Höstens spöke De svenska polioepidemiernas historia

av

Per Axelsson

fil.mag.

AKADEMISK AVHANDLING

som med tillstånd av Rektorsämbetet vid Umeå universitet

för avläggande av filosofie doktorsexamen offentligen försvaras

i Samhällsvetarhuset, hörsal B, fredagen den 12 mars 2004, kl. 10.15

Per Axelsson, II ös/e//s spöke. De svenska polioepidemiernas historia. \The Autumn Ghost - the History of Polio Epidemics in Sweden \ Stockholm 2004, pp. 311. Swedish text with a summary iti I English. Department of Historical Studies, S 901 87 Umeå ISBN 91-7203-583-8 ISSN 0349-5132

Abstract

Although other epidemics declined due to improved hygiene and sanitation, legislation, and

vaccination, polio epidemics appeared in Sweden in 1881 and at the turn of the 20th century

the disease became an annual feature in the Swedish epidemiological pattern. Due to vaccina­

tion starting in 1957 epidemics ceased to exist in Sweden around 1965.

This thesis deals with the history polio epidemics in Sweden, 1880-1965 and studies the

demographical influence of polio, how the medical authorities investigated and tried to combat it, and the care of those who contracted the disease. A study of polio mortality and incidence in Sweden at the national level during 1905-1962 reveals that the disease caused

6,000 deaths out of the 51,000 cases reported. At the beginning of the 20th century polio

primarily attacked children up to 10 years of age. At the end of the period victims were represented in all age groups, but mainly in the ages 15-39. Moreover, a regional incidence study shows considerable regional differences.

Due to its enigmatic appearance, polio was not considered as an epidemic infectious

disease during the 19th century. Sweden's early epidemics enabled Swedish medical science to act and together with American research institutes it acquired a leading role in international

medical research on the disease. From clinical-epidemiological studies, scietice turned to laboratory research to explain the characteristics of polio. In the United States polio was seen

as caused by a virus that entered through the nose, traveled via the brain to the spinal cord, and left the body the same way it entered. In Sweden researchers suggested that the disease was an alimentary illness where the virus entered through the mouth, grew in the intestines, and left

the body through the rectum. Using epidemiological studies it was concluded that the majoritv of cases occurred close to watercourses and that polio must be seen as an alimentary illness.

These different ways of understanding polio characteristics created different preventive mea­

sures against polio. Moreover, in the 1950's Sweden developed its own vaccine, different in

choice of methods and materials from the widely used Salk-vaccine. When polio was classified as an epidemic in 1905, those infected by polio were usually

taken to an isolation hospital. These hospitals were owned and financed by the state. The

aftercare of polio victims was financed by philanthropist organizations.

Polio was associated with dirt and unhygienic circumstances until the 1950s when the

theory of polio epidemics as a backlash of good hygiene and sanitary standards was estab­

lished. The theory is built upon the correlation between neonatal mortality and polio inci­

dence. However, correlation analysis at the regional level reveals no significant relationship between these variables. In Sweden, the hygienic movement had been very influential, and

this study suggests that the theory quickly was accepted, because it explained why Sweden

could be hit by epidemics and still be considered a welfare state with good hygienic and sanitary standards.

Keywords: polio, history of medicine, history of diseases, demography, medical science, pre­

ventive measures, vaccination, health care, disability, therapeutics, Sweden. 20th century

HÖSTENS SPÖKE

Per Axelsson, Höstens spöke. De svenska polioepidemiernas historia. [The Autumn Ghost - the History of Polio Epidemics in Sweden ] Stockholm 2004, pp. 311. Swedish text with a summary in English. Department of Historical Studies, S 901 87 Umeå ISBN 91-7203-583-8 ISSN 0349-5132

Abstract

Although other epidemics declined due to improved hygiene and sanitation, legislation, and

vaccination, polio epidemics appeared in Sweden in 1881 and at the turn of the 20th century

the disease became an annual feature in the Swedish epidemiological pattern. Due to vaccina­

tion starting in 1957 epidemics ceased to exist in Sweden around 1965.

This thesis deals with the history polio epidemics in Sweden, 1880-1965 and studies the

demographical influence of polio, how the medical authorities investigated and tried to

combat it, and the care of those who contracted the disease. A study of polio mortality and

incidence in Sweden at the national level during 1905-1962 reveals that the disease caused

6,000 deaths out of the 51,000 cases reported. At the beginning of the 20th century polio

primarily attacked children up to 10 years of age. At the end of the period victims were

represented in all age groups, but mainly in the ages 15-39. Moreover, a regional incidence

study shows considerable regional differences.

Due to its enigmatic appearance, polio was not considered as an epidemic infectious

disease during the 19th century. Sweden's early epidemics enabled Swedish medical science to

act and together with American research institutes it acquired a leading role in international

medical research on the disease. From clinical-epidemiological studies, science turned to

laboratory research to explain the characteristics of polio. In the United States polio was seen

as caused by a virus that entered through the nose, traveled via the brain to the spinal cord, and

left the body the same way it entered. In Sweden researchers suggested that the disease was an

alimentary illness where the virus entered through the mouth, grew in the intestines, and left

the body through the rectum. Using epidemiological studies it was concluded that the majority

of cases occurred close to watercourses and that polio must be seen as an alimentary illness.

These different ways of understanding polio characteristics created different preventive mea­

sures against polio. Moreover, in the 1950's Sweden developed its own vaccine, different in

choice of methods and materials from the widely used Salk-vaccine.

When polio was classified as an epidemic in 1905, those infected by polio were usually

taken to an isolation hospital. These hospitals were owned and financed by the state. The

aftercare of polio victims was financed by philanthropist organizations.

Polio was associated with dirt and unhygienic circumstances until the 1950's when the

theory of polio epidemics as a backlash of good hygiene and sanitary standards was estab­

lished. The theory is built upon the correlation between neonatal mortality and polio inci­

dence. However, correlation analysis at the regional level reveals no significant relationship

between these variables. In Sweden, the hygienic movement had been very influential, and

this study suggests that the theory quickly was accepted, because it explained why Sweden

could be hit by epidemics and still be considered a welfare state with good hygienic and

sanitary standards.

Keywords: polio, history of medicine, history of diseases, demography, medical science, pre­

ventive measures, vaccination, health care, disability, therapeutics, Sweden, 20th century

Per Axelsson

ZJT östens JUL spöke De svenska polioepidemiemas historia

CARLSSONS

Distribution: Carlsson Bokförlag Stora Nygatan 31, 111 27 Stockholm tel. 08-54 52 54 80, fax 08 796 84 57 e-post info@carlssonbokforlag.se www.carlssonbokforlag.se

Omslagsbild: Susanne Axelsson Omslagstypografi: Bo Herlin Sättning: Berit Eriksson, DDB Tryckt hos: ScandBook, Falun, 2004 © Per Axelsson och Carlsson bokförlag

Report no. 23 from the Demographic Data Base, Umeå University 2004 ISBN 91-7203-583-8 ISSN 0349-5132

INNEHÅLL

FÖRORD 9

KAPITEL I

INLEDNING 11 POLIOEPIDEMIERNA OCH FORSKNINGSUPPGIFTEN 13

OM HISTORISK EPIDEMIOLOGI 15

OM LÄKARVETENSKAPEN - SJUKDOMARS ORSAKER OCH PREVENTIVA ÅTGÄRDER 16

OM VÅRDEN OCH DE POLIOSKADADE 19 MEDICINHISTORISKA OCH TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER 20 FORSKNINGSLÄGE 24

KÄLLOR OCH URVAL 28 SKRIFTLIGT KÄLLMATERIAL 28

STATISTISKT MATERIAL 30 POLIONS EGENSKAPER - EN SJUKDOMSDEFINITION 31

KAPITEL II

HISTORISK EPIDEMIOLOGI 32 FÖRE EPIDEMIERNA - NEDSLAG I POLIONS HISTORIA 32 HISTORISK EPIDEMIOLOGI - EN DEMOGRAFISK KARTLÄGGNING AV

POLIONS INCIDENS OCH MORTALITET 1905-1962 35 NATIONELLA OCH INTERNATIONELLA PERSPEKTIV 39 TIDIGARE FORSKNING OM POLIONS INCIDENS OCH MORTALITET 42 POLIONS EPIDEMIOLOGI 45

NATIONELL UNDERSÖKNING AV MORTALITET OCH INCIDENS 46

KÖN OCH ÅLDER 51

DEN REGIONALA STUDIEN 55

KOMMENTARER TILL DEN REGIONALA STUDIEN 60 SAMMANFATTNING 62

KAPITEL III

POLIONS ORSAKER OCH VÄGAR 1880-1945 64 DE GÅTFULLA EPIDEMIERNA 64

5

DEN FÖRSTA EPIDEMIN I SÄVAR OCH HÖRNEFORS BRUK 1881 68 MEDINS INSATS OCH 1887 ÅRS EPIDEMI 70

ETT EPIDEMISKT ÅTERBESÖK 74 SVERIGE VAKNAR MED POLIO 76

PROVINSIALLÄKARNA OM POLIONS ORSAKER 1905 78

IVAR WICKMAN OCH POLIO SOM EN SMITTOSAM INFEKTIONSSJUKDOM 78 FÖRÄNDRINGAR AV NAMN OCH FORSKNINGSINRIKTNING 81 OM POLIONS ORSAKER UNDER DEN STORA EPIDEMIN 1911-1913 ....86 APOR, FLUGOR OCH EXPERIMENTELL FORSKNING 89

PROVINSIALLÄKARNA OM SJUKDOMENS ORSAKER 1911—1913 93 DEN EHINGERSKA HYPOTESEN OCH IMMUNITET 96

NÄSA ELLER MUN? 98 FLEXNER OCH TEORIN OM LUKTORGANET 99 DEN SVENSKA DISKUSSIONEN 103 L'HYPOTÈSE HYDRIQUE 104

ÖVRIGA TEORIER 107

PROVINSIALLÄKARNA OM SJUKDOMENS ORSAKER 1925— 1945 109 EN TANKESTILS UPPLÖSNING 111

SAMMANFATTNING 112

KAPITEL IV DE PREVENTIVA ÅTGÄRDERNA 1880-1945 115

HYGIENEN I FÖRSTA RUMMET, 1880-1920 115

PROVINSIALLÄKARNA OM PREVENTIVA ÅTGÄRDER 1905 119 LÄKARVETENSKAPEN OCH DE PREVENTIVA ÅTGÄRDERNA

1906-1920 119 PROVINSIALLÄKARNA OM PREVENTIVA ÅTGÄRDER 1911—1913 124

DISKUSSION OM SMITTA OCH ÅTGÄRDER FÖRE 1920 128 INFLUENSER I DEN PREVENTIVA MEDICINEN 1920-1945 129

PREVENTIV MEDICIN UTANFÖR SVERIGE 130 DE PREVENTIVA ÅTGÄRDERNA I SVERIGE 1920-1949 131

PROVINSIALLÄKARNA OM PREVENTIVA ÅTGÄRDER 1936 133

DISKUSSION OM SYNEN PÅ SMITTA OCH PREVENTIVA ÅTGÄRDER 136 SAMMANFATTNING 140

KAPITEL V

VIRUS OCH VACCINATION, 1945-1965 142 ETT VACCIN BLIR MÖJLIGT 143

6

TVÅ VÄGAR TILL VACCIN 146

DET SVENSKA VACCINET 148 VACCINATIONSHÄNDELSER I APRIL-MAJ 1955 149

CUTTER-INCIDENTEN I SVERIGE 150 EPIDEMIERNAS UTTÅG 153

IPV ELLER OPV? 160

POLIOVIRUSET OCH CIVILISATIONEN 162 SAMMANFATTNING 165

KAPITEL VI

VÅRDEN OCH DE POLIOSKADADE 167 UPPBYGGNADENS TID, PERIODEN FÖRE 1925 168

STRUKTUREN I DET AKUTA EPIDEMISKA HÄLSOARBETET 168 ÅTGÄRDER VID POLIO 169

VANFÖREANSTALTERNA OCH EFTERVÅRDENS ORGANISERING 175

¥ ÖRENINGENFÖR BARNFÖRLAMNINGENS BEKÄMPANDE 175

YTTERLIGARE VANFÖREANSTALTER 178

VANFÖRENHETENSFYSIONOMIK 179

UTREDNING AV VANFÖREVÅRDEN ......183

VÅRDEN UTANFÖR VANFÖREVÅRDEN 184 OMSTÄLLNINGENS TID, PERIODEN EFTER 1925 186

AKUTVÅRDENS NYA METODER OCH APPARATER 187

RESPIRATORNS INTÅG 188

DEN TIDIGARE LAGDA BEHANDLINGEN 191

DE POLIOSJUKA OCH AKUTVÅRDEN 193

VANFÖREVÅRDENS ORGANISATORISKA FÖRÄNDRINGAR 195

VANFÖREVÅRDENS VERKSAMHETER OCH BEHANDLINGAR 197

MINNEN UTANFÖR OCH INNANFÖR VANFÖRET 201

KAFFE OCH ORTOPEDI 202

SJUKGYMNASTERNAS BETYDELSE 204 RIKSFÖRENING FÖR BARNFÖRLAMADE I SVERIGE 205

FRÅN BARNFÖRLAMADE TILLPOLIOSKADADE 207

FÖRESTÄLLNINGAR OM POLIOSKADADE 207 SAMMANFATTNING 213

7

KAPITEL VII

AVSLUTANDE DISKUSSION 215 POLIO OCH VETENSKAPEN 215 FRÅN BARNFÖRLAMNING TILL POLIO 220 POLIO - ETT BAKSLAG FÖR VÄLFÄRDSSTATEN? 222 OM POLIONS HISTORIA OCH FRAMTID 228

SUMMARY 230

NOTER 239

KÄLLOR OCH BEARBETNINGAR 280

FIGURER 296

TABELLER 296

ILLUSTRATIONER 297

PERSON- OCH ÄMNESORDSREGISTER 298

FÖRORD

Denna avhandling behandlar polioepidemiernas historia. När dessa här­jade som värst var jag inte född. Det är därför troligt att denna avhandling sett annorlunda ut om jag hade haft egen erfarenhet av epidemierna att utgå ifrån. Mitt perspektiv är istället färgat av historieämnets kunskaper och det är ur dem som denna bok växt fram. Under den tid som jag

arbetat med ämnet har jag dock haft privilegiet att träffa många trevliga personer som gärna beskrivit sina upplevelser av polion och dess epide­mier. Dessa olika möten har haft påtaglig inverkan på min förståelse av sjukdomen och därmed avhandlingen. Tack till er alla!

Det finns mycket som inryms i forskarutbildningen som inte bara be­rör avhandlingsämnet men väl utbildningen till akademiker och historiker. Min huvudhandledare, docent Peter Sköld, har under hela min doktorandtid varit en eminent ledsagare i alla arter av akademiska miljöer. Men, framfö­rallt var det Peter som möjliggjorde mina doktorandstudier. Han har varit ständigt tillgänglig och har med tålamod läst, kommenterat och strukture­rat många utsiktslösa texter. Därtill har det funnits utrymme till diverse aktiviteter utanför akademins murar. Tack Peter! Docent Sören Edvinsson har varit biträdande handledare och en mycket bra sådan. Sören är kvick i tanke och djup i kunskap och har med sin analys förmåga, i en blandning av humor och allvar, starkt bidragit till att denna avhandling fullbordats. Tack Sören! Ytterligare tack vill jag skänka idéhistorikerna Per Wisselgren, Erland Mårald och professor Kjell Jonsson som alla i avhandlingsskrivandets slutskede har kommenterat texter och med produktiv kritik givit arbetet

nya riktningar. Likaså har Örjan Garpenholts, Anna Lundbergs, Sofia Klings och Jonas Ericsons kommentarer, samarbeten, och intresse haft inverkan på arbetet.

Jag vill även sända ett tack till alla vid institutionen för historiska studier vid Umeå universitet och i synnerhet samtliga deltagare vid det historie­demografiska seminariet. Detta seminarium har med aktsam stämma an­förts av professor Lars-Göran Tedebrand och har alltid inbjudit till nya uppslag, inspiration och kritik. Jag är också mycket glad över att ha haft

9

förmånen att ha mitt arbetsrum i den förnämliga forskarmiljö som delas mellan historisk demografi och Demografiska databasen. Institutionen för historiska studier omfattar även huvudområdena historia och idéhistoria. Forskarkurser med dessa ämnesinriktningar har tillsammans med möten vid internationella och nationella konferenser också utövat inflytande på mina val och utgångspunkter för att gestalta historien om polioepidemier­na i Sverige. Berit Eriksson, DDB, som har arbetat med att omforma manus till bok förtjänar ett särskilt tack för sin flexibilitet, sin energi och sitt kunnande. Till syvende och sist är avhandlingen ändå min bedrift vilket också innebär att jag bär ansvar för eventuella missförstånd och oklarheter i texten.

På flera av mina arkivresor har vänner och bekanta upplåtit sina hem för mig och för detta är jag oändligt tacksam. Arbetet på olika arkiv har också inneburit kontakter med personal som delat med sig av sin vida kunskap och därmed underlättat anskaffandet av källmaterial. Men det finns också dem som verkat för att få material sänt till Umeå, i synnerhet vill jag tacka förste arkivarie Ingegerd Stenström men också övrig perso­nal vid Forskningsarkivet i Umeå.

Arbetet har möjliggjorts via ett generöst projektanslag från Forsknings­rådet för arbetsliv och socialvetenskap, (FAS).1 Vidare har stipendiemedel erhållits från Konung Gustav V: s 80-års fond, Medicinhistoriska museets vänförening, Wallenberg-fonden, Konung Gustav för folklig kultur, Stiftel­sen J C Kempes Minnes Stipendiefond, Humanistiska fakultetens medel för internationalisering samt ansenliga tryckningsbidrag från Riksförbun­det för Trafik- och Polioskadade (RTP) och Norrbacka-Eugenia stiftelsen.

Även om jag tillbringat en hel del tid i den norrländska akademiska miljön så har många vänner utanför den bidragit till att förenkla och för­gylla min tid som forskarstuderande. Särskilt vill jag tacka mina föräldrar Jan och Birgit som alltid uppmuntrat mig, gjort min tillvaro trivsam och mina studier möjliga. Min syster Therese är den bästa av systrar. Tack Therese! Fredrik Huss har alltid varit och fortsätter vara en vän som stöttar

och lättar upp när det som bäst behövs. Mina avslutande rader skänker jag min fru Susanne, inte bara för all

kärlek, humor och förståelse, utan också för fortsatta äventyr och för illustra­tionen som pryder omslaget. Till sist vill jag tacka mina fantastiska barn Casper och Nelly, det är er jag tillägnar denna bok!

Umeå, i början av det nya året 2004

Per

10

KAPITEL I

INLEDNING

Framför mig ligger två svartvita fotografier. Det ena är taget år 1936 och foreställer en liten flicka som sitter inramad av filtar i en "pinnavagn Naturen runt henne är höstlik och hon har både mössa och vantarpå sig. Det har också hennes några år äldre

bror som står bakom henne. Det är han som dragit henne i vagnen till den plats där

fotografiet har tagits, där alldeles bredvid hästhagen.1

Det andra svartvita fotografiet framställer en pojke i femårsåldern. Det är taget år 1912 och har ett serienummer i det högra hörnet. Bakgrunden är mörk och odefinier­bar, jag ser inte var golv och väggar möts. Pojken är naken så när som på benen, som från ljumskarna och nedåt är klädda i gips, bara tårna tittarfram. Han kan inte stå själv, utan sträcker ut sina armar och jag förstår att utanför bilden håller någon fram

en hand.2

Det flickan ipinnavagnen och pojken med de gipsade benen har gemensamt är att de h ar fallit offer för polio. En vid båda tidpunkterna vanlig epidemisk infektionssjukdom som — utan förvarning— kunde angripa ochförlama vem som helst men somföreträdes­vis drabbade barn. Om man bortser från den omgivande miljön är det känslan i de båda fotografierna som främst skiljer bilderna åt. Flickan, smått leende, förevigad ute i

friska luften med sin bror. Troligtvis är det enförälder som hålleri kameran. Det är en

bild med drag av vemod men omsluten av kärlek. V oj ken i gipset står framför kamerans lins i vetenskapens tjänst, som en liten bricka i ett oöverskådligt stort spel. Bilden tycks okänsligt objektiv. Det är hans skada och gipset som är i centrum — inte pojken — han hade kunnat vara vem som helst. Han är ännu ett exempelpå ett vetenskapligt försök

att komma till rätta med förlamade barns livlösa lemmar. Jag önskar att det fanns en möjlighet att för en stund skänka liv och rörelse till de

två bilderna. Jag skulle vilja höra pojkens röst och forskarens instruktioner och se in i den vetenskapliga miljön omgärdad av teorier, laboratorier och patienter. Jag önskar också attjag fick följa flickan och hennes bror och se vart det bar av efter pausen vid

hästhagen.

11

Höstens spöke

Det finns en stor spännvidd i upplevelser och förståelse av polioepidemi­erna mellan flickan i pinnavagnen och pojken i gipset å ena sidan, och läkaren, vetenskapsmannen och de styrande i samhället å den andra sidan. Under de sex första decennierna av 1900-talet då polioepidemier härjade, kom sjukdomens utbredning att på många vis resa nya frågor och ställa nya krav i ett samhälle där hälso- och sjukvården satte sin tillit till att läkar­vetenskapen lyckats förstå vad som orsakade epidemiska sjukdomar och hur dessa skulle förebyggas. Sjukdomen hade, av oklar anledning, en ten­dens att främst angripa människor under höstmånaderna, och kom därför av både läkare och allmänhet att betraktas som en hemsökelse som hörde hösten till, ett lövfällningens gissel.3 Höstens spöke kommer att handla om olika aspekter av polio, främst som ett vetenskapligt problem och en sam­hällelig process men historiedemografiska och sociala aspekter kommer likaså att beröras.4

Polio, som länge benämndes barnförlamning, intar en säregen position bland infektionssjukdomarna inte bara i Sverige utan även internationellt. I sin epidemiska form drabbade den inledningsvis till synes bara länder i västvärlden med god sanitär och hygienisk beredskap. I Sverige blev den ett epidemiskt plågoris mellan åren 1880 och 1965. Detta under en tid då andra infektionssjukdomar lyckosamt motarbetades av preventiva åtgär­der förenade med välfärdssamhällets framväxt. Tydligt är att polio bröt mönstret för hur infektionssjukdomar tidigare uppträtt gentemot sam­hällsutvecklingen. Är det till och med så att polio kan sägas ha varit ett bakslag för 1900-talets västerländska civilisation? Kan det svenska folk­hälsoarbete som med den medicinska vetenskapen i ryggen förespråkade hygieniska och sanitära förbättringar, näringsriktig förplägnad och en ut-byggd hälso- och sjukvård ha haft koppling till polions epidemier? Ja, om man får tro professor Sven Gard som skriver:

Det är inte så, att polio överlevt trots det allmänna fortskridandet, utan

civilisationen är den direkta orsaken till att polio överhuvudtaget någonsin

blev ett medicinskt problem.5

Sven Gard, professor i bakteriologi och virologi vid Karolinska institutet under åren 1948—1972, kan sägas ha varit mycket väl insatt i poliovirusets egenskaper, då han var en av dem som lotsade den svenska forskningen fram till ett vaccin och sedermera polioepidemiernas tilländalöpande i Sverige.

12

I. Inledning

Men sjukdomen var inte bara ett medicinskt problem, de inledande orden om två drabbade individer vittnar om det. Avenså ställdes samhället

inför att finna vårdformer och försörjningsmöjligheter för de som drab­bats av den förlamande sjukdomen. Till detta ska fogas att polioepidemier var vanligast under de tidiga höstmånaderna, vilket skapade en rädsla för annalkande höstar. En ängslan som bland föräldrar ofta förvandlades till förmaningar till barnen om att inte leka bland hösdöven eller äta frukt som var omogen eller hade fallit till marken.6

I skrivande stund är det bara 50 år sedan den sista stora epidemin utbröt i Sverige. Likväl är det sannolikt få som reflekterar över polio annat än när de själva eller deras barn ska vaccineras mot sjukdomen. Och om ytterligare femtio år har måhända minnet av poliovaccineringarna börjat ebba ut, för under sommaren 2002 förklarades Europa poliofritt av WHO och de har räknat med att helt ha utrotat sjukdomen till år 2005.

POLIOEPIDEMIERNA OCH FORSKNINGSUPPGIFTEN

Det övergripande syftet med föreliggande avhandling är att ur ett histo­riskt perspektiv beskriva och analysera de svenska polioepidemierna under åren 1880—1965. Det är framförallt tre enkla och grundläggande fråge­ställningar som jag önskar besvara. För det första: hur många svenska in­vånare drabbades av polioepidemierna? För det andra: hur försökte man motarbeta polio? För det tredje: vad hände med dem som blev sjuka? För att kunna besvara dessa, av allt att döma enkla och tydliga frågor, har tre skilda forskningsfält identifierats. Den första frågeställningen har lett av­handlingen in på det område där man med statistik och demografi under­söker förekomsten av sjukdomar. Fältet styrs av historiedemografiska teori­bildningar som relateras till hälsa, sjukdomar och dödsorsaker. I denna avhandling kommer därför kapitel II ägnas åt vad jag valt att kalla "histo­risk epidemiologi" och som syftar till att teckna polions sjukdoms- och dödlighetsmönster.7 Den andra frågeställningen har inneburit att läkarve­tenskapen hamnat i fokus. När man försökte motarbeta polioepidemierna blev det nödvändigt för de som arbetade inom medicinalväsendet att för­söka förstå hur sjukdomen smittade. Då polion hade ett mycket gåtfullt uppträdande blev både smitta och prevention vetenskapliga problem. Därför har kapitel III, IV och V sökt stöd i ett forskningsfält som studerar hur kunskap utformas för att förklara hälsa och sjukdom. Dessa tre kapi­

13

Höstens spöke

tel fokuseras huvudsakligen på hur kunskapen om polio byggs upp av forskare inom medicinen. Den polske vetenskapsteoretikern Ludvik Fleck och hans teori om tankestil och tankekollektiv har i huvudsak tjänat som teoretisk utgångspunkt. Vidare förutsättningar för dessa kapitel presente­ras under rubriken "Om läkarvetenskapen". Den tredje frågeställningen omgärdas av forskning med perspektiv på vård och samhällsansvar. I ka­pitel VI där dessa behandlas finns också de som drabbades av polio­epidemierna som en viktig beståndsdel. Vidare utgångspunkter introduce­ras under rubriken "Om vården och de polio skadade."

Genom studier av ett rikt källmaterial, med såväl personliga berättelser som vetenskapliga artiklar och statistik, har avhandlingen som målsättning att bidra med nya kunskaper inom historisk forskning kring epidemiska sjukdomar. I ett försök att relativisera läkarvetenskapens och samhällets uppfattningar om polio har ett självbiografiskt material kallat Voliominnen använts. Materialet består av brev skrivna av individer som insjuknat i po­lio och är insamlat av Nordiska Museet. Voliominnen har använts på ett prag­matiskt vis och lyfts in i diskussioner där de kan belysa hur de som drabba­des av polio uppfattade sjukdomen, vården, behandlingarna och även sin egen situation. Där så är möjligt kommer därtill jämförelser med ameri­kansk forskning att användas som kontrast till undersökningen av de svenska

förhållandena. Avgränsningarna i tid är valda mot bakgrund av att den första epidemin äger rum år 1881 och att vaccinet innebär en slutpunkt för epidemiernas närvaro i Sverige i mitten av 1960-talet.

Nedan presenteras de tre identifierade forskningsfälten närmare och vart och ett utmynnar i ett antal centrala frågeställningar. Därefter följer avsnitt om teoretiska utgångspunkter, forskningsläge, källor och kapidet avslutas med en faktaruta.

De fem empiriska kapiden som följer därpå bygger i huvudsak på kronologiska upplägg. Avhandlingens sista kapitel (VII) bör inte betraktas som en sammanfattning, även om sammanfattande partier återfinns. Ka­pidet har som avsikt att fläta samman olika trådar ur avhandlingens tre forskningsfält och analysera den svenska poliohistorien ur ett medicin-historiskt teoretiserande perspektiv. Längs med denna avhandling kom­mer ett material av berättelser och bilder av och med polio skadade att komplettera de nästintill orörda marker som den svenska historien om polioepidemierna utgör.

14

I. Inledning

OM HISTORISK EPIDEMIOLOGI

Polions förvandling från en föga uppmärksammad sjukdom i slutet av 1800-talet till en fruktad epidemisk farsot, som slutligen kuvades med vac­cinet i inledningen av 1960-talet, kan överblickas under en mansålder. Man kan därför förvånas över att polioepidemierna i Sverige fram tills nu inte nämnvärt varit föremål för svensk historisk forskning. En tysk avhandling i medicin publicerad 2002, fokuserar uteslutande på de svenska epidemi­erna, vilket visar både på ämnets aktualitet och att det finns spörsmål kvar att utreda samt att det svenska källmaterialet är användbart.8 Tidigare forsk­ning har visat att Skandinavien var ett av de första områdena att uppvisa epidemier av polio och att Sverige vid mer än ett tillfälle drabbades mycket kraftigt. Detta skedde under en period då Sveriges befolknings samman­sättning förändrades påtagligt. Befolknings statistik visar att från 1750 till 1950 växte Sveriges befolkning från 1,8 till 7 miljoner. Medellivslängden under samma period ökade bland kvinnor från 36 år till 72 år och för män från 34 till 70 år. Det svenska samhället präglades i slutet av 1800-talet av en stark urbanisering. År 1880 uppskattades två av tio svenska invånare bo i urbana miljöer och 1980 beräknades antalet invånare i städerna ha stigit till åtta av tio. Sammantaget förändrades Sverige från att vara ett jordbruks­land till att bli ett industrialiserat och urbaniserat samhälle.9

I en ofta citerad artikel från inledningen av 1970-talet beskriver Abdel R. Omran den epidemiologiska transitionen. Det är ett världsomfattande schema för hur dödligheten förändrats och vilka faser alla länder har genomgått eller förväntas att genomgå. I huvudsak beskriver författaren hur länder går från en hög dödlighet i infektionssjukdomar till en låg dödlighet i kro­niska sjukdomar. Omran åskådliggör även förändringar i hälso- och sjukdomsmönster och deras relation till ekonomiska, demografiska och sociologiska utvecklingar. Den påtagliga förändringen i mortalitetens ned­gång står infektionssjukdomarna för, i en fas som Omran benämner "de krympande epidemiernas tidevarv". Vidare hävdar han att nedgången i dödlighet inte främst berodde på medicinska framsteg utan hellre kan re­lateras till befolkningars ökade levnadsstandard och förbättrade nutrition.10

I denna kontext synes infektionssjukdomen polio i det närmaste utgöra en paradox. Polio gick från att vara sällsynt förekommande till att orsaka epidemier under just den period då övriga infektionssjukdomar avtog starkt. Trots att statistiskt källmaterial i form av Bidrag till Sveriges Officiella Statistik

15

Höstens spöke

(BiSOS) och Sveriges Offiäella Statistik (SOS) länge funnits tillgängligt har ingen historiedemografisk forskning ännu utrett när och var dessa epide­mier uppstod, och huruvida Sverige var mer drabbat än andra länder.

Kapitel II har som syfte att närmare undersöka ovanstående variabler och önskar även besvara frågor som hur många insjuknade, hur många dog, vilken åldersgrupp och vilket kön angreps främst? Det kanske mest intressanta är att se huruvida, och på vilket sätt, svaren till ovan ställda spörsmål förändras över tid. Även detta möjliggörs av källmaterialet. Vis­serligen har den historiska kartläggningen av epidemierna — som presente­ras i Kapitel II - sina egna utgångspunkter och frågeställningar men den syftar likaså till att tjäna som en bakgrund och utgångspunkt för vidare diskussioner om läkarvetenskapen, hälso- och sjukvården och den drab­bade individen.

OM LÄKARVETENSKAPEN - SJUKDOMARS ORSAKER

OCH PREVENTIVA ÅTGÄRDER

Polioepidemiernas historia kan även förstås utifrån ett vidare idé- och vetenskapshistoriskt sammanhang. I kapitel III, IV och V studeras hur kun­skapen om sjukdomen utvecklas. Under den fastställda tidsperioden blir det uppenbart att såväl forskare och instanser som ger upphov till kunska­pen som kunskapen i sig förändras i olika stadier. Det är ingen rak linje av ackumulerat vetande. Kunskapen om polio eskalerar och stagnerar, mins­kar och utökas, under den undersökningsperiod som täcker närmare 85 år. Forskning om polio är i hög grad relaterad till det som sker inom den medicinska vetenskapen men också i samspelet mellan medicin och sam­hälle. Under polioepidemiernas tidevarv sker stora förändringar i samhäl­let men också inom avgränsade områden som den medicinska vetenska­pen. Inom medicinen tillkom många nya förgreningar såsom bakteriologi och virologi. Michel Foucault gav en inblick i förhistorien i The Birth of the Clinic, där han förde fram hur medicinen under slutet av 1700-talet ge­nomgick en mutation. Han skildrade hur läkarvetenskapen förändrades och den medicinska blicken formerades. Från att ha studerat de yttre symp­tomen inleddes studier av människans insida.11

Beträffande medicinens roll i samhället i slutet av 1800-talet kan näm­nas att läkarutbildningen sedan länge hade varit införlivat i det hierarkiska akademiska utbildningssystemet och att Svenska läkaresällskapet (instiftat

16

I. Inledning

1808) arbetade för att befästa läkarkårens gränser och intressen.12 Under hela 1800-talet professionaliserades vetenskapen kraftigt och med bak­

teriologins genomslag i slutet av 1800-talet hade den medicinvetenskapliga förklaringskraften ökat avsevärt. De svenska läkarnas sociala status kan sägas ha varit mycket hög vid ingången till 1900-talet och den skulle bara fortsätta öka fram till dess att välfärdssamhället nådde sitt krön på 1950-och 1960-talen.13 Med ord lånade av idéhistorikern Roger Qvarsell talas det om att "vid sekelskiftet 1900 framstod medicinen som något av en mönstervetenskap och den fick stor betydelse för den tidiga samhälls­vetenskapen och psykologin och ett inflytande inom en rad områden"14. Det var heller ingen slump att det var läkaren som ikläddes hjälterollen i den så kallade genombrottslitteraturen, menar sociologen Eva Palmblad i Sanningens gränser. Läkaren, alltid en man, var den nya tidens hjälte, en ratio­nell sanningssägare som var den som genomskådade samhällslögnen i flera av 1880-talets litterära verk.15 Medicinen från sekelskiftet 1900 kan ses som det vetenskapliga samhällets centrum och dess utövare var samhällets be­skyddare med sin kunskap om hälsa och om sjukdomar. Närvarande inom den medicinska vetenskapen var även eugenik eller, som det oftast kalla­des, ras- eller arvshygien. En av de bärande tankarna inom eugeniken var att sjukdomar och svagheter kunde nedärvas — degenereras — och diskus­sioner och studier över hur människan bäst kunde "förädlas" inleddes. I detta tankemönster framträdde likaså element som hygienism och social­medicin.16

Bakteriologi tillsammans med ett aktivt folkhälsoarbete under andra halvan av 1800-talet, där idéerna om hygienens roll var grundläggande,

blev viktiga ingredienser i den medicinska vetenskapen. Laboratoriet från

sekelskiftet 1900 och framåt kom att bli — eller kanske snarare ansågs vara — den primära utgångspunkten för skapandet av medicinsk kunskap.17

Laboratoriet, har kallats för "bevisens teater", en plats där vetenskapsmän genomförde upprepningsbara experimentella studier.18 Bakteriologin, med sin självklara bas i laboratoriet stod för en kontrollerad och kontrollerbar vetenskap som under ett decennium, räknat från år 1880, tycktes kunna "lösa" den ena gåtfulla sjukdomen efter den andra. Pasteurs och Kochs insatser gjorde att man kunde identifiera sjukdomar med bakterier och på så sätt klarlägga sjukdomars orsaker. I Sverige blir kopplingen mellan bakteriologi och hygienism tydlig i och med att det första bakteriologiska laboratoriet inrättades vid den hygieniska institutionen på Karolinska Institu­

tet i början av 1890-talet.19 Den bakteriologiska vetenskapen och dess prak­tiska arbete blev alltmer utbyggda och belönades 1909 med en egen insti­

17

Höstens spöke

tution, då Statsmedicinska anstalten, som senare benämndes Statens bakteriolo­

giska laboratorium (SBL), inrättades. Detta laboratorium kom att spela en central roll för utforskningen av polions orsaker och även dess preventiva åtgärder. Svenska forskare kom tidigt att inta betydande roller i utvecklandet av kunskapen om polio och utgör således ett intressant forskningsobjekt angående hur läkarvetenskapen utvecklade kunskap om sjukdomar och hur den kunskapen kom att brukas.

Den medicinska vetenskapens forskare hade, då som nu, i uppgift att komma underfund med vad som orsakade sjukdomar och hur dessa kunde förebyggas. Medicinhistorikern George Rosen skriver i sitt inflytelserika arbete om den preventiva medicinen att "[understanding the nature of a disease and the casual elements involved in its occurrence can to a greater or lesser degree provide a basis for its prevention."20 På samma sätt som idag, skiftade de förutsättningar och idéer som låg till grund för veten­skapliga efterforskningar, resultat och ställningstaganden. Polioepidemier­na satte både läkarna och staten under påtaglig press med sitt länge gåtfulla epidemiska uppträdande. Med polion som exempel önskar denna avhand­ling ansluta till den medicinhistoriska forskningstradition som inte bara be­handlar polio utan även studerar hur läkarvetenskapens kunskap om sjuk­domars orsaker formeras. Därtill sätts kunskapen om sjukdomars orsaker samman med kunskapen om preventiva åtgärder och det är möjligt att följa hur dessa förs vidare ut i det omgivande samhället genom läkarnas råd och anvisningar för preventiva åtgärder mot sjukdomen. Dessutom vill jag undersöka den praktiska tillämningen av dessa kunskaper i Sverige. Detta menar jag avspeglas i de rapporter som provinsialläkarna avgav till Medicinalstyrelsen. Där framträder deras uppfattning om denna kunskap och hur de utför preventiva åtgärder för att förhindra polions spridning.

Kapitel III kommer därför att studera hur läkarvetenskapen under­sökte och byggde upp kunskap om polions orsaker och smittspridning. Kapidet, som sträcker sig från 1880 till 1945, behandlar hur sjukdomens smittorsaker kom att utforskas och synliggöras. Anledningen att under­sökningen begränsas till just dessa år har sin grund i att forskningens förut­sättningar förändras under slutet av 1940-talet då poliovaccinationen blir en central fråga.

Kapitel IV täcker samma tidsperiod men fokuseras främst mot den preventiva medicinen. Hur utarbetades och företogs de preventiva åtgär­derna mot polio? Detta kapitel utmynnar i en diskussion om förhållanden mellan de vetenskapliga föreställningarna om smitta och om de preventiva åtgärderna mot polio.

18

I. Inledning

Kapitel V följer så perioden 1945-1965 som kännetecknas av att vac­cinering mot polio inleds men också av att poliovirusets egenskaper för­

klaras. Hur vaccinationen genomfördes i Sverige blir således den ledande frågeställningen i kapidet.

OM VÅRDEN OCH DE POLIOSKADADE

Idéhistorikern Roger Qvarsell har pekat på att historia om vård och om­sorg, i synnerhet den offentliga vården, omgärdas av frågor som är mycket

svåra att penetrera. Hur har det blivit så att samhället har tagit på sig ansva­ret för att vårda sjuka? Qvarsell visar på "behovet av någon slags ordning i samhället där de sjuka och handikappade inte skall tillåtas störa det nor­mala samhällslivet och en önskan om att få en stor och arbetsför befolk­ning"21. Men han tillägger också att försök att historiskt förklara vad som leder fram till förändringar inom detta för samhället och människan cen­trala och fundamentala villkor för ett modernt liv, tenderar att bli fragmen­tariska och preliminära.22 Med vetskap om detta och med viss ödmjukhet inför det ovan sagda, berör kapitel VI synen på vården av de som insjuk­nade i polio. I syfte att lättare reda ut poliovården har det varit nödvändigt att dela upp området i två delar. Anledningen är sjukdomens förlopp. Polio är en akut infektionssjukdom som i vissa fall övergår till en kronisk sjukdom, ett liv i förlamning. Av den orsaken fokuseras studien på de två instanser som togs i bruk för att hjälpa sjukdomens offer, nämligen det som av läkarna benämndes som akutvården (epidemivården) och efter­vården (vanförevården). Dessa vårdinstanser har i sin tur skilda historiska bakgrunder som vidare presenteras i Kapitel VI.

Historisk forskning om handikappvården och dess patienter men även vetenskapliga grenar som ortopedi är eftersatt i Sverige, särskilt med tanke på att en betydande del av befolkningen har erfarenheter av funktionsned-sättningar av olika slag. Denna utsaga gäller främst studier från 1930-talet och framåt då idéhistorikern Lotta Holme och historikern Staffan För­hammar har båda studerat den svenska vanförevårdens historia fram till 1920. De menar att vanförevården sågs, av både styrande och de som arbetade med den, som en typ av fattigvård som skulle göra klienterna självförsörjande, och därmed kom vanförevårdens arbete samhället till godo. Studier i USA har visat hur eftervården för poliopatienter blev en nationell angelägenhet när president Franklin Delano Roosevelt tillsam­mans med sin kompanjon Basil O'Connor i slutet av 1930-talet kom att

19

Höstens spöke

bygga upp en organisation kallad National Foundation for Infantile Paralysis (NFIP). Med sina årliga pengainsamlingar kallade "March of Dimes" kom NFIP att ha enorm betydelse för eftervården av polioskadade i USA och även för den medicinska forskningen.

I syfte att få en förståelse och en bild av de delar i det svenska samhället som berördes av polioepidemierna är det av central betydelse att studera hur de som drabbats av sjukdomen behandlades av samhället.23 Hur orga­niserades vården av de poliosjuka? Det är en central frågeställning i kapitel VI och med den avses både själva vårdstrukturen och de konkreta be­handlingarna. Detta kapitel ämnar också beröra de polioskadades egna upplevelser av sin sjukdom och sin situation. Kapitlet är indelat i två tids­perioder, en som sträcker sig fram till 1925 då vården för polioskadade byggs upp och etableras. Från 1925 och framåt kommer nya metoder och synsätt som innebär förändringar i poliovården.

MEDICINHISTORISKA OCH TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER

Det medicinhistoriska forskningsfältet är idag i det närmaste oöverblickbart. Den tvärvetenskapliga grund på vilken fältet vilar innefattar många institutionaliserade ämnesinriktningar och denna avhandling kan sägas be­röra ett flertal av dem.

Det finns många perspektiv att beakta när man ska till att skriva en sjukdoms historia och vilka de kan vara och vad som skiljer dem åt har diskuterats av bland andra Karin Johannisson. I Medicinens ^erbjuder hon en översikt rörande den moderna medicinhistoriens framväxt. Hon urskil­jer tre huvudfåror i det vetenskapliga landskap där medicinhistorien hittills hunnit bryta mark. Den första fåran utgörs av den traditionella medicin­historien som hon karaktäriserar som läkarnas och läkarvetenskapens his­toria. Johannisson menar att den bygger på positivistiska åskådningar om naturvetenskapens effektiva och rena metoder. Vidare utgår den ifrån att medicinsk kunskap och begrepp kan definieras utan hänsyn till tidsålder eller kultur. Traditionell medicinhistoria kännetecknas av att medicinsk kun­skap är objektiv i sin relation till samhället och dess normer och attityder.24

Den traditionella medicinhistorien får problem att acceptera exempelvis Lisbeth Sachs antropologiska arbete fokuserat på människor inom och i beröring med den medicinska världen. Sachs skriver i exempelvis Sjukdom som oordning med fokus på individen och dess relation till medicinen.25 Den

20

I. Inledning

traditionella medicinhistorien kan sägas vara odelat koncentrerad på väst­världens medicin och dess framsteg och triumfer. Då poliovaccinet kom

att bli en tydlig triumf för läkarvetenskaplig forskning återfinns mycken poliohistorisk litteratur inom detta område, prisande enskilda forskare och forskningen.26

Däremot skulle Sachs arbete kunna passa väl in inom Johannissons andra huvudfåra, den sociala medicinhistorien. Här görs de sjuka till hu­vudpersoner i en patientorienterad medicinhistoria som "väger in traditio­ner, myter, religiösa föreställningar, familjestrukturer och hela sociokulturella system."27 Den sociala medicinhistorien vill i sin mest konsekventa tillämp­ning "visa att sjukdomsuppfattningar och sjukdoms förklaringar — inklu­sive sjukdomen själv - ständigt omformas av sin miljö." 28 Inom dagens medicinhistoria alstrar detta område ständigt nya produktioner och denna avhandling kommer till stor del att falla innanför ramarna för det Johannis­son karaktäriserar den sociala medicinhistorien.

Avslutningsvis visar Johannisson på den kritiska medicinhistorien som vuxit fram under 1960-talet. Hon delar upp den i två delar och exemplifie­rar med Foucault och McKeown som förgrundsfigurer. Thomas McKeown som var socialmedicinare har bidragit med att ifrågasätta mycket av den bild som den traditionella medicinhistorien skapat genom att, un­der 1970-talet, hävda att medicinen spelade en oväsentlig roll för den all­männa nedgången i dödlighet åtminstone fram till 1930-talet. Den be­rodde istället på en förbättrad nutrition hos befolkningen.29 Hans resultat har dock ifrågasatts starkt sedan mitten av 1980-talet mot bakgrund av att de är svåra att bevisa och att betydligt fler faktorer bör vägas in.30 Med Foucaults teoribildning får medicinhistorien en stark vetenskap s teoretisk koppling. Här försöker man visa hur medicinen i första hand går samhäl­lets intressen istället för den sjukes. Johannisson kallar detta för en dyster medicinhistoria som samtidigt är väsentlig. "Den skapar medvetenhet om att medicinen inte rör sig i ett samhälleligt vakuum, utan i ett kraftfält ska­pat av delvis dolda ideologisystem."31 Teorin om medikaliseringen brukar lyftas fram som det vanligaste exemplet på en strategi som visar hur den medicinska vetenskapen erövrar både kroppar och samhällen.32

Sedan 1990-talet har ett allt större utrymme i medicinhistoriska studier av läkarvetenskapen givits åt teoretiska utgångspunkter som (med viss vilja) kan föras in under paraplybenämningen "social konstruktivism". De tar ofta sin grund i diskursanalyser inspirerade av Michel Foucault eller veten­skapsteoretikern Thomas Kuhns paradigmteori, som i huvudsak hävdar att vetenskap och faktum är producerade och föränderliga.33 Det finns

21

Höstens spöke

sidor av den sociala konstruktivismen som jag anser fruktbara och det finns de som jag anser skapar oreda. Exempelvis har jag problem att se sjukdomar i allmänhet — och polio i synnerhet — som uteslutande socialt konstruerade. Namnet på sjukdomen kan ses som konstruerat. Mycket av den medicinska forskningen, såväl praktisk som teoretisk, följer inrättade vägar och utarbetade manualer för hur sjukdomar och kroppar ska un­dersökas.34 Läkarvetenskapen kan sägas ha "konstruerat" en karta över kroppen och dess olika tillstånd med vägledningar för hur sjukdomar ska karaktäriseras och grupperas och även hur de ska motarbetas.35 Kartan är dock föränderlig och fortfarande tillfogas eller borttages detaljer och denna karta kommer att fortsätta att ritas om så länge mänskligheten andas.36

Men det som gör att jag inte enbart kan se polio som konstruerad är att den förorsakar en inverkan på kroppen som är evident.

I liknande ordalag talar medicin- och vetenskapshistorikern Charles E.

Rosenberg om sjukdomar som såväl en biologisk händelse som någonting verbalt konstruerat som bland annat reflekterar medicinens intellektuella och institutionella historia. Men han uttrycker också att sjukdom inte exis­terar i ett samhälle förrän individerna i samhället är överens om att sjukdo­men finns genom att uppfatta den, namnge den och låta sig påverkas av den.37 I likhet med Rosenbergs argumentation vill jag således hävda att polions historia är starkt präglad av läkarvetenskapens utforskning av den, hur man undersöker, kategoriserar och synliggör vissa drag av sjukdomen. Läkarvetenskapens teorier om sjukdom i en vid bemärkelse är en social och kulturell verksamhet, där idéer, tankestilar och sociala och kulturella sammanslutningar samverkar och förändras och präglar synen på vad polio

var och är.38

För studiet av läkarvetenskapens teoretiska forskning och praktiska åt­gärder ur ett socialt och kulturellt perspektiv har Ludwik Flecks teser om tankestil och tankekollektiv befunnits användbara.39 Det ska tydligt signale­ras att jag inte med denna avhandling önskar testa giltigheten i Flecks teser, utan de ska ses som ett av många tänkbara analytiska verktyg för att kasta ljus på det som kallas vetenskap.40 Hans teori kommer att användas prag­matiskt och tjänar inte till att strukturera avhandlingen. I korta drag menar Fleck att tillblivelsen av ett vetenskapligt faktum inte beror på en enskild upptäckt. Ett vetenskapligt faktum är format av en tankestil inom ett sär­skilt tankekollektiv. Ett tankekollektiv är i sin tur "en gemenskap av män­niskor, som utbyter idéer och tankar och står i tankemässig växelverkan med varandra." 41 Detta kollektiv möjliggör alltså att ett faktum blir till genom olika typer av kunskapsspridning. Vidare har ett kollektiv, när det

22

I. Inledning

väl har etablerat sig, svårt att se annat än det som kollektivet självt före­språkar. Motsägelser mot tankestilen förtigs eller kräver stora kraftansträng­

ningar för att bortförklara. Det Fleck gör och som han inte uppmärksam­mats för förrän på senare tid är att han ifrågasätter vetenskapens självklara sätt att jämställa vetenskapliga upptäckter med bestående sanningar. Han anser också att fakta är föränderliga precis som tänkandet, att nya tanke­stilar bildas med förutsättning av de gamla och kallar sig verklighet eller sanning.42 Som jag ser det går Flecks ansatser också att följa ut i det omgi­vande samhället, genom att exempelvis studera hur forskarnas idéer och vetenskapliga begrepp mottogs av provinsialläkare och befolkning.43 Fleck beskriver att det kring varje tankestil formas ett tankekollektiv bestående av esoteriska (inre) och exoteriska (yttre) cirklar. Inom en esoterisk cirkel finns hierarkier, men också utrymme för "intellektuellt jämställda". Där vägs och diskuteras frågor som berör tankestilen och varje gång detta görs

uppstår en sorts ömsesidig förståelse, eller ståndpunkt som förenar och förstärker tankekollektivet och dess tankegods. Likväl är den inre cirkeln beroende av "massan", den yttre cirkeln, och hur den accepterar och rea­gerar på tankestilen. Fleck exemplifierar med att en särskild vetenskaplig expert på ett väl avgränsat område utgör medelpunkten i en esoterisk krets, till samma esoteriska krets hör forskare som arbetar med närliggande pro­blem, i den exoteriska cirkeln återfinns alla övriga som ansluter till tanke­stilen. För att den sistnämnda gruppen skall ansluta till tankestilen krävs att bilden förenklas och görs åskådlig. Det kan göras med hjälp av den så kallade populärvetenskapen som då blir en motsats till den fackmanna-mässiga kunskapen.44

I denna studies kontext skulle det innebära att kunskap om polio går från experter och forskare, via hälsovårdens organisation och media ut till befolkningen, detta i en utveckling där "tveksamheter" skalas bort och "fakta" blir kvar. Jag anser att delar av mitt material visar att det vid olika tidpunkter uppstod grupper av forskare som delade gemensamma tanke­stilar om hur polio skulle definieras, undersökas och motarbetas. Genom bland annat att studera provinsialläkarnas årsberättelser är min avsikt att urskilja hur dessa tankestilar accepteras och implementeras i samhället, samt genom Voliominnen få en inblick i hur dessa tankestilar fångas upp av be­folkningen.45

23

Höstens spöke

FORSKNINGSLÄGE

Till denna studie har inspiration, förståelse och frågeställningar hämtats från forskningsfält som skildrar läkarvetenskap, folkhälsoarbete, vård och sociala aspekter av sjukdomar. Detta har dock föranlett att mycken sekundärlitteratur är internationell, främst skildrande den amerikanska his­torien, men också delar av Kanadas och Englands upplevelser av polio har tjänat som utgångspunkter, motpoler och inspiration. Trots att det skrivits en hel del sjukdomsmonografier eller artiklar som rör specifika sjukdomar så finns i Sverige en betydande forskningslucka rörande historien om po­lio, något som den här avhandlingen avser att delvis försöka ombesörja, samtidigt som jag även vill uppmuntra till vidare studier.46 Matts Berg­mark var en av de första att närmare studera och beskriva hur polio på­verkade vårt lands befolkning. Från pest till polio är en populär bok som utkom i tre omarbetade upplagor. Han författade en positivistisk sjuk­domshistoria med stora svep där sjukdomarna och läkarvetenskapen stod i centrum. Bergmark skriver: "[v]år höga levnadsstandard är en härlig medalj, men polion var medaljens frånsida, det pris vi fick betala för att vi sluppit en del andra sjukdomar. Det går inte att genomföra reformer eller för­ändringar som medför enbart fördelar."47 Även om Bergmark kan ha rätt i sak, och i långa stunder skänker utmärkt läsning, blir framställningen för­fattaren presenterar inte problematiserad. Hans slutsats kommer dock att problematiseras i förevarande avhandling.

Den forskning om polio som hittills har bedrivits av historiker har främst fokuserat på läkarvetenskapens utveckling, några få studier behandlar en mer socialhistorisk inriktning där också den drabbade individen får en mer betydande roll. För närvarande företas viss internationell historie-sociologisk forskning på olika länders erfarenheter av polio men ämnet ligger öppet för mycken framtida forskning.48 Inom den medicinska ve­tenskapen pågår fortfarande studier främst inom två områden. Det ena fältet behandlar de så kallade post-polioeffekterna av sjukdomen och det andra de nuvarande internationella strategierna för att kunna utrota polio.

Det poliohistoriska forskningsläget har länge varit präglat av ett centralt verk, nämligen den medicinske forskaren John R. Pauls omfångsrika verk A. History of Poliomyelitis, som utkom 1971. Det är ett välskrivet, väldoku­menterat och på alla sätt mycket centralt verk som kronologiskt följer polions historia från forntid till vaccin. Men den innefattar ett uppenbart källkritiskt problem. Det var nämligen så att John R. Paul själv — under en betydande tidsperiod — deltog aktivt i den forskning som han senare kom

24

I. Inledning

att historiskt belysa. Hans skildring har inte utsatts för någon väsentlig kritik men det innebär inte att det inte finns någon anledning att ifrågasätta den bild som Paul tecknar. Boken kännetecknas av vad som med Johannissons terminologi skulle kunna kallas traditionell medicinhistoria, de som drab­bas av sjukdomen är helt frånvarande. De enda individer som skildras är läkare och forskare. Därtill är det är ju självfallet svårt att veta vilka skild­ringar Paul lämnar utanför och vilka han tar med, då han var del av den forskning som utforskade polio. Jag anser mig exempelvis i vissa sekven­ser kunna peka på att en amerikansk slöja lagts över polions historia. Den bestående bilden av Pauls bok är emellertid att den är mycket tillförlitlig som källa och handbok, men att det finns skildringar av olika läkarvetenskap­liga sekvenser i polions historia som behöver förnyad belysning, något som kommer att utföras i avhandlingen.

Även svenska utövare av polio forskning har i artiklar kompletterat sy­nen på den vetenskapliga utvecklingen. Främst bör Sven Gard nämnas som med Några blad ur polions historia (1973) önskar komplettera John R. Pauls verk.49 Han belyser de vetenskapliga discipliner som han menar i olika faser har styrt den internationella polioforskningen framåt. Enligt Gard handlade den första fasen om att polio studerades främst inom den kli­niska och empiriska epidemiologin — i Skandinavien — med flera framstå­ende svenska forskare. Det denna vetenskapliga gren sysslade med var att kartlägga sjukdomens härjningar i syfte att förstå hur sjukdomen kunde uppstå. Den andra fasen, som tog vid 1908 efter att ett poliovirus konsta­terats, styrde forskningen mot virologiska studier. Likaså förflyttades polio­forskningens centrum över Atlanten till USA. Gard menar att forskningen därefter, i en tredje fas, svängde till immunologiska studier av olika epidemiologiska problem, där virusets egenskaper fokuserades och tre olika virustyper fastställdes. Så vid 1950-talet när den nödvändiga teknolo­gin fanns till hands kunde ett vaccin utvecklas.50 Då Sven Gard i hög grad var delaktig i den svenska polioforskningen kan man kritisera honom på motsvarande sätt som Paul. Det är svårt att veta vad Gard väljer att lyfta fram och vad han väljer att inte belysa men det som skildras är väl not-belagt.

Den kanadensiske historikern Christopher Rutty, har i "Do Something!... Do Anything!" Poliomyelitis in Canada 1927—1962 (1995) följt den kanaden­siska läkarvetenskapen och staten och dess preventiva åtgärder på nära håll.51 På så vis har den varit användbar som jämförelseobjekt bland annat när det gäller vaccinationens implementering. IA summer plague. V olio and its Survivors (1995) skriver vetenskapsjournalisten Tony Gould en historia över

25

Höstens spöke

de mer lättillgängliga aspekterna av vetenskapens utveckling fram till 1990-talet som han kompletterar med en intervjuundersökning med personer från USA och Storbritannien som drabbades av sjukdomen. Goulds skild­ringar av vård, vetenskap och personliga berättelser kan användas till att belysa svenska förhållanden. Tre historiker, Saul Benison, Margret Grimshaw och Anne Hardy, har skrivit artiklar som belyst den vetenskapliga utveck­lingen kring polio. Dessa har var och en på sitt sätt kunnat skapa förståelse för det som inträffat inom den svenska polioforskningen.52

Folkhälsans historia är idag ett brett forskningsfält. I detta fält ingår, som en betydande del, studier av preventiva åtgärder som är en viktig utgångspunkt i kapitel IV och V. Svenska historiker har studerat olika aspekter av förebyggandet av sjukdom. Historikern Signild Vallgårda skri­ver i en forskningsöversikt att forskningen främst sysslat med tre huvud­frågeställningar:

A) Föreställningarna om varför man ska förebygga sjukdom.

B) Hur man ska förebygga sjukdom, där åtgärder som har haft för avsikt att genom upplysning och uppfostran ändra folks beteende varit en forskningsinriktning och studier i arbetet med att förändra livsvillkoren på ett mer strukturellt plan varit en annan.

C) Studier som har diskuterat effekterna av de preventiva åtgärderna.

Vallgårda anser att undersökningsmetoderna och perspektiven i de olika undergrupperna främst har studerats ur mentalitetshistoriska eller historie­demografiska perspektiv.53Denna avhandling kan till viss del sägas röra sig bland både Vallgårdas tre undergrupper och de olika undersöknings­metoderna. För studiet av preventiva åtgärder har George Rosen redan nämnts. Det finns ytterligare två välskrivna översiktsverk om folkhälsa och prevention som varit centrala, nämligen Doroty Porters Health, Civilisation and the State (1999) och Peter Baldwins Contagion and the State in Europe 1830-1930 (1999). När det gäller polions historia har särskilt Naomi Ro­gers bok Dirt and Disease (1992) varit en god tillgång. Där behandlar hon hur polio påverkade den amerikanska läkarkåren, samhället och kulturen under det tidiga 1900-talet, således tiden före Franklin Delano Roosevelt. Rogers visar att som preventiva åtgärder under den stora New York­epidemin 1916 användes främst karantän, och kampanjer för bättre sanitet och hygien.54

Polio är för evigt sammanbundet med det som inom läkarvetenskapen betecknas som en av dess största triumfer — framtagandet och implemen-teringen av poliovaccinet. Triumfen förtydligas av ekonomen Björn Lind­

26

I. Inledning

gren i en studie av poliovaccinationen ur ett samhällsekonomiskt perspek­tiv. Han menar att det "råder ingen tvivel om poliovaccineringens enorma effekt. Vaccinet var effektivt, hade få allvarliga biverkningar och var billigt att använda."55 Detta synsätt nyanseras något i amerikanska studier som Trial By Fury av yrkes skribenten Aaron E. Klein och historikern Jane S. Smiths Patenting the Sun (1990) som tjänat som ingångar i vaccinets histo­rik.56 Även i översiktsverk som Paul och Gould framstår poliovaccinets inträde som inte helt problemfritt och det är tydligt att vissa länder hante­rade vaccinationen på olika sätt. En bra studie av 1954 års vaccinations­försök i USA har med ett socialkonstruktivistiskt angreppssätt utförts av historikern Marcia Meldrum.57 Sociologen Stuart Blume har undersökt frågor om hur Nederländerna behandlat implementeringen av vaccinet.58 Dessa studier har varit behjälpliga för att tolka de svenska erfarenheterna av vaccinationen.

Det historiedemografiska området har kompletterats med en avhand­ling inom medicin författad av Katrin Eggers benämnd Die Epidemiologie der "Poliomyelitis in Schweden von 1880 bis 1965 unter besonderer Berücksichtigung der räumlichen Verbreitung — Eine empirische Untersuchung. (2002) Hennes ut­gångspunkter och slutsatser används i diskussionen om polions epidemio­logi. Inom historia har fram tills idag inga ansatser gjorts att sammanställa sjukdomens epidemiska historia med perspektiv på incidens och mortali­tet. Dock utförde de medicinska forskarna Gunnar Olin och Justus Ström en rad medicinska, främst epidemiologiska studier om polio på 1940- och 1950-talet som i detta fall fungerat som referensmaterial. Däremot har det forskats utförligt på förekomsten av andra sjukdomar och dödsorsaker och dessa har då utgjort ramar för diskussionerna om polions historiska epidemiologi. Här kan nämnas Peter Skölds bok om smittkoppor, Britt-Inger Puranens verk om tuberkulos och Sören Edvinssons, Anders Bränd­ströms och John Rogers forskning om förändringar i dödlighets- och sjuklighetsmönster.59

Vårdens utveckling är ett fält där några författare varit centrala på det svenska området. Roger Qvarsell har i en rad böcker och artiklar beskrivit olika aspekter av vårdens idéhistoria. Likaså har redan nämnda Lotta Holme men även Staffan Förhammar skrivit om vanföreanstalternas utveckling. De har därmed bidragit till att grundligt teckna vanförevårdens framväxt till 1920-talet.60 Undersökningar av individens upplevelse av polio har be­rörts av bland andra historikerna Daniel J. Wilson och Amy Fairchild. Båda bygger sina arbeten på amerikanskt skriftligt material såsom brev och litte­ratur. Edmund J. Sas s publicerade 1996 Polio's Legacy. An oral history, där

27

Höstens spöke

amerikaner som haft polio intervjuas om sitt liv. Dessa studier tillsammans med den svenska boken Poliominnen. Polioskadade skriver om sitt liv och sitt

arbete (1996) har utgjort basen för diskussioner om individen och polio.

KÄLLOR OCH URVAL

Att skriva en historisk avhandling om en sjukdom som berört och fortfa­rande berör delar av den svenska befolkningen är inte oproblematiskt. Det finns ett mycket stort material att välja bland när det gäller polio och nedan följer det urval av källor jag har gjort. Till detta material som fram­förallt analyseras ur ett kvalitativt perspektiv finns även inslag av kvantita­tiva komparativa studier.

SKRIFTLIGT KÄLLMATERIAL

En ansenlig del av källmaterialet till avhandlingen består av artiklar ur sam­tidens medicinska tidskrifter såsom Hygiea, Nordiskt Medicinsk Tidskrift,

Svenska Allmänna Läkartidningen och Hygienisk tidskrift. Två skilda artikel­databaser har gjort det möjligt att botanisera bland detta extensiva mate­rial. Den ena är MEDORG, som är utvecklad av Socialstyrelsen i samar­bete med Statistiska Centralbyrån. Den andra artikeldatabasen tillhör Eli-Marie Andrén vid Medicinhistoriska museet i Stockholm. Det medicin­vetenskapliga materialet har tack vare dessa båda sökvägar underlättats betydligt. Tidskriften Polio har likaså studerats för åren 1951 till 1962 lik­som dess föregångare, medlemsbladet för Riksföreningen för barn-förlamade åren 1947-1950.

Förste provinsialläkarens tryckta årsberättelser har närmare undersökts. Samtliga län är fullkomligt genomgångna epidemiåren 1905, 1911—1913, 1936 och 1953 samt vid introduktionen av vaccinet 1957. Anledningen till att just dessa år har valts ut är att det då förekom landsomfattande epide­mier vilket innebar att provinsialläkarna var benägna att diskutera polio i högre grad än under andra år. Ett litet bortfall av årsberättelser för några län kan redovisas men det beräknas dock inte påverka resultatet av under­sökningen. Vid genomgången har fokuserats på vad provinsialläkarna skriver om under rubrikerna fall av akut barnförlamning eller poliomyelitis anterior acuta ̂vilka egenskaper de ansåg karaktäriserade sjukdomen, vad som var dess

28

I. Inledning

orsaker och vilka åtgärder som de företog för att motarbeta sjukdomen. Vidare har källmaterial från Medicinalstyrelsen och främst då dess underav­

delning Hälsovårdsbjrån studerats under undersökningsperioden. I detta material återfinns bland annat utredningar och beslut från Medicinalstyrel­sen men även pressklipp. Övrigt tryckt material som förekommer är Sta­tens Offentliga Utredningar (SOU). Därtill har ett begränsat antal doku­ment ur Medicinalhistorisk databas använts. Det är främst avskrifter från provinsialläkarnas årsberättelser fram till 1911. Databasen är i skrivande stund tillgänglig via internet, varför nothänvisningar innehåller sökrad plus datum.

Därjämte har jag tagit del av Nordiska museets material Poliominnen som är ett användbart material om man har vetskap om vissa problema­tiska förhållanden. Materialet som använts består av 166 självbiografiska berättelser och har huvudsakligen insamlats år 1993.61 Anledningen till att en insamling av Poliominnen initierades var dels att Riksförbundet för Tra­fik- och Polioskadade (RTP) tillsammans med Nordiska museet ville bidra till att öka allmänhetens kunskap om handikappades villkor, dels ville de bevara det arv som den försvinnande gruppen polioskadade utgör och därtill samla ihop och göra ett urval till en bok som skulle ges ut inför RTPs 50-årsjubileum. Därför var insamlingen också en sorts tävling där prispengar gavs till de tre bästa bidragen. Till sin hjälp fick författarna en frågelista att utgå ifrån, där de bland annat fick beskriva vad man visste om sjukdomen innan insjuknandet, exempelvis åtgärder för att undgå att bli smittad. De skulle beskriva själva insjuknandet och hur familj eller vänner reagerade, vad läkarna uttryckte om sjukdomen och förhållandena på sjuk­husen och vårdanstalterna etc. Trots närvaron av frågelistor som en ut­gångspunkt för brevskrivandet är — förståeligt nog — de svar som dessa berättelser utgör mycket skiftande i såväl innehåll som längd. Dock är det möjligt att i samtliga fall udäsa vilket år och i vilken ålder individen var när hon eller han drabbades av sjukdomen. I min undersökning av materialet har jag främst fokuserat på vad de skriver om folkliga föreställningar om smitta och preventiva åtgärder. Emellertid har också synen på läkarna lik­som det läkarna uttryckte beaktats och beskrivningarna av de olika vårdinstitutionerna. Ett uppenbart källkritiskt problem med en dylik un­dersökning är, förutom att det finns väldigt stora innehållsliga skiftningar i breven, att brevskrivarna ser tillbaka på händelser i deras liv som inträffat mer än fyrtio år tidigare, i somliga fall ända upp till åttio år. Därtill är det händelser som i många fall inträffat när de själva var barn vilket medför att det är svårt att uttala sig om vad dessa minnen färgats av. Poliominnena

29

Höstens spöke

kommer likväl att användas för att teckna den folkliga föreställningen om sjukdomen med vetskap om att samtidskriteriet inte är till fullo uppfyllt. Det är ett mycket unikt och levande material som bidrar med en ökad förståelse om polioepidemins konsekvenser. Tolv av dessa brev är tryckta och återfinns i "Poliominnen. Polioskadade skriver om sitt liv och arbete, redigerad av Christian Richette. Breven har avkodats i uppsatsen.62

STATISTISKT MATERIAL

Registrering av polio fall påbörjades 1905, då rapporteringsskyldighet för läkare infördes och man redovisade såväl incidens som mortalitet i den nationella statistiken som samlades i årsböckerna BiSOS (1905-1910) och SOS (1911—1962).63 Den svenska officiella statistiken anses generellt vara tillförlitlig, den presenterar det antal fall som rapporterades, men då sjuk­domens abortiva form inte är helt enkel att skilja från exempelvis en för­kylning är det svårt att bedöma tillförlitligheten i denna rapportering. Det kan belysas med exempel hämtade från de tidigaste landsomfattande epidemierna. För år 1905 finns 1199 fall registrerade i BiSOS, men Ivar Wickman som utförde en grundlig studie av epidemierna ansåg att Sverige under året drabbades av 1 025 fall, 868 fall av förlamning och 157 fall som han benämnde som abortiva.641 detta fall blir det tydligt att det skiljer 174 fall mellan rapporteringen till Sveriges officiella statistik och den när­studie som Wickman som enskild forskare utförde. Anledningen är tro­ligtvis att Wickman uteslutit fall som han bedömde som tveksamma polio­fall. Vid ett senare tillfälle under epidemin 1911-1913 rapporterades sam­manlagt 8 978 fall av barnförlamning till SOS. Wilhelm Wernstedt som var den forskare som gjorde den mest grundliga studien av denna epidemi anger antalet fall till 8 971.65 Här skiljer således bara sju fall under tre års rapportering. Av dessa fall ansågs 2 207 fall ha varit abortiva och således var 6 754 fall paralytiska. På tre år förlamades följaktligen nästan 7 000 personer och av dem avled 19,8 procent enligt Wernstedts beräkningar.66

Det finns således små skillnader mellan antalet fall angivna i enskilda stu­dier och fall i den officiella statistiken. Och för att skapa en möjlighet till longitudinella studier och med vetskapen om ovanstående källkritiska pro­blem kommer den officiella statistiken att utgöra källmaterialet till kapitel II.

30

I. Inledning

POLIONS EGENSKAPER - EN SJUKDOMSDEFINITION 67

'Jag steg upp tvättade mig och sedan gickjag mina sista steg. Gick till

köksbordet för att raka mig När jag sedan skulle resa mig så vek sig

ena benet och jag föll till golvet Inte uträknad till tio utan för evigt 19 år gammaln68

Poliomyelitis, med dess idag vedertagna förkortning polio, består av tre grekiska ord:

'polios' grå, 'myelos' märg och 'ids' inflammation, retning. Sjukdomen förorsakas

av poliovirus som infekterar den grå substansen i ryggmärgen. Polio orsakas av ett

litet Picornavirus tillhörande gruppen enterovirus och det förekommer i tre typer

1,2 och 3. Dess sammansättning gör dem motståndskraftiga mot yttre påverkan av

exempelvis desinfektionsmedel och dess oansenliga storlek gör att de inte går att

filtrera. Vanlig rening av avloppsvatten förstör inte viruset. För immunitet mot

polio krävs att man vaccineras eller infekteras av samtliga typer. Viruset kan

förökas i tarm och svalg och utsöndras företrädesvis med avföringen och den

främsta spridningsvägen är via infekterat vatten eller kroppskontakt. Polioepi­

demierna i Västeuropa hade en tydlig årstidsvariation med merparten av sjukdoms­

fallen på hösten. Efter införandet av poliovaccin förekommer inte större epidemi­

er i industrialiserade länder men u-länder drabbas fortfarande av sjukdomsfall.

Europa förklarades fritt från polio under sommaren 2002 men vissa länder såsom

Indien, Nigeria och Pakistan redovisar i skrivande stund fortfarande fall av polio.

WHO har dock som mål att polio skall, som andra sjukdom i världen, vara utrotad

år 2005. 69

Gällande sjukdomsförloppet bedöms inkubationstiden vara omkring tio da­

gar. Först infinner sig en allmän sjukdomskänsla med exempelvis nackstyvhet och

feber. I många fall hejdas sjukdomens förlopp i detta stadium. Om sjukdoms­

förloppet inte avbryts kommer viruset, efter tre, fyra dagar, ut i blodet och når på

så vis andra organ och det är i detta skede som förlamningar kan uppstå. Vissa

förlamningar går tillbaka helt medan andra förblir permanenta. I en liten del av

fallen — i regel de som drabbar andningsmuskulaturen — kan sjukdomens förlam­

ningar leda till döden. De fall där sjukdomen försvinner ur kroppen innan förlam­

ningar uppstår benämns som abortiva fall och de som drabbas av förlamningar

benämns för paralytisk polio. Idag krävs att en förlamning består i tre månader för

att man ska klassificeras som ett fall av paralytisk polio. I en undersökning av 1953

års epidemi i Stockholm visade det sig att risken för en individ att insjukna med

förlamning är 50 gånger större för en person över 30 år än för ett barn i treårsål­

dern. Det har på senare år klarlagts att patienter som haft polio, årtionden efter

smittotillfallet, kan uppleva fortskridande muskelsvaghet vilket läkarvetenskapen

benämnt postpoliosyndrom.

31

KAPITEL II

HISTORISK EPIDEMIOLOGI

Men för att ni skall veta att Människosonen har makt här på jorden att

förlåta synder, säger jag dig" — och nu talade han till den lame — "stig upp,

ta din bår och gå hem." Genast reste han sig, mitt för ögonen på dem, tog

båren han hade legat på och gick hem, allt medan han prisade Gud.

Luk 65:24-25 (Bibel 2000)

Huruvida den förlamade mannen i Kafarnaum hade polio låter jag vara osagt, dock har förlamningar uppmärksammats och nedtecknats i vitt skilda sammanhang och tidsperioder innan polioepidemierna började härja i slu­tet av 1800-talet. Polio kom därefter att drabba Sverige synnerligen hårt under sjukdomens epidemiska period. Följande avsnitt kommer att stu­dera polions utbredning internationellt och nationellt och analysera polions mortalitet och incidens på nationell och regional nivå i Sverige 1905-1962. Inledningsvis introduceras polions endemiska förflutna för att så småningom landa i Sverige i slutet av 1800-talet då sjukdomen på allvar börjar visa sitt epidemiska anlete. Den inledande bakgrunden gör inte anspråk på att på något vis täcka alla de historiska nedslag och teorier som figurerat fram tills idag, utan ska tjäna som en ingång i polions historia.1

FÖRE EPIDEMIERNA - NEDSLAG I POLIONS HISTORIA

Den medicinska vetenskapen såväl som de historiska och arkeologiska vetenskaperna är överens om att de permanenta förlamnings symtom som poliomyelitis ger upphov till, står att finna redan under faraonisk tid. Som bevis för denna ståndpunkt finns en egyptisk stele, bevarad vid Carlsbergs Glyptotek i Köpenhamn, den anses härröra från ca 1500 f.Kr.2 Avbildad på stelen finner man en ung egyptisk präst med krycka och så kallad spets­fot, som är en förlamning typisk för polio. Drygt 1100 år längre fram i

32

II. Historisk epidemiologi

tiden, omkring 400 £ Kr, nämnde Hippokrates fall av klumpfot som skulle kunna vara en effekt av paralytisk polio. Dock nämndes ingenting om

klumpfot i de två volymerna av Epidemierna, vilket tyder på att de fall som

Hippokrates beskriver blott var sporadiska fall.3 Även den romerske läka­ren Galenos (138-201) anses ha känt till sporadiska fall av förlamningar vilka kan ha haft sin upprinnelse i polio.

Fram till 1700-talet finns inga konkreta källbeskrivningar av sjukdo­men. Vid den tidpunkten beskrivs upphovsmannen till den historiska ro­manen, Sir Walter Scott ha insjuknat i polio. Han räknas ofta som det första kända fallet av polio, när han som litet barn i 1770-talets Edinburgh drabbades av en häftig feber som lämnade honom med ett försvagat ben. Den blivande författarens förlamning inträffade emellertid under en tid när man inte hade några förklarande sjukdomsbeteckningar för hans till­stånd. Den som brukar nämnas som den första att försöka benämna och karaktärisera vad som idag skulle kunna förklaras som poliomyelitis, var Londonläkaren Michael Underwood 1789 i sin andra upplaga av A Treatise on the Diseases of Children with General Directions for the Management of Infants

from the Birth. Där ger han, allt enligt John R. Paul, en omisskännlig beskriv­ning av polio. Han benämner den Debility of the Ijomr Extremities.4 Dock finns andra, läkare med historiskt intresse, som hävdar att Underwoods benämning är för otydlig och menar att en italiensk kirurg vid namn Gio­vanni Battista Monteggia 1813 gav den första klara medicinska beskriv­ningen av den sjukdom som längre fram kom att kallas polio.5 Den engel­ske läkaren John Badham föreslås beskriva det första epidemiska utbrottet och det sker i Nottinghamshire, England 1835.6

Oberoende av vem man anser vara först att beskriva polio är man inom den medicinhistoriska forskarvärlden enade om att den första syste­matiska undersökningen av sjukdomen utförde den tyske ortopeden Ja­cob Heine (1800—1879) år 1840. Där beskrev han den som en sjukdom som angrep det centrala nervsystemet och på så vis orsakade förlamningar. Han var i och med det arbetet den första att belöna sjukdomen med en

monografi. Tjugo år och en adelstitel senare lät han publicera ytterligare ett verk om den sjukdom han benämnde Spinale Kinderlähmung. Ett namn som troligen ligger till grund för akut barnförlamning, en benämning som inom Sveriges gränser använts flitigt både av forskarna inom läkarvetenskapen men främst gemene man ända fram till och med 1950-talet.7

John R. Paul låter göra en tabell över olika forskare som under 1800-talet gav upphov till medicinska benämningar på en sjukdom man anser vara ekvivalent med polio. Oaktat listans ofullständighet grundas och an­

33

Höstens spöke

vänds närmare tio olika benämningar under 1800-talet.8 De olika benämningarna beskriver självfallet symptomen av sjukdomen men orsa­ken till den var vid tiden alltjämt höljd i dunkel.9

En av deförsta bilderna avpolioskadade återfinns i von Heines monografi från 1860. Hagströmer Biblioteket.

Men även om inga epidemier av polio finns rapporterade av läkare förrän i slutet av 1800-talet, så förekommer senare under olika tillfällen på 1900-talet yttranden om var den första epidemin av poliomyelitis faktiskt ägde rum. Den svenske läkaren Nils Antoni skriver bland annat i en artikel i Svenska Läkartidningen 1949, att den engelske läkaren Badhams rapport om fyra fall av poliomyelitis 1835 var först: "Vi behöva alltså inte tvista med broderfolket om prioriteten » är det de där dj. Norrbaggarna som ha smittat ned oss, eller är det tvärtom vi som upptäckt den här nya fina sjukdomen? « "10 Det finns även de som ägnat sig åt att söka efter diagno­ser som man kan tolka som polio och kommit fram till att Göteborgs­läkaren Christopher Carlander stod inför en liten epidemi redan 1801 men som inte diagnostiserades som polio.11

34

II. Historisk epidemiologi

Vilken eventuell betydelse det skulle kunna innebära att vara det land som först blev drabbat är svårfattligt, men i skrivningarna synes finnas ett mått av prestige att förestå den första epidemin. När det gäller de histo­riska arbeten som finns kring denna sjukdom är man överens om att den första gången en epidemi av poliomyelitis anterior acuta diagnostiseras och rapporteras i världen är det från Sverige år 1881. Och det året utgör också den huvudsakliga startpunkten för denna avhandlings undersökning av polioepidemiernas historia i Sverige.

HISTORISK EPIDEMIOLOGI — EN DEMOGRAFISK KARTLÄGG­

NING AV POLIONS INCIDENS OCH MORTALITET 1905-1962

Den svenska befolkningens förutsättningar avseende exempelvis livslängd, miljö och sjukdomspanorama förändras under undersökningsperioden. Befolkningen genomgår de avslutande faserna av vad som brukar kallas den demografiska transitionen; en förändringsprocess som tar befolkningen från en hög dödlighet och hög fertilitet till låg dödlighet och låg fertilitet, vanligtvis sedd som en omställning som genomförs i fyra faser från mitten av 1700-talet till mitten av 1900-talet.12 Omrans redan nämnda epidemiologi­ska transition beskriver ytterligare att Sverige under 1900-talet får en be­folkning som lever längre på grund av att de epidemiska sjukdomarnas mortalitet kraftigt avtar. Befolkningen kommer in i de kroniska sjukdo­marnas tidevarv. Förklaringarna till denna förändring har varit många. Den engelske socialmedicinaren Thomas McKeown, vars studier under slutet av 1970-talet kraftigt kom att påverka forskning inom exempelvis histo­risk demografi och medicinhistoria, hävdade att befolkningens förbätt­rade nutrition var den mest sannolika förklaringen till mortalitetsnedgången under 1880-talets senare hälft och inledningen av 1900-talet. På så vis tonade McKeown tydligt ned medicinens betydelse, som han menade först kring mellankrigstiden och framåt kom att ha viss betydelse för människors ge­nerella välmående.13 Trots att McKeown i sina uppmärksammade arbeten kraftfullt och frenetiskt uttrycker tvivel om läkarvetenskapens betydelse för den förbättrade hälsan, anser han att poliovaccinet hade effekt på sjuk­domens tillbakagång.14

Historikerna Anders Brändström och Sören Edvins son har analyserat mortaliteten i Sverige från 1750 och fram till 2000. De visar tydligt hur dödligheten i infektionssjukdomar såsom smittkoppor, rödsot och schar-

35

Höstens spöke

lakansfeber avtog under 1800-talet och ersattes av ett nytt sjukdomspano­rama under 1900-talet. Denna nya sjukdomsmiljö karaktäriserades av ökad

dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar och i tumörer, och detta är helt i linje med Omrans epidemiologiska transition. Dessutom konstaterar de en skillnad mellan könen, män dör i högre grad än kvinnor.15 Ekonom­historikern Britt-Inger Puranen visar också i sin studie av tuberkulosens historia i Sverige 1750—1980, att sjukdomen hade störst utbredning under mitten av 1800-talet och då i synnerhet i större städer med dåliga bostads­förhållanden och dålig hygien. Men hon skildrar också tillbakagången av sjukdomen efter 1875 och ger flera anledningar till denna: bättre bostäder, förvärvad immunitet och statens preventiva åtgärder.16 Dessa förhållan­den anses ha påverkat polions möjligheter att gå från att vara endemisk till epidemisk.17

Städernas mortalitetsmönster har berörts av flera forskare som Hans Nilsson, Sören Edvinsson och Gerard Kearns. I studier av Linköping mellan 1860-1894 visar Hans Nilsson att det framförallt var i kategorin infektions­sjukdomar som nedgången i dödlighet skedde. Nilsson anser att det tro­ligtvis var bättre sanitära anordningar och bättre personlig hygien som var anledningen till förändringen i mortalitet.18 Sören Edvinsson har bland an­nat i sin avhandling om hälsan i Sundsvalls stad under 1800-talet pekat på att uttryck som "gateways to death" och "the urban graveyard" mycket väl kunde användas som beskrivningar av de svenska städerna under 1800-talet.19 Likaså har geografen Gerard Kearns myntat begreppet "the urban penalty" men han betonar att man inte är på det klara med varför städer är mindre hälsosamma att leva i än landsbygden under 1800-talet. Viktiga faktorer för dödligheten anser Kearns vara de sanitära åtgärderna, den personliga hygienen, bostadsförhållanden, och den större befolknings­densiteten i städerna som ger sjukdomarna en bättre möjlighet att sprida sig.20

Med utgångspunkt i ovanstående resonemang kan man säga att polioepidemierna på fler än ett sätt intar en paradoxal ställning i infektions­sjukdomarnas och hälsans historia. Detta då polioepidemierna uppstår då andra stora infektionssjukdomar avtar i betydelse och att de har ett annat spridningsmönster än andra infektionssjukdomar; polion drabbar lands­bygden i högre grad än städerna. I figur 1 är det tydligt att infektions­sjukdomarnas dödlighet är på väg ned men att polions dödlighet först gör sig tydlig på 1910-talet. Man tror att förhållandet mellan polioepidemier och utbredning av virus, skiljer polio från de flesta andra epidemiska sjuk­domar på så sätt att viruset fram till 1881 har funnits så tillgängligt att "alla"

36

II. Historisk epidemiologi

svenskar i tidig ålder blivit smittade av polio. Detta har inträffat under den period i livet då moderns nedärvda antikroppar skyddade från en allvarlig utgång. Med andra ord bygger teorin på tanken att före de första epidemiska utbrotten infekterades alla svenska invånare med poliovirus och erhöll immunitet,

därför utbröt inga epidemier. Den förbättrade personliga hygienen och sanitära åtgärder anses ha gjort befolkningen mottaglig för polio virus. Genom att ställa spädbarnsdödlighet mot polioincidens har man dragit slutsatsen att polio är en civilisationssjukdom som drabbade de länder som hade det tidigaste och mest utbredda folkhälsoarbetet.21

Figur 1. Jämförelse mellan dödlighet i allmänna farsoter och polio 1871—1960.

300

250 -

2 0 0 - -

• -

§ 150 -

T3 - 0,5

Allmän farsotsdödlighet ------- Dödlighet i polio

Källa: Rolf Bergman, "De epidemiska sjukdomarna och deras bekämpande", Mediänalväsendet i Sverige 1813-1962, red. Wolfram Kock, (Stockholm, 1963), 334.

I föreliggande kapitel kommer både mortalitets- och incidensstatistik att användas för att skildra polions utbredning. Incidens beskriver antalet nya fall i en specifik sjukdom (insjuknandefrekvens).22 Incidens och mortalitet presenteras i siffror av 100 000 individer dividerat med befolkningsantalet mätt vid mitten av året. Folkräkningarna, som är presenterade i femårs-intervaller, ligger till grund för den officiella befolknings statistiken.

Ovan förda resonemang belyser inte historisk forskning om sjuklighet. Anledningen är kort och gott att det är svårt att mäta sjuklighet. Polio kan tjäna som ett exempel på dessa problem. Sjukdomen kan i sitt lindrigaste stadium förväxlas med en förkylning. Detta leder i sin tur till att det är i det närmaste omöjligt att försöka finna en säker och exakt siffra för antalet

37

Höstens spöke

insjuknade i polio i Sverige. Det statistiska material som underbygger före­liggande studie är de fall som läkarna diagnostiserade som polio, det totala antalet insjuknade beräknas av Medicinalstyrelsen sannolikt ha varit hög­re.23 Incidensstatistik uttrycker självfallet mycket om hur ett land påverka­des av en särskild sjukdom men också i hur hög grad sjukdomen uppmärksammades av läkarkår och hälsomyndigheter. Ifråga om morta-litetsstatistik menar Britt-Inger Puranen att de årsredovisningar av döds­orsaker som läkarna nedtecknade från 1860 och framåt kan anses vara tillförlitliga som källa. Läkarna var ålagda att skriva dödsbevis för varje avliden och både primära och sekundära dödsorsaker kunde anges.24 Mor-talitetsstatistiken kan sålunda anses vara en betydligt tydligare måttstock.

Om man skall sammanfatta tidigare forskning om mortalitetsmönster och då med särskild hänsyn till Sverige, kan man säga att infektionssjukdom­arna fram till 1900-talets början hade en betydande roll för mortaliteten. De svenska städerna var en urban kyrkogård där särskilt infektionssjuk­domar med lätthet kunde spridas. Förbättringar i hygien och sanitära åt­gärder men också en höjd nutritionsstatus var några av anledningarna till att mortaliteten sjönk och befolkningen hann dö i andra sjukdomar av mer kronisk karaktär.

Infektionssjukdomarnas roll för dödligheten blev alltså allt mer be­

gränsad i ingången av 1900-talet och deras epidemiska uppträdanden blev få. Detta kan sägas gälla de flesta infektionssjukdomar, dock inte polio som blir en allvarlig epidemisk sjukdom under slutet av 1800-talet och inledningen av 1900-talet. Den första epidemin rapporteras 1881 från Sävar socken utanför Umeå och innefattar i första läget 13 individer som har drabbats av Poliomyelitis anterior acuta. Men kan dessa 13 fall sägas utgöra en epidemi? Innan steget till att närmare studera polioepidemierna tas, bör begreppet "epidemi" närmare begrundas. En utgångspunkt kan tas i de engelska geograferna Cliff, Haggett och Smallman-Raynor, som definie­rar vad som är epidemiskt i Deciphering global epidemics'.

The recognition of an epidemic implies that there is some benchmark against

which an 'unusual'concentration of cases or deaths can be measured. In

some instances, the benchmark will be zero reported cases but, in others,

where the epidemic is a peak rising from a plinth of 'normal' incidence,

complex methods of epidemic recognition may be called for.25

Charles Rosenberg menar att en epidemi inte bara innebär en kraftig ök­ning av antalet sjukdomsfall utan också att det utbreder sig en rädsla i samhället. Epidemin har en sorts inbyggd dramaturgi, hävdar han. En

38

II. Historisk epidemiologi

lugn början, som successivt intensifieras tills den når sitt klimax.26 Mot bak­grund av de tre engelska geografernas tolkning kan fallen i Umeå-trakten

under hösten 1881 betraktas som en epidemi. Huruvida även Rosenbergs

mer dramaturgiska tolkning stämmer låter inte källorna avslöja.

NATIONELLA OCH INTERNATIONELLA PERSPEKTIV

USA är det land som ofta benämns som poliomyelitis värsta fäste. Det mesta som finns att läsa om poliohistoria härstammar också från ameri­kanska författares pennor. Naomi Rogers skriver i Dirt and Disease:

Polio epidemics appeared in most Western nations, but the disease was a peculiarly American problem. Between 1905 and 1909, according to one rep­ort, of eight thousand polio cases reported worldwide, almost two-thirds had appeared in the United States.27

Under samma period rapporterades från Sverige den kvarvarande tredje­delen av polio fallen då 2 583 individer beräknades ha insjuknat i polio.28

Om man nu lägger dessa siffror jämsides med siffrorna för antalet invå­nare i de båda länderna får man en annan tolkning. Då framkommer att polio inte kan betraktas som enbart ett amerikanskt problem. Sett till anta­let invånare i de båda länderna tycks Sverige, i än högre grad än USA, ha varit sjukdomens värsta tillhåll. Enligt John R. Paul sågs dock Sverige och Skandinavien som de mest drabbade länderna. Han kommenterar nedan epidemin i Sverige 1911:

The outbreak went far to strengthen the unsavory and, I may say, unjust reputation that Scandinavia had already acquired, of being not only the origi­nal source of the disease but a continuing breeding place for large epidemics. This reputation was to endure from the 1880s on — for almost forty years.29

Även om historiker i de flesta länder, ännu så länge, inte belyst polions mortalitet och incidens, så gjorde den samtida medicinska vetenskapen ett stort antal undersökningar som på många sätt behandlade frågor om sjuk­domens utbredning inom olika befolkningar. En av de mer täckande in­ternationella epidemiologiska studierna utgavs 1955 av WHO. I en artikel med fokus på epidemiologi över tid behandlar Mattieu-Jean Freyche och Johannes Nielsen incidensen i polio i tio länder mellan 1930 och 1950. Inledningsvis menar författarna att en internationell jämförelse mellan olika länder är helt avhängig ländernas rapporteringsmöjligheter. Den statistiska säkerheten varierar kraftigt mellan olika länder:

39

Höstens spöke

For most countries no information is available, and for many others the

information existing must be treated with caution. A certain number of

countries have instituted a relatively uniform system for registration of clinical ¥) cases.

