitales, ante la p&rdida de elasticidad vascular que se producegradualmente con la mayor edad. !oy sabemos, sin embargo, que cualquiera de las formas de!"# del geronte es en realidad importante factor de riesgo cardiovascular controlable y que sutratamiento mejora la perspectiva de vida de los pacientes $. 'n el estudio de


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S!'P$ /;$ . #dicionalmente, un informe de


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compensatorio. Por el contrario, el nivel de renina circulante se reduce paulatinamente, debidoa una reducción de la masa cortical renal y a la degeneración hialina de las arteriolas aferentesdel aparato yu%taglomerular *$. 'l índice cardíaco se incrementa menos durante el ejercicio en los hipertensos ancianos y laresistencia perif&rica no desciende significativamente con el ejercicio. 'stos hallazgos,acompa-ados de una depresión de los demás parámetros representativos de la función

sistólica, implican la e%istencia de una reserva cardíaca disminuida. @a función diastólica ventricular izquierda, evaluada por la velocidad pico de llenadoventricular, se encuentra igualmente comprometida en los hipertensos gerontes, tanto enreposo como durante el esfuerzo, lo que implica una caída de la reserva diastólica 9, /6 )$ . 8on referencia a estos =ltimos datos, hemos estudiado en nuestro laboratorio con m&todosradioisotópicos los patrones hemodinámicos en un grupo de hipertensos ancianos, comparadoscon individuos normales y con hipertensos más jóvenes /$. @os resultados se observan en la


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o focal. "ambi&n deben tenerse en cuenta situaciones directa o indirectamente relacionadas,como son3 la mayor varia ilidad tensional, que obliga a e%tremar los cuidados diagnósticos conmediciones repetidas, domiciliarias, o con monitoreo ambulatorio de presión arterial4 lahipotensión ortostática , que influye en la calidad de vida y en la elección terap&utica 8uadro /$4la hipotensión posprandial 4 y la presencia frecuente de una recha auscultatoria . 'l fenómenode la pseudohipertensión requiere efectuar la maniobra de Gsler y hasta mediciones de presión

intraarteriales, pues el endurecimiento de la pared arterial dificulta las mediciones indirectasconfiables. 'ste endurecimiento está producido por una calcificación de la capa media de lasarterias de mediano calibre, que dificulta su colapso por el manguito, y los valores obtenidosresultan mayores que los verdaderos4 se puede sospechar en ancianos con !"# severa sinrepercusión orgánica fondo de ojo normal, ausencia de hipertrofia cardíaca, etc.$.

1ebe pesquisarse la eventual presencia de apnea del sue2o , sobre todo en hombresobesos, roncadores, pues en un porcentaje importante de ellos se produce hipertensión arterialnocturna, con un claro aumento del riesgo cardiovascular +$. 'l monitoreo ambulatorio de la presión arterial >#P#$ es =til en muchos hipertensosancianos, dado que los promedios de las m=ltiples mediciones incruentas que se obtienen coneste m&todo tienen mejor correlación con los da-os de órgano blanco que las mediciones deconsultorio y domicilio, sobre todo en gerontes que presentan gran variabilidad tensional y una

mayor incidencia del Hfenómeno del guardapolvo blancoH o hipertensión de consultorio. 'sta=ltima reacción se presenta en un 2 de los pacientes adultos con !"# leve, porcentaje quecrece con la edad 9, 0$. @a importancia de e%tremar las medidas diagnósticas en gerontesradica, entre otras circunstancias, en evitar que se clasifiquen como hipertensos y, enconsecuencia, sean sobretratados, individuos normotensos en quienes la terap&uticainadecuada puede generar efectos adversos severos. 'l >#P# permite estudiar el descensonocturno de la presión, que en condiciones normales es de alrededor de un /*2 pacientesdippers $. @os pacientes gerontes presentan un menor descenso nocturno, probablemente portrastornos del sistema barorreceptor pacientes non3dippers $. 'l conocimiento de estasvariaciones circadianas y de sus alteraciones es de gran importancia en el momento de adoptar decisiones terap&uticas, ya que un descenso tensional nocturno suficiente es un factorpronóstico favorable. Por el contrario, los pacientes non3dippers presentan mayores da-os deórgano blanco !?C, albuminuria, etc.$ y tienen peor pronóstico que los dippers . #demás, un

descenso espontáneo e%agerado de la presión arterial durante la noche tambi&n es riesgosopacientes over dippers $4 en estos casos cabe la posibilidad de que ocurran accidentes

isqu&micos coronarios o cerebrales si coe%isten obstrucciones vasculares en dichos territorios,situaciones más frecuentes en los ancianos. 'ste comportamiento over dipper se produce aveces cuando a un normal descenso tensional nocturno se suma el efecto del tratamiento condrogas antihipertensivas de vida media larga o cuando algunas de estas drogas se administranen las =ltimas horas de la tarde o noche 7$.

