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La PAS augmente avec l’âgeLa PAD augmente jusqu’à 50-55ans puis
diminue
25 35 45 55 65 75 > 80
SYSTDIAST
Elévation de la rigidité aortique
Elévation des RVP
Burt VL and al. Hypertension 1995;26:305-313Black et al., 2001
Third National Health and Nutrition Examination Survey
PRESSION PULSEE
Artère souple (sujet jeune)
Artère rigide (sujet âgé)
SYSTOLIQUE
DIASTOLIQUE
Sys.
Sys.
Dia.
Dia.
70%
30%
90%
10%
Franklin S. Am J Hypertens 2004 ; 17 : 49S-54S.
Sous types d’HTA selon l’âge
HTA SYSTOLIQUE PURE
HTA sujet âgé = HTA systolique
Pourquoi traiter ?
Parce que les sujets âgés hypertendus sont particulièrement à risque
Exemple du patient avec PAS = 160
si patient de 55 ans: risque X 10
si patient de 80 ans: risque X 128
Framingham Heart Study JAMA 2005, 294:466-472
Le risque cardio-vasculaire absolu attribuable à l’HTA est plus élevé chez le sujet âgé que chez le sujet jeune :
< 60 ans, TA > 16/10 RCVA = 3% à 6 ans>80 ans, TA> 16/10 RCVA = 24,7% à 6 ans
Pourquoi traiter ?
Pour la qualité de vie
Principales étiologies de la perte d’autonomie chez le sujet âgé :DémenceAccidents vasculaires cérébraux Insuffisance cardiaqueChutesTroubles sensoriels
HTA
HTA et démence
RR x 2.8
L’HTA pourrait contribuer à l’expression anticipée d’une maladie d’Alzheimer encore infraclinique
Risque de démence augmenté de 9% pour 10 mm Hg d’augmentation de la PAS
Augmentation du risque chez les patients non traités
Skoog et al, Lancet 1996 : la survenue d’une démence entre 79 et 85ans est corrélée aux valeurs de la PA à 70 ans
Bénéfice de l’intervention thérapeutique : méta analyse Lancet Neurol. 2008 (SHEP ,SYSTEUR, PROGRESS, HYVET) : HR = 0.87 RRR -13%
HTA systolique pure : un bénéfice accru du traitement
AVC IDM
HTA systolo-diastoliqueSujet d’âge moyen
-40% -15%
HTA systolique pure du sujet âgé
-40% -30%
Bénéfice additionnel : -60% insuffisance cardiaque -20% démence
HTA du sujet de plus de 80 ans
Rappel historique et évolution des idées
1963 : « il faut traiter l’hypertension du vieillard comme le vieillard lui-même : la respecter » LENEGRE
1974 : « les traitements de l’HTA ne procurent pas de bénéfice chez les plus de 65 ans » FRY
1978 : « pas d’antihypertenseur chez le malade âgé tant que les chiffres sont inférieurs à 200/100 » édito BMJ
1990 à 1997 : plusieurs études SHEP, STOP, MRC Old, SYSTEUR démontrent le bénéfice du traitement antihypertenseur chez le sujet âgé (plus de 60 ans)
Des méta-analyses des patients de plus de 80 ans dans ces études sont en faveur du traitement pour la prévention des AVC mais…
0 0.2 0.40.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0
Treatment better Control better
Stroke events
Total mortality
Major cardiovascular events
Heart failure
Meta-analyse d’essais randomisés contrôlés
Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-96
Double-blind
All trials
–Stroke : RR=0.66, -34 %, p=0.014–Major CV events : RR=0.78, -22 %, p=0.01–Heart Failure : RR=0.61, -39 %, p=0.009–Coronary events : non significant favorable trend–Non significant deleterious trend for total mortalty–6 % relative excess of death from all causes
Etude HYVETThe Hypertension in the very Elderly Trial
indapamide LP 1,5 mg
placebo
placebo M-1M-2
M36M12 M60M0 M24 M48
+ perindopril 2 mg
+ perindopril 4 mg
+ placebo
+ placebo
Pression artérielle cibleSystolique < 150 mmHgDiastolique < 80 mmHg
3 845 hypertendus ≥ 80 ansNEJM 2008;358
0 20.50.20.1
HR 95% CI
0.70 (0.49, 1.01)
0.61 (0.38, 0.99)
0.79 (0.65, 0.95)
0.81 (0.62, 1.06)
0.77 (0.60, 1.01)
0.71 (0.42, 1.19)
0.36 (0.22, 0.58)
0.66 (0.53, 0.82)
All Stroke
Stroke Death
All cause mortality
NCV/Unknown death
CV Death
Cardiac Death
Heart Failure
CV events
Résumé (84 ans)
(Indapamide ± Périndopril)
Critère principal
Placebo
(n = 1 912)
Traitement
(n = 1 933)
Age (ans) 83,5 83,6
Femme 60,3 % 60,7 %
Pression artérielle
PAS assis (mmHg) 173,0 173,0
PAD assis (mmHg) 90,8 90,8
Hypotension orthostatique ‡ 8,8 % 7,9 %
Hypertension systolique isolée 32,6 % 32,3 %
‡ Chute de la PAS ≥ 20 mmHg et/ou chute de la PAD ≥ 10 mmHg
HYVETCaractéristiques de base des patients
Patients en bon état général : pas de surpoids, 7% diabétiques, Créat = 90µmol/l, 12% en prévention IIaire
Est-ce que l’étude HYVET change la prise en charge de l’Hypertendu Agé ?