Med andra ord är inte resultaten av en dylik jämförelse alldeles självklara, än mindre ofelbara, men frågan måste ställas ändå: Hur allvarligt kan Sverige sägas ha drabbats sett ur ett internationellt perspektiv? Bland dessa tio län­der ingår USA och undersökningen visar att Sverige var det land som under perioden uppvisade den högsta rapporterade incidensen per 100 000 individer.31 Detta åskådliggörs i figur 2.1 en mätning av mortaliteten bland tjugo europeiska länder gör författarna gällande att Sverige tillsammans med Norge och Danmark företedde de högsta värdena.32

Figur 2. Anmälda fall av polio/100 000 invånare ifyra länder 1931-1953.

128,5

70 -

60 -

50 -

40 -

30 -

co CO CTI

CO CO CO

CO CO Ol

CO CO

CO CO CO

CO CO

CO -Vi

CO CO

CO Ol

CO Ol CO

CO CO

Sverige —*—USA —Ù—England & Wales Danmark

Källa: Mathieu-Jean Freyche & Johannes Nielsen, "Incidence of poliomyelitis since 1920", Voliomyelitis, World Health Organization Monograph series No. 26. (Geneva, 1955), 99. "Reports from delegates", Poliomyelitis. Papers and Discussions Presented at the third International Conference, (Philadelphia, 1955).

Det finns onekligen annat än siffror om mortalitet eller incidens som gör att USA är så starkt förknippat med sjukdomen, även om det ska poäng­teras att polio självfallet angrep USA mycket kraftigt. År 1916 hemsökte polio stora delar av USA och närmare 27 000 insjuknade, av dessa dog 6 000.33 Sjukdomen fick en betydande portalfigur i Franklin Delano Roo-

40

II. Historisk epidemiologi

sevelt som 1921 drabbades av polio och förlamades från midjan och neråt. Som redan nämnts bidrog han senare till att starta hjälporganisationen

"March of Dimes" där varje amerikan förväntades bidra med en dime (tio cent) till forskningen om polio och till behandlingen av de som redan drabbats av sjukdomen.34 Därtill kom mycket av den medicinska forsk­ningen efter 1910 att bedrivas i USA och sedermera kom även Jonas Salk att i Pittsburgh 1955 presentera ett fungerande vaccin. Allt detta och mer därtill gör att många andra länders erfarenheter fått stå i skuggan av den

amerikanska poliohistorien som är den som oftast berättas. Hur ska man uppfatta att Sverige visade upp dessa stora siffror? Som

redan nämnts ansåg Medicinalstyrelsen att rapporteringen skiftat genom åren och att många fall saknas särskilt från de tidiga epidemierna. Siffrorna för polio påverkades av att fall utan förlamningar till en början anmäldes i mindre omfattning än senare, sade man. Den tidiga registreringens proble­matik och således denna statistiks korrekthet diskuteras redan 1912 av Patrik Haglund, läkare och sedermera professor i ortopedi:

Hvad nu särskildt barnförlamningsfallen beträffar, må anföras, att, sedan

läkarne i landet på anmaning från Medicinalstyrelsen i aug. 1905 började

anmäla fall af s.k. akut barnförlamning, hafva anmälts t.o.m. 15/9 1912

tillsammans 9,136 fall av den ohyggliga sjukdomen. Denna siffra är emeller­

tid af många skäl alldeles för liten. Dels lära endast en del af landets läkare

hafva ansett, att Medicinalstyrelsens anmaning att anmäla barnförlamnings­

fallen gällde tillsvidare, utan i stället ansett, att den blott gällde 1905 års

epidemi, hvarför de således snart slutade att anmäla fallen. Dels hafva läkarne

ej känt till alla fallen, hvilket förhållande visade sig särdeles eklatant på de

mottagningar, som i januari 1911 af utsända läkare höllos i olika delar av

landet. Då inträffade ej sällan, att vida fler patienter inställde sig på mottag­

ningarna, än ortens läkare väntat. Så kom ett 20-tal, där ortens läkare väntat

några få, och 70-80, där ortens läkare väntat ett 20-tal! En mycket stor del af

barnförlamningspatienterna hade tydligen ej förut vändt sig till läkare, utan

antingen ej sökt någon vård alls eller ock sökt kvacksalfvare.35

Om än det kan finnas ett mått av propaganda i ovannämnda citat — Hag­lund skrev på uppdrag för Svenska vanföreanstalternas centralkommitté — så låter han förstå att det fanns ett visst mörkertal av fall som inte kommit till myndigheternas kännedom. Hur stor andelen kan ha varit är omöjligt att uppskatta, och som tidigare påpekats så bygger studien på de fall som läkarna under det aktuella året diagnostiserade som poliomyelitis och rap­porterades till Medicinalstyrelsen. Det sannolika är således att antalet polio­

41

Höstens spöke

fall, särskilt inledningsvis, var än högre än vad de redan höga siffrorna belyser. Med andra ord var Sverige värre drabbat än vad statistiken visar. Men det bör också tilläggas att Sverige hade ett för tiden effektivt system för rapportering av såväl incidens som mortalitet i polio, och denna rap­portering visade höga värden. Kanske hade Sveriges myndigheter, i jäm­förelse med andra länder, en god möjlighet och ett tränat öga att upptäcka och rapportera fall vilket i sin tur skapade dessa höga siffror. Därtill visar det sig, bland annat i Freyches och Nielsens studie, att data insamlade från andra länder inte alltid är så uniforma och lätthanterliga, vilket leder till att man bara kan anta att polioepidemier i större omfattning drabbade Sverige än andra länder. Det kan också ha varit så pass enkelt att Sverige, i högre grad än övriga länder, blev drabbat av polioepidemier. Oavsett startpunkt kan det med säkerhet sägas, att även om Sverige inte ska ses som centrum för polions epidemiska utveckling, så var den medicinska vetenskapen och hälsovårdsmyndigheterna i Sverige väl medvetna om att polion fanns och att den var ett problem.

TIDIGARE FORSKNING OM POLIONS INCIDENS OCH MORTALITET

För att fördjupa förståelsen av polioepidemiernas demografiska effekter följer nu en närmare genomgång av tidigare forskning på området. Svenska historiker har ännu inte uppmärksammat poliohistorien nämnvärt, dock har den svenska poliohistorien uppmärksammats från tyskt håll. I en dok­torsavhandling inom det medicinska fältet använder Katrin Eggers uteslu­tande Sverige och svenskt statistiskt material för att bland annat undersöka huruvida polions anseende som civilisationssjukdom kan anses vara håll­bart.36 Eggers sätter förekomsten av polio i det befolknings statiska mate­rialet i relation till infrastruktureli utveckling. Som indikationer på denna strukturella utveckling ser Eggers tätheten av telefonanslutningar, apotek och läkare. Frågan är om detta är väsentliga variabler. Kan andelen apotek, läkare och telefonanslutningar tjäna som indikatorer för levnadsstandard? Relationen mellan fler läkare och apotek och högre levnadsstandard är möjlig men inte självklar. Problemet är också att Eggers inte förklarar hur hon värderar begreppen levnadsstandard och infrastruktur.37 Även om kritiken är betydlig finns anledning att se var hennes slutsatser tar mark.

Eggers menar att tidigare forskning om polions epidemiologi antagit att barn uppväxta på landsbygden och som levde under dåliga hygieniska förutsättningar tidigt kom i kontakt med smittan. För stadsbefolkningens

42

II. Historisk epidemiologi

barn skulle detta skett senare. Denna sämre hygieniska standard medförde således en tidigare immunisering och följaktligen en lägre incidens bland

landsortsbefolkningen. I hennes undersökning visar det sig att ett dylikt resonemang inte gäller för Sverige före år 1941. Landsortsbefolkningen visar fram till 1941 en tydligt högre incidens än stadsbefolkningen.38 Från 1941 och framåt är incidensen jämnt fördelad mellan stad och land. Vid den stora epidemin 1953 är det första gången som stadsbefolkningen upp­visar betydligt högre sjuklighet än befolkningen på landsbygden, detta trots den höga befolkningstätheten i städerna och införandet av avloppssystem. Därför kan inte Eggers finna något signifikant samband mellan incidens och befolkningstäthet, trots att tidigare forskning antagit att det borde fin­nas en korrelation.39

Enligt Eggers undersökning visar stadsbefolkningen, till skillnad från landsbygden, en signifikant korrelation mellan incidens och täthet av läkare och telefonanslutningar, dock inte mellan incidens och antalet apotek. Lik­väl anser Eggers att stadsbefolkningens resultat stöder antagandet om att polio är en civilisationssjukdom. Undersökningen markerar vidare att hy­gienen och särskilt vattnets kvalitet är avgörande för immuniseringen av en befolkning. Vattnets betydelse är känd sedan 1940-talet och kan tillskrivas föreståndaren för Statens bakteriologiska laboratorium, Carl Kling, som ända från slutet av 1920-talet försökte finna metoder att bevisa relationen mellan vatten och poliovirus. Bekräftelsen kom i inledningen av 1940-talet och detta kommer att ägnas uppmärksamhet i kapitel III.40

En av de som sammanställt sitt lands poliohistoria är den kanadensiske historikern Christopher Rutty som i sin avhandling visar att Kanada var ett

land som inte upplevde någon allvarligare epidemi förrän 1927. Därefter följde årliga polioepidemier, fram till att vaccinet på 1950-talet undergrävde epidemiernas fortsatta framfart. Rutty har i sin studie kompilerat antal döda och insjuknade i Kanada under perioden 1927—1962, nationellt och i de olika provinserna. Trots att Rutty inte utför några ingående analyser av kön, ålder och social status, hävdar han att polio var en medelklassjukdom

i Kanada.41

Tyvärr tillåter inte det svenska statistiska materialet någon övergripande undersökning av social status bland de som insjuknade i polio. Baserat på material från Stockholms epidemisjukhus utförde MD Justus Ström år 1956 en studie av social status som i detta sammanhang är av intresse att åter belysa. De patienter som ingick i undersökningen föll alla offer för den stora svenska epidemin 1953 och uppgick till 299 individer över 21 år. Ström delade in individerna efter kön och i tre socialklasser, baserat på den

43

Höstens spöke

indelning som användes vid de politiska valen och resultaten presenteras i relativa tal (poliofall/100 000 individer). Ströms undersökningar visar att det var en övervägande del män i alla klasser och att den högsta andelen insjuknade återfanns bland män i socialklass ett, följt av kvinnor i social­klass ett, män i socialklass tre, män i socialklass två, kvinnor i social klass två och den lägsta andelen insjuknade återfanns bland kvinnor i socialklass tre. Skillnaderna mellan kategorierna är stora, på hundra smittade män i social­klass ett, går det femton kvinnor i socialklass tre. Ström menar att skillna­derna mellan könen och socialklasserna åtminstone till viss del kan förkla­ras av en skiljaktighet i immunitet. De i socialklass ett har betydligt lägre chans att bli immuniserade under barn- och ungdomstid. Den genomgå­ende högre smittorisken för män förklarar Ström med att kvinnor i större utsträckning umgås med barn och på så vis kan erhålla så kallade sub-kliniska infektioner.42

De medicinska forskarna Gunnar Olin och Nils-Otto Heinertz sam­manfattade 1950 det epidemiologiska mönstret för polio i Sverige för åren 1925 till 1944, och får i detta läge tjäna som referens. Under tjugoårs­perioden inrapporterades 2 221 dödsfall och 15 621 fall av polio med förlamning. Polio utan förlamning diagnostiserades för 3 415 individer. Samtliga inrapporterade fall användes som källmaterial för studien.43 Olin och Heinertz studerade skillnader mellan urban och rural miljö. Förfat­tarna delade upp Sveriges befolkning i fem kategorier.

• Kategori A — befolkning som lever i områden där minst 75 % livnär sig på jordbruk.

• Kategori B — befolkning som lever i områden där 50—75 % livnär sig på jordbruk.

• Kategori C — befolkning som lever i områden där mindre än 50 % livnär sig på jordbruk och mindre än 2/3 av befolkningen lever i tätbebyggt område.

• Kategori D - mer än 2/3 lever i tätbebyggt område.

• Kategori E - befolkning som lever i städer.

Resultatet visade att befolkningen i kategori A hade det högsta incidensvärdet med 15,9 fall per 100 000 invånare. Därefter var värdet fallande i kategorierna B, C och D. Den lägsta incidensen under perioden 1925 till 1944 uppvisar kategori E, med 9,5 fall per 100 000 invånare.44 I mångt och mycket stämmer dessa resultat väl med Eggers studie, även om hon menar att det inte finns skillnader mellan stad och land efter 1941.

44

II. Historisk epidemiologi

Olin och Heinertz utredde även hur åldersfördelningen inverkade på undersökningen av den rurala och den urbana miljön. Där drar de slutsat­sen att barn i stadsmiljö i åldrarna 1—6 år led störst risk att avlida i polio. Därefter sjönk siffran efterhand. I den rurala miljön har man en jämnare ålders specificerad dödlighet, där individer 0-3 år löper relativt liten risk att dö i polio medan det är betydligt vanligare från tre till och med 20 år. De påvisade även att polio (om man överlever) gav lindrigare komplikationer i låga åldrar och att de flesta som drabbades av svår paralytisk polio van­ligtvis var över 25 år. Författarna konstaterade även en årstidsvariation där den klart största andelen fall av polio skedde mellan den 1 september och den 15 oktober.45

POLIONS EPIDEMIOLOGI

För att ge en bakgrund och överblick kring polions demografiska påfölj­der i den svenska befolkningen kommer följande kapitel att redogöra och analysera demografiskt material sammanställt ur BiSOS och SOS.46 Polions epidemiologiska mönster skiljer sig avsevärt från andra infektionssjukdomar vilket gör att det finns fog att göra såväl en nationell som regional översikt av de fall som rapporterats till svenska myndigheter. Ett övergripande syfte med den demografiska undersökningen är - förutom att ådagalägga hur många svenskar som föll offer för sjukdomen, nationellt och regionalt — att visa var och när sjukdomen, under sin epidemiska period, var som mest och minst svårartad. Sven Gard konstaterade 1961 mot bakgrund av bland annat Gunnar Olins studier att det finns en stark koppling mellan spädbarnsdödlighet och polions incidens. Länder med den lägsta spädbarns­dödligheten hade högre polioincidens. I följande avsnitt kommer därför också länens polioincidens att kopplas till länens spädbarnsdödlighet.47 Den demografiska kontexten kommer att tjäna som en ingång i och bakgrund till samtida diskussioner om polio och en förståelse av de olika svårigheter som läkarkår, de styrande och befolkningen brottades med under perio­den.

Det har konstaterats att Sverige var ett av de länder som hade ett tydligt

system för registrering av epidemiska sjukdomar. I 1890 års allmänna läkarinstruktion belades läkare med skyldighet att, två gånger i månaden, rapportera till förste provinsialläkare de fall man uppdagat av epidemiska sjukdomar. Provinsialläkare och stadsläkare hade sedan åliggande att sam­manställa dessa uppgifter och vidarebefordra dem till Medicinalstyrelsen.48

45

Höstens spöke

Polio skymtar inte i den officiella statistiken förrän vid den stora epidemin 1905, och då återfinns poliomyelitis anterior acuta under kategorin nerv­

sjukdomar. Året därefter flyttas rapporteringen av insjuknade till kategorin för smittosamma sjukdomar. Flera läkare beskrev sjukdomen före detta årtal men polio var inte sedd som ett reellt epidemiskt hot, mycket på grund av att man inte var på de klara över om och hur smittan spreds. Läkarvetenskapens förhållningssätt till och förståelse av sjukdomen disku­teras vidare i kapitel III, IV och V.

Förståelsen av sjukdomen förändras avsevärt under undersökningspe­rioden och med den omdanas även registreringen av sjukdomsfall. Under de första trettio åren rapporterades alla fall i samma kolumn. Från och med 1936 finns en uppdelning mellan fall med och utan förlamning. Ytter­ligare en ändring av mortalitetsregistreringen sker 1951 när de avlidna i polio delas upp döda i akutpoliomyelitis och avlidna i komplikationer orsakade

av polio eller encephalitis (hjärninflammation), varav jag har valt att enbart fo­kusera på fallen akut poliomyelitis.

NATIONELL UNDERSÖKNING AV MORTALITET OCH INCIDENS

I artiklar från 1900-talets sex första decennier är det tydligt att polio ska­pade skräck i samhället. Denna rädsla grundar sig dock inte på de dödstal som sjukdomen uppvisar. För om man skulle se mortalitet som ett mått på hur farlig och skräckinjagande en sjukdom är, kan polio inte karaktäri­seras som särskilt elakartad och skräckinjagande. I figur 3 uppdagas att 1912 är det år som polioepidemiernas dödlighet har sin högsta topp och då når sjukdomen en mortalitet på 12/100 000 invånare. Detta kan jäm­föras med infektionssjukdomen tuberkulos som samma år uppvisade en mortalitetsfrekvens på 2/1 000 invånare. Och då ska man vara medveten om att tuberkulosens mortalitet vid den här tidpunkten är på väg ner, mycket på grund av det hygieniska och sanitära arbetet.49 Sammanfatt­ningsvis, sett ur ett samtida perspektiv och trots att sammanlagt 6 230 individer anmäls ha dött i polio i Sverige mellan 1881 och 1965, är det kanske inte i första hand mortaliteten som den svenska befolkningen för­knippade "polioskräcken" med, utan snarare de förlamande konsekven­serna för de som överlevde.50

46

II. Historisk epidemiologi

Figur 3. Mortalitet i polio/100 000 invånare, Sverige 1911—1962.

( ^ O N O N ^ O N O N O N O N O N ^ O N ^ G N O N ^ C ^ O N C K ^ ^ O N ^ O N O N O N O N

Källor: Befolkningsrörelsen 1911-1962. Allmän Hälso- och sjukvård 1911-1962.

Tidigare forskning visar att polioskräcken till stor del har sin grund i de överlevande som med sin förlamade uppenbarelse bar vittne och ständigt påminde om sjukdomens ofta livslånga tillstånd som krympling. Daniel J. Wilson beskriver den amerikanska upplevelsen i en artikel benämnd "A Crippling Fear".51 Även Christopher Rutty visar i sin studie av den kana­densiska poliohistorien att sjukdomens handikappande effekter var väl syn­liga i samhället. Och det var inte bara den ofta fruktansvärda personliga tragedin som visades, polio skapade också höga vårdkostnader för sam­hället, tillsammans med det faktum att offren inte på samma sätt kunde bidra till samhällsproduktionen.52 Således kan man anta att rädslan för polioepidemierna inte var primärt förenad med risken att dö i polio utan snarare risken att smittas och överleva.

47

Höstens spöke

Figur 4. Incidens i polio! 100 000 invånare, Sverige 1905—1962.

80

70

60

50

40

30

20

1

L \

iT*

0\Q\Q\0 \0 \0 \0 \0 \0 \0s0 \0 \0 \0 \0 \0 \0 \0 \0 \0 \0 \0 \0 \0 \0^0 \0 \0s0 \

Källor: BiSOS, serie: A. Befolkningsstatistik 1905—1910. BiSOS serie: K Hälso- och sjuk­vården 1905-1910. ^Oi', Befolkningsrörelsen 1911-1962. SOS, Allmän Hälso- och sjuk­vård, 1911—1962.

Figur 4 illustrerar incidensen i polio under åren 1905 till 1962. Här kan tydligt skönjas epidemiernas upp- och nergångar. Enligt den officiella sta­tistiken varade den allvarligaste epidemin i Sverige mellan åren 1911 och 1913. Under denna treårsperiod verkade sjukdomen inte släppa taget om landets befolkning och i likhet med mortaliteten som förevisades i figur 3 var 1912 det år som uppvisade den högsta incidensen. Under året insjuk­nade 74 av 100 000 individer. Figuren avslöjar sedan en nedgång då anta­let insjuknade märkbart sjunker. En sannolik förklaring till nedgången pre­senterade Wilhelm Wernstedt i en studie publicerad 1917.53 Wernstedt an­såg "att det är på ett dylikt mera omärkligt sätt, större delen av befolk­ningen i de trakter, där sjukdomen drager epidemiskt fram, förvärvar immunitet däremot."54 Med kursiverad stil konstaterade Wernstedt:

Uppenbart torde emellertid vara, att den ringa morbiditet, som utmärker barnförlamnings­

epidemierna, icke utesluter möjligheten av, att detta till trots ändock en mera omfat­

tande immunisering blivit resultatet av sjukdomens uppträdande inom ett visst område i

epidemisk form}s

Detta antagande ger vid handen att epidemin 1911—1913 immuniserade stora delar av befolkningen för en period framåt och på så sätt blir ned­gången 1914 till 1920 förklarlig. Emellertid höll få samtida forskare inom ämnet Wernstedts utsaga för sannolik, och antagandet accepterades inte förrän långt senare av forskarsamhället.56 Efter ett epidemiskt tämligen

48

II. Historisk epidemiologi

sparsamt 1920-tal kan man, i Figur 4, skönja hur polio alltmer ökar under 1930- och 1940-talen för att år 1953 uppvisa en polioincidens av nästan

samma omfattning som 1911—13 års epidemi. 1957 var det första år som den svenska befolkningen vaccinerades och

detta i första hand med ett importerat vaccin från USA. Det importerade vaccinet användes även till viss del vid 1958 års vaccinadon men därefter vaccinerades den svenska befolkningen uteslutande med svenskt vaccin tillverkat vid Statens bakteriologiska laboratorium (SBL) i Solna. I Figur 4

kan man se en tydlig nedgång vilket indikerar att vaccinadonen gav resultat. År 1963, alltså sex år efter att vaccineringarna inleddes, anmäldes inga fall av polio. Det går då att konstatera att drygt 51 000 svenskar rapporterats ha insjuknat i polio från 1881—1957.57

När det gäller polio - som i sin allvarligaste konsekvens leder till döden men som i sin lindrigaste form inte ens märks - blir förhållandet mellan

dödlighet och sjuklighet angeläget att belysa närmare. I figur 5 blir det tydligt att förhållandet mellan mortaliteten och incidensen förändras inom loppet av undersökningsperioden — av dem som insjuknar dör allt färre. Förvisso finns eventualiteten att utsikterna att diagnostisera sjukdomen också förändras under perioden. Det skulle i så fall vara att allt fler av de lättare fallens symtom enklare igenkännes av läkare på 1950-talet som var mer

inställda på att polioepidemier förekom än de läkare som arbetade när polio var en mer okänd sjukdom. Vid en jämförelse mellan mortalitet och incidens framkommer att dödligheten var märkbart högre mellan 1915— 1927. Hur kan den påföljande nedgången i dödligheten förklaras?

Det är självfallet svårt att spekulera i huruvida virusets virulens kan ha inverkat på denna nedgång men man kan kanske fundera kring andra or­saker. Även om detta är en fråga som vidare kommer att diskuteras i kapitel VI så kan en lätt skisserad förmodan vara att nedgången också kan förklaras med förbättrade möjligheter till akutvård men också med ökad kunskap om hur man skulle omhänderta svåra fall av sjukdomen. Exem­pelvis blir respiratorn, ett medicinskt tekniskt hjälpmedel, introducerad i Sverige kring 1930. Respiratorn, som är den apparat som av många för­knippas med polioepidemierna, lyckades hjälpa många med andnings­förlamning att överleva kritiska stadier av sjukdomen.58 Därutöver kan de stora epidemierna 1911-1913 ha immuniserat stora delar av befolkningen vilket innebar att en mottaglig befolkning behövde byggas upp.

49

Höstens spöke

Figur 5. Andelen döda av antal insjuknade i polio 1911—1962.

40%

30%

20%

10%

0%

0\ 0\ 0\ 0\ 0\ 0\ Q\ 0\ 0\ 0\ 0 ̂ 0\ 0\ 0\ 0\ o .̂

Källor: BiSOS, serie: A. Befolknings statistik 1905-1910. BiSOS serie: K Hälso- och sjuk­vården 1905-1910. SOS, Befolkningsrörelsen 1911-1962. SOS, Allmän Hälso- och sjuk­vård, 1911-1962.

Den högre andelen dödsfall per insjuknad mellan 1915 och 1927, med undantag för år 1919, är svårförklarlig. En tänkbar tolkning skulle kunna

vara att antalet abortiva fall registrerades i högre grad under den stora epidemin 1911—1913 och återigen i slutet av 1920-talet. I takt med att kunskapen om polio ökade kunde man lättare identifiera sjukdomens lind­riga fall och därför sjönk antalet döda av antalet insjuknade. Det ska dock tilläggas att någon empirisk grund för detta påstående inte finns att upp­bringa. Den tydliga nedgången år 1919 sammanfaller med spanska sjukans inträde och huruvida personer insjuknade i polio lättare drabbades av den dödsbringande influensan är naturligtvis svårt att bevisa men kan ses som en möjlig förklaring. Man kan även se en tydlig uppgång år 1959. Det är ett utslag av att antalet fall som rapporteras kraftigt minskat. År 1959 anmäl­des endast 56 sjukdomsfall av polio och av dessa dog sex individer, vilket ger ett stort utslag.

50

IL Historisk epidemiologi

KÖN OCH ALDER

Den svenska statistiken ger möjlighet att närmare studera dödligheten ur såväl köns- som åldersperspektiv. Tyvärr är inte statistiken för incidens

indelad efter ålder eller kön, således behandlar följande avsnitt endast mortaliteten. År 1954 bytte Riksföreningen mot barnförlamning sitt namn till Riksföreningen mot Polio. Anledningen ansågs vara att sjukdomens ålders­karaktär förändrats.59 Den var inte längre en barnsjukdom utan drabbade ofta äldre. Men när inträdde denna ålders förskjutning, var det först på 1950-talet och vilket kön drabbades hårdast av polio?

Figurò. Köns specifik dödlighet i polio, Sverige 1911—1955.

100% -r

90%

80%

70%

30% --

20% --

10%

0%

50% --

40% --

I 11 11 il 1 II 1 I 1 I 1 I I I I 11 1 I 1 11 I 1 11 m h o\ *—< m m r-»

(N (N (N (N C\ G\ 0\ G\ G\ G\ Os Os Os O ̂ Os

I Kvinnor • Män

Källa: SOS, Dödsorsaker 1911-1955, SOS, Befolkningsrörelsen 1911-1955.

Från och med 1911 inför man ålders specifik dödsorsaksstatistik för hela landet.60 Därtill visar sig antalet fall före år 1911 och efter år 1955 vara så pass litet att jämförelserna tenderar att bli skeva, varför dessa år exkluderats i såväl studier av kön som ålder. Justus Ström redogjorde år 1956 för incidensen bland de paralytiska poliofallen vid Stockholms epidemisjuk­hus under fyra utvalda epidemiår: 1911, 1934, 1944 och 1953. Ström me­nade att det fanns ett manligt övertal vid samtliga år men att det var tydli-

51

Höstens spöke

gast 1911 och 1953. Det mest anmärkningsvärda var att den manliga ma­joriteten i incidens var koncentrerad till åldersgrupperna 1 —9 år och 25—35. Ström fann då inga godtagbara förklaringar till detta fenomen.

Föreliggande studie av hela perioden 1911 till 1955 visar att fler män än kvinnor dog i polio. Den manliga andelen av dödligheten var inledningsvis 1911 approximativt 55 % och ökade sedan till att 1955 vara inemot 65 %. Det enda år som det kvinnliga dödstalet översteg dödstalen för män var år 1915. Den manliga dominansen i polio är dock inte unik för Sverige. Harold Wyatt beskriver i The Cambridge World History of Human Disease att män tenderade att i högre grad än kvinnor insjukna i polio. Och han un­derstryker också att försöken att förklara denna skillnad har misslyckats.61

Den manliga överdödligheten är inte heller unik när man jämför kön och samtliga dödsorsaker i Sverige. Samma förhållande återfinns i Britt-Inger Puranens studie av TBC och Peter Skölds studie av smittkoppor.62

Gunnar Olin (1902—1961), som var föreståndare vid SBL under 1940-och 1950-talet, har studerat den ålders specifika incidensen i polio i Sverige från 1905 till 1950. Han delade då in Sverige i urbana och rurala distrikt, troligtvis baserat på data från Statistiska centralbyrån (SCB). Olin nådde slutsatsen att det fanns en skillnad mellan rural och urban incidens. Under perioden 1925—1944 visade landsorten upp en relativt låg incidens i åld­rarna upp till två år. Insjukningsfrekvensen ökade mellan åldrarna tre till sex för att sedan vara konstant till tjugoårsåldern och därefter sjunka.

Figur 7. Åldersspecifik dödlighet\ Sverige 1911—1955.

100%

• 60+

Ü40-59 år

• 20-39 år

m 14-19 år

• 10-14 år

B 5-9 år

M 0-4 år

vo Os

*SO 0\

Källor: SOS, Befolkningsrörelsen 1911-1955. SOS, Dödsorsaker 1911-1955.

52

II. Historisk epidemiologi

Högst incidens uppvisade de som var 16 år. I de urbana områdena såg det ålders specifika insjuknandemönstret inte ut på samma sätt. Här hade populationen mellan två och fem år en betydligt högre incidens än andra åldersgrupper och en stadig återgång påbörjades från de i sex års ålder. I de urbana områdena inföll det högsta incidenstalet i åldern tre år.63 Var­för?

I figur 7 illustreras den åldersspecifika mortaliteten indelad i femårs­perioder mellan 1911—1955. Här blir det tydligt hur polio förändrades

från att vara i första hand en barnsjukdom till en sjukdom som drabbade individer i praktiskt taget alla årsgrupper. Figur 7 visar att i den första femårsperioden 1911-1915 var dödligheten störst bland barn i gruppen 0-4 år. Mellan åren 1911-1925 inträffade ungefär 70 % av alla dödsfall i åldersgrupper under 15 år. I den sista femårsperioden, 1951-1955, hade andelen dödsfall i denna ålderskategori sjunkit till under 40 %. Nu inträf­fade de flesta dödsfallen i åldrarna 15—39 år.

Om man vill göra bilden något skarpare kan man studera förhållandet mellan kön och ålder. Detta utförs i tabell 1 och 2 och i dem finns flera exempel på att den kvinnliga dödligheten i en åldersgrupp kunde vara mer än dubbelt så hög som för män i samma ålderskategori. Det var alltså skillnader i dödlighet mellan könen. Det blir även påtagligt hur mortaliteten gradvis förändras över tid. Fram till och med 1936-1940 rapporterades ingen dödlighet bland kvinnor i polio i den äldsta gruppen 60+. I katego­rin män förekom ett antal dödsfall mellan åren 1926—1930 som innebar att 2,4 % av alla dödsfall under femårsperioden inträffade bland män 60 år och äldre. Därefter tonar mortaliteten bort i gruppen män 60+ ända till 1941-1945.

53

Höstens spöke

Tabell 1. Åldersfördelning av poliodödlighet, kvinnor; 1911—1955.

0-4 år 5-9 år 10-14 år 15-19 år 20-39 år 40-59 år 60 +

1911-1915 36,2 27,0 16,1 13,2 5,2 2,3 0 100 1916-1920 28,4 23,2 23,5 14,9 7,7 2,3 0 100 1921-1925 22,4 26,5 21,6 13,1 10,6 5,8 0 100 1926-1930 14,2 17,9 29,9 21,0 13,4 3,6 0 100 1931-1935 5,4 41,3 13,0 23,1 15,6 1,6 0 100 1936-1940 16,8 18,5 17,8 26,3 15,2 3,2 2,2 100 1941-1945 7,1 11,5 16,1 36,0 23,8 5,0 0,5 100 1946-1950 10,2 9,6 20,7 26,9 21,8 8,4 2,3 100 1951-1955 9,4 12,9 16,3 30,0 20,8 8,7 1,9 100

Tabell 2. Åldersfördelning av poliodödlighet, män, 1911-•1955.

0-4 år 5-9 år 10-14 år 15-19 år 20-39 år 40-59 år 60+

1911-1915 47,0 11,5 11,2 15,0 11,6 3,7 0 100 1916-1920 11,8 30,7 30,9 12,3 12,2 2,1 0 100 1921-1925 31,9 23,0 14,2 16,3 9,4 5,2 0 100 1926-1930 16,3 15,2 8,8 31,6 16,1 9,6 2,4 100 1931-1935 16,6 22,2 27,8 15,4 15,4 2,7 0 100 1936-1940 16,3 17,0 17,1 30,1 17,0 2,5 0 100 19414945 5,3 13,9 17,8 32,9 21,0 7,6 1,5 100 1946-1950 9,1 9,9 14,7 23,0 28,3 12,2 2,8 100 1951-1955 9,6 11,3 7,9 23,3 32,6 12,1 3,2 100

Källor: SOS, Befolkningsrörelsen 1911-1955. 50^, Dödsorsaker 1911-1955.

Den sammantagna bilden av den ålders specifika dödligheten mellan 1911 och 1955 visar att polio ändras från att vara en barn- och ungdoms sjukdom till en sjukdom som angriper män och kvinnor i medelåldern. Det är svårt att finna en kohorteffekt bland dessa siffror men man kan gott påstå att de barn som föddes i början av 1900-talet var förföljda av polio. Klarade de sig i barndomen fanns risken hela tiden närvarande att de skulle kunna smittas senare i livet. När man i inledningen av 1950-talet började kunna mäta befolkningars antikroppar mot polio visade sig den svenska befolk­ningen ha den lägsta immuniteten i världen mot polio.64 Detta trots att epidemier varit frekventa i närmare 50 år. Människors sårbarhet för po­liovirus har, som redan diskuterats, en trolig förklaring i det hygieniska och

54

IL Historisk epidemiologi

sanitära samhälle som växte fram under 1900-talet. Det skulle kunna passa väl in som förklaring av varför just så många individer som föddes i inled­

ningen av 1900-talet fortfarande var mottagliga för viruset 1950. Varför män har en överdödlighet är dock svårt att förklara. Justus Ström diskute­rade att kvinnor tillbringade mer tid tillsammans med barn och på så vis lättare blev immuniserade mot polio än män. Det skulle kunna vara så i de äldre åldersgrupperna, men det förklarar inte varför pojkar sammantaget har högre mortalitet än flickor i åldersgruppen 0—4 år.

DEN REGIONALA STUDIEN

Då jag i senare kapitel kommer att studera förste provinsialläkarnas års­berättelser är det av vikt att undersöka vilka län som drabbades värst av polioepidemierna och vilka som klarade sig bäst undan. Detta för att se­nare se huruvida uppfattningarna om sjukdomens orsaker och motåtgär­der skilde sig mellan olika regioner.

I följande avsnitt är det incidensen i polio som ligger till grund för beräkningarna på länsnivå. Dock ger en studie på regional nivå inte hela bilden och man ska ha förståelse för att det likväl inom en region kan förekomma stora skillnader. Detta visar bland annat studier av spädbarns­dödligheten i Sverige utförda av Anders Brändström, Sören Edvins son och John Rogers. De visar att bland annat Jämdand som län mellan 1848— 1852 hade låg spädbarnsdödlighet, men nedbrutet till sockennivå uppvi­

sade Jämdand områden med låg, medel och hög spädbarnsdödlighet.65

Studier av polio på sockennivå kommer inte att utföras i denna avhand­ling, utan får ses som ett framtida forskningsprojekt.

Det är tydligt att epidemierna drabbar Sveriges län vid olika tidpunkter. Frågan är om vissa län skonades från epidemierna. I ett försök att närmare belysa detta har tidsperioden 1905—1962 delats i fyra mindre perioder. De första tre perioderna täcker 15 år och den avslutande perioden 13 år. Un­dersökningen avslutas med att perioden i sin helhet diskuteras.

55

Höstens spöke

Figur 8: Polioincidens, länsnivå, Sverige 1905—1919.

incidens/100 000 inv

• 24,8 till 43,5 (4) • 18,9 till 24,8 (4) • 14,2 till 18,9 (5) 0 10,9 till 14,2 (5) • 7 till 10,9 (6)

Källor: BiSOS, serie: A. Befolkningsstatistik 1905—1910. BiSOS serie: K Hälso- och sjuk­vården 1905-1910. SOS, Befolkningsrörelsen 1911-1919. SOS, Allmän Hälso- och sjuk­vård, 1911-1919.

Den första perioden innefattar fyra år präglade av landsomfattande epide­mier. Så här i historiens backspegel brukar man se åren som två skilda stora epidemier, 1905 års epidemi och 1911-1913 års epidemi. Dessa mycket stora epidemiska utbrott orsakade höga incidensvärden på regio­nal nivå. Under 1905 drabbades Kronobergs län hårdast och uppvisade en incidens på 166 polio fall per 100 000 invånare. Än högre incidens­värden hade Jönköpings län under 1911. Då rapporterades 1 068 fall av polio vilket gav en incidens på 497/100 000 invånare. År 1912, som var det svåraste polioepidemiåret ur ett nationellt perspektiv, hemsöktes Hal­lands län svårast och 739 fall rapporterades men på grund av en mindre population än Jönköpings län så utföll Hallands incidens till 502 fall per 100 000 invånare. De två sistnämnda länens incidensvärden var de högsta som kom att rapporteras på länsnivå under hela undersökningsperioden

56

II. Historisk epidemiologi

1905—1962. Efter 1913 verkar den svenska befolkningen till stor del ha immuniserats mot poliovirus för de efterföljande åren fram till 1919 var

milda med avseende på polioepidemier.

Figur 9: Polioincidens, länsnivå, Sverige 1920—1934.

Källa: SOS, Befolkningsrörelsen 1920-1934. SOS, Allmän hälso- och sjukvård, 1920-1934.

Perioden 1920—1934 var karakteriserad av förhållandevis låga incidens-värden och få stora epidemiska utbrott. Den allvarligaste epidemin åter­fanns i Värmland 1928 när 63 fall per 100 000 invånare anmäldes. I Väster­norrland 1924 och i Kalmar län 1928 noterades incidensvärden på 61/ 100 000 invånare. Norrbotten, Godand och Blekinge rapporterade under vissa år inga fall av polio.

lncidens/100 000 inv

• 9,56 till 9,72 (3) • 8,14 till 9,56 (6) • 7,13 till 8,14 (4) • 5,23 till 7,13 (6) • 3,77 till 5,23 (5)

57

Höstens spöke

Figur 10: Polioincidens, länsnivå, Sverige 1935—1949.

lncidens/100 000 inv

• 35,9 till 46,1 • 23,7 till 35,9 • 21,5 till 23,7 • 18,2 till 21,5 n 10 till 18,2

(3) (5) (4) (7) (5)

Källa: SOS, Befolkningsrörelsen, 1935-1949. SOS, Allmän hälso- och sjukvård, 1935-1949.

Figurerna 3 och 4 visar att polio återigen började bli ett alltmer allvarligt epidemiskt hot än under den föregående femtonårsperioden. Detta blir även tydligt i figur 10. Den lägsta insjukningsfrekvensen rapporterade Norr­bottens län med 10/100 000 invånare och detta var något högre än de högsta värden som presenterades under perioden 1920-1934. Alla svenska län tycks ha haft en befolkning som var mottaglig för poliovirus. Om det funnits en immunologisk effekt efter de stora epidemierna 1911-1913 verkar den helt ha gått förlorad. År 1937 noteras Jämdands län för en incidens uppgående till 100,9/100 000 invånare och året därefter 365/ 100 000 invånare. I slutet av andra världskriget utsattes många individer för polioinfektioner, Södermanlands län anmälde 1944 253,5 fall av polio per 100 000 invånare. Gotlands län rapporterade 97 fall av polio och ut­slaget på länets låga befolkningsantal gav det en incidens på 162/100 000 invånare.

58

II. Historisk epidemiologi

Figur 11 : Polioincidens, länsnivå, Sverige 1950—1962.

incidens/100 000 inv

B 15,5 till 22,7 (3) • 11,8 till 15,5 (5) • 9,7 till 11,8 (5) • 8 till 9,7 (6) • 5,8 till 8 (5)

Källa: SOS, Befolkningsrörelsen, 1950—1962. Allmän hälso- och sjukvård, 1950— 1962.

Under 1953 inträffade den största svenska polioepidemin sett till antalet fall då 5 090 personer anmäldes som smittade av polio. Av dessa var 3 029

fall med förlamning.66 I ett nationellt perspektiv bidrog detta antal till en incidens på 71/100 000 invånare. Bland de län som klarade sig väl undan 1953 års epidemi var Göteborgs och Bohus län, Ostergödands län och Västmanlands län. Däremot blev Godand, Kalmar och Jämdand hårt an­gripna under hela perioden 1950—1962 och likaså under 1953 års epidemi. Polio visade även förhållandevis höga anmälningstal under 1954 för att sedan falla tillbaka under den resterande tiden av perioden. Vaccinationen mot polio påbörjas 1957 i Sverige och efter 1958 rapporteras endast spo­radiska fall av polio bortsett från ett mer koncentrerat utbrott i Göteborg år 1961. Epidemin uppträdde utanför Göteborgs stad och 99 individer anmäldes som smittade. Under 1962 rapporterades endast 14 fall av polio i hela landet och 1963 är det första gången sedan 1905 som inga fall av

polio rapporteras.

59

Höstens spöke

KOMMENTARER TILL DEN REGIONALA STUDIEN

Figur 12 visar hur Sverige på regional nivå blev angripet av polioepidemierna mellan åren 1905 och 1962. De tre värst drabbade länen under perioden

var i fallande ordning Jämdand, Jönköping och Södermanland. Det fanns inga län som skonades från polions framfart men de län som klarade sig bäst var Göteborgs och Bohus län, Norrbotten och Gävleborg.67 Utsla­get på hela perioden hade Jämdand en incidens på 23 per 100 000 invå­nare varje år. Norrbotten, Göteborgs och Bohus län samt Gävleborg rap­porterade ungefär 10 fall per 100 000 invånare och år. Vad beror skillna­derna i incidens mellan länen på?

Figur 12. Polioincidens fördelat på län> Sverige 1905—1962.

25

20

15

10

5

o

Källor: BiSOS, serie: A. Befolknings statistik 1905—1910. BiSOS serie: K Hälso- och sjuk­vården 1905—1910. SOS, Befolkningsrörelsen 1911—1962. SOS, Allmän Hälso- och sjuk­vård, 1911-1962.

I sin studie av länen hävdar Eggers att Godand var det enda län som visade en positiv korrelation på samtliga parametrar och det ledde henne till slutsatsen att inflytandet av infrastruktur och socioekonomiska faktorer kan ha varit större på en isolerad plats som Godand.68 Denna undersök­ning visar att Godand under flera år var skonat från sjukdomen, det kan helt enkelt ha att göra med att ingen smitta överfördes till ön. När sedan

60

II. Historisk epidemiologi

polioepidemierna väl började, drabbade de hårt. Epidemiologen Gunnar Olin beskrev 1952 att den högsta andelen paralytiska poliofall mellan åren

1925—1944 uppträder i befolkningar med mindre än 30 invånare per kvadratkilometer.691 en jämförelse med befolkningsdensiteten i länen visar sig Olins resonemang inte hålla. Jämdand var, med undantag för Norrbot­ten, det minst tätbefolkade länet i Sverige och det värst drabbade.70 Om man jämför län som Göteborgs och Bohus och Norrbotten råder det dem emellan en stor skillnad i befolkningsdensitet men de rapporterar ungefar samma låga incidens. Det framgår inte i studien men kan självfallet vara så, att Olin grundar sina undersökningar på material insamlat på en lokal nivå. Eggers hävdar i sin studie att län med hög incidens har stora system av vattendrag och insjöar, där dricksvatten ofta hämtades.71 Om man fortsätter jämförelsen mellan Norrbotten och Jämdand haltar den jämförelsen.

Som tidigare nämnts har man i internationell litteratur främst använt två variabler för att visa att polioepidemierna var en civilisations sjukdom eller välfärdssjukdom, nämligen spädbarnsdödlighet och polioincidens. I inter­nationella jämförelser är detta den främsta indikationen på att polioepide­mierna drabbade civiliserade länder med tidigt hälsovårdsarbete. Sven Gard uttryckte följande i en skrift om polio utgiven av Medicinalstyrelsen 1961:

Den allmänna spädbarnsdödligheten är en god mätare på ett lands hygie­

niska och medicinska standard. Det råder ett nästan perfekt omvänt förhål­

lande mellan ett lands spädbarnsdödlighet och dess poliosjuklighet, och då

ett land i utveckling lyckats pressa ned barnadödligheten under en viss kritisk

gräns, har polio också börjat uppträda epidemiskt.72

För att styrka ovanstående resonemang finns beräkningar från 26 länder mellan åren 1946-1950 redovisade av WHO 1955.73 Sverige återfinns som landet med den högsta polioincidensen och den lägsta spädbarnsdödlig­heten under det att länder som Egypten och Chile visar sig ha mycket få poliofall men mycket hög spädbarnsdödlighet. Ovanstående slutledningar är dragna på internationella data under en femårsperiod. Detta är under en mycket begränsad tid. Men hur fungerar ett sådant resonemang i svenska förhållanden och under längre perioder? I Erland Hofstens och Hans Lund­ströms Swedish Population History (1976) kan man utläsa att spädbarns­dödligheten i Jämtland under stora delar av 1800-talet och inledningen av 1900-talet var lägst bland de svenska länen. Däremot hade Norrbotten den högsta spädbarnsdödligheten. Som redan visats var Norrbottens polio­incidens låg i jämförelse med Jämtland.74 Det tycks därför som om sam­

61

Höstens spöke

bandet mellan hög polioincidens och låg spädbarnsdödlighet är relevant. Men när samtliga län innefattas i en korrelationsanalys av dessa två variab­

ler visar det sig att sambandet kan ifrågasättas.75

Tabell 3. Korrelation mellan polioincidens och spädbarnsdödlighet, länsnivå, perioder 1909-1952.

Perioder Koefficient Signifikans 1909-1912 -0,259 0,211 1919-1922 -0,349 0,087 1929-1932 -0,191 0,361 1939-1942 -0,042 0,843 1949-1952 -0,076 0,716

Källor: BiSOS, serie: A. Befolkningsstatistik 1909-1910. BiSOS serie: K Hälso- och sjuk­vården 1909—1910. SOS, Befolkningsrörelsen 1909—1952. SOS, Allmän Hälso- och sjuk­vård, 1909-1952. Erland Hofsten och Hans Lundström: Swedish Population History sid. 124-128 (1976).

Ovanstående tabell undersöker om det finns ett samband mellan polio­incidens och spädbarnsdödlighet i samtliga svenska län under fem fyra­årsperioder. Om ett samband skall anses vara statistiskt signifikant ska siff­rorna i den högra kolumnen vara 0,05 eller mindre. Som visas i tabell 3 är det bara under perioden 1919—1922 som man kommer nära slutsatsen att

det kan finnas en relation mellan dessa två storheter. Under övriga perio­der syns det som att polioincidens har ett mycket svagt samband med den spädbarnsdödlighet som förekom i länen.

Att försöka förstå vad som låg bakom att en viss region drabbades värre av polio än andra är givetvis svårt. Ovanstående resultat ger vid handen att polioepidemiernas relation till spädbarnsdödlighet inte är själv­klar, den kan inte ensam förklara polioepidemiernas förekomst. Däremot ger den en klar ingång i en framtida studie där undersökningar på både regional och lokal nivå skulle kunna tränga djupare in i denna komplexa demografiska fråga om vad som påverkade polions epidemier.

SAMMANFATTNING

I föreliggande kapitel har polions utbredning främst under åren 1905— 1962 undersökts. En slutsats man kan dra är att undersökningen ger få svar men ställer många frågor. Den tidigare forskningen anser att infektions­

62

II. Historisk epidemiologi

sjukdomarna som grupp kraftigt motarbetades under slutet av 1800-talet och inledningen av 1900-talet med hjälp av hygieniska och sanitära åtgär­der och förbättrad nutrition. Sverige gick från en hög dödlighet i infek­tionssjukdomar till en låg dödlighet som präglades av kroniska sjukdomar. Detta scenario gäller de flesta infektionssjukdomar, dock inte polio som under 1900-talet går från att vara endemisk till epidemisk.

De slutsatser som dragits av föreliggande kapitel är att Sverige drabba­des hårdare än USA av polioepidemierna sett till antalet invånare. Mycket talar för att Sverige var det land som blev värst drabbat av polio i världen under 1900-talets fem första decennier. Vidare drabbade polio landsbyg­den hårdare än stadsmiljöerna fram till 1941. Det finns även tendenser att särskilt män i socialklass ett hade störst risk att bli smittade av polio. Tidi­gare forskning menar att polio var en civilisations sjukdom och att vattnets kvalitet hade betydelse för smittan.

Undersökningen av polions historiska epidemiologi 1905-1962 visar att polio inte var en särskilt allvarlig sjukdom med hänseende till mortalitet även om drygt 6 000 rapporterats ha dött i polio under perioden. Däre­mot var insjukningsfrekvensen ett allvarligare problem med 51 000 rap­porterade fall. Man kan därför anta att rädslan för polio inte var direkt förenad med rädslan att dö i polio utan snarare med rädslan att smittas och överleva. År 1905, 1911—1913, 1936, 1944—45 och 1953 var alla år med stora landsomfattande epidemier. År 1912 var det år som polio här­jade värst under den studerade perioden. Dödligheten i sjukdomen sjun­ker i början av 1930-talet. Fler män än kvinnor dör i polio, men till detta finns inga förklaringar. Polio förändras under perioden från en barnsjuk­dom till en sjukdom som angriper alla åldrar. Därför kan de barn som föddes i början av 1900-talet sägas tillhöra en generation som levt under ständig risk att smittas av sjukdomen. I den regionala studien visas att Jämt­land, Jönköpings län, Södermanland och Halland blev värst drabbade av polio under 1905—1962. Det finns inget län som undkommer polio men Göteborgs och Bohus län, Norrbottens län och Gävleborgs län klarar sig bäst. De påvisar en incidens på omkring häften av de värst drabbade län­ens incidens. De olika länens mottaglighet för polioepidemier är inte oav­hängig deras befolkningsdensitet. Därtill har spädbarnsdödligheten befun­nits vara en variabel som inte kan förklara förekomsten av polioepidemier på regional nivå.

63

KAPITEL III

POLIONS ORSAKER OCH VÄGAR 1880-1945

Det som främst kommer att vara i fokus i följande kapitel är hur läkarve­tenskapen formade kunskapen om polio, med utgångspunkt i diskussio­ner om hur man ansåg att sjukdomen uppstod och hur den smittade män­niskan. Kapidet tar sin början i slutet av 1880-talet då en svensk läkare för första gången diagnostiserar en epidemi av polio. Tidigare historiska stu­dier har klarlagt att medicinsk forskning om polio huvudsakligen utfördes i Europa och USA. Inledningsvis bestod undersökningarna av kliniska och epidemiologiska kartläggningar av sjukdomens egenskaper och utbred­ning. Men efter att forskarna Karl Landsteiner och Erwin Popper 1908 visat att polio orsakades av ett filtrerbart virus övergick majoriteten av utforskningarna till att utföras i laboratoriet. Vi får följa hur forskare och provinsialläkare diskuterar polio och hur två tankekollektiv etableras och hur det uppstår olika sätt att tänka kring polions orsaker och spridning. Detta kapitel kommer att avslutas då en av dessa tankestilar upplöses.

Föreställningar om orsaker, smittvägar och åtgärder rörande sjukdo­mar kan anses vara såväl tids- som kulturbundna. För att förstå vad som låg bakom de olika synsätt som florerade om polio är det av vikt att närmare redogöra för den västerländska läkarvetenskapens tankestilar och utgångspunkter när det gäller vad som orsakade sjukdomar och hur de bäst skulle förebyggas kring sekelskiftet 1900.

DE GÅTFULLA EPIDEMIERNA

Till en av de bemärkta händelserna under 1800-talets andra hälft kan defi­nitivt läkarvetenskapens och laboratoriets utveckling räknas. Laboratorie­vetenskapen med dess "upptäckter" av bakterier och cellernas liv, kan ses som en internationell procession, där så småningom läkare i alla länder anslöt i följet. Sociologen Eva Palmblad menar att "1800-talets upptäckter

64

III. Volions orsaker och vägar

gav läkarna en ny självkänsla."1 Självkänslan var byggd på en ny kunskaps­syn som etablerades under andra halvan av 1800-talet. Den grundades på Rudolf Virchows cellularpatologi, Louis Pasteurs mikrobiologiska forsk­ningar och de postulat som den tyske läkaren Robert Koch konstruerade i och med sin upptäckt av tuberkelbakterien.2 I inledningen av 1900-talet kom också mikrobiologin och det bakteriologiska arbetet att fysiskt instal­leras i Sverige i och med inrättandet av den Statsmedicinska anstalten som från 1917 benämndes Statens Bakteriologiska Laboratorium (SBL).3

Laboratoriet kom att inneha en central roll för den svenska polio­forskningen, bäst illustrerat med ett citat av professor Lars Olof Kallings, föreståndare för SBL 1982—1988, som menar att forskningen om polio blev "en svensk paradgren".4 Han exemplifierar med Oskar Medins kart­läggning, Carl Klings undersökning av smittovägar och Sven Gärds virologi-ska forskning.5 Personer och händelser som det finns anledning att åter­komma till.

Historieforskningen har ofta utpekat de preventiva åtgärderna mot infektionssjukdomarna i samhället och hygieniska och sanitära åtgärder som starkt bidragande faktorer till mortalitetsnedgången under 1800-talet. I förbindelse med bakteriologins etablering, skulle det kunna leda tankarna till att tro att läkarvetenskapen vid den här tidpunkten hade en god och enhetlig kunskap om hur sjukdomar spreds. Men så var inte fallet, det går att konstatera att synen på infektionssjukdomarnas uppkomst var allt annat än homogen.

Forskning har visat att även om en specifik sjukdomsorsak tycktes svår­förklarlig så fanns det allmänna idéer om hur sjukdomar kunde motarbe­tas. Åtgärderna har växlat genom åren liksom de idéer om sjukdomens spridnings sätt som låg till grund för hur man motarbetade sjukdomar. Under 1800-talet förändrade Sverige och andra länder i västvärlden sin inställning till hur vi skulle sköta vår omgivning och vår kropp för att kunna förhindra sjukdom. Idéer om sjukdomars spridning var delade i två läger. Det ena lägret förespråkade att miasma spred sjukdomar och det andra lägret menade att sjukdomar kunde spridas via ett kontagium. Miasma och kontagium är begrepp som har funnits med under en lång period och består på så sätt av olika lager av betydelse.6 Att en sjukdom ansågs konta-giös under inledningen av 1800-talet innebar inte att man tillfullo förstod på vilket sätt den smittade. Margaret Pelling menar att teorin om kontagion handlar om en händelse där någon sorts influens ökade på något vis.7 Tyd­ligare än så var det inte. Hon menar vidare att man inte kan söka bakterio­logiska förklaringar till teorin om kontagion innan bakteriologins genom­

65

Höstens spöke

brott.8 Ända från antiken fram till 1800-talet skrevs utförligt om föränd­ringar i miljön och korrelationen med sjukdom. Anhängarna av miasma-

teorin, även kallade anti-kontagionister, pekade just på miljöns inverkan och angav dålig luft som huvudsaklig orsak till sjukdomars spridande. Dock var det oklart hur sjukdomarna uppstod i denna dåliga luft men i med denna teori blev miljön nära förknippad med sjukdom. Därav blev också karantän och isolering som häls o främjande åtgärder kraftigt ifrågasatta.9

Det var inte människorna som behövde åtgärdas utan miljön omkring

dem. Med inspiration från den engelske advokaten och förespråkaren för

sanitära reformer Edwin Chadwick och den engelska diskussionen om sambandet mellan smuts, dåliga sanitära förhållanden och sjukdom, kom hygieniska åtgärder att bli ett livligt debattämne i svenska läkarkretsar un­der 1850-talet. Ämnet innefattade förändrade stadsmiljöer där ljus, luft och renare vatten kom att stå i första rummet. Hygienen, den samhälleliga men också den personliga, blev viktig. Detta sågs som betydande åtgärder som inte bara skulle medföra förbättrad hälsa utan det moraliska tillstån­det hos befolkningen skulle även förbättras. Läkarna tillsammans med ar­kitekter och ingenjörer kom också att få en betydande roll som experter i samhällets strävanden att skapa en bättre miljö för den svenska befolk­ningen. Med de hygienistiska argumenten följde också en vetenskaplig tanke­struktur som sträcker sig över vida tillämpningsområden. Hygienismen kunde ge till synes vetenskapliga svar på såväl individuella och samhälleliga som fysiska och psykiska frågeställningar. Med ett hygieniskt och moraliskt riktigt leverne kunde människan undvika att drabbas av sjukdomar.10

Innan bakteriologins inträde inom det medicinska tankesystemet un­der 1880-talet var, som påpekats, teorier kring infektionssjukdomars ur­sprung delade i främst två inriktningar.11 Kontagion och miasma var de två rådande idéströmningarna som var och en på sitt sätt förklarade hur sjuk­domar uppkom och hur de spreds.12 Idéhistorikern Ulrika Graninger har skrivit om bakteriologins inträde i Sverige och redogör för hur de två begreppen kan förstås. Graninger menar, i likhet med den tidigare nämnda Margaret Pelling, att det inte fanns någon klar gräns mellan teorierna om miasma och kontagion utan i vissa fall kompletterade de varandra. Gran­inger skriver vidare att förklaringarna till infektionssjukdomarnas uppkomst präglades av en 'teoretisk vilsenhet'. Den teoretiska vilsenheten bestod i att man å ena sidan förklarade sjukdomars, i synnerhet infektionssjukdomars, uppträdande med hjälp av miasmatiska förklaringsgrunder, det vill säga att sjukdom spreds med dålig luft, etc. Å andra sidan löpte förklaringar

66

III. Volions orsaker och vägar

om bakterier och därmed kontagiösa orsakssamband. För olika sjukdo­mar bakades dessa begrepp ihop ibland till miasmatisk-kontagiösa orsaks­

förklaringar. Pasteurs och Kochs upptäckter kom att innebära att bakte­rier successivt blev den rådande förklaringen till infektionssjukdomarnas uppkomst. Den sista gången miasmatiska eller kontagiösa orsaks förklaringar omnämns i Svenska läkaresällskapets skrifter är, enligt Graninger, år 1884.13

Dock visar Graninger att man i viss utsträckning fortsatte att blanda de gamla termerna med de nya. "Men för varje ny sjukdom som läkarna ger sig i kast med att lösa är utgångspunkten många gånger densamma [—] Vad beror den på, virus eller miasma?"14

Det fanns ytterligare undergrupper bland miasmatikerna: de som an­såg att det fanns direkta orsaker till sjukdom (exciting) och de som me­nade att sjukdom orsakades av på förhand givna förutsättningar (predis­position). Enligt historikern Dorothy Porter framkallade dessa två under­

grupper olika förutsättningar för att förebygga sjukdom. Var man an­hängare av predispositionslinjen menade man att det var av yttersta vikt att finna de orsaker som kunde ligga till grund för sjukdom i en vid mening, såsom anlag, ålder, social klass etc. Detta tänkesätt skapade rum för åtgär­der på en generell nivå och man sökte exempelvis att förbättra hälsan för de fattiga just för att förebygga sjukdomar. De som ansåg att sjukdom hade mer omedelbara orsaker såg uteslutande förruttnelse och dålig luft som sjukdomsframkallande. De senare brukar tjäna som en traditionell bild av miasmatiker.15 Dorothy Porter benämner dessa som Chadwick-anhängare och menar att de såg fattigdom som en effekt av sjukdom och inte som en orsak till sjukdom.

Chadwick-anhängarnas preventiva åtgärder fokuserade på hygieniska och sanitära åtgärder för att få bort det ruttnande material som gav upp­hov till förskämning och dålig luft.16 Bakteriologins etablerande undermi­nerade de anti-kontagionistiska preventiva åtgärderna då man började se individen som smittobärare. Det fick till följd att den smittade registrera­des och behövde isoleras. Det som i historiska kretsar har kommit att kallas "the New Public Health" och som börjar göra sig gällande vid se­kelskiftet 1900 innebar enligt Porter också praktiska åtgärder i form av isolering av den sjukes familj, kontaktspårning, obligatorisk rapportering av sjukdomsfall och laboratoriediagnostik där man bland annat testade smittbärare.17

67

Höstens spöke

Det bör också tilläggas att sekelskiftets sjukdomspanorama karaktäri­serades även av sjukdomar som onani, melancholi och nostalgi. De upp­fattades inte som orsakade av en bakterie eller ett virus utan ansågs vara orsakade av människors kultur i sekelskiftets civilisation.18

Då polioepidemier började uppstå Sverige i slutet av 1800-talet och början av 1900-talet blir det av intresse att ur en vetenskapshistorisk syn­vinkel närmare undersöka vilka som forskade om polio, hur sjukdomens uppkomst förklarades och utröna vilka teoretiska utgångspunkter läkarnas utforskningar grundade sig på. De praktiska konsekvenserna av detta ar­bete, det vill säga utformningen av de preventiva åtgärderna, behandlas i nästkommande kapitel. Som tidigare påpekats var polio fram till slutet av 1800-talet en sjukdom som varken krävde eller tog upp läkarnas upp­märksamhet och arbetstid. Det fanns andra sjukdomar, främst infektions­sjukdomar, som härjade och skapade arbete för de relativt nyetablerade yrkeskategorierna inom sjuk- och hälsovård. Detta förhållande skulle dock snart förändras.

DEN FÖRSTA EPIDEMIN I SÄVAR SOCKEN OCH HÖRNEFORS BRUK 1881

Den första epidemin av poliomyelitis anterior acuta i Sverige rapporterades under hösten 1881 ifrån provinsialläkaren i Västerbottens län, Nils August Bergenholtz (1846—1922). Han meddelade att den 10 augusti hade åtta personer insjuknat i trakten kring Sävar, ca 3 mil norr om Umeå. Sex av dem var barn, de andra två 14 och 17 år. Därtill hade fyra fall inträffat i Hörnefors bruk, 3 mil söder om Umeå, alla var barn. Bergenholtz an­mälde även ett fall från Umeå stad. Han skrev: "Jag anser sjukdomen vara Poliomyelitis anterior acuta och torde dess uppträdande i epidemisk form bero på att samma sjukdomsorsak samtidigt inverkat på flera personer."19

Vad gjorde att Bergenholtz kunde se och konstatera att det var just denna sjukdom som drabbade Västerbotten hösten 1881? Bergenholtz "upp­täckt" fordrar att han hade kunskap om sjukdomen och dess egenskaper. Benämningen poliomyelitis anterior acuta anses ha myntats av tysken Adoplh Kussmaul (1822—1902) och nämns första gången i en tysk läkarvetenskaplig tidskrift år 1874.20 I svenska vetenskapliga tidskrifter förekommer inte Kussmauls benämning före sekelskiftet, vilket sannolikt innebär att Bergenholtz studerade tyska eller andra udändska läkartidskrifter, även om referens saknas. Senare under hösten 1881 fick Bergenholtz anledning att åter besöka Sävar socken. Nya fall hade tillkommit och han höll fast vid sin

68

III. Volions orsaker och vägar

åsikt att det rörde sig om en epidemi av sjukdomen poliomyelitis anterior acuta. Inga dödsfall verkade ha förekommit men sammantaget anmälde

Bergenholtz 18 insjuknade individer under hösten 1881 till Kungliga medicinalstyrelsen.21

Någon egentlig rädsla för smittorisk eller spridning går inte att skönja i rapporten och han gör själv inga närmare undersökningar av sjukdomens förekomst eller orsak. Sjukdomen drogs 1881 inte med någon anmäl­ningsplikt för läkarna, men Bergenholtz rapporterade ändå till Medicinal­styrelsen. Anledningen var troligtvis inte i första hand av vetenskapligt in­tresse utan motivet kan betecknas som ekonomiskt. För att få ut ersättning för resa till och från byarna var Bergenholtz tvungen att till Kungliga medi­cinalstyrelsen redogöra för varför han hade begivit sig till dessa byar och vad han gjort för undersökningar eller observationer. Efter rapporterna nr. 3696 och nr. 4453 försvinner provinsialläkare Bergenholtz ur den svenska poliohistorien. Han avslutar sin läkaregärning år 1906 i Kalmar som förste provinsialläkare i Kalmar län. Där verkade han även som skolläkare och kom att under flera år sitta i stadsfullmäktige och därtill ordförande i hälso­vårdsnämnden.22

Vy m Bruket, Homefors

Man kan stilla undra varför denna plats var en av de första i världen att rapportera epidemier av polio. Hörnefors bruk var ett järnbruk som anlades år 1775 och var i drift till 1902. Gravmark och Bullmark i Sävar socken var västerbottnisk jord­

bruksbygd och de rapporterade också fall av polio sommaren och hösten 1881.

69

Höstens spöke

De polioepidemier som för första gången skildras i Bergenholtz rappor­ter är dock bara början på det gissel som sjukdomen kom att innebära, främst för de drabbade men likaså för den hälso- och sjukvård som såg som sin uppgift att bekämpa sjukdomar.

MEDINS INSATS OCH 1887 ÅRS EPIDEMI

Den forskningsinsats som pediatrikern Oskar Medin (1846—1927) gjorde under sensommaren och hösten 1887 kom att bli hans mest framstående

och ihågkomna arbete under hans långa och till synes rika läkarliv.23 Hans insatser och namn kom också att med tiden permanentas och förknippas med sjukdomen, i och med benämningen "Heine-Medins sjukdom" — myntat av den svenske epidemiologen Ivar Wickman 1907.24

Det är av intresse att belysa hur Medin gick till väga när han studerade de 44 individer som i strid ström inkom till Allmänna Barnsjukhuset i Stockholm mellan maj och november år 1887 och hur han kom att se dem som fall av akut barnförlamning eller infantilparalysi. I ett september­nummer av Hygiea från 1890 redovisade Medin omständigheterna kring denna andra polioepidemi som han benämnde en "epidemi af infantil paralysi". Som redan antytts använde Medin akut barnförlamning synonymt med infantilparalysi, vidare brukade han benämningarna poliomyelitis anterior

acuta och monoplegi tillsammans med polyneurit ochpolioencephalit. De tre sist­nämnda var i texten underrubriker till de två föregående. De var varianter av akut barnförlamning eller infantil paralysi. Detta pekar mot att Bergen­holtz diagnos från 1881 skulle kunna ha uppfattats som mycket avgränsad, att han urskiljde poliomyelitis anterior acuta från de andra två diagnoserna. Men enligt min bedömning använde Bergenholtz begreppet som likvär­digt med infantil paralysi och akut barnförlamning. Medin behandlade de tre underrubrikerna i skilda delar av uppsatsen, som vore de olika sjukdomar. De spridda förgreningar av benämningar, som i Medins redogörelse var mer eller mindre sammanflätade med sjukdomen, låter påskina att kun­skapen om sjukdomens rot och natur vid denna tid var begränsad. Fors­kare inom den medicinska vetenskapen var vacklande om det rörde sig om en infektionssjukdom och huruvida den var smittosam. All denna oviss­het skulle man kunna anta ha föranletts av att sjukdomen vid denna tid var ovanlig och att de fall som uppstod var spridda. Medin kommenterade:

Denna sjukdom förekommer i Sverige liksom i hufvudstaden Stockholm

temligen sällan, och en epidemi har med all säkerhet icke förekommit i Stock­

holm på de sista 50 åren.25

70

III. Volions orsaker och vägar

Oskar Medin (1847—1927). Olja på duk, Sam Uhrdin. S vens ka "Läkaresällskapet.

Höstens spöke

Publikationen var grundad på det föredrag som Medin höll på tyska inför den 10:e internationella medicinska kongressen i Berlin en månad tidigare och författaren visar, genom att referera till Bergenholtz rapporter, att han kände till epidemin i Västerbotten från 1881. Föredraget har etsats fast i medicinhistorien som den första gången som den internationella läkarkå­ren fick höra om en epidemi av polio. Många udändska läkare och histo­rieskrivare har vittnat om betydelsen av detta föredrag.26 Denna internatio­nella konferens var säkerligen mycket betydelsefull för att sprida Medins tankar men enligt Sven Gard var det få närvarande som trodde på det som Medin beskrev, att det verkligen ägt rum en epidemi av sjukdomen.27

Men vad var det egentligen han beskrev? Medin får som första läkare i världen på nära håll studera en epidemi

av det som han betecknade som 44 fall av infantil paralysi (som han något egendomligt i en passage refererar till tjugotvå pojkar och tjugoen flickor).28

Han beskrev och karakteriserade de olika fallen med utgångspunkt i deras olika förlamnings symtom och skildrade deras stadier av feber. Medin drar vidare slutsatsen att det var en sjukdom som härrörde från nervsystemet och stämde på så vis in i tidigare känd forskning från bland annat den tyske ortopeden Jacob von Heine. Medin sökte finna "predisponerande orsa­ker" och anlände vid slutsatsen att den enda egentliga dispositionen var späd ålder. Han diskuterade tillika offrens sociala klasstillhörighet men fann att "[d]e flesta barnen tillhörde arbetarklassen, men några fall inträffade äfven uti bättre lottade familjer".29

Ovanstående resonemang tillsammans med de västerbottniska fallen från 1881 talar emot antagandet om de förbättrade sanitära och hygieniska omständigheternas självklara roll som förelöpare till polioepidemierna. De "typiska" insjuknade borde inte höra hemma i arbetarklass, utan bland de översta sociala skikten, där som vatten och avlopp i betydligt större ut­sträckning införts.30 Vad tyder det på? Ja, det enda man vågar konstatera är att barnens naturliga immunitet mot polio i dessa regioner hade föränd­rats eller alternativt aldrig funnits.

Även årstidens betydelse och det faktum att augusti och september var den period under vilken epidemin egentligen ägde rum behandlades av Medin. Det konstaterades dock att klimatförhållandena vid denna årstid på intet vis kunde sägas vara anmärkningsvärda men att dessa två månader kunde ha haft ett etiologiskt (orsaksangivande) inflytande. Det faktum att årstiden, sensommaren och tidig höst, karakteriserar sjukdomens uppträ­dande, är en synpunkt som inte är klarare utredd idag.31

72

III. Volions orsaker och vägar

Vidare gjorde Medin en tabell över symtomen hos de studerade 44 fallen och grupperade dem utifrån fem huvudgrupper; poliomyelitis anter,:

acut. c. pares extremitat; Monoplegia facialis, Polyneurit. acuta (med fyra under­grupper), Poliomyelitis anter. ac. (med sex underrubriker), Polioencephalitis acuta. De undergrupperingar som han åstadkom var ytterligare bestämningar av sjukdomens symtom. I den förklarande texten var det tydligt hur Medin sökte efter förklaringar knutna till vilka "nervers kärnor" som angripits.32

Medin sammanfattade sedermera sina vetenskapliga upplevelser av epide­min i Stockholm 1887:

Slutpåstående. Den infantila paralysien är utan tvifvel en specifik akut infek­

tionssjukdom. Den kan, såsom några iakttagelser på det sista decenniet hafva

visat, uppträda epidemiskt. Cordier anser sjukdomen vara kontagiös, men

för en sådan uppfattning har jag icke funnit några säkra bevis, ehuruväl jag två

gånger har sett, hurusom två syskon inom samma familj insjuknat med

några dagars mellanrum uti infantil paralysi.33

Medins arbete är citerat i de flesta historiska tillbakablickar om sjukdomen och framställer honom som en pionjär inom polioforskningen. Det är tydligt att Medin ansåg att det cirkulerade många olika varianter av sjukdo­men och han gjorde sitt bästa för att synliggöra dem för läkarvetenskapen, genom bestämningar och kategoriseringar. Han instämde med tidigare lit­teratur på området som menade att sjukdomen angrep ryggmärgens främre horn som är en del av kroppens centrala nervsystem.34

Den sjukdom som Medin försökte ge en bild av var en epidemisk infektionssjukdom som inte var smittosam. Med dagens synsätt kan det nästan synas som en inkonsekvens, men det gick att förklara om man ansåg att miasma skapade sjukdomar. Den nya kunskap som han främst kan sägas ha tillfört läkarvetenskapen består dels i att han såg sjukdomens epidemiska karaktär, något som Bergenholtz tidigare rapporterat (dock inte publicerat), dels att han upptäckte sjukdomens febergång, hög feber som sedermera tycks försvinna några dagar för att sedan återkomma. Till det nya kan också bifogas de många olika varianter av infantil paralysi som han tycktes urskilja. Medin forskade också efter predisponerade kunska­per vilket enligt Dorothy Porters tolkning skulle innebära att han ansåg att det inte bara var dålig luft som skulle kunde ge upphov till sjukdomen, utan han beaktade även ålder och social status.35

Av de 44 av Medin undersökta barnen var det tre som avled av sjuk­domen. Dessa tre kom att obduceras av neurologen John Rissler. Hans arbete är föga uppmärksammat men omnämns av Medin i dennes artikel

73

Höstens spöke

i Hygiea 1890.36 1 arbetet, som publicerades år 1888, studerade Rissler hur sjukdomen angrep gangliecellerna (nervknutarna) och orsakade deras un­dergång. Den dåvarande amanuensen Rissler publicerade sig två år före Medin men nämner inte att fallen härrörde från en utbredd epidemi i sjukdomen. Varför då? kan man undra. Läkaren Nils Antoni menade i en artikel från 1949 att det kan förklaras, då Rissler blott var amanuens och arbetade för professor Medin.37 I läkarvetenskapens land där "upptäcka­ren" var lika viktig som "upptäckten" var hierarkier självklara. Att det skett en epidemi i Stockholm 1887 ville troligtvis Medin själv framföra.

ETT EPIDEMISKT ÅTERBESÖK

Åtta år senare befann sig Medin återigen i poliohändelsernas centrum. Yt­terligare en epidemi hade brutit ut i Stockholm. Det hade förekommit fall även mellan åren 1888 och 1894, sammanlagt hade pediatrikern Medin under denna tid mött eller registrerat ytterligare 49 fall av infantil paralysi. Dessa fall bedömde han dock vara sporadiska och inte epidemiska och således låg "icke häller deras samhörighet med den spinala, infantila paralysien i den öppna dag, som då de inträffa under en pågående epi­demi, men det är denna samhörighet, som det gäller att bevisa, och för den skull måste jag hålla mig uteslutande till min erfarenhet av epidemierna".38

Hans erfarenhet av 1895 års epidemi var att ytterligare 21 fall av sjuk­domen utbrutit. I sin publikation utgiven i Nordiskt Medicinskt Arkiv, 1896, försöker Medin samla sina kliniska kunskaper kring "den infantila paralysien, med särskild hänsyn till dess akuta stadium".39 Här diskuterade Medin, utförligare än tidigare, de troliga orsakerna till epidemin. Han menade att det måste vara ett "specifikt smittämne, som finnes vida utbredt, men som på vissa tider och på vissa ställen kan blifva mera virulent och framkalla epidemier i analogi med de vanliga akuta infektionssjukdomarna".40 Likväl menade han att man kan föreställa sig smittämnet som en känd eller okänd "mikrob" (det vill säga, en organism som kan presenteras i mikroskop) som bildade ett gift som i sin tur förorsakade nervsystemets degenere-ring.41

Medin fann nu troligt att smittan i vissa fall kunde föras vidare av en sjuk person till en frisk, men enligt hans undersökning var det ovanligt. Därtill hade han undersökt ett antal predisponerade förhållanden för att se huruvida dessa kunde sägas ha inverkat på insjuknandet. Han ansåg att varken förkylning, tandsprickning, ärftlighet, dålig ventilation eller tidigare sjukdomar kunde hållas som förmildrande omständigheter för sjukdo­mens utbrott. De insjuknande barnen verkade inte heller ha nervösa be­

74

III. Volions orsaker och vägar

svär utan var — innan sjukdomen — fullt friska. Därtill anmärkte han att "[d]e flesta af de små patienterna hafva tillhört arbetsklassen, men inga­

lunda de egentliga fattiga, och de fall, som jag observerat i min enskilda praktik, hafva visat, att icke häller de bättre lottade i samhället gå fria från sjukdomen."42 Några generella uttalanden om hygieniska förutsättningars inverkan ansåg sig Medin inte kunna yttra sig om men tyckte att det före­föll högst ovisst. Men han skänkte likväl i denna artikel de första indika­tionerna på att sjukdomen uppträdde i hygieniskt välmående miljöer. Som

tidigare påpekade Medin att årstiden var den enda predisponibla orsaken till epidemierna som han klarade av att urskilja.43

Professor Oskar Medins två studier avslöjar mycket om hur svensk läkarvetenskap gick till väga för att undersöka sjukdomar under 1890-talet och det följer ett medicinvetenskapligt schema som bland annat idé­historikern Karin Johannisson tidigare berört. Läkaren skulle först kart­lägga symtomen, sedan frilägga de bakomliggande orsakerna och slutli­gen försöka fastställa den yttersta orsaken. Utgångspunkten var att sjukdo­men skulle definieras som en avvikelse från den "normala kroppen".44

Medin visar inga prov på att vara specialiserad utan använder sig av flera skilda metoder, han kan sägas ha ett brett angreppssätt. Han inleder båda sina redogörelser från 1890 och 1896 med att försöka kartlägga de sym­tom som han ser i de sjuka individerna, något som skapar de olika beteck­ningarna och grupperingarna. Därefter söker han efter de bakomliggande orsakerna och uttrycker viss förvåning att andra sociala skikt än de fattiga och arbetsklassen drabbas av en plötslig epidemisk sjukdom. Många infektionssjukdomar ansågs (med visst fog) vid den här tidpunkten främst drabba lägre sociala skikt.45 Vidare studerar Medin förändringar i kroppar angripna av sjukdomen. I linje med det vetenskapliga fält som den patolo­gisk anatomiska medicinen utstakat beskriver Medin och Rissler vilka delar av kroppen som tycks ha angripits av sjukdomen och på vilket sätt man kan urskilja detta.46 De beskriver således den yttersta orsaken till sjukdo­mens symtom.

Här, i bakteriologins barndom, sammanfördes kliniska iakttagelser och dissektionsbordets observationer i ett välklätt språk som än idag kan tol­kas och diskuteras. I analogi med Foucaults oförlikneliga beskrivning av den franske 1700-talsläkaren Pommes vetenskapliga syner hade dessa "upp­täckter" varit ogörliga hundra år tidigare.47 De språkliga verktyg som Medin brukade blev inte tillverkade förrän under 1800-talet, och dem kan vi se

spår av än idag.48

75

Höstens spöke

Vid sekelskiftet 1900 hade polio blivit ett årligt inslag i det svenska epidemiologiska mönstret. Den norska motsvarigheten till Medicinalsty­relsen lade redan i maj 1904 sjukdomen under epidemilagen och anmäl­ningsplikt infördes.491 Sverige gjordes detta året därpå. Men den medicin­ska vetenskapen var ändå inte på det klara med huruvida polio — eller barnförlamning som den främst kallades — var en infektionssjukdom och om och hur den spreds. Framför allt var sjukdomens egendomliga sprid­ning svår att begripa. Varför kunde bara ett barn i en stor familj drabbas och andra i dess närhet klara sig? Hur kunde den drabba individer som levde långt ut på landsbygden utan direkt kontakt med andra?

SVERIGE VAKNAR MED POLIO

1905 kom att bli det år som den första landsomfattande polioepidemin briserade över det svenska landskapet. De epidemier som ägt rum tidigare var inte jämförbara i vare sig utbredning eller uppståndelse. 1905 års epi­demi innebar vidare att polio upptogs bland de epidemiska sjukdomar som krävde anmälningsplikt. Frågan hade rests efter att läkare i Krono­bergs, Skaraborgs, Östergödands, Örebro och Kalmar län inkommit med olika förfrågningar om staten skulle bekosta de tjänsteresor som föranled­des av fallen av barnförlamning.50 Medicinalstyrelsen, som hade inrättats 1877 och utövade högsta tillsynen över den allmänna hälso- och sjukvår­den, fann för gott att den 25 augusti det året föreskriva att:

den s.k. akuta barnförlamningen må under nu pågående epidemien tillsvi­

dare i tillämpliga delar [sic] gälla hvad ifråga om åtgärder till hämmande af

smittosam sjukdom och förekommande af dess spridning inom riket

äfvensom ersättning för tjänsteläkares resor finnes i gällande författningar

stadgadt ang. sådana smittosamma sjukdomar, som omförmälas i 20§ 1

mom. af n. förordn. Ang. åtgärder mot införande och utbredning af smitto­

samma sjukdomar bland rikets invånare d. 19 mars 1875.51

Under samma augustimånad, och bara några dagar innan ovanstående beslut tagits, hade Medin skrivit klart förordet till Råd och anvisningar för allmänheten angående barnförlamningens uppträdande, ett uppdrag han erhållit från Medicinalstyrelsen. Epidemin hade, fastän det senare skulle visa sig att man bara var mitt i den, antagit helt nya proportioner och "väckt oro i vida kretsar".52 Därför hade Medicinalstyrelsen ansett att det var "af vikt att tillförlitliga upplysningar om sjukdomen meddelades allmänheten".53

76

III. "Polions orsaker och vägar

I sina råd och anvisningar sammanfattade Medin sina egna och andras tidigare efterforskningar om symtom, feberkurvor, förlamningar, utbred­

ning och årstidens betydelse. Dock betonade han, trots att det var beklag­ligt för dem som hittills drabbats, att sjukdomen ännu måste anses som "sällsynt och att den, ännu så länge åtminstone, icke kan betraktas såsom ett verkligt samhällsondt i samma grad som ett flertal andra sjukdomar."54

När det gällde smittsamheten var den information som allmänheten fick tillskänks öppen för vida tolkningar. Att det skulle kunna vara fråga om en direkt överförbar smitta var högst osannolikt menade Medin, utan orsa­kerna borde hellre sökas i yttre omständigheter. Med andra ord skulle det vara möjligt att tolka Medin som att hans förklaringar hade kopplingar till ett miasmatiskt tankesätt. Men man bör akta sig för att tolka detta i tradi­tionell bemärkelse som att Medin ansåg att sjukdomen orsakades av dålig luft. Däremot tycks han fortfarande tillhöra dem som uppfattade sjukdo­

men som predisponerad. I statistiken för 1905 fick sjukdomen akut barn­

förlamning sin plats bland sjukdomar orsakade av nervsystemet och inte bland epidemiska infektionssjukdomar.55

Detta synsätt tillsammans med kunskapen om att de flesta fallen skedde på hösten innebar att den höstlika miljön med fallfrukt och löv blev hot­full. Läkaren Herman Lundgren skriver i en artikel i Hygiea från 1906 att man diskuterade fallfruktätande som ett delvis kausalt moment, men att det var mycket oklart på vilket sätt fallfrukten påverkade smittspridningen.56

Att sjukdomen kunde smitta genom fallfrukt eller fruktkart skulle förvisso rent praktiskt kunna vara möjligt, det vill säga att ett äpple skulle kunna vara ett objekt som förde in smittoämnet i kroppen, men det var rätteligen

lika troligt att det var drycker eller annan förtäring. Polio var inte den enda sjukdom som angav fallfrukt som förklaring till sin förekomst, även dy-senteri, "rödsoten", förklarades ibland ha orsakats av fallfrukt.57 Den om­givande miljön, de yttre förutsättningarna, tror man likväl hade betydelse för att polio blev en epidemisk sjukdom men dock inte genom lek i höst­löv, utan på det paradoxala viset att den förbättrade miljön och hygienen separerade virus och spädbarn så att immunitet icke hann förvärvas.58

I detta läge finns det möjlighet att knyta an till det självbiografiska Polio-minnen-materialet. Där framkommer att det fanns läkare eller myndighets­personer som betraktade frukter och löv som tänkbara orsaker till insjuk­nande. Ännu på 1930-talet låter en individ göra gällande att det kom "två gubbar hem å tog prover på äpplen och löv i trädgården, samt vatten från en skreva i ett berg där vi var och lekte ibland".59 Och en kvinna som

77

Höstens spöke

insjuknade vid 14 års ålder år 1945 skriver: "Läkarna frågade vad jag ätit och när man bor på landet så blir det väldigt mycket frukt speciellt äpplen förstås och det var orsaken till min sjukdom sa läkaren."60

Fallfrukt, äppelkart eller höstlöv, vad som orsakade polio var innan hösten 1905 synnerligen höljt i ett dunkel, "sjukdomens spridningssätt har hittills varit alldeles okänd t", skrev forskaren Ivar Wickman.61 Dess spridda epidemiologiska mönster, med så kallade "stänkfall", där ett barn i en familj kunde insjukna medan andra familjemedlemmar klarade sig, talade påtagligt emot att sjukdomen kunde vara smittosam.

De instruktioner och anvisningar som Medin gav var generella och lämnade således utrymme för vida tolkningar bland både läkare och all­mänhet, särskilt ifråga om hur man blev infekterad av sjukdomen. Likaså kolliderade Medins redogörelse lätt med de föreskrifter som utfärdades av Medicinalstyrelsen i samma månad. Skulle polio betraktas som en smitt­sam sjukdom eller ej?

PROVINSIALLÄKARNAS OM POUONS ORSAKER 1905

När man studerar förste provinsialläkarnas årsberättelser framgår det att polions spridningsmönster förbryllade. Med blick över samtliga svenska län kan man konstatera att de län som drabbades värst under 1905, Kro­nobergs, Skaraborgs och Östergötlands län,62 följde Medicinalstyrelsens förklaring att polio var en smittsam infektionssjukdom. Provinsialläkarna i dessa län ansåg sig tydligt kunna urskilja polions smittsamhet från person till person.

I andra län höll man Medins linje för trolig. Förste provinsialläkaren i Kristianstads län, där totalt elva personer rapporterades ha smittats, kunde inte urskilja hur sjukdomen skulle kunna vara smittosam då en smittad flicka kunde dela säng med sin syster utan att denna insjuknade.63 Det finns en tydlig tendens i materialet att det var svårare att tänka sig smitta från person till person i de län som drabbades av förhållandevis få fall. Men det blir, som vi ska se i kapitel IV, uppenbart att hur man betraktade sjukdo­mens eventuella smittsamhet gav konsekvenser för hur man försökte före­bygga den.

IVAR WICKMAN OCH POLIO SOM EN SMITTOSAM INFEKTIONSSJUKDOM

Polions epidemiologi betraktades ännu vid denna tid som en gåta. Medici­nalstyrelsen beslöt därför att 1905 års epidemi skulle undersökas grundligt och det kom att göras av en ung forskare med lundensisk bakgrund vid

78

III. Volions orsaker och vägar

Denna patinerade relief av Ivar Wickman i pediatrikens tjänst är gjord av Carl Eldh. Den avtäcktes 1923 och hänger än i dag i Svenska Läkaresällskapets lokaler i Stockholm. Svenska läkaresällskapet.

79

Höstens spöke

namn Ivar Wickman.64 Han hade dock före sekelskiftet 1900 begivit sig till Stockholm och Karolinska institutet, där han avlagt sin licentiatexamen

1901.65 På uppdrag av Medicinalstyrelsen kardade Wickman varje känt fall av sjukdomen och besökte över 300 polioskadade främst i Västergödand och Småland under sensommaren och hösten 1905. Uppgifter om övriga fall inskickades av läkare runt om i Sverige men även präster och skollärare hjälpte Wickman med informadon.66

Wickman koncentrerade sin kardäggning på att söka polio fallens smitto­dag, ålder, kön, var och hur de drabbade bodde och vilka de varit i kon­takt med. Det är med andra ord så att Wickman främst kom att söka yttre orsaker för att förklara polioepidemiernas väldigt spridda insjuknings-mönster. Epidemiologen sökte, till skillnad från klinikern, sjukdoms­förklaringar utanför kroppen och var intresserad av de yttre omständighe­terna för en sjukdoms förekomst. Arbetsmetoderna bestod av noggrann kartläggning (både i form av kartor och stadstik) av insjuknade fall, relate­rat till vissa yttre variabler såsom tidpunkt, befolkningstäthet, ålder och kön.67 Kardäggandet som fenomen har berörts av många, främst idéhis­toriker. Det epidemiologiska arbete Wickman kom att utföra kan på sätt och vis förbindas med hur andra vetenskapsmän ur andra ämnen ägnade energi åt att kardägga människor, jord, växter eller landhöjningar.68

Baserat på sina noggranna kartläggningar av varje fall framlade Wick­man ett nytt sätt att se sjukdomen. Han menade att akut barnförlamning, poliomyelitis anterior acuta infantum (et adultum)^ i själva verket var en infektions­sjukdom som smittade via kontakt. Dess mycket spridda och dittills svår­förklarliga insjukningsmönster kunde förklaras av att till synes friska indivi­der i själva verket var smittade och bar viruset från gård till gård. Med hjälp av sammanlagt 28 tecknade kartor visade Wickman hur smittan följde farlederna för järnväg och landsväg. Längs dessa stråk uppstod tydliga härdbildningar, där somliga insjuknade med förlamningar, andra fick bara de inledande febersymtomen — karakteristiska för polio — men utvecklade inte förlamningar. Den sistnämnda kategorin kom Wickman att benämna "abortiva fall". Han ansåg att de abortiva fallen i vissa trakter kunde uppgå till närmare femtio procent. Särskilt lyfte Wickman fram en epidemi i Trä­stena socken där skolan spelade en betydande roll för smittspridningen. Wickman menade också att de "enstaka fall" av sjukdomen som man tidigare rapporterat inte hade varit enstaka. I hans undersökningar hade det visat sig att det gick att knyta samman dessa "stänkfall", med abortiva fall eller helt friska personer som varit i kontakt med tidigare fall av sjuk­domen. Trots att Wickman hävdade att sjukdomen var kontagiös främst

80

III. Volions orsaker och vägar

mellan människor, bortsåg han inte från att det fanns möjligheter att smittan även kunde överföras på annat sätt. Som bevisföring beskrev han ett antal

poliofall sammanlänkade av att de besökt ett och samma mejeri och därav fanns det goda grunder att anta att mjölken kunde ha blivit infekterad och spridit smittan vidare.

När det gäller Wickmans diskussioner om polions kontagiositet är det av betydelse att förstå att han inte kunde visa upp ett smittämne, en mik­rob, hans slutsatser byggde enbart på klinisk observation och kartläggning.