MEDIDAS TERAPEUTICAS @os niveles tensionales que justifiquen iniciar tratamiento en ancianos se encuentran endiscusión. 5o obstante, las cifras de /+* mm!g de "#S y 7* mm!g de "#1 puedenconsiderarse un límite razonable en hipertensos mayores de + a-os. @a meta terap&utica enhipertensos ancianos no es sólo reducir la mortalidad sino tambi&n disminuir la morbilidad yconservar una buena calidad de vida. 's importante reconocer las enfermedades concomitantes y las lesiones de órgano blanco


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que posea el paciente, pues estas circunstancias podrían elevar el riesgo cardiovascular globaly establecer límites tensionales más bajos para decidir un tratamiento más precoz. Se tratará de mantener la "# en niveles inferiores a /;*:7* mm!g. Sin embargo, enpacientes con "# muy elevada y sobre todo en hipertensos sistólicos con "#S mayor de /0*mm!g, el límite de /+* mm!g para la "#S puede ser aceptable, ya que en muchos de estoscasos el mecanismo de autorregulación cerebral se encuentra crónicamente adaptado a niveles

tensionales elevados y si se intentan descensos mayores aparecen síntomas de hipoperfusióncerebral +$. 'l primer eslabón del tratamiento es no farmacológico y consiste en los llamados cam ios enel estilo de vida de los pacientes. 'stas medidas son =tiles en todos los pacientes ya que handemostrado ejercer un efecto favorable sobre la "# 0,7$3 en ciertos casos pueden descender la"# hasta niveles de normotensión, mientras que en otros permiten reducir la dosis de drogasantihipertensivas. Son además de bajo costo y mejoran el perfil de riesgo global )*$.

Tratamie to o !arma"ol#gi"o 'l tratamiento no farmacológico de la !"# incluye las recomendaciones siguientes3 a$ -ieta hiposódica . 1ado que muchos hipertensos ancianos pertenecen al grupodenominado Hsal sensiblesH, es =til una reducción moderada de sal 8l5a3 ;6+ g:día$. 'sto selogra evitando las comidas saladas y el agregado de sal a los alimentos en el momento decomer. b$ 4educción del aporte calórico en hipertensos o esos . Produce efectos hemodinámicosfavorables al reducir la pre y la postcarga del ?C4 además, facilita la corrección de otrostrastornos metabólicos comunes en los hipertensos, como la hiperlipemia y la hiperuricemia. 'lestudio "#C> demostró que en hipertensos leves, un descenso superior a ;, Ag puededescender la "# de modo similar que * mg de atenolol o mg de clortalidona. c$ Limitar el uso de alcohol . >á%imo3 )** ml:día de vino. Si bien en peque-as cantidades elalcohol puede mejorar el perfil lipídico, su consumo en e%ceso produce hipertensión arterial,aumentando el volumen minuto cardíaco por mecanismos no bien conocidos. d$ !jercicio físico dinámico . Cndicación de ejercicio aeróbico, en forma gradual y controlada,por ejemplo caminar a paso vivo, nadar, andar en bicicleta, ) o ; veces por semana. 'staactividad reduce el tono simpático y la actividad de renina plasmática, aumentando el tonovagal y el nivel de prostaglandinas vasodilatadoras, así como las !1@6colesterol y lasendorfinas beta a nivel cerebral, contribuyendo esto =ltimo a producir una sensación de euforiay bienestar. e$ )uplementos de potasio/ calcio y magnesio . 5o han demostrado eficacia antihipertensivaen forma fehaciente, aunque algunos datos a favor hace que sean recomendados de todosmodos. @as dietas con suplementos de calcio son =tiles, además, en ancianos con riesgo deosteoporosis. f$ -ietas po res en grasas saturadas y ricas en fi ras y vegetales . Bunto con las dietas ricasen ácidos grasos omega6) son =tiles porque reducen los niveles de @1@ y mejoran el ritmointestinal, aunque no hayan demostrado poseer efectos antihipertensivos. g$ !vitar el há ito de fumar .


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dosis iniciales de las drogas deben ser menores y los períodos interdosis mayores. ). @os efectos adversos de los antihipertensivos son más comunes en los ancianos, sobretodo los neurológicos4 deben por lo tanto restringirse los fármacos con esta posibilidad lesiva,es decir, aqu&llos que atraviesan la barrera hematoencefálica y pueden afectar el sistemanervioso central. ;. @a administración de fármacos en monodosis, tendencia actual generalizada para mejorar

el cumplimiento de la terap&utica, adquiere a=n mayor relevancia en los hipertensos ancianos,con frecuentes trastornos en la memoria. . 'l costo del tratamiento deber ser especialmente considerado en el momento de efectuarla prescripción, dado que muchos ancianos suelen padecer de importantes limitacioneseconómicas. 8on respecto a la elección de las drogas más adecuadas en los hipertensos ancianos, unaserie de factores influyen en la decisión individual3 8omo uno de los objetivos más importantes del tratamiento antihipertensivo es reducir lamortalidad, tanto los diur&ticos tiazídicos como los bloqueantes beta han demostrado suefectividad en numerosos estudios controlados realizados en hipertensos ancianos /)$ . Gtrosdos estudios recientemente publicados Syst 'ur y S"G5'$ ),) $ justifican agregar en estesentido a los antagonistas cálcicos dihidropiridínicos de acción prolongada. 1iferentes situaciones clínicas particulares permiten realizar la elección de las drogas más