Après HYVET:
Les patients hypertendus de plus de 80 ans « ambulatoires » doivent être traités et contrôlés (PAS < 150 mm Hg) : bénéfices cardio-vasculaires
HYVET : limites et questions non résolues
Population sélectionnée
pas de patients en institution
peu de facteurs de risque associés
peu d’HTA systoliques pures
Sujet de plus de 90 ans?
Sujet âgé fragile?
Polymédication?
Hypotension orthostatique?
Co-morbidités?
Le régime hyposodé chez le sujet âgé Risque d’hyponatrémie :
Traitements associés : diurétiques/IEC/psychotropes…
Insuffisance cardiaque
Risque de dénutrition :
Le sel est un stimulant du goût et de l’appétit
Effet anorexigène des régimes
Régime sans sel : - 400 Kcal par jour
Régime diabétique : - 300 Kcal par jour
Conseils pratiques concernant l’apport sodé
Recommandations HAS : « il est recommandé de ne pas proposer de restriction sodée chez l’hypertendu âgé »
L’insuffisant cardiaque sévère :
Des conseils de modération
Éviter les aliments très salés
Éducation thérapeutique
Adapter la dose de diurétiques à l’apport sodé et au poids
Difficile chez certains patients : s’adresser à l’aidant
Quels traitements ?
Traitements médicamenteux
IEC ou ARA2
Inhibiteur calcique
Béta bloquants
Diurétiques
(Vasodilatateurs)
(Antihypertenseurs d’action centrale)
(Inhibiteur direct de la rénine)
Stratégies thérapeutiques adaptées chez le sujet > 80 ans
Commencer par un inhibiteur calcique ou un thiazidique
En cas d’échec de la monothérapie:
bithérapie avec IEC/ARA 2 ou Bbloquant
bithérapie calcique + thiazidique
En général la bithérapie permet de contrôler 60-70% des patients âgés
Trithérapie si contrôle insuffisant
Stratégie d’adaptation thérapeutique antihypertensive
MONOTHERAPIE
Effet indésirable ou absence de réponse (baisse de la PAS < 10%)
Réponse tensionnelle insuffisante
Changer de monothérapie Augmenter la dose
Réponse tensionnelle insuffisante
bithérapie trithérapie
Stratégies thérapeutiques > 80 ans
Commencer par une monothérapie ou une bithérapie faiblement dosée
Ne pas dépasser la prescription de plus de 3 antihypertenseurs dont un diurétique thiazidique
Le choix du traitement doit être adapté à la situation clinique de chaque patient en tenant compte des pathologies associées et des polymédications
En l’absence d’indications particulières, les traitements de 1ère intention les diurétiques thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type dihydropyridine
Recommandations HAS : Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle
Choix du traitement antihypertenseur basé sur des essais contrôlés, en cas de situations particulières
Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles
Sujet âgé, hypertension systolique Diurétique thiazidique
ICa DHP de longue durée d’action
Néphropathie diabétique (type1) à partir du stade de microalbuminurie
IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidique
Diurétique de l’anse (si IR sévère)
Néphropathie diabétique (type 2) ) à partir du stade de microalbuminurie
ARA 2 ou IEC - Diurétique thiazidique
Diurétique de l’anse (si IR sévère)
Néphropathie non diabétique IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidique
Diurétique de l’anse (si IR sévère)
Cardiopathie post IDM IEC - Bêta-bloquant
Maladie coronarienne Bêta-bloquant - ICa de longue durée d’action
Insuffisance cardiaque systolique Diurétique thiazidique – diurétique de l’anse
IEC (1° intention) ou ARA2 (en cas d’intolérance IEC)
Bêta-bloquant – Antialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA
Hypertrophie ventriculaire gauche ARA 2 - diurétique thiazidique
Antécédents d’accident vasculaire cérébral Diurétique thiazidique - IEC
Les associations antihypertensives
ARA2 + Thiaz : 7
ARA2 + Ica : 3
ARA2 + Ica + Thiaz : 1
BB + diuretique : 7
BB + Ica : 2