Om man lyfter blicken bortom diskussionerna om smittsamhet dryf­tade Wickman även olika typer av symtom relaterade till polio. De olika undergrupper som Medin framställt i sin artikel år 1890 behövde aktuali­seras. Bland annat hade Medin sett poly neurit och poliomyelitis som skilda diagnoser. Wickman menade däremot att det var svårt att skilja dessa åt både vad gällde etiologi och kliniskt förlopp. Det var egentligen samma sjukdom. Vidare hade Wickman lärt att det inte bara var barn som drab­bades av akut barnförlamning, vuxna var ingalunda skonade. Av dessa anledningar ansåg Wickman att det var läge att söka ett nytt namn. Ett namn "hvilket icke endast fäster sig vid ett visst, låt vara en så karakteris­tiskt symtom, eller vid vissa kanhända icke i alla fall förefintliga föränd­ringar".69 Dock menade han att det inte var rätt plats att, i en bilaga till

Medicinalstyrelsens årsrapporter för år 1905, föreslå en namnförändring. Senare under år 1907 fann han dock sitt namn och sitt forum.

FÖRÄNDRINGAR AV NAMN OCH FORSKNINGSINRIKTNING

I följande avsnitt beskrivs hur forskningen om polio förändrades, både vad gäller namn och forskningsstrategier. Forskning om polio fick en större betydelse i USA, och det kommer att argumenteras för att det etableras minst två sätt att uppfatta polions orsaker och vägar.

I John R. Pauls betydande verk, får man veta att benämningen poliomyelitis härrör från 1874. Paul upplyser dock om att det inte var det namn han först lärde känna sjukdomen vid när han påbörjade sina medicinstudier i Baltimore 1915. Under den perioden undervisade man inte om poliomyelitis. Paul fick istället fick läsa om Heine-Medins disease™ Det var nämligen den nya benämning som Ivar Wickman föreslog i sin andra monografi över sjukdomen, som han återigen skrev på det tyska språket och publicerade år 1907.71 Såväl John R. Paul som historikerna Naomi Rogers och Anne Hardy vittnar i sina historiska studier av polio om att den internationella

81

Höstens spöke

läkarvetenskapen påtagligt uppmärksammade Wickmans arbete.72 Denna skrift kan sägas vara mer uttömmande än avhandlingen och den tidigare refererade svenska sammanfattningen, men bortsett från det nya namn­förslaget befäste 1907 års framställning grundtankarna som han byggde på undersökandet av 1905 års epidemi.73 I bibliografier över sjukdomen är det tydligt att det, främst under 1910-talet, utfördes en stor del medicin­ska studier av Heine-Medins sjukdom.74

Det är påtagligt att bakgrunden till Wickmans val av namn låg i hans beundran för Jacob von Heines och i synnerhet Oskar Medins insatser för att förstå sjukdomen. Denna beundran blev dokumenterad i ett brev date­rat 6 september, 1907 som Wickman sände till August Strindbergs tyske översättare, Emil Schering. I brevet frågar Wickman om Neuschöpfer borde användas för att beteckna ordet "nyskapare", eller om möjligtvis Begründer var bättre. Han meddelade Schering att han ämnade tilldela sitt senaste

arbete till en av sina lärare som var "nyskaparen af symptom-atologien af en viss sjukdom".75 Den faktiska innebörden av det namnbytet blev att Heine-Medins sjukdom syftade på sjukdomens historiska kardäggare och inte på något vis kunde förknippas med sjukdomens yttringar eller krop­pens förändringar. Likafullt är det viktigt att tydliggöra att bland befolk­ningen, och även i läkarnas skrivningar till allmänheten, frångår man i hu­vudsak inte användandet av "barnförlamning". Denna benämning har sin giltighet ända fram till 1950-talet.76

Men var det verkligen Wickman som först kom till dessa slutsatser? Den internationella uppmärksamheten till trots finns det anledning att ny­ansera den bild som målats upp av Wickman. Han framstår idag som upphovsman till klassificeringen av polio som smittosam infektionssjuk­dom och även de så kallade abortiva fallen, två oerhört betydelsefulla kon­stateranden som han kom fram till efter studier av 1905 års epidemi.77

Men hur kommer det sig då att Norge redan 1904 som första land i världen hade lagt in sjukdomen under epidemilagen? En lag som betydde att sjukdomen betraktades som epidemisk och innebar anmälningsplikt för läkarna.78 Anledningen till 1904 års norska epidemilags förändring står att finna i den norske läkaren Christopher Leegards beskrivning av en epi­demi som ägt rum år 1899 i Norge. Den svenske forskaren Wilhelm Wernstedt skrev år 1917 att Leegard var den förste att mer ingående dis­kutera de epidemiologiska spörsmålen och då tyckte sig se att den norska epidemin berodde på ett kontagium. Detta udäste Leegard av den härd­bildning och det spridningsmönster som hade bildats.79 Vidare menade Wernstedt att det var hos Leegard man första gången möttes av ett reso­nemang om lättare former av sjukdomen "som jeg vil kalde abortiva og

82

III. Volions orsaker och vägar

hidtil er litet kjendt".80 Därtill nämnde Wernstedt flera norska läkare som instämt med Leegards beskrivning av smittsamhet och tanken på abortiva

fall. Ändå framstår Wickman som "upptäckaren" av sjukdomens riktiga beskaffenhet bland både de samtida forskarna och de nutida historikerna.

De samtida forskarnas uppskattning blev väl synlig när Wickman un­der 1912 sökte Medins professur vid Karolinska Institutet. De sakkunniga tillmätte honom synnerligen goda vitsord för hans forskargärning inom polioområdet och kallade honom skaparen av "sjukdomsbilden". Dock

erhöll hans medtävlare, Isak Jundell, professuren och Wickman begick kort därpå självmord.81 Något som efter hans bortgång ytterligare förstärkt Wickmans status som polioforskare var att John R. Paul lyfte fram honom och gav honom ett eget kapitel i sin massiva bok som utkom 1971. Paul diskuterar inte Leegard eller någon annan forskare, utan menar att Wick­man var den som "bevisade" att polio var en smittsam infektionssjukdom och att den kunde spridas med hjälp av abortiva fall. Detta trots att Norge redan året innan införde sjukdomen i sin epidemilag. Varför vann då Leegards slutsatser inte gehör internationellt?

Ludwik Fleck menar att det är av stor vikt vilket kollektiv man tillhör när man presenterar en idé och vill att den ska vinna beaktande. Det är mycket sällan så att "upptäckter" uppstår oberoende av tidigare experi­ment eller teorier.82 En analys av ovan beskrivna förlopp leder till slutsatsen att Leegards resultat antingen var för vagt formulerade eller var bra for­mulerade men hörsammades inte mot bakgrund av att han tillhörde fel kollektiv. Dock kan Leegards idéer definitivt tjänstgöra som föridéer till Wickmans arbete och slutsatser. Föridéer föregår förändringar av en tankestil,

menar Fleck. Ivar Wickman hade, till skillnad från Leegard, goda möjlig­heter för att hans resultat skulle vinna mark. Han arbetade vid Karolinska Institutet och var ansedd som Medins lärjunge och tillhörde i och med det forskningsfronten. Såsom skymtar i Medins texter kunde kunskapen om sjukdomen ännu inte sägas vara fast cementerad, ett förhållande som inne­bar att vägen låg mer eller mindre öppen för Wickmans slutsatser. Därtill såg Wickman till att publicera sig på tyska, ett språk som vid den här perioden kan sägas ha varit det kanske mest centrala akademiska skrift­språket. Det innebar att han nådde ut till stora delar av den internationella forskningsfronten. Allt detta var och har sedan dess varit något som bidra­git till att beteckna Wickman som den som först uppfattade och bevisade polio som en smittsam infektionssjukdom.

83

Höstens spöke

1905 års stora epidemi i Sverige upprepades inte de närmaste åren, men forskningen om sjukdomen fortsatte, dock företrädesvis utanför det svenska riket. En av orsakerna till den svenska vetenskapliga frånvaron på området kan finnas i att Ivar Wickman flyttade utomlands. Från 1905 och framåt tillbragte han närmare sex år på udändska universitet, bland annat i Helsingfors, Paris, Breslau och Strasbourg.83 Detta innebar förutom nya kontakter också att hans resultat blev diskuterade. Wickman fick bland annat medverka i ett centralt medicinskt verk där han skrev avsnittet om polio.84

Vid den här tiden byter också internationell läkarvetenskaplig forskning om polio inriktning från epidemiologiska kardäggningar till mer laboratorie-inriktad forskning.85 Den internationella polio forskningen gick dock inte de svenska läkarna förbi utan sammanfattades emellanåt i Svenska allmänna läkartidningen och Svenska läkaresällskapets förhandlingar. Den främsta anled­ningen till att laboratorieforskning, eller experimentell forskning som den också kallades, hamnade i fokus var wienerläkarna Karl Landsteiners och Erwin Poppers lyckade försök att i december 1908 överföra ryggmärgs­substans från ett i polio avlidet barn till apor. I själva verket innebar detta att man nu tycktes kunna bevisa, det Wickman redan konstaterat, att sjuk­domen var smittosam, och berodde följaktligen inte på yttre omständig­heter. Man tycktes sig nu kunna fastslå "att läsionerna i centralnervsystemet framkallas af ett lefvande virus och ej af ett liflöst gift".86 Det var dock svårigheter att identifiera själva smittoämnet, det var mindre än bakterier och kunde således inte upptäckas via filtrering, som var den metod som förelåg i jakten på bakterier. Resultatet blev att sjukdomen ansågs orsakad av ett smittämne som tillhörde gruppen filtrerbara virus.87

Virologin eller studiet av virus har inte närmare uppmärksammats bland medicinhistoriker, den nämns ofta i anslutning till Pasteurs mikrobiologi och bakteriologins utveckling. Det är dock på sin plats att betona att forsk­ningen om virus var föga utvecklad i början av 1900-talet. Skälet var att virus inte kunde upptäckas med mikroskop. Bakterier kunde isoleras och studeras, virus kunde inte det, men ansågs ändå orsaka sjukdom. Det var detta som kännetecknade det filtrerbara viruset — att det inte fastnade i det minsta filtret som användes vid isoleringen av bakterier.88 Därför var an­vändningen av termen virus Vingt något flytande. År 1935 kom forskaren Wendell Stanley till slutsatsen att virus endast kunde förökas i levande celler och bestod av protein. Senare forskning visade att virus bestod av protein

84

III. Volions orsaker och vägar

och nukleinsyra.89 Möjligheter att studera polioviruset in vitro i laboratoriet gavs inte förrän år 1949, då John Enders, Frederick Robbins och Thomas Weiler lyckades odla virus på vävnadskulturer.90

Då viruset i början av 1900-talet undgick att upptäckas med mikro­skop blev apan en centralgestalt i laboratorieverksamhetens lokaler. Apan fick denna betydelse då forskarna ansåg att "[d]en kliniska bild som de infekterade aporna förete, öfverensstämmer i det närmaste med den, som är välbekant från den mänskliga pathologien".91 Således tyckte man sig i vetenskapliga sammanhang kunna använda apan i människans ställe och testa smittoämnets effekter.

Att polio forskningen för en tid (1907—1911) inte utfördes i särskilt hög grad i Sverige kan som redan antytts delvis bero på Wickmans flytt år 1905. Därtill kan det ha sin grund i att den "nya" front forskningen i Land-steiners och Poppers efterföljd krävde utrustade laboratorier och använd­

bara försöksdjur. Ett välutrustat laboratorium var dock något som Sverige vid tiden för Wickmans flytt saknade. Däremot förfogade Simon Flexner vid Rockefeller Institute redan över alla tänkbara laboratoriemöjligheter inklusive utbildade forskare och tillgång till apor. Det innebar att han snabbt kom igång med så kallad experimentell polio forskning.92 Mikrobiologisk laboratorieforskning skulle ersätta epidemiologins roll som den ledande gren av vetenskapen som skulle söka förklaringarna till sjukdomens upp­trädande.93

Det skedde emellertid viktiga strukturella förändringar som hade bety­delse för framtida inhemsk polioforskning. Ulrika Graninger har visat hur bakteriologisk forskning etablerades med läkaren och riksdagsmannen Curt Wallis som entreprenör. Redan år 1896 hade han väckt frågan om en stats-medicinsk anstalt där bakteriologiska och hygieniska undersökningar kunde bedrivas, då alltfler medicinska undersökningar krävde att man utfört laboratorieanalyser. Men inte förrän 1907 lades en proposition i frågan. Det kom att dröja ytterligare två år innan den Statsmedicinska anstalten inrättades under överinseende av Medicinalstyrelsen. En institution som

inrymde både en medicinsk-bakteriologisk och en rättskemisk avdelning.94

Dess förste föreståndare blev professor Alfred Pettersson. Forskarna Carl Kling och Wilhelm Wernstedt var också med från början och dessa tre kom under 1910-talet att ägna stor uppmärksamhet åt polio forskningen.95

Även om forskarna inte kunde "se" viruset, sade sig vissa ha funnit smittämnet som orsakade sjukdomen. I och med det påbörjades även spekulationerna om hur lång tid det skulle ta innan sjukdomen kunde före-byggas. Simon Flexner, fylld av självförtroende, uttalade redan 1911 i en

85

Höstens spöke

intervju i New York Times att han och hans forskarlag redan hade upptäckt hur sjukdomen skulle förebyggas. Enligt Flexner visste man inte bara var viruset residerade, man visste också hur det spreds, hur det tog sig in i kroppen, var det förökades och hur det skulle motarbetas.96 Under samma år drabbades Sverige hårt av en polioepidemi. Frågan är om Flexners optimism återspeglades bland de svenska läkarna och forskarna.

OM POLIONS ORSAKER UNDER DEN STORA EPIDEMIN 1911-1913

Som kapitel II visat drabbades Sverige 1911 av en epidemi som inte släppte taget om landets befolkning förrän i slutet av 1913. Antalet insjuknade personer var under denna period närmare 10 000. 1912 var det värsta året, då 4 112 personer anmäldes som fall av polio. Som redan konstate­rats var medicinvetenskapen tämligen överens om att polio orsakades av ett virus som trängde in i människokroppen, ofta med en paralyserande effekt. Men, Wickman hade också visat att sjukdomen spreds via till synes friska individer, så kallade abortiva fall.

Då bakteriologisk forskning dominerade och virusets existens ansågs bevisad, kom de miasmatiska förklaringarna att hamna utanför forsknings­fronten. Men några urval ur Poliominnen ådagalägger tankarna om att fall­frukter och lövhögar kunde ge upphov till polio i viss mån levde kvar länge i den folkliga föreställningsvärlden. Kunskapen om virusets egenska­per kan vid 1910-talets början ändå anses ringa, och tillvägagångssätten för preventiva åtgärder och slutgiltigt oskadliggörande av viruset, var ännu tämligen oskrivna. Detta öppnade möjligheter för debatt och den kom också att äga rum. Därför ämnar framställningen åter knyta an till den inhemska debatten om polions spridning i vetenskaplig litteratur och lä­karnas årsberättelser.

Det visar sig snabbt att det är fel att tro att diskussioner om polio i Sverige präglades av samma optimism som Flexners uttalande. Debatten om sjukdomens orsaker hade inte på något vis förtvinat i och med Wickmans arbete och Landsteiners och Poppers samt Flexners virustester. Visserligen upptogs sjukdomen i läkaren Germund Wirgins sammanställ­ning om åtgärder mot smittosamma sjukdomar 1911 ?1 Men läkaren Thure Brorström, som hade hjälpt Wickman med insamlandet av uppgifter från 1905 års epidemi, hävdade år 1910 att polio förvisso var smittsam men ändå i själva verket en följdsjukdom till influensa.98 Brorström hade också i brev framfört denna åsikt till bland andra Simon Flexner.99 Dock ledde

86

III. Volions orsaker och vägar

Brorströms rön inte till någon debatt och de diskuterades inte i de råd och anvisningar till läkare, som den nyetablerade Statsmedicinska anstalten ut­

kom med under 1911. Där konstaterades att polio var orsakat av ett virus, en levande mikroorganism. Därtill betonades att den var smittsam och överfördes från person till person.100

Vid läkaresällskapets förhandlingar den 19 och 26 september 1911, mitt under den pågående epidemin, höll Medin föredrag om de experi­mentella försök som främst Flexner gjort och visade att han var väl med­veten om den forskning som pågick på andra sidan Atlanten. Bland annat redogjorde han för forskning som hävdade att flugor kunde vara smitt-spridare av sjukdomen. Vad anbelangade förutsättningarna för spridningen av polio framförde Medin en åsikt som är av intresse. Han återkom och förstärkte sina åsikter från tidigare, om att sjukdomen tycktes spridas obe­roende av de hygieniska förhållandena.101 Det är ett tids troget men på samma gång ett uppseendeväckande uttalande. Tidstypiskt i fråga om det ämne han berörde, det att Medin poängterade att infektionssjukdomar ansågs vara beroende av hygien. Det okonventionella och uppseendeväck­ande ligger i att han såg att polio verkade bryta det mönster som satts upp för hur en infektionssjukdom skulle uppträda. Den borde ha slagit ned där fattigdom och hygieniskt förfall rådde men gjorde inte det. Hygienismens tankar var dock starka i läkarkåren och man valde ofta, i kommande skrif­ter om förhållandet polio och hygien, att bortse från Medins diskussion. Man ansåg sig kunna urskilja att den härjade värst i hem där både låg intellektuell och miljömässig standard existerade. Läkaren och docenten Arnold Josefsson menade exempelvis i en publikation från 1912 att "[a]lla åtgärder, avsedda att höja hemmens och individernas hygieniska rangställ­ning bidraga sålunda i viss mån — ibland fullständigt - till barnförlamning­ens profylax."102

Men sjukdomens splittrade insjukningsmönster fick vissa läkare att tvivla på de nu vedertagna uppgifterna om smittoorsakerna. I ett oktobernummer av Allmänna svenska läkartidningen 1911 hade överläkaren vid Göteborgs Epidemisjukhus, Hjalmar Wennerberg, invändningar beträffande polions smittsamhet, då han ifrågasatte Wickmans arbete om att polion smittade från person till person. Wennerberg hade svårt att förstå hur sjukdomen kunde smitta mellan personer då städerna var mer skonade än landsbyg­den, det fanns inga konkreta bevis för ett sådant spridnings s ätt, hävdade Wennerberg. Han framförde istället att det måste vara ett miasmatiskt vi­

rus där miljön utgjorde jordmånen för sjukdomen. Vidare framlade Wennerberg farhågor att forskningen blev alltför inriktad på att undersöka

87

Höstens spöke

personsmitta vilket kunde leda till att man missade exempelvis miasma-tiska förklaringsmodeller som han menade var minst lika trovärdiga som Wickmans slutsatser.103 Från sin dåvarande vistelseort i Strasbourg besva­rade Wickman Wennerbergs kritik, inte med ny forskning utan med att klargöra de punkter där han ansåg att Wennerberg inte tillfullo förstått honom.104 Återigen replikerade Wennerberg. Han förklarade denna gång att polio virus et höll till i de övre jordlagren och nådde människor genom stoftpartiklar och därav kunde man förklara att landsbygden i större ut­sträckning drabbats av polio. Därtill förklarade detta att färre fall skedde på vintern då marken till stor del var frusen. Det kastade också ljus över fenomenet att män angreps i högre grad än kvinnor, då män huvudsakli­gen brukade marken, menade Wennerberg. Han avslutade sin framställ­ning med att hävda att: "[ä]fven en öfvertygad kontagionist torde väl näm­ligen knappast ha något att invända mot mitt förslag om en allsidig pröv­ning."105 I ett tryckt föredrag gav regementsläkaren Fredrik Klefberg Wennerberg sitt stöd, "med fara att anses bakteriologiskt vetenskapligt efterblifven" bör man akta sig för att upphöja Wickmans åsikter till dogm, menade han.106

Den "teoretiska vilsenhet" som idéhistorikern Ulrika Graninger myntat och belyst skulle kunna exemplifieras med Wennerbergs resonemang. Dock

vill jag ändå mena att det inte är fråga om någon egentlig vilsenhet. Wennerberg var tämligen klar över hur sjukdomens smittämne som han kallar miasmatiskt virus uppkom, det uppstod ur jordlager. Men det smit­tade inte från person till person, utan genom beröring med jorden.

Det fanns också de som pekade på andra orsaker till polions före­komst och för första gången återfinns publikationer om polio av andra än läkare i källmaterialet. Elna Tenow, en kvinna djupt engagerad i motståndet mot vivisektion (undersökningar på levande djur) och redaktör för tid­skriften Fjlgia, en tidskrift om moderskap och hygien, lät 1911 trycka en pamflett rörande orsakerna till barnförlamningen.107 Hon hävdade att po­lio bevisligen drabbade nervsystemet och föranledde förlamningar, därav skulle det mänskliga nervsystemet betraktas som den felande länken:

Orsakerna till ett försvagadt eller öfverretadt nervsystem äro väl bekanta för

hvar och en, som känner vår tids sociala förhållanden i dess frånsidor; stor­

stads. Och fabrikslifvets osundhet och spänning, könslifvets onatur och ett

lefnadssätt i hvilket stimulans i alla former spelar eller har spelat den största

roll, och en sjukbehandling, i hvilken förslappande gifter spelat hufvudrollen

[—] Barnförlamningens gåta är alldeles säkert icke en mikrob, utan ett tillstånd

i folkhälsan, som kan betecknas såsom sjuklig belastning af nervsystemet.108

88

III. Polions orsaker och vägar

Elna Tenows åsikter vann inte något direkt gehör i de läkarvetenskapliga kretsar som formulerade vad polio var för typ av sjukdom. Det är inte

heller särskilt egendomligt då hon kritiserade forskarnas försök att under­

söka sjukdomen i laboratorier med hjälp av apor. Det intressanta med Tenows inlägg är dock att hon placerar polio bland de som av historiker brukar kallas för kulturbundna sjukdomsdiagnoser. Som tidigare nämnts finns mer än ett exempel på sjukdomar som vid sekelskiftet 1900 förklara­des ha orsakats av samhällets stress och själsliga orenlighet.109 När man inte visste exakt hur sjukdomen smittade gavs utrymme för att tolka polio som en sjukdom orsakad av den dåtida kulturen och samhället. På sätt och vis nådde Tenow samma slutsats som är gällande än idag, nämligen att polio var en civilisations sjukdom - fast argumenten då och nu är vitt skilda. Men Tenow kritiserade civilisationen. Hon anförde att polio hade sin grund i ett psykiskt tillstånd orsakat av det moderna samhällets smuts och onatur medan

man idag menar att epidemierna har att göra med att samhället var friskt och hygieniskt.

APOR, FLUGOR OCH EXPERIMENTELL FORSKNING

Efter Wennerbergs, Klefbergs och Tenows inlägg, som får ses som några få kobbar i en hel skärgård, accepterades inom den svenska läkarvetenska­pen att sjukdomen var orsakad av ett virus som kunde spridas mellan människor, men insekter och mat uteslöts inte som tänkbara virusvärdar. Den internationella polio forskningen kom i detta skede att ta lite olika banor, men all forskning med mål att lösa polions orsaker kan huvudsak­ligen sammanföras under namnet "den experimentella forskningen".

I Sverige koncentrerades nu insatserna framförallt på att söka smitt­källor och leta efter hur viruset kom in i människokroppen. Medicinalsty­relsen hade under 1911 givit Statsmedicinska anstalten i uppdrag att när­mare utreda sjukdomens spridnings sätt. Forskningen kom framförallt att bedrivas i den nyöppnade lokalen belägen på Regeringsgatan i centrala Stockholm. Föreståndaren Alfred Pettersson hade där assistenterna Kling och Wernstedt till sin hjälp. Och därtill ett oräkneligt antal apor. Men aporna var problematiska att införskaffa, vilket var ett bekymmer när anstalten skulle sättas i gång under 1911. Förste provinsialläkaren i Östergödands län Jacob Ehinger skriver att han i mars 1912 sände in provvätskor till anstal­ten men fick till svar att de inte kunde testas då det inte fanns en enda apa att testa på.110

89

Höstens spöke

Men hur gick man tillväga för att införskaffa dem? Det är tydligt att forskarna själva fick använda olika kanaler för att lokalisera var apor kunde uppbringas. I brev från Ivar Wickman till Alfred Pettersson under novem­ber 1911 var det tydligt att Wickman fått i uppdrag att leta upp var man kunde finna apor. Wickman skrev att Simon Flexner hämtat sina apor direkt från Afrika. Wickman menade då att han som var i Wien skulle försöka skapa kontakter med både läkare och privatpersoner i hopp om att finna apor och få till stånd en affär.111 Huruvida Wickman lyckades med sitt uppdrag är oklart. I vart fall inkommer apor till anstalten under 1912 och vetenskapliga experiment kunde påbörjas. Att använda aporna som försöksdjur blev dock inledningsvis stridbart. Det så kallade "Nordiska samfundet till bekämpande af det vetenskapliga djurplågeriet" med Elna Tenow i spetsen drev frågan där forskarsamhället stod som motpol. Tenow och förbundet slog fast att "Vivisektionen är alltid och utan undantag en förkastlig forskningsmetod" och försökte peka på att det fanns andra me­toder att använda i kampen mot polion.112 Men aporna kom att tagas i forskningsbruk under 1912. Detta trots att vivisektionsfrågan kom upp på civildepartementets bord och trots att Wickman i ytterligare ett brev från 1912 till Pettersson skrev att han i dagstidningarna kunde se att "antiviv.-djeflarne är framme igen".113 Aporna, som under åren 1911—1913 var

Aporna som anlände till S BL år 1912, betingade ett pris på 23 kronor per styck,

exklusive frakt,. S BL,-arkiv.

90

III. Volions orsaker och vägar

närmare 400 stycken, inhystes fem trappor upp i lokalerna på Regerings­gatan, som låg i ett hus där ett konditori ockuperade bottenvåningen.114

Sven Gard skriver långt senare:

Det är mig en gåta hur man i dessa lokaler kunde genomföra en undersök­

ning som krävde användning av flera hundra apor. Den förlöpte inte heller

utan intermezzon. Kling brukade senare med förtjusning skildra det uppse­

ende det väckte bland trafikanterna, då en apa vid ett tillfälle tog sig ut och gick

balansgång på en tvärs över gatan spänd telefonkabel. En annan gång, sedan

Kling efter vanligheten njutit kaffe och bulle på konditoriet, mötte han en

apa i dörren då han skulle återvända till sina plikter.115

Vad gäller den experimentella forskningens inriktning gick den främst ut på att söka smittans ingångar i människokroppen och till sin hjälp tog man alltså apan. Man utgick från att de reagerade såsom människor skulle ha reagerat på viruset vid de olika experimenten. Rent praktiskt gick Kling, Wernstedt och Pettersson tillväga på så sätt att man tog tillvara vätskor från människolik som dött av polio där man ansåg att virus var närvarande. Denna procedur utfördes så snart som möjligt efter dödens inträffande, genom att taga ut "[e]tt meterlångt stycke af nedersta delen af tunntar­men."116 Därefter pressade man tunntarmen så att avföring och andra

kroppsvätskor kom ut. Efter viss filtrering injicerades vätskan i apor och apans reaktioner följdes noga. I vissa experiment användes kroppsvätskor från levande människor som var sjuka i polio, vilket man injicerade i apor. De resultat som man med material från 1911 års epidemi kom fram till vid Statsmedicinska anstalten, var att viruset med stor sannolikhet före­kom i munnens, näsans och svalgets sekret och även i tarmsystemet, därtill

befästes tankarna om de abortiva fallens roll för spridningen.117 Resultaten från undersökningarna tog de tre svenska forskarna med sig och presente­rade vid en konferens i Washington 1912. John R. Paul skriver:

Their study was no pedestrian review of already familiar events [—] they were

breaking new ground, undertaking new clinical virologie investigations on a

scale never before attempted and, incidentally, not to be tried again for a long

time.118

Obeaktat Pauls framåtpekande utsaga indikeras här att svenskarna hade utarbetat egna metoder och tekniker för att undersöka sjukdomen. Deras arbetssätt och deras slutsatser kom också, som vi senare ska se, att vara skilda från de amerikanska forskarnas. Som citatet ovan visar föll inte re­sultaten i god jord. Naomi Rogers skriver att de svenska forskarna blev

91

Höstens spöke

förbisedda mycket på grund av att en amerikansk forskare konstaterat att "the biting stable fly" — "stickflugan" — kunde vara en smittspridare. Detta påstående fångade uppmärksamheten men kunde inte konfirmeras i de olika experiment som gjordes senare under året.119

På konferensen avfärdade amerikanerna med Flexner i spetsen den svenska forskningen, men det fanns andra som inte gjorde det. En fors­kare vid namn Constantin Levaditi vid Pasteurinstitutet i Paris inledde omgående ett samarbete med främst Carl Kling. De två upprepade några av 1911 års försök under 1912 års epidemi och kunde bekräfta att virus påträffades både i hals och svalg men i lägre grad än vid tidigare försök. Detta förklarade författarna genom att anta att de använt sig av mindre mottagliga Rhesusapor och att man vid 1911 års försök använde cyno-molgusapor som försöksdjur.120 Vidare undersökte även Kling och Pet­tersson skölj vätskor av de tillsynes friska medlemmarna i en familj där ett paresfall påträffats. Den sedermera koncentrerade vätskan ympades på apor som förlamades, därmed tyckte man sig ha bevisat existensen av friska virusbärare.121

Den amerikanska forskningen kom från 1912 och framöver att rikta stor energi bland annat på att undersöka insekters och andra djurs påver­kan för sjukdomens spridning och klinisk-virologiska studier tycktes oin­tressanta.122 Enligt John R. Paul och andra i hans efterföljd var de tre svenska forskarna på rätt väg men den amerikanska laboratorieforskningen, som under denna period bedömdes vara dominerande, bortsåg från de svenska resultaten och ledde in forskningen till — vad som kan karaktäriseras som — en vetenskaplig återvändsgränd varifrån det tog lång tid att hitta ut.123 De svenska undersökningarna hade avfärdats av Flexner som amatörmässiga.124

Om man bortser från Pauls och Gärds relativt positivistiska skildring går det att urskilja att det vid den här tidpunkten utvecklas två skilda sätt att se på polions orsaker och dess smittvägar och metoderna för hur sjukdo­men skulle undersökas. Tidigare forskning, inklusive Sven Gard som är den enda som berört de svenska omständigheterna, är tämligen överens

om att Flexner och hans forskargrupp nu blir de som sätter gränser och definierar sanningar för vad som kännetecknar polions orsaker och smitt­vägar.125 De blir ett rådande tankekollektiv. Men de svenska forskarna vid Statsmedicinska anstalten bibehöll och utvecklade sedermera de studier som företagits 1911 och 1912. Bland dessa forskare som kan betraktas

92

III. Volions orsaker och vägar

som ett tankekollektiv läggs grunden till en annan syn på sjukdomens orsa­ker. En utförligare beskrivning av etableringen av dessa tankekollektiv och

diskussion om resultaten producerade vid såväl Rockefeller institute som Statsmedicinska anstalten berörs vidare i avsnittet Näsa eller mun?

Man kan anta att en majoritet av forskarna vid denna tid såg polio som en infektionssjukdom som var smittsam, då det också fastslagits i Stats­medicinska anstaltens råd. Då sjukdomens orsaker var tämligen oklara blir det av intresse att studera hur provinsialläkarna som praktiskt skulle ordna och övervaka sjukdomens förekomst uppfattade sjukdomens smitta un­der den stora epidemin 1911—1913.

PROVINSIALLÄKARNA OM SJUKDOMENS OKS ÅKER 1911-1913

I följande undersökning är alla förste provinsialläkarberättelser för åren 1911 till 1913 genomgångna och med särskilt fokus på hur de såg på smittan.1261 många fall låter länets förste provinsialläkare andra provinsial-eller stadsläkares berättelser framkomma i långa citat och ibland komplet­teras den vanliga genomgången av sjukdomens utbredning med bilagor där läkare genomfört noggrannare undersökningar av lokala epidemier. Det är tydligt att läkarnas uppfattningar om sjukdomens smittsamhet va­rierade, många ansåg att polio säkerligen kunde överföras mellan personer men att det inte kunde vara vanligt. Från 1911 berättades i en separat redogörelse av provinsialläkare Johan Larsson, Svenljunga distrikt i Älvs­

borgs län att:

"I alla händelser har barnförlamningens kontagiositet här tett sig ur praktisk

synpunkt ganska olika mot de infektionssjukdomars, som man vanligare har

att göra med, och i ifrågavarande hänseende får ägna uppmärksamhet åt.

[—] Vid dessa lyckas man vanligen förr eller senare finna smittokällan, än-

skönt vid difterin ej insjuknade bacillbärare förekomma. Vidare synes barn­

förlamningens kontagiositet varit starkast under inkubatonstiden eller första

sjukdomsdagarna samt vid abortivfallen, under det att de utbildade sjuk­

domsfallen, gent emot förhållandet med de nämnda infektionssjukdoma­

rna, föga eller icke visat benägenhet att sprida smitta, detta åtminstone tydli­

gen vid några i det föregående nämnda tillfällen, där man skulle väntat sig

sådan spridning. De sjukes snara öfverförande till epidemilokaler jämte smitt-

rening i hemmen, åtgärder, som i regel snart nog stäfja en difteri- eller skar­

lakansfeber-epidemi på landsbygden, hafva vid årets bamförlamningsepidemi

ej visat samma effekt för hämmande af sjukdomen i dess helhet. Och likväl

har vid årets epidemi dylika åtgärder alltid vidtagits genast efter det att fallen

93

Höstens spöke

blifvit bekanta och med minst lika stor noggrannhet som vid de andra åsyf­

tade sjukdomarne. Jag säger minst, ty vid barnförlamningen har befolk­

ningen i allmänhet själf - genom den skräck denna sjukdom framkallat -

dels påfordrat de sjukas snara öfverförande till epidemisjukstugorna [—]dels

varit särdeles angelägna att undvika beröring med personer från ställen eller

orter, där sjukdomen varit gängse. Så vidt det är bekant har smittan icke vid

något tillfälle öfverförts från redan kända och behandlade fall."127

Den redogörelse som provinsialläkare Larsson ger kännetecknar åsikter som en majoritet av läkarna i materialet kan sägas företräda. Denna majo­ritet ansåg inte sjukdomen vara särskilt smittosam men det fanns några

tydliga fall av kontaktsmitta som ofta lyftes fram. Exempelvis ansåg förste provinsialläkaren i Jämdands län att det var mest sannolikt att smittan kom­mit med norska skogsarbetare in till Hotagen och därifrån spridits till när­liggande byar. Han såg därtill att denna smitta lätt kunde vinna spridning då det rörde sig om en befolkning som var av det slaget att "den person­liga hygienen mycket litet beaktas och [—] har för vana att dricka ur samma skopa, att använda andras sängar utan ombyte af sänglinne o.s.v.".1281 detta citat kan man skönja resonemang som relaterar både till den tidigare forsk­ningen om hygienismen och den om de amerikanska åtgärderna vid polio­epidemin i New York år 1916. Att sjukdomar i allmänhet och infektions­sjukdomar i synnerhet var förknippat med smuts och osunda förhållanden var en utgångspunkt för läkarna av denna tid. Och därför är det anmärk­ningsvärt att se att några läkare reflekterade över förhållandet att sjukdo­men inte bara drabbade de sämst lottade. Ur Västernorrlands årsberättelse återfinns följande betraktelser

"Doktor Åberg omnämner vidare bl.a. förekomsten af fyra sjukdomsfall i

arbetarefamiljer, tillhörande en under arbete varande industriel anläggning i

trakten af läkarestationen, och framhåller det anmärkningsvärda deruti, att

trångboddheten och den deraf förorsakade dåliga hygienen inom ifrågava­

rande arbetsområde icke utbredde sjukdomen. [—] Vidare anför doktor

Elfström: Då mångenstädes framhålles, att dåliga hygieniska förhållanden

inom hemmen skulle vara särskilt praedisponerade moment för denna sjuk­

doms angrepp, må framhållas, att erfarenheten här från denna epidemi icke

styrker detta påstående. De allra flesta hem, som har träffats af olyckan, ha

nemligen i hygieniska afseenden hört till de bäst lottade och bäst skötta.

Anmärkningsvärdt är äfven, att inom offentliga anstalter, der barn i större

antal förefunnits, såsom barnhemmet, barnkrubban, frälsningsarméns

94

III Volions orsaker och vägar

barnhärberge och stadens försörjningsinrättning, veterligen intet fall före­

kommit."129

Det som idag anses vara den vedertagna förklaringen till polioepidemiernas uppkomst — att goda hygieniska och sanitära förhållanden banade väg för epidemierna - kan i ovanstående citat stärkas. Medin diskuterade detta redan år 1895 och doktor Åberg och doktor Elfström rapporterar detta under 1911 års epidemi men det diskuteras eller utreds inte vidare.

I materialet återfinns ingen förste provinsialläkare som var övertygad om att sjukdomen inte kunde smitta men som visats av tidigare resone­mang så var många oklara och frågande inför den spridda sjukdoms­bilden. Till skillnad från 1905 års epidemi finns inga diskussioner bland provinsialläkarna om att smittan kan ha miasmatiska orsaker, detta trots överläkare Wennerbergs artikel under hösten 1911. En förklaring kan vara att det gått fyra år sedan Wickmans slutsatser vunnit inträde och tre år sedan Landsteiners resultat publicerats och konfirmerats och bakteriologin funnit sin form och materialiserats i Statsmedicinska anstalten. Dock fanns det läkare som kritiskt ifrågasatte smitteorin utan att helt avvisa den och där man möjligtvis kan ana spår av miasmatiska tankegångar. Exempelvis återfinns denna redogörelse från läkare Hahn i Västernorrlands län:

"Att yttra sig om sjukdomens spridningssätt och infektiositet är ytterst

svårt, då den uppträdde på det mest gåtfulla sätt. Om öfverhufvudtaget

något smittämne förefinnes, synes det alldeles säkert ej kunna likstälas i

virulens med difterins och scarlatinans. -1 aflägsna och friskt belägna skogs­

byar med minimal samfärdsel uppträdde den våldsamt, under det stora

industriela platser med osunda och trånga bostadsförhållanden nästan allde­

les förskonades. Under mina talrika tjänste resor besöktes oupphörligt barn­

rika familjer der endast ett sjukdomsfall inträffade trots isolering och desin­

fektion varit omöjlig att effektivt genomföra."130

Det ovan givna exemplen är alla hämtade från det inledande året av en epidemi som kom att pågå i tre år. Diskussionerna om huruvida sjukdo­men kunde smitta mellan individer verkar ebba ut ju längre epidemin fort­gick och man accepterar polio som en smittsam infektionssjukdom, dock med förbehållet att den inte är särskilt smittofarlig. Ett fenomen som för­bryllar läkarna och även forskarna vid denna tidpunkt är distributionen av poliofallen. Som kan udäsas i citatet ovan hade man inga bra förklaringar till att landsbygden drabbades så hårt som den gjorde, varför friskt be­lägna byar blir angripna medan osunda och tätbefolkade platser skonades.

95

Wöstens spöke

Detta var också en problemställning som kom att sysselsätta läkarkåren under en period framöver. Det faktum att incidensen tycktes stå i omvänt

förhållande till befolkningsdensitet var inte en gängse bild av hur en infek­tionssjukdom skulle uppträda.

Sjukdomens orsaker var ouppklarade men det fanns andra svenska forskare än de vid Statsmedicinska anstalten som företog undersökningar vid denna tid.

DEN EHINGERSKA HYPOTESEN OCH IMMUNITET

Under den stora epidemin 1911—1913 utförde förste provinsialläkaren i Ostergötiands län, Jacob Ehinger, egna studier i syfte att föra forskningen om polions smittsamhet framåt. Ehinger motsatte sig inte tanken på att det var ett virus som var orsaken, utan hans tes grundade sig på att för att en person skulle vara mottaglig för viruset krävdes att personen i fråga

hade varit i kontakt med vägglöss. Det finns skäl att anta att hans idéer till viss del hade sin grund i amerikanska forskares fascination för stickflugan, men att han överförde denna tanke till de, som han bedömde, i svenska hem vanligt förekommande vägglössen. Under 1912 besökte Ehinger 272 hushåll som drabbats av polio och upptäckte att i 93 % av hemmen fanns vägglöss eller spår av vägglöss härrörande från insjukningsdatumet. I de flesta hushåll ville man inte erkänna att man hade eller hade haft vägglöss men Ehinger kunde oftast, efter en stunds efterforskningar, stöta på insekten. I fall där han inte gjorde detta resonerade han såsom att den poliosjuka individen kunde ha kommit i kontakt med vägglöss på annat håll. I ett exempel beskriver Ehinger uttrycksfullt hur han kunde gå tillväga för att undersöka ett hem där man förnekade att vägglöss var ett problem:

Vid en undersökning av sängen in en drängkammare, som begagnats av en i

barnförlamning insjuknad, befanns den fri från både vägglöss och spår efter

sådana. Härvid råkar husbonden uttrycka sitt tvivel angående sjukdomens

smittosamhet. Han anför att den sjuke drängen, ofta legat hos kökspigan,

men hon förblev frisk. Jag undersökte kökssängen, som befanns nedsmut­

sad med spår efter vägglöss. Drängkamraten omtalar nu, att den av barnför­

lamning hemsökte hade legat i köket hos pigan var enda natt under minst 14

dygn omedelbart före sitt insjuknande. Den sjuke drängen erkänner seder­

mera, att så varit förhållandet åtminstone under några nätter.131

96

III. Volions orsaker och vägar

Med Ehingers redogörelse ges en inblick i de mer hälsopolisiära aspek­terna som en förste provinsialläkare kunde utöva. I hälsans tecken hade

man rätt att ställa befolkningen mot väggen och undersöka deras privata liv och leverne. Smittspårning blev, sedan viruset konstaterats under epide­min 1911—1913, allt viktigare. Ehingers hypotes om vägglössens inverkan var dock ett tankespår som han var tillsynes ensam om att företräda i Sverige men som han välargumenterat och förhållandevis högljutt fort­satte att driva fram till slutet av 1910-talet. Hans resultat publicerades dock inte internationellt.

Wilhelm Wernstedt, som var en av dem som hade varit till Washington 1912, behandlade i en artikel från 1918 "den ehingers ka ståndpunkten »utan vägglöss ingen barnförlamning«."132 Wernstedt, då forskare vid Statens bak­teriologiska laboratoriums (SBL) — förutvarande Statsmedicinska anstalten — menade att Ehingers tes inte var hållbar. Forskningen hade visat att stick-flugan haft klara svårigheter att kunna smitta aporna och enligt Wernstedt kunde flugan anses ha bättre ympsticksegenskaper än vägglusen. Man hade även på SBL undersökt om flugor kunde bära smitta men kommit fram till att det var högst osannolikt.133 Därtill antydde Wernstedt att Ehinger strukit fall ur studien som inte bekräftat hans tes och hade såsom åsikt att "[d|et torde väl icke behövas någon närmare utredning, om vilket värde man bör tillmäta en undersökning, som framkommit genom dylikt tillvä­gagående."134 Ehinger fortsatte dock på den inslagna undersöknings stigen med ytterligare en publicerad artikel där han bemötte Wernstedts synpunkter och ännu en gång proklamerade sin tes om vägglössens betydelse för polions förekomst.135

Wernstedt publicerade år 1917 en ansenlig undersökning av vad han kallade "den stora barnförlamningsepidemien i Sverige".136 Hans mest in­tressanta slutsatser berörde polions spridning och dess immunitet. Wernstedt var, som tidigare visat i debatten med Wennerberg, anhängare av kontakt­teorin, det vill säga, att polio smittar från person till person. I ett försök att befästa teorins hållbarhet bemödade sig Wernstedt om att förklara hur det föll sig att polio var vanligare på landsbygd än i stad, trots att kontakt­möjligheterna stod i omvänt förhållande till sjukdomens förekomst. Han delade då upp de rapporterade paresfallen mellan åren 1911-1913 i två åldersgrupper, de som var upp till fem år och de som var sex år eller äldre. Därtill delade han upp Sverige i olika grader av befolkningsdensitet och kunde då visa att ju glesare befolkat desto äldre var förlamnings fallen, och vice versa. Hans slutsats blev då att immuniseringen höll jämna steg med smittspridningen. I storstäderna var det de gynnsammaste betingelserna

97

Höstens spöke

för smittspridning och sålunda blev många stadsbor immuniserade vid ung ålder. På landsbygden hann befolkningen bli avsevärt äldre innan de

utsattes för smittan. Wernstedt menade då att när ett virus med kraftig virulens plötsligt flammade upp hade stadsbefolkningarna bättre motstånd mot viruset.137 Sven Gard anser att Wernstedt nådde så nära dagens för­ståelse av sjukdomens spridning som var möjligt med dåtidens epidemi­ologiska metoder, men det internationella forskarsamhället var tveksamt inför hans slutsatser.138 Huruvida Gärds utsaga om Wernstedt är riktig är

oviktigt i detta sammanhang. Det mer betydelsefulla är om forskare utan­

för SBL vid den tiden accepterade hans slutsatser. En indikation på att man inte tillfullo gjorde det skulle kunna vara att Jacob Ehinger år 1920 får Medicinalstyrelsen att åter ta upp frågan om vägglössens betydelse för en vidare undersökning. Förvisso får utredningen avslag men inte på grund av att Wernstedt klarlagt sjukdomens spridning och immunitetens bety­delse, utan med motivationen att man anser att polion verkar vara på avta­gande.139

NÄSA ELLER MUN?

Under den perioden som fokuseras i detta avsnitt kan man säga att det svenska välfärdsamhället formeras. Detta avsnitt följer således dess vagga och barndom, då man med historien som hjälp kan konstatera att välfärd­samhället främst under 1950- och 1960-tal når mogen ålder.140 Om man övergår till att fokusera på polions historia har flera historiker betonat att Simon Flexner vid Rockefeller Institute for Medical Research erhöll ett enormt inflytande över forskningens syn på poliovirusets spridning, egen­skaper och studier för preventiva åtgärder från en bit in på 1910-talet till sent 1930-tal eller tidigt 1940-tal.141 Denna uppfattning är oftast grundad på studier av amerikanska historiker men även historiker i Canada och Australien bestyrker bilden av den förhärskande ställning som teorierna utmejslade av den amerikanske forskarens laboratoriearbete förestod.142

Den enda som närmare belyst den svenska forskningen är, som flera gånger nämnts, Sven Gard och även han framhäver att Flexners slutsatser blev allmänt accepterade och inte ifrågasatta förrän 1937.143

Föregående avsnitt har visat att forskare vid Karolinska Institutet och SBL kom att inneha en stark ställning vad gällde nationell men även inter­nationell forskning om polio. Var det så att de svenska forskarna under

98

III. Volions orsaker och vägar

denna period accepterade Flexners förklaringar? En närmare studie visar att det bland svenska forskare vid SBL under föreliggande undersöknings­

period, bedrevs forskning som ifrågasatte sig Flexners teser och bildade egna uppfattningar om virusets spridningsvägar. Inledningsvis kommer detta kapitel att redogöra för den amerikanska forskningens syn på hur polio orsakades. Därefter ämnar jag övergå till att närmare beskriva svenska forskares uppfattning om polio.

FLEXNER OCH TEORIN OM LUKTORGANET

Den amerikanske forskaren och förste föreståndaren för the Rockefeller Institute, Simon Flexner (1863—1946), har haft stort inflytande inte bara på polioforskningen utan hela Rockefellers biomedicinska forskningsverksam­het. Hans ledarskap för att kunna föra forskningen "framåt" byggde på att som chef kunna utöva sträng kritik i en stödjande och utvecklande miljö. Hans sätt att leda institutet var nyskapande gentemot Kochinstitutet i Berlin och Pasteurinstitutet i Paris, då han därtill rekryterade forskare från många världsdelar och med betydande vetenskaplig bredd.144 Huruvida Flexners medarbetare i sin tur fick utöva kritik mot hans egen forskning är inte belyst i några studier men hans eget arbete kom att fokusera mycket på att försöka "lösa" polions gåta.

Flexner var kvick att uppfatta, konfirmera och ta till vara Landsteiners och Poppers experimentella resultat. Den internationella polioforskningen hade under lång tid centrerat sina blickar på svensk och europeisk polio­forskning. Flexner avancerade dock raskt, genom tidigare goda meriter och flera kända publikationer, till en auktoritet på området. Således sträck­tes och riktades läkarvetenskapens synfält, vid ingången till 1910-talet, över Adanten in till apfyllda laboratorier anförda av den nyss nämnde Flexner.

I sina noggrant utförda vetenskapliga undersökningar av hur viruset agerade hos Rhesus-apor nådde Flexner fram till slutsatsen att den huvud­sakliga ingången i människokroppen för det filtrerbara viruset var genom näsan. Från näsan gick det sedan via hjärnan till ryggmärgen och orsakade därmed förlamningar. Denna teori som benämnts "the olfactory route" innebar att Flexner menade att viruset i huvudsak var luftburet.145 Förvisso kunde det spridas via abortiva fall men det hände sällan, och hans test på apor visade att sjukdomen var föga smittsam.146

99

Höstens spöke

Flexners resultat accepterades inte omedelbart av alla, inte ens i USA. Redan 1910 uttryckte Wade Hampton Frost, USA:s ledande epidemiolog, sin åsikt att Flexner tillbringat för mycket tid i laboratoriet för att kunna skapa sig en fullkomlig uppfattning om polions epidemiska spridning. Frost som hämtade många av sina vetenskapliga argument från Wickmans stu­dier menade att det var en sjukdom som var väldigt smittsam och att viruset gick via matsmältningsapparaten.147 Kling, Pettersson och Wernstedt som bevistade konferensen i Washington 1912 utsatte också Flexners teori för vissa påfrestningar. Även om Flexner redan under konferensen avfär­dade deras undersökningar som ovetenskapliga, så behövde han finna en förklaring till varför Kling uppenbarligen lyckats finna virus i matsmältnings-kanalen. Flexner menade då att i den process där viruset angrep näsans slemhinnor kunde en liten del av sekretet hamna i munnen och därefter

Simon Flexner präglade Rockefellerinstitutets utform­ning. Den sociala och intel­lektuella integrationen av

forskare hade en betydande plats. Veckoseminarium, tid­skrift s klubb ar och måltider var evenemang där samtliga forskare förväntades deltaga.

100

III. Volions orsaker och vägar

sväljas ned. Dock utlöste virus i magsäcken varken infektionen eller förlamningarna, menade han. Flexner kom därefter att koncentrera en rad studier till att exakt finna virusets väg in genom näsan.

Frost ansåg att hans amerikanska epidemiologiska studier tillsammans med exempelvis Wilhelm Wernstedts studier av svenska förhållanden gav stöd åt teorin om att poliovirus fanns väl utbrett i samhället och att abortiva fall kunde sprida det vidare. Simon Flexner ansåg å sin sida att det skulle förekomma betydligt fler fall om viruset var vanligt förekommande i sam­

hället. Flexner gjorde gällande att abortiva fall av sjukdomen förekom men de spelade en obetydlig roll för spridningen av sjukdomen. Epidemi­ska utbrott var en direkt följd av smittämnets skiftande virulens. De abortiva fallen kunde förklaras av att de bar på en mindre virulent typ av virus som inte orsakade förlamningar.148

Här finns anledning att återknyta till vetenskapsteoretikern Ludwik Fleck, då man kan skönja att en tankestil etablerats med Flexner som dess cen­trala gestalt. Flexner utför omgående flera studier med olika forskare från olika delar av världen. Såväl uppfattningen om polions smittväg som den praktiska verksamheten i laboratoriet undersöker sjukdomens förekomst utifrån tankarna om luftorganets smittväg. Det handlar inte bara om tekni­ker i det praktiska arbetet utan även valet av laboratorieapa var styrt av tankestilen.

Därtill, som redan antytts var Simon Flexner en auktoritet i det ameri­kanska läkarsamhället i början av 1900-talet. Han var på 1910-talet ansva­rig för USA:s kanske mest framstående forskningslaboratorium, the Rocke­feller institute, rådgivare till styrelsen i Rockefeller Foundation och tillika redaktör för Journal of Experimental Medicine, den ledande mikrobiologiska tidskriften. Dessa roller kom han att inneha i närmare 30 år. Han fick således möjlighet att "styra" polioforskningen inom mikrobiologin. Där­utöver kom Frosts engagemang för polioforskningen att svalna vilket medförde att Flexners tankestil kom att stå oemotsagd. Resultatet blev att Simon Flexners rationella laboratorieforskning övertygade Amerikas lä­karvetenskap om att virusets reaktioner följde samma sjukdomsförlopp och mönster som hos Rhesus-aporna i laboratoriet. De visade att lukt­organen var såväl ingång som utgång för virus.149

Historikern Margaret L. Grimshaw menar att Frost inte kom att ac­ceptera Flexners resultat. Frost tyckte inte att Flexners experimentella mik­robiologiska studier överensstämde med hans egna epidemiologiska ob­servationer, han stod därmed utanför tankekollektivet. Grimshaw menar att ovanstående redogörelse kan tjäna som exempel på hur läkarvetenskap­

101

Höstens spöke

ens specialisering utmynnat i specialiserade forskningsområden som inte kan acceptera resultat om de inte är utförda inom det egna området.150

Laboratoriet erbjöd, som tidigare påpekats, en vetenskap som föreföll vara exakt och kontrollerbar, till skillnad från de undersökningar som byggde på kliniska tester. Grimshaw ser också förtroendet för laboratorie­kunskapen som en del av förklaringen till att Flexners teori kom att stå oemotsagd. Det kan följaktligen tolkas som att de förklaringar som vetenskapsgrenen epidemiologi erbjöd av amerikanerna ansågs vara un­derordnade de slutsatser som drogs av händelserna i laboratoriet.151

Sverige hade polioforskare som var fostrade i ett mer kardäggande forskarklimat som innebar att man vägde in epidemiologiska observatio­ner tillsammans med laboratorieförsöken. Även om svenska forskare knutna till SBL argumenterat för att matsmältningskanalen var den mest troliga smittvägen, så kunde inte Flexner upprepa deras resultat och de svenska forskningsresultaten avfärdades. John R. Paul nämner exempelvis att man lite till mans skämtade om de svenska forskarnas insatser. "By the 1920s and 1930s it had become fashionable to say that no one paid attention to the discredited work of old Kling and his team - or words to that effect."152

Dock var det "The Yale Poliomelitis Unit" med John R. Paul och Ja­mes Träsk i spetsen som 1938 kom att ifrågasätta om "the olfactory route" kunde vara korrekt.153 Från en epidemi hade de samlat ihop prover från en familj där en av medlemmarna hade förlamats och en annan klassats som ett abortivt fall. Detta abortiva falls tarmuttömning visade sig innehålla virus som injicerades i bukhinnan hos en halvapa (cercopithecus) som kort därefter utvecklade förlamningar och så småningom avled. Det som skilde detta test från tidigare amerikanska test var, förutom apan, att man injice­rade i bukhinnan och inte hjärnan som Flexner och övriga alltjämt gjort. Kling hade redan 1912 injicerat i bukhinnan och inkasserat positiva utfall. Detta kom att bli en avgörande händelse för hur Yale-gruppen kom att uppfatta viruset. Paul skriver att när han vid en amerikansk epidemiologisk konferens presenterade dessa resultat möttes han av en pinsam tystnad tills en av åhörarna ställde sig upp och sa: "For some years now we have been following the good work that the Yale unit has been doing, but now, although I am loath to say it, they have apparendy gone off the deep end."154 Det var med andra ord mycket svårt att vika av från den tankesdl och det tankekollektiv som etablerats av Flexner och rotats i så gott som hela den amerikanska läkarkåren.

102

III. Volions orsaker och vägar

DEN SVENSKA DISKUSSIONEN

I Sverige fortsatte diskussionerna om polions orsaker och smittvägar. År 1926 beskrev Wilhelm Wernstedt, sedan 1921 professor i pediatrik vid Karolinska Institutet, de samtida kunskaperna om polio i Tidskrift för Bar­navård och Ungdomsskydd. Han skrev att sjukdomen sedan epidemin 1911— 1913 visat sig vara på avtagande men att sjukdomen tidigare uppträtt med alltför stor nyckfullhet för att man skulle våga dra några egentliga slutsatser om det var en generell och permanent nedgång. Om sjukdomens smitt­samhet ansåg Wernstedt att människosläktet tycktes betydligt mindre mot­tagligt för polio än för många andra epidemiska sjukdomar men att viruset likväl hade en benägenhet att spridas lätt och okontrollerbart. Wernstedt belyste också hur man förmodade att virus kom in i kroppen och vad som var smittsamt, och här ska vi ha i minnet att både Grimshaw, Paul och Gard ansåg att Flexners tankegångar dominerade hur polions virus skulle uppfattas. Därav blir det som Wernstedt redogjorde för intressant. Han uttryckte att "barnförlamningsgiftet finnes i människornas näsa och mun [—] Sålunda är sekret såväl från näsa mun, som även exkrementerna — och allt varmed dessa avsöndringar och uttömningar komma i beröring — smittförande."155 I detta citat blir det tydligt att Wernstedt ansåg att Flexners teori om luftvägarna inte till fullo förklarade sjukdomens uppträdande och han kompletterade bilden med den forskning som han själv var med och producerade mot bakgrund av 1911—1913 års epidemi. Men när han skulle klarlägga hur smittan huvudsakligen spreds till omgivningen, fäste han ingen större vikt vid exkrementerna utan förklarade att det numera inte rådde något tvivel om att "hosta, nysningar eller genom beröring av saliv eller nässekret nedsmutsade persedlar överföra barnförlamnings-smittan."156 År 1926 var det följaktligen påtagligt att Flexner och hans teser påverkade läkarkåren i Sverige men att vissa delar av hans förklaringar kompletterades med svensk forskning från tidigare år.

I det svenska källmaterialet tydliggörs att bara tre år senare har uppfatt­ningen om polions orsaker i huvudsak avvikit från Flexners förklaringar. Det finns således anledning att på vissa punkter förändra den befintliga historiska skissen av utvecklingen vid den här tidsperioden. En utgångs­punkt går att ta i den cirkulärskrivelse från 1929 som Medicinalstyrelsen ställde till samtliga läkare i det svenska riket. I den beskrevs vilka åtgärder som skulle företas när fall av polio inträffade. Hur man såg på smittans ingång i kroppen görs tydligt av följande utdrag:

[—] smittan sprides från person till person under förmedling av abortiva fall

och s.k. friska mikrobbärare. Sjukdomsalstraren antages vanligen intränga

103

Höstens spöke

genom svalget eller de övre luftvägarnas slemhinnor och dess utsöndring

förmodas även äga rum på samma vägar. I Sverige under åren 1911-1913

utförda experimentella undersökningar hava emellertid visat, att smittämnet

förekommer förutom i svalg och nässekret även i tarmuttömningarna. Man

har därför anledningen sluta till att antingen luftvägarna eller matsmältnings­

kanalen bilda ingångsporten. [—] Nya undersökningar hava emellertid gjort

det sannolikt, att tarmslemhinnan oftast försiggår med tarmuttömm-

ningarna.157

Vidare står att läsa att det var lättare att konstatera sjukdomsalstraren i tarmuttömningar än i svalgsekret och att vissa halvapor utan svårighet in­fekterades genom tarmkanalen. Epidemiologiska studier hade därtill åskåd-liggjort att vattnet hade en central betydelse i egenskap av smittkälla för sjukdomen. Dessutom kunde man ur de epidemiologiska observationerna se att polio hade samma årstids variation som övriga tarmsjukdomar, det vill säga, de var höstsjukdomar.158 Allt detta talade för att Flexners förkla­ringar bedömdes otillräckliga i Sverige och det var således det synsätt som Medicinalstyrelsen ansåg att läkarna skulle anlägga när det gällde sjukdo­mens orsaker. Denna teori bryter avsevärt och stämmer föga överens med den bild som förespråkas av andra forskare, historiska och samtida medi­cinare. Bara det att man nämnde, och på så vis återanvände, 1911-1913 års svenska studier av polio är anmärkningsvärt. Hur hade de nya och nygamla slutsatserna dragits?

L'HYPOTÈSE HYDRIQUE

Förklaringen ligger till stor del i att forskarna vid SBL hela tiden från epi­demin 1911—1913 bibehållit sin syn på hur sjukdomar skulle undersökas och att SBL fortsatte att ha en central ställning inom den svenska vetenska­pen. År 1919 blev Carl Kling föreståndare för SBL, en post som han innehade under 26 år.

Som föreståndare tog han inte inledningsvis åter upp polio forskning i större skala. Det kom att dröja till 1927 och när han då åter gav sig hän åt polio var det forskning som utfördes på uppdrag av l'Office International d'Hygiene Publique (som sedermera blev WHO). Då undersökte han med bland annat Constantin Levaditi (som han arbetat med 1912-1913) pågå­ende epidemier i Sachsen och Rumänien och deras rapporter publicerades 1929 i en fransk medicinvetenskaplig tidskrift.159 Kling höll även föredrag

104

III. Volions orsaker och vägar

om sin forskning vid Svenska Läkaresällskapets forhandlingar i januari 1929. Då jämförde han tidigare svenska undersökningar av 1911—1913 epidemi.

Slutsatserna blev att vatten och vattendrag hade betydelse för smitt­spridningen. Han menade att "kommunikationsvägarna till lands, t. ex. järnvägar, spela därvid ingen primär roll".160 Sjukdomen var också främst att betrakta som en alimentär infektion och på samma sätt som vissa an­dra magsjukdomar hade den sitt uppträdande under en viss årstid. Kling ansåg att polioviruset etablerades i tarmkanalen och spreds ut via vatt­net.161 Teorin kom att benämnas l'hypothèse hydrique, vattenteorin.162

Den ende vid mötet som kommenterade Klings slutsatser var Wernstedt, hans tidigare kompanjon. Han var inte längre verksam vid SBL utan vid Karolinska institutet och sade sig vara anhängare av kontaktteorin. Wernstedt yttrade att det var en mängd intressanta iakttagelser som Kling presente­rade. Han fortsatte:

"Dock må det vara ursäktligt, om man inte redan i afton är färdig med att i

sin applåd efter hr Klings föredrag inlägga en full anslutning till hans idéer;

åtminstone är jag ännu tvekande."163

Senare vidtogs fler tester bland annat vid Pasteurinstitutet, där det visades att vissa halvapor som utfodrats med frukt, mjölk, smör och vatten som kontaminerats med polio virus, insjuknade med förlamningar. Dessa halv­apor bestod företrädesvis av typen Cynomolgus. Med Rhesusapor som Flexner vanligtvis använde fick testen ett negativt resultat.164 Valet av "laboratorieapa" hade således stor betydelse för hur sjukdomens väg ge­nom människokroppen uppfattades. Något som Kling och Levaditi dis­kuterat mer än 15 år tidigare. Ytterligare, så konstaterade Kling att mer­parten av fallen fick förlamningar som började i de nedre extremiteterna, vilket han ansåg vara ett bevis för att viruset utgick från tarmarna och lymfvägarna. Men det viktiga var alltså att Kling hävdade att smittan läm­nade kroppen via avföring till avlopp och därefter följde vattendragen, dock ibland motströms.165

I de länder som tecknat sin poliohistoria nämner ingen forskare vatten­teorin, av vilket jag drar konklusionen att det bara var i Sverige detta syn­sätt accepterades och som man försökte implementerà bland läkarna.166

Det ska senare belysas vilka effekter detta fick för den preventiva medici­nen men också huruvida det går att skönja i de poliominnen som ned­tecknats för perioden. Dock menade läkaren Alfred Flaum i en artikel från 1934 att "[n]ågon allmännare omfattning kan denna teori knappast sägas

105

Höstens spöke

hava fått, en del invändningar hava också gjorts mot densamma."167 Frå­gan är här på vilken nivå Flaum tyckte att kritiken förekommit, den inhem­ska eller den internationella arenan eller båda två? Flaum tar som exempel på kritik bara upp udändska studier som kan sägas strömma från Flexners hypoteser.168 År 1941 hölls flera föredrag vid Svenska läkaresällskapets för­handlingar som gör gällande att Klings teori om vatten vunnit erkännande.169

Vedertaget vid denna tid var åsikten att man efter genomgången infektion, sub klinisk eller ej, förvärvade livslång immunitet. Kling hade, i linje med Wernstedts tidigare antaganden, ansett att immuniteten som man uppbar via subkliniska infektioner kunde i sin tur förklara fenomenet att landsbyg­den var betydligt värre drabbat än städerna.

Under andra världskrigets upptakt var Carl Kling i färd med att be­fästa sin vattenteori genom att försöka förklara hur sjukdomens smitta ibland tycktes färdas motströms. Sven Gard skriver att Kling höll för tro­ligt att det borde finnas en mellanvärd i vattnet som kunde förflytta sig

han att han fick ägna betydande Carl Kling (1879— 1967), deltog i polio- tid och energi till att samla in olika forskningen från 191 O-talet till 1960-talet. vattendjur för observation i labo­

ratorier. "I tur och ordning exa­

mot strömmen. Idén om en mel­lanvärd var inte på något vis ny, utan malaria, gula febern, pesten och fläcktyfus var alla exempel på sjukdomar vilka läkarvetenskapen ansåg ha olika mellanvärdar som kunde bidra till smittans sprid­ning.170 Som diskuterats tidigare så hade främst amerikanska forskare ansett att även polio var en sjuk­dom som kunde spridas via in­sekter. Men Kling hade svårt att hitta någon identitet på denna mellanvärd. Enligt Gard miss­tänkte Kling inledningsvis ålen men kunde inte underbygga detta och andra fiskar simmade för fort för att passa in i polions sprid­ningsschema. När Sven Gard själv blev Klings assistent 1935 hävdar

106

III. Volions orsaker och vägar

minerades mollusker, kräftdjur, vattenackarider och protozoer. Han [Kling] stannade slutligen för Bodo, en i förorenat vatten levande protozo."171

Sven Gard misstänker dock att den främsta anledningen till att Kling, un­

der lång tid, kom att fokusera på just detta urdjur hade att göra med att det var den enda levande varelse som Kling lyckades hålla vid liv och odla i laboratorium under längre tid.172 Ännu 1965 undersökte Carl Kling dag­ligen de flaskor med vatten och Bodoprotozoer som han förvarade vid SBL.173

Medicinhistorikern Anne Hardy har i en artikel tecknat neurologernas centrala roll i den engelska poliohistorien.1741 varken USA eller Sverige får de någon betydelse. Hon anser att den engelska poliohistorien kan delas in i tre faser, där den första fasen skedde inom läkarvetenskapen. Inlednings­vis handlade det om etableringen av tänkesättet att polio var en epidemisk infekdonssjukdom. En etablering där svenska forskare som Medin och Wickman stod för den kunskap som neurologerna förmedlade till sina engelska kollegor. I den andra fasen stabiliserades en bild av polio som en sjukdom av mindre betydelse för den engelska allmänheten. De drabba­des av småskaliga epidemier som väckte lite uppmärksamhet bland hälsovårdsarbetare. I den tredje fasen som tar vid 1947 drabbas England för första gången av en stor epidemi som skapar panik men också intresse. Vidare menar Hardy att neurologernas tolkningsföreträde i England står att finna i flera anledningar. De var först med att intressera sig då sjuk­domen inledningsvis ansågs vara neurologiskt betingad. Framväxandet av medicinska discipliner var därtill långsamt inom det engelska sjukvårds­väsendet och när det började ske i mellankrigstiden, var polio fortfarande en marginell sjukdom som inte pockade på vetenskaplig uppmärksamhet. Därav kom kunskapen om sjukdomen att behållas av neurologin och ett fåtal neurologer blev experter på området.175

ÖVRIGA TEORIER

Det förekom en del andra teorier om polions orsaker.176 I opposition till Klings slutsats beskrev Alfred Flaum undersökningar som utförts av ame­rikanska forskare som inte specifikt studerat polio, där man utvecklat en teori om den serologiska mognaden. Detta byggde på experimentella kartläggningar av nivåerna av virusneutraliserade ämnen hos fall av polio i en amerikansk småstad. Smittade personer undersöktes mot kontroll­grupper med personer som ansågs osmittade. Studien gav stöd för att

107

Höstens spöke

även kontrollgruppen utvecklade immunitet mot polio vilket gav vid han­den en teori som innebar att immunitet mot vissa sjukdomar först kunde

förvärvas när den allmänna serologiska mognaden utvecklats (vilket åstad­koms parallellt med den sexuella mognaden). Detta kunde likaledes för­klara varför polio i huvudsak var en barnsjukdom. Test på apor i olika åldrar ansågs ha konfirmerat teorin. Flaum konstaterade att detta synsätt innebar att "immuniteten i själva verket var konstitutionellt, endogent och hereditärt betingad".177

Men immunitetens problematik betraktades dock inte ha nått någon slutgiltig lösning. 1900-talet första fyra decennier var inom många medi­cinska forskningsområden präglat av ett intresse för eugenik, raslära.178

Därav kan man kanske anta att rasbiologiska inslag skulle vara närvarande i källmaterialet. Emellertid tycks det som att diskussioner om eventuella människorasers inverkan på polions orsaker var frånvarande.

I kapitel II visades att polioepidemierna ökade i frekvens och omfång under 1930-talet. I takt med denna ökning blev studier av de svenska polioepidemierna ur olika aspekter allt vanligare från 1935 och framåt i inhemska och utländska tidskrifter. Det gjordes en del epidemiologiska iakttagelser där man utförde undersökningar av både vatten, brunnar och jord utan att våga dra några större slutsatser.179 Nämnas kan också Birger

Jönsson som år 1938 i Uppsala doktorerade på en avhandling om epide­miologi och polio. Hans grundmaterial utgjordes av statistik och hans huvud­slutsats var att man från 1920 och till 1935 kunde skönja en tendens att landsbygden inte var hårdare angripen av polio än städerna. Mot denna slutsats revolterade Wilhelm Wernstedt mycket starkt och menade att Jöns­sons statistiska metoder och urval var undermåliga. Det tillför inte förelig­gande studie något att gå djupare in på den ordväxling som ägde rum mellan dessa två. Det är dock intresseväckande att se hur Wernstedt hade svårt att införliva tankegången att polio kunde vara annat än en landsbygds-sjukdom. Wernstedt hyste åsikten att "allt sedan barnförlamningsepidemierna började att närmare studeras, [hade] full enighet rått, nämligen att sjukdo­mens intensivaste härjningar gå ut över landsbefolkningen".180 Mot bak­grund av diskussionerna om stad och land i kapitel II, kan det konstateras att Jönssons resultat sedermera under 1940-talet kom att bestyrkas.181

Fanns det några idéer angående sjukdomens smittoorsaker utanför den akademiska världen? I slutet av 1940-talet publiceras en pamflett i Säffle författad av någon kallad N. Paul som menade att polio i själva verket var en miasmatisk sjukdom. Den orsakades av en gas som han benämnde "Natapa ulingas" som stod i motsats till en hälsosam gas kallad "Talitogas".

108

III. Polions orsaker och vägar

Huruvida denna skrift fick någon som helst spridning är oklart.1821 Polio­

minnen framkommer som tidigare nämnts att föreställningen om löv, frukt­kart och fallfrukt var högst levande vid denna tid. Därtill finns exempel på den religiösa föreställningen om sjukdom som straff:

Vi hade en sjuksköterska som var religiös. Hon hade besök från Norge av

likasinnade. En dag kom hon in med dem och ställde sig i dörren och

började predika för mej och sa att detta med polion var ett straff från Gud för

mitt syndiga leverne.183

PROVINSIALLÄKARNA OM SJUKDOMENS ORSAKER 1925-1945

Efter epidemierna i början av seklet kan polio sägas ha varit en "välkänd" sjukdom bland läkare. Ortopeden Anders Wide menade att sjukdomen skapade minst lika stor skräck som tuberkulosen, men att det fanns exem­pel på människor som år 1924 aldrig hört talas om sjukdomen. Wide omnämnde en 70-årig man från en avlägsen skogsby som för honom hade beskrivit hälsoläget för barnen i byn:

Dom äter sover och leker och mår bra på allt vis, men dom vill inte stå på

bena". Då jag [Wide] härtill svarade, att de säkerligen haft barnförlamning, så

hade denna intelligenta man inte en aning om sjukdomen.184

Men i ett landskap som Medelpad var avstånden långa och Wide beskriver gärna hur han mödosamt tvingats företa "milslånga fotvandringar till av­lägsna skogsbyar just för att uppsöka barnförlamningsföljder".185 Och möjligt är att dessa platser var skonade eller avskurna från omvärldens händelser. Av det Wide beskriver från 1924 syns hur han söker efter kontaktkedjor och han betonar också att isolering är av betydelse. Wide var ingen provinsialläkare utan ortoped och förestod Gymnastiskt-ortpediska institutet i Stockholm, vilket innebar att det inte låg inom hans egentliga uppgifter att beskriva sjukdomens epidemiska förekomst och åtgärder.186 Detta ålades provinsialläkarna och det är de och deras utsagor om polion som vidare förtjänar uppmärksamhet.

I Riksarkivet förekommer ett material knutet till sjukdomen som är benämnt "Anmälningar om fall av barnförlamning 1929—1945".187 När man ser innehållet i dessa kapslar blir en koppling till Kling och hans teori både uppenbar och ofrånkomlig. Anmälningarna är insända av läkare som redogör för de fall som uppkommit och lägger stort fokus på vatten, främst dricksvatten och matvaror. Provinsialläkaren Hans Davide påpekar bland annat att han beordrat klorering av allt dricksvatten i de smittade

109

Höstens spöke

områdena men att polio fallens utbredning inte talade för att smittan spridits med vattnet. På samma sätt finns flera läkare som ifrågasätter om vattnet kan vara orsaken till sjukdomens utbredning i deras områden.188

Från 1938 finns färdigtryckta blanketter för redovisning av sjukdoms­fallen där persondata som namn, ålder, insjuknad/besökt/avförd till sjuk­hus, vilka orter som besökts de tre sista veckorna före insjuknandet, sjukdo­mens beskaffenhet och uppgifter om säker eller sannolik beröring med annat barnförlamnings fall, tas upp. Och som särskild punkt frågas varifrån dricksvattnet härrör. Var det allmän ledning, renat eller orenat? Eller om det var en brunn, var den skyddad från ytvattenflöde genom brunnsmur? Eller var det en naturlig vattentäkt, från källa eller sjö? I dessa dokument är det uppenbart att man från Medicinalstyrelsens håll söker konfirmation för vattnets betydelse. Men när man beskådar de förtryckta blanketterna från 1938, då man även frågar efter "sannolika förhållanden av betydelse för sjukdomens uppkomst och bekämpande", blir det lika tydligt att man från Medicinalstyrelsen är öppen för andra förslag. Allt är av intresse. Pro­vinsialläkare Helge Korming rapporterar från Nybro i augusti 1937 att "[e]nligt föregående erfarenhet synes det mig som om barnförlamningen vore bosatt i usla kojor med fukt i väggar och golv." Vidare iakttager Korming en fluga som han menar är mindre än hus flugan men som är "ettrig och besvärlig" och finns i stor mängd och en liten rödbrun lus som lever i symbios med denna. Han önskar att en bakteriolog eller insekts­kännare kunde sätta igång en utredning om dessa insekter. Provinsialläkare Martin Hallberg anmäler under december samma år att han gjort egna efterforskningar och "[o]m födoämnena varit förorenade syns mig detta ha kunnat ske utom av människor genom råttor eller möss. Antagandet att dessa djur skulle vara spridare av smitta synes mig ej vara orimligt, då de ju sprida åtskilliga andra sjukdomar." I sina egna efterforskningar hade Hall­berg anträffat äpplen som gnagts av möss och dessa äpplen hade han tillvaratagit så att Medicinalstyrelsen kunde få undersöka dem om de ville.189

I materialet från förste provinsialläkaren för Göteborgs och Bohus län för år 1936 återfinns flera provinsialläkares redogörelser av sjukdomen. När det gäller smitta finns många belägg för att man tänker sig en direkt överföring från personer till personer. Från Stockholms län anmäls att lä­karen upptäckt vad han kallar "en vacker kontaktkedja."190 Det synes inte finnas någon som diskuterar andningsvägarna som möjlig ingång, dock finns flera som har svårt att se att vatten eller födoämnen skulle kunna vara smittoförande. Från Tanums distrikt anförs att läkaren iakttagit "ett bevis emot vattensmitta". Vad detta bevis består i är dock oklart 191

110

III. Volions orsaker och vägar

Man kan således se att dessa rapporter inriktas på att sjukdomen an­tingen smittar via direkt överföring vid kontakt med andra poliofall eller indirekt överföring med smittat vatten. Trots att läkarna redogör för att de inte ser någon direkt kontakt med vatten är det den av variablerna som undersöks mest grundligt. Då man trevar i ett vetenskapligt mörker be­träffande sjukdomens orsaker försöker man i Sverige mellan åren 1929— 1945, likt Sherlock Holmes uteslutningsmetod, undersöka om vattnet har betydelse för smittspridningen eller om den variabeln går att utesluta. Även efter det att Kling fått bevis för sin teori fortsätter man att söka orsaker till sjukdomens uppkomst. År 1943 försöker läkaren Ossian Ohlén reda ut en epidemi som inträffat i de mycket glest befolkade trakterna kring Tärnaby. Då varken vatten eller kontakt med andra kan förklara vissa fall misstänker Ohlén lämlar som smittspridare. Han hade då funnit döda råttor och lämlar i vissa brunnar vilket tyder på att de skulle kunna vara smittspridare.192

EN TANKESTILS UPPLÖSNING

Så sent som 1936 hade Flexner i en egen studie konstaterat att Klings slutsatser varken när det gällde matsmältningsapparatens betydelse eller virusets förekomst i avloppsvatten var trovärdiga.193 Dock tycktes alltfler forskningsresultat peka på att Klings tankegångar från åren 1912 och 1929 borde beaktas. Det kom emellertid att ta närmare fyra år tills en ung Al­bert Sabin, sprungen ur Flexners egna led, kunde övertyga samtliga ameri­kanska polioforskare. Han utförde tester som visade att virusets väg via luktorganen inte kunde konfirmeras utan att matsmältningsapparaten var den plats som huvudsakligen angreps. Efter detta övergavs Flexners tan­kar om sjukdomens orsaker och spridning och läkarböckerna skrevs om.194

Grimshaw sätter 1942 som det år då Flexners teori och sätt att undersöka polio övergavs i USA. Det innebar dock varken slutet på polioepidemier­na eller att man visste exakt hur sjukdomen smittade eller hur man skulle kunna motarbeta den. Men det innebar att man i USA numera tolkade sjukdomens orsaker på ett annat sätt, att avloppsvatten såväl som kontakt kunde sprida viruset och att sjukdomens ingångsport var munnen.

I Sverige hade man 1938, för att hedra konung Gustav V på hans 80-årsdag, samlat in pengar av befolkningen. Det hade varit en landsomfat­tande insamling initierad av dåvarande statsminister Per Albin Hansson och kom att avsättas till "utforskande och bekämpande av invalidiserande folksjukdomar, i första hand barnförlamning och de reumatiska sjukdo­

111

Höstens spöke

marna".195 Det blev med ens lättare att forska om polio och dessa medel hjälpte att sjösätta både större och mindre forskningsprojekt. Ett av de allra första projekt som röstades igenom var Sven Gärds resa till USA, där han tillsammans med bland annat Yale-gruppen kom att befästa teorin om den oral-fekala smittvägen.196 Men även om man genom sekundärkällor kan konstatera att Flexners tankestil och tankekollektiv upplöstes i början av 1940-talet i USA var situationen annorlunda i Sverige. Här hade Flexners tankestil varit ifrågasatt under en längre period. Klings teori om vatten diskuterades alltmer men vad som kan sägas vara den rådande teorin om smittan och dess orsaker är tämligen svårfångat. För att erhålla en tydligare bild av denna tid krävs ytterligare djupare efterforskningar i materialet. Fördjupningen kommer att ske genom att analysera hur man försökte motarbeta polions smitta och orsaker. Detta kommer att göras i kapidet om de preventiva åtgärderna.

SAMMANFATTNING

Kapitel III har fokuserat på synen på sjukdomens orsaker och spridning mellan åren 1880—1945. Detta har främst utförts genom undersökningar av medicinvetenskapliga skrifter och provinsialläkarnas årsberättelser.

Det har visats att första gången i världshistorien en läkare rapporterade en epidemi av polio var utanför Umeå i norra Sverige 1881. Denna epi­demi ledde dock inte till någon vetenskaplig undersökning. Pediatrikern Oskar Medin vid Karolinska Institutet var år 1887 den som först kunde studera en epidemi på nära håll och därmed kunde kategorisera och ka­raktärisera polio. Resultaten som han presenterade vid en internationell läkarkonferens 1890 beskrev polio som en infektionssjukdom som inte var smittsam, utan dess orsak var knuten till nervsystemet. Först under den första landsomfattande epidemin 1905 kom sjukdomen att uppfattas som en smittsam infektionssjukdom och belades med anmälningsplikt bland läkarna. Men sjukdomens smittsamhet visar sig inte ha uppfattats av alla provinsialläkare. I län med få eller inga fall hade man svårare att förstå hur den kunde spridas då den bildade ett synnerligen gåtfullt epidemiologiskt mönster. I de län som hade det största insjuknandet ansåg sig dock provinsialläkarna tydligt kunna urskilja polions smittsamhet.

Ivar Wickman har gått till eftervärlden som den som genom studier av 1905 års epidemi först uppfattade och kunde bevisa att polio var en smitt­sam infektionssjukdom och att den spreds av så kallade abortiva individer.

112

III. Volions orsaker och vägar

I denna studie har emellertid klarlagts att en norsk läkare Christopher Lee­gard var den som först kopplade samman polio med termen "abortiva fall" och smittsamhet. Anledningen till att Wickman betraktas vara den som sägs ha klarlagt sjukdomens gåtfulla spridning får istället sökas i att han vid Karolinska Institutet tillhörde ett tankekollektiv som kunde sprida den nya kunskapen om sjukdomen. Därtill publicerade han sina studier internationellt vilket inte Leegard gjorde.

Efter att Karl Landsteiner och Erwin Popper kunnat överföra virus

från människa till apa förändrades forskningens förutsättningar både vad gäller lokaler, inriktningar och uppfattning av sjukdomen. Den flyttade in i laboratoriet och Rockefeller-institutet i USA och dess ledare Simon Flexner intog snabbt en ledande position inom polio forskningen. Även i Sverige uppfördes ett laboratorium i Stockholm, benämnt Statsmedicinska anstal­ten (efter 1918 - SBL). Där utförde en trio forskare studier på de stora epidemierna 1911 och 1912. I såväl USA som Sverige bestod det prak­tiska laboratoriearbetet av att överföra smittade kroppsvätskor från män­niskor med polio till apor. Därefter studerades apans reaktioner noga. I USA nådde man slutsatsen att det filtrerbara polioviruset kom in i människo­kroppen via näsan och därefter gick via hjärnan innan det hamnade i rygg­märgen där förlamningarna utvecklades. Därefter följde viruset samma väg ut genom kroppen. På Statsmedicinska anstalten utvecklades en teori om den oral-fekala smittvägen, där viruset således gick in via munnen och ut med avföringen. De svenska resultaten avfärdades av Flexner vilket innebar att hans tankestil blev rådande.

Under den stora epidemin 1911-1913 visade provinsialläkarnas års­rapporter att man i huvudsak nu accepterade att sjukdomen var smittsam, om än inte så smittfarlig som många andra epidemiska sjukdomar. Några läkare konstaterade även i vissa fall att sjukdomen drabbade de som hade det gott ställt och god hygien vilket var en kontrast mot hur man annars vid tiden uppfattade sjukdomars förekomst. I inhemsk medicinsk littera­tur framkom några inlägg som menade att sjukdomen hade miasmatiska förtecken, men detta avfärdades av forskarna vid SBL.

Under 1920-talet blandades Flexners teorier om sjukdomen med de svenska resultaten vid SBL i redogörelser från Wernstedt. Sjukdomen be­fanns därför kunna smitta både via mun och näsa. I slutet av 1920-talet utför Kling tillsammans med forskare som Levaditi studier på epidemier i Osteuropa och når slutsatsen att polio smittade via kontakt med infekterat vatten, således sågs munnen som smittans entré. Teorin låg till grund för att man i Sverige från 1929 till 1945 kom att be provinsialläkare att undersöka

113

Höstens spöke

vattnets roll vid varje poliofall. Men det finns också indikationer på att man i Sverige under 1930-talet ansåg att alla observationer var av intresse. Därför syns bland provinsialläkarna andra uppslag för smittans spridande, som olika typer av djur och matvaror långt in på 1940-talet. Det flexnerska tankekollektivet och tankestilen kan sägas upplösas i slutet av 1930-talet och inledningen av 1940-talet. Detta då en amerikansk forskargrupp från Yale, där även Sven Gard ingick under en period, fann virus i avloppsvat­ten efter att ha använt sig av andra metoder och material än de som Flexner

förespråkat.

114

KAPITEL IV

DE PREVENTIVA ÅTGÄRDERNA 1880-1945

Föreliggande kapitel kommer att närmare undersöka vilka preventiva åt­gärder som förespråkades av läkarvetenskapen. Kapidet tar avstamp i bland annat George Rosens yttrande rörande läkarvetenskapens förståelse av sjuk­domens orsaker och smittvägar kan till en större eller mindre grad utgöra en grund för hur man väljer att motarbeta sjukdomen.1 Följaktligen kom­mer den vetenskapliga diskussionen att följas men den kommer att kom­pletteras med provinsialläkarnas arbete ute i samhället. Genom detta teck­nas inte bara en bild av polions utveckling utan kapitlet undersöker även läkarnas och den svenska hälso- och sjukvårdens arbete med att förebygga sjukdomar under en av de mest expansiva perioderna i den preventiva medicinens historia. Kapitlet är indelat i två tidsperioder, 1880—1920 och 1920—1945. Det sista avsnittet avslutas med att knyta samman diskussio­nerna om smittans orsaker med de preventiva åtgärderna.

HYGIENEN I FÖRSTA RUMMET 1880-1920

Samhället kom successivt att ta ett allt större ansvar för att förebygga sjuk­domar och att främja folkhälsan. Lokala sundhetsnämnder permanenta­des år 1857 efter att tidigare bara aktiverats av epidemiska sjukdomar, främst koleran. Men de preventiva åtgärderna organiserades på samhälls­nivå först i och med att hälsovårdsstadgan och hälsovårdsnämnder togs i bruk 1874. Och det var under decennierna därefter som kraftiga hälso-relaterade förändringar kom att äga rum främst i städerna med byggandet av ledningar för vatten och avlopp, kontroll av matvaror och förändring av renhållning, uppförande av epidemisjukhus men också genom upplys­ningskampanjer med starka hygienistiska inslag, där det beskrevs hur smuts och olägenheter skulle förvisas för att på så vis undvika sjukdomar. Forsk­ning har också visat vilken betydelse rinnande vatten och toaletter kom att

115

Höstens spöke

få för bekämpandet av sjukdomar.2 Anne Hardy menar att sjukdomars orsaker i olika grad vid olika tidpunkter har styrt de preventiva åtgärderna. Även om sjukdomars uppkomst förklaras av bakteriologin från 1890 och framåt menar Hardy att de nya bakteriologiska smittoförklaringarna para­doxalt nog inte införlivades i de preventiva åtgärderna i särskilt hög grad.3

Hon anser att detta sker efter sekelskiftet 1900 då nya preventiva åtgärder framtogs som vid fall av infektionssjukdom innebar: isolering av den sju­kes familj, kontaktspårning, obligatorisk rapportering av sjukdomsfall och laboratoriediagnostik där man bland annat utförde testning av smittbä­rare.4 Denna vetenskapliga omvälvning med både praktiska och teoretiska konsekvenser inträffar således under den period som är polioepidemiernas upptakt. De teoretiska orienteringarna hade betydelse för de praktiska preventiva åtgärderna. Karantän eller isolering var inte nödvändig om man inte ansåg att sjukdomen var smittosam, i det fallet betraktades det viktigare att genom hygieniska och sanitära åtgärder motarbeta sjukdo­men. Ovanstående händelseförlopp sammanfaller med polions första svåra landsepidemier vilket gör det intressant att närmare studera läkarveten­skapens och hälsovårdens förhållningssätt till åtgärderna och till sjukdo­men. Naomi Rogers har visat att de preventiva åtgärderna som utfördes för att förhindra polions spridning i USA främst byggde på traditionella föreställningar om att smuts var nära relaterat till sjukdom och oordning.5

Rogers framställning åskådliggör hur invandrare, inom lägre samhällsklasser, blev identifierade som orsak till polioepidemierna. Hon ådagalägger också att de preventiva åtgärder som sattes in även var riktade mot denna grupp i form av karantän och isolering. När man inte nådde någon direkt lösning på hur man skulle motarbeta sjukdomen fortsatte man likväl med ett karan­tänförfarande och att driva kampanjer om förbättrad hygien som hjälp mot polio. Idag är man på det klara med att spridningen av poliovirus är ypperligt svår att hejda och att de åtgärder som förespråkades under 1900-talets första decennier hade troligtvis mycket liten effekt.6

I Nils August Bergenholtz anmälan om Västerbottens epidemin 1881 förekom inga detaljer om att han eller någon annan skulle ha förordat några preventiva åtgärder. Han uppfattade inte heller att sjukdomen var smittsam.71 Medins skildringar från 1890 finns däremot de första exemp­len på preventiva åtgärder mot polio. Dock uttalades ingenting om regel­rätt isolering på epidemisjukhus, en åtgärd som fanns inskriven i den epidemi-lagstiftning som röstats igenom 1874.8 Inom läkarvetenskapen var det av vikt för Medin att söka terapier, inte bara för att kunna hjälpa de sjuka utan även för att hjälpa sin egen profession.9 Medin beskrev att det angående

116

I V. De preventiva åtgärderna

botemedel inte fanns något nytt att tillägga men att han med "antipyritetiska och antiseptiska medel" försökt att behandla de som insjuknat och befann

sig i det akuta stadiet, dock utan någon verkan. Om en smittohärd skulle uppstå skulle man dock försöka skilja friska barn från sjuka.10 Medin fann dock inga direkta motmedel utan gav generella anvisningar inspirerade av åtgärder mot andra epidemiska sjukdomar. Dessa relativt generella förkla­ringar kan ses som en konsekvens av att själva orsaken till sjukdomens uppkomst var okänd. När en epidemi brutit ut och polio fallen bildade ett

glest mönster var den problematisk att motarbeta med annat än generella instruktioner.