adecuadas para cada paciente, de acuerdo a la tendencia actual que propone efectuar untratamiento personalizado ))6)9$ , algunas de las cuales se e%presan a continuación. @os diur&ticos y betabloqueantes empeoran la tolerancia a la glucosa y pueden, en algunoscasos, desencadenar diabetes en ancianos. Por el contrario, los inhibidores de la enzimaconvertidora C'8#$ y los bloqueantes alfa mejoran la insulinorresistencia y pueden significaruna opción alternativa en este grupo de riesgo. 'n pacientes dislip&micos, los diur&ticos y betabloqueantes pueden, igualmente, empeorarsu perfil bioquímico, que puede mejorar con el uso de bloqueantes alfa o no sufrirmodificaciones con el empleo de C'8#, antagonistas cálcicos o antagonistas del receptor #t / dela angiotensina. @a hipertrofia ventricular izquierda !?C$ es más com=n en los ancianos y constituye un factor de riesgo independiente actualmente bien conocido. @a regresión de la !?C puede ser entoncesun objetivo deseable, aunque hasta el presente no se ha demostrado que con ello disminuya la

mortalidad. 'n este aspecto, los C'8# y los antagonistas cálcicos han demostrado ser lasdrogas más efectivas. @a disfunción ventricular izquierda asintomática es un paso intermedio hacia la insuficienciacardíaca manifiesta y constituye un hecho frecuente en hipertensos ancianos. 8uando ladisfunción es de tipo diastólica, los bloqueantes beta y, sobre todo, los antagonistas cálcicos seimponen4 si la disfunción sistólica es importante son de elección diur&ticos, los C'8# o losantagonistas #t / de la angiotensina. 'n hipertensos sistólicos aislados, en los que la rigidez de grandes y medianas arterias juegaun rol fisiopatológico importante, podrían preferirse drogas como los C'8# o los antagonistascálcicos, que junto a los nitritos son los fármacos de mayor acción. Para disminuir la proteinuria y enlentecer la progresión de la nefropatía hipertensiva, lasdrogas más importantes serían los C'8# y los antagonistas cálcicos no dihidropiridínicos. #lgunos estudios sugieren un efecto antiaterosclerótico de los antagonistas cálcicos4 de

ratificarse en el futuro estos efectos, estas drogas serían de gran utilidad en los ancianos. 'n pacientes que han sufrido infartos de miocardio, tanto los bloqueantes beta como losC'8# han demostrado tener un efecto favorable significativo para la prevención secundaria dela enfermedad coronaria. @os ancianos tienen disfunción barorreceptora y esto favorece la hipotensión postural4 poreste motivo deben evitarse las drogas que la e%ageren, como los bloqueantes adren&rgicoscentrales y perif&ricos. @a aparición de tos persistente y molesta en ancianos en los que se han elegido los C'8#puede resolverse utilizando en su lugar los antagonistas perif&ricos de la angiotensina. 'ldesarrollo de constipación o su agravamiento puede limitar el uso de antagonistas cálcicos deltipo del verapamil. 'n pacientes con trastornos venosos perif&ricos es com=n que se presentenedemas con dihidropiridinas. #l margen de lo anterior, cabe destacar la importancia de nuevas drogas antihipertensivasaparecidas en los =ltimos a-os, caracterizadas por un mejor perfil de tolerancia, dado que losefectos adversos que muchas de ellas producen afectan la calidad de vida y restringen el


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cumplimiento de los tratamientos, sobre todo en ancianos. 'ntre estas drogas merecen citarselos antagonistas de los receptores #t / de la angiotensina, de los cuales han aparecidonumerosos compuestos losartan, irbesartan, valsartan, candesartan, etc.$ y algunos nuevosantagonistas cálcicos del tipo de la lercanidipina y el mibefradil. Gtras consideraciones a tener en cuenta en hipertensos ancianos son las interaccionesmedicamentosas. 8omo estos pacientes suelen encontrarse medicados para distintas

patologías coe%istentes, es importante recordar que algunos medicamentos comunes, como losantiinflamatorios no esteroideos, reducen el efecto hipotensor de los diur&ticos, los C'8# y losantagonistas de la angiotensina )7$. "ambi&n debe tenerse en cuenta que las drogas que semetabolizan en el hígado por similares vías o%idativas citocromo p; *$ pueden interactuaraumentando su concentración plasmática y por consiguiente sus potenciales efectos adversos,por ejemplo3 dihidropiridinas6digo%ina o mibefradil6sinvastatina.

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