IEC + Thiaz : 9
IEC + Ica : 3
…
32 associations …
< 140/90mmHg
60 / 80 ans
Sujet > 80 ans
Sans hypoTA orthostatique +++
< 150mmHg
HAS. Recommandations - Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle- Actualisation 2005. 23
Objectifs thérapeutiques chez le sujet âgé (HAS 2005, reco SFHTA 2013, ESC 2013)°
- à atteindre progressivement- adaptés à chaque patient
- baisse de 20-30 mmHg représente déjà parfois un objectif satisfaisant
Chez le sujet âgé > 80 ans
Objectif < 150 mm Hg
Sans hypotension orthostatique
Pas plus de 3 antihypertenseurs
Evaluer les fonctions cognitives
L’inertie thérapeutique
Pourcentage de patients
HTAHyperlipi
démieDiabète
% de patients diagnostiqués (estimation)
69 47 65
% de patients diagnostiqués traités
53 17-23 73
% de patients traités contrôlés
45 14-38 33
Phillips LS et al., Clinical inertia, Ann Intern Med 2001 ; 135 : 825-834.INERTIE THERAPEUTIQUE
Hypotension orthostatique
30% des syncopes du sujet âgé
30% des sujets de plus de 75 ans
6% sujets sains
30% patients hypertendus
68% dans un court séjour gériatrique
Pas toujours syncopale
Lipothymie
Asthénie, pesanteur cervicale
Dyspnée ou angor d’effort
Symptômes visuels
Hypotension orthostatique : diagnostic
A rechercher systématiquement
Baisse > ou = 20 mm Hg de PAS et/ou 10 mm Hg de PAD à 1, 2 ou 3 minutes après l’orthostatisme
Fréquence cardiaque :
invariable : maladie neurodégénérative, dysautonomie…
baisse : vaso vagal
augmentation : iatrogénie, insuffisance veineuse, insuffisance surrénalienne, tachycardie posturale orthostatique…
Hypotension orthostatique : traitements à risque
Traitements cardiovasculaires : dérivés nitrés, nicorandil, alpha-bloquants, anticalciques, IEC, ARA III, diurétiques, Bbloquants
Antiparkinsoniens
Antidépresseurs
Neuroleptiques
Benzodiazépines
Vasodilatateurs
Alpha bloquants urinaires
Hypotension orthostatique : conséquences
Aggravation des démences
Risque accru d’AVC ischémique
Facteur de risque indépendant de mortalité, relation linéaire entre mortalité et sévérité HO
Chute de 10 mm Hg de PAD à une minute : haut risque d’IDM
Facteurs favorisants :
anémie, insuffisance cardiaque, insuffisance veineuse, cirrhose
diabète
maladies neurologiques : Parkinson ++
HTA
insuffisance surrénalienne, dysthyroïdie
traitements +++
LIPOTHYMIE/SYNCOPE
CHUTES
FRACTURESMORBIDITÉMORTALITÉ
PEUR DE LA CHUTE
PERTE D’AUTONOMIE
ALTÉRATIONDE LA QUALITÉ DE VIE INSTITUTIONNALISATION
HO
Hypotension orthostatique (HO)
PAS 20 mm Hg et/ou PAD 10 mm Hg après 1 et 3 mn d’orthostatisme
14
Prise en charge de l’HO Objectif prioritaire : éviter la chute
Mesure la plus rentable : allègement thérapeutique
Réévaluation du traitement :
Arrêt, diminution, changement horaires,
Si HTA nocturne : ICa le soir
Contention veineuse force 2 au lever
Régime normosodé
Activité physique
Relever la tête du lit 10 à 20°
Boissons abondantes avant le lever
Traitement médicamenteux en deuxième intention :
Fludrocortisone
Midodrine
Surveillance de l’hypertendu âgé
Rechercher une hypotension orthostatique, tout au long du suivi
Surveillance régulière de la fonction rénale en cas de traitement par les IEC, diurétiques et ARAII
lors de l’initiation
au minimum tous les 6 mois
lors de chaque événement aigu)
Recherche du retentissement de l’HTA sur les organes cibles
ETT
troubles cognitifs
HTA du sujet agé : conclusions
Objectif PAS <150 mm Hg
Traitements efficaces pour préserver l’autonomie de la personne âgée
ICa - Thiazidique (et les autres)
Attention à l’hypotension orthostatique
Evaluer l’état somatique, psychique et social
Mr X, 85 ans
Autonome et actif
Pressions artérielles ces 6 derniers mois : 150/74 mm Hg, 184/76 mm Hg, 138/62 mm Hg, 168/72 mm Hg
Examen clinique normal. Poids 76 kg pour 1m72
Quel diagnostic évoquer? Comment le confirmer?