I sin nästa publikation om polio från 1896 utvecklade inte Medin några nya motangrepp på sjukdomen. I sin skrivelse i samband med 1905 års landsomfattande epidemi ombads Medin som förste forskare och för första gången att förklara för allmänheten hur man skulle uppträda för att skydda Sveriges barn och ungdomar mot polio. Den preventiva åtgärd Medin förespråkade var iakttagandet av hälsolärans första och enkla reg­ler:

[—] hålla våra bostäder ytterligt väl rena, tvätta och skura hvad som tvättas

kan, låta fönster och dörrar stå öppna så mycket som möjligt, hålla oss själva

och barnen rena, aldrig låta smutsiga fingrar komma i beröring med föda

som stoppas i munnen, aldrig förtära något slag af föda som är skämd, se till

att tvätta sig om händerna före måltiderna och så vidare. Det är också mycket

viktigt att snygghet utomkring bostaden noga iakttages, att sopor, affali och

slaskvatten föras bort till ställen, där barnen ej komma åt dem, att sådana

ämnen om sommaren betäckas med jord eller torfströ.11

Om någon insjuknade så borde man tillkalla läkare men först när tydliga förlamnings symtom visade sig. Vidare kunde man flytta den insjuknade til1 ett annat rum och där giva "den sjuke ricinolja för att laxera, eller ock gifva ett lavemang".12 Mot febern kunde man ge febernedsättande medel och för att lindra barnets smärta skulle man stryka på ett smärtstillande lini­ment. Avslutningsvis ansåg Medin att de förlamningar som kunde kvarstå efter att febern lämnat kroppen behandlades bäst med massage, som dock läkare måste ge instruktioner om.13

I Medins fall var de preventiva åtgärderna byggda på idéer om hälso-läran som i sin tur var en av grundpelarna i den hygienistiska samhällslära som var starkt rådande vid den här tidpunkten. Eva Palmblad har när­mare studerat denna rörelse och det som Medin uttrycker som åtgärder mot sjukdom har stora likheter med de tankegångar som Palmblad place­

117

Höstens spöke

rar i kategorin "bostadens hygien".14 Det är således inte åtgärder direkt knutna till epidemiska sjukdomar, då Medin inte ansåg sjukdomen smitt­

sam. Vidare ger tolkningsutrymmet vid handen att miljön runt omkring blir ett hot, det är inte människorna i sig som är farliga, utan deras omgiv­ning. Som tidigare berörts diskuterades om fallfrukt, fruktkart eller löv kunde orsaka sjukdomen. Men rådet att inte leka i dessa lövhögar eller äta fallfrukten uttalas inte i vetenskapliga skrifter.

Men som gjorts tydligt i kapitel III kom provinsialläkare från flera hårt drabbade län att begära att sjukdomen skulle läggas under epidemistadgan. En åtgärd som medförde att fall av sjukdomen skulle isoleras vid epidemi-vårdsanstalt. Detta innebar att det fanns två riktlinjer, eller teorier om man så vill, för hur polion skulle uppfattas och motarbetas bland läkarna och allmänheten. Det ena var Medins råd och anvisningar och det andra var Medicinalstyrelsens beslut om att polio skulle jämställas med smittsamma sjukdomar. Det var således inte självklart vilken linje som läkare ute i sam­hället skulle följa. Nedan redovisas och analyseras valen av riktlinjer bland de svenska länens förste provinsialläkare år 1905.

DAGENS NYHETER Onsdagen den 11 September 190.

JA »«ket Br dita och 'ta* d»n «A

där belt personligt, låmr ju <r& »i om »juådkusca i fcidl tycker förfärligt «rod cm *11* »om *1 lid* »f den, m«n dei f*tl*r mig v«ric-ligen &!dng ia att Bigott mi8$, «ga» • Its na» dìpfcbb«*. Att dea &r aàgot »i trimmande mti jmg

• liksom ißt«•• riktigt k*o tro pA dt«. For reste» tjånar det Ju iat* det t* till *tt gi ocb Atsgslig, så brgrtper int« «tt du hr jr dig otxidt t -

Dti hjälper oog iate hur rc-toaertr i sådana ting — kom fm F«>r-itÄndig enselhm. Om m*a är rawId «Her ißt« rådd lôr en «»k beror #&1-U» pJI en» «und* förnuft, »Un på re o

. 1** Ar ridé f&r råttor ot h

«tt h» »ta*» «8» •* «I ili* «kalle **** »** aig®4 laftcitttf» J*g tiikr «M |jf *««*&* få mm* att åtgiréf fé* «Uà befria** doœea.

— k, i** i»«I tett.jâi vée Ug* nig** *tgird«r ** «# ~ kkg*de fr* JLÎgftisg. AS» <Wor d* 6g«&tUg«ft siåag** tåH» *$alate«»* vo*> ftttlikoaalìgfc tótiwMtt. Oe& «I* «tt f*U inträffad» på en. «H Wwt# de» fullkomligt Itift rtaiétt*.

— Men, «ollî* <*«, d& bfcfw d«i h omöjligt 4tt hir pi fonte» — of~ pon«r*4» *tg fr« Ttokife. AM«g few m*s vìcjPdMh. **g fö* »IIA ria&mr* D«*

I Dagens Nyheter från hösten 1912 står att läsa om fru Tanklös och fru Ängsligs olika inställningar till barnförlamningen. Mellan dem medlade Fru Förståndig som sade att man inte skulle oroa sig om man bara försökte leva ett hygieniskt riktigt liv.

118

IV. De preventiva åtgärderna

PROVINCIA J .I.ÅKARNA OM PREVENTIVA ÅTGÄRDER 1905

När man studerar förste provinsialläkarnas årsberättelser för 1905 fram­går det att fem län, de tre värst drabbade, samt Jönköpings och Kalmar

län vittnar om samhällsåtgärder i form av isolering av de sjuka, desinfice-

ring av den sjukes bostad och kläder och inställda skolgångar.15 Det vill säga att i dessa län hade man valt att behandla sjukdomen såsom en smitt­sam epidemisk infektionssjukdom, enligt epidemistadgan. Övriga läns pro­vinsialläkare skriver inget uttryckligen i sina årsrapporter. Det betyder inte att de inte försökte motarbeta sjukdomen, men polio var sannolikt inte sedd som en epidemisk infektionssjukdom. Men det går givetvis inte att räkna med att läkare inom länsgränserna var eniga. Läkaren Herman Lund­gren redogör ifrån epidemin 1905 i Växjö, Kronobergs län, för hur de två förhållningssätten ibland krockade:

De har naturligtvis först och främst gällt att såvidt som möjligt skydda andra

från smitta; därför hafva de föreskrifter som Kungl. Medicinalstyrelsen utfär­

dade om isolering, smittrening o. d. Naturligtvis noga efterlefvats.[—] de

voro till en början ej riktigt genomförbara, då enskilda läkare förklarade för

allmänheten att den hvarken behöfde isolering eller smittrening, ty den

graserande sjukdomen voro först och främst icke s.k. akut barnförlamning

och vidare icke smittosam.16

När det gäller preventiva åtgärder på samhällsnivå fäste Lundgren upp­märksamheten på en omsorgsfull rengöring av den sjukes bostad. Vidare informerades allmänheten om att det var av vikt att koka allt vatten som skulle användas till dryck och madagning och att brunnarnas vatten var friskt. Med andra ord hade Lundgren i praktiken sammanfört hälsolärans och hygienismens första och enkla regler med Medicinalstyrelsen riktlinjer för hur smittosamma sjukdomar skulle behandlas. Därtill beskrivs att man ordnade med provisoriska sjukstugor dit man förde de förlamade.17 De flesta poliofallen hamnade på epidemisjukhus eller i epidemisjukstugor men detta kommer att beröras utförligare i kapitel VI.

LÄKARVETENSKAPEN OCH DE PREVENTIVA ÅTGÄRDERNA 1906-1920

Ivar Wickmans studie, som också blev hans avhandling, publicerades un­der 1905 men skrevs på det tyska språket och den svenska sammanfatt­ning som utgjorde bilaga till Medicinalstyrelsens årsrapporter trycktes 1906.

119

Höstens spöke

Många läkare hade hjälpt till för att samla in uppgifter till Wickmans un­dersökning. Det är troligt att de som var inblandade i Wickmans under­sökning också var intresserade av att se resultatet. Men man kan inte utgå från att hans slutsatser, att polio var en smittsam sjukdom och kunde smit­tas via till synes friska individer, var kända för samtliga läkare och allmän­het under sommaren och hösten 1905. Angående de preventiva åtgär­derna betonade Wickman:

Som en praktisk konsekvens af den ofvan företrädda åsikten om sjukdo­mens kontagiositet måste vi naturligtvis förorda isolering av de sjuka, äfven om den under vanliga förhållanden ringa emottagligheten möjligen skulle kunna

anses berättiga till ett motsatt tillvägagångssätt.18

Trots att Wickman hade åsikten att en stor del av polio fallen kunde beteck­nas som abortiva fall, ansåg han således att befolkningen troligtvis endast hyste ringa mottaglighet för polio. Wickman undersökte också de hygie­niska betingelserna men fann där inget att anmärka, följaktligen avvek han från Medins preventiva råd och nämnde inget om hälsolärans första och enkla regler. Och till skillnad från Medin menade Wickman att det var i sin ordning att förespråka åtgärder för att hålla sjukdomen borta från den oklara del av befolkningen som var mottaglig för sjukdomen med hjälp av isolering, som var den åtgärd som nyttjades i kampen mot andra epi­demiska infektionssjukdomar.19

Med tanke på hur epidemistadgan styrde hur infektionssjukdomar skulle motarbetas var Wickmans förslag till åtgärd logiskt, ja, i det närmaste ound­vikligt. Problemet var ju dock hur man skulle kunna lokalisera och isolera de abortiva fallen av sjukdomen när man oftast inte kunde se dem och de abortiva fallen själva kanske inte visste om att de ansågs vara smittohärdar. Wickman betraktade de abortiva fallen vara farligare smittspridare än förlamnings fallen, då de i sin ovetskap kunde sprida smittan långa vägar. Detta, för den preventiva medicinen, väsentliga spörsmål lämnade dock Wickman outrett och olöst.

Före och under 1905 års epidemi fanns ingen egentlig riktlinje eller råd för hur man skulle bota eller förebygga sjukdomen. Men när polioepidemin nalkades år 1911 hade mycken ny kunskap alstrats. Wickmans undersök­ning och Landsteiners konstaterande av virus blev en brytpunkt för hur man såg på sjukdomen, allt talade för att polio var smittsam (men ändå inte utan tvivel) och därmed tyckte sig läkarvetenskapen vid denna tid­punkt stå på betydligt säkrare grund gällande förebyggande åtgärder. Sam­

120

IV. De preventiva åtgärderna

tidigt kom nyvunna upptäckter från the Rockefeller Institute i USA om smittans vägar och orsaker men i dessa resultat var konkreta preventiva

åtgärder svåra att finna. Hur skulle sjukdomen egentligen motverkas? Germund Wirgin (1868-1939) uppehöll professuren i allmän hälso­

vårdslära vid Karolinska Institutet vid ingången av 1910-talet, därtill arbe­tade han som sundhetsinspektör och bostadsinspektör i Stockholm under samma period.20 Han var lärare i hälsovårdslagstiftning och en flitig skri­bent. Det var således naturligt att han var den som 1911, i Hygienisk tid­

skrift, författade en artikel rörande åtgärder vid smittosamma sjukdomar, särskilt polio, difteri, nervfeber och scharlakansfeber.21 När det gällde po­lio betonades dess smittsamhet och abortiva former och att det vid fall av sjukdomen var av största vikt att få fastställt varifrån smittan härrört. Detta i främsta rummet för att kunna vidtaga åtgärder till hindrande av sjukdo­mens vidare utbredning.22 Wirgin menade även att friska personer som vistats där smittsamma sjukdomar förekommit hade en samhällelig plikt "att under en längre tid lefva för sig själfva".23 Därtill skulle de iaktta stor försiktighet i umgänget med andra och vara ytterligt noga med sin person­liga hygien. Den mest påtagliga åtgärden för smittsamma sjukdomar var ändå isoleringen av den insjuknade. Wirgin motiverade isolerings åtgärder­na för läsaren med en allegori:

Om en brinnande fackla faller ned i en torr vedgård, hindras eldens spridning bäst genom att bära bort branden till ett ställe, där den kan släckas, eller där fara för eldens spridning icke finnes.24

Åtgärderna skulle enligt Wirgin och epidemistadgan helst leda till att den sjuke placerades å epidemisjukhus då en isolering i hemmet försvårade både själva isoleringen och skötseln av den sjuke. Dock kunde det senare vara oundvikligt i somliga fall och då borde en sjuksköterska anställas för att sköta vården och de nödvändiga smittreningsåtgärderna. Wirgin inlät sig också på att bedöma när barn kunde återgå till skola efter att själva ha varit smittade samt efter att ha vistats i närheten av en smittad. I det första fallet närde han åsikten att det var lämpligt att återgå efter en månad, i det andra fallet två veckor. Wirgin gick även igenom hur bostaden borde des­inficeras, vilka kläder och vilken utrustning en desinfektör bör förses med (exempelvis kan nämnas: sydväst, rock, benkläder, stövlar, rotborstar, drag­kärra, säckar för transport av smittade kläder, kresolsåpa, klorkalk, och osläckt kalk). Wirgins åtgärder hade klara samband med de riktlinjer som fastslagits i epidemistadgan, som varit i bruk sedan 1875. I stadgan fanns liknande beskrivningar om hur man skulle motarbeta förekomsten av

121

Höstens spöke

sjukdomars utbredning inom riket där de preventiva åtgärderna vid epi­demier främst var isolering av sjuka och det skulle med fördel äga rum på sjukvårdsanstalt.23

I Svenska läkaresällskapets förhandlingar under september 1911 fram­kom att läkarna upplevde att befolkningen vid denna tidpunkt var "så nervös och uppskrämd att det trotsar all beskrivning".26 Enligt dr Thure Hellström var en av anledningarna till befolkningens tillstånd tidningarnas ständiga rapportering om nya fall av polio samt att läkare så fort de inter­vjuades gav en bild av att vara fullkomligt okunniga om sjukdomens vä­sen. Hellström menade att läkarna visste mer om polio än många andra sjukdomar då den studerats ihärdigt, en åsikt där han fick medhåll av bland andra Medin som var närvarande vid mötet. Mot bakgrund av detta och Wickmans och Landsteiners erkända resultat ansåg Hellström att Stats­medicinska anstalten borde få i uppdrag att omarbeta de råd och anvis­ningar om sjukdomen som Medin författade år 1905.27 Det är således tydligt att denna unga avdelning och dess forskarkollektiv förmodades besitta den kunskap som tarvades för att utföra uppgiften.

Råden från Statsmedicinska anstalten trycktes i 3000 exemplar och ut­kom 1911.28 Detta var följaktligen samma år som Wirgins råd, men de betonade till skillnad från honom att frisk luft och ljus och ett sunt levnads­sätt säkerligen motverkade sjukdomens förekomst. I övrigt skiljde sig inte anstaltens råd från Wirgins, utan isolering och desinficering ansågs ofrån­komligt i preventiva syften. Desinficeringen beskrevs noga och utförligt och likaså tillredningen av desinfektionsmedel. Utspädd kresolsåpa eller kalkmjölk skulle ta hand om den sjukes kräkningar, avföring och urin.

Övrig smittrening av kläder och saker skulle verkställas genom kokning eller i desinfektionsugn, skriver man. Den sjuke och hans omgivning skulle därtill, i förebyggande syfte, gurgla en vätesuperoxidlösning som liksom övriga medel fanns att tillgå på apoteken.29

Ovan beskrivna råd var alltså den kunskap som läkarvetenskapen acku­mulerat när det gäller förebyggandet av polio. Det var dessa råd som

staten och befolkningen hade att tillgå under de svåra åren av epidemier 1911-1913. Isolering av andra infektionssjukdomar hade visat sig fungera bra, ansågs det. Förvisso kunde förlamnings fallen av polio isoleras men de abortiva fallen, som av exempelvis Wickman förmodades utgöra det största smittohotet, var det som satte tanken på isolering ur spel. De abortiva fallen var svåra att se eller spåra. Hur många abortiva fall som uppträdde är än idag svårt att uttala sig om. Studier har visat att antal förlamnings fall i relation till antal smittade kan variera mellan 1/5 och 1/10 000 till stor del

122

IV. De preventiva åtgärderna

beroende på typen av virus.30 Läkaren Einar Edberg skildrade isolerings­problematiken i en rapport om förhållandena i Norrland efter epidemin år 1911 i hopp om att det snart skulle finnas säkra hållpunkter för hur en polioepidemi i ett akut skede skulle kunna stävjas.31

I allmänhet anordnades som bekant epidemisjukhusbehandling för olika lång tid från 3- till 6 veckor — men abortivfallen ja dem har man förfarit olika med; på vissa håll har man nitiskt försökt isolera äfven dessa, på andra åter har man låtit dem vara i fred; sannolikt har det varit praktiskt outförbart att isolera dem.32

Dessa slutsatser återfanns även hos läkaren Einar Sjöwall men han beto­nade att även om en epidemi redan utbrutit var man som läkare skyldig att inte resignera. Han eftersträvade att läkare skulle klargöra för dem som kommer från ett smittoområde att de utgjorde en smittofara och att de i

sin tur, under ett par veckors tid, skulle undvika beröring med andra per­soner.33 Men också i Läkaresällskapets förhandlingar restes frågan om isoleringens betydenhet som preventiv åtgärd. En skolläkare från Stock­holm, Anton Lychou, hade klara problem att förstå isoleringsåtgärden vid poliosjukdom. Stockholms skolläkare hade enligt honom beslutat att om ett fall av polio inträffade i en klass skulle hela klassen avstängas från skol­gång och isoleras i 14 dagar. Varför då undrade han?

Åtgärden att afstänga klassen[—] är dessutom högst märkvärdig, då vi icke veta något om hur smittan sprides, och vi veta icke om dessa barn äro farliga

för sin omgifning. Ansåge man dem farliga, vore det rättast att stänga skolan helt och hållet.34

Vidare hade Lychou såsom åsikt att de som stod i begrepp att utarbeta råd för att förebygga sjukdomen, det vill säga Statsmedicinska anstalten, kanske gjorde det förnuftigast i att "inskränka sina åtgärder till att sköta de sjuka och låta de friska vara i fred7'.35 Huruvida man tog till sig Lychous åsikter är svårt att säga. I Statsmedicinska anstaltens skrift fanns inga kon­kreta åtgärder mot abortiva fall. Isolering skulle ha kunnat vara ett alterna­tiv men det fanns uppenbara problem med att kunna avgränsa en sådan åtgärd. Man angav istället en något försiktigare framtoning där man me­nade att friska personer borde undvika kontakt med poliofall eller med­lemmar ur den familj där ett fall inträffat.36

Den rådande tankestilen kring polio vid denna tid visar att sjukdomens spridning har stark inverkan på de preventiva åtgärderna. Sedan epidemin 1905 och i och med Medicinalstyrelsens uppdrag har Statsmedicinska an-

123

Höstens spöke

stalten etablerats som en central instans där kunskap om sjukdomens egen­skaper och smittans orsaker samt dess åtgärder formulerats. Även om

åtgärderna mot polio bygger på generella åtgärder mot infektionssjukdomar tycks de mer homogena än sex år tidigare. Ändå fanns några förespråkare som exempelvis överläkaren Hjalmar Wennerberg, som hävdade att sjuk­domen inte var smittsam och orsakades av förändringar i jorden. Ett dy­likt synsätt innebar att isoleringsåtgärder eller andra sätt att minska kontak­ten mellan sjuka och friska var utan betydelse. För att följa hur dessa tankar om polio praktiskt inverkade på samhället kommer de beslut om preventiva åtgärder som togs bland provinsialläkarna under den stora epidemin 1911— 1913 att undersökas.

PROWNSIALLÄKARNA OM PREVENTIVA ÅTGÄRDER 1911-1913

I december 1911 bestämde Medicinalstyrelsen att så fort fall av polio in­träffade skulle hälsovårdsnämnden meddelas av traktens läkare och där hälsovårdsnämnder inte var installerade skulle kommunalnämndens ord­förande meddelas omgående. Nämnderna skulle utföra de av läkarna an­givna föreskrifterna för att hindra spridningen av sjukdomen.37 Denna ordergång brukades sedan tidigare för smittsamma sjukdomar och det är troligt att det praktiskt fungerade redan innan december 1911 när det gäl­ler polio. Från Jämdand rapporterades exempelvis att "[u]nder barnför­lamningsepidemien fann sig kommunalnämnden i Näs församling upp­fordrad att förbjuda gästers tillkallande vid begrafningar. Sådant förbud måste äfven utfärdas i Föllinge, då de i barnförlamning först aflidna skulle jordas".38 De instruktioner om preventiva åtgärder mot polio som före­språkats av exempelvis Wirgin och i Statsmedicinska anstaltens anvisningar tolkades rigorösare inom många län. Exempelvis förbjöds större folk­samlingar som marknader, men även begravningar och gudstjänster. Li­kaså stängdes biografer och teatrar i perioder om ungefär 10 dagar. Men det som var lätt att genomföra i vissa områden var svårt i andra. Förste provinsialläkaren i Västmanlands län hade, tillsammans med hälsovårds­nämnden, uppenbarligen utfärdat förbud mot att besöka begravningar. Han lät göra gällande att "Bruket att dra ihop en massa människor till begrafningar är outrotligt."39 Ett omvänt förhållande rapporterades från Uppsala provinsialläkardistrikt:

Begrafningskalas efter dödsfall i smittosam sjukdom undvikas numera ofta af vederbörande själfmant eller kunna med lätthet afstyras. I allmänhet synes

man på landsbygden hysa större fruktan för smitta från liket efter en i smitto­sam sjukdom afliden person än för den lefvande sjuka.40

124

IV. De preventiva åtgärderna

Ovanstående citat säger minst lika mycket om läkarnas syn på befolk­ningen som vilka åtgärder man företog. I källmaterialet är det uppenbart

att provinsialläkarna inte hade en homogen syn på de preventiva åtgär­derna. Anledningen kan sannolikt vara, som nämndes i kapitel III, en skriftlig debatt som i Allmänna svenska läkartidningen hade ägt rum mellan Wickman och Wennerberg, där den sistnämnda motsatte sig tanken på att polio smittade mellan människor. Detta skulle kunna innebära att det fortfa­rande fanns två sätt att förstå och hantera polio bland provinsialläkarna runt om i landet. I vissa delar av landet var det heller inte alltid läkarna som drev på för att dessa åtgärder skulle genomföras. Allmänheten var, enligt läkarna själva, ibland drivande för att dessa preventiva åtgärder skulle ut­föras. Från Västernorrland berättade Sundsvalls förste stadsläkare Carl Otto Elfström att "[ajllmänhetens förskräckelse för sjukdomen har helt visst bidragit till framkallandet af de åtgärder, som från myndigheternas sida vidtagits för att hämma dess spridning."41 Befolkningen i Sundsvall hade med andra ord klart för sig hur sjukdomen kunde motarbetas. Annor­lunda var tonen i Kalmar län, Stranda distrikt, där läkaren rapporterat åtta fall:

Vid samtal med folket i socknen, sedan fallen börjat anmälas, fick jag nämli­

gen den upplysningen, att liknande fall varit "en allmän omgång" på barnen

under sommaren." Men efter två à tre dagar blefvo de friska igen", sade man.

Om man nu än, med kännedom om allmogens benägenhet för öfverdrift på

tal om sjuklighet, icke bör taga orden "allmän omgång" i allt för vidsträckt

bemärkelse, visar dock yttrandet, att fallens antal varit tillräckligt för att väcka

uppmärksamhet. I så fall hafva de varit lindriga, förlupit utan förlamnings­

symptom, och med allmogen stora liknöjdhet i fråga om barnsjukdomar har

det fått hafva sin gång.42

Det fanns också de läkare som såg hur åtgärderna fungerade. Provinsial­läkaren i Osthammars distrikt framställde följande redogörelse 1911:

Visserligen insjuknade ej alla i gård, som blifvit smittad, utan det stoppade i

de flesta fall endast med ett enda, fast på flera ställen, både 2 och 3 hunno

angripas, innan effektiv isolering hunnit åstadkommas och smittämnet för­

göras. Det blef därför regel att omedelbart afföra varje nytt fall till den provi­

soriska sjukstugan och genast företa en grundlig smittrening i hemmet, detta

till och med midt i natten, då allmänheten rent af fordrade en sådan anord­

ning. Tack vare dessa försiktighetsmått och dessutom flitigt bruk af

hexametylentetramin och oxygenol redan från början åt både sjuka och friska

125

Höstens spöke

i ett infekterat hem, torde epidemien, som från början såg så hotfull ut, så snart förlorat sitt fäste."43

Östhammars läkare ansåg sig tydligt urskilja effekterna av de preventiva åtgärderna men det var inte en gängse bild av hur läkarna uppfattade situa­tionen. Från Svenljunga distrikt i Älvsborgs län hämtas nedanstående ut­drag från provinsialläkarnas årsberättelse:

"De sjukes snara öfverförande till epidemilokaler jämte smittrening i hem­men, åtgärder som i regel snart nog stäfja en difteri- eller scharlakansfeber-epidemi på landsbygden, hafva vid årets barnförlamningsepidemi ej visat samma effekt för hämmande af sjukdomen i dess helhet. Och likväl har vid årets epidemi dylika åtgärder alltid vidtagits genast efter det att fallen blifvit bekanta och med minst lika stor noggrannhet som vid de andra åsyftade sjukdomarne. Jag säger minst, ty vid barnförlamningen har befolkningen i allmänhet själf- genom den skräck denna sjukdom framkallat - dels påfordrat de sjukas snara öfverförande till epidemisjukstugorna [—] dels varit särdeles angelägna att undvika beröring med personer från ställen eller orter, där sjukdomen varit gängse."44

Vilka slutsatser kan man dra ur ovanstående redogörelser? De preventiva åtgärderna mot infektionssjukdomar, med stöd i hälsovårdsstadgan från 1874 och epidemistadgan från 1875, användes ofta för att förebygga polions spridning. Åtgärderna som förespråkades av läkarkåren var i huvudsak riktade mot den sjuke och dennes familj, men enligt läkarna i vissa områ­den var det den lokala befolkningen själva som krävde att åtgärderna skulle genomföras, medan man i andra regioner möttes av en viss likgiltighet inför sjukdomen. Det tänkta utfallet efter att ett förlamnings fall uppmärk­sammats var att läkare tillkallades (eller så tog man sig på egen hand till sjukhus) och därefter vidtogs åtgärder, såsom isolering av den sjuke och dennes familj och smittrening av den sjukes bostad. Läkarna gav också den sjuke och dess familj hexametylentetramin (även kallat "oxygenol") som enligt Arnold Josefson möjligtvis kunde ha positiv inverkan på förlamningarnas utveckling men som i exemplet från Osthammar i Stock­holms län även tycks ha använts i försök att stoppa spridningen av smitt­ämnet.

Historikern Jenny Björkman pekar exempelvis på att det fanns väl­beställda medborgare som kunde undvika tvångsisoleringen på epidemi­sjukhusen. De ordnade då egna isoleringslokaler som förvisso behövde godkännas av läkare.45 Det är inte omöjligt att det fanns fall där detta

126

IV. De preventiva åtgärderna

inträffade. Men i provinsialläkarnas årsberättelser och Poliominnen förefaller dock detta fenomen vara frånvarande. Något som ytterligare var frånva­

rande var utläggningar om hur man behandlade abortiva fall vid 1911—

1913 års epidemi. I en epidemiologisk undersökning av 1911—1913 års svenska epidemi

publicerad år 1917 hävdade Wilhelm Wernstedt att det syntes väldigt svårt att motarbeta sjukdomens härjningar. Det var inte ekonomiskt vare sig ur tids- eller pengaaspekt att försöka spåra upp de många virusbärare som kunde finnas under en epidemi. Man skulle behöva isolera inte bara de sjuka och deras nära utan hela områden från yttervärlden, ansåg Wernstedt. Därför menade han att när det väl uppstått en epidemi med flera härdar var det inte någon idé att utföra isolerande åtgärder "som ingripa allt för störande i det sociala och ekonomiska samhällslivet".46

: — <4i.< isenia for s'^C>, - « - - ^ ^ian^cnw ;ur i''M epi/fruojriaJcn. sul,na (Um M'i p<~! birtan i Meche.ruilstyrekcn« årsberättelse for ar l'.'ì i,

X - fa'! '<ß)\ . _ un i'<}\ e = f.tl! 1912, t> fall 191X.

Detta är ett exempelpå hur de svenskaforskarna kartlade polionsförekomst. Kartan

ovan är hämtad från Wernstedtspublikation 1917.

127

Höstens spöke

Det gynnsammaste läget att utföra i solerings åtgärder var vid epidemins början och då hade man möjlighet att göra detta betydligt strängare. Då kunde de sjuka och deras familjer hållas isolerade till dess att man inte längre ansåg att någon virusbärare fanns kvar. Denna isolering beräknade Wernstedt skulle verkställas under minst 4—6 veckor för de insjuknade och ej gärna mindre 14 dagar efter sist inträffade sjukdomsfall för friska anhöriga.47

DISKUSSION OM SMITTA OCH ÅTGÄRDER FÖRE 1920

Dagens medicinska forskning anser att alla preventiva åtgärder förutom vaccinet i huvudsak var och fortfarande är verkningslösa när man ska be­kämpa polioepidemier.48 Det är tydligt att ett antal svenska läkare upp­märksammade hur sjukdomen tycktes passera runt de företagna åtgär­derna. Samtidigt så fanns inga exempel på att några helt nya åtgärder spe­ciellt utvalda för att förebygga polio introducerades. Likväl uppfattas det som att man från statens och läkarnas håll var nödgade att visa att man arbetade för att förhindra epidemin. Även om man inte hade effektiva åtgärder för sjukdomens motarbetande var det av vikt att läkarna engage­rade sig och utförde handlingar som visade att man i alla fall gjorde något. Flera läkare redogjorde också för hur de med hjälp av snabba insatser kunde förebygga sjukdomens spridning. Hade åtgärderna verkligen ef­fekt? Eller präglades dessa uttalanden av viljan att åtgärderna skulle ha effekt, det vill säga, såg de vad de önskade se? Frågorna kan ställas men källmaterialets begränsningar gör att de förblir obesvarade.

Om man ska tala i form av tankestilar och tankekollektiv är det svårt att urskilja en specifik åtgärd för att motarbeta polio. Det som istället styr valet av preventiva åtgärder är Wickmans studier som beskriver polio som en smittsam infektionssjukdom. Benämningen Heine-Medins disease och för­ståelsen att det rörde sig om en smittsam infektionssjukdom upptogs rela­tivt snabbt av det samtida forskarsamhället och de flesta läkarna. Däremot när det gäller delar av den kunskap som låg inlindad i Wickmans forskning bortsåg såväl forskare som provinsialläkare från, eller kunde inte införliva, teorin om att abortiva fall spred sjukdomen. Ingen egentlig energi lades ned på att studera hur man bäst skulle förhindra de abortiva fallen att sprida sjukdomen. Istället motarbetades sjukdomen med de insikter och medel som stod till buds för att förebygga andra infektionssjukdomars smittspridning. Det vill säga, hygieniska och sanitära åtgärder, isolering av

128

IV De preventiva åtgärderna

insjuknade individer, handlingsprogram ofta fokuserade på de lägre klas­serna i samhället. Detta företog man inte bara i Sverige, Naomi Rogers har

påvisat detta också i USA.49

Att läkarvetenskapen inte fokuserade på de abortiva fallen kan sanno­likt sättas i samband med den tankestil inom det rådande tankekollektivet som formerat vad paraplybenämningen infektionssjukdom var och hur dessa skulle förebyggas. Idén med de abortiva fallen kunde inte införlivas i den paraplybenämningen och således sållades den förklaringen bort. Det har egentligen ingen relevans att det i praktiken var svårt att göra något åt de abortiva fallen, då det skulle ha krävt mycket stora resurser. Det relevanta är att man inte kom att specifikt utreda hur man skulle handskas med de abortiva fallen för att få effektiva preventiva åtgärder. Ett sådant resone­mang går hand i hand med den tröghetsprincip som Ludwik Fleck beskri­ver. Tankesystemet om ett faktum kan släta över motsägelser för att det

hela tiden strävar efter att vara ett logiskt system.50 Det finns goda skäl att här anta att tankarna om innehållet i benämningen smittsamma infektions­sjukdomar var för fast cementerade för att rubbas av en enskild sjukdoms egenheter.

INFLUENSER I DEN PREVENTIVA MEDICINEN 1920-1945

I den tidigare belysta perioden klargjordes att isolerings- och karantän­åtgärder vidtogs först när man ansåg att sjukdomen var en smittsam infek­tionssjukdom under år 1905. Att den smittade via virus var således inte vedertaget vid denna tid, man kunde dock år 1908 via laboratoriestudier fastslå att sjukdomens orsak var ett filtrerbart virus. Det som hade bety­delse för den fortsatta händelseutvecklingen var alltså att laboratoriet fick en betydligt mer central roll för att i första hand klargöra smittoämnets ingång i människokroppen så att preventiva åtgärder kunde sökas. Som visats i tidigare avsnitt utvecklades två teorier om smittans ingång. Men ändras egentligen de preventiva åtgärderna på grund av detta? Hur kom de preventiva åtgärderna att utformas i Sverige och vilken betydelse kom de två tanke stilarna att få för utformandet av åtgärderna?

Genom att analysera de preventiva åtgärderna får man inte bara insyn i en av folkhälsoarbetets mest centrala delar, utan också en djupare förstå­else för hur man egentligen såg på orsaken till den sjukdom som man avsåg att förebygga och vilka krafter, samhälleliga och individuella, man ville ta i bruk i kampen mot en epidemisk sjukdom.

129

Höstens spöke

PREVENTIV MEDICIN UTANFÖR SVERIGE

Det preventiva arbetet som bedrevs i USA kom att främst inriktas mot två forskningsområden. Det ena var att försöka utveckla ett vaccin. Det andra som var en direkt konsekvens av Flexners teori om "the olfactory route" — luktorganets väg — var att finna åtgärder för att mota viruset från att tränga in i näsan.

Om vi inleder med det första området visar en närmare studie att forskning för att finna ett poliovaccin, och som resulterade i ett fung­erande vaccin våren 1955, började övervägas redan i inledningen av 1900-talet. Flexner och hans medarbetare utförde redan 1910 tester där en liten mängd poliovirus sprutades in i apor vilket tycktes leda till immunitet. Man försökte mellan 1910 och 1914 att finna sätt att inaktivera virus, genom upphettning eller olika kemikalier så att det kunde användas som vaccin. Men denna forskning krävde stora tillgångar både vad gällde ekonomi och apor, vilket ledde till att den lades i malpåse.51

I inledningen av 1930-talet togs vaccinforskningen upp på nytt av en kanadensisk forskare vid namn Maurice Brodie som via Montreal slutligen hamnade hos New York University och anslöt till ett amerikanskt team lett av dr. Hal Park. Brodie fann att formalin kunde användas för att inaktivera virus.52 Han genomförde ett antal positiva tester på apor innan han gick vidare på människor. John R. Paul bedömer dock att han förmodligen blev pressad av att höra att ytterligare en forskare, Dr. John Kolmer från Philadelphia, ansåg sig vara ett vaccin på spåren. Brodie-Parks vaccin testa­des bara på 20 apor innan man under 1935 gick vidare till ett försök som involverade 3 000 barn. Följden av försöket blev att vaccinet bedömdes som verkningslöst och det kom aldrig att användas igen. Värre gick det för Kolmer och hans vaccin. Det benämndes som ett levande försvagat vaccin, det vill säga baserat på samma metod som Sabin-vaccin under 1950-talet. Innan Kolmer vaccinerade närmare 12 000 barn i olika ameri­kanska delstater och även i Canada, hade han testat det på 42 apor, sig själv och sin familj och ett fyrtiotal försökspersoner. Utfallet av Kolmer-vacci-net, som John R. Paul benämner "witch's brew" (häxbrygd), blev allt annat än lyckat. Tolv fall av polio rapporterades och av dem dog sex individer.53

Det här var således den första riktiga vetenskapliga jakten på ett vaccin och dess olyckliga konsekvenser kom att innebära att vaccinforskningen av­

stannade och inte kom att sättas igång igen på närmare 15 år.54

130

IV. De preventiva åtgärderna

Forskarna sökte dock samtidigt andra vägar för att hindra sjukdomens framfart. I USA och Canada intensifierades laboratorieforskningen kring

både smittämnets egenskaper och hur man skulle kunna motverka det. Som belystes i kapitel III betraktades poliovirusets ingång i människo­kroppen vara via näsan och respirationsvägarna. Detta medförde att man ansåg att det skulle vara möjligt att med nässpray ta död på viruset. Denna diskussion inleddes 1935 och det dröjde inte länge innan ett stort antal näs sprayer började testas vetenskapligt.55 Christopher Rutty skriver att in­

emot 150 olika nässpray-lösningar kom att testas på möss och apor. Första gången nässprayer testades på människor var i Alabama 1935, men tes­terna genomfördes utan kontrollgrupper, vilket gav problem när man skulle bedöma deras utfall. I Ontario, Canada, utfördes ett stort test under en epidemi 1937 med kontrollgrupp. 5 000 barn sprayades av läkare under stor mediabevakning. Försöket kom att åskådliggöra att medlet var verk­ningslöst som profylax och även gav upphov till oönskade biverkningar. Det visade sig nämligen att många kom att tappa både smak- och lukt­sinne efter sprayningarna.56 Även i Australien utfördes under år 1937 ett test med nässpray som inte heller föll väl ut. Istället föddes idén att man skulle stoppa andning med näsa via masker och näsclips:

"Derham, the Medical Officer of Health for the wealthy suburb of Kew,

designed a white bakelite clip and issued over 2 000 of them. He suggested

that doctors wear them as model to the populace."57

Derham lät senare meddela att Kew inte rapporterade några fall av polio efter att de väl drillade förortsbarnen börjat använda näsclips. Dock ansåg han att det inte var någon större idé att använda näsclips eller masker i

stadsdelar där arbetarklassen bodde.58

DE PREVENTIVA ÅTGÄRDERNA I SVERIGE 1920-1949

Wernstedt och även Kling hade efter 1911—1913 års epidemi ifrågasatt isoleringens effektivitet som preventiv åtgärd baserat på att de abortiva fallen i princip var omöjliga att upptäcka och isolera. Men likväl var det en åtgärd som var lagfäst i epidemistadgan.

När det gäller samhällets åtgärder gjordes även försök med preparat som skulle förebygga sjukdomen. Oxygenol och hexametylentetramin nämndes redan 1911 men de verkar inte förekomma på 1920-talet. Det finns exempel på att olika typer av vidökspreparat förordades av läkare i

131

Höstens spöke

preventivt syfte under 1930- och 1940-tal, men några större utredningar om deras effektivitet görs inte.59 Diskussionerna om ett vaccinliknande

preparat hade tagit fart främst i amerikanska forskarkretsar redan 1911 men sådan forskning bedrevs då inte synbart i Sverige. Forskarna tyckte sig uppfatta att apor kunde undvika förlamningar om de sprutade in serum från apor som redan genomlevt sjukdomen. Men de preparat som då användes visade inte uteslutande positiva resultat. Men vid 1925 var det tydligt att ett av allt att döma verksamt serum nådde Sverige från ameri­kanska forskare. Serumet, som benämndes konvalescentserum, förmoda­des inte ge ett livslångt skydd men skulle användas för att förebygga och motarbeta påbörjad sjukdom.60 Stockholms förste provinsialläkare, Hans Davide, var den som först utförde tester med serum, dessa försök publi­cerade han år 1925 och resultaten uppmuntrade till fortsatta försök.61 In­tresset tycktes stort vilket gav anledning till ett meddelande från Medicinal­styrelsen angående tillgången av erforderliga mängder av serum. Det se­rum som Hans Davide använde i sin tidigare studie, producerat av ameri­kanen Netter, fanns inte i tillräcklig mängd för att möta det intresse som fanns visavi det enda medel som tycktes kunna skydda och bromsa sjuk­domens effekter. Således kom serum främst att användas vid redan upp­kommen sjukdom. I Medicinalstyrelsens meddelande från september 1928 aviserades att SBL via Pasteurinstitutet nu tillhandahöll ett serum framställt av en professor Petit. Serumet skulle insättas så tidigt som möjligt under sjukdomens akuta fas för att på så vis förhoppningsvis kunna neutralisera polioviruset. "Ju tidigare serumbehandling påbörjas desto bättre verkan anses serum utöva."62 Detaljerade uppgifter om tidsintervaller och mäng­den av serum som skulle ges under sjukdomens olika stadier presentera­des, samtidigt som det betonades att erfarenheterna av serumbehandlingen var motstridiga.63 Det här var en metod som tycks ha nått ett stort stöd även i Canada och USA.64

Serumbehandlingen diskuterades i Svenska Läkaresällskapets förhandlingar under hösten 1929 och där beskrevs att allmänheten hade kunskap om serumet och att patienternas anhöriga ständigt krävt att serumbehandling skulle insättas vilket betytt att något förråd av serum var svårt att upprätt­hålla. Men läkaren Adolf Lichtenstein som var verksam vid Stockholms epidemisjukhus var något kluven till effekten av behandlingen. De patien­ter som ådragit sig förlamningar och behandlats med serum klarade sig inte bättre. Inte heller de som givits serum i det förparalytiska stadiet som

jämfördes med en grupp som inte fick serum visade någon direkt skillnad men Lichtenstein menade att man må vara mycket varsam i sina slutsat­

132

IV. De preventiva åtgärderna

ser.65 Således var man bland svenska läkare vid den här tidpunkten, alltså innan det nya decenniet skulle ta sin början, osäkra på huruvida det var

någon idé med serum eller ej. År 1930 belyste provinsialläkaren Hans Davide den aktuella polio forskningen i en artikel i Nordisk Medicinsk Tidskrift. Han diskuterade såväl synen på smittans spridningsvägar som sjukdomens in­gång i människokroppen och de preventiva åtgärderna utreds. Han sum­merade forskningsläget kring de preventiva åtgärderna och konstaterade:

Vårt bekämpande av barnförlamningen har hittills ej varit annat än slag i luften, helt naturligt förresten så länge vi sakna säkra kunskaper om sjukdo­mens spridnings s ätt. Förfarandet beror helt enkelt på frågan: direkt eller indirekt smittoöverföring.66

Citatet ovan belyser läkarnas problem - det var svårt att motarbeta det man inte förstod. Serumet hade inte blivit den mirakelmedicin läkarna in­

ledningsvis hoppades på. I ett publicerat föredrag från Lunds läkaresällskaps förhandlingar om serumprofylax från 1935 ansågs serumets effektivitet fort­farande vara obevisad. Alfred Flaum gav nu även vetenskapligt stöd, base­rat på amerikanska studier, till att serumet inte ens var verksamt om det gavs innan några som helst nervsymtom visats. Under en stor epidemi i Kanada 1937 gavs serum i förebyggande syfte bara för att läkarna ville erbjuda något.67 Men den tillförsikt man känt sedan år 1925 angående serumets möjligheter att förebygga polio var undanblåst inte bara i Sverige utan även i USA, Kanada och Australien.68

Enligt historikern Daniel J. Wilson användes serumbehandlingar i USA till nyligen insjuknade patienter i hopp om att förlamningarna skulle utebli eller i alla fall mildras. Wilson hävdar att serum i viss utsträckning fortsatte

att användas så sent som 1940 även om dess effektivitet var tillbakavisad.69

Som visat så anammade även svensk epidemivård serumet i sina behand­lingar av nyligen insjuknade individer och detta fortsatte efter 1930-talet. I Poliominnen återfinns nämligen tre exempel på att serum gavs vid mitten av 1940-talet, till och med så sent som 1947.70 En man som insjuknade 1945 skriver att när han som femtonåring inkom till epidemisjukhuset sattes omedelbart "cerumsprutor in då läkarna på den tiden trodde att cerumet skulle motverka förlamningen".71

PROVINSIALLÄKARNA OM PREVENTIVA ÅTGÄRDER 1936

Som berörts i kapitel III vann Klings teori om vattnets roll för spridning betydelse i slutet av 1930-talet och inledningen av 1940-talet. Dess inver­kan på de preventiva åtgärderna är något oklar. Man kan se att Klings teori

133

Höstens spöke

var nära sammanbunden med kontaktteorin i det att man såg viruset som väl utbrett vilket renderade oräkneliga osynliga infektioner, så kallade sub-kliniska infektioner. Men vattenteorin innebar också att kontaktteorin ham­nade i bakgrunden, de abortiva fall som tidigare ansågs sprida smittan erhöll inte samma roll. I ett föredrag vid Svenska Läkaresällskapets förhand­lingar 1941 beskriver Kling hur han med tillfredsställelse såg att Stock­holms stad var i färd med att: "ordna upp sitt kloaksystem på rationell basis, d.v.s. låta avleda detsamma till en vattenrecipient av Saltsjöns storleks­grad och detta efter vederbörlig rening och desinfektion".72 Fokus ham­nade på miljön omkring människan, inte människans roll som smittspri-dare. Jag tror också att det är i denna kontext man ska sätta in Klings oförtrutna arbete med Protozon Bodo. Han sökte efter en extern smitt­källa, inte en mänsklig. Men vid samma förhandlingar 1941 betonade och varnade Wilhelm Wernstedt för att man inte skulle avvisa kontaktteorin.73

Under 1936 drabbades Sverige av en större epidemi än på många år (se kapitel II) vilket innebar att sjukdomen erhöll större utrymme såväl i den medicinska litteraturen som i provinsialläkarnas berättelser. Det ovan sagda tillsammans med att Klings vattenteori fortfarande inte var fullt ut accepterad och att i USA ansågs ännu luktorganet vara den troliga in­gången för viruset in i människan, gör att 1936 utgör ett gott år för att studera hur provinsialläkarna förhöll sig till sjukdomens åtgärder. Läkaren Bror Söderberg skriver att "poliomyelitforskningen över huvud taget be­finner sig på ett stadium av sökande utan egentligt system".74 Åberopades epidemistadgans åtgärder eller var Klings teori accepterad av de svenska provinsialläkarna så att vattenrening företogs, eller diskuterades nässprayer eller dylikt som åtgärder till att förebygga polio?

Vad gäller de preventiva åtgärderna var det många som ansåg att det inte fanns fog att utföra omfattande isoleringsåtgärder. Läkaren i Tanums distrikt handlade emot de bestämmelser som stadgats i epidemilagen, ett beslut som han motiverade i följande citat:

att isolera de sjuka och personer i deras omgivning, nöjesförbud, skolstäng-

ningar m.m. voro av ringa eller intet värde för att hindra smittans spridning,

men väl bidraga till att skrämma upp allmänheten och skapa panik. Jag ansåg

det därför som en viktig uppgift att undvika drastiska och till sin verkan

tvivelaktiga åtgärder. En hel del sjuka fingo stanna i sina hem med tillsägelse

att anmäla om förlamning eller försämring inträdde. [—] Abortivfail hospitali-

serades endast vid mera betydande smittskräck i omgivningen. Epidemi­

lagens föreskrift om vård och isolering å för ändamålet avsedd sjukvårdsin­

rättning har alltså icke följts.75

134

TV. De preventiva åtgärderna

Det mest iögonenfallande i citatet ovan är att det faktiskt talades om att abortiva fall skulle isoleras. Det finns förvisso exempel på hur man i möj­

ligaste mån utförde isoleringsåtgärder men det är betydligt tydligare nu att

läkare både kunde ha åsikten och även välja att inte tillämpa isolering, base­rat på att man med denna åtgärd inte alltid kunde stoppa sjukdomens spridning. Rapporterna som insändes till Medicinalstyrelsen om fall av barn­förlamning 1929—1945 visar sig innehålla ett likartat mönster. Åtgärderna bestod främst i att föra de sjuka till epidemisjukhus, ibland isolera smittade familjer och desinfektera smittade lokaler. En skillnad i jämförelse med tidigare period är att man på vissa platser beordrat att man ska koka dricks­vattnet och klorering av dricksvattnet förekom likaså, redan från år 1929. Någon diskussion om näs sprayer eller dylikt har inte kunnat upptäckas i materialet, varken vid denna tidpunkt eller vid något annat tillfälle under den 85-årsperiod som studerats. Detta indikerar att man inom den svenska

hälso- och sjukvården hade en annan syn både på sjukdomens orsaker och hur den skulle förebyggas än vad som var fallet i exempelvis USA, Canada och Australien.

Sven Gard skrev 1947 i Nordisk Medicin om möjligheterna att motar­beta polio: "Vår kännedom om barnförlamningens epidemiologi är ännu allt för osäker för att tillåta mera bestämt formulerade allmänhygieniska skyddsföreskrifter."76 Man visste inte vad man skulle inrikta forskningen på och därför fortsatte man med de traditionella förebyggande åtgär­derna. I ett försök att gestalta hur dessa åtgärder företogs och kunde in­verka på familjer har följande utdrag hämtats ur Poliominnen:

Mamma har berättat att hela huset röktes efter det att jag åkt. Fönstren tejpades till. Halvmogna tomater som låg i köket för att "mogna efter" skulle kastas. Mejeriet tog inte emot mjölk från vår ladugård: Hon grät när hon berättade att pappa kom hem från mejeriet med mjölkkrukorna otömda. Hon grät över den förödmjukelse hon känt och storbondens kommentar i mejeriet att — "den där skvätten var väl bara att hälla ut i diket". Mamma fick också erfara hur vänner svek och inte vågade ta henne i handen pga rädsla för smitta.77

Det som följer härnäst är en diskussion om de resultat som framkommit i kapitel III och IV, där de preventiva åtgärderna sammanförs med synen på sjukdomens spridning.

135

Höstens spöke

DISKUSSION OM SYNEN PÅ SMITTA OCH PREVENTIVA ÅTGÄRDER

Fram till 1905 finns inga uppenbara preventiva åtgärder mot sjukdomen. I samband med 1905 års epidemi lät Medicinalstyrelsen Oskar Medin för­fatta råd kring hur man skulle motarbeta sjukdomen. Då han inte uppfat­tade den vara smittsam menade Medin att hälsolärans första och enkla regler var att föredra. Strax efter att Medins råd publicerats upptogs polio dock bland de smittsamma sjukdomarna. Det visar sig att län som rap­porterade många fall behandlade den som smittsam, detta är inte lika tyd­ligt bland de län som hade få fall. Under den stora epidemin 1911—1913 författades nya råd där sjukdomen beskrevs som smittsam och orsakad av ett virus. Det utfärdades noggranna instruktioner om hur sjukdomsfall

skulle behandlas och smittreningsåtgärder skulle genomföras. Teatrar stäng­des och större folksamlingar försökte man förhindra, hela tiden var hygie­niska åtgärder starkt rådande. I och med Wickmans studie av 1905 års epidemi hade sjukdomen uppfattats som en smittsam sjukdom och abortiva fall hade blivit ett erkänt begrepp. Dock visas att forskare eller provinsialläkare valde att inte införliva dessa abortiva fall i åtgärderna mot sjukdomen. Det tolkas därför som att tankestilen om hur infektions­sjukdomar skulle motarbetas innebar att man bortsåg från polions egen­heter.

Elna Tenow, förespråkare för hygienismen men också anti-vivisektion-ist, menade 1911 att användandet av apor i laboratorieförsök inte ledde till några lösningar utan i själva verket bara var förtäckt djurplågeri och att försöken ständigt visade på samma utvecklingsförlopp.

Första stadiet — löften, mer eller mindre storordiga och braskande; andra stadiet - resultaten, mer eller mindre tvivelaktiga; tredje stadiet — missräkningarna, mer eller mindre snabblöpande; ochjfjärde och sista stadiet— glömskans bår­täcke bredes öfver hela metoden.78

Tenows fyra stadier tycks närapå förutse den laboratoriestyrda polio­forskningens utvecklingsgång, såväl nationellt som internationellt. I Sveri­ges fall är det nästan så att läkarvetenskapen tyckte sig veta mer om sjuk­domen i slutet av 1910-talet, när man från bland annat SBLs håll menade att Jacob Ehingers teori om vägglöss var mycket löst grundad. Under 1930- och 1940-talet var man vid SBL mer öppen för olika förklaringar till sjukdomens spridning. Detta kan också illustreras med hjälp av ett utta­lande av John R. Paul på en internationell poliokonferens i Danmark så sent som 1952, "the most practical questions in the control of poliomyelitits

136

IV. De preventiva åtgärderna

remain almost as unanswered as they did in the days of Medin and Wick-man."79 Ju mer sjukdomen undersöktes desto osäkrare tycktes läkarna bli på polions orsaker.

Tidigare anglosaxisk forskning har i det närmaste uteslutande skisserat Simon Flexners särställning under denna period och kontrasterat den mot Yale-gruppens resultat på 1930-talet. Föreliggande studie har emellertid visat att Sveriges uppfattning om viruset och handhavandet av preventiva åtgärder skiljde sig redan under 1920-talet från dem som förespråkades i exempelvis USA. Detta har sin främsta orsak i de studier som företogs vid SBL främst av Carl Kling, som kom att betona det oral-fekala sambandet och vattnets roll som spridare av smitta. Sammanfattningsvis skulle man kunna ställa upp likheter och skillnader mellan hur man i Sverige och USA bedömde polions orsaker och vilka åtgärder som företogs på följande vis:

Tabell 4. "Polioforskning, smittvägar och preventiva åtgärder 1910—1940, USA och

Sverige.

USA Sverige

Typ av forskning Experimentell Epidemiologisk, experimentell

Smittoentré The Olfactory route Oral-Fekal Näsan ingång Matsmältningskanalen ingång

Preventiva Isolering? Hygien Isolering? Hygien åtgärder Nässpray, näsclips Klorering

Serum Serum

Vaccinförsök 1935

Ovanstående sammanställning visar inte bara på att man i Sverige hade andra tankar på vad som utgjorde polions orsaker och hur de skulle kunna

förebyggas. Den visar att två tankestilar bildats baserade på olika typer av grundforskning.

Det är påtagligt att synen på smittans ingångsport i människokroppen hade betydelse för vilka preventiva åtgärder man valde att fokusera på. I USA hade synen på polio framförallt en bakteriologisk grund som etable­rats i laboratoriet. I USA hoppade man följaktligen över den kunskap som epidemiologin hade att erbjuda. Det vetande som etablerades på andra sidan Atlanten hade mycket att göra med Simon Flexner i en värld av apor, provrör och virus — ett virus som därtill ingen kunde se eller kontrol­lera. Det var emellertid möjligt att tolka dess reaktioner i en apas kropp. I

137

Höstens spöke

Sverige kom kartläggandet, genom epidemiologiska iakttagelser, att spela en betydligt väsentligare roll. Det var med hjälp av dessa som Kling drog slutsatsen att vattendragen måste spela roll för hur sjukdomen spreds. Där­efter gick Kling och andra in i laboratoriet för att undersöka om så var fallet.

En sammanställning av poliofall från Eksjö distrikt, gjord av Carl Kling troligen under 1930-talet. Lägg märke till Klings anmärkning om "velociped än hit än dit". Kanske syftar det på en del av det insamlande arbete som kartläggningarna innebar; eller så funderar han på de smittvägar som viruset kunde färdas. SBL-arkiv.

138

IV. De preventiva åtgärderna

I och med att tanken på att vatten kunde sprida smittan redan förut­satts i de epidemiologiska studierna var det mest sannolika att den kom in

via munnen när man drack och sedan vidare ner i matsmältningssystemet

och ut via avföring. Genom test på apor ansåg sig Kling kunna bevisa att avföring kunde innehålla smitta. Därav blev inte näsan central som ingång för viruset och i Sverige förekommer ingen egentlig diskussion om näs-clips eller nässprayer bland läkare och inte heller bland patienter.

Det är vedertaget inom medicinhistoria att laboratorieforskning vid den här tiden var dominerande i förhållande till andra medicinvetenskapliga metoder, i synnerhet den epidemiologiska. Således är Sverige ett exempel på att den typen av generella sludedningar inte kan dragas. Förvisso var vattenteorin inte "bevisad" förrän man i slutet av 1930-talet i laboratoriet kunde isolera virus ur kloakvatten. Men tanken om vattnets roll uppstod inte i laboratoriet utan genom epidemiologiska studier i fält. Varför man i

Sverige tog denna hänsyn till epidemiologi är inte självklart, men kan möj­ligtvis ha en koppling till den tradition av kartläggning som var central för många andra vetenskapliga grenar. Förutom detta rönte såväl Medin som Wickman stor uppmärksamhet med sina epidemiologiska kartläggningar i slutet av 1800-talet och inledningen av 1900-talet. När Statsmedicinska anstalten, sedermera SBL, bildades 1909, blev den snabbt basen för polio­forskning och med Wilhelm Wernstedts och Klings publikationer befästes epidemiologins roll i studierna av 1911—1913 års epidemi.

De svenska resultaten upplevde inte amerikanskt erkännande, vilket san­nolikt hade att göra med Simon Flexner och Rockefeller Institutets starka ställning. Det man kan säga om Flexner var att han redan hade sitt labora­

torium inrett, klart och igång när han började med sin polioforskning och enligt John Paul var epidemiologiska studier inte jämställda med experi­mentella studier. Flexner såg ett för stort gap mellan experimentell och klinisk vetenskap.80 Det har också konstaterats att Flexners möjligheter att "styra" forskningen om polio var stor genom hans länge centrala roll inom Rockefeller foundation och som redaktör för en ledande tidskrift i expe­rimentell medicin. Med Flecks vokabulär kan han ses som navet i den innersta cirkeln i det amerikanska tankekollektivet.

Det vi kan konstatera i föreliggande studie är att den svenska och den amerikanska forskningen ledde till två teorier om sjukdomsalstrets entré in i människokroppen som innebar olika preventiva åtgärder. Tanken på att virus kom in via näsan gav upphov till nya idéer om hur polio kunde förebyggas via exempelvis nässpray och näsclips. Fallet med näsclips visar på att man försökte stänga viruset ute från människokroppen genom att

139

Höstens spöke

försegla kroppen, det vill säga genom att "mota Olle i grind". Något som uppenbarligen bara praktiserades i Sverige åtminstone fram till 1940 var

strategin att försöka förgöra smittämnet utanför kroppen, genom att klo­rera och att koka vatten. Det för tankarna till de hygieniska och sanitära preventiva åtgärder som förespråkades fram till sekelskiftet 1900. Det hör också samman med tanken på att vattnet kunde sprida smittan, något som Kling var övertygad om redan 1929. Bland provinsialläkare undersökte man brunnar och avlopp, dock gjordes inga direkta kopplingar till näsan. Men det som främst diskuterades av provinsialläkarna ute i samhället var inte i första hand om sjukdomen gick in via näsan eller munnen, utan om den var indirekt överförbar via vatten och födoämnen eller om den var direkt överförbar mellan människor, eller både och. Den sistnämnda mellan-vägen kom att bli rättesnöret för den framtida synen på smittan. De preventiva åtgärderna kom dock att riktas från smittvägarna till kroppens immunologiska reaktioner då vägen till ett vaccin öppnades i slutet av 1940-talet.

SAMMANFATTNING

Föreliggande kapitel har studerat de preventiva åtgärderna och har i en avslutande diskussion relaterat slutsatserna till resultaten från kapitel III. Fram till 1905 fanns inga uppenbara preventiva åtgärder mot sjukdomen. I samband med 1905 års epidemi lät Medicinalstyrelsen Oskar Medin för­fatta råd kring hur man skulle motarbeta sjukdomen. Då han inte uppfat­tade den vara smittsam menade Medin att hälsolärans första och enkla regler var att föredra. Strax efter att Medins råd publicerats upptogs polio dock bland de smittsamma sjukdomarna. Det visar sig att län som rap­porterade många fall behandlade den som smittsam, detta är inte lika tyd­ligt bland de län som hade få fall. Under den stora epidemin 1911—1913 författades nya råd där sjukdomen beskrevs som smittsam och orsakad av ett virus. Då utfärdades noggranna instruktioner om hur sjukdomsfall skulle behandlas och smittreningsåtgärder skulle genomföras, hela tiden var hygieniska åtgärder starkt rådande. Läkare och hälsovårdsmyndigheter försökte även förhindra att större folksamlingar vid exempelvis teatrar eller begravningar uppstod. I och med Wickmans studie av 1905 års epi­demi hade sjukdomen uppfattats som en smittsam sjukdom och abortiva fall hade blivit ett erkänt begrepp. Dock visas att forskare eller provinsial­

140

IV. De preventiva åtgärderna

läkare kunde inte eller valde att inte införliva dessa abortiva fall i åtgärderna mot sjukdomen. Åtgärder mot andra epidemiska sjukdomar styrde hur man försökte motverka polio. Detta tolkas därför som att tankestilen om hur epidemiska sjukdomar skulle motarbetas innebar att man bortsåg från polions egenheter.

Kapidets undersökning har funnit att synen på smitta och framförallt smittans ingång i kroppen hade betydelse för de preventiva åtgärdernas utförande. Under 1910-talet uppstod det starka amerikanska tankekollektivet med Flexner i spetsen. Teorin om smittans ingång genom näsan innebar att man i USA försökte stoppa sjukdomen med bland annat nässpray. Under 1930-talet genomfördes två amerikanska vaccinations försök som inte lycka­des skydda mot sjukdomen. I Sverige influerades de preventiva åtgär­derna till viss grad av Flexner men utan att behandlingar som nässpray företogs. På 1930-talet tycktes dock åtgärderna mot sjukdomen vara oklara men då var också synen på smittan oklar. Även om epidemistadgan före­språkade isolering bortsågs ofta från detta då läkare bedömde att åtgär­den inte var verksam och endast skapade panik. Att Klings teori om vatten accepterades bland vissa svenska läkare visas genom att man på vissa plat­ser försökte rena vatten genom klorering. I både USA och Sverige använ­des serum både i förebyggande syfte och även som åtgärd för att motar­beta förlamningar. Detta gjordes från mitten av 1920-talet och tio år framåt varefter serum bedömdes vara ineffektivt av läkarna. Inom akutvården finns dock uppgifter om att detta fortsatte så sent som 1947. Under hela perioden förespråkades den goda hygienen som en självklar åtgärd och bland Voliominnen kommenteras att detta ofta kompletterades med tron att löv, fallfrukt och fruktkart orsakade polio. Den preventiva åtgärden var då knuten till att hålla sig borta från dessa.

141

KAPITEL V

VIRUS OCH VACCINATION, 1945-1965

Under denna period inträffade det som kom att bli den sista stora epide­min i Sverige. Året var 1953 och drygt 5 000 människor rapporterades ha fallit offer för sjukdomen, men även epidemiernas utrotare, poliovaccinen, utvecklades under perioden. Framställandet av poliovaccinet under 1950-talet — det så kallade Salk-vaccinet, byggt på tekniken med avdödat virus (IPV) och Sabin-vaccinet som brukade levande försvagat virus (OPV) — brukar alltjämt beskrivas som en av läkarvetenskapens främsta triumfer.1

Föreliggande kapitel behandlar de preventiva åtgärderna mot sjukdomen, i synnerhet vaccinets tillkomst och implementering.

Nedanstående avsnitt belyser den svenska forskningen kring ett vaccin och relaterar den till tidigare amerikanska studier om polio vaccinations-forskningen. Dessa studier har främst fokuserat på skillnaderna mellan Jonas Salks, IPV och Albert Sabins, OPV och de tvister som uppstod dem emellan. Om man synar historien närmare visar det sig att forskare vid Karolinska Institutet och SBL själva arbetade på ett vaccin. I inledningen av 1960-talet kom de flesta länder att övergå till Sabins vaccin. Sverige, tillsammans med Finland och Nederländerna, utförde dock aldrig denna förändring, de behöll hela tiden IPV. På vilken grundval då? Hur förhöll sig svenska fors­kare i vaccinations frågan, förekom debatter inom läkarväsendet, samhället eller befolkningen?

Detta är också den period när läkare och forskare samlades till stora internationella konferenser där de diskuterade virusets och polioepidemier­nas karaktärsdrag. Det var vid dessa möten som bilden av polioepidemi­erna som en konsekvens av vår välfärd uppstod. Polio blir en civilisations­sjukdom. Hur diskuteras detta och förekom det andra tolkningar av polions övergång från endemisk till epidemisk?

142

]/. Virus och vaccination

ETT VACCIN BLIR MÖJLIGT

Som tidigare nämnts hade det pågått forskning sedan 1910 om att finna ett medel som kunde ge människor immunitet mot sjukdomen. Serum-användningen under 1920-talet kan ses som ett led i denna forskningsgren, liksom de mer förödande försöken med Brodie-Park och Kolmer-vacci-net i mitten av 1930-talet. Åsikten bland de som skrivit om försöken på 1930-talet är att "Kolmer-incidenten" kom att avskräcka från vaccin­forskning under lång tid.2

Det man kan fastlägga är att flera genombrott på flera medicinska forskningsområden ledde fram till att vaccin blev möjligt. Forskaren Char­les Armstrong lyckades år 1939 överföra en särskild stam av poliovirus till bomullsråttor, ett billigt och lättillgängligt laboratoriedjur. Denna stam kal­lades "Lansing-stammen" och när virus senare kunde typas, skulle det visa sig vara av virus typ två. Dessa lyckade försök möjliggjorde att nya studier av virusets patogena och epidemiologiska egenskaper kunde intensifieras.3

En amerikansk forskare som sedan 1930-talet forskat utförligt på möss var Max Theiler.4 År 1946 erhöll Theiler ett prov från "Lansingstammen" och började utföra undersökningar där han genom att låta viruset passera ett visst antal mus-generationer lyckades försvaga det levande viruset så att det slutligen kunde användas för att skänka Rhesusapor immunitet. Emel­lertid var forskarsamhället inte redo för att kunna ta reda på dessa resultat och förädla dem. Man visste inte hur många fler olika virusstammar som fanns och bar fortfarande på starka minnen av Kolmer-incidenten, enligt

John R. Paul.5

Även i Sverige utfördes forskning som hade för avsikt att rena virus. Med medel ur Kung Gustav V:s 80-årsfond igångsattes 1940 ett större projekt i Uppsala av chefen för den fysikalisk-kemiska institutionen, pro­fessor The Svedberg och hans kollega professor Arne Tiselius. Projektet, som fick medel först för fem år men sedan förlängdes och då kom att innefatta SBL, hade för avsikt att rena virus och därefter odla det på ett lämpligt "levande substrat".6 Ansvarig för att praktiskt utföra arbetet blev främst Sven Gard, som då benämndes "laborator". Gard kom fram till att poliovirus troligtvis var trådformade. Det var dock inget som innebar någon större förändring för forskningen på området. Resultaten av pro­jektet blev kanske inte det man hoppats på då det inte lyckades finna något underlag där viruset kunde odlas och därmed kontrolleras.7

143

Höstens spöke

En av de mest betydande insatserna för poliovaccinforskningen inträf­fade 1949. En forskargrupp bestående av Thomas Weiler, Frederick C.

Robbins och John Enders, där den sistnämnde var ansvarig för gruppen, lyckades med att i provrör odla poliovirus i celler från människa och djur. För denna nya teknik erhöll de 1954 års Nobelpris i fysiologi eller medi­cin.8 Detta rön betraktades som storslaget för polioforskningen, men också för virologi som ämne. Före denna upptäckt var man helt beroende av ett stort antal apor som man fick infektera med virus, låta dem insjukna och därefter döda dem vid rätt tidpunkt för att sedan försöka komma åt virus ur djurens ryggmärg. Något som de tre forskarna i ett till synes slumpmäs­sigt experiment lyckades ändra på. I sitt presentationstal vid Nobel­festligheterna 1954 beskriver Sven Gard vilken praktisk betydelse de tre amerikanska forskarnas upptäckt hade:

The virus grew not only in brain tissue but equally well in cells derived from

skin, muscle, and intestines. Furthermore, in connection with the multiplica­

tion of the virus, typical changes appeared in the cellular structure, finally

leading to complete destruction, easily recognizable under the microscope.

[—] Furthermore, immune serum was found to inhibit specifically the virus

multiplication, the technique therefore being applicable also in immunity

tests. [—] Finally they tried to isolate the virus from various specimens directly

in tissue cultures. This was likewise achieved. In the latter observation probably

the greatest practical importance of their discoveries is to be found. The

virologists finally had a tool in the same classes the culture technique of the

bacteriologists.9

Det var så att om forskarna försökt framställa ett vaccin innan 1949, hade de inte kunnat odla tillräckligt med vaccinämne, då de ur varje apa bara kunde framställa ett par doser färdigt vaccin. Med ovanstående metoder sparades inte bara hundratals apor, då virus kunde odlas i provrör med bitar av vävnad, utan man kunde nu även studera olika händelseförlopp och utfall i ett mikroskop.10 Det forskarna hoppades på och trodde skulle ha inträffat i anslutning till Landsteiner och Poppers observationer år 1908, dröjde således ytterligare drygt 40 år. Viruset hade slutligen synliggjorts och likaså hade möjligheterna att frambringa ett vaccin ökat betydligt. Gard avslutade sitt tal med att poängtera att virologer nu hade samma redskap som bakteriologer länge förfogat över. Nu kunde virologer göra det som bakteriologer kunnat göra sedan 1880-talet, nämligen kontrollera sitt smitt­ämne — inte bara studera och analysera effekten av dess verkningar.11

144

V. Virus och vacânation

Även om Enders och hans medarbetare i Boston bidrog med en stor pusselbit till vaccinforskningen, behövdes andra insatser för att kunna ut­vinna ett vaccin. En sådan insats var att fastställa hur polioviruset var be­skaffat. Ett problemkomplex var att utreda hur många olika slags stam­mar som viruset egentligen förgrenade sig i. Detta för att kunna veta vilka virusstammar som kunde göra underlag för fortsatta immuniseringsstudier.

Redan 1931 hade de australiensiska forskarna Macfarlane Burnet och Dame Jean Macnamara lokaliserat två virusstammar som inte visade några korsreaktioner när man testade dem på apor. Forskare i Frankrike men också USA ombesörjde tester som indikerade att det inte bara fanns en sorts poliovirus med olika stammar, utan minst två. Simon Flexner var helt emot tanken på flera immunologiska typer av virus och år 1937, i det sista dokument angående polio som han någonsin kom att författa, ifrågasatte han den forskningen. Men ett ökat antal publikationer talade för att det inte var fråga om bara ett poliovirus. Efter diverse turer gav år 1948 ame­rikanska NFIP stora medel till ett projekt för att utröna vilka typer av virus som kunde tänkas existera.121 en preliminär rapport från samma år med­delade John R. Paul att man betraktade smittämnet som "en familj av poliovirus", där virus liknande Lansing-stammen utgjorde en typ i familjen och därefter fanns minst en, kanske två, ytterligare familjetyper.13 Projek­tet, som var ett för den tiden unikt samarbete mellan fyra amerikanska universitet, presenterade 1951 resultatet att familjen polio virus utgjordes av tre typer, där typ I var den mest förekommande och orsakade de flesta paralytiska fallen av sjukdomen, där typ II utgjordes av den tidigare kända Lansingstammen samt typ III.14 Nu var möjligheterna större att förstå hur ett vaccin skulle kunna tillverkas.

Ett tydligt tecken på virologins etablering som ämne är att man nu ville och kunde skapa en överblick över de material man studerade och det konstruerades scheman där virus grupperades beroende på dess egenska­per. Därtill startades år 1955 tidskriften Virology. I dess första årgång före­slogs att "poliovirus" skulle bli den riktiga benämningen på smittämnet och att den skulle passas in i gruppen "Enterovirus" som då konstruerades för att samla in virus som hade liknande storlek och kemisk sammansätt­ning och tarmarna som sin huvudsakliga hemvist. Enterovirus blev i sin tur en undergrupp till "Picornavirus" som förklarades vara en grupp små (grek. "pico") RNA-virus.15

145

Höstens spöke

Vid den andra internationella poliokonferensen som ägde rum i Kö­penhamn 1951, ansåg man sig vara lösningen på ett vaccin nära. Så pass inom räckhåll att NFIPs ledare Basil O'Connor avslutade det inledande talet med orden:

Together we will conquer poliomyelitis. Together we will advance into a new

era of humanitarian endeavor, and mankind will ascend to the heights of

true civilization under the leadership of men of science, men of faith and

men of peace.16

TVÅ VÄGAR TILL VACCIN

Det går att tycka att O'Connors ord andas storvulen optimism och över­tro på läkarvetenskapens möjligheter. Grunden till uttalandet var den ny­öppnade vägen för virologiska studier, förståelsen av de tre olika virus­typerna samt att man under 1952 upptäckte att virus spreds ut i blodet (viremi). Detta ansåg man indikerade att forskningen, i sinom tid, skulle leda fram till ett verkningsfullt vaccin. Åren 1951-52 visade tester att gam­maglobulin kunde användas för kortvarigt skydd vid polioepidemier. Vid samma tid börjar forskare att mera konkret arbeta med utvecklandet av inte bara ett utan två vaccin.17 Salk, som hade varit en av deltagarna i den NFIP-sponsrade virustyps-kommittén, började i inledningen av 1950-talet att forska på ett avdödat vaccin.18

Det är av betydelse att belysa den metod som Salk använde för att närmare kunna jämföra med den metod som utarbetades vid SBL. Jonas Salk hade rysk och judisk bakgrund och beskrivs av många som en karis-matisk person och driven forskare. Dessutom skydde han inte den offent­liga uppmärksamheten, utan sökte den. När han vid ett tillfälle gick ut med sina resultat i media innan han publicerat dem i någon vetenskaplig tidskrift blev hans "vetenskaplighet" kraftigt ifrågasatt av en betydande del etable­rade polioforskare.19

Det sägs att Jonas Salk var en av de första att lära sig den nya tekniken, att odla virus i provrör, och han lyckades även omgående anpassa sitt laboratorium i Pittsburgh till den nya forskningen. Salk arbetade med me­toden att avdöda virus med hjälp av ämnet formalin.20 Vid Salks laborato­rium företogs inledningsvis forskning som försökte både producera IPV och OPV. När resultat började visa att det avdödade vaccinet kunde ge likartade immunologiska reaktioner beslöt Salk att fokusera forskningen

146

V. Virus och vaccination

på framtagandet av ett avdödat vaccin. Problemet var att frambringa en metod där rätt koncentration av virus kunde avdödas men som i människo­

kroppen ändå lyckades skapa en immunologisk process mot poliovirus.21

Historikern Christopher Rutty visar på det kanadensiska Connaught-laboratoriets viktiga betydelse för att finna verktyg och hjälpmedel i denna process. Där man med ekonomiskt stöd från amerikanska NFIP, bland annat bidrog med Medium 199, en syntetisk blandning som höll cellerna i provrör vid liv tillräckligt länge för att kunna bli infekterade av viruset. Därutöver utvecklade kanadensarna en "rocking bottle-teknik" som un­derlättade tillverkningen av stora mängder vaccin.22

Efter diverse tester, bland annat på sig själv och sin familj, gavs Jonas Salk möjlighet av NFIP och de amerikanska myndigheterna att utföra ett större vetenskapligt försök med sitt avdödade vaccin. Hans publikationer kring vaccinet var dock inte oomtvistade. Albert Sabin (1906—1993) ansåg tidigt att ett vaccin byggt på levande men försvagade virus var ett mycket bättre alternativ än det inaktiverade vaccinet, då han var övertygad om att det kunde leda till livslång immunitet.23 En annan av Salks kontrahenter blev Sven Gard som ansåg att Salks metoder för att avdöda viruset var tveksamma. Vid den tredje internationella konferensen i Rom 1954 ut­tryckte Gard att Salks metod att avdöda viruset och samtidigt försöka behålla dess immuniserande funktion mot sjukdomen inte var självklar. Den var behäftad med bestämda svagheter. Gard visade att svenska fors­kare, under två års tid, utfört tester på marsvin med avdödat vaccin base­rat på mänskliga embryon och funnit att andra temperaturer och andra virusstammar gav högre immunitet mot alla tre typer av polio.24 Han me­nade att det ibland kunde leda till att viruset inte avdödades fullkomligt. I sin replik till Gard hävdade Salk att han inte ansåg att Gärds kritik var något att fasta vidare uppmärksamhet vid. Det största problemet enligt Salk låg inte i avdödandet utan snarare vilket koncentrat av virus som skulle användas för att avdödas.25 Trots att bland andra John R. Paul och Sven Gard höjde ett varningens finger, fullföljde Jonas Salk och NFIP sina pla­ner och under år 1954 utfördes världens då största medicinska försök med människor, 1 829 916 barn deltog.26

För att utvärdera sina resultat använde man i fältförsöket en metod som kom att kallas Randomized Clinical Trial (RCT). Denna metod an­sågs och anses fortfarande inom den akademiska medicinen vara en av de säkraste och mest exakta statistiska metoderna. Den brukas för att under­söka huruvida sjukdomsbehandlingar kan bedömas som användbara. Dock har historikern Marcia Meldrum i fallet med poliovaccinets fältförsök visat

147

Höstens spöke

att den i hög grad påverkats av personerna som var inblandade i att ut­forma den.27 Metoden härstammar ursprungligen från idéer av statistikern R.A. Fisher och togs för första gången i bruk i amerikanska och brittiska undersökningar av motmedel för streptomycin och TBC efter andra världs­kriget.28 Metoden går ut på att ha en grupp barn som vaccineras med riktigt vaccin och en grupp som används som kontrollgrupp. Läkarna som utför själva vaccinationen är omedvetna om till vilken grupp de ger vacci­net men tar in de immunologiska uppgifterna. Det innebär att ansvaret för att bedöma om utfallet av testet var lyckosamt inte ligger på forskaren som utvecklat vaccinet utan på den som samlar ihop och sammanställer det statistiska materialet som oftast är en "objektiv" individ utanför forskar­gruppen. Meldrum menar att dessa fältförsök utformades och anpassades efter sitt mål. De kan inte anses som objektiva.29

Den individ som skulle övervaka och granska testet av Salks vaccin blev Thomas Francis, en välmeriterad och respekterad epidemiolog och ansvarig för Departement of Public Health, University of Michigan. Vac­cinationsförsöket fick klartecken av US Public Health Service i april 1954.30

Ungefär ett år senare, närmare bestämt den 12 april 1955 på ett po­dium i Ann Arbor, Michigan, i ljuset av strålkastare och kamerablixtar och omgiven av horder av journalister, presenterade Thomas Francis resultatet av Salkvaccinets verkningar. Undersökningen hade visat att vaccinet var säkert och effektivt. Mot virustyperna II och III var det 90% effektivt och mot virustypen I uppvisades 60—70 % effektivitet. Omgående licenserades vaccinet till sju laboratorier som fick ansvaret att producera vaccinet.31

DET SVENSKA VACCINET

Initiativ till att framställa ett svenskt vaccin hade tagits av Sven Gard, Gun­nar Olin och Tore Wesslén under 1952.32 De etablerade en arbetsgrupp som bestod av medlemmar från tre skilda enheter, SBL, Stockholms stads bakteriologiska centrallaboratorium samt Institutionen för Virus forskning, Karolinska Institutet.33 Forskningsmedel hade erhållits från Riksföreningen mot Barnförlamning (RmB) och Konung Gustav V:s 80-årsfond. Bara sju dagar efter att Jonas Salks vaccin befunnits användbart meddelade svenska forskare att de också tillverkat ett vaccin som funnits säkert och effektivt.

148

V. Virus och vaccination

Ansvaret för att presentera forskningen tycks främst ha vilat på Gunnar Olin och Sven Gard. Gunnar Olin (1902—1961) var vid tiden chef för

SBL och hade som visats i tidigare kapitel även utfört epidemiologiska studier av polions utbredning. Det var framförallt de som på konferenser och inför Medicinalstyrelsen och media redogjorde för resultaten. Det svenska vaccinet, liksom Salks, avdödade viruset med hjälp av formalin, men var till skillnad från Salks odlat på vävnad från mänskliga embryon (fostervävnad från människa) och tillrett vid andra temperaturer. Det svenska vaccinet kontrollerades inte med samma utvärderingsmetoder som det amerikanska. Testet hade utförts både på marsvin och människor, men det mänskliga testunderlaget var inte i närheten av den numerär som Salks försök brukat. Man hade planerat att ympa barn från fyra årsklasser i skolorna inom 12 län, men nöjde sig med 2 000 barn från Stockholm. Därtill hade de valts ut genom att forskarna undersökt om eventuell im­munitet mot de tre virustyperna. De barn som inte hade några antikroppar eller antikroppar mot bara en av virustyperna hade valts ut som deltagare i studien.34 Vaccinations studien lät visa att vaccinet var redo att tas i bruk.

VACCINATIONSHÄNDELSER I APRIL-MAJ 1955

Våren 1955 kan obetingat karakteriseras som händelserik i polions historia. Thomas Francis tillkännagivande i Ann Arbor den 12 april 1955 utlyste ett jubel såväl i Sverige som övriga delar av världen. En blick i samtida svenska tidningar ger vid handen rubriker med militära förtecken som "Polion besegrad!"35, "Seger över döden och lidandet"36, "En folkfiende beseg­ras"37, och "Triumf för vetenskapen".38 Tidningen Nyheterna hyste även åsikten att det positiva meddelandet om poliovaccination var en sådan milstolpe att den 12 april borde införas som helgdag.39

Den svenska responsen faller väl i linje med vad som rapporterats från andra länder. Men bara två veckor efter den euforiska vaccindeklarationen kom ett misstag i den amerikanska vaccinproduktionen att orsaka en oro och misstro mot produkten. För läkarvetenskapen obehagliga likheter med "Kolmer-incidenten" från 1935 erinrades. Bland de 400 000 barn som vaccinerats började rapporter om vaccinrelaterade fall i olika delar av USA inkomma och stor energi lades ned på att undersöka hur dessa uppstått och relativt snart tycktes ett mönster framträda. Det var ett laboratorium i Kalifornien, Cutter laboratories, som inte hade lyckats avdöda vaccinet

149

Höstens spöke

tillräckligt under tillverkningsproceduren. Detta har gått till historien som "the Cutter-incident", där sammanlagt 204 individer rapporteras ha infek­terats varav elva avled.40

Länder som Kanada och USA hanterade denna olägenhet på olika vis. Det mesta av uppmärksamheten riktades inledningsvis mot USA där den amerikanska chefen för hälsovården, Dr. Leonard Scheele, omgående ef­ter att bevisen mot Cutterlaboratoriet ansågs hållbara, tog bort preparatet från marknaden och återtog deras licens för tillverkning. Efter ytterligare några dagar, den 7 maj, lät han avbryta hela den amerikanska kampanjen i väntan på en statlig utredning.41 Resultatet blev att den nationella vaccinations­kampanjen sköts upp ett år.42

I Kanada orsakade Cutter-incidenten inledningsvis inga direkta åtgär­der. Hälsovårdsministern Paul Martin deklarerade tidigt att inga fall hade rapporterats i Kanada och media tycktes mer intresserade av hur amerika­nerna skötte affären. Rutty hävdar dock att när Scheele avblåste den ame­rikanska kampanjen blev läget med en gång allvarligare i Kanada. Paul Martin tvingades tänka över vaccinationsproblemadken ytterligare en gång. Efter att ha rådfrågat vaccinationsansvariga i alla provinser och förstått att inga fall uppträtt beslöt Martin, utan att konsultera övriga i ministären, att det kanadensiska poliovaccinationsprogrammet skulle fortskrida.43 Rutty menar att detta var ett av Paul Martins största chanstaganden som politiker då Kanadas premiärminister i det läget önskade avbryta vaccineringarna. Rutty gör gällande att Martins beslut visade sig vara det bästa, då det vac­cin som producerades av Connaught Laboratories i Toronto inte kom att generera några vaccinrelaterade fall.44 Hur behandlades då Cutter-incidenten i Sverige?

CUTTER-INCIDENTEN I SVERIGE

I samband med nyheterna om Thomas Francis kungörelse ombads Sven Gard i radio diskutera Salks vaccin. Gard som vid den tidpunkten inte fått se hela Francis rapport ville varna för övertro då han hyste åsikten att Salks vaccin inte var fulländat. Det gav inte hundra procent immunitet. Han ville

dock granska hela rapporten innan han vågade rekommendera att Sverige

skulle köpa in amerikanskt vaccin. Detta tolkades av några svenska tid­ningar som ett uttryck för avundsjuka, att Jonas Salk hunnit före de svenska forskarna med att producera ett vaccin. Expressen kommenterade den 14 april att "[e]tt drag av avund har dessvärre låtit sig anas i de svenska forskar­

150

V. Virus och vaccination

nas, framförallt professor Sven Gärds kommentarer till Salks poliovac­cin".45 Och även Aftonbladet ansåg att hans kritiska sinnelag var väl i över­kant och menade att Gard nog var "en bra karl även om han i det längsta trodde att poliovirus var trådformiga när andra (som sedan visade sig ha rätt) påstod att de var kulformiga".46 Dessa citat tjänar dock inte som en generell beskrivning av åsikterna varken om Gard eller om poliovaccinet. Däremot kan de skänka en viss insikt i att såväl vaccinet som forskaren var ett allmänt diskussionsämne. Även om Gärds skepsis blev debatterad i

media framträdde inga direkta menings skiljaktigheter bland de svenska polioforskarna. Däremot var en blandning av förhoppningar, förvänt­ningar och längtan påtaglig i de svenska medierna, väldigt få höll sig kri­tiska till Salks vaccin.47 Relationen mellan forskning och media är ett komplext ämne. Forskaren och journalisten har olika utgångspunkter och olika syf­ten. Men gemensamt för journalistik och forskning före 1990-talet anses vara att forskningsinformation sällan utsattes för någon kritisk granskning.48

Detta innebär förvisso att synen på Gärds uttalande i pressen bryter mot detta. Dessa tidningars reakdon har troligtvis en grund i en blandning av rädsla för polio och förhoppningar om en effektiv motåtgärd. Några vi­dare slutsatser kan ändå inte dras.

Det svenska vaccinet presenterades den 19 april 1955 och hade möjlig­gjorts genom anslag från Gustav V:s åttioårsfond och Riksföreningen mot polio (RmP). Gunnar Olin föredrog resultaten för den svenska Medicinal­styrelsen som beslutade att använda det svenska vaccinet till de stundande vaccinationerna som var planerade att börja under våren. Likväl ansågs det fortfarande betydelsefullt att importera amerikanskt vaccin då man inte trodde att det svenska vaccinet skulle räcka till att ympa de tre årsklasser man planerat.49

Den 28 april nås svenska media av nyheten att ett flertal amerikanska barn tros ha fått polio av Salkvaccinet. Sven Gard och de andra polio­forskarna bör inte ha fått beskedet mycket tidigare då missödet först upp­täckts två dagar dessförinnan i USA. Då Medicinalstyrelsen redan beställt amerikanskt vaccin berörde detta givetvis den svenska situationen.

Som ovan diskuterats avbröt Leonard Scheele den amerikanska vaccinationskampanjen den 7 april, då hade redan Sveriges kampanj varit avblåst i en vecka. Under ett möte med Medicinalstyrelsen den 30 april 1955 beslöts att Sveriges barn inte skulle komma att vaccineras med vare sig svenskt eller amerikanskt vaccin. Orsaken var att Gard, Olin och deras

forskningsgrupp kände tveksamhet inför några av de kontrolltester som det svenska vaccinet uppvisat. Därtill hade Cutter-incidenten kommit att

151

Höstens spöke

framstå som ett kvitto på att man ännu inte hade tillräcklig kunskap om hur viruset bäst skulle avdödas. Professorerna Gard och Olin citerades i media sägande att i och med Cutter-händelserna var även den svenska befolkningen nu medveten om farligheterna med vaccin.50 Ett intressant skifte i behandling av de svenska vetenskapsmännen sker i media vid denna tidpunkt som kan illustreras med ett citat ur den liberala kvällstidningen Göteborgstidningen:

De något dämpade uttalanden som gjordes här i landet tolkades på sina håll

som avundsjuka över att amerikanerna kommit före, eftersom våra forskare

också ansåg sig stå vid målet. Men det var klokheten som kom till tals,

grundad på vetskapen om hur oändligt försiktigt man måste gå fram och hur

många felkällor det finns. Att denna varsamhet i bedömningen varit berätti­

gad har snabbt bekräftats, och insinuationerna mot våra vetenskapsmän för

att de skulle hysa vissa baktankar har mistat sin udd.51

Må vara att tidningar från olika politiska block gjorde utspel som exem­pelvis att kommunistiska Arbetartidningen tog tillfället i akt att angripa libe­rala Expressen med rader som "vad Expressen betecknade som avund har visat sig vara ett uttryck för vetenskaplig ambition och ansvarskänsla."52

Likväl skedde en vändning av opinionen där Gard som varit den som i media varit mest kritiserad och ifrågasatt, förklarades vara en utomor­dentlig vetenskapsman som kunnat förutse den amerikanska händelsen. Yttermera finns anvisningar om att Gärds vetenskapliga status inom den internationella polioforskningen likaledes ökade.53 Med andra ord kan det tolkas som att Cutter-incidenten, som till stora delar var ett bakslag för poliovaccinationen, som helhet återställde tron på svenska forskare och deras kunskap om vaccinanvändning. Det ska heller inte förglömmas att Sven Gard var den forskare som redan i Rom 1954 varnade Jonas Salk för att hans metoder att avdöda virus hade bestämda brister.

När Gard officiellt avblåste den nationella vaccinationskampanjen den första dagen i maj månad 1955, tycktes medias tilltro till den svenska ve­tenskapen vara återställd. Även om vaccinationen var ett oerhört viktigt och stort steg framåt i läkarvetenskapens strävan att skydda befolkningar och motarbeta viruset, var det ändå tydligt att arbetet mot polio inte var avslutat i och med Salk-vaccinet.54

152

V. Virus och vacânation

EPIDEMIERNAS UTTÅG

Efter beslutet att inställa 1955 års vaccination påbörjades ofördröjligen nya planer för att kunna genomföra vaccinationen påföljande vår. Fler tester av vaccinet behövdes och förhoppningsvis skulle man nu kunna hinna tillverka nog med vaccin så att man inte behövde importera amerikanskt

vaccin. I januari 1956 meddelade Medicinalstyrelsen att någon riksomfattande

vaccinadon inte skulle kunna genomföras 1956. Däremot förutsattes att ympning i en mer begränsad skala skulle äga rum samma vår. I brev mel­lan bland andra Olin, medicinalrådet Rolf Bergman och ett antal provinsi­alläkare framkommer att man under våren 1956 försökte välja ut ålders­

grupper och län som skulle få möjlighet att utnyttja det nu, vad mängd beträffar, mycket begränsade vaccinet. I januari fanns tretton län med i planerna men mot slutet av februari 1955 återfanns bara sex. Dessa sex var Jämdands, Skaraborgs, Kalmars, Kronobergs, Östergödands och Blekinge län. En snabb återblick i kapitel II visar att dessa län genomgående tillhör de områden som mest drabbades av epidemier. I den planerade vaccina­donen beskrev Olin att man hade för avsikt att erbjuda "ympning för samtliga barn födda på udda datum under något av åren 1945—1948".55

Därefter skulle man för att kunna bedöma vaccinets effektivitet, lämna ett likvärdigt antal för kontrollstudier. Med andra ord byggde denna studie på den tanke som fanns bakom det stora försöket med Salkvaccinet 1954, det som kallats RCT. Därtill finns uppgifter om att man höll på att fram­ställa ett "apvaccin" som skulle bli tillgängligt senare och inte tas med i ovanstående försök.56

Dock blev inte heller den ovan beskrivna vaccinationen av. Anledningen tycks ha varit att man på SBL brottades med att lokalerna inte var anpas­sade för vaccinframställning. Ombyggnationer var igång men hann inte bli färdigställda för att vaccin till 1956 års vaccination skulle ha varit redo.57

Reaktionen bland media och befolkning denna gång var blandad men det finns uppgifter att vissa svenskar tog sig över Öresund till Danmark för att försöka bli vaccinerade.58

Den nationella poliovaccinationen påbörjades 1957 i Sverige. Då hade exempelvis grannlandet Danmark vaccinerat i två år och i det närmaste hunnit vaccinera hela sitt lands befolkning. Danskarna hade använt Salks metoder, dock var vaccinet tillverkat av det statliga danska Seruminstitutet, det vill säga ett laboratorium utan andra vinstintressen än folkhälsan. I Sverige användes det vaccin som SBL framställt med egna metoder och material.

153

Höstens spöke

KUNGL. MEDICINALSTYRELSEN STOCaCHOlM i

Till Målsman!

Till första halvåret 1957 planeras en frivillig och kostnadsfri skydds-ympning mot polio. De första ympningarna sker med amerikanskt vaccin, som utomlands använts för ympnjing av flera tiotal miljoner människor utan att några allvarliga komplikationer observerats» Vid fortsatta ymp-nkgar kommer eventuellt svenskt vaccin att användas, som t fråga om ofarlighet prövats pl liknande sätt som det amerikanska. Enligt utländska erfarenheter anses ympning avsevärt minska risken för ett insjuknande,

Ympningen erbjudes Ì första hand barnen Ì folkskolans fyra lägsta klasser jämte motsvarande klasser i enskilda skolor. Därnäst kommer den att fortsätta med de fyra högsta årsklasserna inom förskoleåldern, d.v.s. barn födda åren 1950—1953. Ympningen genomföres enligt en av medici­nalstyrelsen uppgjord tidsplan. Ymp ningen kommer att utföras i skolor respektive vid barnavårdscentral, barnavårdsstätion eller filial därav. Vid

K t I P P H Ä R !

Jag önskar, att mitt barn skyddsympas mot polio.

Barnets namn -(tryckbokstäver)

född . 19 i («tad eller kommun)

den ~ 195-

(målsman)

Detta är den blankett som trycktes upp i samband med vaccinationskampanjen

1957.

154

V. Virus och vacânation

Det fanns dock inte tillräckligt med inhemskt vaccin utan merparten fick importeras från ett amerikanskt vaccinationsföretag, Eli & Lilly. Man ut­

förde dessa vaccinationer noggrant så att man kunde hålla koll på vilka barn som erhållit svenskt vaccin och vilka som fått det amerikanska. Från 1959 användes dock enbart svenskt vaccin.59

I Dagens eko den 7 januari 1957 framlade Gunnar Olin fördelarna med att låta ympa barn födda mellan åren 1950 och 1953. Han gav inga garantier för att alla som vaccinerades skulle klara sig utan problem, då vissa barn kunde ha varit smittade innan vaccineringen, men han upplyste om att 40 miljoner barn i USA och Kanada fått det nya förbättrade vacci­net och att inga komplikationer där kunnat meddelas. Han avslutade sitt "tal till nationen" med orden:

Betänk att det är en fråga om en förebyggande behandling. När epidemien redan brutit ut, är det för sent. Det är nu beslutet måste fattas om Ni vill att Ert barn ska få den möjligheten till skydd, som årets vaccinering innebär.60

Det svenska vaccinet hade producerats vid SBL och som central ledning för vaccineringarna fungerade Medicinalstyrelsen. Man hade även utsett regionala ledare och valet föll på varje läns förste provinsialläkare, samt stadsläkarna i Stockholm, Göteborg, Malmö och Helsingborg. Ympningen var helt frivillig och kostnadsfri och skedde genom s kolhälsovården för skolbarnen samt barnhälsovården för de yngre barn som ännu inte påbör­jat skolan. Målsmans underskrift krävdes för att barnet skulle få genomgå behandlingen. Injektionerna som skulle tas i vänster överarm genomför­des med två behandlingar med minst tre veckors intervall som sedan skulle förstärkas med ytterligare en injektion efter 7—12 månader. Ympningen

fick pågå fram till senast den 30 juni då "poliosäsongen" stod för dörren. För att kunna bedöma effekten av vaccinet togs hos ett litet antal skolbarn blodprov.61

För att ett vaccin ska kunna vara effektivt för att motverka en sjukdom är det inte bara angeläget att vaccinet är säkert och i sig själv effektivt. Av största vikt är också att så många som möjligt väljer att vaccinera sig. Folkhälsoforskare Örjan Garpenholt har undersökt hur vaccinet mot Haemofilus influenzae type B (Hib-vaccinet) introducerades i Sverige un­der 1990-talet. Garpenholt anser att åtskilliga aspekter måste beaktas innan ett vaccin introduceras så att det blir effektivt.62 För att människor skall välja att frivilligt låta sig vaccineras krävs att sjukdomen har en tydlig hot­bild. Vaccinet behöver framstå som säkert och effektivt både bland be­folkning och läkare. Distributionen av vaccinet är en central fråga menar

155

Höstens spöke

Garpenholt och folk behöver veta vart de skall gå för att vaccinera sig. Vidare visar fallet med Hib-vaccinet att media spelade en viktig roll för att

publicera nyheter om sjukdomsfall i Hib. Viktigt för införandet av Hib-vaccinet var att media positionerade statliga beslutsfattare som ursprungli­gen var negativa till vaccinet, mot läkare, föräldrar och barn som varit i kontakt med sjukdomen.63 Media säger inte vad människor ska tänka men de ger människor uppslag till vad de ska tänka på, hävdar Garpenholt.64

Peter Sköld har visat att inokulation, eller variolation, som brukades som preventivt medel mot smittkoppor under 1700-talet, aldrig vann accep-tans bland befolkning eller läkare.65 Däremot åskådliggjorde smittkopps-vaccineringen, som introducerades vid början av 1800-talet, betydelsen av att kyrkans män accepterade vaccineringen som preventiv åtgärd. Detta hade verkan på befolkningens vilja att vaccinera sig. När både läkare och präster stod bakom vaccinet blev täckningen god och dess positiva effek­ter visade sig. För att permanenta smittkopp s vaccineringens effekter gjor­des den obligatorisk år 1815. Vidare visar Sköld att även de dåtida tidning­arna gav ett massivt stöd till vaccinationen.66 Hur blev egentligen uppslut­ningen kring den svenska vaccinationskampanjen?

I mitten av januari, efter att målsmansblanketterna börjat inkomma, visade sig intresset för vaccinet inte ha uppfyllt Medicinalstyrelsens för­väntningar. I ett brev till de regionala ledarna meddelade medicinalrådet Rolf Bergman att det var helt i sin ordning att efteranmäla barn till vaccinationen, då det var betydelsefullt att "ympskyddet blir så allmänt som möjligt och för den good-will ympningen bör få även i framtiden".67

I tabellen nedan visas hur många som kom att vaccineras fram till 1965. Det framgår att 717 000 barn vaccinerades 1957. Det var 177 000 färre än de 900 000 som man hyst hopp om att vaccinera i de utvalda åldersgrup­perna. Tabellen visar även när man började kunna göra tester av virustyper och vilken typ som ansågs vara orsak till det årets epidemier, samt poliofall med eller utan pares.

156

V. Virus och vacänation

Vad vet du om barnförlamning ? Vet du

a t t sjukdomen upptrader epidemiskt <ah sUrkt sasongbKOn.it med kulmen i

se p tern ber må t i ad a t t barnfnilammngen visai tendern att

oka och att den ällmänt angnper man-nt^koi i dents hasta arbetstider eftei att l'un m<st ha drabbat barn

atl Sveug< ar ett <i\ d<- lande? som drabbas hårdast av sjukdomen. 1 medel­tal förekommet Î OCK) tall ned forban-mm>ar p< r aï. men olika år hai mycket onka anlal fall. \ i 19,» 1 var det mindje an KM) fal) 1«%, 1944 o< h 1949 mei

än 2 000

a t t sjukdomen orsakas av eü <iv d( milieu smittämnen vetenskaper» kamc-i

f-tt vtru* sâ htet att på ett knappnåls­huvud ryms c:a 5 xmliardej

a t t detta vu us ievei som parasit i människokroppen aven hos fullt friska pei söner, som aldrig visat sjukdoms-s\ mpto.ru En Itndiig förkylning: eller en tarminfekttori kan låta virus ùanga in i jjf i v->ystemet och fa sjukdomen att brv-ta ut

a t t vi ännu inte kan effektivt foiebyjf-ua batnfot lämningens uppkomst eliei förhindra dess utbredning"

att barnfoilammrig ofta böuar med feber, huvudvärk, kraknragar, diarie och att kiaflig kioppsanstrångnmg och ut-Uottning under delta skede kat» foj~ varrà sjukdomen.

Under barnförlamningssäsongen

'l arik pä att du kan vara smittobärare utan att veta det!

Handia därefter !

M m \ k a r i s k e r n a f o r d i n a a n h ö r i g a a c h a n d r a genom att iaktta «oprami umhsthft

Tsåtta händerna med tvål och vatten eflet varje avtriidesbesok, fore v me h snt<-~

rande av födoämnen.

Minska riskerna för dig själv- genom att ei undetskattn lätt j >uh küon^U'tken som

feber, huvudvärk och idarré.

\B Liadstrünis Boka.. Stockholm 1952

Den nya kunskapen om virusets egenskaper innebar en vissförändring av de allmänna preventiva åtgärderna mot polio. llmänhygieniska åtgärder; som skärpt översyn av vatten och avlopp, livsmedelshygien etc. förespråkades. En förändring var också att sjukvårdspersonal allt oftare drabbades av polio. Därför ansåg Medicinalstyrelsen 1955

att till arbetet med poliovård endast skulle avdelas personer medfastställd immunitet. Då man nu via relativt enkla laboratorietester kunde avgöra om någon bar på polio menade Medicinalstyrelsen också att akuta såväl som abortiva fall av polio skulle isoleras. Vid större epidemier ansågs det dock omöjligt att isolera de senare.68

När någon drabbats av

barnförlamning glöm ej

a t t mäns*,! genomgår siukdomen utan n&gia foilamnmgar alls men att aven dessa sjuka be hove i lång tid Jfôt s 11 åter bli fullt arbetsföra. Läkarna vet det, jmu anhoug.i och arbetssnvaie måste också fä det klart for sis?

a t t mycket kan göt as för att repa rei a foilammngai na genom efterbehandlimj (massage, rorelscti aning, bad m. m i oth att förbättringen kan fortgå under låny tid

a t t det kravs tålamod och energi av patienten Ssjaiv, uppmuntran, hjälp och stod frän de aulionga och samhället, tllhackhgt med vauipìatsei. kunnig per­sonal. och materie:!.

157

Höstens spöke

Tabell 5. Poliofall, virustyper, åldersgrupper och antal nyvacänerade, Sverige 1950— 1965.

År Poliofall Poliofall Virustyp Åldersgrupp Antal med pares utan pares vaccinerade nyvaccinerade

1950 1164 540 1951 339 212 1952 363 129 1953 3029 2061 1,2,3 1954 544 455 1,2,3 1955 325 161 1,2,3 1956 248 301 1,2,3 1957 148 102 1,2,3 4-11 717 000 1958 155 37 1,2,3 4,13-15 358000 1959 42 14 1,2,3 2-26 1039 000 1960 15 3 1,2 1-40 489 000 1961 64 60 1 1-51 1093 000 1962 6 8 1,3 1-52 641 000 1963 0 0 1-53 227000 1964 0 1 2 1-54 159000 1965 1 1 1 alla 216000

Källa: Medicinalstyrelsens arkiv, Hälsovårdsbyrån FXXXXXIII, "Poliofrågor", 1953-1956, RA.

I provinsialläkarnas berättelser från 1957 framträdde att det ofta var stor skillnad i ympningsdeltagande mellan barn i förskoleålder och skolbarn. Anledningen ansågs från läkarhåll vara att skolan hade en bättre möjlighet att fånga upp alla. Det var svårare att få kontakt med föräldrar till barn som inte gick i skolan. Från Gävleborg rapporterades att 75,4 % av skol­barnen vaccinerat sig, deltagandet bland förskolebarnen var 46,9 %.69 I samma län kunde man även registrera stora skillnader mellan olika kom­muner. Hanebo kommun hade ett genomsnittligt deltagande på 86,5 % medan Skogs kommun visade 60 %. Förste provinsialläkaren noterade skillnaden men kunde inte förklara vad som låg bakom. I Stockholms län anmäldes deltagandet bland förskolebarnen vara bättre än genomsnittet. Där hade 63,5 % av förskolebarnen vaccinerats. De ansvariga hade i detta län sänt ut meddelande om ympning tillsammans med barnbidraget, vil­ket de ansåg hade inneburit att man på ett smidigt sätt nått ut med infor­mation till föräldrarna.70

158

V. Virus och vacânation

Men fanns det egentligen något motstånd mot vaccinet? Ja, i vissa län verkar det ha förekommit. I Jämtland där vi kunnat konstatera att polio­epidemierna härjat som värst meddelas att det fanns en rädsla för vaccina­tionen. Emellertid gav den vika då man fann att de som ändå vaccinerade sig inte fick några som helst biverkningar.71 Från Norrbottens län rappor­teras om öppen propaganda mot vaccinationen bland viss lärarpersonal. Det är dock oklart om den var organiserad. En organiserad motstånds­kampanj på ett par ställen i Jönköpings län resulterade i ett lokalt lågt vaccina­tionsdeltagande. Däremot var länets siffror i övrigt goda ansåg förste provinsialläkaren.72

Det är tydligt att polioepidemiernas uttåg står i förbindelse med vaccina­tionens inträde. Även om alla inte valde att vaccineras så upphörde epi­demierna att härja. Det som brukar räknas som den "sista" epidemin som orsakats av "vilt" poliovirus (till skillnad från poliosmittade som rest in från andra länder, så kallade importerade fall) ägde rum i Göteborg 1961. Som kunde konstateras fanns i vissa läger ett motstånd mot vaccination men några tryckta skrifter har inte kunnat upptäckas. Däremot företog läkaren Jan Beskow en intervjuundersökning i socialmedicinsk anda i ett försök att närma sig frågan om varför somliga valde att inte vaccinera sig eller sina barn mot vare sig polio eller andra sjukdomar. Undersökningen är intressant både som kunskapskälla och som historisk källa då den ger ett intryck av att poliovaccinationens täckning inte ansågs tillfredsställande. För­fattaren grundade sina undersökningar på 230 intervjuer med sammanlagt 115 mödrar som vägrade sina barn vaccin och 115 mödrar som lät vacci­nera sina barn.73

Beskow kom till slutsatsen att de som inte vaccinerades mot smittkop­por (som var obligatoriskt) inte heller lät sig poliovaccineras. Orsakerna till att avstå från poliovaccinet stod att finna i en skepsis bland mödrarna om vaccinets effektivitet och säkerhet, men också att barnen själva fått be­stämma om de ville vaccineras och att i vissa fall hade skräck för läkare eller sprutor fällt avgörandet.74

Även om polio fallen blev färre och färre och 1963 kom att bli det första år som inga fall av polio rapporterades, tyckte Medicinalstyrelsen vid mitten av 1960-talet att vaccinationsdeltagandet var för lågt. Man drog då igång en bred vaccinationskampanj som innefattade radio, TV och tid­ningar. 320 000 affischer och 500 000 flygblad trycktes med kampanjens slogan: Poliofaran är inte över! Centrala personer i dessa kampanjer blev lä­karna som berättade om vaccinet och offren för sjukdomen som skulle injaga fruktan hos tittare eller läsare så att alla skulle gå och ta sina sprutor.75

159

Höstens spöke

Vid den tidpunkten hade många andra länder övergett det inaktiverade vaccinet för det levande försvagade vaccinet. Varför gjordes inte det i

Sverige?

IPV ELLER OPV?

I den svenska Nationalencyklopedin står följande att läsa om poliovaccin.

Två vaccin typer finns. I Sverige, Finland och några andra europeiska länder

används ett inaktiverat ("avdödat") vaccin. [—] Den internationellt (dock inte

i Sverige) mest använda vaccintypen är Sabin-vaccin.76

Historien kring Albert Sabins orala vaccin har intressanta nedslag då han i mitten av det kalla kriget lyckades använda befolkningen i Sovjetunionen för att kontrollera effekten av sitt vaccin. Detta faller dock utanför ramen för denna studie.77 De fördelar som OPV hade var att det togs oralt vilket innebar en enklare administration; det behövdes inga repeterade injektio­ner då man ansåg att det gav livslång immunitet. Vidare framkallade vacci­net en betydligt snabbare immunitetsprocess i människokroppen vilket med­förde att det ansågs kunna användas till att stoppa lokala epidemier. Därut­över genererade en person vaccinerad med OPV ett visst skydd bland den ovaccinerade befolkningen, då det försvagade viruset skapade en infek­tion i tarmarna, detta sades frambringa en mer "naturlig" immunitet men fick också konsekvensen att försvagat virus följde tillsammans med tarm­uttömningar ut i avloppsvatten och kloaksystem. Detta försvagade virus i kloaksystemet kunde bidra till skyddet för de som inte vaccinerats.

Det fanns dock nackdelar, den främsta var att det fanns risk för att OPV kunde orsaka polio, risken för detta bedömdes som mest vara en på fyra miljoner vaccinerade. Det inträffade också en vaccinationsincident med OPV där 16 personer fick polio.78 Ytterligare nackdelar var att det vid transport av vaccinet krävdes att det hölls kallt i en viss temperatur. Denna kylkedja fick inte brytas då det hade effekter på vaccinets hållbarhet. Dessa risker var amerikanska hälsomyndigheter villiga att bortse från då man i början av 1960-talet rekommenderade användningen av OPV framför IPV. Snabbt följde flera länder och i mitten av 1960-talet användes OPV praktiskt taget i alla vaccinerande länder utom Sverige, Finland och Neder­länderna. Det ska sägas att försök med OPV också hade inletts i Sverige i slutet av 1950-talet och i början av 1960-talet men det gavs ingen möjlighet till allmän vaccinering.79 Som mest fick 4 000 barn prova på OPV som

160

V. Virus och vaccination

tillreddes i saft och allmänt kallades "saftvaccinet".80 Även om OPV ver­kade fungera mycket bra togs det aldrig i bruk. Gard bedömde det till och

med vara mer effektivt än IPV så vad fick Sverige att stå fast vid det inaktiverade vaccinet?

För att svara på ovan ställda fråga kan sociologen Stuart Blumes studie av poliovaccinens historia vara till hjälp. Han använder det sociologiska begreppet "lock in" som kan förklaras med att tillverkningen av en pro­dukt, exempelvis ett vaccin, blir inlåst i en produktionsmetod, på grund av att stora satsningar på både ekonomi och kunskap gjorts.81 Institutionella enheter, i det här fallet de som ska utöva vaccineringen, blir inskolade i de tekniker och egenskaper som krävs för ett praktiskt utförande.82 Teknik, kunskap och ekonomi går således långt in längs en stig som det är svårt att vika av från om en ny likvärdig metod uppstår. Till detta teoretiska ram­verk lägger Blume en diskussion om evidensbaserad medicin.83 Han me­nar att OPV- inträdet baserades på en vetenskaplig bevisföring till förmån för OPV, där det framställdes som överlägset IPV. Framöver när de båda i mitten av 1970-talet började anses vara "lika" goda alternativ, menar Blume att "lock in" i det närmaste var komplett i de flesta av världens länder och då avvek man inte från "det gamla" OPV.84

"Lock in" kan också hjälpa till att förklara varför Sverige inte övergick till OPV när den diskuterades som mest intensivt under första hälften av 1960-talet. Att framställa ett avdödat vaccin tog 4-6 månader. Inlednings­vis hade fostervävnad använts men sedermera övergick man till att an­vända apnjurar som råmaterial i tillverkningen. Docent Holger Lundbäck, föreståndare på SBL under 1960-talet, beskriver hur djuren dödas, hur njurarna tas ut, vilka bitar man behåller och använder till att odla polioviruset. Efter en viss tid skördas virustillväxten och därefter avdödas det med formalin och sist "vidtar en omfattande kontroll på frihet från aktivt vi­rus".85 Därefter blandas det och fylls i ampuller.86 Det tycks invecklat men om man följde procedurerna uppstod inga problem. Enligt Lundbäck var tillverkningen av OPV inte mindre komplicerad men kontrollen "av

levande vaccin är mycket omständlig och betydligt mera omfattande än kontroll av avdödat vaccin och leder oftare till kassationer".87

Att majoriteten av de länder som vaccinerade valde att inte gå tillbaka till IPV på 1970-talet kan säkerligen förklaras med Blumes teoretiska ram. Men det går också att betrakta Sveriges, Finlands och Nederländernas val att behålla IPV ur ett "lock in-perspektiv". För Sveriges del var framställ­ningsmetoderna för IPV utvecklade av Gard och hans forskarkollektiv. De hade skapat en rutin kring arbetet med vaccinet, både i laboratoriet

161

Höstens spöke

och i vaccinationslokalerna. Därtill visar data att IPV var mycket effektivt i svenska förhållanden då 1963 var det första "poliofria" året sedan sekel­

skiftet 1900. Även om OPV ansågs vara mer effektivt var det inte nödvän­digt att införa i Sverige för att få kontroll över polioepidemierna. Det hade också framtvingat en förändring av de inarbetade rutinerna. Dess­utom kan man tillägga att det var sannolikt så att historiens händelser med Medins och Wickmans studier, Klings vattenteori och oral-fekala smittväg och Gärds kritik av Salks vaccin spelade in. Huruvida det handlade om

vetenskaplig prestige att välja sin egen linje är svårt att säga men vetskapen om den internationella vetenskapens tidigare labyrinter gav troligtvis Gard och andra modet att följa sin egen linje.

POLIOVIRUSET OCH CIVILISATIONEN

Även om sjukdomens virus från början av 1950-talet kunde kontrolleras i

laboratoriet och ett vaccin omgående gjordes tillgängligt återstår fortfa­rande frågor om viruset. Forskare har inte kunnat förklara varför sjukdo­men var så bunden till hösten. Vad man däremot kom fram till under denna tid var att polio var en civilisationssjukdom och denna teori består än idag. Formerandet av denna teori kommer i detta avsnitt att ägnas text och tanke.

Från 1948 till 1960 anordnades fem stora internationella konferenser huvudsakligen på initiativ av NFIP. På dessa konferenser möttes forskare från alla världens länder och även mitt under kalla kriget skickade Sovjetu­nionen en eller flera delegater.88 Här samlades eliten av poliovirus forskare; Salk, Sabin, Gard och Enders var några av dem som deltog vid flera tillfällen. En närmare studie av de fem digra volymer som trycktes som konferensrapporter avslöjar vilken typ av polioforskning som hade före­träde vid varje tillfälle. Inledningsvis handlade mycket om virusets egen­skaper och möjligheten att arbeta fram ett vaccin. Utrymme tilldelades också till att försöka förstå polions utbredning på olika platser i världen. Sedan poliovaccinen presenterats användes många sessioner att bedöma och diskutera dessa. Eftervård ägnades genomgående uppmärksamhet i volymerna medan folkhälsoåtgärder inte var särskilt framträdande.

Under perioden 1948—1960 då dessa konferenser hölls, menade man att kunskapen nått dithän att man kunnat konstatera att viruset kunde förö­kas i tarmen och utsöndras med avföringen. Med andra ord kunde ned­

162

V. Virus och vacänation

smutsat vatten sprida sjukdomen. Men polio kunde likaså smitta via direkt överföring, kontaktsmitta, och viruset kunde också föröka sig i svalget. Det fanns risk, även om man bedömde den som liten, att viruset kunde smitta via djur, främst flugor. De var med andra ord inte helt på det klara med exakt hur polio smittade men en teori man övergivit sedan tidigare var Flexners teori om näsan som ingång. Att detta accepteras är tydligt då man 1955 vid WHO gav ut ett standardverk kort och gott betitlad Poliomyelitis, med bidrag från de mest välkända forskarna på området, John R. Paul, Albert Sabin, Sven Gard och John F Enders för att nämna några. Där kommenterades att Flexners teori tillhörde det förgångna.89

Det kan konstateras att man under femtiotalet lade ned stor forsknings­energi på att synliggöra själva viruset och att mäta hur mycket virus det fanns i omgivningen och bland människor. Sven Gard kunde exempelvis konstatera att spädbarn var storspridare av virus. År 1961 lyckades man därtill exakt kunna peka ut var, hur och av vem smitta förts in i Sverige. Det var första gången sedan man börjat kardägga polions spridnings schema hävdade Gard vid en konferens. Man kunde då konstatera att en kvinna som varit i Danmark där en mindre epidemi just ägt rum tagit med sig poliovirus av typ I in i Sverige och därefter insjuknat.90 Forskning koncen­trerades också till att bedöma vilken grad av immunitet olika befolkningar hade, detta för att ha möjlighet att bedöma riskerna för framtida epide­mier. Sveriges invånare visade sig vara den befolkning som hade den lägsta immuniteten mot polio i världen.91

Det är tydligt att de stora NFIP-konferenserna och även andra, mindre konferenser var viktiga för förståelsen av polio. Här presenterades och resonerades kring både äldre och nyvunna resultat.92 Trots att det fanns rum för kritik så fanns också mycket som forskarna enades om. Då antalet deltagare var stort och presentationerna många fick man i och med konferensvolymerna en inblick i och kunskap om andra länders erfarenhe­ter av epidemierna, vården, vaccinet etc. Vid dessa möten diskuterades och skapades till stor del den bild av polions orsaker och egenskaper som lever kvar än idag. Bilden spreds med de fem volymerna världen över. Det går i dessa sammankomster att skönja bildandet av ett eller flera tanke­kollektiv omkring arbetet med vaccinen, eftervården eller respiratorerna. Närmast ska koncentreras på de forskare som nu ville förklara hur polio­epidemierna en gång i tiden hade uppkommit.

Teorin om civilisationens roll för epidemiernas uppkomst är en allmänt utbredd förklaring, men kan ändå blott betraktas som en teori. Undersöks den närmare syns att den successivt växt fram vid de tidigare nämnda

163

Höstens spöke

konferenserna. Vid den första konferensens första session 1948 diskute­rade Albert Sabin det faktum att Amerika, norra Europa och Australien

var länder som fick tidiga epidemier trots sin goda hygien medan Kina, Indien och Filippinerna, länder som ansågs ha dålig hygienisk standard, klarade sig helt undan.93 I Sverige användes Sabins exempel senare i en populärvetenskaplig bok som utkom 1951 avsedd att förklara polio för den svenska befolkningen. Där förklarade man att det var en intressant teori som innebar att polio var det pris som betalades för civilisationens framsteg.94

Vid nästkommande konferens som hölls i Köpenhamn 1951 presente­rade Gunnar Olin en studie som visade hur åldersfördelningen förändrats bland dem som insjuknat i polio mellan 1905—1950. Att insjukna som äldre innebar svårare förlamningar och särskilt bland den rurala svenska befolkningen försköts åldern för första infektion av polio. Det var lättare att smittas om man bodde i staden även om polio skjutits uppåt i åldrarna även där. Olin menade att den ökade åldern vid första insjuknande be­rodde på att man fått en bättre hygien i Sverige. Bättre kontroll av vatten, mjölk och mat och den förbättrade personliga hygienen hade inneburit att viruset motarbetats så att man hann bli äldre innan man mötte virus.95

I Rom 1954 hölls minst två föredrag av betydelse för teorin om polioepidemiernas uppkomst. Anthony Payne från WHO höll ett före­drag om polio som ett problem för världen. Där gjorde han jämförelser mellan spädbarnsdödlighet och polioincidens och nådde slutsatsen att po­lio drabbade länder med låg spädbarnsdödlighet hårdast. Det land med den lägsta spädbarnsdödligheten var Sverige som också hade den högsta polioincidensen. Länder som Egypten, Chile och Algeriet lyftes fram som de med lägst polioincidens men högst spädbarnsdödlighet. Payne fram­höll dock att det var en mycket vag bevisföring och att en sänkt spädbarns­dödlighet inte behövde betyda en ökad polioincidens. Därtill menade han att hans undersökning enbart byggde på rapporterade fall av polio inte den faktiska incidencen.96 Vidare höll den sydafrikanske forskaren James Gear ett föredrag där han betonade att i takt med att levnadsstandarden förbättras i de outvecklade länderna kommer också polioincidensen att öka.97

I WHO s standardverk från 1955 beskrev så John R. Paul den bild som står fast som sanning än idag och han hämtade sina argument från bland andra Olin, Gear och Sabin. I samhällen med primitiva sanitära anord­ningar, dålig hygien och där trångboddhet och fattigdom rådde spreds virusets tre typer mycket snabbt. Därför hade små barn möjlighet att komma

164

V. Virus och vacânation

i kontakt med viruset och infektionen blev lindrig. Därmed hann aldrig en mottaglig befolkning byggas upp och polioepidemierna uteblev. I länder där hygieniska och sanitära anordningar inte längre var primitiva skedde kontakten med virus senare och då hade också personerna lättare att få sjukdomen.98 Något egentligt motstånd mot denna teori framkom inte och några andra förklaringar fördes aldrig fram.

I Sverige med Gard som främsta förmedlare kopplades denna teori i första hand till landets utveckling från ett ohygieniskt och primitivt sam­hälle till framväxten av en civilisation. Gard blir den som i text, bild och radio beskriver polio som en civilisationssjukdom.99 Som redan visats i inledningskapitlet accepterade även populärvetenskapliga författare som Matts Bergmark teorin och han bidrog själv till att sprida den med sin storsäljande Från pest till polio. I ett utdrag från Nationalencyklopedin kan man se att förklaringen lever kvar än idag:

Polio är en s.k. civilisations sjukdom. Vid dålig hygienisk standard infekteras alla barn med alla tre poliovirustyperna under de första levnadsåren. [—] Vid förbättrad hygien sker första kontakt med virus först vid högre ålder, kanske i tonåren.100

Polio har alltså sedan 1950-talet setts som ett bakslag för välfärdsstaten och en konsekvens av en god hygien.

SAMMANFATTNING

I detta kapitel har undersökts hur virologi som ämne i och med Enders, Weller och Robbins nya odlingsteknik fick möjlighet att kontrollera virus i laboratorium. Detta tillsammans med kunskapen om att poliovirus be­stod av tre immunologiskt skilda typer gjorde det möjligt att utveckla inte bara en utan två typer av vaccin, IPV och OPV. Sverige utvecklade ett eget IPV som presenterades endast sju dagar efter det vaccin som gjorde Jonas Salk känd över världen, våren 1955. Kort efter att det amerikanska IPV-vaccinet tagits i bruk uppstod problem. Istället för att skydda mot polio orsakade vaccinet polio hos drygt 200 amerikaner. Cutterlaboratoriet hölls ansvarigt och Cutter-incidenten var ett faktum. Sverige som importerat amerikanskt vaccin, dock inte från Cutterlaboratoriet, avblåste sin vaccina­tionskampanj. Länder som Kanada och Danmark fortsatte att vaccinera. Det dröjde till 1957 innan Sverige påbörjade mas s vaccination som blev kostnadsfri och frivillig. Även om det inte förekom någon organiserad

165

Höstens spöke

antivaccinationskampanj blev uppslutningen sämre än vad Medicinalstyrel­sen hoppats på. Efter sju års vaccinering rapporterades inga poliofall i Sverige. I de flesta andra länder kom man att övergå till OPV under 1960-talet. I Sverige både testades och diskuterades användningen av OPV men då IPV visade sig effektivt och redan var inarbetat höll SBL fast vid IPV. Den mest framträdande svenska personen under denna period var utan tvekan Sven Gard. I sin roll som polioforskare var han inblandad i såväl nationella som internationella angelägenheter. Under en period utsattes han för kritik av media för sin inställning mot Salks vaccin men i och med Cutter-incidenten vändes den till hans fördel. Avsnittet har också visat hur teorin om polio som en civilisations sjukdom uppstod. Genom de stora internationella möten som ordnades under perioden 1948 till 1960 disku­terade forskare som Albert Sabin, John Paul och Gunnar Olin förhållan­det att polioincidensen var hög där spädbarnsdödligheten var låg. Således blev polio en sjukdom som uppstod i och med en förbättrad hygien och levnadsstandard, en teori som lever kvar än idag.

166

KAPITEL VI

VÅRDEN OCH DE POLIOSKADADE

Beträffande poliomyelitens behandling har jag föga att säga.

Vetenskapen står beklagligtvis i närvarande stund illa rustad att

på mera effektivt sätt taga upp kampen mot denna sjukdom.1

/ Wilhelm Wernstedt år 1917

Polioepidemierna utbröt alltmer frekvent i inledningen av 1900-talet och

lämnade många med bestående förlamningar. Detta skedde under en pe­riod då de vanföra synliggjordes både som en medicinsk men också social realitet i samhället. De vanföra blev under slutet av 1800-talet föremål för filantropiska föreningars initiativ. De ansågs inte själva vara skyldiga till sin egen sjukdom, därför var de också värdiga mottagare av filantropiska bidrag.2 Under beteckningen vanföra hamnade de som drabbades av per­manenta förlamningar. Kapitel VI utgår från ett socialhistoriskt angrepps­sätt. Framställningen rör sig på flera olika analysnivåer, detta för att kunna skapa en förståelse för när och hur samhället agerade inför polioepide­miernas konsekvenser. En sådan nivå är att studera hur vården organisera­des. Vad hände efter det att någon drabbats av sjukdomen och vilka hade det övergripande ansvaret för vården av de poliosjuka? En annan analys­nivå är att se hur man försökte komma tillrätta med poliooffrens förlam­ningar. Vilka metoder brukades och förändrades dessa över tid? Ytterli­gare försöker avsnittet se hur samhället uppfattade de som drabbades av sjukdomen. I den självbiografiska samlingen Voliominnen finns därtill en unik möjlighet att jämföra ovanstående frågeställningar samt närmare studera de poliosjukas egna upplevelser av den sjukdom som förändrade deras liv. Kapidet är indelat i två tidsperioder, 1880—1925 och 1925—1965.

167

Höstens spöke

UPPBYGGNADENS TID, PERIODEN FÖRE 1925

Det finns sparsamt med källmaterial som berättar om hur poliofall vårda­des före 1905.1 kapitel III blev det tydligt att vissa sökte upp läkare, som exempelvis Medin, för bedömningar. Någon fråga om vård och behand­lingar var dock inte aktuell i Medins redogörelser. En markant förändring inträffade då polio blev betraktad som epidemisk sjukdom 1905. Nu skulle de poliosjuka in till epidemisjukhus för isolering. Dock finns exempel på poliosjuka som tillbringade den akuta sjukdomsperioden i hemmet då det varit alltför krångligt att färdas till epidemivårdsanstalt. Som klargjordes i tidigare kapitel efterföljdes inte alltid isoleringsbestämmelserna. De indivi­der som inte tillfrisknade och drabbades av bestående förlamningar över­fördes ofta till det som kallades för "vanförevården".3 Därför är det an­geläget att närmare studera såväl strukturen av epidemivården som van­förevårdens etablering och utveckling under avhandlingens tidsram. Av­snittet börjar med den förstnämnda.

STRUKTUREN I DET AKUTA EPIDEMISKA HÄLSOARBETET

För att kunna få en inblick i hur akuta fall av polio kom att behandlas av

hälso- och sjukvården är det nödvändigt att närmare redogöra för strate­gierna för den akuta vården av epidemiska sjukdomar. Sjukdomsklimatet kom under denna period, som beskrivits i kapitel II, att sakta men säkert gå mot det bättre, infektionssjukdomarna tog inte lika många liv, livsläng­den ökade.

Historikerna Marie Clark Nelson och John Rogers förtecknar tre vik­tiga faktorer mot bakgrund av internationella jämförelser, till att det svenska hälsovårdsarbetet kan sägas ha varit lyckosamt. Inledningsvis, hälsovårds­arbetet gällande epidemiska sjukdomar var i huvudsak inriktat mot indivi­den med isolering och karantän som främsta åtgärder. Dessa ingrepp läm­pade sig för ett glest befolkat land som Sverige, istället för att påbörja kostsamma förändringar av miljön omkring den svenska populationen. Fortsättningsvis pekar Rogers och Nelson på att de flesta läkare och alla barnmorskor tidigt var statligt anställda och sjukhusen också i statlig ägo. Därmed undveks många av de konflikter som kunde uppstå, och i andra länder uppstod, mellan hälsovårdsmyndigheter och läkare. Avslutningsvis menar de att kampen mot de epidemiska sjukdomarna fördes med hjälp av redan befintliga strukturer som nådde långt ut i samhället, såsom det

168

VI. Vården och de polioskadade

svenska kyrkoväsendet. På ett lokalt plan höll kyrkans män inte bara reda på vilka som fötts och dött utan hade även ansvar för exempelvis smitt-

kopp s vaccinationer. Dessa tre punkter tillsammans med att Sverige ända fram till tidigt 1900-tal var ett föga urbaniserat samhälle, innebar att man kunde undslippa många av de hälsoproblem som urbaniseringen skapade.4

Om en individ kring sekelskiftet 1900 drabbades av en akut smittsam infektionssjukdom fanns hälsovårdsstadgan från 1874 och epidemivårds-stadgan från 1875 som utgångspunkt för agerandet. Som klargjordes i kapitel III anslöts polio till stadgan från 1905. Från och med 1877 övertog Medicinalstyrelsen Sundhetskollegiets uppgifter med instruktion att utöva högsta tillsyn rörande den allmänna hälso- och sjukvården och inneha an­svaret för de epidemibekämpande åtgärderna.5

Hälso- och sjukvården hade under hela 1800-talet expanderat kraftigt och det var en utveckling som kom att fortskrida. Ett visst mått på detta illustreras med att antalet legitimerade läkare ökade från 633 stycken år 1880 till 1 744 stycken år 1920. Relateras denna ökning till den svenska befolkningsmängden visas att det år 1880 fanns en läkare per 7 200 invå­nare och fyrtio år senare var förhållandet 3 400 invånare per läkare.6 Därtill kom antalet specialiteter inom den medicinska vetenskapen att tilltaga -eller om man så vill, differentieras påtagligt — under perioden.7 Hälsovårds­stadgan och epidemivårdsstadgan hade föreskrifter om att alla svenska städer skulle upprätta epidemisjukhus eller sjukrum för vård av epidemiskt sjuka. Den slutna epidemiska vården kom således från slutet av 1800-talet att komma i besittning av många nya lokaler. Vid en inventering gjord av Medicinalstyrelsen kring sekelskiftet 1900 fann man att 78 av rikets 93 svenska städer hade permanenta lokaler för epidemivård, på landsbygden fanns vid tiden 44 epidemisjukhus. Därtill fanns ett visst antal provisoriska epidemilokaler. Antalet vårdplatser beräknades vara 2 466 stycken. Drygt tio år senare hade antalet vårdplatser stigit till 5 516 platser utspridda på 297 epidemisjukvårdsinrättningar.8

ÅTGÄRDER VID POLIO

Som de preventiva åtgärderna från 1875 års hälsostadga föreskrev, skulle individer som insjuknat i smittsamma sjukdomar omgående in på epide­misjukhus. Precis som citatet från Wernstedt i inledningen antyder, var det i själva verket mycket lite som kunde göras under denna period för att förhindra att sjukdomsförloppet i polio fortskred. På sätt och vis är det möjligt att säga att det råder samma förhållande än idag — det finns inget

169

Höstens spöke

botemedel mot polio, däremot ett vaccin som kan förhindra att sjukdo­men bryter ut. Dock skedde en angelägen förändring av poliopatienternas akutvård mot slutet av 1920-talet då respiratorn utvecklades, en händelse som vidare diskuteras i avsnittet om perioden 1925—1965. Men sökandet efter terapier för att bota drabbade individer påbörjades redan i och med att sjukdomen synliggjordes bland läkare och forskare i slutet av 1800-talet.

I september 1911 höll läkaren Thure Hellström ett inledande föredrag

vid Svenska Läkaresällskapets förhandlingar om de då befintliga åtgärderna.9

Han menade att det var av vikt att de sjuka fick ligga till sängs och att lugn och stillhet rådde kring dem. Mot febern gavs ett febernedsättande medel benämnt antipyretica och mot smärtorna tillgreps tidvis morfin. Använd­ningen av olika medikamenter diskuterades också och framförallt ett medel med namn "Urotropin", i vissa artiklar benämnt "Hexametylentetramin" (en kondensationsprodukt av formaldehyd och ammoniak), som med sin urindrivande och antiseptiska förmåga ansågs ha en positiv inverkan på tillfrisknandet från polio.10 Läkaren Arnold Josefson som redogjorde för medlet menade dock att det var svårt att veta om det var medlet eller något annat som påverkade att sjukdomen ibland gick tillbaka, det kunde ju röra sig om abortiva fall.11 Lavemang och hjälp med att kasta vatten var också vanliga insatser för att den sjuke skulle må bättre. I huvudsak var det följaktligen vila som ordinerades även om elektricitet och massage och lindriga knådningar av angripna lemmar verkar ha förekommit i viss ut­sträckning.12 Behandling med laxering, massage och elektricitet som åtgär­der på individnivå återspeglas såväl i en artikel av läkaren Herman Lund­gren som i förste provinsialläkarens årsberättelse i Östergötlands län. Be­handlingarna kunde införas i olika stadier. Lundgren förordade diverse ingripanden som skulle ske i det akuta stadiet av sjukdomen:

I initialstadiet eller under första sjukdomstiden gafs regelbundet laxans [—]

[s]enare ordinerades jodkalium, stryknin, roborerande medel och diet, varma

bad med tvålmassage, dagliga gnidningar af de sjuka lemmarna, verklig mas­

sage och faradisk elektricitet.13

Ortopeden Patrik Haglund betonade att elektricitetsbehandlingen var do­minant i sjukdomens första stadier vid den här tiden. Detta trots att dess positiva verkan inte var självklar. Haglund ansåg att det troligen var brist på andra hjälpmedel som förorsakade att läkarna bibehöll bruket av elektro-

170

VI. Vården och de polioskadade

terapi. Han hyste ändå förhoppningar om att terapin skulle vara verknings­full. "Det förefaller ju osannolikt, att läkarna årtionde efter årtionde syssla

med alldeles värdelös terapi", menade Haglund.14

Det fanns dock individer utanför medicinarskrået som sade sig ha fun­nit hur polio i ett akut stadium skulle botas. Andreas Berg, med epitetet "Inspektor", bemödade sig med en skrivning till Medicinalstyrelsen och bad om en utvidgad undersökning av den fysikaliskt-dietiska läkemetoden, där kroppen genom viss kost och omslag skulle mobilisera ett försvar mot sjukdomen. Han menade att den var verkningsfull mot polio och som bevis för hans sak följde en serie av artiklar från svenska dagstid­ningar som vittnade om fördelen med hans metoder. Medicinalstyrelsens svar, genom bland andra Oskar Medin, blev dock att avfärda inspektor Bergs begäran.15

Överlag förefaller det som att läkarna ansåg det vara svårt att påverka sjukdomsförloppet. Akutvården tjänade främst som isoleringsåtgärd, där den sjuka individen kunde övervakas till dess läkare kunde avgöra om förlamningarna var permanenta. I vissa fall innebar det att förlamningarna hann gå tillbaka fullständigt, i andra fall syntes de bli mer eller mindre varaktiga. Patienter med bestående förlamningar kom att vårdas på epi­demisjukhuset till dess att febern försvunnit och de kroppsliga förändring­arna hade avstannat och därefter kunde det bli tal om eftervård på vanföre­anstalt.

VANFÖREANSTALTERNA OCH EFTERVÅRDENS ORGANISERING

Begreppet "vanföra" är idag en benämning som sällan används, men idé­historikern Lotta Holme visar att begreppet brukades redan på 1500-talet och då syftade på människor som behövde omhändertas på anstalt. Hon visar även på hur det från 1500-talet har figurerat i olika kontexter. Holme menar att ortopedin under 1800-talet inte använde begreppet 'vanför', utan föredrog termen 'kroppsliga missbildningar'. Filantroperna som ini­tierade vanförevårdsanstalterna sökte i begreppet 'vanför' individer med kroppsliga funktionsnedsättningar som dels var fattiga men som hade fram­tida möjligheter att kunna försörja sig själva. Bland de vanföra utgjorde polioskadade en stor andel, särskilt efter 1911-1913 års epidemi. Ytterli­gare grupper som var vanliga inom vanförevården var de med led- och bentuberkulos och engelska sjukan, rakitis.16

171

Höstens spöke

Men hur många av de som insjuknade i polio kom att vara i behov av eftervård på vanföreanstalt? Wickman fann att av 530 fall med förlamningar under 1905 års epidemi hade 297 individer i olika utsträckning kvar förlamningar ett och ett halvt år senare. Efter epidemin 1911 som drab­bade mer än 3 000 individer var det svårt för staten, representerad av Medicinalstyrelsen, att veta hur många som behövde anstaltsvård. Således fick några läkare i uppdrag att försöka bilda sig en uppfattning om hur många nya svenska vanföra polioepidemierna skapat. Som påpekat i kapi­tel II fann Patrik Haglund i sin undersökning att det fanns många "gamla" fall ute i bygderna som inte kommit till läkarnas kännedom och somliga av dem kunde anses vara berättigade till anstaltsvård. Läkaren Bror Söder­berg spekulerade kring anledningen till att de inte givit sig till känna och kom fram till att tvångsisolering medförde ekonomiska nackdelar för både den sjuke och dess familj. Därför försökte folk i de längsta dölja lindrigare fall av sjukdomen.17

Läkaren George Dovertie menade, efter att ha studerat 1911 års epi­demi, att av 647 förlamnings fall hade mer än hälften blivit helt återställda. I fråga om kroppens rehabilitering hade barn klarat sig bättre än vuxna.18

Einar Edberg, också han läkare, fick i uppdrag av Medicinalstyrelsen att utreda följderna av 1911 års polioepidemi i Norrland, Bergslagen, Da­larna och Värmland. Enligt vad han erfor behövde 240 av 424 undersökta personer sjukhusvård, främst för ordnandet av bandage och andra ortopedi­ska hjälpmedel vid den ännu ostartade vårdinrättningen Säters hospital. Närmare ett sextiotal trodde Edberg skulle bli goda elever vid någon skola knuten till en vanföreanstalt. Något som framkommer i Edbergs undersökning är inte bara den ekonomiska aspekten av polioepidemierna utan också läkarnas värderingar av offren för denna sjukdom. Han me­nade att det var en knivig fråga om man skulle bereda dyr vård för "en kryckgångare, som kanske sedan sin späda barndom hoppar omkring med sitt ena ben i uppdragen kontrakturställning, försörjer sig bra med något lämpligt yrke och ej har öfverskridit, låt oss säga 30-års-åldern?"19

Det kan verka som om Edberg var en känslokall människa men frågan betraktades nog vara befogad bland dem som arbetade inom hälso- och sjukvården. Fram till 1911 hade inte hälso- och sjukvård behövt fundera nämnvärt över vanföra som samhällsgrupp. Denna grupp av individer var i huvudsak hänvisade till fattigvården och filantropin. Idéhistorikern Lotta Holme skriver i sin avhandling Konsten att gòra barn raka att det innan slutet på 1800-talet fanns mycket små möjligheter till omvårdnad och behand­ling av patienter med förlamningar eller andra liknande åkommor. År 1879

172

VI. Vården och de polioskadade

startades för första gången i Sverige en förening med mål att främst vårda kroniskt sjuka barn, det vill säga att man i första hand inte syftade till att

återföra de sjuka till samhället. Föreningen, som fick namnet Sällskapet Eugeniahemmet, invigde år 1882 Eugeniahemmet. Det stod under kung­ligt beskydd då det var prinsessan Eugénie som var dess initiativtagare och det drevs med hjälp av insamlingar och donationer. Sällskapet Eugenia­hemmet hade för avsikt att inte bara hjälpa vanföra utan även fattiga och obotligt sjuka.20 Eugeniahemmet kom genom åren att ta emot många polio-skadade men i tillbakablickar betonas det att det som ursprungligt syfte inte hade att tjäna vanförevården. Dess begynnelse var ändå startskottet för fler filantropiska initiativ inom vanförevården i Sverige.21

Däremot var inte dessa initiativ unika utan åren kring sekelskiftet var filantropins storhetstid.22 Det fanns andra grupper av fattiga och behö­vande (ofta barn eller kvinnor) som var föremål för filantropi som exem­pelvis ensamstående mödrar, föräldralösa barn men också gamla orke­slösa fattiga.23 Grunden för filantropisk vård vid denna tid var att de som skulle understödjas inte själva var skyldiga till sin fattigdom, därtill skulle de gärna vara möjliga att rehabilitera.24

Historikern Staffan Förhammar har beskrivit tillblivelsen av de filantropi­ska föreningarna för vanföra och menar att det var i Danmark initiativet

först togs till att bilda föreningar som avsåg att hjälpa denna grupp tillbaka till samhällets tjänst, med framförallt ortopedisk vård men också yrkes­träning.25 Med inspiration från Danmark bildades år 1885 i Göteborg den första föreningen för bistånd till lytta och vanföra. Vanföreanstalterna syf­tade inte till att vara en förvaring av de sjuka utan förmedlade möjlighet att genom behandling och ortopediska ingrepp göra sina patienter så åter­ställda som möjligt. Via de utbildningsmöjligheter som anstalterna förfo­gade över skulle de kunna återgå till samhällsproduktionen.26 År 1885 öpp­nades den första vanförevårdsanstalten i Göteborg. Denna också filantropi­ska förening för bistånd åt lytta och vanföra följde den danska modellen om hjälp till självhjälp. Man avsåg förvisso att ortopediskt behandla obemedlade barns vanförhet men i första rummet önskade man ge dem en yrkesinriktad utbildning så att de i framtiden skulle kunna rå sig själva. De avgiftsfria yrkesskolor som skapades går inte att spåra från Köpen­hamn och varför de kom att upprättas i Sverige är inte klart utrett. I ett betänkande från 1920 ansåg man att det troligtvis hade sin grund i att man önskade "väcka intresse för saken" genom att "framvisa arbetsdugliga vanföra".27 Det var av vikt att visa resultat, så att omgivningen var villig att bidraga med ytterligare medel.28 Insamlingar gjordes bland annat via

173

Höstens spöke

ordnandet av basarer, konserter och utställningar.29 I samma mönster följde sedan föreningar i Helsingborg 1887 och Stockholm 1891. I Stockholm antog man stadgar som innebar att eleverna skulle vara "andligt normala" så att man kunde fokusera på de ortopediska uppgifterna.30 Föreningen i Stockholm fick visst ekonomiskt stöd från de kommunala myndigheterna och vid sekelskiftet gick staten in med ett visst grundanslag till alla vanföre­anstalter. Detta förklarar Förhammar med att vanförevården av staten sågs som en typ av fattigvård som skulle göra klienterna självförsörjande och därmed kom vanförevårdens arbete samhället till godo.31

V oj kar och lärare i E ugeniahemmets bandageverkstad 1914. Eugenia text- och bild­

arkiv.

Anstalterna fram till 1910 hade sin tonvikt på yrkesutbildningarna, som för män främst bestod i hantverksarbeten som skomakare medan kvinnor ansågs passa till sömmerskor. Ortopedin, som funnits i Sverige sedan 1800-talets början med pionjärer som Nils Åkerman, Herman Sätherberg och Per Henrik Ling, hade ännu inte gjort sitt inträde på vanföreanstalterna. Kring 1910 och därefter lades emellertid mycket energi på att inrätta ortopediska kliniker under samma tak som den övriga verksamheten, nå­

174

VI. Vården och de polioskadade

got som tidigare inte varit fallet.32 "Från och med år 1913 hade samtliga svenska anstalter ortopedisk klinik i anslutning till eller under samma tak

som respektive anstalt", skriver Holme.331 och med det fick också ortopedin en mer central roll i behandlingsprocesserna.34

FÖRENINGEN FÖR BARNFÖRLAMNINGENS BEKÄMPANDE

Det är således möjligt att konstatera att innan de första stora landsomfat­tande epidemierna fanns en viss grundstruktur med inrättningar där polio-patienter kunde få vård. Men var dessa inrättningar förberedda för och anpassade till att behandla de många förlamade individer som blev en konsekvens av polioepidemierna?

Det man kan konstatera är att de tidiga landsomfattande epidemierna blev en stor påfrestelse för den relativt unga vanförevården och det var sannolikt en orsak till att ledande ortopeder som Patrik Haglund såg det tvunget att åstadkomma en bättre ekonomisk och organisatorisk grund att stå på. Ett problem var att för ett stort antal poliosjuka var vanföreanstalterna inte belägna i deras närhet. Exempelvis var Stockholms vanföreanstalt den vårdanstalt som var placerad mest norrut och som således skulle ta hand om alla fall från Norrland. Det var inte idealiskt och något behövde göras.

Svenska vanföreanstalternas centralkommitté (SVCK) bildades under 1910 och fick en dominerande roll när det gällde att driva vanföreanstalternas talan. Ordförande de inledande åren var ortopeden Patrik Haglund, som Lotta Holme livfullt tecknat i sin studie om ortopedins historia.35 I och med 1911—1913 års polioepidemi fick "Vanföresaken" också stor natio­nell uppmärksamhet, vilken Haglund använde till att 1912 initiera och or­ganisera en stor insamling till förmån för de som drabbats av epidemier­na. Alma Hedin, upptäcktsresanden Sven Hedins syster, bildade en "frivil­lig förening för barnförlamningens bekämpande".36 I uppropet till för­mån för offer för sjukdomen, som på bara några månader samlade in 600 000 kronor, ombads Sven Hedin och den nyblivna nobelpristagaren i litte­ratur (1909), Selma Lagerlöf, bidra till att skänka insamlingen publicitet. Haglund hade redan under 1909 kontaktat Lagerlöf brevledes och bett om hennes stöd, då han avsåg att starta ett upprop med fokus att samla in medel för att hjälpa de vanföra i mer allmän bemärkelse, ett upprop som dock inte blev av. Men i och med 1911 års polioepidemi hade behovet återigen aktualiserats. Selma Lagerlöfs roll var klar. Haglund uppfattade henne vara "den förnämsta representanten för den godhjärtade Svenska kvinnan".37 Om sig själv skrev Haglund att han var "en realiteternas man,

175

Höstens spöke

som i uppropet blott lyckas framlägga frågans nuvarande sakläge, men tyvärr saknar gåfvan att på lämpligt sätt tala till menniskornas hjärtan."38

Uppropet skulle erhålla betydligt bredare uppmärksamhet om hon kunde:

[...] med några få ord i anslutning till det bilagda, torra men sakliga uppro­

pet frammana Svenska Folkets bästa känslor för en verkligen ömmande och

samhällsvigtig sak - den, att bispringa de vanföra barnen, särskildt de många

barnförlamningsoffren, hvilka utan hastig och kraftig hjälp skola vara dömda

till ett krymplingslif."39

Lagerlöf kom att bidra med en berättelse om Sankte Pers mor som publi­cerades enligt författarinnans anvisningar i form av ett brev ställt till Hag­lund. Detta brev publicerades sedan i direkt anslutning till uppropet.40

LJdingö skolhem byggdes med medel från den stora insamlingen 1912. Det stod klart 1916. Eugenia text- och bildarkiv.

176

VI. Vården och de polioskadade

Upptäcktsresanden Sven Hedin var en man som väckte samtidens upp­märksamhet. Han medverkade i insamlingen med en minst sagt mångty­

dig dikt betitlad "Barmhärtighet".41 Holme anser den vara "fylld av skräm­selpropaganda, nationalism och moralisk indignation".42 Den reciterades på en soaré på Grand Hotel under 1912. Nedan följer ett utdrag ur denna flera sidor långa dikt.

Du starke betänk att en ringa skänk,

Som gifves af fullaste hjärta,

Kan lända till vård i den sjukes gård,

Till lindring i nöd och smärta.

Och glöm ej själf, när vid hemmens älf

Du ser barnen bland höstlöfven leka,

Att den hemska gäst, när din lott tyckes bäst,

Kan de späda lemmarna smeka, —

I förlamningens garn fånga hälsans barn

Om din skärf du skulle förneka.

Innan dagen gryr kanske rodnaden flyr

Från den älskade kinden och pannan

Om du ej finner nåd att med råd och dåd

Och med offer hjälpa en annan.

Det är synd och skam för de Svears stam

Att de äta och dricka i husen,

När en dyrbar skörd af vår egen börd

Får förtvina i tusen och tusen.43

Vem på Grand Hotels soaré skulle inte vilja bidra med pengar efter en sådan upp sträckning? Många bidrog och det var givetvis inte bara män­niskor på Grand Hotel som gjorde sitt till. De sammanlagt 600 000 kro­norna som insamlades kan sägas vara en för tiden mycket ansenlig summa.44

Den kom att ställas till Kungl. Majrts disponerande och av den delades 300 000 kronor ut till de tre olika vanförevårdsanstalterna för att ordna fler platser, SVCK erhöll 50 000 kronor och Medicinalstyrelsen gav medel till forskning.45 De tre vanföreanstalterna ombads även att omgående sätta upp skolhem där elever kunde få vanlig skolundervisning. Dessa skolhem, ett på Lidingö och ett i Göteborg, byggdes mellan 1914-1916.46 För­

177

Höstens spöke

eningen för Barnförlamningens bekämpande ansågs därmed ha fullgjort sin plikt och löstes upp och överblivna medel överläts till Medicinalstyrel­

sen.47

YTTERLIGARE VANFÖREANSTALTER

1911 och 1912 års epidemier hade förändrat förutsättningarna för vanföre­vården betydligt. Holme poängterar att Haglund upplevde att polio­epidemierna innebar att det blåste medvind för vanföresaken, ja till och med orkan!48 Men det tilltagande antalet förlamade i behov av vård inne­bar hårda påfrestningar på de tre vanföreanstalterna vilket medförde att det snabbt behövdes fler vårdplatser.

Från att tidigare ha legat på ecklesiastikdepartementets bord överför­des vanförevården till civildepartementets under 1912. Omgående förbe­redde Medicinalstyrelsen ett ärende som innebar att två nybyggda sinnes­sjukhus, Säter och Västerviks hospital, skulle få tjäna som provisoriska vårdanstalter för fall av polio som inträffat under 1911. Men då även 1912 års epidemi blev mycket svår tillråddes att de skulle få fortsätta tjäna som provisoriska vårdanstalter för poliofall. Det här var således inte fråga om filantropiska initiativ utan statliga och under 1914 föreslogs även att man skulle ge ytterligare rum för patienter knutna till Helsingborgs vanföre­anstalt, en åtgärd som senare samma år röstades igenom och genomför­des.49 Vidare så framfördes i ett sakkunnigebetänkande från 1920 att fler statsunderstödda vanföreanstalter borde inrättas. Det bedömdes finnas ett tryckande behov då den sociala lagstiftningen vid denna tidpunkt avsågs utökas kraftigt, med allmän sjukförsäkring, pensionsförsäkring och olycks­fallsförsäkring. 50

Vid ett konstituerande möte i Sundsvall i december 1915 bildades en förening för bistånd åt lytta och vanföra i Norrland och Dalarna. Den efter Haglund ledande svenska ortopeden Anders Wide (1854—1938) me­nade att ytterligare en permanent vanföreanstalt borde byggas. "Varje sann vanförevän i Sverige skulle säkerligen anse det vara synnerligen lyckligt, om Norrland redan nu ägde En fullständig Vanföreanstalt på en inom detta vid­sträckta landområde centralt belägen plats."51 Den centrala platsen var för Wide hans födelseort, Sundsvall.52 Förslaget som diskuterades vid ett SVCK-möte några månader senare stötte på motstånd från bland andra Haglund. Han var rädd att den anstalt han arbetade vid i Stockholm inte skulle kunna erhålla tillräckliga medel, då en ny vanföreanstalt skulle vara dyr att upp­föra. Vidare, så framskymtade Haglunds farhågor om att förlora intres-

178

VI. Vården och de polioskadade

santa ortopediska fall och grusa hans planer på att utveckla Stockholms­anstalten till en undervisningsanstalt. Haglunds motstånd till trots, biföll riksdagen 1917 ett anslag för att bygga en norrländsk vanföreanstalt, bara för att året därpå dra tillbaka de anslagna pengarna. "Anledningen till att någon anstalt inte blev av är något otydlig men föreningen fortsatte dock sin verksamhet. I betänkandet från vanförevårdsutredningen kallades pe­rioden för "dyrtiden" och ökade byggnadsomkostnader var en bakom­liggande faktor.54 Holme gör också en analys av hur det ekonomiska an­svaret för de tre vanföreanstalterna fördelades mellan filantropin och sta­ten mellan åren 1900 och 1920. Det är uppenbart att utgifterna kom att stiga kraftigt under hela perioden och vanföreanstalterna blev allt eftersom mer beroende av statliga medel.55 Att studera socialpolitikens etablering och dess relation till filantropi ligger utanför denna avhandlings ramar då detta berör ett mycket vittomfattande forskningsfält.56 Men det bör ändå konstateras att de då drivande idéerna bakom att göra "tärande till nä­rande" oftast brukar sättas i samband med det starka engagemang för den sociala frågan som var närvarande kring sekelskiftet 1900.57

Samtidigt som polioepidemierna mellan åren 1911—1913 förhöjde in­tresset för vanförevården, bidrog det ökade antalet poliofall också till att öka den ekonomiska belastningen för vanförevården avsevärt. Det fanns en rädsla för att sjukdomen, om den skulle fortsätta med samma styrka, skulle "nedsätta nationens värnkraft och vitalitet på ett märkbart sätt".58

Därför behövdes terapeutiska insatser. Det som nu närmare ska studeras är hur man arbetade för att komma tillrätta med bestående polioskador.

VANFÖRENHETENS FYSIONOMIK

Hur skulle man arbeta för att kunna återuppliva förlamade kroppsdelar? Den svenska pionjären på det ortopediska området, Patrik Haglund, lät tillägna polions efterbehandling ett flertal skrifter.59 Den mest omfattande av dem utkom 1913 och var betitlad Barnförlamningsföljderna och deras be­handling.60 Detta verk på 602 sidor belyser ortopediska riktlinjer för att lindra sjukdomens effekter men också sociala och psykologiska aspekter som kunde återfinnas hos poliofall med kvarstående förlamningar. Inled­ningsvis diskuteras det förstnämnda området, hur förlamade lemmar skulle

rättas till på bästa sätt. Det är än idag oklart hur man bäst bör behandla lemmar och vävnader

skadade av poliovirus för att uppnå optimalt resultat. Det rör främst frå­gor om när behandlingen ska sättas in men även vilken typ av behandling

179

Höstens spöke

man ska utföra.61 I litteratur från 1900-talets början framkommer att man från läkarhåll höll åsikten att behandling på vanföreanstalt inte skulle på­börjas förrän den förlamade patienten hade tillfrisknat så pass att febern gått tillbaka och man ansåg att denne inte längre utgjorde någon smittorisk. År 1911 skrev Anders Wide att det viktigaste i all behandling var att först ställa rätt diagnos och därefter, om man drog slutsatsen att det var polio, så skulle elektrisk undersökning företas. Det vill säga innan patienten ham­nat på vanföreanstalt, och denna typ av undersökning ska inte samman­blandas med diskussionen om elektrisk terapi. Undersökningen kunde av­göra om patienten inte kunde röra ett visst muskelparti. En reaktion på den elektriska retningen kunde innebära att "ledningsförmågan åtminstone i vissa nervtrådar finnes kvar, varför ock i sådana fall en klokt genomförd behandling lönar mödan".62 Patrik Haglund var av motsatt åsikt. Baserad på erfarenheten av undersökningar av över 700 fall av polio konstaterade Haglund att "[d]en elektriska undersökningen äfven i dess besvärligaste och vetenskapligaste form[—] ej gifver någon som helst plus af den be­skaffenhet, att min förståelse af fallet eller min förmåga att uppgöra en behandlingsplan för detsamma på minsta vis influeras."63

När man sedan klarat av undersökningen, med eller utan elektricitet, kunde olika utvägar väljas beroende på patientens tillstånd och skadans art.

Haglund menade att den ortopediska terapin utgjordes av tre områden. Först fanns den fysikaliska terapin som ämnade att med massage, gymnas­tik, elektroterapi och annan värmebehandling bota förlamningarna. För det andra fanns den så kallade mekaniska terapin som bestod av bandage-ring och gipsning som blev de huvudsakliga tillvägagångssätten för att göra det möjligt för den förlamade att återfå sin rörlighet. För de benförlamade blev det ofta en kombination av bandage och kryckor som blev lösningen. Den sista utvägen var den kirurgiska terapin som avsåg att med operatio­ner korta av eller förlänga senor för ökad rörlighet, men den innefattade också andra typer av mjukdelsoperationer och även amputation. Haglund menade att om behandlingarna skulle ha en lycklig effekt krävdes en gedi­gen insats av patienten men främst av ortopeden: 64

Och det kan framhållas, att det förutom fackkunskap i de olika fallens bedö­

mande och de olika terapiformernas utöfvande verkligen kräfves vissa rent

personliga egenskaper vid sidan af den rent medicinska kapaciteten. Ortopeden

måste hafva goda kropps- och själskrafter och en seghet, som ej gifver vika för

första svårigheten.65

180

VI. Vården och de polioskadade

För att kunna anpassa behandlingen individuellt utvecklade Haglund ett slags schema, där han karakteriserade fallen efter hur deras förlamningar

tagit sig uttryck. I en artikel i Hygiea år 1912 redovisade han olika förlamnings­följder. Enligt Haglund var de som uppfyllde "de högsta graderna av invalid­elände" de som inte kunde stå eller ens krypa eller gå. "Han blir liggande som en absolut invalid, dömd till lifslångt elände; han har blifvit en s. k. liggare för all sin tid." 66 Han menade dock att dessa fall var sällsynta men det fanns möjligheter att med hjälp av ortopediska ingrepp och därefter bandage få upp liggaren på benen. Liggarna var således behjälpta av ett tidigt omhändertagande. Haglund ansåg till och med att liggarnas förlamningar var en konsekvens av praktiskt taget straffbar vanvård från anhöriga som uraktlåtit att ta individen till läkare. Därefter följer grupper som Haglund kallar sitt are, handgångare, krypare eller jyrfotagångare, kråkor; knägångare, Buddhatypen och Phocatypen.67

Detta är exempel på Haglunds kategoriseringarfrån 1910-talet.

181

Höstens spöke

Haglunds termer kan tyckas ovetenskapliga, ja nästan naiva i sin enkelhet och skilda från det övriga vetenskapliga språk som kunde förväntas kän­

neteckna en professors iakttagelser av nya fenomen. På samma gång är det inget egendomligt. Som företrädare för den medicinska vetenskapliga blicken var inte de aktuella termerna måhända det väsentligaste, utan det var att Haglund som läkare hade mandat och ansvar att utföra undersök­ningar, kategoriseringar och systematiseringar. Det finns paralleller att dra till Medin och hans första möte med polio 1887 men också till exempelvis den medicinvetenskapliga ansiktsläsningen, kallad fysionomik (av grek.jysis, natur, kropp och gnomon^ kännare), som utvecklades under 1800-talet.67

Inom fysionomiken kunde företrädesvis ansiktet användas för att låta det yttre säga något om det inre och för att tolka sjukdomars natur och för­lopp. Karin Johannisson skriver att "[p]å samma sätt som konstnären lärde sig läkaren att förmågan att iaktta, differentiera och exakt särskilja var en grundläggande färdighet."68 Men där fysionomiken hade besvär att kate­gorisera de signaler som sjukdomens ansikte avgav, hade ortopedin tydli­gare uttryck att arbeta med. Med fotografiet till hjälp, gavs ytterligare för­utsättningar för överförbara kategoriseringar.

Knägångarna, kråkorna och handgångarna kan ses som en sorts vanför­enhetens fysionomik — ett hjälpmedel att tolka förlamningarnas karaktär

och finna möjliga utvägar för eventuell operation och bandagering. Men genom dessa kategoriseringar kunde också de förlamades inre egenskaper tolkas. Rörande knägångarna skrev Haglund att det fanns de som var lyck­liga men det gällde inte majoriteten: "De flesta förete emellertid ett be­tryckt och missnöjt utseende, och alla uttryck af deras inre lif vittna om bitterhet mot ett öde, som väl kan sägas vara förskräckligt."69 Om krypar-na och deras egenskaper skrev han bland annat att de utgjorde "ett ytterst sorgligt intryck: de verka förnedrade på ett alldeles särskildt sätt: de hafva ju också förlorat människans skönaste yttre särmärke, den upprätta gången."70

När läkaren Alfred Petrén 1914 redogjorde för hur vanförefrågan be­handlats i riksdagen de senaste åren, framkommer återigen tankegångarna om att förvandla dessa "beklagansvärda invalider till nyttiga samhälls­medlemmar."71 I läsandet av Haglunds verk tycks det tydligt att hans syfte med behandlingarna inte i första hand kan sägas ha varit styrda av de stadgar som vanförevården formulerat. Hans främsta mål var ej att åter­föra någon "beklagansvärd invalid" till samhällets tjänst. Istället visar hans texter ett socialt engagemang om att önska hjälpa de förlamade till att förflytta sig "på ett människovärdigare sätt i sina ganska enkla bandager".72

182

VI. Vården och de polioskadade

Haglunds intresse för vården och engagemang för dess vanföra patienter var påtagligt i hans skrifter. Det sociala uppdraget var tydligt då han i en

skrift 1913 ägnade ett långt avsnitt åt barnförlamningens sociala följder. Han skrev att sjukdomen skapade en social vanförhet "som uppenbart ändrar individens ställning i samhället och utsikter för framtiden".73 Men hur skulle då denna sociala vanförhet behandlas, eller kunde den ens det?

Ja, till viss del menade Haglund som föreslog några åtgärder som sam­hället borde ha ålagts att utföra. Han ansåg att god vanförevård inte bara skulle bedrivas på anstalter utan börja och sluta i hembygden. Anstalterna behövde således kompletteras med ett understödsväsen, en vanföre­organisation som kunde ge den sjuke råd och hjälp både före och efter vanföreanstaltsvistelsen.74 Tanken på att de vanföra själva skulle driva en dylik fråga reflekterade Haglund inte över, utan det tycks som att han ansåg att det lokala stödet skulle strömma från vanföreanstalterna, där kunskapen redan var etablerad. Om själva vanföreanstalternas vård tyckte Haglund att man inte skulle tvinga in de vanföra i färdiga yrkesutbildningar till hantverkare utan istället försöka se till patientens egna intressen. Hag­lund sökte således individualisera vården, något som han menade alltför mycket hade försummats.75

UTREDNING AV VANFÖREVARDEN

Lotta Holme skriver att det inte var förrän 1920 som begreppet social

vanförhet blev ämne för en mer omfattande diskussion. I Sverige blev vanförevården föremål för ett antal statliga utredningar men även olika debattinlägg. I juni 1918 lämnade kungl. Maj:t medgivande till att en allsi­dig utredning av vanförevården i Sverige skulle företagas. Fem sakkunniga utsågs och professor Patrik Haglund blev ordförande för gruppen.76 Det förslag som de överlämnade i mars 1920 innehöll stora förändringar av den svenska vanförevården.77 Vid denna tidpunkt fanns tre vanföreanstalter men de sakkunniga var överens om att sex vanföreanstalter skulle kunna täcka behovet. Vidare ville man dela in Sverige i sex vanföredistrikt enligt följande ordning:

Första distriktet för övre Norrland med en vanförevårdsanstalt i Umeå Andra distriktet för nedre Norrland med vanföreanstalt i Sundsvall Tredje distriktet med vanföreanstalt i Stockholm Fjärde distriktet med vanföreanstalt i Jönköping Femte distriktet med vanföreanstalt i Göteborg Sjätte distriktet med vanföreanstalt i Helsingborg

183

Höstens spöke

Utredarna ville också se att den ortopediska vården skulle införlivas med

övrig sjukvård och således förläggas vid ett närbeläget sjukhus. Man öns­kade att vanföreanstalterna, såväl de befintliga som de planerade, skulle inriktas mer mot uppfostran, undervisning, yrkesutbildning och uppfölj­ning av patienters vidare liv och leverne. Genom att anstalterna skulle läg­gas i direkt närhet till sjukhusen skulle ett intimt samarbete med ortopedin möjliggöras. Byggandet och driften av de ortopediska avdelningarna skulle finansieras av staten och landstingen gemensamt. Vad gällde det ekono­miska ansvaret för nya vanföreanstalter hoppades man att anläggnings­kostnaderna skulle delas mellan stat och landsting, men själva driften av dessa anstalter skulle fortfarande vila på enskilda föreningar med hjälp av statsbidrag. Följaktligen skulle vanförevården fortsätta att vila på filantropiska grunder.78

VÄRDEN UTANFÖR VANFÖREVARDEN

Visst fanns det möjligheter till vård även utom den statligt organiserade eller subventionerade vården. Kvacksalveriet sågs vid den här tiden som ett problem av läkarkåren. Eva Palmblad har i Sanningens gränser beskrivit några av de "lokala handlande i vård" som fanns runt om i landet. När det gäller vård av polioskadade finns inga tecken på att det skulle ha funnits någon organiserad vård utanför det som epidemisjukhus och vanföre­anstalter hade att erbjuda. Inspektor Andreas Berg har nämnts tidigare, men i vilken utsträckning offer för polio brukade hans vård — som fram­förallt gällde den akuta vården av polio fallen — finns det inga konkreta uppgifter om. Däremot var hans kunskap baserad på traditioner inom den så kallade naturläkekonsten, homeopatin, vilket kan förklara att hans metoder hade svårt att vinna gehör i Medicinalstyrelsens korridorer79.

I materialet Voliominnen finns belägg för att polioskadade förvisso gick till läkare men också kunde söka andra utvägar. En kvinna beskriver hur hennes föräldrar åkte till en läkare i en närbelägen stad. Läkaren sade till dem att "[å]k ej till oss läkare, utan spar pengar till dess flickan behöver dem. När hon blir sex år får hon ett helbandage i Stockholm, till dess får ni vänta."80 Föräldrarna väntade inte, utan hennes mor tog kontakt med en "tattargumma" som brukade ge rissmorning till nyfödda mot engelska sjukan. Hon rekommenderade att koka tallbarr och enris och badda varmt och kallt med avkoket samt gnida hela högra sidan.81 Det är dock oklart

184

VI. Vården och de polioskadade

om det hade någon direkt inverkan. Men det är ett exempel på att där läkarkårens svar inte räckte till sökte sig drabbade utanför dess ramar. En man som fick polio 1913 skriver:

Min tidiga barndom fick jag genomleva i ett miserabelt kroppsligt skick. Mina

föräldrar måste - som de senare berättat för mig — gripits av desperation och

på de mest upptänkliga sätt försökt få fason på min misshandlade kropp.

Bl.a. sökte dom för mej hos en "klok gumma". Dom bäddade ner mig

under en trave filtar och täcken i tron, att jag skulle svettas ut eländet. Vilken

procedur förorsakade mig kvävningskänslor. Dom försökte med omväx­

lande kalla och varma bad. (Det hade ju kunnat ta livet av mej) Min far

införskaffade en liten el-apparat med sladdar och stavar med mjuka dynor i

ena änden, med vilka han strök över mina förlamade kroppsdelar. [—] Men

ingenting hjälpte.82

Vid Svenska läkaresällskapets möte under den pågående epidemin år 1911 framträdde en viss rädsla från läkarhåll att allmänhetens förtroende för dem skulle kunna vackla då epidemin fortsatte att härja trots preventiva åtgärder. Där uttrycks att poliofall som behandlades av kvacksalvare "ut­göra en verklig samhälls fara".83 Detta syftade dock på att läkarna ansåg att de fall som behandlades av kvacksalvare försvårade läkarnas möjligheter till kontroll. De kunde inte beräkna antalet smittade.84 Diskussioner om ortopediska insatser verkade dock ha fallit utanför detta resonemang men det är tydligt, med exemplen ovan, att det uppstod eller fanns alternativ till läkarvetenskapens behandlingar av poliopatienter. Det är också förståeligt om en sådan "marknad" uppstod då, som tidigare nämnts, isolerings­åtgärder ofta var ett ekonomiskt avbräck för den drabbade familjen. Dock finns inga spår bland det tidiga 1900-talets läkare, att oron över att inte kunna kontrollera fallen vållade åtgärder för att fördriva den icke akade­miska behandlingen av rörelseorganen.

185

Höstens spöke

OMSTÄLLNINGENS TID, PERIODEN EFTER 1925

Polioepidemin år 1953 är den epidemi som särskilt har etsat sig fast i männis­kors minnen som "den stora polioepidemin". Att en större epidemi skulle inträffa hösten 1953 förstod Medicinalstyrelsen redan året innan, men epi­demin kom att slå oväntat hårt. I cirkulärskrivelser som skickades från Medicinalstyrelsen till epideminämnderna på våren 1953 stod det klart att man förväntade sig att maximalt 4 000 fall, varav högst 2 000 pares fall, kunde drabba Sverige under 1953. Misstanken att en större epidemi skulle inträffa grundades på att Danmark drabbats kraftigt året innan och att undersökningar av immuniteten visat att det var en stor andel svenskar som var mottagliga för de tre virustyperna. Som vi kunde se i kapitel II hade incidensen skjutits högre upp i åldrarna och med vetskap om att de livshotande förlamningarna ofta drabbade vuxna hårdare, försökte man också kalkylera hur många respiratorer man skulle behöva inför 1953. Man trodde sig behöva 250 respiratorer för att klara såväl akut- som eftervår­den av de man kallade för de "bulbära" fallen av polio.85 Respiratorvården var dock personalkrävande och dyr och man ansåg det viktigt att sam­ordna den i centraler dit patienter kunde transporteras. Folk behövde där­till utbildas för att kunna sköta respiratorvården, allt från specialisdäkare och sjuksköterskor till chaufförer till ambulans fordon. Antalet extra per­sonal som man beräknade skulle behövas, uppgick till en ökad personal­styrka inom vården på 2 075 personer.86 Medicinalstyrelsen krävde även hos inrikesdepartementet att all vårdpersonal vid trängande behov skulle åläggas tjänsteplikt utan dröjsmål och man beställde och använde även gammaglobulin som profylax även om man visste att dess verkan var kortvarig och inköpspriset högt. Även vanföreanstalterna och kustsana­torierna förbereddes på den tillströmning av patienter som skulle komma att ske.87

Alla insatser var riktade mot att ta hand om konsekvenserna av polio,

mot själva sjukdomens spridning var läget oförändrat. Man visste ännu inte hur man skulle motarbeta virusets spridning. Och när sedan epidemin var igång visade det sig att de "maximala siffror" man räknat med var långt överskridna, drygt 5 000 personer rapporterades och av dem var fler än 3 000 paresfall.88

Under perioden fram till 1953 års epidemi skedde förändringar —

omställningar — som påverkade både poliovården och poliosjuka. Tidi­gare internationell forskning har främst fokuserat på två reformer inom poliovården. En av de mest omtalade förändringarna var en uppfinning

186

VI. Vården och de polioskadade

som kom att ha betydelse för främst akutvården. Som redan framkommit var det respiratorn, även kallad ventilatorn, som utvecklats i USA mot

slutet av 1920-talet och ledde till att patienter i större utsträckning lyckades överleva svåra andnings förlamningar. Likaledes visar tidigare forskning att både akut- och eftervården ändrade tillvägagångssättet i sina försök att komma tillrätta med förlamningar. Förändringen brukar spåras till Elisa­beth Kenny (1880—1952), en självlärd sjuksyster från Australien, vars me­toder kom att gå under namnet "Kenny-metoden".89 Ett grunddrag i hen­nes behandling var "muscle reeducation", det vill säga att de förlamade musklerna skulle och kunde läras om. I både Australien och USA kom hon att konfrontera vedertagna ortopediska hanteringar av poliofall och utveckla egna metoder inledningsvis med stöd från bland andra NFIP. Sedermera, vid mitten av 1940-talet, erhöll hon en egen inrättning i USA, "the Kenny Institute". Vanförevården i Sverige gick också betydande för­ändringar där staten alltmer ökar sitt inflytande för att slutligen helt ta över ansvaret. Då ett omfattande antal poliopatienter var i kontakt med vanföre­vården är det angeläget att närmare beskriva och analysera de föränd­ringar denna institution genomgick. Perioden visar också att de poliosjuka själva väljer att organisera sig i en patientorganisation.

AKUTVÅRDENS NYA METODER OCH APPARATER

Akutvården företogs på statliga epidemisjukhus eller epidemivårdsinrätt-ningar. Det fungerade länge endast som en isolering av den poliosjuka men kom i slutet av 1940-talet att alltmer ägna tid åt att behandla polio­patienter.

Vid 1920-talet fanns egentligen inte mycket man kunde göra för att stoppa sjukdomen när den väl brutit ut i en människas kropp. Redan 1911 hade inspektor Berg påpekat att den fysikaliskt-dietiska metoden var det som kunde häva barnförlamningens förlopp. När epidemier åter blossade upp 1929, påminde han ånyo om sina metoder i en skrift distribuerad av Förbundet Folkhälsans Vänner. Behandlingen av akuta fall gick ut på att rensa tarmkanalerna med lavemang, hålla febern i styr med hjälp av inpackningar med linne eller sidenväv som kunde understödjas med heta drycker. Då Berg menade att orsaken till polio fanns att söka i syrebristen i kroppens celler avsåg behandlingen att öka kroppens syresättning.90

187

Höstens spöke

Ombyte av inpackning sker vid förnyad oro i början av hel- eller halvtimme och sedan med längre pauser, tills livlig svettning och sömn inträda. Sedan ges sval, kort och kraftig avrivning (för små barn kort hastig doppning i en balja med rumsvarmt vatten), varpå patienten i nattlinnet inlindas i torrt varmt lakan och väl ombäddas. Vid omedelbar fara för kvävning ges ljumt halvbad

med kort, kall nackbegjutning samt utan torkning inrullande i torrt, varmt badlakan och omstoppning i varm bädd.91

Berg menade att detta var ett verksamt sätt att bekämpa sjukdomen när den väl börjat uppträda. Dock fanns inget patientunderlag för att stödja Bergs metoder mer än lösa uppgifter om att läkare och andra sjukvårds­kunniga behandlat flera tiotal fall som blivit fullständigt återställda.92 Mot bakgrund av kunskapen om de temporära paralytiska fallen och att andra läkare visat att det i själva verket inte var mycket som kunde göras, kan Bergs resultat betvivlas.93

Att inget kunde utföras för att påverka förlamningscykeln var särskilt bekymmersamt då en individ ansattes av andnings förlamning. Vid det till­fället förändrades patientens prognoser betydligt och risken att dö blev överhängande. Under 1920-talet utvecklades emellertid en apparat, respi­ratorn, som kom att ha stor betydelse för akutvården. Även om det själv­fallet var så att respiratorn hade som funktion att hjälpa alla med någon typ av grava andningssvårigheter och inte enbart var utvecklad för poliopatienter, kom den senare att bli ett välbekant inslag i den akuta vården av poliofall. Idag är respiratorn ett oumbärligt verktyg i akutvård men dess barndom visar också spår av tvivel på dess effektivitet.

RESPIRATORNS INTAG

Tanken på att kunna skapa konstgjord andning var inte unik, den går att härleda från Vesalius på 1500-talet men började på allvar att utforskas på 1900-talet. Under 1920-talet utvecklades den som kom att bli den inter­nationellt mest kända respiratorn vid Harvard School of Public Health i USA. Forskaren Philip Drinker var mannen bakom den amerikanska re­spiratorn som snabbt kom att uppbära smeknamnet "the iron lung". I Sverige kom den därför att gå under namnet järnlungan. Anledningen har att göra med dess utseende och funktion. I korta drag fungerade den så att patienten placerades i en cylinderformad apparat av metall som omslöt hela kroppen så att bara huvudet stack ut. Apparaten skötte sedan and­ningen medelst att när trycket i behållaren sänktes vidgades bröstkorgen

188

VI. Vården och de polioskadade

och luft sögs in och när trycket ökades pressades luften ur lungorna. Philip Drinker och hans kollegor gjorde inledningsvis försök på mindre djur, som katter, innan man testade järnlungan på människor.94

Om andningsmuskulatur förlamades innebar det att chanserna att över­leva var små men precis som vid andra typer av förlamningar fanns chan­sen att virusets ödeläggelse av kroppens andningsorgan skulle avstanna och gå tillbaka. När respiratorn började utvecklas visste man inte om en patient med dess hjälp skulle kunna överleva den kritiska fasen och om

kroppens funktioner då skulle kunna återgå till det "normala". En positiv

verkan bekräftades dock omgående.95

Även om järnlungan blev mest känd var flera svenskar tidigt inblan­dade i utvecklingen av respiratorer. Redan 1911 presenterade Karl Anton Fries en apparat för konstgjord andning.96 Den tycks dock inte ha erhållit någon större spridning. Den så kallade "Barospiratorn" utvecklades av Torsten Thunberg år 1926 och den kom att användas sparsamt i polio­vården på 1930-talet.97 Det var inte förrän järnlungan presenterades som effektiv vid barnförlamning i amerikansk sjukvård som respiratorer bör­jade användas i Sverige. År 1930 började man på försök använda respiratorer i sjukvården och när Rolf Bergman 1937 fann sig redo att utvärdera bruket av respiratorer var flera modeller för handen. Drinkers järnlunga hade man dock inte lyckats importera till Sverige utan en modi­fikation av den amerikanska respiratorn stod att finna i Bo Sahlins "Stillere-spirator", menade Bergman. Även apparaterna "Reddo", "Biomotorn" och Thunbergs "Barospirator" brukades vid mitten av 1930-talet och sam­mantaget användes 49 respiratorer varav 30 Stillerespiratorer.98

Den fråga som Bergman var satt att utreda var om dessa apparater egentligen fyllde någon funktion. Undersökningen baserades på använd­ningen av respiratorerna på 35 patienter med andningspares och Bergman nådde fram till konklusionen att respiratorn kunde rädda liv. Stillerespira-torn var den som var mest lämplig för sjukhusvård av poliopatienter medan Reddo syntes vara tjänlig vid transporter och kortare användning. Sju stycken klarade livet och fem av dem tycktes kunna klara upp "en dräglig tillvarel­seform".99 Det krävdes dock kunskap att veta när i behandlingen respira­torn skulle tas i bruk och hur den skulle användas och den kunskapen stod läkaren för, menade Bergman.100

Även om man, med liknande argumentation som mot inspektor Andreas Berg, kan betvivla att respiratorn verkligen räddade sju av 35 liv — andnings förlamningarna kanske hade släppt även om respiratorn inte an­vänts — så förordade Bergman att betydligt fler respiratorer skulle anskaf­

189

Höstens spöke

fas till sjukhusvården. Så blev också fallet, respiratorn blev ett bestående inslag i poliovården. Men var den egentligen effektiv? I den demografiska studien i kapitel II, figur 5 visas att en nedgång av antalet döda av insjuk­nade faktiskt är tydlig. Bergman konstaterar också i en artikel från 1948 att "den konstgjorda andningen räddar c:a 10 procent av de annars döds­dömda till livet men inte från invaliditet, om förlamningarna är svåra."101

Som tidigare beskrivits fick samtliga epideminämnder inför 1953 års epidemi vetskap om att beredskapen mot polio behövde förstärkas. Man hade räknat ut att Sverige stod näst på tur efter att Norge drabbats 1951 och Danmark 1952. En av de främsta åtgärderna inom akutvården blev då att anskaffa ytterligare respiratorer och att läkare och personal utbilda­des på desamma. Vid ingången i 1950-talet utvecklades respiratorerna be­tydligt och kompletterades också med operativa ingrepp som traketomi, strupsnitt.102 Detta gjorde konstgjord andning via luftstrupen möjlig och läkarna bedömde att de behandlade "utan ingripande skulle varit förlo­rade".103 En respirator där luften fördes in via luftstrupen hade utvecklats av flygläkaren Carl-Gunnar Engström. Han hade via studier av blodgaser kommit fram till att järnlungan var för dåligt ventilerad och hans egen respirator - kallad Engström-ventilatorn — gav andetagen en bestämd volym och då patienten intuberades via luftstrupen minimerades risken för luftläckage.104 Dessutom var respiratorn liten och behändig i förhållande till järnlungan. I Sverige och Europa kom järnlungan att ses som föråldrad vid 1950-talet men i USA höll man fast vid den betydligt längre. Anled­ningen till järnlungans dominans i USA var troligtvis både att den hade massproducerats och att den var inarbetad. Såväl personal som patienter var välbekanta med den stora apparaten.105 En bättre förståelse av järn­lungans förekomst i USA skulle troligen kunna vinnas utifrån de tidigare benämnda teorierna om "lock in", dock är inte detta platsen för denna fördjupning.

Upplevelserna av respiratorn är många. I Voliominnen finns flera som beskriver hur rädda de var för att hamna i respiratorn, den framstod som ett hot, inte som en räddning.106 En man som hamnade i respirator i början av 1940-talet skriver:

Nåväl, de fick igång mig så pass att de kunde koppla till respiratorn, denna

plågomaskin jag aldrig glömmer. Det var inte så smidiga grejer som finns nu,

utan då lades jag på en särskild bänk och över bröstet sattes en stor huv med

slangar ut och in. Huven skruvades fast i bänken. Jag var för vältränad och

kraftig och hög över bröstet så den huven var alldeles för liten för mig. Det

gjorde att revbenen klämdes in och jag hade ont av det i flera månader.107

190

VI. Vården och de polioskadade

DEN TIDIGARELAGDA BEHANDUNGEN

"Sister" Elisabeth Kenny (1890-1952) lyckades göra en livsresa från en tillbakadragen tillvaro på sina föräldrars farm i den australiska bushen, till USA som föreståndare för ett institut som kom att bära hennes namn.108

Hennes insatser kom att uppmärksammas i de delar av världen som var angripna av polio och än idag finns hennes institut kvar.109 Men vad inne­bar egentligen Kenny-metoden?