Quels examens complémentaires?
Cas clinique : scenario 1
Diagnostic de l’HTA du sujet âgé
Prudence ++
Suspecter une HTA de consultation devant :
Variabilité tensionnelle
Absence de retentissement viscéral
Mauvaise tolérance des traitements
Méthodes de mesures ambulatoires (MAPA, automesure) ++
Diagnostic de l’HTA du sujet âgé
Bombelli M. J Hypertens 2005 ; 23 : 513-20
HTA masquée(RWC)
HTA Blouse Blanche(WC)
Décision thérapeutique
Biologie :
Sodium 134 mml/l, potassium 4,3 mmol/l, glycémie 1 g/l
TSH normale
Créatinine 80 µmol/l, urée 10 mmol/l
Bandelette urinaire négative
ECG normal
Echocardiographie : pas d’HVG, FEVG conservée, pas de valvulopathie, OG dilatée à 50 ml/m²
MAPA : moyenne à 162/75 mm Hg, rythme nycthéméral conservé
Quels bénéfices attendre du traitement?
Quel objectif atteindre?
Quel traitement en première intention?
Cas clinique : scenario 2
Mr Y, 85 ans
Vit en EHPAD
Pressions artérielles ces 6 derniers mois : 150/74 mm Hg, 184/76 mm Hg, 138/62 mm Hg, 168/72 mm Hg
Auscultation cardiaque normale, pas de signe d’insuffisance cardiaque. Les pouls périphériques sont perçus. Le patient est sarcopénique. Le poids 68 kg pour 1,72 m. Il présente des troubles de la mémoire et des troubles du sommeil.
En quoi ce contexte modifie la conduite diagnostique et thérapeutique?
Les facteurs de décision thérapeutique Sévérité de l’HTA : PA > 180/110 mm Hg
Atteinte d’organes cibles
Espérance de vie
Qualité de vie
Comorbidités, polypathologie
Risque iatrogène, polymédication
Risques associés (diabète)
Contexte cognitif
Prévention secondaire (maladie coronarienne, IRC, AOMI…)
Cas clinique : scénario 2 suite
Monsieur Y est hospitalisé en urgence suite à une chute à l’EHPAD, retrouvé au sol le matin par l’IDE
Ordonnance : LASILIX 20 mg, KARDEGIC 75 mg, NITRIDERM 5 mg, SERESTA 10 mg, SEROPRAM 20 mg, XATRAL LP 10 mg, IMOVANE, et HALDOL introduit récemment pour une agitation nocturne
L’IDG de cardiologie est appelé en raison d’un BBG à l’ECG…
A quoi penser en premier lieu?
Quelle est la conduite à tenir?
Alpha bloquants et fracture du col
Use of alpha-blockers and the risk of hip/femur fractures
Souverein PC, Van Staa TP, Egberts AC, De la Rosette JJ, Cooper C, Leufkens HG.
Étude cas témoin : Current use of alpha-blockers on the index date was associated with an increased risk of hip/femur fracture [adjusted odds ratio (OR) 1.9, 95% confidence interval (CI): 1.1-3.0] in the overall analysis. The effect was particularly strong for first prescriptions within a treatment episode (adjusted OR 5.1, 95% CI: 1.0-31.7) and during the first month of treatment (adjusted OR 4.1, 95% CI: 0.7-23.9).
EVITER DE LA PRESCRIPTION D’ALPHA BLOQUANTS CHEZ LE SUJET AGE ++, d’autant plus si alpha bloquant à visée prostatique ouinhibiteur calcique
La polymédication
Patients polypathologiques
Le nombre de médicaments augmente avec le nombre de pathologies
En moyenne en institution : 6,4 médicament par ordonnance
Risque de sous traitement chez les patients atteints de démence
Nécessité de hiérarchiser : ne pas tout traiter
Savoir déprescrire : mésusage ou effet secondaire
Penser à la iatrogénie
La iatrogénie
Excès de traitement (overuse)
Absence de preuve d’efficacité
Ex : nitrés
Prescription inappropriée (misuse)
Dose ou situation inadaptée
Ex : diurétiques
Insuffisance de traitement (underuse)
Défaut de prescription de médicaments efficaces et recommandés
Ex : IEC, Bbloquant
Principaux axes de la prise en charge cardiogériatrique
Ne pas priver un patient de l’accès au diagnostic et à des thérapeutiques actives du fait de son âge
Evaluer le bénéfice/risque des examens complémentaires et de la prise en charge, notamment invasive
Réfléchir à l’imputabilité d’une anomalie retrouvée par rapport à des causes multiples et intriquées
Reconnaître la pathologie iatrogène et la prévenir
Prise en charge individualisée adaptée au contexte médical/social/autonomie