Den minnesgode läsaren kommer ihåg att åtgärderna i de inledande behandlingarna av det akuta stadiet av sjukdomen bestod av mycken vila. Man var rädd att göra ytterligare skada på den kropp som redan var angripen av sjukdom. Likaså hade Medicinalstyrelsen sedan länge avfärdat Andreas Bergs metoder med varma och kalla omslag. Kenny-metoden kunde sägas vara mer lik Bergs metoder än de tekniker som den akade­miska sjukvården förespråkade. Kenny ansågs inte heller ha någon vidare kunskap om poliovirus eller liknande, det var behandlingen som var hen­nes starka sida. Till skillnad från läkarkåren ansåg hon att de förlamningar som uppstod vid polio var ett kramptillstånd (spasm) i muskulaturen och inte fråga om en egentlig förlamning. Hennes behandling bestod av att i det akuta stadiet av sjukdomen lägga varma tunga filtar, så kallade "hot packs", om de förlamade extremiteterna. Därefter skulle kropparna inte gipsas, spjälkas eller bandageras, utan röras. (Inga yttre hjälpmedel, vilket innebar att hon i grunden även var motståndare till att använda respirator. De riktigt allvarliga fallen uppges hon dock ha överlåtit till respiratorvården.) En förlamad arm skulle vårdaren röra till dess att patienten själv kunde göra det. Det var fråga om en nyinlärning av musklernas funktion — muscle re-education — musklerna skulle lära sig att fungera. Patienten skulle kon­centrera sig och tänka hur rörelsen skulle utföras och sjukgymnasten skulle genomföra den.110

Kenny-metoden blev omtalad i Australien i mitten av 1930-talet och i USA i början av 1940-talet, men nådde den någonsin det svenska vård­systemet? Om man tvingas till ett avgjort svar på frågan blir det: Nej! I exempelvis London inrättades en Kenny-klinik, men något liknande tycks inte ha etablerats i Sverige.111

Däremot diskuterades Kenny och hennes idéer undersöktes av svenskar med relationer till poliovården. I Sverige fick man höra om metoden och med optimism tillät man Rolf Bergman utföra tester med Kenny-meto­den på svensk mark under mitten av 1940-talet. Han utgick från närmare 60 poliofall med nyligen upptäckta pareser som han delade upp i två grup­per. Den ena gruppen genomgick Kennybehandling och den andra den

191

Höstens spöke

för sjukhuset traditionella behandlingen. Bergmans slutsatser var att be­handlingen inte var effektivare än den tidigare brukade terapin. Men den

var personalkrävande om än uppskattad bland patienterna.112 Bergman avslutade sitt utlåtande med en amerikansk utvärdering av Kenny-behand-lingen gjord av amerikanska läkarförbundet som tilldelade Kenny och hen­nes metod vass kritik för att hon inte redovisat sina resultat på ett veten­skapligt sätt. Kommittén fördömde den enorma publicitet som hennes metod erhållit och ansåg "att allmänheten liksom många utövare av läke­konsten härigenom blivit vilseledda".113

På det stora hela förekommer mycket sparsam vetenskaplig publice­ring kring Kennys metod i Sverige, särskilt efter Bergmans artikel. I Polio­minnen berättas att fadern till ett barn som fått polio hade läst om Kenny-metoden och hur de skadade lemmarna lindades in i heta filtar som följdes av intensiv gymnastik. "Läkarna ville dock inte lyssna på det örat", skriver författarinnan.114 Det sägs att bland läkare i Sverige hade man brukat me­toder som liknade Kennys innan hennes metoder blev kända. Det gäller då inte "hot packs" utan att man sedan 1930-talet vid Stockholms epidemi­sjukhus tidigarelagt behandlingen.115 Men inte förrän 1950 ges detta som ett allmänt råd. Då skriver man i Medicinalstyrelsens råd och upplysningar att tvärtemot tidigare rådande uppfattningar skulle den fysikaliskt-ortopedi-ska behandlingen påbörjas så tidigt som möjligt, helst redan under patien­tens vistelse på epidemisjukhuset.116 Det går således att dra slutsatsen att den svenska läkarkåren håller sina amerikanska läkarkollegors utsagor för sanna i detta fall. Den optimism som uttalades tidigare förändrades och Kenny kom bland de svenska läkarna till stor del att uppfattas som en kvacksalvare.

Att de svenska läkarna intog en negativ inställning till Kenny var således orsaken till hennes frånvaro i den svenska vården. Icke desto mindre fanns en annan yrkesgrupp som var mer intresserad av Kennys insatser, nämli­gen sjukgymnasterna. Det finns exempel på att läkare och sjukgymnaster hade olika åsikter om Kennys metoder. Enligt medlemsbladet till den då nystartade Riksföreningen för Barnförlamade (RfB), besökte Kenny Sverige i juni 1947. Hon hade bjudits över som föreläsare på en kurs för sjukgym­naster vid Stockholms vanföreanstalt. Efter föreläsningen önskade hon att skänka en film, som handlade om hennes behandling, till läkare vid Karo­linska institutet, men dessa avböjde. Filmen med kringmaterial överräcktes då till representanter för De vanföras riksförbund och RfB.117 Därtill finns belägg för att sjukgymnaster gjorde studieresor till USA och bekantade sig ytterligare med Kenny-metoden.118 Oavsett Kenny så skedde betydande

192

VI. Vården och de polioskadade

förändringar i sjukgymnasternas arbete då de under 1940- och 1950-talen fick en alltmer central roll för behandlingarna av polioskadade. De anställ­

des i akutvården på epidemisjukhusen för deras arbete sades numera börja när sjukdomens feber gått ned. Deras tidiga insatser ansågs vara betydelse­fulla för hur sjukdomens skadeverkningar skulle förhindras. Det fick tydli­gare mallar och riktlinjer att arbeta utifrån men verkade likafullt under läkarnas övervakning.119

DE POUOSJUKA OCH AKUTVÅRDEN

I många Voliominnen berättas att man först bara trodde att det var en för­kylning och även läkarna kunde ibland ställa den diagnosen bara för att sedermera återkomma då förlamningar inträtt och konstatera att indivi­den drabbats av polio.120 Den förespråkade åtgärden var då att skicka den insjuknade till epidemisjukhuset, isolera familjen och andra som varit i kon­takt med den insjuknade, smittrena hemmet och i fall där barnen gick i skola avstänga skolklassen. Det finns flera exempel på poliosjuka som be­skriver den grå "epidemivagnen" som kom för att hämta dem till epidemi­

sjukhuset och hur sedan föräldrar berättat hur "[h]älsovården kom hem och rökte alla rum i huset."121

Under denna period upptas många Voliominnen av hur man upplevde dels epidemisjukhuset som var den första anhalt som de flesta kom till och dels "vanföret", vanföreanstalterna som vidtog för eftervård av förlam­ningspatienter. När en poliosjuk inkom till epidemisjukhuset som tveksamt poliofall togs ryggmärgsprov (lumbalpunktion), alla poliominnen som berör denna provtagning är eniga om att det var en fruktansvärt smärtsam upp­levelse. En kvinna skildrar att en viss uppgivenhet funnits på epidemisjukhuset då hon rapporterar att doktorn hade sagt till hennes far att "när man ser ett sådant här fall önskar man de finge dö".122 Andra menar att det var tydligt att läkarna inte visste hur man skulle handskas med sjukdomen varken i akutvården eller eftervården.123

Historikern Amy Fairchild har undersökt amerikanska artiklar och böcker om upplevelsen av sjukdomen avfattade av individer som haft polio. Här framkommer också att vissa av skribenterna, särskilt de som skrev sina berättelser på 1950- och 60-talet, vittnar om att läkarkåren inte visste något om sjukdomen.124 Det är en intressant utsaga under en tid som i övrigt ofta betecknas som läkarkårens statusmässiga höjdpunkt. Men man bör dock höja ett varningens finger för att i detta avseende övertolka dessa

193

Höstens spöke

Voliominnen, då det i somliga fall kan vara fråga om efterkonstruktioner efter att ha fått distans till sin sjukdomsupplevelse men också för att kun­skapen om författarnas bakgrund är tunn.125

Både den poliosjuke och dennes familj isolerades ofta, men när den kortare isoleringen för familjemedlemmarna var över, var det komplicerat att få träffa den poliosjuke.126 Några beskriver att deras anhöriga fick stå utanför en glasruta och titta in, dock utan att kunna kommunicera med varandra. Var man då bara ett litet barn kunde det vara svårt att förstå denna åtgärd, det upplevdes traumatiskt. På vissa epidemisjukhus hade man ordnat så att den insjuknade och de anhöriga kunde tala med var­andra. En patient beskriver:

På grund av den befarade smittorisken fick besökande överhuvudtaget inte komma in på sjukhuset. Istället hade man spikat upp ställningar utanför fönstren där de barnförlamade låg. Mamma fick gå upp på en sådan ställning och prata med mig genom det öppna fönstret.127

Men när väl patienterna skrivits ut från epidemisjukvården och var i behov av eftervård för att komma tillrätta med förlamningarna blev det också en fråga om vanföreanstalternas möjligheter att ta emot patienter. I respons till Lichtensteins föredrag tog Patrik Haglund till orda och me­nade att man på vanföreanstalterna fört "en fullkomlig kamp för att hålla ifrån oss de färska poliomyelitfallen [—]Hade vi gott om plats, skulle vi naturligtvis gärna taga emot dem, men vi lida ju en nästan hopplös plats-brist."128

Som visats i avsnittet om tiden före 1920, diskuterades bristen på vård­platser redan i samband med 1911—1913 års epidemi. Antalet epidemi­sjukhus ökade stadigt under 1900-talets första tre årtionden, däremot vid-togs under samma period inga större förändringar för att utöka antalet eftervårdsinrättningar. Det kan sannolikt relateras till att det inte var staten som hade ansvaret över vanförevården. Även om andelen bidrag ökade allt eftersom, drev inte staten dessa anläggningar utan det gjordes av lokala föreningar. Skulle fler vanföreanstalter uppföras behövdes fler lokala filantropiska initiativ.

194

VI. Vården och de polioskadade

VANFÖREVÅRDENS ORGANISATORISKA FÖRÄNDRINGAR

Som beskrevs i tidigare kapitel gick vanförevården från en filantropisk grund till att bli allt mer beroende och styrd av statliga medel. Norrbacka-institutets föreståndare Sigrid Höjer och ortopeden Sophus von Rosen beskrev i en artikel från 1948 hur de som arbetade inom vanförevården

betraktade utvecklingen.

Allteftersom samhället förstod, att det lönade sig, rent ekonomiskt sett, att göra dessa människor försörjningsdugliga, att göra en tärande medlem till en försörjningsduglig medborgare, trädde det till med allt rikligare driftsbidrag. I stort sett finansieras driften vid de fyra vanföreanstalterna av staten.129

Det ideologiska genombrottet för välfärdsstaten brukar sägas äga rum under 1930-talet. Många av de reformer som hörde samman med den svenska välfärdsstaten genomfördes dock inte förrän under efterkrigsti­den då många av sekelskiftets frivilliga organisationers göromål, däribland de filantropiska, övertogs av staten.130 Man kan alltså se att filantropin fått ett i princip obefintligt ekonomiskt ansvar vid denna tid. Samtidigt ges i citatet också en bild av Höj ers och von Rosens syn på vad de själva åstad­kommit för att motivera staten till att upplåta medel för vanförevårdens arbete. I själva verket är ovanstående ord likvärdiga med de ord som de första förkämparna för vanförevården formulerat och använt i sitt sö­kande efter medel för att kunna ge "bistånd till lytta och vanföra". Där­jämte kan man se att vid 1948 hade Sverige belönats med fyra vanförevård-sanstalter. Förutom dessa vanförevårdsanstalter fick sjukdomsfall av polio

också tillgång till de kustsanatorier som ursprungligen var tänkta för re­habiliterade tuberkulospatienter. Dessa ofta vackert belägna sanatorier hade upprättats (det första 1891 mot bakgrund av att havsklimatet ansågs ha en positiv inverkan på tuberkulosen) och i takt med att denna sjukdom avtog i styrka erhöll poliopatienter möjligheten att besöka sanatorierna för efter­vård.131 Det är dock av intresse att närmare försöka utröna hur vanförevård­ens struktur kom att utvecklas från 1920-talet och framåt.

I USA var eftervården ordnad på ett annat sätt, någon motsvarighet till de svenska vanföreanstalterna går inte att finna. Vård av polioskadade ut­fördes på sjukhus, efter sjukhusvistelsen åkte ofta patienten hem och fick vård av ortopeder och sjukgymnaster hemma.132 Fram till slutet av 1920-talet tycks eftervård vara synnerligen frånvarande. Det fanns ett ställe i Georgia, USA, kallat Warm Springs som så småningom blev ledande i USA efter det att Roosevelt 1927 bildat en stiftelse som hade som mål att

195

Höstens spöke

ge poliopatienter god eftervård. Stiftelsens verksamhet byggde på penga­insamlingar som i förlängningen kom att bli en grund för att "the March

of Dimes" och NFIP etablerades år 1938.133 1 England fanns exempelvis Chailey Heritage som förenade utbildning och ortopedi av individer med olika typer av förlamningar.134

De planer som lades fram av 1920 års vanförevårdsutredning kom ingalunda att sättas i verket. Sverige kom inte att åtnjuta sex vanföredistrikt med lika många vanföreanstalter och ortopediska avdelningar, utan efter vissa diskussioner bestämdes att en kasernbyggnad i Härnösand som bör­jat uppföras 1916 men inte fullbordats, skulle vara värd för den första norrländska vanföreanstalten.135 Den låg inte i direkt närhet till något sjuk­hus och ortopedin kom att bedrivas på anläggningen. Riksdagsbeslutet togs i maj 1927 och man beviljade medel (960 000 kr) för att genomföra den ombyggnad som krävdes för att förvandla militärbyggnaden till en anstalt för barn från norra Sverige som behövde vård och ortopedisk hjälp.136

Vid ungefär samma tidpunkt som Härnösands vanföreanstalt började ta form, äskades medel för att förändra Stockholmsföreningens anstalt som sedan 1910-talet varit belägen på Grevturegatan (nr 59, 61 och 63). Det resulterade i att riksdagen den 3 januari 1931 biföll att en ny anstalt skulle uppföras på Norrbackaområdet i samband med Karolinska institu­tets ombyggnad.137 Närheten till Karolinska institutet kan sägas ha uppfyllt en av vanförevårdsutredningens visioner, en annan uppfylldes när anstalten stod klar 1935 och staten hade bidragit med cirka två tredjedelar av kost­naden för byggnadsarbetet och inredningen som uppgick till 3 826 000 kr. 138 Resterande del finansierades av ett lån i pensionsförsäkringsfonden, där dock staten ikläddes betalningsansvar.139

Vanförevården var dock inte färdigutredd i och med detta utan såväl i slutet av 1940-talet som under första halvan av 1950-talet företogs utred­ningar av densamma.140 En utredning om ortoped- och vanförevården 1948 visade på att staten och utredarna ansåg att vanföra, mycket tack vare Patrik Haglund, varit föremål för en "samordnad kombination av medi­cinsk och social vård, som icke kommit någon annan grupp partiellt ar­betsföra till del."141 Man ansåg att kombinationen av medicinsk, social och pedagogisk verksamhet vid vanföreanstalterna skulle bibehållas men att skolornas verksamhet skulle knytas till övrigt utbildningsväsende. Finansie­ring av ortopedin skulle åvila landstingen och man ansåg att varje län skulle inrätta en egen ortopedisk klinik (i de län där sådan inte fanns) då deras

196

VI. Vården och de polioskadade

beräkningar visade att patientunderlaget var tillräckligt.142 Således raserade man inte Haglunds och de tidiga vanförevårdsanstalternas arbete utan fort­satte att bygga på deras idéer.

När 1951 års vanförevårdsutredning, som leddes av landstingsdirektör Erland von Hofsten, presenterade sitt förslag 1954 hade Sverige året innan upplevt en av sina värsta polioepidemier. När utredningen påbörjades hade den som mål att få ned statskostnaderna för driften av anstalterna och Eugeniahemmet. Epidemin år 1953 hade onekligen inte hjälpt till att få ned kostnaderna men Hofsten såg på längre sikt att vanförevården gick att rationalisera betydligt. Utredaren ansåg att det var önskvärt att fortsätta decentralisera vården. Till skillnad från 1948 års utredning ville Hofsten ta sikte på att genomföra en skilsmässa mellan vanföreanstalternas sjukvår­dande verksamhet och den sociala och utbildningsbetonade verksamhe­ten.143 Det fanns även partier i utredningen som riktades direkt till polio­patienter, bland annat borde dessa kollas upp inom sex månader efter utskrivning för att se vilka kvarstående förlamningar som kunde behandlas av ortoped. Vidare fanns problem med att vissa låg kvar på epidemi­sjukhusen för eftervård medan andra flyttades till vanföreanstalter. Detta såg Hofsten som ett ekonomiskt problem då epidemisjukhusens vård var gratis medan patienter vid anstalterna behövde erlägga avgift.144

1954 fattade Riksdagen beslut som innebar att vanförevårdens ortopedi­ska verksamhet överfördes till den lokala sjukvården. De tidigare yrkes­skolorna som innehöll arbetsterapi ombildades till arbetsvårdsinstitut, dit andra handikappgrupper än vanföra fick söka.145 Eugeniahemmet blev en central för spastikervården och där och vid andra vanföreanstalter inrikta­des skolverksamheten så att man fick ta hand om svårt vanföra barn från olika slags handikappgrupper. De med lättare vanförhet fick kommunerna ansvar att ordna skolundervisning för.146 Med andra ord kan man konsta­tera att filantropin vid 1950-talet inte längre var ansvarig för den vanföre­vård den själv initierat närmare 70 år tidigare. Det fanns heller inget tydligt motstånd mot det statliga övertagandet. De filantropiska vanförevårds-föreningarna faller på så vis in i samma mönster som andra frivilliga orga­nisationer uppvisar när staten under 1950-talet helt övertog ansvaret för deras verksamheter. 147

VANFÖREVARDENS VERKSAMHETER OCH BEHANDUNGAR

Ett av kännetecknen för de svenska vanföreanstalterna under hela under­sökningsperioden var obestridligen yrkesskolorna, där anstalternas slagord om hjälp till självhjälp åskådliggjordes. Pedagogen Anders Hedman, som

197

Höstens spöke

har undersökt de allmänna yrkesskolornas historia, beskriver hur de stat­liga yrkesskolorna, som uppstod inom ett stort antal yrkesområden i bör­jan av 1900-talet, kan ses som ett statligt medel att förverkliga det mo­derna projektet. Hedman menar att initiativet inte fick ett särskilt kraftfullt genomslag men dock ett symboliskt värde i det att skola och arbetsmark­nad knöts närmare samman i människors föreställningsvärld. Vidare fung­erade det som ett led i moderniseringsprocessen där staten kunde sortera människor i olika fack för framtida manuella arbeten.148 Även om vanföreanstalternas yrkesskolor skiljer sig från det Hedman studerat — i att de hade ett uttalat syfte att hjälpa vanföra tillbaka till ett arbete — finns jämförbara punkter. Min uppfattning är att vanföreanstalternas yrkessko­lor inledningsvis var av mer terapeutisk art för att allteftersom utvecklas till att försöka anpassas efter arbetsmarknaden. För att närmare ge exempel på hur vanföranstalternas yrkesskolor kom att utvecklas har nedslag i verk­samheten vid bland annat Göteborg vanföreanstalt närmare studerats. Föreningens stadgar från 1923 låter berätta om anstaltens huvuduppgifter:

[V]anföreanstalten i Göteborg gjort till sin uppgift att bringa hjälp till de

vanföra - företrädesvis i västra Sverige - dels genom att i möjligaste mån

minska deras vanförhet och dels genom yrkesutövning, varigenom de bere­

das tillfälle till självförsörjning. Skol- och uppfostringshemmets uppgift är

att åt vanföra barn i skolåldern, vilka på grund av sin vanförhet icke kunna

erhålla skolutbildning i hemtrakten, lämna den vanliga folkskoleutbild­

ningen.149

Men vad behövde man göra för att accepteras till någon av vanföre­anstalterna, antalet platser var ju begränsat? Man ansökte om att komma in och det behövdes läkarintyg och åldersbetyg samt ansvarsförbindelse för avgiften. Ansvarsförbindelsen skulle vara underskriven av en "fullt veder­häftig person eller av kommunalordföranden i den kommun sökanden har hemortsrätt".150 Om landstings- eller statsbidrag kunde erhållas skulle det styrkas med intyg om att personen var mindre bemedlad eller medel­lös. Göteborgs och Bohus län hade 1923 bestämt att gränsen för mindre bemedlad innebar att mannen i familjen inte fick vara taxerad till en in­komst över 3 000 kr. Kostnaden var för obemedlad sattes till 1.25 kronor per dag och för bemedlad 4.25 kr (som dock kunde sänkas till 3.25 kro­nor vid styrkt behov). Men kom en medellös patient från Göteborgs stad uppbars fri vård samt kostnadsfria bandage och skodon mot avlämnande av medellöshetsintyg.

198

VI. Vården och de polioskadade

För intagning till skol- och uppfostringshem i Göteborg erhöll medellös elev från Göteborg fri undervisning och inackordering, i annat fall var skolhemsavgiften 25 kr per månad. När man väl blivit antagen var riktlin­jerna tydligt dragna för hur man skulle bete sig. "Elev, som blivit antagen, är skyldig att infinna sig på bestämd tid försedd med kläder enligt nedan­stående förteckning. Kläderna skola vara rena, hela och tydligt märkta."151

Förteckningen innehöll för pojkar: skjortor, kalsonger, strumpor, skor, arbetsfökläde, arbetsblusar, helgdagskostym, vardagskostym, sex näsdu­kar, tandborste och kam. För flickor: linnen, kalsonger, strumpor, skor, förkläden, livstycken, kofta, underkjolar, helg- och vardagsklänningar sex näsdukar, tandborste och kam. Till detta skulle medtagas ytterplagg för sommar och vinter samt bibel och psalmbok. Man hade även en obligato­risk aftonskola för alla elever under 25 år, fem timmar i veckan med skol­ämnen blandat med sång, hälsolära, och bokföring.152

Till yrkesskolan antogs både män och kvinnor och undervisningsämnena år 1923 var indelade efter kön. Bokbinderi, borstbinderi, korgmakeri, rottingflätning, skomakeri, skrädderi, snickeri, möbelpolering och svarv-ning ansågs utgöra möjliga yrken för vanföra män, medan kvinnor under­visades i kläd- och linnesömnad, märkning och trikåstickning. Med åren utökades antalet inriktningar både för män och kvinnor. År 1938 fick män möjligheten att även utbilda sig inom tryckerikonsten och måleri- och tapetseraryrket. Kvinnor gavs möjligheter att vid Göteborgs yrkesskola för vanföra studera all slags sömnad, hattmontering och hushållsarbete. Några elever hade innan 1940-talet erhållit utbildning vid Filip Holmqvists Handelsinstitut och olika verkstäder i Göteborg och fått lära sig kontors­arbete, urmakeri, målning och träsnideri. Kostnaderna för dessa special­kurser hade erlagts av borgensman.153

Om man plockar upp Hedmans punkt om sortering kan det konstate­ras att den var mycket tydlig även bland yrkesskolorna för vanföra och knuten till kön. Dokument från Göteborgs vanföreanstalt visar därtill att sorteringen in i yrket var en omständighet att räkna med men också att man lika hastigt kunde sorteras ut ur systemet. "Visar sig efter någon tids undervisning, att någon väsentlig stegring av den vanföres självförsörjning genom fortsatt yrkesutbildning ej kan vinnas - utskrives eleven från sko­lan."154 Citatet signalerar likaså att yrkesutbildningen var en betydande del av en vanföreanstalts verksamhet där ett "lyckat" resultat var viktigt. Här handlar det väldigt lite om individens möjligheter att välja det man är in­tresserad av utan istället valde anstalterna åt sina elever genom att begränsa

199

Höstens spöke

Flickor vid vävstolarna i Fugeniahemmet 1936, Fugenia text- och bildarkiv.

sina utbildningar till hantverkarnas och sömmerskornas skrån. Detta får anstalterna också kritik för i 1951 års vanföreutredning, där utredarna på­pekade att yrkesskolorna inte följt med i samhällsutvecklingen utan fortfa­rande utbildade människor i traditionellt hantverk då arbetsmarknaden såg gynnsammare ut; "även för vanföra lämpliga yrkesgrenar, såsom t.ex. fo­tograf, urmakar-, elektriker-, radioreparatör-, och typografyrkena".155 Ut­redarna önskade "[e]n bättre och snabbare anpassning av skolornas yrkes­val till arbetsmarknadens aktuella tillstånd och behov".156 Sorteringen fort­satte således från än högre ort, men valmöjligheterna utökades. I utred­ningen från 1951 föreslogs också att yrkesskolorna skulle förändras till arbetsvårdsinstitut med staten som huvudman och mottaga andra än bara vanföra. Som jag tolkar det, liknade instituten de arbetskliniker som nyli­gen startats vid anstalterna i Göteborg och Stockholm, som i sin tur var en sorts utökning av yrkesskolorna.

200

VI. Vården och de polioskadade

MINNEN UTANFÖR OCH INNANFÖR VANFÖRET

Även om vård vid vanföreanstalt tycks ha varit det mest vanliga visar det sig att det under perioden 1925—1965 förekom vård utanför det statliga

systemet. Någon diskussion om inspektor Bergs metoder förekommer inte i materialet Voliominnen, däremot förekommer en man vid namn Fä-rila-Anners eller Färila-gubben som gärna mottog poliopatienter.157 Tre av författarna beskriver att de varit hos honom. Deras hopp om bättring hade dock inte besannats men man tyckte att det likväl var en trevlig be­handling. En kvinna beskriver att hon under 1949 var där i tre veckor.

Behandlingen kostade sex kronor per dag inklusive kost och logi.158 En annan poliominnes-författarinna beskriver hur hennes far försökte med allt som stod till buds. Bland annat fick hon bada i avkoket av en myr­stack.159 Ytterligare en beskriver hur hennes far tog henne till en "helbrägda-görerska" som arbetade med handpåläggning och det fick henne att börja kunna gå utan bandage med två kryckor.160

Man skulle av detta kunna dra slutsatsen att när folk ansåg att den efter­vård som erbjöds inte gav tillfredställande resultat så sökte de hjälp hos "kvacksalvare". Detta skulle dock vara något förhastat då tiden efter det akuta insjuknandet kunde ha präglats av mycket olikartade sjukdomsbilder. Det vanliga förfarandet var vid bestående förlamningar att man remittera­des till vanföreanstalterna för vidare behandlingar och sedermera skol­gång och yrkesutbildning. Den första av vårdanstalter för halta och lytta var som redan nämnts Eugeniahemmet. I boken Slotten på berget beskriver Nils Wallin bland annat den kristna moralen som predikades för dem som blev behandlade där.161 Även om professioner som ortopeder och sjuk­gymnaster fick starkt inflytande på många vanföreanstalter levde i viss ut­sträckning de kristna idéerna kvar.162 De som hamnade på Eugeniahemmet fyller gärna i den bilden. De flesta Voliominnen som beskriver hemmet är överens om att det var en sträng miljö som ibland ägnades mer åt upp­fostran än åt behandling. Även vanföreanstalterna hade kristna inslag och om anstalten Härnösand vittnar en kvinna som var där under mitten av 1940-talet. "Var det någon som inte åt fort nog, knep man till om näsan och körde in maten i munnen på dem, så de storknade och kräktes. Den personal som sade sig vara religiös var elakast."163 Med i detta material finns också tre exempel på individer som säger sig inte erhållit någon efter­vård trots att de fått bestående förlamningar.164

201

Höstens spöke

Därtill framkommer att under mitten av 1940-talet fick ett antal av Sveriges poliopatienter sin eftervård på Ryhovs sjukhus. För att kunna ta

hand om de många poliosjuka efter 1911-1913 års epidemi hade som redan beskrivits Säters och Västerviks hospital brukats. Där var dock polio­fallen de enda patienterna. Det intressanta och uppseendeväckande med Ryhovs sjukhus var att poliopatienter och psykiskt sjuka fick dela på områ­det. Denna lösning kom under 1945 att bli livligt diskuterad och polio­patienterna befanns psykiskt nedstämda av att vistas så nära sinnessjuka patienter. Förutom detta saknade Ryhov badbassäng som ansågs viktigt för efterbehandlingen och transporterna på området var besvärliga för de med fysiska handikapp. Konsekvensen blev att Ryhov stängdes som efter­vårdsanstalt efter att bara ha mottagit poliofall under två år.165

Men bilden av hur de polioskadade upplevde anstalterna är komplex. Ett genomgående tema i Poliominnen är att det på vanföreanstalterna och även epidemisjukhusen kunde bildas en fin gemenskap bland patienterna och ofta några ur personalen. En kvinna skriver att hon upplevde epidemi­sjukhuset som nedgånget och hårt belastat och att det var omöjligt att sova:

Och ändå! Trots alla problem står det ett skimmer över den här perioden i mitt liv. Vi 6 som av en slump hamnat på samma sal utvecklade en vänskap och gemenskap som blev bestående under flera år. Det minsta tecken på tillfrisknande hos någon noterades med stor glädje av oss alla.166

En man som låg på en vanföreanstalt under 1930-talet skriver att när han efter drygt ett år i stillhet plötsligt kunde röra sina fötter inföll visst tumult i glädjens tecken. "En stund senare kom 4 st. flickor som arbetade på vanföran in på salen och slog med ett par grytlock ropade, Åke har hittat sina fötter, Åke har hittat sina fötter och vi vill se på dem, vi vill se på dem."167

KAFFE OCH ORTOPEDI

Många Voliominnen från främst 1940 och framåt beskriver hur de dagligen fick kaffe och ibland kodeintabletter som medikament, detta även under krigsåren då kaffe ransonerades.168 Att ge kaffe till poliopatienter i terapeu­tiskt syfte tycks vara en svensk idé. Läkaren och sedermera medicinalrådet Rolf Bergman menade att man vid epidemisjukhuset av en tillfällighet re­dan 1932 iakttagit att vanligt kaffe lindrade besvären för poliopatienter. En studie av Bergman från 1941 bekräftade den smärtstillande och rogivande effekt som kaffet gav och som varade i minst tre timmar.169

202

VI. Vården och de polioskadade

I 1940- och 1950-talets ortopediska beskrivningar tycks Patrik Hag­lunds kategoris ering av de polioskadade som exempelvis kråkor, Buddha-

typer och knägångare inte vara närvarande. Vid denna period är endast personernas skadade leder eller muskler i fokus och hur de skall rättas till. Man beräknade att vårdperioden av poliofall kunde vara mycket lång. Den sociala vanförheten som mest var på diskussions stadiet tidigare hade nu erhållit en betydligt större plats. Det utarbetades råd kring "de psykiska följdsymtomen" av sjukdomen. Läkarna konstaterade att personlighete­rna kunde förändras, minnet försämras, uppmärksamheten och koncentra­tionsförmågan försvåras och depressiva tillstånd var vanligt.170 Prognosen av dessa symtom var svår att ställa men det fanns behandling. Sedativa medel kunde ges i lämpliga doser men det ansågs farligt att överdosera. Av utomordentlig betydelse bedömdes sysselsättningsterapi vara och det var mycket viktigt att den poliosjuke så tidigt som möjligt blev aktiv.171

Något som återkommer i ett flertal Poliominnen är att läkarna ofta utta­lade en negativ syn på möjligheten till tillfrisknande inför patienten och/ eller deras anhöriga. Uttalanden som att den insjuknade förmodligen inte skulle kunna gå igen var inte ovanliga.172 En kvinna som insjuknade 1945, 13 år gammal, beskriver hur provinsialläkaren kom in till henne en gång i veckan när hon låg på epidemisjukhuset och yttrade orden "Flicka lilla, du kommer aldrig att kunna gå mera, punkt, slut."173 Detta är ett helt motsatt synsätt än det som verkar ha förmedlats i USA. Från och med det att Roosevelt engagerat sig i de poliosjukas sak i slutet av 1920-talet sågs viljan att kämpa med sin träning för att kunna bli helt återställd som något cen­tralt och det verkar ha genomsyrat stora delar av samhället. En bidragande faktor var att Roosevelt framställdes som att han var helt återställd från sin sjukdom, vilket var en tvetalan. Om han skulle gå själv behövde han kryckor. Detta doldes dock alltid effektivt av att han alltid hade någon som ledsa­gade honom och som stödde honom.174 Anledningen till denna "lögn" anses vara att han inte önskade hamna i den sociala stigmatisering som det innebar att vara funktionshindrad men också att han skulle visa upp att

man kunde tillfriskna från polio och på så vis gjuta mod i de massor som drabbats av sjukdomen.175 Bland de poliosjuka i Sverige och även övriga i samhället saknades en tydlig galjonsfigur som Roosevelt att se upp till.

Den ortopediska kirurgi som var en del av poliovården återfinns i många Poliominnen. Det finns exempel på individer som menar att de ortopediska ingreppen fick ett positivt resultat men några är också skeptiska eller rent av negativt inställda till ortopedin.176

203

Höstens spöke

Jag vet än idag inte varför jag blev opererad så många gånger, eller till vad

nytta. En vristoperation resulterade i spetsfot, och ett större ingrepp i högra

axeln gjorde den stel och helt orörlig. För övrigt en operation som höll på att

kosta mig livet. Den gav oerhörda smärtor. Jag svimmade av gång på gång.

En hel vecka vakade ett biträde vid min bädd. Jag anar att jag användes som

försökskanin. Jag var bara barnet.177

I viss utsträckning tycktes kirurgin på området ibland vara en chans tagning. För många blev det bättre men för vissa skedde inga förändringar och i värsta fall blev det försämringar, vilket är tydligt i exemplet ovan. Dock skulle de kirurgiska ingreppen inom ortopedin inte genomföras utan att först noga ha övervägts. De rekommenderades inte i de inledande stadi­erna utan man avvaktade de sjukgymnastiska övningarnas resultat i när­mare två år innan någon operation kunde komma till stånd.178

SJUKG) 'MNASTBRNAS BETYDELSE

Hur länge behandlingen av poliopatienter skulle pågå var inte självklart. 1961 gav landstingen bidrag till åtminstone fem års efterbehandling. Un­der en stor del av tiden i eftervården hade poliopatienterna kontakt med sjukgymnaster. Denna yrkesgrupp bestod fram till 1960-talet uteslutande av kvinnor och gick oftast under beteckningen gymnaster. Som tidigare nämnts hade de kommit in redan i akutvården vid epidemisjukhusen. Vid "vanföret" hade de funnits med betydligt längre men från 1930-talet och framåt tycks de få alltmer ansvar för behandlingen av de polioskadades vård. På 1950-talet skrivs till och med delar av råden kring sjukdomens behandling av sjukgymnaster. Tidigare hade ortopeder eller läkare beskri­vit hur all vård av polioskadade skulle genomföras.

Under föreliggande period fick övningar i vatten stor betydelse. I sim­bassängen kunde kraftigt förlamad muskulatur få möjligheter att röra sig. Det förespråkades också många övningar som kan inramas med Kennys begrepp "muscle reeducation". Passiva rörelser av förlamade lemmar som patienten skulle försöka följa med i. En stor arsenal av redskap och hjälp­medel utvecklades som sjukgymnasten och patienten kunde använda i trä­ningen. Många av dessa hjälpmedel användes i anslutning till sjuksängen men på anstalterna anpassades också vissa lokaler så att medicinbollar, repstegar och trapetser kunde användas.179

Sjukgymnasternas centala roll i behandlingarna av poliooffren står utom allt tvivel. Något som förvånar är därför frånvaron av diskussioner om betydelsen av polioepidemierna för dagens svenska sjukgymnastik och dess utövare. I antologin Sjukgymnastik i historisk belysning (1993) där författarna

204

KL Kârden och de polioskadade

är sjukgymnaster, beskrivs gärna 1800-talets pionjärer men därefter tar man ett hopp till 1960-talet och 1970-talet då sjukgymnastiken som ämne

och sjukgymnasterna som grupp sägs genomgå stora förändringar.180 Sam­tidigt säger författarna att fram till 1960-talet fanns ingen svensk litteratur i ämnet att tillgå utan det var mest alster från amerikanska författare.181 Sneglar man på amerikansk litteratur i ämnet ges såväl behandlingen av polio-patienter som Kenny-metoden en betydande roll för utvecklingen av sjuk­gymnastiken.182 I samtida litteratur finns flera exempel på att eftervården var uppbyggd kring läkaren men också sjukgymnasten. Läkaren hade an­svaret för patienten men gav remisser till sjukgymnaster som skulle arbeta för att få igång muskulaturen.183 Med tanke på det stora antal polioskadade som behövde eftervård finns det en hel del som talar för att sjuk­gymnastikens historia och utveckling under 1940- och 1950-talet har stark koppling till polions historia.

Fram till nu har främst yrkesgrupper, filantropins och statens insatser för poliohistorien behandlats. Idag är det välkänt att polio sjuka tillsam­mans med trafikskadade har en organisation som ser efter och kämpar för deras rättigheter. När kom egentligen de poliosjuka själva att organisera sig och försöka påverka sin situation?

RIKSFÖRENING FÖR BARNFÖRLAMADE I SVERIGE

Redan 1923 hade det bildats en Kamratförening för de Vanföras Väl (KDW). KDWs historia är mycket sparsamt tecknad och platsen för detta faller inte inom ramen för denna avhandling men det finns anledning att anta att ett stort antal medlemmar var polioskadade då föreningen hade sin bas vid vanföreanstalterna. Från samma år utkom även dess or­gan Svensk vanföretidskrift som 1966 omformades till Svensk Handikapp­tidskrift. Detta organ blev dock främst en tidskrift för "experterna" inom vanförevården och det kan sägas att kamratföreningen hade ett samarbete med SVCK.184

KDWs arbete verkade dock inte ha tillfredställt gruppen polioskadade, för på Folkets hus i Stockholm den 27 maj 1946 samlades ett 80-tal perso­ner, som drabbats av polio. Det beslöts därvid att bilda en förening med syfte att tillvarata de polioskadades intressen. SVCK motsatte sig bildandet av en förening, dock utan att kunna hindra detta.185 Patientföreningen sa­des inte ha inspirerats av svenska motsvarigheter för andra sjukdomar, utan från Danmark där man i februari 1945 bildat "Landsforeningen till

205

Höstens spöke

Bekaemplese af Börnelemmelse og dens Fölgder".186 Den svenska för­eningen hade sitt konstituerade möte den 30 september samma år och namnet blev Riksföreningen för barnförlamade. Ordförande blev den ti­digare bankans tällda, dåmera hemmafrun, Ellika Ljunggren som hade va­rit polioskadad sedan år 1911. I årsberättelsen från 1946 framkommer att det omgående bildades ett arbetsutskott som i ett senare utskick precise­rade föreningens mål:

Denna ska bl.a. genom hänvändelser till statliga och kommunala myndighe­ter verka för att alla barnförlamningspatienter erhåller en under sjukdomens olika stadier betryggande vård och behandling, oavsett var den sjuke har sin hemvist eller i vilka ekonomiska omständigheter han befinner sig: försöka bereda medlemmarna möjligheter till lämplig yrkesutbildning; i samarbete med näringslivets organisationer och offentliga institutioner söka skaffa de partiellt arbetsföra medlemmarna lämpligt förvärvsarbete; i övrigt efter för­måga vara medlemmarna behjälpliga i trångmål föranledda av sjukdomen; bedriva upplysning och propaganda; söka stimulera vetenskaplig forskning rörande barnförlamning.187

Arbetsutskottet hade även utarbetat stadgar och sökte skaffa medlemmar till föreningen. Vid årets slut var det 210 personer som var med varav 182 barnförlamade, 26 stödjande och två juridiska personer. De följande åren steg antalet medlemmar betydligt och störst antal medlemmar kom fören­ingen att ha år 1965 då 117 701 personer var medlemmar i organisatio­nen.188 Men det var inte samma typ av förening år 1965 som det varit 19 år tidigare för 1949 omorganiserades föreningen. Vid ett styrelsemöte 11 februari 1949 där ordförande Ljunggren och gymnastikdirektör Rose Svantesson deltog föreslogs att just dessa två skulle anstränga sig att i sty­relsen "få med personer av betydelse". Medicinalrådet Rolf Bergman och överläkare Justus Ström skulle i första hand underrättas. De skulle vidare kommentera styrelsens förslag om att föreningen skulle ändra namn och karaktär. Man föreslog "Riksföreningen för barnförlamningens bekämp­ande." Det bildades en interimstyrelse som förberedde förändringarna av organisationen under hösten 1949. Man kom slutligen fram till namnet "Riksföreningen mot Barnförlamning"(RmB).189 Intressant namnval kan tyckas — mot sjukdomen, inte för patienterna.

I en historieskrivning om de första åren erhålls en förklaring till namn­bytet. Den förening som bildades 1946 kunde inte uppfylla sina mål, man behövde nå ut till "vidare kretsar för att kunna få ekonomiskt stöd för verksamheten. Det visade sig nämligen, att det icke räckte med att vända

206

VI. Vården och de polioskadade

sig till myndigheterna med förslag hur vissa brister skulle kunna avhjäl­pas."190 I och med detta byttes stora delar av styrelsen ut och ny ordfö­

rande blev medicinalrådet Rolf Bergman, vice ordförande förbundsdirektör Ivar Dahlgren. Övriga ledamöter blev bland andra överläkare Justus Ström och professor Sven Gard men också ärkebiskopen, tre generaldirektörer, en generalmajor och en landshövding kan nämnas bland huvudmännen. Brukarintresset var också företrätt av bland andra Ellika Ljungren men dess antal var klart decimerat jämfört med tidigare. Anledningen till namn­bytet enligt Per Sundberg, som både skrivit om föreningens historia och själv upplevt den, var att den skulle signalera "att den tidigare karaktären av patientförening övergavs. Nu skulle alla intresserade medborgare mobilise­ras mot barnförlamningen."191 Namnet antyder att man mer inriktades mot att bekämpa barnförlamningen som sjukdom än att tillgodose pa­tienternas behov. Per Sundberg anser också att det blev lättare att vinna

gehör och erkännanden hos myndigheter, något som tidigare varit ett pro­blem. Dock på bekostnad av att "de barnförlamade medlemmarna hade begränsade möjligheter att göra sig gällande eftersom beslutanderätten i stor utsträckning överlåtits på de s k huvudmännen".192

FRÅN BARNFÖRLAMADE TILL POLIOSKADADE

Från omorganiseringen 1949 blev det tydligt att man hade ambitioner att nå högt upp i hierarkin och knyta upp centrala individer på betydelsefulla poster. Till föreningens huvudmän år 1950 invaldes personer som general­direktör Axel Höjer, advokat Sven Fagreus och professor Arne Tiselius. Samtidigt gjordes föreningen mera utbredd genom att ett nät spanns av lokala ombud runt om i Sverige i samarbete med bland annat Röda Kor­set. Styrelsen menade att man arbetade för att först stabilisera föreningens arbetsformer för att därefter kunna på ett mer kraftfullt sätt rikta sig till allmänheten med upplysningsverksamhet om föreningens syften.

Sökandet efter i första hand "lokala betydelsefulla personer" var tydligt när en lokal organisation skulle formeras i Umeå. År 1956 bildades fören­ingen men redan 1951 påbörjades arbetet då ett brev från Ellika Lundgren utgick till epidemisjukhusläkare Lars Hambraeus som var en av de första kontaktpersonerna i Västerbotten. Under 1954 inkom direktiv från riks­förbundet adresserat till den då bildade lokalkommittén, där stod att det var bra om den blivande föreningens styrelse innehöll "någon, som själv

207

Höstens spöke

drabbats av polio".193 Steget till sekelskiftets filantropi tycks inte så långt. Sökandet efter betydelsefulla personer verkar ha skapat en oro att fören­ingen skulle bli en organisation för enbart betydelsefulla personer.

1951 var antalet medlemmar ca 4 000. Man hade bland annat distribu­erat föreningens broschyr "Vad vet du om barnförlamning?" i 332 100 exemplar och spelat in en upplysnings film "Skugga över vägen", som man hoppades kunna visa som förfilm på biograferna. Simklubbar hade bil­dats och man planerade att tillsammans med Röda Korset anordna en sommarkoloni för barnförlamade barn utanför Halmstad. Föreningen hade också införskaffat tre respiratorer och tre rullstolar som fritt udånades. Deras största insats hade dock legat på att hjälpa privatpersoner med be­handlingskostnader och i vissa fall till motordrivna fordon och hemhjälp till barnförlamade husmödrar.194

Den svåra danska epidemin 1952 berörde även den svenska fören­ingen då man genom föreningen ställde 22 respiratorer till förfogande och förmedlade ett antal sjuksköterskor. Vidare beslöt man att inleda ett sam­arbete med de danska och norska barnförlamningsföreningarna om öm­sesidigt bistånd vid epidemier. År 1952 fick man för första gången årsan-slag från Stockholms stad och ett antal landsting samt att Stiftelsen Solstickan bidrog med 95 000 kronor som föreningen fritt fick förfoga över.195 Det är tydligt att när maktens män kom in i bilden strömmade pengarna in. Insamlingarna var en viktig del av föreningens verksamhet. I deras medlems­tidning som från 1951 kallas "Polio" finns både uppmaningar om att man ska hjälpa föreningen genom att omgående sätta in pengar på deras konto och information om att man kan köpa "alkafolklädda klädgalgar" för att stödja föreningen.1961 samband med epidemin 1953 är det tydligt att för­eningen också rönte allt större uppmärksamhet och bidrag till RmB inkom från många olika håll. Lottakårerna sålde poliokronans nål för 443 000 kr, Aftontidningen197 startade insamlingen "AT:s poliokrona" som inbringade 300 000 kr och även Radiohjälpen skänkte ansenliga bidrag.198

De pengar som strömmade in gick till hjälp för de polioskadade, till förebyggande åtgärder och vetenskaplig forskning. Som tidigare visats bi­drog RmB till poliovaccinforskningen men man anskaffade också fler respiratorer och bidrog med ekonomisk hjälp till bandage och vistelser vid konvalescenthem. En ständigt ökande utgift var bidragen till invalid­fordon. Under 1953 betalades 84 000 kronor ut till dem som sökt bidrag för invalidfordon. Utbetalningarna ökade därefter för varje år och exem­pelvis 1957 hade bidragen till invalidfordon ökat till 597 408 kr.199 De som tidigare sökt och erhållit bilbidrag och ansågs sig behöva en ny bil hade

208

VI. Vården och de polioskadade

föreningen en restriktiv hållning mot, de skulle styrka "att den gamla bilen är nersliten eller att annat synnerligt skäl för utbyte föreligger." Samman­lagt togs 1 240 ansökningar emot under 1957 och bland dessa domine­rade fallen från 1953 års epidemi.200

År 1954 var så föreningen redo för ännu ett namnbyte. RmB blev RmP, det vill säga barnförlamningen byttes mot polio. Namnet förorda­des av den vid det här laget mycket "läkarstinna" föreningen där i princip varje lokalombud hade läkarbakgrund. Att barnförlamningen borde kallas polio hade i tidningarna diskuterats redan 1951 då namnbytet på allvar föreslogs av Gard i en understreckare i Svenska Dagbladet.201 Hur allmänhe­ten upplevde frågan framgår inte.

År 1970 förändrades föreningen namn för fjärde gången i dess knappt 25-åriga historia. Upprinnelsen till bytet har att göra med poliovaccinet. När vaccinet visat sig effektivt förstod man att antalet polioskadade skulle sjunka. Ordförande Gard hade då ansett att föreningen antingen skulle slå igen verksamheten eller omorganisera den. Det senare förslaget förorda­des och man såg möjligheten att införliva andra grupper av rörelsehindrade i föreningen. En stor och ständigt växande grupp var de som skadats i trafikolyckor och saknade egen förening. Detta gillades och en enhällig styrelse röstade i januari 1970 igenom namnbytet till "Riksföreningenför Tra­

fik- och Polioskadade" (RTPJ.202 Cirkeln kan därmed tyckas sluten i och med namnet återigen indikerade att man var till för att tjäna de som drabbats av skadorna, inte för att motarbeta orsaken.

FÖRESTÄLLNINGAR OM POLIOSKADADE

Som det på olika sätt framgått så fanns olika bilder av vad som orsakade sjukdomen och hur den skulle förebyggas, men också hur de som drab­bades skulle tas om hand och behandlas. Idéer och tankar som förändra­des under den period av drygt 80 år som polioepidemierna härjade. Men hur förändrades egentligen synen på den polioskadade individen? Det är det senare som det kanske är svårast att vinna någon kunskap om. För även om man kan studera hur kunskapen om sjukdomen och vanföre­vården förändras är det svårt att veta hur individer insjuknade i polio fram­ställdes och om bilden av dem förändrades. Antalet sjukdomsfall mellan 1905—1962 uppgick till drygt 51 000 och blott ett axplock är representerade i materialet Voliominnen. Detta innebär att det är svårt att dra säkra slutsatser

209

Höstens spöke

men väl möjligt att peka på svaga tendenser angående synen på polio-skadade. En man som insjuknade i polio som 20-åring 1945 berättar vad han visste om sjukdomen innan den drabbade honom själv:

En enda polioit minns jag från barndomen. Han var från Skogstibble och

körde omkring och tröskade på höstarna. Hans ena ben var smalt som ett

gaffelskaft och han haltade så djupt så han slog axeln i vägen var det någon

dåtida folkhumorist som uttryckte sig.203

Somliga beskriver hur deras föräldrar och vänner gjorde sitt bästa för att de skulle finna sig väl tillrätta efter det att de drabbats av sjukdomen. Men det kan ändå inte påstås att den sammantagna bilden av hur materialet framställer individer som insjuknat i polio inte alltid var lika yster i tonen, som den om polioiten från Skogstibble.

Om man går tillbaka till 1900-talets början kan man i Nordisk familje­boks uggleupplaga från 1904 läsa om "de barnförlamade". Det sägs om dem som fått sjukdomen att det inte bara var kroppens fysiska förmåga som kunde förändras utan också att "[b]arnen förändras ofta till det sämre med afseende på lynne, moral och förstånds förmögenheter."204 Polions effekter var inte bara kopplade till kroppens fysiska funktioner utan i denna skrivning menade man också att virus påverkade moral och intellekt, oav­sett om man erhållit förlamningar eller ej. Ett sådant synsätt innebar att sjukdomen inte bara gav individerna kroppsliga hinder utan även sociala. Men detta betraktelsesätt var inte unikt för polio. Det fanns en stor hälso­upplysningslitteratur som vid denna tid såg sjukdom som orsakad av en felaktig livsföring där den sjuke hade sig själv att skylla. En dålig moral ansågs även kunna sprida sjukdomar.205

Patrik Haglunds bild av polioskadade var något annorlunda. År 1912 skrev han att om sjukdomen följdes av förlamningar förändrades hela livets förutsättningar och "individens möjligheter att finna någon lycka i lifvet".206 Haglund ansåg att det därför var viktigt att skilja på lyte, d.v.s. deformitet, och vanförhet, d.v.s. funktionsrubbning. Han introducerade därefter begreppet social vanförhet och satte då ord på den stigmatisering som många polioskadade råkade ut för. En man som insjuknade 1924, sju år gammal, gestaltar denna stigmatisering. I Poliominnen beskriver han hur hans farmor, efter det att han kommit hem från vanföreanstalten, över­räckt till honom en gammal vadmals kavaj med orden: "Nu när du är en krympling och oduglig till arbete, ska du inte tigga din far om nya klä­der."207

210

VI. Vården och de polioskadade

Även om man kan känna stark motvilja mot farmors uttalande, kunde sjukdomar vid den tiden ofta ses som ett nederlag för hela familjen. Att bli

förlamad av polio kunde av omgivningen uppfattas som en svaghet, en defekt och både de anhöriga och de drabbade kunde ha svårt att hantera detta. Det är viktigt att förstå att polio precis som många andra sjukdomar inte odelat drabbade individen utan också anhöriga.

I en sociologisk licentiatavhandling från 1962 behandlade Sonja Calais återanpassning efter polio och attityder mot invalider.208 Hon visade att

attityderna mot människor som drabbats av polio skilj de sig i jämförelse med dem som hade TBC, könssjukdomar, cancer, epilepsi och sinnessjuk­dom. Bland de 933 tillfrågade runt om i Sverige ansåg man att polio-skadade var den mest socialt accepterade gruppen. Men det innebar inte att de var helt accepterade. Bland exempelvis arbetsgivare svarade 14 pro­cent att man skulle ha haft betänkligheter mot att anställa någon som haft polio även om förlamningarna helt gått tillbaka.209 1 Voliominnen finns även indikationer att bilden av den polioskadade till stor del låg i betraktarens öga. En beskrivning från 1955 berättar om en man som skulle på arbets-intervju till ett större företag:

Jag skulle först besöka personalchefen. Jag gick med en käpp på den tiden,

men kunde även gå utan käpp i mindre rum. Jag såg att personalchefen hade

ett litet rum och även att det var ett kapprum före hans rum. Jag gömde min

käpp bakom några rockar. In gick jag utan några hjälpmedel. Han märkte

inget. Han tyckte jag hade bra betyg så omöjligt skulle det inte vara att få

kamrersbefattningen i [stad XX]. Men vi måste först besöka direktören för

[företaget]. Som satt i ett rum längre bort i korridoren. Nu måste jag leta reda

på min käpp. Då såg personalchefen "invaliden" och började undra. Jag

berättade och han såg besviken ut. När vi kom in till direktören berättade

personalchefen, att jag var halt och måste gå med käpp. Direktören blev

rasande och arg på personalchefen och sa med hög ton. "Herr [XX] ska väl

inte arbeta med benen hos [företaget] utan med huvudet." Jag fick arbetet

och arbetade i 10 år till år 1965 på [företaget].210

Det sistnämnda citatet anger att uppfattningen från 1904 års Nordiska familjebok om inte förändrats så i alla fall nyanserats. Men dessa föreställ­ningar är blott axplock. Det bör dock understrykas att det inte finns bara ett sätt att beskriva hur polioskadade upplevde sin egen behandling, sin syn på handikappet. Det är en mycket mångskiftande och komplex bild som är beroende av variabler som vilken ålder man insjuknade i, var man fick sin vård, hur allvarlig ens förlamning kom att bli och om man var kvinna

211

Höstens spöke

Doktor Asplund, lilla Åke och taxen Ulleman. Eugenia text- och

bildarkiv.

eller man. De drygt 51 000 som rapporterades som poliosjuka, de osyn­liga antal som fallit ur statistiken samt alla som på något sätt kom i kontakt

med polio har troligtvis egna, unika föreställningar om sjukdomen.

212

VI. Vården och de polioskadade

SAMMANFATTNING

Vården av de polioskadade har visat sig vara av två slag, dels akutvård och dels så kallad eftervård. Före 1905 när polio inte var klassad som epide­misk sjukdom är det svårt att veta huruvida någon vård ägde rum. Polio­fall uppmärksammades främst i och med den landsomfattande epidemin 1905 då de kom att isoleras vid epidemivårdsanstalt. Dessa sjukhus var statliga och tjänade inledningsvis mest som en isoleringsåtgärd. I och med att synen på hur sjukdomen skulle behandlas förändrades, ändrades också epidemisjukhusens uppgift och man kom att förlägga en del av rehabilite­ringen till epidemisjukhusen. För att öka möjligheterna att rädda poliofall med andnings förlamning kom respiratorer att utvecklas under slutet av 1920-talet. Dessa infördes i akutvården i Sverige under inledningen av 1930-talet. En australiensisk sjuksköterska vid namn Elisabeth Kenny hade med nya behandlingsmetoder stort internationellt inflytande på både akut- och eftervård från mitten av 1930-talet och framåt. Dock kan hennes bety­delse för den svenska vården sägas ha varit marginell. Vården styrdes un­der hela perioden av läkare, dock kom svenska sjukgymnaster att erhålla en mer framträdande roll från 1940-talet och framåt.

Polioskadade som fick permanenta förlamningar erhöll i huvudsak sin eftervård vid vanföreanstalter och Eugeniahemmet. Dessa institutioner hade sin grund i filantropiska initiativ som såg denna handikappgrupp som vär­diga fattiga. Man ville ge de fattiga som var vanföra och lytta en möjlighet att erhålla ortopedisk vård, utbildning och yrkeskunskap. Man önskade se de för samhället tärande individer omvandlas till närande. Eugeniahemmet i Stockholm skilde sig något i sin framtoning då man inte hade detta som uttalat syfte. Tre vanföreanstalter, i Stockholm, Helsingborg och Göte­borg, hade uppförts före sekelskiftet 1900 vilket innebar att det fanns en vårdform som kunde ta hand om fallen från den första epidemin. 1911— 1913 års polioepidemi blev en stor påfrestning på anstalterna och två provisoriska anstalter uppfördes med statliga medel. År 1931 uppfördes i Härnösand det som kom att bli den sista vanföreanstalten. I slutet av 1940-talet görs utredningar som vill flytta anstalterna i närmare anslutning till de stora sjukhusen. Detta sker också under 1950-talet och vanföreanstalterna förändras och tar emot alltfler andra handikappgrupper, landstingen över­tar ansvaret för ortopedin. Filantropin som startade anstalterna fick suc­cessivt mera statsbidrag och på 1950-talet hade den spelat ut sin roll då staten och landstingen helt tog över driften.

213

Höstens spöke

Vad gäller behandlingen av de polioskadade är det tydligt att ortopedin var central. Ortopedins tre delar, fysikalisk terapi, den mekaniska terapin med gips och bandage och den ortopediska kirurgin hade utvecklats un­der 1800-talet och influerades under 1900-talets första årtionden starkt av Patrik Haglund. Han blev professor i ämnet 1912 och utformade behand­lingar för olika typer av förlamningar. Han myntade begreppet "social vanförhet" och påtalade att polioindivider kunde påverkas psykiskt av sin sjukdom. Behandlingarna under Haglunds tid innebar ofta gips, bandage och vila. Detta kom att ändras under 1930-talet och framåt då man ansåg att det var bra för de med förlamning att försöka röra sig mer. Yrkes­skolorna kom att sedermera innehålla en stor del av arbetsterapi.

Generellt kan sägas att under hela perioden bedrevs institutionsvård. Epidemisjukvården var statlig under hela perioden medan eftervården å vanföreanstalter inledningsvis byggde på filantropisk grund som succes­sivt övertogs av staten. Det förekom också vård utanför dessa vanföre­anstalter men inte i stor omfattning och de som ägnade sig åt detta hade karaktären av att vara "lokala handlade i vård".

På grund av polioepidemin 1912 startades "Föreningen för barnför­lamningens bekämpande". Haglund var en av initiativtagarna till insamlingen som gav 600 000 kronor och som gick till forskning om sjukdomen men

även uppbyggande av skolhem för vanföra. Efter förrättat värv lades föreningen ned. De polioskadade kom att starta en egen patientförening 1946 i syfte att föra fram poliofrågor. Redan 1949 omstrukturerades för­eningen för att få med sig personer av betydelse, vilket innebar att direktö­rer, advokater men främst läkare kom att inneha centrala roller i organisa­tionen. Det innebar också ett stort ekonomiskt uppsving samt att med­lemsantalet ökade kraftigt. Riksföreningen kom att ge medlemmar bidrag till olika ändamål som fordon och andra hjälpmedel men den kom också att sponsra vetenskaplig forskning. Studiens svåraste uppgift har varit att undersöka de polioskadades egen upplevelse av sjukdomen. Det man kan konstatera är att Sverige inte hade någon rikskänd polio skadad i likhet med den amerikanske presidenten Franklin Delano Roosevelt. De polio­skadade ansågs värdiga att erhålla filantropisk hjälp då man uppfattade dem som oskyldiga till sin sjukdom. Dock finns passager som visar på motsatsen. Där de polioskadade stigmatiserades, troligtvis oberoende av hur förlamningarna gestaltat sig.

214

KAPITEL VII

AVSLUTANDE DISKUSSION

Det övergripande syftet med denna avhandling har varit att beskriva och analysera den svenska historien om polioepidemierna under åren 1880-1965. Från historisk epidemiologi och Bergenholtz diagnostik, med mellan­landningar i abortiva fall, vanföreanstalter och vattenteori, till Voliominnen

och det svenska vaccinets implementering, har förhandenvarande arbete undersökt och beskrivit hur polioepidemierna berörde den svenska läkar­vetenskapen, samhället och individen. Syftet har fullgjorts genom använ­dandet av ett vittomfattande källmaterial av både kvalitativ och kvantitativ natur. Där så varit möjligt har en kronologisk disposition följts där histo­risk epidemiologi, läkarvetenskapen och dess kunskap om sjukdomars orsaker och preventiva åtgärder, och slutligen den poliosjuka individen och dennes och samhällets vårdmöjligheter, utgjort delstudier. Dessa äm­nen kommer nu att ligga till grund för det avslutande kapitlets diskussion. Platsen för avhandlingens återblick och reflektion är därmed funnen.

POLIO OCH VETENSKAPEN

Vad kan man lära av historien om polio? Harold V. Wyatt ställer den frå­gan och pekar på ett antal punkter för att bispringa framtida forskning om vaccin mot infektionssjukdomar, särskilt HIV och AIDS. Han menar att poliovaccinets historia har visat att terapi och immunisering själv kan ha biverkningar och noga måste testas, att misstag inom produktion och han­tering av vaccinet inträffar, att samma sjukdom kan uppträda på olika sätt i olika delar av världen, att det kan finnas vissa befolkningsgrupper med olika mottaglighet och respons, att befolkningens attityd till vaccinet kan förändras och att försök med terapier och immunisering kommer att miss­lyckas tills de riktiga teoretiska utgångspunkterna hittats.1 Det går att sym­patisera med Wyatt i hans slutsatser men samtidigt innehåller hans resone-

215

Höstens spöke

mang någon sorts - om inte positivistisk tanke - så åtminstone en optimis­tisk tanke på att de "riktiga" teoretiska utgångspunkterna alltid kommer att

uppenbaras. Kan man vara så säker på det? I denna avhandling har det identifierats särskilda tankekollektiv där tanke­

stilar utvecklades som fick konsekvenser för hur man uppfattade sjukdo­men, hur forskning skulle utföras och hur polio skulle motarbetas. Kollekti­ven utgjordes av individer som i sina forskningsmiljöer enades om meto­der och material. Man gjorde exempelvis bedömningar av vad som var

viktigt vid studiet av smittvägar och vilka värden och material som var grundläggande vid vaccintillverkning. Efter att ha studerat polioforskningen i Sverige och jämfört den med amerikansk forskning skulle jag vilja likna historien om den vetenskapliga utforskningen av polioepidemierna vid ett båtbygge.

Tänk dig att du fått i uppdrag av mänskligheten att bygga en båt. Du har det manskap som krävs och du har en viss förtrogenhet med konsten att bygga men de verktyg och byggnadsmaterial du äger är inte anpassade till ändamålet. Du får därmed problem när båten skall sjösättas. Samtidigt måste den i vatten för att du och ditt manskap skall kunna upptäcka var båtens brister finns. På land står mänskligheten och väntar. Längre fram efter fler försök när dina färdigheter och verktyg förfinats och dina kun­skaper kanhända har utvidgats tror du dig förstå vilket material som pas­sar och hur båten skall göras sjöduglig. Då kanske du sjösätter den och vågar inbjuda passageraren att gå ombord. Och ni lättar ankar med för­hoppningar om att nå den bestämda destinationen.

Den svenska historien om utforskningen av polio visar genomgående på en forskningsmiljö, där ingen fick gå ombord innan båten hade testats flitigt och troddes ha blivit klar. Vad i den svenska forskningskulturen som skapade detta förhållningssätt är inte självklart. Trots att polio var ett stän­digt epidemiskt hot och svenska forskare under hela undersökningsperio­den tillhörde forskningsfronten, utförde forskare, från Medin till Gard, inga mänskliga experiment som ledde till bakslag i form av mänskliga offer.

Med Kolmer- och Cutter-incidenterna och en OPV-incident, uppvisas att man i USA vid olika tillfällen försökte sjösätta inte fullt lämpliga skutor. När man i USA efter det stora fältförsöket satte igång med allmän vacci­nering, gjorde man det fastän man var medveten om att vaccinet inte var hundra procent effektivt och att exempelvis Gard påtalat att Salks metod kan ha haft brister. "We are gambling", sade ordförande O'Connor när NFIP beställde vaccin för en stor summa pengar.2

216

VII. Avslutande diskussion

Trots Gärds skepsis och ett tillgängligt svenskt vaccin beställde också Sverige det amerikanska vaccinet. Men när Cutter-incidenten inträffade

beslöt Medicinalstyrelsen att avbryta planerna för vaccinering. Länder som Kanada och Danmark fortsatte sina mas s vaccinationer utan att problem uppstod, man hade förtroende för vaccinet som produkt. I USA tog man upp vaccinering det efterföljande året, medan man i Sverige sköt upp massvaccinering i två år. Tilltron till både det svenska och det amerikanska vaccinets säkerhet och effektivitet var inte lika stor bland de ansvariga i

Sverige.3

Vilka var egentligen polioforskare i Sverige? I England blev neurolog­erna den yrkesgrupp som vann tolkningsföreträde i poliofrågor. I Sverige var det främst pediatriker och bakteriologer som arbetade med polio. Även om Karolinska institutet var hemmainstitution för vetenskapsmän som pediatrikerna Medin och Wickman, kom den svenska polioforsk­ningens centrum att hela tiden ha starka kopplingar till Statsmedicinska anstalten från dess inrättande 1909 och framåt. Här blir ett tankekollektiv tydligt i och med Alfred Pettersons, Wilhelm Wernstedts och Carl Klings arbeten under den stora epidemin 1911-1913. I och med att Carl Kling 1919 efterträdde Alfred Petterson som chef för anstalten som då kallades SBL, och var aktiv forskare ända till 1960-talet, kom han starkt att prägla den svenska forskningen och även den internationella. Likaså fick Sven Gard stort inflytande både internationellt och nationellt. I mitten av 1930-talet började han arbeta som Klings assistent och därefter anförtroddes honom flera polioprojekt och sedermera blev han professor i både bakte­riologi och virologi vid Karolinska Institutet. Enligt honom själv kom han att under 1940 och 1950-talet närmast fungera som "en resande i polio".4

Gard företrädde ofta Sverige på stora internationella forskningskonferenser och var samtidigt ordförande i RmP som blev RTP under Gärds ledning.

Med Kling bildades en tankestil där teorin om den oral-fekala smitt­vägen var central. Teorin vann inledningsvis inte något större gehör natio­nellt och synnerligen inte i USA men med tiden accepterades den i båda läger. Wernstedts, Pettersons och Klings experimentella och epidemiologi­ska undersökningar från 1911 års epidemi diskrediterades av Flexner vid Rockefellerinstitutet i USA. Men svenskarna själva övergav inte de grund­läggande idéerna utan dessa införlivades med Flexners tankestil om sjuk­domen. Dokument visar att från 1929 ända fram till mitten av 1940-talet skickade Kling ut formulär där vattnets roll var av särskilt intresse men det betonades att "alla" observationer kunde vara av betydelse. I motsats till detta internationellt sett svaga svenska kollektiv står det amerikanska kol­

217

Höstens spöke

lektivet med Flexner som centralgestalt. Från 1910 till slutet av 1930-talet såg de polio som en föga smittsam infektionssjukdom där abortiva fall var få och där virus gick in via näsan, vidare till hjärnan och därefter till ryggmärgen. De svenska resultaten påverkade således inte amerikanernas uppfattning om sjukdomens egenskaper.

Det har varit möjligt att se hur den preventiva medicinen i många län­der styrdes på grundval av Rockefeller-kollektivets starka ställning och dess synsätt. Precis som Fleck visat tycktes motsägelser länge otänkbara och försök att angripa Flexners syn innebar att man ansågs förlegad eller vara ute på villospår. Sedermera bryts det amerikanska kollektivet ned genom att en ny forskargrupp konfirmerar många av de svenska forskarnas slut­satser med en kombination av experimentella och epidemiologiska stu­dier.

Att de svenska forskarna vid Karolinska Institutet och SBL tog mer

hänsyn till epidemiologiska studier kan ha flera anledningar. Sverige har sedan Linnés dagar närt en tradition av kardäggare inom en mängd områ­den. Hälso- och sjukvården var inget undantag, där man alltsedan 1749 och framåt (med avbrott mellan 1830—1860) noterat dödsorsaker för att kunna kartlägga befolkningens hälsa. En annan anledning har sannolikt att göra med att både Medin och Wickman rönte stor uppmärksamhet med

sina epidemiologiska undersökningar om polio, som ledde till att polio uppfattades som en smittsam infektionssjukdom som kunde spridas av abortiva fall. Detta gjorde att epidemiologiska studier blev en del av det praktiska arbetet med att försöka förstå polions spridning och orsaker.

I USA kom en översättning av Wickmans arbete att publiceras först flera år efter Landsteiners och Poppers laboratoriebevis för att polio orsa­kades av ett filtrerbart virus. Flexner hade då redan fullt utrustade labora­torier och kom att koncentrera sin forskning till det som skedde inne i laboratoriet. Det man kunde lära av polions spridningsmönster bland människor ansågs inte vara av samma dignitet som den kunskap som Rocke-fellerlaboratoriet kunde skapa i sluten miljö bland apor och provrör. Det handlade således inte bara om tankar kring hur man såg på polio utan också hur man praktiskt skulle gå tillväga för att undersöka en sjukdoms förekomst.

Men då polions närvaro i samhället inte försvann utan började öka, breddades forskningen. Trots att man under 1920- och 1930-talet var yt­terst osäkra på hur sjukdomen skulle kunna motarbetas, så började bitarna till båten, verktygen, manskapet och kunskapen att hinna ifatt varandra under det sena 1940-talet och tidiga 1950-talet. Anledningen var till stor

218

VII. Avslutande diskussion

del internationellt samarbete, där ritningar visades, jämfördes och ritades om. Slutligen byggdes två modeller med olika styrkor och svagheter. Och

även om IPV inte blev den fullkomligaste av båtar, och inte heller OPV, så lyckades man med vissa problem sjösätta två dugliga skepp där passage­rare tordes kliva ombord.

De svenska polioforskarnas ställning stärktes nationellt men även inter­nationellt i och med Cutter-incidenten som Gard "förebådade". Det var troligtvis en av anledningarna till att Sverige kom att skilja sig från en mängd

andra länder som övergick till OPV under 1960-talet. OPV kom seder­mera också att rekommenderas av WHO.5 Det svenska forsknings kollek­tivet som utvecklat ett eget avdödat vaccin visade gång efter annan på dess effektivitet och ansåg sig inte behöva övergå till OPV. Anledningarna var dels att OPV medförde vissa risker men det hade också inneburit en för­ändring av de inarbetade rutinerna med IPV.

George Rosen har hävdat att den preventiva medicinen, de preventiva åtgärderna, styrs av hur man ser på sjukdomens spridning. I denna studie är det möjligt att se hur den preventiva medicinen gått genom fyra faser. Under den första fasen fram till 1905 fanns inga direkta åtgärder bortsett från att läkare förfäktade ett allmänt hygieniskt förhållningssätt. Man hade också till viss del en blandning av miasmatiska och kontagiösa förklaringar till smittans orsaker. En förändring inträdde 1905 när polio genom Wickmans studier klassades som infektionssjukdom, de preventiva åtgär­derna bestämdes då utifrån regler bestämda av en hälsovårdslagstiftning, epidemistadgan från 1875. Detta, som kan kallas den andra fasen, omta­lade att sjukdomsfall och anhöriga i dess direkta närhet skulle isoleras och

rapporteras och därefter skulle bostad och kläder smittrenas. De abortiva fall som också var en konsekvens av Wickmans slutsatser berördes aldrig av isolering, anledningen var att man inte kunde spåra dessa, så de uteslöts.

Närmare 1930-talet var polions spridning en högst oklar fråga, där man i Sverige blandade Flexners förhållningssätt med Klings vattenteori och tankar om kontaktsmitta men också tycktes vara öppen för alla tänk­bara förklaringar. I denna tredje fas avspeglas i provinsialläkarnas berättel­ser att tankarna kring åtgärderna var lika oklara som de om smittan. Även om epidemistadgan inte övergavs så efterlevdes isoleringsåtgärderna inte i särskilt stor utsträckning. De uppfattades av vissa provinsialläkare inte göra någon skillnad mer än skapa panik bland befolkningen. Polio var inte klas­sad som en "klassisk" smittsam infektionssjukdom. Under 1940-talet ut­vecklades tankarna på att polio faktiskt orsakades av hygienen. De som man då kallar "hygieniskt efterblivna länder" klarade sig bättre mot epi­

219

Höstens spöke

demierna än de civiliserade länderna.61 denna fjärde fas skärptes de hygie­niska kraven och även förhållandet till isoleringen och man talade även om

att isolera abortiva fall. Nya praktiska förutsättningar för att studera och kontrollera smittan innebar också att man förespråkade ökade kontroller av livsmedel, vatten och avlopp. Samtidigt kan det konstateras att det som gällt ändå från Medins dagar hade giltighet även nu, väsentligast var näm­ligen att personer höll sig hela och rena. Vid mitten av 1950-talet skiftar också förutsättningarna för de preventiva åtgärderna då vaccinet konstru­eras.

Avhandlingen har därför visat att de preventiva åtgärderna mot en epi­demisk sjukdom inte behöver styras enbart av hur man ser på smittan, de abortiva fallen är ett exempel på det. Polio gjorde entré som epidemisk sjukdom när beprövade strukturer för hur epidemiska sjukdomar skulle motarbetas redan var etablerade. I polions historia syns därför att de preventiva åtgärderna främst styrs av tankestrukturer härstammande från hygienism och hälsovårds stadga, baserade på erfarenheter som rörde an­dra epidemiska infektionssjukdomar. När man inte kunde utröna hur epide­mierna skulle hindras fortsatte de hygienistiska åtgärderna att förespråkas.

Mot denna bild av polions spridning och dess preventiva åtgärder står de fragment av folkliga föreställningar som berättar om en delvis annan

uppfattning om sjukdomens orsaker. Polio framstår här som ett höstens spöke, där orsakerna till dess spridning förknippas med lövfällning, fall-frukter och äppelkartar. Ville man förhindra polions angrepp skulle man se till att undvika dessa höstliga naturföreteelser.

FRÅN BARNFÖRLAMNING TILL POLIO

Kan avhandlingen egentligen säga något om individens upplevelser av sjuk­domen och om det fanns någon typisk poliosjuk? Svaret på den senare frågan måste tyvärr bli nej. Någon enhetlig föreställning om den polio-skadade individen har inte vuxit fram med nuvarande källmaterial. Däre­mot har många individers upplevelser bidragit med ett annat perspektiv än det som ofta presenterats av läkarvetenskapen eller andra institutioner. Men avhandlingen har till stora delar bara skrapat på ytan av detta ansenliga och viktiga område men hoppas inspirera till framtida forskningsmöjligheter.

220

VII. Avslutande diskussion

Ett intressant forskningsområde skulle vara demografiska och historie­sociologiska studier om de polioskadades möjlighet till arbete, barn och familj.

Det som har framkommit är att sjukdomen som länge kallades barn­förlamning på 1950-talet övergick till benämningen polio. De tidigare barn-förlamade blev polioskadade. Som kunnat visas var inte detta bara en godtycklig förändring av namnet utan det hade en grund i statistiken. Från att inledningsvis främst drabba barn blev sjukdomen ett problem för de äldre, detta gällde både män och kvinnor. De som föddes mellan 1900 och 1915 tillhörde en kategori människor som levde under ständigt hot att drabbas av sjukdomen. Och om de inte drabbades själva hade sannolikt många av dem nära eller kära som råkade ut för polio.

Att polioepidemierna påverkade det svenska samhället är obestridligt. Ett exempel är eftervårdsinrättningarna som inledningsvis var finansierade av filantropiska föreningar vars statsbidrag ökade successivt. Men mer plötsliga initiativ företogs också i synnerhet under de stora epidemierna 1911—13 och från 1930-talet och framåt. Vid dessa tidpunkter diskutera­des sjukdomen och dess konsekvenser och man enades om att hjälpa de som drabbats av sjukdomen. I Sverige saknades dock en tydlig galjonsfi­gur likt Roosevelt som hade drabbats av sjukdomen och som både lät uppföra både behandlingshem och starta insamling. Stora insamlingar fö­retogs men inte av någon rikskänd individ som själv genomlidit sjukdo­men. Den insamling som pågick under 1912 möjliggjorde pengar både till vården för de som hade drabbats och till forskning om sjukdomen. Som gåva på sin 80-årsdag erhöll Gustav V en fond i sitt namn som hade för avsikt att främja forskning om polio och de reumatiska sjukdomarna. Ett initiativ som bröts fram ur en kamratförening för allmänt vanföra var de poliosjukas egen patientförening "Riksförbundet för barnförlamade". Den bildades efter dansk modell år 1946 och omformades tre år senare till en organisation med "personer av betydelse" i styrelsen för att mer aktivt kunna bekämpa sjukdomen. Den nya föreningen kan sägas ha haft likheter med den amerikanska NFIP som hade startat sin verksamhet 1938. I samband med nybildandet av den svenska föreningen startades polioin­samlingar efter en "amerikansk modell" via radiohjälpen, lottakårerna och Aftontidningens "poliokrona". RmP:s medlemsantal steg påtagligt.

Ett viktigt inslag i poliovårdens historia var onekligen institutionsvården. När polio blev klassad som infektionssjukdom kom de som insjuknade att besöka en epidemivårdsinsrättning och i många fall även en vanföre­anstalt. Isolering på epidemivårdsanstalt motiverades av att de sjuka kunde

221

Höstens spöke

sprida smitta. Detta var en plats där den sjuke skulle ligga till sängs tills febern försvunnit då lätt massage och liknade åtgärder kunde påbörjas. Den huvudsakliga rehabiliteringen ägde rum på vanföreanstalter där ortopedin tidigt gjorde sitt inträde. Men på 1940-talet blir det allt tydligare att epidemisjukhuset också började utföra ortopediska behandlingar allt tidigare under sjukdomsförloppet. Kenny-behandlingen som påverkade USA:s akut- och eftervård kan inte sägas ha haft samma betydelse i Sverige. Behandlingen befanns varken bättre eller sämre än den rådande terapin

men den kom inte att accepteras av den svenska läkarkåren. Den tycks dock till viss grad ha accepterats av svenska sjukgymnaster.

Eftervården bedrevs på de vanföreanstalter som sedan slutet av 1800-talet, efter dansk förebild, byggts upp av filantropiska föreningar för att hjälpa de sämre lottade som drabbades av lyten eller vanförhet. Vid tiden strax innan sekelskiftet 1900 var de filantropiska initiativen många och ett av dem blev att ordna vården för vanföra och lytta. Eugeniahemmet var det första att öppna och därefter ordnades vanföreanstalter i Göteborg, Helsingborg och Stockholm. De kompletterades under de stora polio-epidemiåren 1911—1913 av två temporära anstalter. En ny permanent van­föreanstalt uppfördes på 1930-talet i Härnösand. Vanförevården innehöll inte bara behandling av sjukdomen utan hade både yrkesskola och skola knuten till anstalterna. Successivt tog staten ett allt större ekonomiskt an­svar över dessa anstalter som även omfattade andra grupper av individer med fysiska funktionsnedsättningar. Från 1950-talets mitt övertog staten helt ansvaret för eftervården av poliopatienter.

POLIO - ETT BAKSLAG FÖR VÄLFÄRDSSTATEN?

Som tidigare kapitel belyst, anses den allmänna tillbakagången av infek­tionssjukdomarna i Sverige under slutet av 1800-talet och 1900-talets för­sta hälft ha banat väg för polioepidemierna. Samhällsutvecklingens för­tjänst; det förbättrade hygieniska tänkandet, de sanitära åtgärderna, bakte­riologiska och virologiska upptäckter, epidemistadgar och vaccinering lyfts ofta fram som exempel på en utveckling som kom att begränsa spridan­det av exempelvis smittkoppor, tuberkulos och kolera. I det nya landska­pet trivdes inte de andra farsoterna i lika hög grad som de gjort tidigare och deras återtåg medförde att den höga mortaliteten och incidensen som

222

VII. A.vslutande diskussion

tidigare varit en konsekvens av deras närvaro, sjönk påtagligt. Det var i denna samhällsmiljö som polioepidemier i slutet av 1800-, men främst i

inledningen av 1900-talet började härja. Polio framstår därför på många punkter som en motsägelsefull epide­

misk sjukdom. Det har varit möjligt att konstatera att läkare och hälsovårds­myndigheter länge försökte bekämpa den med metoder utformade för tidigare smittsamma sjukdomar, åtgärder som i efterhand kan sägas ha haft liten effekt. Naomi Rogers gör gällande att hälsovårdsmyndigheterna och andra ansvariga för att motarbeta de tidiga amerikanska epidemierna inte kunde se, än mindre förstå, att polions epidemiologi var en antites till andra kända epidemiska sjukdomar.71 Sverige uppvisas ett likartat möns­ter, även om tankegångarna om orsaken till sjukdomens infektioner varie­rade från USA. Sjukdomen var svår att motarbeta när man inte förstod hur den smittade. Den goda hygienens betydelse förespråkades därför

ända från Medins dagar till efter det att poliovaccinets introducerats. Detta även om läkarvetenskapen under det sena 1940-talet och början av 1950-talet ansåg sig ha kommit underfund med vad som åstadkommit polions epidemiska härjningar — nämligen den förbättrade hygienen. Polioepidemi­erna uppfattas idag som en sjukdom vars utbredning därför kan relateras till den personliga och allmänna hygieniska utvecklingen och levnadsstandar­den. På grund därav menar exempelvis Anne Hardy att frånvaron av större polioepidemier till 1947 i England, indikerar att den brittiska levnads­standarden steg sakta i förhållande till Skandinavien, Amerika och Austra­lien.8 Det kan vara svårt att underbygga Hardys resonemang men det be­fäster att polio alltjämt tolkas som en sjukdom orsakad av det förbättrade

samhället.9

Delstudien av det historieepidemiologiska materialet visar att åldern för insjuknande successivt höjs under hela undersökningsperioden. Detta menar Gard med flera faller väl in i argumenten för att polio ska beteck­nas som en civilisationssjukdom.10 Men vad döljer sig egentligen bakom termen civilisationssjukdom och varför har just denna förklaring av polions

utveckling från endemisk till epidemisk vunnit erkännande? Det finns anled­ning att utreda detta utförligare då själva relationen "samhällsutveckling — polio" förekom redan kring 1910-talet och är central för dagens förståelse av sjukdomen.

Som vi kunnat se förespråkade författarinnan och redaktören Elna Tenow redan 1911 att epidemierna hade sin grund i den nya civilisationen. Hon hävdade att "finnas jordmån och växtbetingelser för sjukdom, så hittar alltid något sjukdomsfrö sin väg ned i den".11 Tenow tolkade polio

223

Höstens spöke

som ett svar på ett alltför överretat nervsystem, orsakat av storstads- och fabrikslivets osundhet och spänning samt könslivets onatur. Det tidiga 1900-talets Sverige var enligt henne orsaken till polioepidemierna. Därmed pla­cerade hon polio tillsammans med andra så kallade kultursjukdomar som melancholi, onani och nostalgi.12 Detta fick betydelse för hur man såg på de som insjuknade.

Den engelske medicinhistorikern Roy Porter har diskuterat begreppet "civilisationssjukdom" och dess historia. Han skissar på begreppets för­ändring och menar att det så att säga följer samhällsutvecklingen. Idag karakteriseras begreppet av sjukdomar som övervikt, allergier etc. som i högre grad drabbar välfärdsländer.13 Porter menar vidare att begreppet också från slutet av 1800-talet har tjänat som en ideologi för att forma normativa relationer mellan nationer och socialklasser, mellan historia och framtid, mellan befolkning, läkare och statsapparat.14 Det är hans senare reflektioner som kan hjälpa till att förstå polions roll i samhällsutveck­lingen.

I Nationalencyklopedin definieras "civilisation" som ett "enligt väster­ländska värderingar — kulturellt och materiellt välordnat samhällsskick".15

Som dess motsats ses ofta de icke urbana miljöer utan födoproduktion och skriftspråk som då kallas "primitiva samhällen". Polioepidemierna översätts i detta samhang som ett bakslag av välfärdsamhällets framväxt, då polion länge drabbade främst västvärlden.

Vid tiden för Tenows uttalande var läkarvetenskapen tämligen överens om det goda i en ren hygienisk miljö, såväl själslig som fysisk. Det är även synligt i många av provinsialläkarberättelserna från 1910-talet. Dålig hygien tillsammans med låg moral sammankopplades ofta med sjukdom och därtill lades gärna eugenikens tankegångar om degeneration. Sjukdom, däribland polio, sågs ofta av stat och styrande som något man kunde bota med hälsolärans enkla regler. Eva Palmblad menar att det befästes en syn på att hälsa och sjukdom avspeglade ett inre tillstånd. Därav blev den enskilda människan ansvarig för att uppnå och bevara hälsa och välmå­ende. Sjukdom var därmed ett personligt misslyckande. Sjukdom gick därför att koppla till socialhygien och raslära, strömningar som blev allt starkare fram mot 1930-talet.16

Under epidemin 1911—1913 diskuterades hygienen och polio från olika perspektiv. Vissa läkare som Arnold Josefsson såg en tydlig koppling mel­lan låg intellektuell och miljömässig standard, och polio. Medan exempel­vis Oskar Medin påpekade att en dålig hygien inte tycktes ha någon direkt betydelse. Även provinsialläkare under 1911—1913 års epidemi rapporte­

224

VIL Avslutande diskussion

rade om att bättre hem med god hygien ofta var drabbade. Detta proble­matiska förhållande mellan polio och hygienen fortsatte man inte att disku­tera nämnvärt efter 1910-talet. Polio tycks inte heller hamna under luppen i den socialhygienistiska rörelse med kopplingar till rasideologi och dege­neration som etablerades under 1920-talet.17

Varför är inte dessa tankegångar närvarande i materialet när de omfat­tade många andra sjukdomstillstånd? En tänkbar förklaring är att läkarna uppfattade att polio inte kom att drabba underklassen i särskilt hög grad. Oskar Medin påpekade detta redan 1896, då han menade att den drab­bade hem med goda hygieniska förutsättningar. En studie från 1956 vi­sade därtill att socialklass I drabbades i långt högre grad än lägre social­klasser. Om man antar att så var fallet, att verkligen de högre klasserna drabbades hårt, kan man också inse problemet för läkarna att vid denna tid ansluta polio till socialhygienismens starka kopplingar mellan sjukdom och svaghet.

Att då läkarna — som hade mandat att skilja normal från onormal, hygienisk från ohygienisk — skulle relatera polions epidemier till ett degenerationsperspektiv vore därmed att undergräva samhällets syn på vilka befolkningsgrupper som de ansåg behövde en högre moral, hygien och ett högre intellekt. I förlängningen skulle det rent av ha kunnat skada deras egen samhällsställning.18 Det finns givetvis exempel på läkare som lyfter fram de smutsiga, de svaga, de osunda som polions främsta offer, men detta görs framför allt under de inledande epidemierna. Vid 1930-talet är detta inte lika tydligt.

Under slutet av 1940-talet och början av 1950-talet etableras så teorin

om hygienens betydelse för polions epidemier. Boken barnförlamningen. En bok om segrar och nederlag i kampen mot en svår folksjukdom (1951) utgavs i samarbete med RmB och var en översättning av en amerikansk bok från 1948 som omarbetades i samarbete med Sven Gard, Rolf Bergman och Jonas Lindahl.19 Här beskrivs sambandet mycket tydligt:

Man har påpekat att epidemierna är vanligare i länder med särskilt god hygien

[—] Sådana länder som Kina och staterna i Mellersta Östern har inte några

säsongsmässigt begränsade barnförlamningsepidemier, där uppträder sjuk­

domen endast sporadiskt. [—] Enligt läkarna är dessa länder efterblivna i

fråga om hygienisk levnadsstandard. Sambandet med den hygieniska stan­

darden är ett av den epidemiska barnförlamningens kännemärken.20

225

Höstens spöke

Ovan konstateras alltså att polioepidemierna har att göra med Sveriges befolknings särskilt goda hygien. Denna teori är enligt epidemiologerna Nathanson och Martin dåligt underbyggd. I en artikel från 1979 konstate­rar de att delar av innehållet i teorin blivit en "central dogm". De menar då framförallt Olins studie där den ökade åldern bland polions offer sätts i samband med polions utveckling från endemisk till epidemisk. De pekar på teorins lösa epidemiologiska förklaringar som blivit sanningar som mycket snabbt och i breda lager av forskare och andra intresserade vunnit giltighet. De vill dock inte omkullkasta denna teori utan snarare komplet­tera den så att den bättre förklarar polioincidensens åldersförskjutning.21

Men med en närmare blick tillbaka på det material som föreliggande avhandling bygger på kan ändå teorin om polions förvandling från ende­misk till epidemisk ifrågasättas. Som tidigare visats bygger teorin till stor del på sambandet mellan spädbarnsdödlighet och polioincidens. I kapitel II visade emellertid korrelations studier att polioincidensens förhållande till spädbarnsdödligheten inte kan statistiskt säkerställas, i vart fall inte i Sverige från 1909 till 1952. Om man då går längre tillbaka i tiden, till de första epidemierna, kan man undra varför det första epidemiska utbrottet rap­porterades från Västerbottens kustland. Var de hygieniska förhållandena 1881 särskilt goda vid järnbruket i Hörnefors och i jordbruksbyarna Grav­mark och Bullmark i Sävar socken utanför Umeå? Vid denna epidemi noterades att både en 14-åring och en 17-åring hade drabbats. Kan det inte ha förväntats att denna epidemi uteslutande skulle ha bestått av yngre indi­vider? Den andra epidemin, den som Medin undersökte, inträffade i Stock­holm 1887. Vid tiden kring sekelskiftet 1900 var Stockholm en stad med en spädbarnsdödlighet som var obetingat högst i Sverige, i vissa fall var mer än dubbelt så hög som andra län.22 Stockholms siffror var även bland de högsta i Europa.23 Ändå drabbades Stockholm av polioepidemin 1887 och ytterligare en 1895. Att använda spädbarnsdödligheten som indikator på hygienisk standard ger i detta avseende ingen tillfredsställande förkla­ring. Man lämnas istället med frågan: vad mäts egentligen när man mäter spädbarnsdödlighet? Och om nu hygienen har betydelse för polions ut­veckling, vilket jag är benägen att tro, hur ska sambandet egentligen förkla­ras? Det finns inga bra svar på dessa frågor så istället vänds blicken mot att försöka utreda varför polions förklaring som civilisations sjukdom så snabbt och okritiskt ändå har vunnit godkännande.

Såsom det argumenterats genom hela avhandlingen var hygienismen en rådande idéströmning i samhället och detta kan vara en av anledningarna till denna teoris snabba accepterande. Om vi återknyter till Matts Bergmarks

226

VII. Avslutande diskussion

citat från det inledande kapitlet — där han menade att polio var det pris vi fick betala för det lyckade välfärdssamhällets framväxt — kan hans påstå­

ende problematiseras. Givetvis var polio en skräck, ett allvarligt problem för de hårt drabbade ländernas befolkningar, därom råder inga tvivel. Men att tillhöra ett hygieniskt folk var samtidigt en eloge för det omfat­tande folkhälsoarbete som initierats och utvecklats av läkarna. De "hygie­niskt efterblivna länderna" ställdes mot "civilisationen".24 Det konstruera­des en bild av att i de civiliserade länderna var hygienen god men polioinci-densen hög. Polioepidemierna blev välfärdsstatens gissel, där man fick ta det onda med det goda.

Det skänker också en viss förklaring till läkarnas febrila sökande, från 1950-talet och framåt, efter det land som faktiskt förestod de första epidemierna. Var norrmännen först eller kan fallen i Sverige från 1801, 1807 och 1808 betecknas som polioepidemier?25 Att man i Skandinavien

har argumenterat kring detta påpekades också av Paul. Han sade vidare att han inte kunde förstå vad detta kunde ha för betydelse.26 Jag vill hävda att deras sökande har en "kulturell" förklaring. I Sverige var det en fråga om prestige. Landet med den första polioepidemin bör rimligen ha varit det land som tidigast var renast och mest hygieniskt. Om man ska tala i termer av tankestil, kan vikten av att vara renlig och hygienisk sägas ha format såväl läkarnas perception som deras utbildning och förståelse för hur sjuk­domar både uppkommer och skall motarbetas ända sedan slutet av 1800-talet. Läran om hygienens betydelse var central för befolkningen men en trossats bland läkarna. Därför anser jag att när väl teorin presenterades vann den acceptans inom läkarkåren då den enkelt förklarade hur även

civiliserade länder kunde drabbas av epidemier. Läkarna kunde förmedla bilden av polio som en sjukdom förknippad med befolkningens förbätt­rade hygien och samhällets lyckade sanitära åtgärder. Då vaccinationen bi­drog till att få stopp på epidemierna behövde inte teorin utsättas för vi­dare granskning.

Med polions epidemier får också "civilisationssjukdom" en annan be­toning. Den riktas bort från det tidiga 1900-talets samhällskritiska defini­tion mot definitionen att polio var "en civilisationssjukdom i ordets verk­liga bemärkelse".27 Civiliserade länder var och är motsatsen till primitiva länder. Med polio vänds begreppet och ansvaret för sjukdomen bort från individen och läggs på samhället. Det kan också vara en av förklaringarna till resultatet i den studie på 1960-talet som visade att de polioskadade i jämförelse med individer drabbade av andra sjukdomar var den mest socialt accepterade gruppen.28

227

Höstens spöke

Roy Porter menar att begreppet "civilisationssjukdom" kan användas som medel för att skilja mellan nationer och befolkningsgrupper och också att begreppet följer sin tid. I fallet med polioepidemierna skiljer man mel­lan de hygieniska och de ohygieniska länderna. Därför har polioepidemi­erna sedan 1950-talet ibland varit en sorts exempel, en måttstock på hur långt ett samhälle kommit i sin samhällsutveckling, och det leder till att Anne Hardy står frågande inför Englands sena polioepidemier. Var Eng­land ohygieniskt under 1900-talet? Det är med andra ord än idag en rå­dande syn byggd på en teori som fram tills nu undvikit kritik.

OM POLIONS HISTORIA OCH FRAMTID

I denna avhandling har det med önskvärd tydlighet framkommit att forsk­ningen om polions historia tills idag i första hand har bedrivits i USA. Det bör understrykas att avhandlingen inte haft intentionen att ta ifrån USA dess poliohistoria utan att belysa den svenska. Som det nu är har de ame­rikanska författarna praktiskt taget sett polions globala historia som en del av sitt lands historia och har i sin tur format en global historia ifrån sina upplevelser. Efter att polioepidemierna först hemsökt Skandinavien beto­nas att USA var det land som plågades värst av epidemierna. Yttermera har Franklin Delano Roosevelt och March of Dimes roll bidragit till en historieskrivning där USA framstår som det land som främst kom att motverka sjukdomen. Den gängse bilden av läkarvetenskapens utveckling är tecknad av den medicinske forskaren John R. Pauls verk A History of Poliomyelitis och ifylld av, i det närmaste, alla medicinhistoriker. I långa par­tier tvingas jag själv kapitulera inför Pauls slutsatser. Men det finns passager där enögdheten framstår tydligt. Som exempelvis när Paul konstaterar att i och med Sven Gärds resa till staterna och the Yale poliomyelitis group 1939, gjorde svensk forskning åter entré på den internationella forsknings­arenan där man varit frånvarande sedan 1912.29 Jag är inte beredd att hålla med Pauls definition av "internationella arenor" utan önskar att han istället skulle ha talat om den amerikanska arenan. Som visat hade Kling ett upp­drag av l'Office International d'Hygiene Publique (sedermera WHO) i slu­tet av 1920-talet där han formulerade sin teori om vattnets betydelse för smittans spridning. Hans 'hypotèse hydrique' tycks dock inte ha diskuterats i USA. När dessutom det tillgängliga demografiska materialet visar att inte bara Sverige, utan också Norge och Danmark var länder som kom att

228

1/11. Avslutande diskussion

drabbas mycket hårt av polioepidemierna, misstänker jag att ytterligare länder kan bidra med forskning som kan ge nya kunskaper om polions

globala historia. Denna avhandling har inte anlagt något genus- eller könsperspektiv men

det finns uppenbara uppslag till det i materialet. Det går att misstänka att bland de som insjuknade i polio finns olika upplevelser som kan hänföras till om man var kvinna eller man.30 Ett annat uppslag är sjukgymnastikens framväxt i skuggan av ortopedin, där kvinnor var sjukgymnaster och män var ortopeder.

Som antyddes i inledningen har WHO stora förhoppningar om att ha utrotat polio till 2005. Det finns i skrivande stund bara några få länder som fortfarande redovisar fall. Emellertid har andra svårigheter tillkommit. OPV har haft en stor betydelse för att WHO:s kampanj blivit så lyckosam men man har ändå gått tillbaka till att rekommendera ett "förbättrat" IPV. Det har att göra med att en sjukdom inte kan sägas vara utrotad om man har ett vaccin som OPV, som faktiskt kan ge upphov till sjukdomen. När man väl fått tag på och vaccinerat varenda individ uppstår andra problem. Ska man då sluta vaccinera och i så fall hur och när ska detta ske? Poliovirus är ett av världens mest undersökta virus och därför finns det fortfarande kvar i små och stora laboratorier världen över. Viruset har därtill visat sig förekomma i provrör som inte är märkta med poliovirus, prover som tagits för andra ändamål.31 Det finns med andra ord en hel del problem kvar att utreda.

Avslutningsvis, 1965 hade epidemierna i Sverige upphört och det är därför slutpunkt på denna avhandling. Samtidigt är det för de flesta polio-skadade en tidsgräns som saknar betydelse. Det är möjligtvis en parentes som indikerar att sjukdomen som drabbade dem var på väg bort och att de blev lämnade kvar. All den uppmärksamhet som förenat forskning och samhälle under 1900-talets sex första decennier kom nu att ta sig an andra uppgifter. Såsom samhällen ofta gör. Det har inneburit att de polioskadade som blev kvar successivt har glömts bort.321 skrivande stund lever mellan 15 000 och 20 000 invånare i Sverige med sviter av polio. Många har fått så kallat post-poliosyndrom som kan drabba 30-40 år efter man först infek­terades av polio.33 För alla dem är polio inget höstens spöke, den är stän­digt närvarande oavsett årstid.

229

Höstens spöke

SUMMARY

THE AUTUMN GHOST - THE HISTORY OF

POLIO EPIDEMICS IN SWEDEN, 1880-1965.

The first polio epidemics appeared in Sweden in 1881 and at the turn of the 20th century the disease became an annual feature in the Swedish epidemiological pattern. Although other epidemics declined due to improved hygiene and sanitation, legislation, and vaccination, polio remained a problem. During the first six decades of the 20th century polio epidemics continued to challenge medical science and public health institutions.

Polio is an infectious disease caused by a virus that can leave the body temporarily or permanendy crippled and if the respiratory organs are pa­ralysed it can lead to death. However, the most common reaction is a mild infection that can go unnoticed. The prevailing current explanation regard­ing the transformation of polio from a rare endemic disease to a feared epidemic disease emphasises the importance of improvements in hygiene and sanitation. A simplistic explanation is often used to illustrate polio's epidemic development. Before the late 19th century, all infants were ex­posed to the common virus but maternal antibodies that led to lifelong immunity against polio protected them. However, sanitation improvements in some western countries provided a healthier environment and made the virus less common. Consequendy more infants were not exposed to the virus. This increased the proportion of unexposed individuals susceptible to polio later in life. Moreover, improvements in hygiene were most often initiated in areas of relatively high living standards. This made the higher social classes most susceptible to the virus. For this reason polio is con­sidered a disease caused by civilization.

230

The purpose of this thesis is to describe and analyse the epidemics of polio in Sweden between 1881 and 1965. The study sets out to answer

three fundamental questions: how many Swedes were struck by polio, how did the medical authorities try to combat it, and what happened to the ones who contracted the disease?

The sources used for this study include contemporary journals of medical science, documents from Royal Medical Board (Kungl. Medicinal­styrelsen), and different pamphlets concerning polio. Letters written by polio victims on how the disease affected their lives are also used as a source. The letters were part of a collection of memories of polio made by Nordiska Museet in 1993.

POLIO'S EPIDEMIOLOGY

Chapter II intends to answer the first question and relies heavily on the field of historical demography and statistical methods to measure mortal­ity and levels of health and illness. The polio virus is considered to be as old as mankind but until the 19th century it only caused sporadic cases of polio. However, in 1881, physician Nils August Bergenholtz diagnosed and reported the world's first epidemic of poliomyelitis anterior acuta in two small villages outside Umeå in the northern part of Sweden. Sweden was thereafter among the countries with the highest mortality and incidence rates of polio. Chapter II concludes that between 1933 and 1953, Sweden experienced more severe polio epidemics than the USA. A study of polio mortality in Sweden at the national level during 1905—1962 reveals that the disease caused 6,000 deaths of the 51,000 cases reported. The highest incidence and mortality rates were reported in 1912. Case-fatality rates were between 15—20 percent until the 1930s when they started to decline partially because of the invention and use of the respirator. More males than females died of polio but there are no suitable explanations for this. The material also shows that at the beginning of the 20th century polio primarily attacked children up to 10 years of age. At the end of the pe­riod polio found its victims in all age groups but mainly in the ages 15-39. Therefore, it can be assumed that people born in the first decade of the 20th century always ran the risk of contracting polio. A regional study shows that the counties of Jämtland, Jönköping and Södermanland were more severely affected by polio than other counties. There are no counties that

231

Höstens spöke

were totally free of polio epidemics but Göteborg och Bohuslän, Norrbotten and Gävleborg experienced incidence rates only half of those found in the worst affected counties. The incidence rates at the county level appear to have been unaffected by population density. Polio epidemics have been found to strike countries with low neonatal mortality. Countries such as Sweden, Norway, and the United States established public health measures relatively early and showed low rates of neonatal mortality but high incidence rates of polio and this contributed to the theory of polio as a

disease of civilisation. The last part of Chapter II compares the incidence

of polio in the 25 Swedish counties with the neonatal mortality in each county between 1909—1952. Correlation analysis reveals no significant relationship between these variables.

CAUSES AND PREVENTIVE MEASURES BEFORE 1945

Chapters III, IV and V describe and analyse the history of polio epidemics and science. Within these chapters Ludwik Fleck's theory of "thought-collectives" and "thought-styles" is used as an analytical tool. Fleck's theory can be used to explain how social and cultural circumstances are influential when knowledge about diseases is created. Hence, it has been important to study the involvement of institutions and scientists but also methods

and arguments used in polio research. During the late 19th and early 20th century, medical science became

strongly affected by the establishment of bacteriology. It gave physicians and the public new ways to understand diseases. However, the change to a bacteriological view of disease did not take place over night. As late as 1911 some physicians in Sweden still argued that polio was a disease caused by miasma. The theory of miasma implied that disease was not caused by contagions but by putrefaction, i.e. "bad air" and should be combated with cleaner environments which often meant improved hygiene and sanitation. During the 19th century discussions about the causes and pre­vention of diseases had mainly split physicians into two groups: miasmatics and contagionists. The advocates of the theory of contagion could not prove how diseases were transmitted but only that some influence increased in some way. However, historians Margret Pelling, Dorothy Porter and Ulrika Graninger point out that these two groups were not diametrically opposed and sometimes diseases were believed to have miasmatic-

232

contagious explanations. These theories had implications for how physicians and authorities tried to prevent epidemic diseases. If a disease was seen as

contagious, quarantine and isolation of the sick was important. If it was perceived to be the result of putrefaction, preventive measures should be aimed at improving sanitation and hygiene. The hygiene movement in which many members were physicians was a strong force in creating public health measures such as Hälsovårdsstadgan (1874) and Yipidemivår ds stadgan (1875). These pieces of legislation attempted to improve the notification and

control of disease. Due to polio's epidemiology it is important to study how researchers, physicians and medical authorities discussed the causes of the disease and how they acted to prevent it.

Sweden's early epidemics enabled Swedish medical science to become involved and it acquired a leading role during early international medical research on the disease. Oskar Medin, a pediatrician at the Karolinska Insti­

tutet in Stockholm, made the first scientific examination of an ongoing polio epidemic in 1887. Bergenholt2 never published his findings from 1881 and Medin became famous when he concluded that polio was epidemic at an international medical conference in 1890. Medin did not consider polio to be a contagious disease. He understood that the disease was caused by the nervous system. It was not until the first nation-wide epidemic in 1905 that the disease was established as a contagious epidemic infectious disease and submitted to hälsovårdsstadgan and epidemivårds stadgan.

Reports from provincial physians shows that polio was only seen as an epidemic disease in counties that were severely stricken by the disease.

Pediatrician Ivar Wickman investigated the 1905 epidemic and visited

over 300 cases. The epidemiological picture showed that polio cases often occurred miles apart from each other with no obvious connections. Wick­man concluded that polio was spread by people who appeared to be healthy but nevertheless were affected by the disease. These cases became known as abortive cases and polio was to be seen as an infectious epidemic disease. During the large epidemic of 1911—1913, Wickman's theory was discussed and largely accepted by medical science. However, the theory of abortive cases was not evident in the public health measures to control polio. This study suggests that the abortive cases could not be incorporated into the perceptions of how epidemic diseases evolved and was ignored as a result.

The methods used to investigate polio's appearance was, until Karl Landsteiner and Erwin Popper's discovery of the filterable virus in 1908, mainly based on clinical observation and epidemiological mapping. From

233

Höstens spöke

1910 onwards, science turned to the laboratory, and experiments with monkeys where used to explain the characteristics of polio. Simon Flexner, the head of the Rockefeller Institute, became a central figure in polio re­search. He established a way of thinking, investigating and explaining po­lio, and introduced the concept of the "olfactory route". Flexner and his staff saw the disease as caused by a virus that entered through the nose, traveled via the brain to the spinal cord, and left the body the same way it entered.

Another way of thinking was established in Sweden during the epidemic of 1911—1913. Researchers Carl Kling, Wilhelm Wernstedt, and Alfred Pettersson at the state medical laboratory (SBL) suggested that the disease was an alimentary illness where the virus entered through the mouth, grew in the intestines, and left the body through the rectum, "the oral-fecal route". At a conference in Washington in 1912, the Swedish researchers presented their results but Flexner disregarded them. Consequently, earlier historical research has argued that Flexner's view dominated until around 1940. That may be true for the United States but in Sweden during the 1920s research shows that Flexner's thoughts were mixed with those expressed at SBL. This is evident in the preventive measures taken against polio. For example, there were no preventive measures taken or discussed to stop poliovirus from entering through the nose. Instead the focus was on personal hygiene and whether the disease was transmitted directly (by contact) or indirectly. Moreover, after studies supported by l'Office International d'Hygiene Publique in Saxony, and in Romania, Carl Kling and Constantin Levidati put for­ward "/'hypotese hydrique" in 1929. They used epidemiological studies to conclude that the majority of cases occurred close to watercourses. Kling, who at the time headed SBL, also used studies from Swedish epidemics in 1905 and 1911-1913 to state that polio must be seen as an alimentary illness. Although the theory did not gain general acceptance, it immediately lead to thorough investigations of creeks, wells and water systems when polio cases occurred. Chlorination of water was also used as a preventive

measure. Support for Flexner dissolved around 1940 when John. R Paul and others used bacteriological and epidemiological studies to confirm the theory of the oral-fecal route.

Letters from polio victims revealed that because epidemics were most common in the autumn the seasonal pattern was attributed to decaying leaves and the consumption of rotten or unripe fruits. The message was that to steer clear of polio these things should be avoided.

234

THE ERA OF VACCINATION

Vaccination was discussed in 1910 and tried in the 1930s but without success. When John Enders, Thomas Weiler and Frederick Robbins succeeded growing poliovirus in vitro in the late 1940s it gave virologists the possibilities that bacteriologists had enjoyed for decades. They could finally control the virus in the laboratory. Moreover, monkeys who had been widely used in laboratories were no longer needed in the same numbers as they had been. A virus-typing committee concluded that there were three different immunologic types of poliovirus. To be immune against polio you had to be infected by all three. From 1948 to 1960 polio researchers all over the world met at several conferences and discussed and debated difficulties, and presented results.

One of the best known stories in polio history is that of Jonas Salk's. inactivated polio vaccine (IPV) that was tested on almost 2 million children in 1954 and presented as safe and effective on April 12th 1955. In Sweden, SBL had started developing their own IPV in 1952 with different methods and materials than Salk. It was presented only seven days after the Salk vaccine. The Swedish medical authorities were planning to use both Swe­dish and imported Salk vaccine during a nation-wide vaccination campaign in May 1955. However, two weeks after Salk's vaccine was introduced, approximately 200 people in the United States contracted polio because of the vaccine. This became known as the "Cutter incident". Sweden cancelled its campaign a week before USA did. Although countries such as Canada and Denmark continued vaccination in 1955 without experiencing any problems, Swedish medical authorities waited until 1957 to begin mass-vaccination. A great majority of countries switched to oral polio vaccine (OPV) when it was introduced in the 1960s. For several reasons it was promoted as a superior vaccine. However, Sweden, (also Finland and the Netherlands) withheld the use of IPV and still do. It is argued that it was

due to the fact that Sweden produced its own IPV at SBL with a process made by Sven Gard a professor of virology and bacteriology. It had been difficult to switch to OPV and the Swedish IPV had proven successful in combating polio in Sweden.

235

Höstens spöke

THE CARE OF POLIOVICTIMS

What happened to one's who got polio is investigated in Chapter VI. The study of polio victims is divided into epidemic care and aftercare, and discusses institutions, treatments, and the lives of polio victims.

When polio was classified as an epidemic in 1905 those infected by polio were usually isolated at an isolation hospital. These hospitals were owned and financed by the state. The aftercare of polio victims was financed by philanthropist organizations that had started their work during the 1880s and 1890s. There were four institutions in Sweden where the crippled from all over the country could receive orthopedic treatment. They also got education and vocational training. These philanthropic institutions were devoted to the care of all cripples, not only polio victims, but the epidemics in 1911—1913 forced the state to find additional temporary institutions. During the 1930s a fifth philanthropic institution was established. The state subsidy increased over time and in the 1950s these institutions were taken over by the welfare state and divided into several new institutions.

The treatment of the crippled changed over time. Until the 1930s it was recommended that polio victims at isolation hospitals should lay still. After that time physiotherapists were employed and began treatment that involved more physical therapy. One of the major changes in health care occurred in late 1920s when the Drinker respirator (iron lung) proved successful. No iron lungs were imported but there were reproductions used in Sweden during the 1930s. Historians have discussed Sister Kenny and her method of treatment with "muscle reeducation" and "hot packs", and how it became influential both in the acute stage and the aftercare of polio victims. Swedish orthopedics and physiotherapists in the early 1940s initially welcomed the new treatment and started to investigate it. The investigation found that the new methods were no better than those already in use and it was not accepted and implemented in Sweden. However, several physiotherapists continued to support her approach.

The thesis also examines the perceptions of polio victims. Among the Swedish polio victims there were no frontal figure like Franklin Delano Roosevelt that started campaigns and became someone to emulate. There were campaigns in Sweden but politicians and physicians started them. The study also illustrates that victims at the beginning of 20th century could be looked upon as not only crippled, but also as having poor morals and being slighdy mentally retarded. Philanthropists regarded them as a group

236

that had not caused its own illness and this helped garner support for them. Society in the 1960s viewed polio victims as belonging to the most

accepted group of disablement.

POLIO AS A DISEASE OF CIVILIZATION

The thesis also discusses the theory of polio as a disease of civilization. Roy Porter has suggested that the concept of "diseases of civilization" has been used as a "powerful ideological construct in shaping normative rela­tions between nations and classes; between past, present and future; and between peoples". The theory of polio as a disease of civilization is built upon investigations from the 1950s. Epidemiologists Nathanson and Martin have pointed out, that it has become a central dogma in the understanding of polio. During the 1950s, studies showed that countries such as Sweden, Norway, and the USA all had low neonatal mortality and high polio incidence. In contrast, in countries such as Egypt and Chile the patterns were reversed. Low neonatal mortality suggested that these countries had good hygiene and sanitary standards and polio was seen to be a product of the welfare state. Swedish demographic data at the county level from 1909-1952 does not support any connection between polio and neonatal mortality. Moreover, some of the first epidemics occurred in Stockholm, a town that at the time showed one of the highest neonatal mortality rates in Europe and by far the highest in Sweden. This does not mean that hygiene is not central for the understanding of polio's transformation into an epidemic disease. Rather, neonatal mortality may not be the best measure of levels of hygiene.

This makes it hard to understand why the theory became accepted so very quickly. One reason is that vaccination started in the 1950s and the theory was not scrutinized further. It is important to remember that during 19th and early 20th century the disease had been associated with dirt and unhygienic circumstances. This study suggests that when the theory of polio as a backlash of civilized countries was put forward it easily explained why Sweden could be hit by epidemics and still be considered a welfare state with good hygienic and sanitary standards. In Sweden, where the hygienic movement had been very influential, polio became seen as an epidemic of civilized countries. It was believed that the primitive countries were likely to get polio epidemics when they had reached a certain degree

237

Höstens spöke

of cleanliness and civilization. This can explain why several Scandinavian medical publications discussed whether Sweden or Norway had the first epidemics. Reports from physicians as early as 1801 were "re-diagnosed" as polio epidemics during the 1950s and 1960s . In this context the polio epidemics have been used as a measure to divide how far nations have developed and whether they were civilized or not.

My sincere appreciation to Stephan Curtis for helping me with the English translation.

238

NOTER FÖRORD

1 Socialvetenskapliga forskningsrådet (SFR) var dock den ursprungliga bidragsgivaren.

Detta forskningsråd uppgick 2001 i FAS.

NOTER KAPITEL 1

1 Bilden återfinns i, Christian Richette, Poliominnen. Polioskadade skriver om sitt liv och

arbete (Stockholm, 1996), 81.

2 Bilden återfinns i, Patrik Haglund Barnförlamningsföljderna och deras behandling, (Stock­

holm, 1913), 482.

3 Det finns givetvis spekulationer om vad som ligger bakom denna säsongsbetoning.

Förklaringar som framförts pekar på att klimatologiska förändringar som temperatur

och luftfuktighet, orsakar en förändrad virulens hos viruset. I temperade länder blir

därför säsongsbetoning tydlig medan man i områden med små temperaturskillnader

kan få fall året om. Även en så kallad sociologisk förklaring har framförts där man

menar att poliofall kan relateras till skolstarter och lov och liknande händelser då

många människor är i rörelse. Neal Nathanson & John R. Martin.'The epidemiology

of poliomyelitis: Enigmas surrounding its appaerence, epidemicity, and disappearance",

American Journal of Epidemiology 110 (1979:6), 672-692.

4 Att benämna polio som spöke se Rolf Bergman "Barnförlamningen. Höstens spöke",

Barn i Hem och Skola 2 (1948a:4),6. Åke Nettelblad, "Rön och intryck från ett par

hundra poliomyelitfall", Nordisk Medicinsk tidskrift 4, (1939), 3604. Aftonbladet

1912-09-11.

5 Sven Gard, "Några blad ur polions och polioforskningens historia", Sydsvenska Medicin­

historiska Sällskapets Årsskrift 1973 (1973), 31.

6 Om rädsla för polio se Claudine Herzlich & Janine Pierret, Illness and Self in Society

(Baltimore & London, John Hopkins University Press 1987), 42f. (originalutgåva:

Malades d'hier, malades d'aujordd'jui: De la mort collective au devoir de guérison,

1984), Daniel J. Wilson, "A Crippling Fear. Experiencing Polio in the Era of FDR",

Bull. Hist. Med. 72 (1998:3), 464—495 Även i skönlitteratur har skräcken för polio

skildrats, se Margareta Persson, Måste försöka, (Stockholm, Hjalmarson & Högberg,

2001).

7 Valet av kapitelrubriken "Historisk epidemiologi" syftar inte på konstruktionen av

vetenskapen "epidemiologi" utan avser att rikta fokus på polioepidemiernas siffer­

mässiga underlag genom att undersöka ett antal statistiska variabler. Jfr. Roger Cooter,

"Of War and Epidemics. Unnatural Couplings, Problematic Conceptions", Social

History of Medicine 16 (2003:2), 284f.

8 Katrin Eggers, Die Epidemiologie der Poliomyelitis in Schweden von 1880 bis 1965 unter

besonderer Berücksichtigtung der räumlichen Verbreitung — Eine empirische Untersuchung,

Inagural-Dissertation zur Erlangung Doktorgrades der Hohen Medizinischen Fakultät

Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität, (Bonn, 2002).

9 Sune Åkerman & Peter Springfeldt," The Modern Family and the New Baby boom:

Population Change in Sweden", Welfare States in Trouble, red. Sune Åkerman & Jack

L. Granatstein, (Umeå, Umeå Studies in Humanities, 1995), 74f.

239

10 Abdel R Omran, "The Epidemiologie Transition. A theory of the Epidemiology of

Population Change", Millbank Memorial Found Quarterly 49 (1971:4), 509-538. För en

diskussion av Omrans teori, se exempelvis Sören Edvinsson, Den osunda staden. Sodala

skillnader i dödlighet i 1800-talets Sundsvall\ (Stockholm, Almqvist och Wiksell Interna­

tional, 1992)12f. John Landers, "Introduction", Health Transition Rewiev 2(1992),

Suppl. Historical Epidemiology and the Health transition., Anders Brändström &

Sören Edvinsson, "Från dåtid till nutid - dramatiska förbättringar i folkhälsan"

Folkhälsa och Sjukvård. Sveriges Nationalatlas, (Uppsala. 2000), 22—43.

11 Michel Foucault The Birth of the Clinic. An Archeology of Medical Perception (New York,

Vintage Books Edition, 1994) (Originalutgåva: Naissance de la Clinique, (Paris, Pres­

ses Universitaires de France, 1963).

12 Hilding Bergstrand skriver i sin historia över läkaresällskapet att det är oklart när det

egentligen instiftades, han ser möjligheten att sällskapet stiftades i december 1807.

Hilding Bergstrand, Svenska läkaresällskapet 150 år. Dess tillkomst och utveckling. Tin

återblick, (Lund, 1958), 14f.

13 Se exempelvis Eva Palmblad, Sanningens gränser. Kvacksalveriet, läkarna och samhället,

(Stockholm, Carlssons, 1997), 35ff. Anna Lundberg Care and Coercion. Medical

Knowledge, Sodai Policy and Patients with Venerai Disease in Sweden 1785-1903, (Umeå,

Report no 14 from the Demographic Database, 1999), 225ff. Ulrika Graninger, Från

osynligt till synligt. Bakteriologins etablering i sekelskiftets svenska medicin (Stockholm,

Carlssons, 1997), Jenny Björkman, Vård för samhällets bästa. Debatten om tvångsvård i

svensk lagstiftning 1850—1970, (Stockholm, Carlssons. 2001), 90ff. Motzi Eklöf, Lä­

karens ethos. Studier i den svenska läkarkårens identiteter, intressen och ideal 1890—1960,

(Linköping, Tema Hälsa och Samhälle, 2000), 101, Lisa Öberg, Barnmorskan och

läkaren. Kompetens och konflikt i svensk förlossningsvård 1870—1920, (Stockholm, Ord­

front, 1996), 85ff.

14 Roger Qvarsell, Vårdens idéhistoria, (Stockholm, Carlssons, 1991), 79.

15 Palmblad, (1997), 36f.

16 Bland annat inrättade riksdagen med bred politisk uppslutning 1921 Statens institut

för rasbiologi i Uppsala, under ledning av läkaren Herman Lundborg. Eugeniska

överväganden influerade också den internationellt sett stränga steriliserings-

lagstiftningen (1934 och 1941). Se Roger Qvarsell, "Ett sunt folk i ett sunt sam­

hälle", Kampen för folkhälsan. Prevention i historia och nutid, red. Gösta Carlsson & Ola

Arvidsson. (Stockholm, Natur och Kultur, 1994), 88-95. För ytterligare läsning om

eugeniken se exempelvis Mattias Tyden & Gunnar Broberg, Oönskade i Folkhemmet.

Rashygien och sterilisering i Sverige (Stockholm, Gidlunds, 1991)

1 7 Olga Amsterdamska, "Standardizing epidemics: Infection, inheritance, and environment

in prewar experimental epidemiology", Heredity and Infection. The History of Disease

Transmission, red. Jean-Paul Gaudillière & liana Löwy, (London and New York,

Routledge, 2001)., Jfr exempelvis Warwick Anderson,"Race and Acclimatization in

Colonial Medicine: Immunities of Empire: Race, Disease, and the New Tropical

Medicine, 1900-1920."Bull Hist. Med. 70,(1996:2), 94-118.

1 8 Bruno Latour, The Pasteurisation of France, (Cambridge Massachusetts & London,

Harvard University Press. 1988), 85. (Originalutgåva: Les microbes: guerres et paix suivi

de irréductions, (Paris, 1984).

240

19 Rolf Bergman,"De epidemiska sjukdomarna och deras bekämpande", Medicinalväsen-

det i Sverige 1813-1962, red. Wolfram Kock (Stockholm, 1963), 370.

20 George Rosen, Preventive mediane in the United States 1900—1975. Trends and interpretations,

( New York, Prodist, 1977), Introduction.

21 Qvarsell, (1991), 24.

22 Ibid.

23 För en översikt av de som är gjort och det som är ogjort, se Lotta Holme & Ingrid

Olsson, "Handikapphistorisk forskning. En översikt", Humanistisk Hälsoforskning. En

forskningsöversikt, red. Roger Qvarsell & Ulrika Troell (Linköping, Tema Hälsa och

Samhälle, 2000), 209-242. Lars-Göran Tedebrand, "Handikapphistorisk forskning —

nuläge och framtidsperspektiv. En historikers syn", Vad vet vi inte om handikapphistoria.

¥ ors knings konferens på Hasseludden 27-28 oktober 1997, red. Lars Kebbon. (Saltsjö-

Boo, Handikapphistoriska föreningen, 1998), 12-20.

24 Karin Johannisson, Medicinens öga. Sjukdom, medicin och samhälle — historiska erfarenhe­

ter.; (Stockholm, Norstedts, 1990), 9-20.

25 Lisbeth Sachs, Sjukdom som oordning, (Stockholm, Gedins förlag 1996).

26 Även svenska artiklar har belyst den amerikanska insatsen, jfr: Tord Ajanki, "När

poliovaccinet kom", Apoteket, 1998:4, 2—4.

27 Johannisson, (1990), 15.

28 Ibid.

29 Ibid.

30 Se exempelvis Sheila Ryan, Johansson, "Food for Thought. Rethoric and Reality in

Modern Mortality History", Historical Methods 27 (1994:3),101—125., Simon Szreter,

" The Importance of Social Intervention in Britain's Mortality Decline 1850—1914",

Social History of Medicine 1 (1988:1) 1—37.

31 Johannisson, (1990), 20. Diskussionen kring Foucualts ansatser i relation till medicin­

historia har förts av många. En bra introduktion återfinns i: Bryan S. Turner, "From

governmentality to risk. Some reflections on Foucault's contribution to medical

sociology", Foucault Health and Mediane, red. Alan Peterson & Robin Burton, (Lon­

don, Routledge, 1997) ix-xxi.

32 Jfr. Björkman, (2001), 26-31. Rafael Lindqvist, "Medikalisering och välfärdsstat",

Medikalisering professionalisering och hälsa. Ett sociologiskt perspektiv, red. Rafael Lind­

qvist. (Lund, Studentlitteratur, 1997), 48—60. Idéhistorikern Motzi Eklöf anser att

denna tredelade historik kan kompletteras med ett fjärde perspektiv som analyserar

och dekonstruerar de tidigare perspektiven. Eklöf, 15—19.

33 Foucaults inblandning bör inte övertolkas tycker Ludmila Jordanova. Hon anser att

social konstruktion fanns innan Foucault gjorde entré. Dock erkänner hon hans

betydelse för tänkandet och intresset kring diskurs och särskilt medicinsk diskurs.,

Ludmila Jordanova"The Social Construction of Medical Knowledge", Social History

of Medicine 8 (1995), 361-381. Ett liknande angreppssätt diskuterar den engelske

medicinhistorikern Michael Worboys. Han har dock valt att enbart använda termen

'konstruktion', då han tycker att epitet 'sociala' för med sig tankar om att vetenskap

bara kan ses som en produkt av sociala relationer. Han anser att vetenskap också

241

måste förstås ur materiella perspektiv., Michael Worboys, Spreading Germs. Disease

Theories and Medical Practice in Britain 1865—1900, (Cambridge, Cambridge University

Press 2000) 12f.

34 Det är förvisso en komplex och talrik samling inriktningar som kan sägas återfinnas i

begreppet "den medicinska vetenskapen" eller "läkarvetenskapen". Givetvis gör inte

denna avhandling anspråk på att täcka eller ens beröra alla medicinvetenskapliga

orienteringar utan begreppet kommer på ett pragmatiskt vis att fyllas med olika

innehåll beroende av avhandlingens olika fördjupningar.

35 För en diskussion om kroppen, anatomin och vetenskapen se Karin Johannisson,

Kroppens tunna skal\ Sex essäer om kropp historia och kultur, (Stockholm, Norstedts,

1997), 9-15 och 201 ff, Palmblad, (1997), 213ff.

36 Med utgångspunkt i Foucault diskuterar sociologen David Armstrong kring samban­

det mellan olika vetenskapliga discipliner. Med utblick från sociologins horisont

beskriver han hur delar av vetenskaperna sociologi och biologi kan ses som veten­

skapliga konkurrenter, då de båda studerar och vill förklara människan och dennes

handlande. Sociologin har på olika vis försökt förhålla sig till biologin och de biolo­

giska förklaringarna som sociologer ofta uppfattat som ett hot och som en disciplin

som överskuggar deras egen vetenskap. Såsom jag tolkar Armstrong menar han att

denna hegemoni mellan vetenskaperna kommer att bestå då sociologer studerar män­

niskan utifrån de väletablerade begrepp och den karta av mänsklig anatomi som

biologerna "ritat" (en karta som ständigt refereras av patologin). Sociologin har

biologiska utgångspunkter som bas för sina egna studier. Armstrong önskar dock inte

ändra på anatomin utan vill snarare att sociologer ska studera hur den blivit till.

David Armstrong" Foucault and the problem of human anatomy", Sociological Theory

and Medical Sociology, red. Graham Scambler, (London & New York, Tavistock

Publications, 1987), 59-76.

3 7 Charles E. Rosenberg, Explaining epidemics and other studies in the history of medicine,

(Cambridge, Cambridge University Press, 1992), 305ff.

38 Idéhistorikern Christer Nordlund har uppfattat vetenskap som "en social och kultu­

rell verksamhet som bör förstås utifrån de skilda mikro- och makro kontexter i vilka

den utövas." Christer Nordlund, Det upphöjda landet. Vetenskapen, landhöjningsfrågan och

kartläggningen av Sveriges förflutna 1860— 1930, (Umeå, Kungliga Skytteanska Samfun­

dets handlingar 53, 2001), 25. Jfr. Ulla Ekström von Essen"Paradigm eller tankestil.

En jämförelse av Ludwik Flecks och Thomas S. Kuhns kunskaps- och vetenskaps­

teorier", Idéhistoriska uppsatser nr 29, (Stockholm, 1996), 16—20.

3 9 Ludwik Fleck, Uppkomsten och utvecklingen av ett vetenskapligt faktum. Inledning till läran

om tankestil och tankekollektiv, (Stockholm/Stehag, Symposion, 1997). (Originalutgåva:

Tint stehung und Tintwicklung einer wissenschaftlichen Tatsache, 1935).

40 När det gäller den typ av studie jag utför hade man kunnat tänka sig ett användande

av exempelvis Michel Foucalts diskursanalys, Thomas Kuhns paradigm eller Bruno

Latours nätverksteori. Jag vill också understryka att denna avhandling inte önskar

svara på frågor som rör om all vetenskap i själva verket enbart består av sociala

konstruktioner eller om vetenskap kan säga något den fysiska verkligheten. För

översikt om social konstruktivism se exempelvis Ian Hacking, Sodai konstruktion av

vad?, (Stockholm, Thaïes, 2000), Victoria Nygren, "En analys av olika social -

242

konstruktivistiska perspektiv i medicinhistorisk forskning", Socialhistoria i Unköping

14, (Linköping, 2001), 31-55, Lotta Holme och Ingrid Olsson menar att handikapp-

historisk forskning hittills har bedrivits med sociologisk teoribildning och undersökt

begrepp som normalitet, utanförskap och dylikt, men att det ännu saknas en "specifik

handikapphistorisk teoretisk diskussion." Holme & Olsson, 235. Denna avhandling

har emellertid inte ambitionen att utveckla någon specifik teoretisk diskussion.

41 Fleck, 48.

42 Fleck, 38-50 och 58.

43 Fleck, 105.

44 Fleck 105-116, För en diskussion om populärvetenskap, se Kaj Johansson, Den

torgförda biologin. Studier i populärvetenskapens problem och tematik, (Göteborg, Institutio­

nen för idéhistoria och vetenskapsteori, 2003).

45 För en diskussion och kritik av Fleck jfr. Kaj Johannson (2003)., Jonathan Harwood,

"Ludwik Fleck and the Sociology of Knowledge", Social Studies of Science 16 (1986),

173-187.

4 6 För en god sammanställning av historisk forskning om sjukdomar se Marie C. Nelson,

"Farsoter och folk. Om förändringar i dödlighet i Sverige", Humanistisk hälsoforskning.

Un forskningsöversikt, red. Roger Qvarsell & Ulrika Torell, (Linköping, Tema Hälsa och

samhälle, 2000), 149-183., Signild Vallgårda, "Utopi och nytta. Historisk forskning

om att förebygga sjukdom", Humanistisk hälsoforskning. En forskningsöversikt, red. Ro­

ger Qvarsell & Ulrika Torell, (Linköping, Tema Hälsa och samhälle, 2000), 127-148.

Roger Qvarsell & Jan Sundin, "The Social and Cultural History of Medicine and

Health in Sweden" Hist. Phil. Life. Sci. 17 (1995), 315-336.

47 Matts Bergmark, Från pest till polio. Hurfarsoterna ingripit i människors öden, (Stockholm,

Prisma, 1983), 279. En bok i samma genre är Folke Henschen, Sjukdomarnas Historia

och geografi, (Stockholm, 1962).

4 8 Forskare som sociologen Stuart Blume, Nederländerna, historikern Nadav Davidovitch,

Israel, och historikern Ulrike Lindner, Tyskland studerar för närvarande sina länders

erfarenheter av polio vaccinationerna. Daniel J. Wilson, historiker från USA har en

bok under utgivning som kommer att beröra erfarenheterna av att drabbas av polio.

Titeln kommer troligtvis bli "Polio Remembered".

49 Se också Carl Kling, "Några glimtar ur 100 års polioforskning", Svenska läkartidningen

59 (1962), 324-336.

50 Gard, (1973).

51 Se även Christopher Rutty, "The Middle-Class Plague: Epidemic Polio and Canadian

State, 1936—1937", Canadian bulletin of Medical History 13 (1996), 277—314.

5 2 Saul Benison, "Speculation an Experimentation in Early Poliomyelitis Research" Clio

Medica 10 (1975), 1-22, Saul Benison, "International Medical Cooperation: Dr.

Albert Sabin, Live Poliovirus vaccine and the Soviets", Bull. Hist. Med. 56 (1982)

460—483., Anne Hardy "Poliomyelitis and the Neurologists: The View from England

1896-1966", Bull. Hist. Med. 71. (1997). Margret Grimshaw, "Scientific Specialization

and the Polio virus Controversy in the Years before World War II", Bull. Hist. Med. 69

(1995).

243

53 Signild Vallgårda, (2000), 128f.

54 Dorothy Porters, Health Civilization and the State (Cambridge, 1999), Peter Bald­

win, Contagion and the State in Europe 1830-1930, (Cambridge, 1999), Naomi

Rogers Dirt and Disease. Polio before FDR (New Brunswick, 1992), Rosen (1978), se

även Anne Hardy, The Epidemic Streets. Infectious disease and the rise of preventive mediane

1856-1990, (Oxford, 1993).

55 Björn Lindgren, Vaccinationernas samhällsekonomiska betydelse (1981), Lund, Liber

läromedel, 22 Jfr. Ajanki (1998).

56 Jane S. Smith, Patenting the Sun. Polio and the Salk Vacane, (New York, Anchor books,

1990). Aaron E. Klein, Trial by fury. The poliovcâne controversy (New York, 1972).

57 Marcia Meldrum, Departures from the design. The randomised clinical trial in historical

context, 1946—1970(1994), Otryckt avhandling från State University of New York at

Stony Brook.

58 Har av författaren erhållit ett opublicerat manus. Stuart Blume, "Lock in, the State

and vaccine development; lessons from the history of the polio vaccines"(2002),

opublicerat paper, Siena January 2002.

5 9 Peter Sköld, The Two Faces of Smallpox — A Disease and its Prevention in Eighteenth- and

Nineteenth- Century Sweden, (Umeå, Report no. 12 from the Demographic Data Base,

1996)., Britt-Inger Puranen, Tuberkulos. En sjukdoms förekomst och dess orsaker, Sverige

1750-1980, (Umeå 1984). Anders Brändström, et al., "Infant Mortality in Sweden:

Creating Regions from Nineteenth-Century Parish Data.", Historical Methods 33

(2000:2).

60 Lotta Holme, Konsten att göra barn raka, Ortopedi och vanförevård i Sverige till 1920,

(Stockholm, Carlssons, 1996)., Staffan Förhammar, Med känsla eller förnuft? Svensk

debatt om filantropi 1870-1914, (Stockholm, Almqvist & Wicksell International, 2000).

Staffan Förhammar, "Organiserad filantropi i Sverige under 1800-talets senare del,

exemplet hjälp till handikappade", Scandia 61 (1995).

61 173 var totalt insamlade under våren 2003 när materialet slutgiltigt bearbetades. 7

bidrag utgallrades på grund av att de varit födda och insjuknat utanför Sverige, saknat

uppgifter om ålder och insjukningsperiod eller inte själva varit poliopatienter utan

exempelvis jobbat inom vården.

62 Ett annat sätt att använda Poliominnen skulle kunna vara att kvantitativt undersöka

materialet utifrån ett antal valda frågeställningar. Ett material som skulle kunna

komplettera Poliominnen är intervjuer. Att använda muntliga källor inom historia är

idag inte kontroversiellt. Sett ur ett internationellt perspektiv är det heller inte något

säreget gällande historisk forskning om polio, eller andra sjukdomar. (Jfr. Wilson

(1998) och Gould (1995)). Tyvärr har denna möjlighet inte brukats i avhandlingen av

arbetsekonomiska skäl. Det får istället ses som en ingång till fortsatta framtida stu­

dier. Om konsten att läsa ett poliominne se Christian Richette, " Konsten att läsa ett

poliominne: ett genreteoretiskt persperktiv på Nordiska museets insamling av levnads­

berättelser ", Självbiografen, 2001:1, 27—32.

244

63 Bidrag till Sveriges officiella statistik 1905—1910:serie A, Befolkningsstatistik,,

serie Kl, Hälso- och sjukvården. Sveriges officella statistik 1911-1962: serie Folk­

mängden och dess förändringar: Dödsorsaker, Befolkningsrörelsen. Serie: Hälso- och

sjukvården: Allmän hälso- och sjukvård. Folkräkningarna den 31 december 1960, del 1.

64 Wickman, Ivar, "Om den s.k. akuta poliomyelitens uppträdande i Sverige 1905"

(1906), Bilagor till Kungl. Medicinalstyrelsens berättelse för år 1905, 14. Wernstedt (1917),

1327.

65 Då har Wernstedt lämnat därhän 476 fall med okänt kliniskt förlopp. Wernstedt

(1917), 1327.

66 Wernstedt, (1917), 1379.

67 Faktarutan bygger på uppgifter från: Harold V. Wyatt, "Poliomyelitis", The Cam­

bridge World History of Human Disease, red. Kenneth F. Kiple, (Cambridge, 1993),

943—950. Bra böckers stora läkarlexikon (1994), band 8, Höganäs., Gard, (1973), 31.

68 Nordiska Museets arkiv. "Poliominnen" Ku 13563.

69 För aktuell uppdatering se http://www.polioeradication.org/vaccines/polioeradica-

tion/all/global/casecount.asp (2003-05-13).

NOTER KAPITEL II

1 Följande historiska bakgrund är där inte annat anges byggd på Paul, (1971), 1-70.

Antoni, (1949) Gard, (1973)12ff.

2 Paul, (1971), 12. En stele är en arkeologisk och antikhistorisk benämning på en

upprättstående rektangulär, ofta gavelförsedd stenplatta, prydd med bild, inskrift

eller båda i kombination. Stelar restes i syfte att ära gudar eller härskare eller för att

markera gravar eller gränser. NE. (2003-11-17). Internetupplagan av Nationalen-

cyklopedin har genomgående använts som uppslagsverk för vissa ordförklaringar.

Den återfinns på www.ne.se och kommer att förkortas NE. följt av datum.

3 Paul, (1971),12-15.

4 Ibid., 22.

5 Frederick C Robbins & Thomas M. Daniel, "A History of Poliomyelitis", Polio, red.

Frederick C Robbins & Thomas M. Daniel, (Rochester, University of Rochester

Press, 1997), 6.

6 Gould, lOf.

7 Per Axelsson, "När en sjukdom skiftar namn. Om barnförlamning, polio och Heine-

Medins disease" Kulturella perspektiv 11 (2002:3), 20.

8 Paul, (1971), 5.

9 Ibid., 17f.

10 Tyvärr är inte Bergenholtz originalhandlingar nr 3696 och 4453, återlämnade till sin

ursprungliga plats vid Riksarkivet. Bergenholtz rapporter finns dock, fotograferade,

avskrivna i sin helhet och publicerade i Svenska läkartidningen. Nils Antoni, "Barn­

förlamningen före 1905", Svenska läkartidningen 46, (1949), 1181-1192., Jfr. Gould,

10.

245

11

1 2

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Lars Öberg, "Polio i Väst-Sverige 1801 och 1807", Sydsvenska Medicinhistoriska säll­

skapets årsskrift 1975, (Lund, 1975), 143-150., Sven Johansson, "Till 100-årsminnet

av Christopher Carlanders död den 8 maj 1848. Minnestal föredraget i Svenska

läkaresällskapet den 8 maj 1948", Svenska läkartidningen 45 (1948), 2566. Det talas

även om att fem fall ägt rum i Väst-Sverige 1807-1808, Stig Cronberg & Ebbe

Cronberg, "Fem fall av poliomyelit i Väst-Sverige 1807-1808", Svenska läkartidningen

60 (1963), 1949ff.

Begreppet 'demografisk transition' är dock inte oproblematiskt som historikern Ste­

fan Warg påpekar. Det är ingen teori utan en schematisk beskrivning av en befolk­

ningsutveckling som passar väl in på nationen Sverige. Slutsatserna av den demografi­

ska transitionen är godtagbara men äger inget förklaringsvärde till den skisserade

förändringen., Stefan Warg, Familjen i gruvmiljö. Migration, giftermålsmönster och fertilitet

i norrbottninsk gruvindustri 1890—1930. (Umeå. Report no. 20 from the Demographic

Data Base, 2002), 13ff. För en diskussion kring den demografiska transitionen, se

exemplevis: Åkerman & Springfeldt., 74f. Tommy Bengtsson, & Rolf Ohlsson,

"Sveriges befolkning - myter och verklighet", Äventyret Sverige. Un ekonomisk och en

social historia, red. Birgitta Furuhagen, (Stockholm,Bra böcker, 1993),113—132., Er­

land Hofsten, Svensk befolkningshistoria. Några grunddrag i utvecklingen från 1750, (Stock­

holm, Rabén & Sjögren, 1986), 167-176.

Se exempelvis Thomas McKeown, The Modern Rise of Population, (London, 1976).

Thomas McKeown, The Role of the Mediane. Dream, Mirage or Nemisis, (Oxford, Basil

Blackwell, 1979).

McKeown, (1979), 99 och 174.

Anders Brändström & Sören Edvinsson, "Från dåtid till nutid - dramatiska förbätt­

ringar i folkhälsan", Folkhälsa och sjukvård. Sveriges Nationalatlas, (Vällingby, Sveriges

Nationaladas förlag, 2000), 22ff.

Puranen, 334-347.

Jfr. Gard, (1973), 31.

Hans Nilsson, Mot bättre hälsa. Dödlighet och hälsoarbete i Unköping 1860—1894, (Linkö­

ping, 1994), 193-200.

Edvinsson, (1992), 51.

Gerard Kearns, "Introduction: Urbanisation and the Epidemiologic Transition",

Urbanisation and the epidemiologic Transition, red. Marie C. Nelson & John Rogers,

(Uppsala, 1989), 7f.

Se exempelvis Polio. Sjukdomens och dess bekämpande. Kungl. Medicinalstyrelsen, (Stock­

holm, 1961), 8-11. Anthony M.-M. Payne, "Poliomyelitis as a World Problem"

Poliomyelitis. Papers and Discussions Presented at the Third International Poliomyelitis Conference.

(Philadephia, 1955), 393-400.

Morbiditet är ett begrepp som används för att mäta sjukdom hos en befolkning.

Morbiditet innefattar i sin tur tre underordnade begrepp, prevelens, duration och

incidens. Prevalens indikerar hur många som är sjuka i en specifik sjukdom vid en

speciell tidpunkt. Med duration menas den tid en sjukdom varit närvarande hos en

befolkning under en given period. Erik Falkum & 0ivind Larsen, "Sjukdoms­

uppfattningar i praxis", Hälsa, sjukdom, dödsorsak, red. Lennart Nordenfelt. (Malmö,

Liber, 1986), 46., James C. Riley, "Measuring Morbidity and Mortality" , The Cam­

bridge World History of Human Disease, red. Kenneth F. Kiple, (Cambridge, 1993),

235.

23 Se exempelvis förklaring till. Tab 13. Vissa epidemiska sjukdomar 1875-1957. Sjuk­

domar och nummer enligt internationell statistisk klassifikation (6:e revisionen), i

SOS, Medicinalstyrelsen årsberättelse 1957. Sven Gard anser dock i en artikel från

1961 att siffrorna från 1910-talet borde tas med en nypa salt, då det säkerligen

uppstod feldiagnoser. Sven Gard, Polio, (Stockholm, 1961), 11.

24 Puranen, 37-41.

25 Andrew Cliff, Peter Haggett & Matthew Smallman-Raynor, Deciphering global epidemics.

Analytical approaches to the disease records of mrld âties, 1888—1912, Cambridge Studies

in Historical Geography 26. (Cambridge, Cambridge University Press, 1998), 4.

26 Rosenberg, 278f.

27 N. Rogers, 10.

28 BiSOS, serie K, Hälso- och sjukvården 1905-1910.

29 Paul, (1971), 126.

30 Matthieu-Jean Freyche, & Johannes Nielsen, "Incidence of poliomyelitis since 1920.",

Poliomyelitis. WHO monograph series no 26, (Geneva, 1955), 60.

31 Ibid., 99. Författarna accepterar endast länder som har data som täcker hela tidspe­

rioden. Detta innebär att de exempelvis exkluderar utvecklingsländer.

32 Ibid.,74.

33 Gould, 28.

34 Hardy, (1997), 250.

3 5 Patrik Haglund, Om vanförhet och vanförevård. Till de vanföras, deras målsmäns och allmän­

hetens tjänst. (Stockholm 1912b), 17.

36 Eggers, (2002).

37 Eggers yttrar att hon önskat använda data om antal bilar, sjukhus eller vattenförsörj­

ningsmöjligheter för att mäta den socioekonomiska utvecklingen men att statistiken

varit för skiftande i kvalitet. Eggers, 36.

38 Jag har tolkat det som att hennes indelning är baserad på källmaterialets indelning i

stads respektive landsbygdsbefolkning.

39 Eggers, 7Iff.

40 Gard, (1973), 23-27.

41 Rutty, (1995), 38ff. & Rutty (1996).

42 Justus Ström, "Epidemiological Survey", The Poliomyelitis Epidemic in Stockholm 1953.

Epidemiological, Clinical and Laboratory Investigations, red. Justus Ström. (Stockholm

1956),12f.

43 Gunnar Olin & Nils-Otto Heinertz, 'The Epidemiological Pattern of Poliomyelitis

in Sweden, 1925-1944", Acta pathologica et microbiologica Scandinavica. Suppl 91, (Köpen­

hamn 1951), 139-151.

247

4 4 Att landsbygden ofta drabbades hårdare än städer konstaterades av Wilhelm Wernstedts

i hans studie över epidemin 1911—1913. Wernstedt, (1917), 1393.

45 Olin & Heinertz, 149f.

46 Bidrag till Sveriges officiella statistik 1905-1910, Sveriges officella statistik 1911—

1962.

47 Gard, (1973), 31.

48 Om anmälnings skyldiga epidemiska sjukdomar se exempelvis Olof 01inder,"Den

medicinska statistiken", Medicinalväsendet i Sverige 1813—1962, red Wolfram Kock,

(Stockholm, 1963), 654—666. se även; Björkman (2001) avsnitten om epidemilag­

stiftningen.

49 Befolkningsrörelsen, SOS, Dödsorsaker, 1912.

50 Befolkningsrörelsen, SOS, Dödsorsaker, 1911-1962.

51 Wilson, (1998), 464ff.

52 Polions konsekvenser beskrivs bland annat av Sven Gard, Jonas Lindahl och Rolf

Bergman den svenska översättningen och omarbetningen av Roland H. Berg, Barn­

förlamningen. Un bok om segrar och nederlag i kampen mot en svår folksjukdom, (Stockholm,

1951), 7ff. Rutty, (1995), 240ff.

53 Jfr. Paul, (1971), 131-132, Gard, (1973), 17.

54 Wernstedt (1917), 1324.

55 Ibid., 1325.

56 Gard, 18.

5 7 Ett större avsnitt om poliovaccinationen återfinns i kapitel V. Fram till 1905 känner

läkarna till ca. 200 fall. Umeåbygden 18 (1881), Stockholm 44 (43) (1887), Åmmeberg

14 (1888), Värnamo 90 (1888), Stockholm 21 (1895), Stockholm 54 (1899), Göte­

borg 20 (1903). Källa: Wernstedt, (1917), 1260.

58 Bergman, (1948a), 6.

59 Per Sundberg, De polio- och trafikskadade i Stockholms stad och län, 1951-1986, (Stock­

holm, 2001), 15.

60 Puranen, 139.

61 Wyatt, (1993), 945.

62 Sköld, (1996), 90ff., Puranen,151ff. Historiedemografen Sam Willner har undersökt

dödlighet under 1800-talet och funnit att män hade betydligt högre dödlighet än

kvinnor under mitten av 1800-talet men att denna skillnad minskade mot slutet av

1800-talet, troligtvis på grund av att den allmänna levnadsstandarden höjdes. Sam

Willner, Det svaga könet? Kön och vuxendödlighet i 1800-talets Sverige, (Linköping, 1999),

265ff.

63 Olin, Gunnar, "The Epidemiologie Pattern of Poliomyelitis in Sweden", Poliomyelitis.

Papers and Discussions Presented at the Second International Poliomyelitis Conference, (Phila­

delphia, 1952), 370ff.

64 Margareta Böttiger, et al., "Det svenska polioskyddet är bra. Men tills sjukdomen är

utrotad bör alla vaccineras", "Läkartidningen 93 (1996:3), 138-141.

248

65 Brändström, et al. (2000), 105-114.

66 SOS, Allmän hälso- och sjukvård. 1953.

67 Göteborg och Bohus län ingår sedan 1998 i Västra Götalands län tillsammans med

Alvsborg och Skaraborg. Även Malmöhus- och Kristianstad län slogs samman 1997

till Skåne län., NE. (2003-07-29).

6 8 Eggers, 66f.

69 Olin, (1952), 372.

70 SOS, Folkräkningarna 1910-1955.Del 1.

71 Eggers, 77-79.

72 Polio sjukdomen och dess bekämpande•, Stockholm (1961), 11.

73 Payne, (1955), 396.

7 4 Erland Hofsten & Hans Lundström, Swedish Population History. Main trends from 1750

to 1970, (Stockholm, 1976), 128.

75 Hoftsten & Lundström, 124—128.

NOTER KAPITEL III

1 Palmblad, (1997), 17. Jfr. Qvarsell (1991), 73f.

2 Postulaten innebar att det bakteriologiska sökandet efter sjukdomars orsaker skulle

vara grundade på empiriskt försvarbara hypoteser och upprepningsbara resultat. Jfr.

Lois N. Magner, A History of the Life Sciences, third edition revised and expanded, (New

York, Marcel Dekker, 2002), 185ff, 263—276. Karl Magnus Stolt, Kaos och kunskap.

Mediänens historia till år 2000, (Lund, Studentlitteratur, 2000), 141—146., Paul Weind-

ling," Scientific elites and laboratory organisation in fin de siècle Paris and Berlin. The

Pastuer Institute and Robert Koch's Institute for infectious diseases compared", The

laboratory revolution in medicine, red. Andrew Cunnigham & Perry Williams, (Cam­

bridge, Cambridge University Press 1992), 170ff. (170-188).

3 Betänkande av den för verkställande av en allsidig utredning och avgivande av förslag beträffande

riktlinjerna för statens bakteriologiska laboratoriums organisation och utveckling Den 25 sep­

tember tillsatta komitté (Stockholm, 1920) 27.

4 Kallings, Lars Olof, "Statens Bakteriologiska Laboratorium (SBL) - en epok", Smitt­

skydd, 1999 (9), 91.

5 Ibid.

6 Margaret Pelling, "The meaning of contagion. Reproduction, medicine and metaphor",

Contagion. Historical and cultural studies, red. Alison Bashford & Claire Hooker, (Lon­

don & New York, Routledge, 2001), 16ff. se också: Margaret Pelling, "Contagion/

GermTheory/Specificity", Companion Encyclopedia of the History of Mediane, red. W.E

Bynum & Roy Porter. (London, Routledge, 1993), 310. Charles Rosenberg använder

ett annat vokabulär där han, som jag tolkar honom, främst resonerar kring "contami­

nation" istället för kontagium och predisposition istället för miasma. Rosenberg

(1992), 295f.

249

7 Pelling, (1993, 2001), 313.

8 Ibid.

9 Caroline Hannaway, "Environement and Miasmata", Companion Encyclopedia of the

History of Medicine, red. W.F. Bynum & Roy Porter, (London, Routledge, 1993),

292-308. Jfr. Robert P. Hudson Disease and Its Control. The Shaping of Modern Thought,

(London, Greenwood Press, 1983) 144—167.

I 0 Hygienismen i Sverige har framförallt skildrats av Eva Palmblad, Medicinen som sam-

hällslära, (Göteborg, Daidalos, 1989), se också Johannisson, 1997) 232ff. Ulrika

Graninger, Från osynligt till synligt. Bakteriologins etablering i sekelskiftet svenska medicin

Sverige, (Stockholm, Carlssons, 1997),150ff, 21 Iff.

II Medicinhistorikern Erwin Ackerknecht pekar på, med koleraepidemierna som exem­

pel, att miasma anhängarna var som flest kring 1830- och 1840-talet men efter bit in

1850-talet börjar pendeln svänga mot en kontagionistisk uppfattning. Det är dock

högst oklart när tidpunkten för bakteriologin kan sägas vara accepterad av läkarkå­

ren. Erwin Ackerknecht, "And-contagionism between 1821-1867", Bull. Hist. Med.

22 (1948), 562-593.

12 Hannaway, 292-308, Jfr. Hudson, (1983), 144-167.

1 3 Graninger, 223 och 230.

14 Graninger, 227.

15 Jfr. Stolt, 108f., 130f., 150.

16 D. Porter, (1999), 85ff.

17 D. Porter, (1999),139f och 165f. Jfr. Hamlin, (1998), 62-65, 116-117. Detta be­

grepp ska inte sammanblandas med Petersens och Luptons likadana benämning som

syftar på 1980- och 1990-talens internationella trend att kardägga människors risker.

Alan Petersen & Deborah Lupton, The New Public Health health and self in the age of risk

(1996), London. Jfr. Torbjörn Lundqvist " Den nya folkhälsopolitikens framväxt:

styrning från socialt och ekonomiskt perspektiv", Historisk Tidskrift 2001:4, 751—

766.

1 8 Dess sjukdomar brukar gå under benämningen av kulturs sjukdomar och har främst

beskrivits av Karin Johannisson, (1990).

1 9 "Det första bidraget till poliomyelitforskningen i Sverige. Ett meddelande från Kungl.

medicinalstyrelsen", Svenska läkartidningen 46, (1949), 1193—1197.

20 Paul, (1971), 5f.

21 "Det första bidraget till poliomyelitforskningen i Sverige. Ett meddelande från Kungl.

medicinalstyrelsen", Svenska läkartidningen 46, 1193—1197.

22 Sveriges läkarehistoria. Fjärde följden. Första delen. red. A Widstrand, (Stockholm,

1930). Nils August Bergenholtz yrkesbana tjänar således som ett bra exempel på att

läkarna ofta blev individer med inflytande utöver annat än patienter. Eva Palmblad

menar att läkarna vid sekelskiftet 1900 bland annat kunde ses som folkfostrare och

myndighetsupplysare och att deras politiska och sociala medvetenhet var framträ­

dande. Palmblad, (1997), 38f.

250

23 När det som kom att kallas Svenska Läkarförbundet bildades år 1903 (då under

namnet Allmänna Svenska Läkarföreningen) blev Medin dess förste ordförande. Han

stannade på posten till 1907, Tidskriften Allmänna svenska läkartidningen var deras

organ. Ulf Scholdström, "Läkarförbundet under ett sekel."^E// sekel med läkaren i

fokus. Svenska läkarförbundet 1903—2003, red. Nils O. Sjöstrand, (Stockholm, Sveriges

läkarförbund, 2003), 20 (15—56) För redogörelser av Medins yrkesliv se Svensk

läkarehistoria. Fjärde följden. Tredje delen (k-n) red. Widstrand A. (Stockholm 1933) ,446-

449., Svensk läkare-matrikel.\ red. A.J. Bruzelius, (Stockholm, 1895) 566—569. I vissa

sammanhang nämns hans fullständiga namn nämligen 'Karl Oskar Medin'. Baserat på

hans undertecknade artiklar har jag dock valt att begagna 'Oskar Medin'.

24 Axelsson, (2002).

25 Oskar Medin, "En epidemi af infantil paralysi", Hygiea 52 (1890:9), 658. (657-668).

26 Jfr. Hardy, (1997), 255. Paul (1971), 74f. För övrigt kan nämnas en inte helt lyckad

historieskrivning om Medins insatser som återfinns i en artikel om poliohistorien

skriven av Frederick C. Robbins, nobelpristagare i medicin (1954). Där står att läsa

att Medin var den som först insåg att abortiva fall spred sjukdomen. Robbins &

Daniel (1997), 7.

27 Gard, (1973), 13.

28 Medin, (1890), 660.

29 Ibid.

30 Om utbyggnaden av vatten och avlopp se Yvonne Andersson, Dricksvattenburna

sjukdomsutbrott i Sverige — i ett historiskt, hygieniskt och tekniskt perspektiv, (Göteborg,

1992), 5—7. Sören Edvinsson visar hur man i Sundsvall under senare delen av 1800-

talet påbörjar utbyggnaden av vatten och avloppsnät men att det framförallt koncen­

treras till de områden där de välbärgade framlevde sina liv. Åtgärder för att bringa

arbetarklassen en mer hygienisk och sanitär omgivning gjordes inte med samma iver.

Edvinsson, (1992), 115-131.

31 Medin (1890), 660. Se också faktaruta om sjukdomens egenskaper sidan 29.

32 Medin (1890), 663f.

33 Medin (1890) 667f. Cordier byggde enligt Medin sin kunskap på studier av en liten

epidemi utanför Lyon som ägt rum 1895. Cordier hade dock fått reda på epidemin

först under hösten 1896. Medin, (1890), 658.

34 Stolt, (1997),166.

35 Björkman, (2001), 104-108.

36 John Rissler, "Zur Kentniss der Veränderungen des Nervensystems bei Poliomyelitis

anterior acuta." , Nordiskt Medicinskt Arkiv. Bd XX, (1888:22). Jfr. Medin (1890),

665 och 667. Se även Gard, (1973), 13.

37 Antoni, (1949),1186.

3 8 Oskar Medin, "Om den infantila paralysien, med särskild hänsyn till dess akuta sta­

dium", Nordiskt Medianskt arkiv. Bd 28, (1896:1).

39 Citat hämtat från artikelnamn.

40 Medin, (1896), 45.

251

41 Medin, (1896), 45.

42 Ibid., 48.

43 Ibid., 47f.

44 Johannisson, (1997), 200ff.

45 Jfr. Edvinsson, (1992), 82ff. Worboys (2000), 285.

46 Om patologins etablering se Qvarsell, (1991), 57., Johanisson, (1997), 189ff.

47 Foucault, (1994), ix—xii.

48 Qvarsell, (1991), 70-78.

49 Antoni, (1949), 1192.

50 Webkälla: Http://www2.histstud.umu.se/dokument/medstyr/1905/a9050814.htm

(2003.03.06).

51 Författningar m.m. angående Medicinalväsendet i Sverige omfattande år 1905 samlade och

utgifna av D.M. Pontin, (Stockholm,1907), 82. jfr. Riksarkivet, konseljregistret. Civil­

departementet 1. 1905-08-25 akt 40. Ang. åtgärder emot s.k. akut barnförlamning.

52 Meddelanden från kungliga medicinalstyrelsen No. 8. Några ord till allmänheten om den

akuta barnförlamningen, (1905), 3.

53 Ibid.

54 Ibid., 8.

55 Medicinalstyrelsen årsberättelse 1905 serie K. Tabell 22:A och 22:B, i tabell 5 åter­

finns den dock under infektionssjukdomar.

5 6 Herman Lundgren "Om den s.k. akuta barnförlamningen i Växjö provinsialläkardistrikt

år 1905." , Hygiea 68 (1906), 1100.

57 Medicinalhistorisk databas, http://www2.histstud.umu.se/dokument/provlak/

1859/p8591080.htm. (2003-06-26).

58 R. Berg, 150.

59 Nordiska Musset, "Poliominnen", Ku 14000. När Poliominnen hädanefter nämns i

notform föregås de endast av Ku (Kulturella undersökningar) tillsammans med

femsiffrigt arkivnummer.

60 Ku 13538.

61 Wickman, Ivar; Om den s.k. akuta poliomyelitens uppträdande i Sverige 1905, Bila­

gor till Kungl. Medicinalstyrelsens berättelse för år 1905, (1906), 2.

62 Från Östergötlands län rapporterades 1905, 522 fall, från Kronobergs län 101 fall

och Skarborg 112 fall. BiSOS 1905 serieiK.

63 Förste provinsialläkarens årsberättelser för Östergötlands, Kronobergs och Kristian­

stad län år 1905. Kungliga Biblioteket.{KB) Övriga noter gällande förste provinsialläkarens

årsberättelse kommer att förkortas till "fprlk + län/år".

64 Wickman, (1906).

6 5 Om Ivar Wickman se; Per Axelsson, "Ivar Wickman akademiska motgång — om en

tjänstetillsättning och en akademiskt defekt", Uikartidningen 100 (2003:3), 140-142.

66 Wickman, (1906), 2.

252

67 Detta sökande som den klassiska epidemiologin utövade har övertagits av dagens

socialmedicin anser författarna till Medicinens filosofi. Henrik R. Wullf, et al., Medici­

nens filosofi (Göteborg, Daidalos, 1992), 170. För en diskussion om epidemiologi som

vetenskap se Paul D. Stolley & Tamar Lasky, Investigating Disease Vätterns. The Science

of Epidemiology, (New York, Scientific American Library, 1998), 1-51., Lise Wilkinson,

"Epidemiology", Companion encyclopaedia of the history of mediane, red. W.F. Bynum &

Roy Porter, (London, Routledge, 1993) 1262-1282., Anne Hardy, "On the Cusp:

Epidemiology and Bacteriology at the Local Governement Board, 1890-1905", Medi­

cal History 42 (1998:3), 328-346.

68 Se exempelvis Gunnar Eriksson Kartläggarna: naturvetenskapens tillväxt och tillämpningar

i det industriella genombrottets Sverige, (Umeå, 1978)., Nordlund (2001). Roger Qvarsell

har studerat Medicinalstyrelsens kartläggande undersökningar kring sekelskiftet 1900

han diskuterar huruvida de kan ses som en vetenskaplig entreprenör. Roger Qvarsell,

"Att räkna sjuka och friska — Medicinalstyrelsen som socialvetenskaplig entreprenör",

Samhällets Linneaner. Kartläggning och förståelse i samhällsvetenskapernas historia, red.

Bengt Erik Eriksson & Roger Qvarsell, (Stockholm, Carlssons, 2000). Det är dock

inte det väsentliga i detta sammanhang utan jag vill istället betona att vetenskapliga

kardäggningar var ett vedertaget och vanlig arbetsmetod vid denna tidpunkt.

69 Wickman (1906), 4.

70 Paul, (1971), 8. Jag har i artikelformat mer utförligt beskrivit hur namnet Heine-

Medins sjukdom blir till och detta avsnitt bygger på den artikeln. Axelsson, (2002).

71 Ivar Wickman, Beiträge %ur Kenntis der Heine-Medinschen Krankheit (Poliomyelitis anterior

acuta und verwandier Erkrankungen), (Berlin, 1907).

72 Paul, (1971), 88. N. Rogers (1992), 76, Hardy (1997), 264. Likväl så anses Wickmans

insatser ha hamnat i skymundan av Landsteiners och Poppers lyckade laboratorie­

experiment som visade att polio var orsakat av virus. Paul, (1971), 94—97.

73 Fritiof Lennmalm, "I. Wickman Beiträge zur Kenntnis der Heine-Medinschen

Krankheit (Poliomyelitis acuta und verwandter Erkrankungen) Litteraturanmälningar

och referat", Hygiea 69, (1907), 1235-1236.

74 Jfr. National Foundation; A bibliography of infantile paralysis, 1789—1944.(1946). Det

pågick kontakter med andra länders hälsovård vad gäller sjukdomens framfart. Bland

annat skickades Wickmans arbete till flera länder som hjälp i nöd och man talade ofta

om vilka åtgärder som den svenska medicinalstyrelsen åstadkommit, att man exem­

pelvis behandlade polion som en smittsam sjukdom etc. Likväl sändes vetenskapliga

artiklar och även tidningsurklipp från andra länder till svenska utrikesdepartementet

främst från Norge Danmark och Finland men även Frankrike, Tyskland och Eng­

land. Kungliga Utrikesdepartementet, grupp 48 afdelningen J mål 22 volym nr 2872

1902 års dossiersystem, RA.

75 Wickman, Ivar Otto, brev till Emil Schering 6/9 1907. Handskriftsavdelningen, KB

76 Axelsson, (2002), 20.

77 Se exempelvis Hans J. Eggers, "Milestones in Early Poliomyelitis Research (1840 to

1949), Journal of Virology, June 1999, 4533—4535.

253

78 Redan fransmannen Cordier som Medin refererar år 1890 misstänkte att sjukdomen

var kontagiös, det vill säga smittsam men kunde inte belägga detta. Medin, (1890),

667.

79 Wernstedt (1917), 1262.

80 Citat hämtat från Wernstedt, (1917), 1262.

81 Jag har i artikelform diskuterat tillsättningen av Medins tjänst och Wickmans själv­

mord. Där spårar jag Wickmans frånfälle till att han inte fick Medins professorstjänst

i pediatrik när denne pensionerades. Anledningen till att lärarkollegiet vid Karolinska

Institutet inte valde Wickman var dels att han nästan uteslutande studerat polio och

dels att han stammade kraftigt. Det förstnämnda motivet gjorde honom väl "smal" i

sitt ämnesval. Även om man var överens om att Wickmans fors kargärning med polio

överträffade Jundells arbeten, hade Jundell publicerat sig på många olika områden

inom pediatriken. Det senare motivet grundar sig på att Wickman valde att utebli

från den obligatoriska provföreläsningen. Senare nekrologer talade om att hans stam­

ning och ett sjukintyg från den aktuella dagen för provföreläsningen pekar mot att

Wickman inte orkade utsätta sig för att beträda podiet i Kronprinsessan Lovisas

Vårdanstalt. Därav ansåg lärarkollegiet att han inte bevisat sin pedagogiska skicklig­

het. Axelsson, (2003), 140-142.

82 Fleck, 86ff.

83 Ovan givna tidsperiod syftar på sammanlagd tid med och utan tjänst, officiell tid i

tjänst var tre år och fem månader., Ecklesiastikdepartementet Akt 37. Diarienr 163.

1914-01-30. Konseljregistret. RA. Bland annat tillbringade han tid hos Adalbert

Czerny en känd tysk pediatriker som tillsammans med Oskar Medin och Nils Rosén

von Rosenstein var Axel Höjers inspiratörer när han började sin yrkesbana som

pediatriker 1910-talet. Axel Höjer (1890-1974) var generaldirektör för Medicinal­

styrelsen 1935-1952 och lade grunden till förändringar i organisationen för svensk

hälso- och sjukvård som så småningom ledde till bland annat att fri sjukvård infördes

och läkarna i större utsträckning gjordes till sjukvårdstjänstemän. Bertil Widman,

"Axel-Höjer - ideologen bakom vårt hälso- och sjukvårdssytem.", Ett sekel med läka­

ren i fokus, läkarförbundet 1903-2003, red. Nils O Sjöstrand. (Stockholm. Sveriges

Läkarförbund 2003) 91-107.

84 Israel Holmgren, "Wickman, I. En minnesgärd. Allmänna svenska läkartidningen 11

(1914), 409-415.

85 Paul, (1971), 98.

86 Carl A. Kling (1912) "Barnförlamningens etiologi", Allmänna svenska läkartidningen 9,

(48), 1091 (1089-1107).

87 Ibid.

88 Magner, 290ff., Michael Oldstone, Viruses, Plagues and History, (New York, 1998),

8-14.

89 Magner 293.

90 Se avsnitt om Enders, Weller och Robbins Kapitel V.

91 Wickman, Ivar,"Nyare undersökningar öfver experimentell poliomyelit", Allmänna

svenska läkartidningen. 7 (1910), 170.

254

92 Paul, (1971), 107.

93 Jfr. Elizabeth Fee & Dorothy Porter, " Public health, preventive medicine and

professionalization: England and America in the nineteenth century", Medicine in

Society. Historical Essays, red. Andrew Wear, (Cambridge, Cambridge University Press,

1992), 268f.

94 Graninger (1997), 231-242. Erik Björkqvist & Ivar Flygare, "Den centrala

medicinalförvaltningen", Mediänalväsendet i Sverige. red. Wolfram Kock, (Stockholm,

1963), 52f. Qvarsell, (1991), 73f.

9 5 betänkande av den fir verkställande av en allsidig utredning och avgivande av förslag beträffande

riktlinjerna fir Statens bakteriologiska laboratoriums organisation och utveckling den 25 sep­

tember 1917 tillsatta komitté, (Stockholm, 1920), 27.

96 Paul, (1971), 116.

9 7 Germund Wirgin, "Åtgärder vid smittosamma sjukdomar. (Difteri, scharlakansfeber,

barnförlamning och nervfeber.)", Hygienisk Tidskrift 4 (1911), 295—314.

9 8 Thure Brorström, Akute Kinderlähmung und Influensa und deren Auftreten im Bezirk

Tingsryd in Schweden in den Jahren 1905, 1906, 1907 und im Frühjahr 1908. (Leipzig,

1910).

99 Benison, (1975) 7.

100 Underrättelser och råd angående barnförlamning enligt Medicinalstyrelsens uppdrag utarbetade

inom Statsmedicinska anstalten, (1911), 3.

101 Svenska läkaresällskapets förhandlingar 26/9 1911,350.

102 Arnold Josefson, 1Vad vi veta om barnförlamning Föredrag i hälsovårdsföreningen i Stockholm

1912, (Stockholm, 1912), 11. Läkaren Henrik Berg betonar i en skrift från 1911 att

sjukdomen är en smittsjukdom och att den viktigaste regeln att följa för att förhindra

dess spridning är renlighet och god hygien. Henrik Berg, barnförlamning. Dess förebyg­

gande och behandling(Stockholm, 1911), 12ff.

103 Hjalmar Wennerberg, "Kan den akuta poliomyeliten räknas till de contagiosa

sjukdomarne?", Allmänna svenska läkartidningen 8 (1911:44), 785—795.

104 Ivar Wickman, "Kan den akuta poliomyeliten räknas till de contagiosa sjukdomarne?",

Allmänna svenska läkartidningen 8 (1911:46).

105 Hjalmar Wennerberg, "Ännu ett ord i poliomyelitfrågan", Allmänna svenska läkartid­

ningen 8 (1911:48) 914.

106 Fredrik Klefberg, Militärtjänst och barnförlamning, (Stockholm (1912), 59.

107 Om Elna Tenow (ibland med pseudonymen Elsa Törne) se Ronny Ambjörnsson,

"Elna Tenow — vardagens visionär", Obemärkta. Det dagliga livets idéer,; red. Ronny

Ambjörnsson & Sverker Sörlin, (Stockholm, Carlssons, 1995) 225—247. Palm­

gren^ 989), 81 ff.

108 Elna Tenow, barnförlamningens orsaker. En belysning och en hypotes, (Stockholm,1911),

lOf.

109 Johannisson, (1990) och (2001).

110 Fprlk i Östergödand län år 1912, Kb.

111 Brev till Alfred Pettersson MS 863:1. Hagströmer biblioteket.

255

112 Tenow, (1912), 23.

113 Brev till Alfred Pettersson MS 863:1. Hagströmer biblioteket.

114 B 15191:006 Aldrig mera polio? En sjukdom vi kan utrota - om vi vill. Statens ljud- och

bildarkiv.

115 Gard, (1973), 20.

116 Kling, (1912), 1095.

117 Investigations on Epidemie Infantile Paralysis. Report from the State Medical institute, (Stock­

holm 1912). I bland annat förste provinsialläkaren Jacob Ehingers årsberättelse från

Östergötlands län 1912 är det tydligt att forskningen bara till viss del utfördes på

anstalten, delar av materialet kom nämligen från läkare runt om i landet. Ehinger

skickade vid flera tillfällen in sköljvätskor till Alfred Pettersson som tackade för

materialet. Frprlk i Östergödands län 1912. KB.

118 Paul, (1971), 126.

119 Ibid., 137.

120 Gard, (1973), 23.

121 Gard, (1973), 23.

122 N. Rogers (1992),6If. Jfr. Paul (1971), 153.

123 Paul,(1971),154.

124 Gard, (1973), 19ff.

125 Ibid.

126 Jönköpings län saknas 1911.

127 Fprlk Älvsborgs län år 1911, bilaga 1, KB.

128 Frplk Jämtiands län 1911, KB.

129 Frplk Västernorrlands län 1911, KB.

130 Fprlk Västernorrland år 1911, KB.

131 Jacob Ehinger, "Bidrag till den akuta barnförlamningens etiologi och profylax", All­

männa svenska läkartidningen 11 (1914), 816.

132 Wilhelm Wernstedt,"Vägglöss och barnförlamning", Allmänna svenska läkartidningen

15 (1918), 1253-1260.

133 Investigations on Epidemic Infantile Paralysis. Report from the State Medical Institute, 179—

186.

134 Wernstedt, (1918), 1257.

135 Jacob Ehinger, "Vägglöss och barnförlamning. Genmäle", Allmänna svenska läkartid­

ningen 15 (1918), 1531-1540.

136 Wernstedt, (1917).

137 Wernstedt, (1917), 1393ff.

138 Gard, (1973), 18. Det bör noteras i sammanhanget att historikerna Naomi Rogers

och Margaret Grimshaw menar att den amerikanske epidemiologen Wade Hampton

Frost var den som först såg detta paradoxala samband men att han överröstades av

Simon Flexners närvaro. N. Rogers, 161 Grimshaw, 53.

256

139 Civildepartementet I, Ang. ifrågasatt utredning rörande akut barnförlamning, 1920-

04-23, Konselj registret, RA. Jacob Ehinger tycks ha varit en man som inte dragit sig

för att säga sin sak. I ett brev till Selma Lagerlöf visar han sin upprördhet för att hon

brukat hans släktnamn i en av sina romaner utan att kontaktat honom. Jacob Ehinger

brev till Selma Lagerlöf, 1914-09-27, Handskriftsavdelningen, KB.

140 För en diskussion om olika aspekter av välfärdssamhällets framväxt se exempelvis

Lars Magnusson, "Den svenska modellens uppgång och fall", Äventyret Sverige. En

ekonomisk och sodai historia, red. Birgitta Furuhagen. (Stockholm, Bra Böcker, 1993),

298-305. Björkman, 274-298.

141 Paul (1971), 107-125. N.Rogers (1992), 21ff.

142 Barry Smith, "The Victorian poliomyelitis epidemic 1937-1938", What we know about

Health Transition: The cultural, social and behavioural determinants of healthy red. John

Caldwell et al. (Canberra, Health Transition Centre, Australian National University,

1990) 867, Rutty (1995).

143 Gard (1973), 19ff.

144 Roger Hollingsworth & Ellen Jane Hollingsworth, "Stora upptäckter och biomedicin­

ska forskningsorganisationer. Perspektiv på interdisciplinaritet, stödjande och ut­

vecklande ledarskap, kulturer och integrerad struktur", Den vildväxande högskolan.

Studier av reformer; miljöer och kunskapsvägar, SISTER skrifter 8 (Nora, Nya Doxa,

2003), 245-249.

145 Teorin "the olfactory route" kan översättas till "luktorganets smittväg".

146 Grimshaw, 48ff., Paul, (1971), 139ff.

147 Ibid.

148 Grimshaw, 45f.

149 Grimshaw, 56. Jfr Paul, (1971), 241.

150 Grimshaw, 56.

151 Amsterdamska, (2001).

152 Paul (1971), 279.

153 Ibid, 265.

154 Ibid, 282.

155 Wilhelm Wernstedt, "Några drag i barnförlamningens uppträdande", Tidskrift för

Barnavård och Ungdomsskydd 1 (1926:3), 72.

156 Ibid.

157 Cirkulärskrivelse till samtliga läkare i riket angående åtgärder vid inträffade fall av

barnförlamning. Svenska läkartidningen 26, (1929), 1059.

158 Ibid.

159 Carl Kling, "Recherches sur 1' épidémiologie de la poliomyélite", Svenska Läkare­

sällskapets handlingar, Bd 55(1929), 23—48.

160 Carl Kling, "Nya undersökningar rörande barnförlamningens spridnings s ätt", Svenska

Läkaresällskapets förhandlingar 15/1 1929, 7.

161 Ibid., 7f.

257

162 Carl Kling, "Recherches sur 1 'epidemiologie de la poliomyélite", Svenska Läkare­

sällskapets handlingar bd 55, (1929), 47.

163 Carl Kling, "Nya undersökningar rörande barnförlamningens spridningssätt", Svenska

Läkaresällskapets förhandlingar 15/1 1929, 11.

164 Alfred Flaum, "Några aktuella synpunkter på poliomyelitproblemet", Svenska läkar­

tidningen 31, (1934), llff. Jfr. Gard, (1973), 25. Enligt John R. Paul är Rhesusapan

oemottaglig för infektion via den alimentära vägen. Paul, (1971), 251.

165 Gard, (1973), 24.

166 Man skulle kunna misstänka att även fransmännen införde ett likartat synsätt då

Kling var i nära samarbete med dem. Dock har mig veterligen ingen fransk historie­

skrivning kring detta skett, vilket innebär att jag i detta skede lämnar dessa misstan­

kar outforskade.

167 Flaum, (1934), 12.

168 Ibid.

169 Svenska Läkaresällskapets förhandlingar 28/1 1941, Nordisk Medicin 10, 1952—

1957.

170 Stolt, (1997), 149.

171 Gard, (1973), 25.

172 Carl Kling et al. "Sewage as a carrier and disseminator of Poliomyelitis Virus", Acta

Medica Scandinavia Vol. CXII, (1942), Fase, III-IV, 258ff.

173 B15191:006 Aldrig mera polio? En sjukdom vi kan utrota — om vi vill. Sia.

174 Anne Hardy, "Poliomyelitis and the Neurologists: The View from England 1896-

1966", Bull. Hist. Med. 71 (1997) 249-272.

175 Ibid.

176 I England menar Anne Hardy att det fanns en syn på sjukdomen som strömmade från

Wickmans slutsatser om att abortiva fall spred smittan via direkt kontakt. Därutöver

utvecklade en inhemsk läkare, James Collier år 1927, en teori om hur dessa abortiva

fall spred smittan. Collier ansåg att det fanns bärare, abortiva fall, som ständigt bar på

viruset (likt "Typhoid Mary") och smittade mottagliga individer. De kunde förklara

de spridda fall som förekom i London året om. De mer koncentrerade epidemierna

föregicks av en epidemi bland de abortiva ständiga bärarna som i sin tur simultant

spred smitta till en större grupp mottagliga individer. Detta skulle förklara sjukdo­

mens karakteristika "rapid blaze, high peak, and rapid fall." Detta innebar att snabba

isoleringsåtgärder, som omedelbar stängning av skolor där poliofall förevarit, var

viktigt, menar Hardy. Denna teori fick ingen allomfattande acceptans och det fastla­

des att exempelvis s kolstängningar skulle avgöras i varje enskilt fall. Hardy (1997).

177 Flaum, (1934), 14f.

178 Se exempelvis Broberg & Tyden., Palmblad, (1990).

179 Se bland annat. Anna Nordenskjöld "Barnförlamningen i mellersta Bohuslän år 1936",

Svenska läkartidningen 34, (1937), 1051—1062. A. Bergstrand (1939)"En

barnförlamningsepidemi.", Nordisk Medicinsk Tidskrift 1939, band 2 (1276—1287)

Carl Leufvén "Jorden som smittkälla.", Svenska läkartidningen 36 (1939), 1133-1177.

258

180 Wilhelm Wernstedt,"Statistik och bristande kritik i medicinsk forskning" Svenska

läkartidningen 36 (1939), 789f.

181 Birger Jönsson, "Statistik och poliomyelitforskning", Nordisk Mediänsk Tidskrift 1939

bd 2, 1584-1587. Wernstedt, (1939), 786-800.

182 N. Paul Nja synpunkter på barnförlamning (Säffle,1948).

183 Ku 13516.

184 Anders Wide, "Om vanförevården i Norrland och vanförestatistik för Medelpad",

tìygiea 86, (1924), 598.

185 Wide, (1924), 598.

186 Lotta Holme beskriver stora delar av Anders Wides yrkesliv i sin avhandling. Holme,

(1996), 108ff, 183ff, 208ff.

187 Medicinalstyrelsens arkiv, Hälsovårdsbyrån, E Illb: Anmälningar om fall av barnför­

lamning 1929-1945, vol. 1-4, RA.

188 Medicinalstyrelsens arkiv, Hälsovårdsbyrån, E Illb: 1. Anmälningar om fall av barn­

förlamning 1929-1945, RA.

189 Medicinalstyrelsens arkiv, Hälsovårdsbyrån, E IIIb:2. Anmälningar om fall av barn­

förlamning 1929—1945, RA.

190 Fprlk Stockholms län år 1936, 23, KB. Se också Gustav A. Halidén, barnförlamningen

i Alvsborgs län under år 1936. Preliminärt meddelande, (Vänersborg, 35, 1938).

191 Fprlk Göteborg och Bohuslän år 1936, 59, KB.

192 Ossian Ohlén,"En barnförlamningsepidemi. Reflektioner om smittvägarna", Svenska

läkartidningen 40 (1943), 2059—2070.

193 Kling et al. (1942), 246.

194 Grimshaw, 64.

195 "Centralkommittén för 1938 års nationalinsamling" vol 1, serie B., 7. Slottsarkivet,

RA. Man fick ihop drygt fem miljoner kronor. En del av dessa medel användes för att

uppföra Konung Gustaf V:s forskningsinstitut på Karolinska Sjukhuset. 1948 in­

vigde Gustaf V institutet.

196 Betänkande med utredning och förslag rörande användningen av Konung Gustaf V:s

80 årsfond m.m." Meddelanden om Konung Gustaf 1Y:s 80 årsfond, 38 (Stockholm,

1939). Sven Gard vistades under 1939 tillsammans med Paul och Träsk och var med

när de upptäckte att virus fanns i avlopp och kloaksystem. Det att Gard deltog i de

amerikanska undersökningarna menar Paul "marked the vigorous reentry of Sweden

into the field of poliomyelitis research after a twenty-five-year period of lessened

activity."(Paul, 1971, 265) Här anser jag dock att Paul är oreserverat präglad av sin

amerikanska härkomst i tron att all internationell forskning måste ske i USA. Kling

har som tidigare visat publicerat sig internationellt - på franska.

259

NOTER KAPITEL IV

1 Rosen (1977), introduction.

2 Sören Edvinsson & John Rogers, "Hälsa och hälsoreformer i svenska städer kring

sekelskiftet 1900", Historisk tidskrift 2001:4, 541-563., Edvinsson (1992), 70-76.

154ffv Jan Sundin, "Vägen mot ett längre liv" Kampen för folkhälsan. Prevention i historia

och nutid, red. Gösta Carlsson & Ola Arvidsson, (Stockholm, Natur och Kultur,

1994), 38-60., Qvarsell, (1991), 33-44. Hans Nilsson, 55-74. Simon Szreter menar

att tidigare forskning har ansett att den ihållande ekonomiska tillväxten initierat den

demografiska transitionen och varit en förutsättning för förbättrat hälsotillstånd, en

bättre folkhälsa. Med utgångspunkt i 1800-talets Storbritannien argumenterar Szreter

för att en snabb ekonomisk tillväxt i själva verket kan åstadkomma en hälsoförsämring

bland befolkningen. Den snabba tillväxten innebär att politiska, ideologiska, sociala

och institutionella förhållanden rubbas och kan leda till avbrott när det gäller

folkhälsoåtgärder. Han pekar på att grunderna för att de preventiva åtgärderna kom

att ha framgång bestod av flera faktorer. Det politiska klimatet bör vara stabilt och

ett intresse för att stödja underklassen eller ännu hellre någon typ av allians mellan de

styrande klasserna och underklassen behövs för att kunna genomföra hälsobefrämjande

åtgärder såsom vatten och avlopp. Simon Szreter, "The Politics of public health in

nineteenth-century Britain", Population and development review 23 (1997:4), 693-728.

3 Hardy, (1993), 6f.

4 Porter, (1999), 85ff, 139f och 165f. Jfr. Hamlin, 62-65, 116-117.

5 N. Rogers, (1992), 29.

6 Joseph G Molner "Public Health Measures", Poliomyelitis. Papers and Discussions Presen­

ted at the First International Poliomyelitis Conference, (London, 1949) 301—304. Marga­

reta Böttiger, "Polion kan utrotas. Men WHO behöver i-världens hjälp med vaccin,

övervakning och laboratorieresurser", Läkartidningen 93 (1996), 141.

7 "Det första bidraget till poliomyelitforskningen i Sverige. Ett meddelande från Kungl.

medicinalstyrelsen", (1949).

8 Medin (1890), 668.

9 Läkarkårens kunskapsnöd när det gällde polio framkommer i USA åren kring 1910,

då många läkare runt om i USA vände sig till forskaren Simon Flexner för råd och

hjälp vid diagnoser och åtgärder. I det fallet användes Ivar Wickmans slutsatser om

sjukdomens smittsamhet som förklaring. Det dröjde till år 1913 innan det fanns en

engelsk översättning av Wickmans arbete tillgängligt för hela den amerikanska läkar­

kåren. Se Saul Benison, "The Enigma of Poliomyelitis: 1910.", Freedoom and Keform.

Essays in Honor of Henry Steele Commager, red. Harold M. Hyman, Leonard W Levy,

(New York, Evanston and London, 1967) 228-254.

10 Medin (1890), 668.

11 Meddelanden från kungliga medicinalstyrelsen No. 8.(1905) 8f.

12 Ibid, 9.

13 Ibid.

14 Palmblad, (1990), 111-114.

260

15 Se kapitel III, avsnittet om 1905 års epidemi.

16 Lundgren, 1114.

17 Ibid.

18 Wickman (1906), 41.

19 Svensk författningssamling (SFS), 1875 nr 21.

20 1914 erhöll Wirgin professuren i hygien och bakteriologi vid Uppsala universitet.

Svensk läkarehistoria. Fjärde följden, (Stockholm, 1935).

21 Tidskriften var skriven av fackmän för den allmänna hälsovården och ska inte sam­

manblandas med Hygienisk Revy som hade en mer populärvetenskaplig framtoning.

22 Wirgin, Germund (1911) Åtgärder vid smittosamma sjukdomar. (Difteri, scharla-

kansfeber, barnförlamning och nervfeber), Hygienisk tidskrift 4 (1911), 298.

23 Ibid, 299.

24 Ibid, 301.

25 SFS 1875 nr 21.

26 Svenska Läkaresällskapets förhandlingar, 19/9, 1911, 308.

27 Ibid., 308, 321.

28 Umeå universitet. Medicinalhistorisk databas: http://www2.histstud.umu.se/do-

kument/medstyr/1913/a9130731.htm. (2003-10-29)

2 9 Underrättelser och råd angående barnförlamning enligt Medicinalstyrelsens uppdrag utarbetade

inom Statsmedicinska anstalten, (Stockholm, 1911).

30 Margareta Bottiger et al.," Epidemiologin kring ett poliofall i Sverige", läkartidningen

76 (1979), 33 (30-34).

31 Einar Edberg, "Om följderna af barnförlamningsepidemien i Norrland 1911", All­

männa svenska läkartidningen 9, (1912). Särtryck, KB.

32 ibid, 7.

33 Einar Sjöwall, "Barnförlamningen och dess bekämpande" (Malmö, 1913), 31.

34 Svenska Läkaresällskapets förhandlingar, 26/9 1911, 375.

35 Ibid., 376.

36 Underrättelser och råd angående Barnförlamning, (Stockholm 1911), 4.

37 Herman Petersson, Författningar m.m. angående Medicinalväsen i Sverige omfattande år

1911, (Stockholm, 1913), 21 lf.

38 KB. Fprlk Jämdands län 1911, 73.

39 Fprlk Västmanlands län 1912, 18.

40 Fprlk Uppsala län 1912, 17.

41 Fprlk Västernorrlands län 1911.

42 Fprlk Kalmar län 1911.

43 Fprlk Stockholms län 1911

44 Fprlk Älvsborgs län 1911, 139.

45 Björkman, 145.

261

46 Wernstedt, (1917), 1258.

47 Ibid.

48 Michael B. Gregg & Benjamin M. Nkowane, "Poliomyelitis", Maxcy-Rosenau. Public

Health and Preventive Medicine. Twelfth edition, red. John M. Last, (Connecticut, 1986),

173.

49 N. Rogers, 168ff.

50 Fleck, 41.

51 N. Rogers, 88-105.

52 Formalin är en lösning av gasen formaldehyd i vatten. NE. (2003-02-22).

53 Paul (1971), 252-259. Rutty, 93-96. Rutty anser att 5 individer avled pga. Kolmers

vaccin.

54 Paul, (1971), 261.

55 Paul, (1971), 247f.

56 Rutty, 106-112.

57 B. Smith, 868.

58 Ibid., 868, 874.

59 Jfr.A. Bergstrand "En barnförlamningsepidemi. Ett bidrag till den akuta poliomyelit-

ens epidemiologi" Nordisk Medicinsk Tidskrift 1939 b 2, 1279.

60 Konvalescentserum förklarades vid denna tidpunkt bestå av blodplasma från djur

eller människor som genomlevt infektionssjukdom (följaktligen immuniserats) och

"där man på grund av bristande kännedom om smittämnet icke kan framställa ett

vanligt immunserum." ur Nordisk Familjebok, bd 17, 1923—1937, tredje upplagan,

713.

61 Hans Davide, "Skyddsympning mot barnförlamning. Föredrag" Ingår i Svenska Läkare­

sällskapets förhandlingar, 10/2 1925.

62 "Meddelande från medicinalstyrelsen angående serum mot barnförlamning.", Svenska

läkartidningen 25(1928), 1148f.

63 Ibid.

64 Rutty, 71 £ Paul, (1971), 197f.

65 Svenska Läkaresällskapets förhandlingar 15/10 1929, 413f.

66 Hans Davide, "Den nuvarande uppfattningen om den akuta barnförlamningens etio-

logi och epidemiologi.", Nordisk Medicinsk tidskrift bd 2, (1930), 537f. (531—538)

67 Rutty (1996), 277-314.

68 Alfred Flaum, "Lunds läkaresällskaps förhandlingar 1934—1935" ingår i, Svenska

läkartidningen 32, (1935), 1423ff. , Paul (1971),198. B. Smith, 868.

69 Wilson (1998),470, 481.

70 År 1947: Ku 13731. År 1945: Ku 14007. Ku 13631

71 Ku 13631.

72 Svenska Läkaresällskapets förhandlingar 28/1 1941, ingår i, Nordisk medicin 10, 1955.

73 Ibid., 1957.

262

74 Bror Söderberg, Om ett intressant urinfynd vid poliomyélite (Alingsås, 1938), 4.

75 Fprlk Göteborg och Bohuslän år 1936. 58

76 Sven Gard "Barnförlamningens patogenes och profylax", Nordisk Medicin 34, (1947),

1399.

77 Ku. 13730.

78 Tenow, 23.

79 John R. Paul, "Knowledge and Trends in Poliomyelitis: A summary", Papers and

Discussions Presented at the Second International Poliomyelitis Conference. (London, 1952),

376.

80 Paul(1971),l 14.

NOTER KAPITEL V

1 Oldstone, 91, Daniel & Robbins, introduction., N. Rogers, 188.

2 Se kapitel IV, 130f.

3 Paul (1971), 275-278.

4 Theiler kom att bli mest omtalad för sitt arbete med att lösa problemet hur gula

febern skulle motverkas och för sina insatser erhöll han Nobelpriset i fysiologi och

medicin år 1954.

5 Paul (1971), 275-278.

6 "Betänkande med utredning och förslag rörande användningen av Konung Gustaf

V:s 80 årsfond m.m.", Meddelanden om Konung Gustaf V:s 80 årsfond, Stockholm,

1939), 11.

7 Jag drar denna slutledning av att om Gard lyckats med detta hade det givit avtryck i

hans senare artiklar.

8 För en redogörelse hur forskargruppen gick tillväga se Frederick C:Robbins, "Rem­

iniscences of a virologist", Polio, red. Thomas M. Daniel & Frederick C. Robbins.

(Rochester, University of Rochester Press, 1997), 121-134.

9 The Nobel Pri^e in Physiology or Medicine 1954. Presentation Speech by Professor S.

Gard, member of the Staff of Professors of the Royal Caroline Institute, http://

www.nobel.se/medicine/laureates/1954/press.html (2003-06-02).

10 Smith, 127.

11 Frederick C. Robbins har själv skrivit i berättande form om hur han, Enders och

Weiler något överraskande upptäckte att de kunde odla poliovirus på vävnad. De

blev alla förvånade över den uppståndelse som detta väckte och nästan lika förvå­

nade över att de nominerades till ett Nobelpris. Robbins, 121-134.

12 Paul, (1971), 225-233., Gard, (1973), 29f.

13 John R. Paul, "Immunologie Types of Poliomyelitis Viruses". Poliomyelitis. Papers and

Discussions Presented at the First Poliomyelitis Conference (Piladelphia, 1949), 271.

263

14 Jonas Salk, "Immunologie Classification of the Poliomyelitis Virus", Poliomyelitis.

Papers and Discussions Presented at the Second International Poliomyelitis conference, (Phila­

delphia, 1952), 188-193., Paul, (1971), 233f.

1 5 Paul, 269. Herdis von Magnus et.al., "A Recent Definition of Poliomyelitis Viruses",

1Virology 1 (1955) 185-189.

1 6 Basil O'Connor, "Man's responsibility in the Fight against Disease", Poliomyelitis.

Papers and Discussions Presented at the Second International Poliomyelitis Conference, (Phila­

delphia, 1952), xix.

17 Gould, 130f. 15 000 doser av gammaglobulin profylax (GG) hade tillverkats av AB

Kabis. En dos ansågs räcka till ett barn vägande 7 kg och 2 doser till ett barn på 14 kg

osv. Medicinalstyrlsen beslöt då att begränsa användningen till barn mellan 1-13 år

och gravida kvinnor. Med ett genomsnitt på fyra doser per barn skulle det då räcka till

3 750 barn. Priset var högt och när doserna av GG skulle beställas från SBL skulle

barnets ålder eller den gravida kvinnans havandeskapsmånad framgå tillsammans

med en motivering till varför just dessa individer skulle få GG. Medicinalstyrelsens

arkiv, Hälsovårdsbyrån, FXXXXVIII. Poliofrågor 1953-1956, RA.

1 8 En annan medlem var Albert Sabin.

19 Smith, 103ff., Gould, 136f, 153f. Klein, 83f.

20 Gould, 124. Jane S. Smith diskuterar varför Enders och hans medarbetare inte själva

gick vidare med att försöka finna ett fungerande vaccin mot polio. Hon menar att

deras labb inte var anpassat för vaccinproduktion. Smith, 128f.

21 Jonas Salk, "Studies with Noninfectiuos Poliomyelitis Virus Vaccines", Poliomyelitis.

Papers and Discussions Presented at the Third International Poliomyelitis Conference, (Phila­

delphia, 1955), 167-185.

22 Rutty, 298-307.

23 Historikern Saul Benison påpekar att berättelser om att Salk och Sabin tävlade om att

först finna ett vaccin är blott en myt, en efterhandskonstruktion. Saul Benison,

"International medical cooperation: Dr. Albert Sabin, live poliovirus vaccine and the

Soviets", Bull. Hist. Med. 43 (1982), 466.

24 "Discussion Panel , Poliomyelitis. Papers and Discussions Presented at the Third International

Poliomyelitis Conference, (Philadelphia, 1955), 202ff.

25 Ibid.

26 Paul, 427.

27 Meldrum, 159f.

28 Harry M. Marks, The progress of experiment. Science and therapeutic reform in the United

States, 1900-1990, (Cambridge, Cambridge University Press, 1997), 132ff.

29 Meldrum, 159f.

30 Paul, 426ff.

31 Paul, 435f, Gould, 153ff.

32 Holger Lundbäck, "Vaccination mot polio", 4. Särtryck ur Läkartidningen 62 (1965:8),

618-623.

264

33 Gunnar Olin, Astrid Fagreus, Tore Wesslén, L. Heller, E. Lycke och G.Wrange från

SBL, Arne Svedmyr och L, Kjellén från Stockholms stads bakteriologiska laborato­

rium samt Sven Gard och M. Uhler institutionen för virusforskning, Karolinska

Institutet, Stockholm.

3 4 Sven Gard, "Poliomyelitis vaccine studies in Sweden", Association Européenne Poliomyélite

volili, (Bryssel 1956), 24—29. Gunnar Olin, "Poliomyelitprofylax. Förutsättningar

och möjligheter" Nordisk Medicin 52 (1954), 1689-1693.

35 Svenska dagbladet, 1955-04-13. Artiklarna ur dagstidningarna 1955 har hämtats ur

Medicinalstyrelsens arkiv, Hälsovårdsbyrån, ÖIV, Pressklipp, polio, vol.2, RA. De

kommer dock att notföras som skilda publikationer.

36 Piteåtidningen, 1955-04-14.

37 Östgöten, 1955-04-14.

38 Folket, 1955-04-14. För ytterligare diskussion om militära formuleringar inom veten­

skapen se Emily Martin, Flexible Bodies. Tracking Immunity in the American Culture —

From the Days of Polio to the Age of AIDS, (Boston, Beacon Press, 1994).

39 Nyheterna, 1955-04-16. Tidningen har numera uppgått i tidningen Arbetet.

40 Paul, 437.

41 I detta läge kom Centers for Disease Control (CDC) i Atalanta att erhålla en status

som övervakare av vaccinationen, en betydande roll som kom att bli väsentlig för

centrets utveckling till den världsledande informadons central för sjukdomsfrågor

som den utgör idag. För information om CDC se http://www.cdc.gov/aboutcdc.htm

(2003-08-28).

42 Smith, 363f.

43 Rutty, 345ff.

44 Rutty, 352ff. I en press release från WHO den 25 november 1955 meddelas dock att

tre fall av polio har registrerats bland dem som vaccinerats och att ett av dem

troligtivs var orsakat av vaccinet. Medicinalstyrelsens arkiv, Hälsovårdsbyrån,

FXXXXVIII. Poliofrågor 1953-1956, RA.

45 Expressen, 1955-04-14.

46 Aftonbladet, 1955-04-16.

47 I tidningarna går att följa en händelse där en skolöverläkare, Urban Hjärne, menade

att man hade för dåliga resurser att utföra vaccinationer i Stockholm och önskade

därav inställa vaccinationen. Han fick stöd av Statsborgarrådet Thomsson som

skickade en skrivelse till Medicinalstyrelsen med samma innebörd. Detta tillsammans

med Sven Gärds kritiska läggning fick journalister att skriva artiklar rubriksatta med

"Häpnadsväckande Missgrepp" och "Tragikomiskt". Aftontidningen 1955-04-16.,

Morgontidningen, 1955-04-16. Emellertid finns också exempel på tidningar som

varnar för övertro, Aftonposten 1955-04-14.

48 Dorothy Nelkin, Selling Science. How the press covers science and technology, (New York),

164f.

49 Medicinalstyrelsens arkiv, Hälsovårdsbyrån, FXXXXVIII. Poliofrågor 1953-1956, RA.

50 Kungl. Majt:ts proposition nr 91, 1956., Expressen, 1955-05-04.

265

51 Göteborgstidningen, 1955-04-28.

52 Arbetartidningen, 1955-05-02.

53 Ritchie Russell, "Speech of the President of the European Association". Association

Européenne contre la Poliomyélite. Vol IX, (Bryssel, 1964), onumrerad. Gard tillträder

sedermera under 1960-talet som president i forskarorganisationen European Asso­

ciation Against Polio and Allied Diseases.

54 Sven Gard var kritisk mot det amerikanska sättet att spela med människors liv då

man tog Salkvaccinet i bruk och inte beaktade de välgrundade varningar som kommit

tidigare. Sven Gard, "Skyddsympning mot poliomyelit", Svenska läkartidningen 53

(1956), 121-135.

55 Medicinalstyrelsens arkiv, Hälsovårdsbyrån, FXXXXVIII. Poliofrågor 1953—1956, RA.

56 Ibid. I ett konfidentiellt dokument daterat 16/3 1956 talas om att nu fanns det bara

en enda vaccinsats och den skulle kunna vara klar i mitten av april 1956 och då

erbjudas Stockholms, Kalmars, Blekinge och Jämtlands län.

57 Kungl. Maj:ts proposition nr 91 år 1956, 6.

58 Helsingborgsbladet, 1956-10-12.

59 Medicinalstyrelsens arkiv, Hälsovårdsbyrån, FXXXXVIII. Poliofrågor 1953-1956, RA.

60 Ibid.

61 Ibid.

62 Örjan Garpenholt, Vacänation against Haemophilus influenzae type b in Sweden. Aspects of

epidemiology, economy and the process of introduction." (Linköping, 1999).

63 Ibid, 5-12.

64 Ibid, 10 (G. refererar Wallack L. Mass media and health promotion: promise and

challenge. In Mass communication and public health: complexities and conflicts.

Atkin C, Wallack L. Newbury Park: Sage Publication 1990, p 41-52.)

65 Sköld, (1996), 343ff. Peter Sköld, "The key to success: The role of Local Government

in the Organization of Smallpox Vaccination in Sweden", Medical History, 44 (2000),

201-226.

66 Sköld, (1996), 330ff, Sköld, (2000).

67 Kungl. Medicinalstyrelsen Stockholm 3. D:nr 44 Hv/57. I författarens ägo.

6 8 Råd och anvisningar angående förebyggande sanitära åtgärder mot polio (akut barn­

förlamning). Medicinalstyrelsen (Stockholm, 1955).

69 Fprlk år 1957 Gävleborgs län, KB.

70 Frprlk år 1957 Stockholms län. KB

71 Frprlk år 1957, Jämtlands län. KB

72 Frprlk år 1957, Jönköpings län. KB.

73 Det är givietvis intressant och också tidstypiskt att det är just mödrarnas - inte

fädernas - inställning till vaccinering av sina barn som står i fokus. De var mödrarna

som ansågs ha ansvar för barnens uppväxt och frågor relaterade till densamma.

74 Jan Beskow, Antal skolbarn i Umeå som genomgått olika vaccinationer, samt inställningar till

vaccinationer, särskilt poliovaccinationen, bland barnens mödrar, (Opublicerat, Umeå, 1962).

266

75 Bl 5191:006, Aldrig mera polio? En sjukdom vi kan utrota om vi vill, S Ib.

76 Nationalencyklopedin, (Höganäs 1994).

77 För mer information Se Saul Benison, (1982).

78 Blume (2002). H.V. Wyatt, "Poliovaccines: Lessons Learnt and Forgotten"(l995),

Hist. Phil. Life Sci. 17, 91-112. Paul, 457-469. Norge använde OPV i tio år men

återgick till IPV på 1970-talet. Se Konsensus kring Poliovaccination, konferensrapport,

(Stockholm, Riksförbundet för Trafik- och Polioskadade, 1994), 12f.

79 Se exempelvis J.S. Pagano et al. "Chat type 1 attenuated poliovirus vaccine prepared

on human diploid cells: a study in 135 swedish children", Assoäation européenee contre

la poliomyélite, vol 8 (Bryssel, 1963), 498-507. För en samtida beskrivining av vaccinen

och förhoppningarna kring att använda båda i ympning av Sveriges befolkning se

Sven Gard, "Virologiska synpunkter på poliomyelitproblemet", Svenska läkartidningen

54 (1957) 3553-3568.

80 B15191:006, Aktuellt 20.3.1961, Slb.

81 Han diskuterar även T.Hughes begrepp "Path-dependency" vilket har likartad inne­

börd.

8 2 Lock in - är enligt Blume ett begrepp som utvecklats av sociologen Paul Davids i hans

studie av tangentbordstillverkning, "The QWERTY-keyboard". Paul A. David, "Clio

and the economics of QWERTY", American Economic Review 75 (1985), 332-337.

83 För en diskussion om evidens baserad medicin se Evidence-Based Practise. A critical

appraisal, red. Liz Trinder & Shirley Reynolds (Maiden, Blackwell Science, 2000).

8 4 Blume, opaginerad.

8 5 Lundbäck, 2f.

86 Ibid.

87 Ibid.

8 8 Saul Benison har skrivit om samarbetet mellan Sabin och Sovjetunionen i det första

stora testet med OPV. (Benison, 1982).

89 Poliomyelitis, WHO (Geneve, 1995).

90 Sven Gard, " Poliovaccination in Sweden", Europ. Assoc. Pol. Vol III, (Bryssel

1962), 85.

91 Bottiger, 142.

9 2 Den europeiska organisationen, European Association Against Poliomyelitis and Allied

Diseases, ansvarade också för ett antal större konferenser.

93 Albert Sabin, "Epidemilogic Patterns of Poliomyelitis in Different Parts of the

World". Poliomyelitis. Papers and Discussions Presented at the First International Poliomyelitis

Conference, (Philadelphia, 1949).

94 Berg, 150ff. Förklaringen förekommer även i Medicinalstyrelsens råd och anvis­

ningar. Avsnittet har författats av Sven Gard. "Råd och anvisningar rörande behand­

lingen av barnförlamning", Meddelanden från Kungliga Medicinalstyrelsen nr 97(1950),5.

267

9 5 Gunnar Olin, "The Epidemiologie Pattern of Poliomyelitis in Sweden", Poliomyelitis.

Papers and Discussions Presented at the Second International Poliomyelitis Conference, (Phila­

delphia, 1952), 374f.

96 Anthony M.M. Payne, "Poliomyelitis as a World Problem", Poliomyelitis. Papers and

Discussions Presented at the Third International Poliomyelitis Conference, (Philadelphia,

1955), 396.

97 James Gear, "Distribution of Antibodies to Poliomyelitis Virus in General Popula­

tion", Poliomyelitis. Papers and Discussions Presented at the Third International Poliomyelitis

Conference, (Philadelphia, 1955), 147.

98 John. R. Paul. "Epidemiology of Poliomyelitis", Poliomyelitis, WHO (Geneve, 1955),

9-29.

99 Gard, (1973).

100 Nationalencyklopedin, (Höganäs 1994).

NOTER KAPITEL VI

1 Wernstedt (1917), 1254.

2 Se Holme 275, 287., Mikael Sjögren, Fattigvård och folkuppfostran. Uberai fattigvårds­

statistik 1903-1918, (Stockholm, 1997), 86ff.

3 Holme, 280-284. Begreppet "vanför" är vanligt förekommande under hela avhand­

lingens undersökningsperiod men Karl Montan menar att vanförebegreppet försvann

i mitten av 1960-talet, och ersattes av begreppet rörelsehindrad. Karl Montan "Karl

Montan tidigare direktör för Handikappinstitutet.", Handikapphistoria. Seminarium

1987: Handikappinstitutioner— handikapporganisationer, red. Rolf Utberg, (Arbetarrörel­

sens arkiv, 1988), 67. Jfr. Gulli Kohlström, Vrån tärande till närande samhällsmedlem­

mar. Utvecklingen inom handikappområdet i Sverige från början av 1900-talet fram till 2000

med inriktning mot arbetsmarknaden, (Göteborg, Sociologiska institutionen, 2003), 8.

Idag cirkulerar en mängd olika begrepp där 'funktionshindrade' kan sägas tjäna som

paraplybenämning för att känneteckna de som lever med sviter efter polio. Webkälla:

http://www.sos.se/epc/klassifi/icf.htm uppgift från Socialstyrelsens hemsida 2003-

04-15.

4 Marie Clark Nelson & John Rogers"Cleaning Up the Cities: Application of the First

Comprehensive Public Health Law in Sweden", Scandinavian Journal of History 19

(1994), 17-39.

5 Collegium medicum hade i sin tur varit föregångare till Sundhetskollegiet.

6 Hilding Bergstrand," Läkarekåren och provinsialläkareväsendet", Medicinalväsendet i

Sverige 1813-1962, red. Wolfram Kock, (Stockholm 1963), 154-156.

7 Bergstrand, (1963), 114f. Sociologen Bruno Latour menar att man kan tolka medi­

cinens utveckling kring sekelskiftet som att medicinen blev alltmer komplicerad. Det

blev fler och fler aktörer, variabler och instanser att ta hänsyn till inom det medicin­

vetenskapliga ämnesområdet. Bruno Latour "The costly ghasdy kitchen", The laboratory

revolution in medicine, red. Andrew Cunningham & Perry Williams (Cambridge, Cam­

bridge University Press, 1992), 296f.

268

8 Rolf Bergman, "Epidemisjukhus", Svenska sjukhus. Det svenska sjukhusväsendets utveck­

ling till 1900-talets mitt, red. Einar Edén (Stockholm 1948b), 369ff .

9 Svenska Läkaresällskapets förhandlingar, 26/9 1911 328ff.

10 Arnold Josefson,"Från Stockholm epidemisjukhus. Hexamethylentetramin som

profylaktiskt och terapeutiskt medel vid barnförlamning (Heine-Medins sjukdom)",

Allmänna svenska läkartidningen 8 (1911), 778-781., Arvid Gullström,"Urotropin

mot s.k. barnförlamning", Allmänna svenska läkartidningen 8 (1911), 759-762., Svenska

Läkaresällskapets förhandlingar, 26/9 1911 328ffv Nordisk familjebok, (1904).

11 Svenska läkaresällskapets förhandlingar,, 19/9 1911, 30 lf

12 Ibid.

13 Herman Lundgren, (1906), 1115.

14 Patrik Haglund, (1913), 56.

1 5 Civildepartementet I, Framställning av Andr. Berg om undersökning af viss metod

för behandling av barnförlamning. 1912-10-11, Konselj registret, RA.

1 6 Betänkande angående Riktlinjerna för vanförevårdens vidare utveckling avgivet den 25 mars

1920, (Stockholm 1920), 8. Hädanefter benämnd Betänkande (1920).

1 7 Bror Söderberg, Barnförlamnings epidemien i Vårgårda 1936 och en undersökning av etio lo­

gisk betydelse? (Alingsås, 1939), 16.

18 Einar Sjövall, Barnförlamningen och dess bekämpande, (Malmö, 1913), 7.

19 Einar Edberg "Om följderna av barnförlamningsepidemin i Norrland 1911", All­

männa svenska läkartidnigen 9 (1912), (Särtryck, förvaras på KB).

20 Nils Wallin, Slotten på berget. Från skyddsling till medborgare, (Södertälje, Fingraf, 1993),

28ff.

21 Betänkande (1920), 30. Gustaf Asplund, Fugeniahemmet. En återblick på en 50-årig

verksamhet; (Stockholm 1941). Hugo Elliot, Historik över föreningen för bistånd åt lytta och

vanföra i Stockholm, (Stockholm, 1941).

22 Tommy Lundström, "Staten och det frivilliga sociala arbetet i Sverige", Frivillig orga­

nisering i Norden, red. Kurt Klaudi Klausen & Per Selle, (Oslo, TANO, 1995), 78.

23 Staffan Förhammar, Med känsla eller förnuft? Svensk debatt om filantropi 1870—1914,

(Stockholm, Almqvist & Wicksell International, 2000), 127ff.

24 Förhammar, (2000), 46ff.

25 De första initiativen till vanförevård togs dock i München 1932 av Johann Nepomuk

von Kurz, Betänkande, (1920), 27.

26 Lotta Holme, (1996), 12. Wolfram Kock,"Lasaretten och den slutna kropps­

sjukvården", Medicinalväsendet i Sverige 1813—1962, red. Wolfram Kock, (Stockholm,

1963), 188.

27 Betänkande, (1920), 40. Se även Gulli Kohlström, "Vanförevårdens framväxt i Sverige",

Likhet och särart. Handikapphistoria i Norden, red. Bengt Erik Eriksson & Rolf Törnqvist,

(Södertälje, Fingraf, 1955), 135-150.

28 Staffan Förhammar, " Organiserad filantropi i Sverige under 1800-talets senare del,

exemplet hjälp till handikappade.", Scandia 61, (1995), 168-171.

269

29 Holme, 116.

30 Förhammar, (1995), 176. Lotta Holme menar att man vid uppropet för föreningen i

Stockholm motiverade att de vanföra var en mycket utsatt grupp som sågs oskyldiga

till sin svåra situation men att de om de inte hjälptes kunde hamna i ett moraliskt

förfall. Holme, 110.

31 Förhammar, 168-171, 174-178.

32 Holme, 118., Kohlström (2003), 21 f.

33 Holme, 118.

34 Jfr. Ulf Nilsonne, "Från vanföreanstalter till frakturkirurgi och nya leder.", Ett sekel

med läkaren i fokus, läkarförbundet 1903—2003, red. Nils O. Sjöstrand, (Stockholm,

Sveriges Läkarförbund 2003), 305-312.

35 Se Holme (1996) och även Karl Montan, "Patrik Haglund - renässansmänniskan som

blev Nordens första professor i ortopedi.", Nordisk Medicinhistorisk Årsbok 1991,

115-124.

36 Holme, 217.

37 P.Haglund brev till Selma Lagerlöf, 14.12.1909, KB brevsamlingar.

38 P.Haglund brev till Selma Lagerlöf, 26.12.1911.KB brevsamlingar.

39 Ibid.

40 Holme, 220

41 Om Svens Hedins resor och liv se bland annat Populär Historia 2002/07

42 Holme, 218.

43 Sven Hedin, Barmhärtighet, (Stockholm, Norstedts, 1912), opaginerad. Jfr Holme,

218f.

44 Det berättas att författaren August Strindberg var en av bidragsgivarna. En tidig

morgon kom han hem till Haglunds och överräckte 5 000 kr. Karl Montan, Patrik

Haglund — banbtytare, stridsman, (Vällingby, 1991), 34f.

45 Holme, 217.

46 Sigrid Höjer & Sophus von Rosen, "Vanföreanstalter och ortopediska avdelningar av

föreståndarinna Sigrid Höjer och docent Sophus von Rosen.", Svenska Sjukhus, red.

Einar Edén, (Stockholm 1948), 14., Wallin, 145.

47 Civildepartementet I, 1913-07-11 akt 40, Konseljakter, RA, jfr.Wide (1924), 544.

48 Holme, 226.

49 Civildepartementet I, 1912-02-03 akt 18. Ang. Anslag till betänkande af proviso­

riska sjukvårdsanstalter vid Säters och Västerviks hospital för personer som till följd

av barnförlamning lida af vanföret, RA. Civildepartementet I, Riksdagens skrivelse

no 18, 17 feb 1912, Konseljregistret, RA. SFS Nr 29, 1912. Betänkande (1920), 45.

Det är även tydigt att Stockholm och Göteborg fick extra tillskott för att ordna fler

vårdplatser. Ett skol- och uppfostringshem för vanföra uppfördes också på Lidingö.

Walin, 145ff.

270

50 Betänkande angående riktlinjerna för vanförevårdens vidare utveckling avgivet den 25 mars

1920. Stockholm, lllf. För pensionsförsäkringens införande 1915 se Åke Elmér,

Svensk socialpolitik (Lund, Gleerups, 1964)., Förhammar (2000), 80. Per Gunnar

Edebalk, "Folkpension och åldringsvård - om svensk socialpolitik 1903-1950",

Socialvetenskaplig Tidskrift 10 (2003:2-3), 131-150.

51 En Vanföreanstalt i Norrland med förläggning i Sundsvall, (1916). OKAT, KB.

52 Anders Wide (1854-1938) föddes i Sundsvall.

53 Holme, 247f.

54 Betänkande (1920), 45.

5 5 Holme, 266ff. Staten kom även att gå in och betala resorna för obemedlade till och

från vanföreanstaleterna. Carl Holmdahl, "Resultaten av den ortopediska behand­

lingen av barnförlamningen", Allmänna svenska läkartidningen 11 (1914), 999.

56 För en god översikt se Förhammar (2000), 23-51., Roger Qvarsell, "CSA och social­

politiken kring sekelskiftet", Socialvetenskaplig Tidskrift 10 (2003:2-3), 117-130.

57 Qvarsell, (2003),117.Att se och försöka göra individer till nytta för samhället har en

koppling till de avindividualiserade merkantilisdska tankegångar som går att finna

redan i det svenska samhället på 1700-talet. Johannisson (1988), 99f. Peter Sköld,

Kunskap och kontroll Den svenska befolkningsstatistikens historia, (Umeå, 2001), 30. Se

också kapitel om befolkningens kvalitét i Alva & Gunnar Myrdal, Kris i befolknings­

frågan, (Stockholm, Nya Doxa,1997). (första utg. 1934).

58 Haglund, (1913), 499.

59 Om Haglunds betydelse, se också David Le Vay, The History of Orthopaedics, (Lanes &

New Jersey, The Parthenon Publishing Group, 1990), 326.

60 Patrik Haglund, (1913).

61 Gould, XV.

62 Anders Wide, Om behandling av barnförlamningsföljder,, (Stockholm, 1911) 2f.

63 Haglund, (1913), 36.

64 Haglund, (1913), 37-136.

65 Haglund, (1913), 135.

66 Patrik Haglund, "Några riktlinjer för vanförevården. ", Hygiea 74 (1912a), 481-525.

67 För en redogörelse om fysionomik (alt. fysignomik) se Anders Kjellberg, Den jysionomi-

ska blicken. (Umeå Universitet, opublicerad D-Uppsats, 1996)., Karin Johannisson

"Sjukdomens ansikten: fyra porträtt", Lärdomens bilder. En festskrift till Gunnar Bro­

berg, red. Elisabeth Mansén & Svante Nordin, (Stockholm, Atlantis, 2002) (161—

176).

68 Johannisson, (2002), 165.

69 Haglund, (1913), 419.

70 Ibid, 501.

71 Alfred Petrén, "Vanförefrågan inför 1914 års riksdagar.", Allmänna svenska läkartid­

ningen 11 (1914), 919.

72 Haglund, (1912a), 500.

271

73 Haglund, (1912b), 506.

74 Haglund, (1931), 525.

75 Haglund (1931), 536f.

7 6 Förutom Haglund, byråchef Hugo Elliott, överinspektören och överläkaren Alfred

Petrén, föreståndarinnan för vanföreanstalten i Helsingborg fröken Thora Reuters­

wärd och överläkaren Jules Åkerman.

77 betänkandet (1920).

78 Ibid.

79 Om homeopati se Palmblad, (1997)., Bosse Sundin. "Universalsmörjelsen: kvacksal-

veri, patentmedicin och drömmen om ett naturenligt levnadssätt i slutet av 1800-

talet. Lychnos 1987, 91-112.

80 Ku 13762.

81 Ibid.

82 Ku 13610.

83 Svenska "Läkaresällskapets förhandlingar,, 19/9 1911, 306.

84 Ibid.

8 5 Bulbär förlamning av muskulaturen i tunga, läppar, svalg och struphuvud förorsakad

av sjuklig förändring av hjärnnervskärnor i förlängda märgen (bulbus, medulla oblongata).

NE (2003-10-04).

86 Medicinalstyrelsens arkiv, Hälsorådsbyrån, FXXXXII, Beredskap mot barnförlam­

ning, RA.

87 Ibid.

88 SOS, Allmän hälso- och sjukvård, 1953.

8 9 Tony Gould menar i sin bok att hon egentligen inte hade någon formell sjuksköterske­

utbildning men att det vid tiden var en välbevarad hemlighet. Gould, 87.

9 0 Andr. Berg, Den akuta barnförlamningens bekämpande. Principer och behandlingssätt enligt en

med ständig framgång använd biologisk läkemetod, (Stockholm, Folkhälsans Vänners Förlag­

saktiebolag, 1929).

91 Berg, 9.

92 Berg, lOf.

93 Henrik Berg (1858—1936) var en vid tiden känd svensk läkare som säkerligen in­

stämde med Inspektor Bergs åsikter. Henrik Berg var företrädare för balneologi och

förespråkade mot alla infektionssjukdomar olika typer av våta avrivningar. Han kom

dock aldrig till tals i frågor om polions behandling. Om vattenläkekonsten se Matts

Bergmark, Bad och Bot. Om vattnet som läkemedel och njutningsmedel\ (Stockholm, Prisma,

1959) och Palmblad (1990), 41 ff.

94 Gould, 90ff.

95 Ibid.

96 Karl Anton Emanuel Fries, "En apparat för konstgjord andning. (Från Karolinska

institutets fysiologiska afdelning)", Allmänna svenska läkartidningen 8, (1911), 961—

967.

272

9 7 Torsten Thunberg, "Barospiratorn. En ny apparat för konstgjord andning", Hygiea 88

(1926), 465-479.

98 Rolf Bergman, "Erfarenheter och synpunkter i respiratorfrågan"), Svenska läkartid­

ningen 34 (1937), 1465-1471.

99 Bergman, (1937), 1468.

100 Bergman, (1937), 1471.

101 Bergman, (1948a), 10.

102 En järnlunga som inte inneslöt hela kroppen utan bara täcker själva bröstkorgen

fanns tillgänglig på 1940-talet och kallades kyrassrespirator.

103 Medicinalstyrelsens arkiv, Hälsorådsbyrån, FXXXXII, Beredskap mot barnförlam­

ning, RA.

104 Håkan Hellström, "Hjälteingenjören/Carl-Gunnar Engström", Antenn, (2002:4), 24-

25. NE 2003-09-26.

105 Gould, 164.

106 Ku 13715, Ku 13607, Kul3584, Ku 13807, Ku 13999,

107 Ku 13563. Mannen låg troligtvis i en så kallad kyrassrespirator.

108 Det finns en hel del levnadsteckningar över Sister Kenny av skiftande kvalitet. Se

exempelvis Emily Crofford & Steve Michaels, Healing Warrior: A Story About Sister

Elizabeth Kenny (Carolrhoda books, 1989)., Victor Cohn, Sister Kenny: The Woman Who

Challenged the Doctors (Minnesota, 1976).

109 Institutet finns kvar som en del av Abbot Northwestern Hospital, Minneapolis.

110 Gould, 85-110. Paul, 340-345.

111 Om klinik i England se Gould, 88f.

112 Rolf Bergman, "Kenny-behandlingen vid poliomyelit prövad under svenska förhålla-

den", Svenska läkartidningen 42 (1945), 2117-2128.

113 Bergman, (1945), 2128.

114 Ku 13718. Det är inte omöjligt att han läst tidskriften Det Bästa där det under mars

1943 förekom en översättning av en amerikansk artikel som lovordade Kenny och

hennes insatser. Se exempelvis Lois Maltox Miller, "Syster Elizabets kamp mot barn­

förlamningen", Det Bästa, Mars 1943, 11-16.

115 Nils Silfverskiöld, "Om den tidiga ortopediska behandlingen av poliomyelitpatienter",

Nord Med Tidskr. 2 (1930), 552-555.

116 Nr 97. Råd och anvisningar rörande behandlingen av barnförlamning (poliomyelit), Meddelan­

den från KungL Medicinalstyrelsen, (Stockholm, 1950), 22.

117 Medlemsblad för Riksföreningen för Barnförlamade i Sverige 1(1947:2), 3

118 Se exempelvis Karin Alvin-Rudqvist, Något om barnförlamningsbehandling i U.S.A.

hösten 1948", Medlemsblad för Riksföreningen för Barnförlamade i Sverige 3, (1949:1),4.

119 Se exempelvis Bror Runeskog, "Om behandling av barnförlamning och några syn­

punkter på prognosen", Svenska läkartidningen 41 (1944), 8ff. Råd och anvisningar

rörande behandlingen av barnförlamning (poliomyelit), Meddelanden från Kungl. Mediânalsty-

relsen, (Stockholm, 1950).

273

120 Svårigheten att diagnostisera polio och dess likhet med influensa är något som histo­

rikern Daniel J. Wilson diskuterar i artikeln. A Crippling Fear: Experiencing Polio in

the Era of FDR. Wilson, (1998). 479.

121 Ku 13609. Det finns också exempel på att man inte genomförde smittrening.

122 Ku 13744 även Ku 13606. I Ku 13984 - beskrivs samma inställning, dock är detta

från 1912.

123 Ku 13631, 13769, 13575, 13515

124 Amy Fairchild, "The Polio Narratives: Dialogues with FDR " Bull.Hist. Med. 75

(2001), 505.

125 Se Christian Richettes diskussion om att tolka ett poliominne. Richette, (2000).

126 Som visat i kapitel IV, praktiserades isolering inte konsekvent.

127 Ku 13786.

128 Svenska Läkaresällskapets förhandlingar 15/10 1929, 415.

129 Höjer & von Rosen, 10.

130 Lundström, 80ff. Lars-Arne Norborg, Sveriges historia under 1800-1900-talen. Svensk

samhällsutveckling 1809-1992, (Stockholm, Almqvist & Wiksell, 1993), 198ff.

131 Höjer & Rosen, 10-23.

132 Rolla E. Dyer, "United States". Poliomyelitis. Papers and Discussions Presented at the First

International Poliomyelitis Conference, (Philadelphia, 1949).

133 Paul, 300-308.

134 Gould, 243.

135 Se exempelvis Wides inlägg. Wide, (1924), 529-544.

136 Kungl. Maj:ts proposition nr 18. 9 januari 1930., Yngve Näslund, Vanföreanstalten i

Härnösand. En återblick, (Härnösand, 1992), 8—17.

137 Kungl. Maj:ts proposition nr 118, 13 februari 1931. Jfr. Gert Boström, Från arbetshem

för vanföra till utbildningsinstitut för handikappade. En kort historik rörande Vanföreanstalternas

tillkomst och utveckling i Stockholm, (Opublicerad uppsats, 1999)Eugenia text- och

bildarkiv.

138 Hugo Elliott, Historik över Föreningen för bistånd åt lytta och vanföra i Stockholm. Utarbetad

i anledning av dess 50-årsjubileum den 8 mars 1941, (Stockholm, 1941), 15—19.

139 Elliot, 17.

140 Kommittén för partiellt arbetsföra SOU: 1946:24. Betänkande med utredning och förslag rö­

rande ortoped- och vanförevårdens organisation, SOU 1948:41. Vanföreanstalterna och Eugenia­

hemmet. Riktlinjer för organisationen m.m. av ortoped- och spatikervården samt viss arbetsvärd

för partiellt arbetsföra, SOU 1954:28.

141 SOU 1948:41, 8.

142 SOU 1948:21, 128-132.

143 Vanföreanstalterna och Eugeniahemmet. Riktlinjer för organisationen m.m. av ortoped- och

spatikervården samt viss arbetsvärd för partiellt arbetsföra, SOU 1954:28, 280f.

144 SOU 1954:28, 119ff.

274

145 Boström, (1999), 8.

146 Wallin, 340f.

147 Lundström, 86.

148 Anders Hedman, I nationens och det praktiska livets tjänst : det svenska yrkesskolesystemets

tillkomst och utveckling 1918 till 1940, Umeå (2001), 239-258.

149 Göteborgs vanföreanstalt, Okat., KB.

150 Ibid.

151 Ibid.

152 Ibid.

153 Ibid.

154 Ibid.

155 SOU 1954:28, 132.

156 Ibid.

157 Ku 14015, Ku 13613, Ku 13736.

158 Ku 14015.

159 Ku 13794.

160 Ku 13718.

161 Wallin, 92f.

162 Jfr Tommy Lundström om staten och det frivilliga arbetet. Lundström. 76.

163 Ku 13891.

164 Ku 13789, Ku 13884, Ku 13763.

165 Wallin, 327ff.

166 Ku 14001.

167 Ku 13765.

168 Ku 13568, Ku 13615, Ku 13601, Ku 13624, Ku 13607 Ku 13738.

169 Rolf Bergman, "Kaffe som smärtstillande och rogivande medel vid poliomyelit",

Nord Med. Bd 11 (1941), 2734-2736.

170 Nr 97. Råd och anvisningar rörande behandlingen av barnförlamning (poliomyelit), Meddelan­

den från Kungl. Medicinalstyrelsen, (Stockholm, 1950), 34ff.

171 Ibid., 38.

172 Se bland annat Ku 13581, Ku 13993, Ku 13731, Ku 13606, Ku 13614.

173 Ku 13581.

174 Det sägs att det finns mycket få fotografier där Roosevelts funktionsnedsättning är

synbar. Exempelvis finns bara två kända fotografier av honom i rullstol, ett hjälpme­

del som han rätteligen behövde. Gould, 80-81.

175 Wilson, (1998), 491. Fairchild, (2001), 493.

176 Ku 13506, Ku 13606, Ku 13995.

177 Ku 13506.

275

178 Carl Hirsch, "Rekonstruktionskirurgi efter barnförlamning", Svenska läkartidningen

46 (1949), 307.

179 Nr 97. Råd och anvisningar rörande behandlingen av barnförlamning (poliomyelit), Meddelan­

den från Kungl. Mediänalstyrelsen , (Stockholm, 1950), 25ff., Gustaf Asplund, Eugenia­

hemmet. En återblick på en 50-årig verksamhet, (Stockholm, 1940), 30.

180 Ingegerd Höglund & Kerstin Runnqvist "Sjukgymnasten i hälso- och sjukvård",

Sjukgymnastik i historisk belysning, red. Eva Holmström, Birgitta Johnsson, Kerstin

Lundbladh (Lund, Studentlitteratur, 1993), 69.

181 Ibid, 73.

182 Janet H. Carr et al., Movement Science. Foundations for physical therapy in rehabilitation,

(London, Heinemann Physioteraphy, 1987), 3f.

183 Berg, 146. Nils Silverskiöld, Fysikalisk terapi, (Stockholm, Bonnier, 1944), 37, 43-

45.Kerstin Lundbladh, "Sjukgymnastikens ursprung och fäste", Sjukgymnastik i histo­

risk belysning, red. Eva Holmström, Birgitta Johnsson, Kerstin Lundbladh, (Lund,

Studentlitteratur, 1993), 36.

184 Ovanstående baseras främst på en artikel av Nils Wallin "Drömmen om de vanföras

egna förbund", Handikapphistoria - seminarium 1987, (Borås,1988), 74—86.Det finns

fragment av dess historia och utveckling i Karl Montan, (1988).

185 Hugo Elliott, Svenska vanförevårdens centralkommitté, SVCK, tidigare Svenska Vanföre­

anstalters Centralkommitté. Dess uppkomst, utveckling och verksamhet under åren 1911—

1950, (Vällingby, 1995), 162.

186 Per Sundberg, De polio och trafikskadade i Stockholms stad och län 1951-1986, (Stock­

holm, RTP, 2001)., Rose Svantesson, "Vad gör danskarna för sina barnförlamade?",

Medlemsblad för Riksföreningen för barnförlamade i Sverige 2 (1948), 2. Det fanns vid

tidpunkten patientföreningar som De blindas förening (DBF), Svenska dövstum-

förbundet, De lungsjukas riksförbund, Riksorganisationen de vanföras väl, Riks­

föreningen mot reumatism, Föreningen för de dövas väl.

187 RTP huvudmanna och årsmötesprotokoll 1946—1953, RA.

188 Sundberg, 95.

189 RTP huvudmanna och årsmötesprotokoll 1946-1953, RA.

190 RTP huvudmanna och årsmötesprotokoll 1946-1953, RA.

191 Sundberg, 15.

192 Ibid.

193 Västerbottens länsavd. av. Riksför. för trafik- och polioskadade i Umeå E:1 1. Kor­

respondens 1951—1973, Folkrörelsearkivet, Umeå.

194 RTP: Huvudmanna och årsmötesprotokoll 1946—53, RA.

195 Ibid.

196 Polio, 1-15, (1951-1965).

197 Socialdemokratisk kvällstidning, 1942-1956.

198 RTP: Huvudmanna och årsmötesprotokoll 1946-53, RA.

276

199 Bidrag utbetalades till 148 bilar. Populärast att söka bidrag till var Wolksvagen och

Volvo (60 %).

200 RTP: Huvudmanna och årsmötesprotokoll 1946-53, RA., RTP: Huvudmanna och

årsmötesprotokoll 1954—1960, A3:2 RA.

201 RTP: Styrelse och AU protokoll 1946-1953, RA. Polio, 1, (1951:2), 27f. Dess uttal

var också upp till diskussion och i såväl radio som i tidningar hade man enats om ett

uttal med kort å, ungefär "pàllio". Min uppfattning är dock att det korta å:et idag

huvudsakligen har förändrats till ett långt o, som ordet sol. Polio, 1, (1951:3), 28.

202 Sundberg, 29.

203 Ku 13515.

204 Nordisk familjebok, Uggleupplagan 1904.

205 Qvarsell, (1994), 81.

206 Haglund, (1912), 504.

207 Ku 13506.

208 Sonja Calais, Sjukdom, invaliditet och anpassning, Uppsala (1962) .

209 Calais, del II, 25-29.

210 Ku 13617.

NOTER KAPITEL VII

1 Wyatt, (1995), 91-112.

2 Gard, (1956), 121-135.

3 Kallings menar att det krävdes mycket mod att ge klartecken till vaccinationen 1957.

Kallings, (1999), 93.

4 L 0357, Jakten på polioboven, Vetandets värld, (1982-05-26). Slb.

5 Bottiger, 141.

6 Se exempelvis Berg, 150ff.

7 N. Rogers, 164.

8 Hardy, (1997), 271

9 Det har sedan länge varit praxis att använda spädbarnsdödlighet som en indikator för

hälsoläget i en befolkning. J fr. Måns Rosén & Gudrun Lindberg"Hälsa och sjukdomar

i dagens Sverige", Folkhälsa och sjukvård. Svensk nationalatlas. (Vällingby, Sveriges

nationalatlas förlag, 2000), 55f .

10 Gard, (1973).

11 Tenow, 4.

12 Jfr, Johannisson (1990) och (2001).

1 3 Roy Porter "Diseases of civilization", Companion Encyclopedia of the History of Medi­

ane, red. WF. Bynum & Roy Porter, (London, Roudedge 1993), 585—599. Jfr. Allergi

Stämma 2001. Konferensdokumentation med postersammanställning, (Stockholm, Statens

277

Folkhälsoinstitut 2001:3), 61 f. Om hälsoproblem och hälsopolitik i Sverige och

Danmark från 1930 till idag, se Signild Vallgårda, Folkesundhed som politik. Danmark og

Sverige fra 1930 til i dag, (Aarhus, 2003).

14 Roy Porter, 589.

15 Nationalengklopedin, (Höganäs, 1990).

16 Palmblad, (1989), 79ff, 195. Roger Qvarsell, "Socialmedicinen och den sociala

ingenjörskonsten", Nordisk Medicinhistorisk årsbok 1995, (1995),130ff.

17 Ibid.

18 Om hälsoupplysning och 1900-tal, se exempelvis Qvarsell (1994), Palmblad, (1997),

Johannisson (1990). Ulf Ohlsson, Folkhälsa som pedagogiskt projekt. Bilden av hälsoupp­

lysning i statens offentliga utredningar (Uppsala, 1998).

1 9 Den sistnämnde var vid tiden överläkare vid Stockholms epidemisjukhus.

20 Berg, 150f.

21 Nathanson &Martin, 672ff.

22 Hofsten & Lundström, 122.

23 Sköld, (1996), 161-178. Bo Burström & Eva M. Bernhardt, " The changing causes of

death pattern among infants, Stockholm 1878—1925", Nordic Demography: trends and

differentials, red. Jorgen Carling, (Oslo, 2002), 53—64.

24 Se Berg, 152.

25 Se kapitel II.

26 Paul, (1971), 71.

27 Gard, (1973), 12.

28 Calais, (1962).

29 Paul, (1971), 265.

30 Bland annat har Daniel J. Wilson skrivit en artikel ur ett könsperspektiv "Crippled

manhood: Infantile paralysis and the construction of masculinity", Medical Humanities

Review 12 (1998).

31 Wendy Orent, "The End of Polio?", The Sciences march/april 2000, 25-31, Harry

Hull & Bruce Aylward, "Ending polio immunization", Science 277 (1997), 5327.

Böttiger (1996), 141-143. Det har även förekommit en diskussion om att testerna

med poliovaccin under 1950-talet ska ha varit orsaken till uppkomsten av AIDS.

Denna diskussion anses numera från medicinvetenskapens håll vara färdigutredd.

Man har från läkarvetenskapligt håll kommit fram till att det inte finns någon kopp­

ling däremellan. Jfr. Edward Hooper, The River; A Journey to the Source of HIV and

AIDS, (London, 1999)., Jon Cohen, "Aids Origins: Disputed Aids Theory Dies Its

Final Death", Science 292 (2001), 615.

32 Jane S. Smith berör detta i sin Patenting the Sun, nämligen de polioskadades belägenhet

efter vaccinets inträde. Hon menar att synen på polioskadade förändrades i och med

vaccinets inträde. Once Lionised as heroic examples of human fortitude, the thousands of

polio survivors who continued to need medical and financial help were suddenly ignored as

embarrassing emblems of their own poor timing^ clumsy enough to get polio before the vaccine that

could have protected them was found. Smith, (1991), 371. Att poliosjuka känner sig

278

bortglömda efter vaccinets inträde bekräftas i en enkätundersökning som RTP ge­

nomförde i Västerbottens län under 1987. Det syns också tydligt att sjukdomen

bedöms tillhöra det förgågna. I Bonniers läkarbok från 2000 står att läsa fyra rader om

polio. Där konstateras att polio "är en allvarlig sjukdom mot vilken det finns ett

effektivt vacin". Bonniers Uikarbok (Stockholm, 2000), 124. Kenth Nilsson Polio i

Västerbottens län. (Umeå, 1988), 24. Se också Gould, xii, 188-226,

3 3 Polio och sena effekter av polio, Riksförbundet för Trafik- och Polioskadade, informations­

folder.

NOTER SUMMARY

1 Roy Porter, 589.

279

KÄLLOR OCH BEARBETNINGAR

KÄLLOR

Riksarkivet (RA)

Medicinalstyrelsen arkiv, Hälsovårdsbyrån.

Anmälningar av fall av barnförlamning,

1929-1945.

Poliofrågor, 1953-1956.

Pressklipp, polio, 1955.

Beredskap mot barnförlamning.

Civildepartementet I, konseljakter, 1905-

1919.

Ecklesiastikdepartementet, konseljakter,

1914.

Utrikesdepartementet, grupp 48 avdelning

j-

Riksförbundet trafik- och polioskadades

arkiv.

Huvudamanna och årsberättelseproto­

koll, styrelseprotokoll, 1947-1953.

Kungliga Biblioteket (KB)

Förste provinsialläkarnas årsberättelser,

1905-1957.

Handskriftsavdelningen, brev till Selma

Lagerlöf, 1909-1914.

Okatalogiserat, Göteborgs vanförevårdsan-

stalt.

Nordiska Museets arkiv

Kulturella undersökningar, Poliominnen.

Statens ljud- och bildarkiv (Slb)

"Aldrig mera polio? En sjukdom vi kan ut­

rota - om vi vill." (1965-03-03).

"Aktuellt" (1961-03-20).

"Vetandets värld"(l982-05-26).

Statens bakteriologiska laborato­rium (SBL)

Föreståndarens arkiv. "Klings papper".

Slottsarkivet

Konung Gustav V:s 80års fond, Central­

kommittén för 1938 års national­

insamling.

Hagströmer Biblioteket, Karolinska Institutet

Brev till Alfred Petterson.

Folkrörelsearkivet, Umeå

Västerbottens länsavdelningen av Riksför­

bundet trafik- och polioskadade i Umeå,

korrespondens 1951-1973.

Internetkällor

Nationalencyklopedin: http://www.ne.se

Socialstyrelsen: http:// www.sos.se

Nobelsstiftelsen: http:// www.nobel.se

Medicinalhistorisk databas: http://

www2.histstud.umu.se/medhist/

World Health Organization (WHO), polio-

eradication: http://www-nt.who.int/

vaccines / polioeradication/index.asp.

OFFICIELLT TRYCK

Bidrag till Sveriges Officiella Statistik

(BiSOS) 1905-1910:serie A, Befolk­

ningsstatistik,serie Kl.

280

'Betänkande angående 'Riktlinjerna för vanföre­

vårdens vidare utveckling avgivet den 25 mars

1920, (Stockholm 1920).

Betänkande av den för verkställande av en allsi­

dig utredning och avgivande av förslag beträf­

fande riktlinjerna för Statens Bakteriologiska

laboratoriums organisation och utveckling den

25 september 1917 tillsatta kommitté,

(Stockholm, 1920).

Betänkande med utredning och förslag rörande

ortoped- och vanförevårdens organisation av­

givet av Ortoped- och vanförevårdssakkunniga.

SOU 1948:41.

Sveriges oficiella statistik, Folkmängden och

dess förändringar: Befolkningsrörelsen,

Dödsorsaker, 1911-1962.

-, Hälso och sjukvården: Allmän hälso- och

sjukvård. 1911-1962.

-, Folkräkningarna 1910-1955.

Svensk författningssamling (SFS), 1875 nr 21.

-, nr 29, 1912.

Vanföreanstalterna och Eugeniahemmet. Rikt­

linjer för organisationen m.m. av ortoped- och

spatikervården samt viss arbetsvärd för par­

tiellt arbetsföra. SOU 1954:28.

Kungl. Majt:ts proposition nr 91, 1956.

Kungl. Maj:ts proposition nr 18. 9 januari

1930

Kungl. Maj:ts proposition nr 118, 13 fe­

bruari 1931.

TRYCKTA KÄLLOR OCH BEARBET­

NINGAR

Ackerknecht, Erwin, "Anti-contagionism

between 1821—1867", Bull.Hist.Med.

22 (1948).

Aftonbladet, 1955-04-16.

Aftonposten 1955-04-14.

Ajanki, Tord, "När poliovaccinet kom",

Apoteket, 1998:4.

Allergi Stämma 2001. Konferensdokumentation

med postersammanställning, Stockholm,

Statens Folkhälsoinstitut 2001:3.

Alvin-Rudqvist, Karin, "Något om barn­

förlamningsbehandling i U.S.A. hösten

1948", Medlemsbladet för Riksföreningen

för barnförlamade i Sverige, 3 (1949:1).

Ambjörnsson, Ronny, "Elna Tenow - var­

dagens visionär", Obemärkta. Det dag­

liga livets idéery red. Ronny Ambjörnsson

& Sverker Sörlin, (Stockholm,

Carlssons, 1995).

Amsterdamska, Olga, "Standardizing epi­

demics: Infection, inheritance, and en­

vironment in prewar experimental epi­

demiology", Heredity and Infection. The

History of Disease Transmission, red. Jean-

Paul Gaudillière & liana Löwy, (Lon­

don and New York, Roudedge, 2001).

Anderson, Warwick,"Race and Acclimati­

zation in Colonial Medicine: Immunities

of Empire: Race, Disease, and the New

Tropical Medicine, 1900-1920 ''Bull.

Hist. Med. 70 (1996:2).

Andersson, Yvonne, Dricksvattenburna sjuk­

domsutbrott i Sverige — i ett historiskt, hygie­

niskt och tekniskt perspektiv, (Göteborg,

Nordiska hälsovårdshögskolan, 1992).

Antoni, Nils "Barnförlamningen före 1905",

Svenska läkartidningen 46 (1949).

Arbetartidningen 1955-05-02.

Armstrong, David " Foucault and the pro­

blem of human anatomy", Soâological

Theory and Medical Sociology, ed. Graham

Scambler, (London & New York,

Tavistock Publications, 1987).

Asplund, Gustaf, Eugeniahemmet. En återblick

på en 50-årig verksamhet , (Stockholm,

1940).

281

Axelsson, Per "När en sjukdom skiftar

namn. Om barnförlamning, polio och

Heine-Medins disease." Kulturella per­

spektiv 11 (2002:3).

-, "Ivar Wickman akademiska motgång -

om en tjänstetillsättning och en akade­

miskt defekt". Läkartidningen 100

(2003:3).

Baldwin, Peter Contagion and the State in Eu­

rope 1830-1930 (Cambridge, Cambridge

University Press, 1999).

Benison, Saul, "Speculation an Experi­

mentation in Early Poliomyelitis Re­

search" Clio Medica 10 (1975).

-, "The Enigma of Poliomyelitis: 1910",

Freedoom and Reform. Essays in Honor of

Henry Steele Commager, red. Harold M.

Hyman & Leonard W. Levy. (New York,

Evanston and London, 1967).

-, "International Medical Cooperation: Dr.

Albert Sabin, Live Poliovirus vaccine

and the Soviets", Bull. Hist. Med. 56

(1982).

Berg, Andr.. Den akuta barnförlamningens

bekämpande. Principer och behandlingssätt

enligt en med ständig framgång använd biolo­

gisk läkemetod., (Stockholm, Folkhälsans

Vänners Förlagsaktiebolag, 1929).

Berg, Henrik, Barnförlamning. Dess förebyg­

gande och behandling'', (Stockholm,

1911).

Berg, Roland H., Barnförlamningen. En bok

om segrar och nederlag i kampen mot en svår

folksjukdom, (Stockholm, 1951).

Bergman, Rolf, "Erfarenheter och synpunk­

ter i respiratorfrågan", Svenska läkartid­

ningen 34 (1937).

-, Kaffe som smärtstillande och rogivande

medel vid poliomyelit", Nordisk Medi­

cin, Bd 11 (1941).

-, "Kenny-behandlingen vid poliomyelit

prövad under svenska förhålladen",

Svenska läkartidningen 42 (1945).

-, "Barnförlamningen. Höstens spöke", Barn

i Hem och Skola 2 (1948a).

-, "Epidemisjukhus", Svenska sjukhus. Det

svenska sjukhusväsendets utveckling till

1900-talets mitt, red. Einar Edén,

(Stockholm,1948b).

-, "De epidemiska sjukdomarna och deras

bekämpande", Mediänalväsendet i Sverige

1813-1962, red. Wolfram Kock.

(Stockholm,1963).

Bergmark, Matts Från pest till polio. Hur

farsoterna ingripit i människors öden.

(Stockholm, Prisma, 1983).

-, Bad och Bot. Om vattnet som läkemedel och

njutningsmedel, (Stockholm, Prisma,

1959).

Bergstrand, A., "En barnförlamningsepi­

demi", Nordisk Medicinsk Tidskrift,1939,

bd 2.

Bergstrand, Hilding "Läkarekåren och

provinsialläkareväsendet", Medicinal-

väsendet i Sverige 1813—1962, red. Wolf­

ram Kock, (Stockholm,1963).

-, Svenska läkarsällskapet 150 år. Dess till­

komst och utveckling. En återblick, (Lund,

1958).

Beskow, Jan, Antal Skolbarn i Umeå, som ge­

nomgått olika vaccinationer, samt inställ­

ningar till vaccinationer, särskiltpoliovacäna-

tionen, bland barnens mödrar. (Umeå 1962)

opublicerat paper.

Bibel 2000, (Stockholm, Cordia, 2001).

Björkman, Jenny ]/ård för samhällets bästa.

Debatten om tvångsvård i svensk lagstiftning

1850-1970, (Stockholm, Carlssons,

2001).

Björkqvist, Erik & Ivar Flygare, "Den cen­

trala medicinalförvaltningen", Mediänal­

väsendet i Sverige, red. Wolfram Kock,

(Stockholm, 1963),

Blume, Stuart, "Lock in, the State and

vaccine development; lessons from the

history of the polio vaccines"(2002),

opublicerat paper.

282

Blume, Stuart & Ingrid Geesink, "A brief

History of poliovaccines", Science 288

(2000).

Bonniers Läkarbok, (Stockholm, 2000).

Bra böckers stora läkarlexikon, band 8, (Höga­

näs, 1994).

Brorström, Thure, Akute Kinderlähmung und

Influensa und deren Auftreten im Bezirk

Tingsryd in Schweden in den Jahren 1905,

1906, 1907 und im Frühjahr 1908. (Leip­

zig, 1910).

Brändström, Anders & Sören Edvinsson,

"Från dåtid till nutid - dramatiska för­

bättringar i folkhälsan", Folkhälsa och

Sjukvård. Sveriges Nationalatlas, (Väl­

lingby, Sveriges Nationalatlas förlag,

2000).

Brändström, Anders, et al., "Infant Mortal­

ity on Sweden: Creating Regions from

Nineteenth-Century Parish Data.", His­

torical Methods 33 (2000:2).

Burström, Bo & Eva M. Bernhardt, " The

changing causes of death pattern among

infants, Stockholm 1878—1925" Nordic

Demography: trends and differentials, red.

Jorgen Carling, (Oslo, 2002).

Böttiger, Margareta, "Polion kan utrotas.

Men WHO behöver i-världens hjälp

med vaccin, övervakning och laborato­

rieresurser", läkartidningen 93 (1996).

Bottiger, Margareta et al., "Epidemiologin

kring ett poliofall i Sverige", "Läkartid­

ningen 76 (1979).

-, "Det svenska polioskyddet är bra. Men

tills sjukdomen är utrotad bör alla vac­

cineras", läkartidningen 93 (1996).

Calais, Sonja, Sjukdom, invaliditet och anpass­

ning, (Uppsala, 1962).

Carr Janet H., et al., Movement Science. Founda­

tions for physical therapy in rehabilitation,

(London, 1987).

Cirkulärskrivelse till samtliga läkare i riket

angående åtgärder vid inträffade fall av

barnförlamning. Svenska läkartidningen

26 (1929).

Cliff, Andrew, Peter Haggett & Matthew

Smallman-Raynor, Deciphering global epi­

demics. Analytical approaches to the disease

records of world cities, 1888—1912, Cam­

bridge Studies in Historical Geography

26. (Cambridge, Cambridge University

Press, 1998).

Cohen, Jon, "Aids Origins: Disputed Aids

Theory Dies Its Final Death", Science

292 (2001).

Cohn, Victor, Sister Kenny: The Woman Who

Challenged the Doctors, (Minnesota,

1976).

Cooter, Roger, "Of War and Epidemics.

Unnatural Couplings, Problematic Con­

ceptions", Social History of Medicine 16

(2003:2).

Crofford, Emily & Steve Michaels, Healing

Warrior: A Story About Sister Elizabeth

Kenny (Carolrhoda books, 1989).

Cronberg, Stig & Ebbe Cronberg, "Fem fall

av poliomyelit i Väst-Sverige 1807-

1808", Svenska läkartidningen 60 (1963).

Dagens Nyheter, 1912-09-11.

"Det första bidraget till poliomyelitforsk-

ningen i Sverige. Ett meddelande från

Kungl.medicinalstyrelsen", Svenska lä­

kartidningen 46 (1949).

David, Paul A., "Clio and the ecomics of

QWERTY" American FLconomic ILeview

75 (1985).

Davide, Hans, "Skyddsympning mot barn­

förlamning. Föredrag", ingår i Svenska

Läkaresällskapets förhandlingar, 10/2

1925.

-, "Den nuvarande uppfattningen om den

akuta barnförlamningens etiologi och

epidemiologi.", Nordisk Medicinsk tid­

skrift bd 2, (1930).

283

"Discussion Panel", Papers presented at the

Third International Poliomyelitis Conference,

(London, 1954).

Dyer, Rolla E., "United States ", Polio­

myelitis. Papers and Discussions Presented

at the First International Poliomyelitis

Conference. (Philadelphia, 1949).

Edberg, Einar, "Om följderna af barnför­

lamningsepidemien i Norrland 1911",

Allmänna svenska läkartidningen 9,

(1912).

Edebalk, Per Gunnar, "Folkpension och

åldringsvård - om svensk socialpolitik

1903-1950", Socialvetenskaplig Tidskrift

10 (2003:2-3).

Edvins son, Sören, Den osunda staden. Sodala

skillnader i dödlighet i 1800-talets Sunds­

vall\ (Stockholm, Almqvist och Wiksell

International (1992).

Edvinsson, Sören & John Rogers, "Hälsa

och hälsoreformer i svenska städer kring

sekelskiftet 1900.", Historisk tidskrift,

2001:4.

Eggers, Hans J, "Milestones in Early Polio­

myelitis Research (1840 to 1949), jour­

nal of Virology 1999, June.

Eggers, Katrin, Die Epidemiologie der

Poliomyelitis in Schweden von 1880 bis

1965 unter besonderer Berücksichtigung der

räumlichen Verbreitung — Eine empirische

Untersuchung, Inagural-Dissertation zur

Erlangung Doktorgrades der Hohen

Medizinischen Fakultät Rheinische

Friedrich-Wilhelms-Universität, (Bonn,

2002).

Ehinger, Jacob, "Bidrag till den akuta barn­

förlamningens etiologi och profylax",

Allmänna svenska läkartidningen 11

(1914).

-, "Vägglöss och barnförlamning.Genmäle",

Allmänna svenska läkartidningen 15

(1918).

Eklöf, Motzi Läkarens ethos. Studier i den

svenska läkarkårens identiteter, intressen och

ideal, 1890-1960, (Linköping, Linkö­

ping Studies in Arts and Science 216,

2000).

Ekström von Essen, Ulla, "Paradigm eller

tankestil. En jämförelse av Ludwik

Flecks och Thomas S. Kuhns kunskaps-

och vetenskapsteorier", Idéhistoriska

uppsatser nr 29. (Stockholm, 1996).

Elliot, Hugo, Historik över Töreningen för bi­

stånd åt lytta och vanföra i Stockholm. Utar­

betad i anledning av dess 50-årsjubileum den

8 mars 1941, (Stockholm, 1941).

-, Svenska vanförevårdens central kommitté

S V CK, tidigare Svenska Vanföreanstalters

Centralkomitté. Dess uppkomst, utveckling

och verksamhet under åren 1911—1950,

(Vällingby, 1995) avskrift av original

från 1950.

Evidence-Based Practice. A critical appraisal edt.

Liz Trinder & Shirley Reynolds. (Mai­

den, 2000).

Expressen, 1955-04-14., 1955-05-04.

Fairchild, Amy, "The Polio Narratives:

Dialogues with FDR", Bull.Hist.

Med.75 (2001).

Falkum, Erik & 0ivind Larsen, "Sjukdoms­

uppfattningar i praxis", Hälsa, sjukdom,

dödsorsak, red. Lennart Nordenfeit,

(Malmö, Liber,1986).

Fee, Elizabeth & Dorothy Porter, " Public

health, preventive medicine and pro-

fessionalization: England and America

in the nineteenth century.", Mediane in

Society. Historical Essays, red. Andrew

Wear, (Cambridge, Cambridge Univer­

sity Press, 1992).

Flaum, Alfred, "Några aktuella synpunkter

på poliomyelitproblemet", Svenska lä­

kartidningen 31 (1934).

284

-, "Lunds läkaresällskaps förhandlingar

1934-1935" ingår i, Svenska läkartid­

ningen 32 (1935).

Fleck, Ludwik, Uppkomsten och utvecklingen

av ett vetenskapligt faktum. Inledning till

läran om tankestil och tankekollektiv,

(Stockholm/Stehag, Symposion,

1997)., (Originalutgåva: Entstehung und

Entwicklung einer wissenschaftlichen

Tatsache, 1935).

Folket, 1955-04-14.

Foucault, Michel, The Birth of the Clinic. An

Archeology of Medical Perception, (New

York, Vintage Books Edition, 1994)

(Originalutgåva; "Naissance de la

Clinique. Paris, Presses Universitaires

de France, 1963).

Freyche, Matthieu- Jean & Johannes Niel­

sen, "Incidence of poliomyelitis since

1920.", Poliomyelitis. WHO monograph

series no 26, (Geneva, 1955).

Fries, Karl Anton Emanuel, "En apparat

för konstgjord andning. (Från Karolin­

ska institutets fysiologiska afdelning)"

Allmänna svenska läkartidningen 8 (1911).

Författningar m.m. angående Medicinalväsendet

i Sverige omfattande år 1905 samlade och

utgifna av D.M. Vontin, (Stock­

holm,1907).

Förhammar, Staffan, Med känsla eller för­

nuft? Svensk debatt om filantropi 1870—

1914, (Stockholm, Almqvist & Wicksell

International, 2000).

-/'Organiserad filantropi i Sverige under

1800-talets senare del, exemplet hjälp

till handikappade", Scandia 61(1995).

Gard, Sven, "Några blad ur polions och

polioforskningens historia.", Sydsvenska

Medicinhistoriska Sällskapets Årsskrift

1973, (1973).

-, "Barnförlamningens patogenes och pro­

fylax", Nordisk Medicin 34 (1947).

-, "Poliomyelitis vaccine studies in Sweden",

Association Européenne Poliomyélite vol III,

(Bryssel, 1956).

-, "Skyddsympning mot poliomyelit",

Svenska läkartidningen 53, (1956).

-, "Virologiska synpunkter på poliomyelit-

problemet", Svenska läkartidningen 54

(1957).

- Polio, (Stockholm, 1961).

-, "Poliovaccination in Sweden", European

association against poliomyelitis and

allied diseases, Vol III, (Bruxelles,

1962).

Garpenholt, Örjan, Vaccination against

Haemophilus influenzae type b in Sweden.

Aspects of epidemiology, economy and the

process of introduction. " (Linköping,

1999).

Gear, James, "Distribution of Antibodies

to Poliomyelitis Virus in General Po­

pulation", Poliomyelitis. Papers and Dis­

cussions Presented at the Third International

Poliomyelitis Conference. (Philadelphia,

1955).

Graninger, Ulrika, Från osynligt till synligt.

Bakteriologins etablering i sekelskiftets

svenska median, (Stockholm, Carlssons,

1997).

Gregg, Michael B. & Benjamin M. Nkowane,

"Poliomyelitis", Maxcy-Rosenau. Public

Health and Preventive Medicine. Twelfth

edition, red. John M. Last, (Connecti­

cut, 1986).

Gullström, Arvid, "Urotropin mot s.k. barn­

förlamning", Allmänna svenska läkartid­

ningen 8 (1911).

Gustafsson, Rolf Å., Traditionernas ok. Den

svenska hälso- och sjukvårdens organisering

i historie-soäologisktperspektiv, (Göteborg,

Diadalos, 1987).

Göteborgstidningen, 1955-04-28.

285

Hacking, Ian, Social konstruktion av vad?,

(Stockholm, Thaies, 2000).

Haglund, Patrik, Barnförlamningsföljderna och

deras behandling, (Stockholm, 1913).

-, "Några riktlinjer för vanförevården",

Hygiea 74 (1912a).

-, Om vanförhet och vanförevård. Till de vanfö­

ras, deras målsmäns och allmänhetens tjänst.

(Stockholm 1912b).

Hamlin Christopher Public Health and Social

Justice in the Age of Chadwick. Britain

1800-1854. (Cambridge, Cambridge

University Press, 1998).

Hannaway, Caroline, "Environement and

Miasmata", Companion Encyclopedia of the

History of Mediane, red. WF. Bynum &

Roy Porter, (London, Routledge 1993).

Hardy, Anne, The Epidemic Streets, Infec­

tious Disease and the Rise of Preven­

tive Medicine, 1856—1900, (Oxford,

Clarendon Press, 1993).

-, "Poliomyelitis and the Neurologists: The

View from England 1896—1966", Bull.

Hist. Med. 71 (1997).

-, "On the Cusp: Epidemiology and Bac­

teriology at the Local Governement

Board, 1890-1905, Medical History 42

(1998:3).

Harwood, Jonathan, "Ludwik Fleck and the

Sociology of Knowledge", Social Studies

of Science 16 (1986:1).

Hedin, Sven, Barmhärtighet, /Stockholm,

1912).

Hedman, Anders, I nationens och det prak­

tiska livets tjänst : det svenska yrkesskole­

systemets tillkomst och utveckling 1918 till

1940 (Umeå, 2001).

Hellström, Håkan, "Hjälteingenjören/Carl-

Gunnar Engström", Antenn, (2002:4).

Henschen, Folke, Sjukdomarnas Historia och

geografi, (Stockholm,!962).

Herzlich, Caludine & Janine Pierret, liness

and Self in Society, (Baltimore & Lon­

don, John Hopkins university press,

1987)., (Originalutgåva: Malades d'hier,

malades d'aujordd'jui: De la mort col­

lective au devoir de guérison, 1984).

Hirsch, Carl, "Rekonstruktionskirurgi efter

barnförlamning" Svenska läkartidningen

46, (1949).

Hofsten, Erland, Svensk befolkningshistoria.

Några grunddrag i utvecklingen från 1750,

(Stockholm, Rabén & Sjögren, 1986).

Hofsten, Erland & Hans Lundström, Swe­

dish Population History. Main trends from

1750 to 1970, (Stockholm, 1976).

Hollingsworth, Roger & Ellen Jane Hol­

lingsworth, "Stora upptäckter och bio­

medicinska forskningsorganisationer.

Perspektiv på interdisciplinaritet, stöd­

jande och utvecklande ledarskap, kul­

turer och integrerad struktur" Den vild­

växande högskolan. Studier av reformer,

miljöer och kunskapsvägar, SISTER skrif­

ter 8, (Nora, Nya Doxa, 2003).

Holmdahl, Carl, "Resultaten av den orto­

pediska behandlingen av barnförlam­

ningen", Allmänna svenska läkartidningen

11(1914).

Holme, Lotta, Konsten att göra barn raka.

Ortopedi och vanförevård i Sverige till 1920,

(Stockholm, 1996).

Holme, Lotta & Ingrid Olsson, "Handikapp-

historisk forskning. En översikt", Hu­

manistisk Hälsoforskning. Un forskning­

söversikt, red. Roger Qvarsell & Ulrika

Troell. (Linköping, Tema Hälsa och

Samhälle, 2000).

Holmgren, Israel, "Wickman, I. En minnes­

gärd. Allmänna svenska läkartidningen 11,

(1914).

Hooper, Edward, The River, A Journey to the

Source of HIV and AIDS, (London,

1999).

286

Hudson Robert P., Disease and Its Control.

The Shaping of Modern Thought, (London,

Greenwood Press, 1983).

Hull, Harry & Bruce Aylward, "Ending

polio immunization", Science 277

(1997).

Höglund, Ingegerd & Kerstin Runnqvist

"Sjukgymnasten i hälso- och sjukvård",

Sjukgymnastik i historisk belysning, red.

Eva Holmström, Birgitta Johnsson &

Kerstin Lundbladh, (Lund, Student­

litteratur, 1993).

Höjer, Sigrid & Sophus von Rosen, "Van­

föreanstalter och ortopediska avdel­

ningar av föreståndarinna Sigrid Höjer

och docent Sophus von Rosen", Svenska

Sjukhus, red. Einar Edén, (Stockholm,

1948).

Investigations on Epidemie Infantile Paralysis.

Report from the State Medical Institute,

(Stockholm 1912).

Johannisson, Karin, Medicinens öga. Sjukdom,

medicin och samhälle - historiska erfaren­

heter; (Stockholm, Norstedt,1990).

-, Kroppens tunna skal. Sex essäer om kropp

historia och kultur, (Stockholm, Nor­

stedts, 1997).

-, Nostalgia. Un känslas historia (Stockholm,

Bonnier 2001).

-, "Sjukdomens ansikten: fyra porträtt", Tär­

domens bilder. Tin festskrift till Gunnar

Broberg, red. Elisabeth Mansén &

Svante Nordin, (Stockholm, Atlantis,

2002).

Johansson, Kaj, Den torgförda biologin. Studier

i populärvetenskapens problem och tematik,

(Göteborg, Institutionen för idéhisto­

ria och vetenskapsteori, 2003).

Johansson, Sheila Ryan, "Food for Thought.

Rethoric and Reality in Modern Mor­

tality History", Historical Methods 27

(1994:3).

Johansson, Sven, "Till 100-årsminnet av

Christopher Carlanders död den 8 maj

1848. Minnestal föredraget i Svenska läkare­

sällskapet den 8 maj 1948", Svenska lä­

kartidningen 45 (1948).

Jordanova, Ludmila, "The Social Construc­

tion of Medical Knowledge.", Social

History of Medicine 8 (1995).

Josefson, Arnold, Vad vi veta om barnförlam­

ning. Föredrag i hälsovårdsföreningen i Stock­

holm 1912, (Stockholm, 1912).

-, "Från Stockholm epidemisjukhus. Hexa-

methylentetramin som profylaktiskt

och terapeutiskt medel vid barnförlam­

ning (Heine-Medins sjukdom)", All­

männa svenska läkartidningen 8 (1911).

Jönsson, Birger, "Statistik och poliomyelit-

forskning", Nordisk Medicinsk Tidskrift

1939 bd 2.

Kallings, Lars Olof, "Statens Bakteriolo­

giska Laboratorium (SBL) - en epok.",

Smittskydd 1999:9.

Kjellberg, Anders, Den fysionomiska blicken,

(Umeå Universitet, 1996) opublicerad

D-Uppsats.

Klefberg, Fredrik, Militärtjänst och barnför­

lamning,, (Stockholm,1912).

Klein, Aaron E., Trial by fury. The polio vacane

controversy, (New York, 1972).

Kling, Carl, "Några glimtar ur 100 års polio­

forskning", Svenska läkartidningen 59

(1962).

-, Recherches sur l'épidémiologie de la polio­

myélite", Svenska läkaresällskapets hand­

lingar Bd 55(1929).

-, "Nya undersökningar rörande barnförlam­

ningens spridningssätt", Föredrag.

Svenska Täkaresällskapets förhandlingar,

15/1/1929.

Kling, Carl, et al. "Sewage as a carrier and

disseminator of Poliomyelitis Virus",

Acta Medica Scandinavica Vol. CXI I,

(1942) Fase, III-IV.

287

Kock, Wolfram, "Lasaretten och den slutna

kropps sjukvården", Medicinalväsendet i

Sverige 1813-1962, red. Wolfram Kock,

(Stockholm,1963).

Kohlström, Gulli, Från tärande till närande

samhällsmedlemmar. Utvecklingen inom

handikappområdet i Sverige från början av

1900-talet fram till 2000 med inriktning

mot arbetsmarknaden, (Göterborg, Socio­

logiska institutionen, 2003).

-/'Vanförevårdens framväxt i Sverige", Lik­

het och särart. Handikapphistoria i Norden,

red. Bengt Erik Eriksson & Rolf Törn-

qvist, (Södertälje, Fingraf, 1995).

Landers, John, "Introduction", Health

Transition Kewiev 2 (1992), Suppl. His­

torical Epidemiology and the Health

transition.

Latour, Bruno, The Pastueri^ation of Trance,

(Cambridge Massachusetts & London,

Harvard University Press. 1988).

(Originalutgåva: Les microbes: guerres et

paix suivi de irréductions (Paris, 1984).

-, "The cosdy ghasdy kitchen", The labora­

tory revolution in medicine, red. Andrew

Cunningham & Perry Williams, (Cam­

bridge, Cambridge University Press,

1992).

Le Vay, David, The History of Orthopaedics,

(Lanes & New Jersey, The Parthenon

Publishing Group,1990).

Lennmalm, Fritiof, "I. Wickman Beiträge

zur Kenntnis der Heine-Medinschen

Krankheit (Poliomyelitis acuta und

verwandter Erkrankungen) Litteratur­

anmälningar och referat", Hygiea 69

(1907).

Leufvén, Carl, "Jorden som smittkälla.",

Svenska läkartidningen 36 (1939).

Lindgren, Björn, Vaccinationernas samhälls­

ekonomiska betydelse. (Lund, Liber läro­

medel, 1981).

Lindqvist, Rafael, "Medikalisering och väl­

färdsstat", Medikalisering professionalise-

ring och hälsa. Ett sociologiskt perspektiv,

red. Rafael Lindqvist, (Lund, Student­

litteratur, 1997).

Lundberg, Anna, Care and Coercion. Medical

Knowledge, Social Policy and Patients with

Venerai Disease in Sweden 1785—1903,

(Umeå, Report no 14 from the Demo­

graphic Data Base, 1999).

Lundbladh, Kerstin, "Sjukgymnastikens

ursprung och fäste", Sjukgymnastik i his­

torisk belysning, red. Eva Holmström,

Birgitta Johnsson & Kerstin Lundbladh,

(Lund, Studentlitteratur, 1993).

Lundbäck, Holger,"Vaccination mot polio",

4. Särtryck ur Läkartidningen 62 (1965).

Lundgren, Herman,"Om den s.k. akuta

barnförlamningen i Växjö provinsial­

läkardistrikt år 1905", Hypiea 68

(1906).

Lundqvist, Torbjörn, "Den nya folkhälso-

politikens framväxt: styrning från soci­

alt och ekonomiskt perspektiv" Histo­

risk Tidskrift 2001:4.

Lundström, Tommy, "Staten och det frivil­

liga sociala arbetet i Sverige", Trivillig

organisering i Norden, red. Kurt Klaudi

Klausen & Per Selle, (Oslo, TANO,

1995).

Magner, Lois N., A History of the Life Sci­

ences, third edition revised and expanded.

(New York, Marcel Dekker, 2002).

von Magnus, Herdis, et al., A Recent Defini

tion of Poliomyelitis Viruses", Virology

1, (1955), 185-189.

Magnusson, Lars, "Den svenska modellens

uppgång och fall", Äventyret Sverige. En

ekonomisk och social historia, red. Birgitta

Furuhagen, (Stockholm, Bra Böcker,

1993).

288

Marks, Harry M., The progress of experiment.

Sâence and therapeutic reform in the United

States, 1900-1990, (Cambridge, Cam­

bridge University Press, 1997.

Martin, Emily, Flexible Bodies. Tracking

Immunity in the American Culture — From

the Days of Polio to the Age of AIDS.

(Boston, Beacon Press, 1994).

McKeown, Thomas, The Modern Rise of Po­

pulation. (London, 1976).

-, The Role of the Mediane. Dream, Mirage or

Nemisis, (Oxford, Basil Blackwell,

1979).

"Meddelande från medicinalstyrelsen angå­

ende serum mot barnförlamning.",

Svenska läkartidningen 25(1928).

Medin, Karl Oskar, "En epidemi af infantil

paralysi.", Hygiea bd 52 (1890).

-, "Om den infantila paralysien, med sär­

skild hänsyn till dess akuta stadium" ,

Nordiskt Medicinskt arkiv. Bd 28

(1896:1).

Medlemsblad för Riksföreningen för Barn-

förlamade i Sverige, (1946).

Meldrum, Marcia, Departures from the design.

The randomised clinical trial in historical

context, 1946— 1970, (Opublicerad av­

handling från State University of New

York at Stony Brook. 1994).

Miller, Lois Mattox, "Syster Elizabets kamp

mot barnförlamningen", Det Bästa,

mars 1943.

Molner, Joseph G. "Public Health Meas­

ures", Poliomyelitis. Papers and Discussions

Presented at the First International Polio­

myelitis Conference, (Phildeplhia, 1949).

Montan, Karl, "Karl Montan tidigare di­

rektör för Handikappinstitutet.", Handi­

kapphistoria. Seminarium 1987: Handi­

kappinstitutioner-handikapporganisationer.

red. Rolf Utberg, (Stockholm, 1988).

-, Patrik Haglund — Ban bry tare, Stridsman,

(Vällingby, 1991).

-, "Patrik Haglund - renässansmänniskan

som blev Nordens första professor i

ortopedi.", Nordisk Mediänhistorisk Års­

bok 1991 (1991).

Morgontidningen, 1955-04-16.

Myrdal, Alva & Gunnar, Kris i befolknings­

frågan , (Stockholm, Nya Doxa, 1997)

första utgåva 1934.

Nathanson, Neal & Martin, John R.."The

epidemiology of poliomyelitis: Enigmas

surrounding its appaerence, epidemicity,

and disappearance", American Journal of

Epidemiology 110 (1979:6).

National Foundation; A bibliography of in­

fantile paralysis, 1789-1944.(1946)

Nelkin, Dorothy; Selling Science. How the

press covers science and technology, (New

York, 1995).

Nelson, Marie C., "Farsoter och folk. Om

förändringar i dödlighet i Sverige", Hu­

manistisk hälsoforskning. En forskningsöver­

sikt,, red. Roger Qvarsell & Ulrika To­

rell, (Linköping, Tema Hälsa och sam­

hälle, 2000).

Nelson, Marie Clark & John Rogers "Clean­

ing Up the Cities: Application of the

First Comprehensive Public Health Law

in Sweden.", Scandinavian Journal of His­

tory 19 (1994:1).

Nettelblad, Åke, "Rön och intryck från ett

par hundra poliomyelitfall", Nordisk

Medicinsk tidskrift 4 (1939),

Nilsson, Hans, Mot bättre hälsa. Dödlighet och

Hälsoarbete i Un köping 1860—1894. (Lin­

köping, 1994).

Nilsson, Kenth, Polio i Västerbottens län

(Umeå,1988).

289

Nilsonne, Ulf, "Från vanföreanstalter till

frakturkirurgi och nya leder", Ett sekel

med läkaren i fokus. Läkarförbundet 1903-

2003, red. Nils O. Sjöstrand, (Stock­

holm, Sveriges Läkarförbund, 2003).

Norborg, Lars-Arne, Sveriges historia under

1800-1900-talen. Svensk samhällsutveck­

ling 1809-1992, (Stockholm, Almqvist

& Wiksell, 1993).

Nordenskjöld, Anna "Barnförlamningen i

mellersta Bohuslän år 1936", Svenska

läkartidningen 34 (1937).

Nordisk familjebok, (1904).

Nordlund, Christer, Det upphöjda landet. Ve­

tenskapen, landhöjningsfrågan och kartlägg­

ningen av Sveriges förflutna 1860—1930,

(Umeå, Kungliga Skytteanska Samfun­

dets handlingar 53, 2001).

Nygren, Victoria, "En analys av olika social-

konstruktivistiska perspektiv i medicin-

historisk forskning", Socialhistoria i Lin­

köping 14, (Linköping, 2001).

Nyheterna, 1955-04-16.

"Några ord till allmänheten om den akuta

barnförlamningen", Meddelanden från

kungliga medicinalstyrelsen No. 8, (1905).

Näslund, Yngve, Vanföreanstalten i Härnö­

sand. Un återblick, (Härnösand, 1992).

O'Connor, Basil, "Man's responsibility in

the Fight against Disease", Papers and

Discussions Presented at the Second Interna­

tional Poliomyelitis Conference, (Philadel­

phia, 1952).

Ohlén, Ossian,"En barnförlamningsepidemi.

Reflektioner om smittvägarna", Svenska

läkartidningen 40 (1943).

Ohlsson, Ulf, Folkhälsa som pedagogiskt pro­

jekt. Bilden av hälsoupplysning i statens of­

fentliga utredningar (Uppsala, 1998).

Oldstone, Michael, 1Viruses, Plagues and His­

tory, (New York, Oxford University

Press, 1998).

Olin, Gunnar,"Poliomyelitprofylax. Förut­

sättningar och möjligheter" Nordisk

Medicin 52 (1954).

-, "The Epidemiologic pattern of Polio­

myelitis in Sweden", Poliomyelitis. Papers

and Discussions Presented at the Second In­

ternational Poliomyelitis Conference. (Phi­

ladelphia, 1952).

Olin, Gunnar & Nils-Otto Heinertz, 'The

Epidemiological Pattern of Polio­

myelitis in Sweden, 1925—1944", Acta

pathologica et microbiologica Scandinavica.

Suppl 91, (Köpenhamn 1951).

Olinder, Olof, "Den medicinska statistiken",

Medicinalväsendet i Sverige 1813-1962,

red Wolfram Kock, (Stockholm, 1963).

Omran, Abdel R, "The Epidemiologie

Transition. A theory of the Epidemi­

ology of Population Change", Millbank

Memorial Found Quarterly 49 (1971:4).

Oppenheim, Ruth, "Intryck från en studie­

resa i Amerika", Tidskrift i Sjukgymnas­

tik 6 (1948).

Orent, Wendy, "The End of Polio?", The

Sciences, march/april 2000.

Pagano, J.S. et al. "Chat type 1 attenuated

poliovirus vaccine prepared on human

diploid cells: a study in 135 Swedish

children"), Association européenee contre

la poliomyélite, vol 8 (Bruxelles, 1963).

Palmblad, Eva, Medicinen som samhällslära

(Göteborg, Daidalos,1990).

-, Sanningens gränser. Kvacksalveriet, läkarna

och samhället 1890—1990, (Stockholm,

Carlssons, 1997).

Paul, John R., A History of Poliomyelitis,

(London and New Haven, 1971).

-, "Knowledge and Trends in Poliomyelitis:

A summary", Papers and Discussions Pre­

sented at the Second International Polio­

myelitis Conference, (London, 1952)

290

-, "Immunologie Types of Poliomyelitis

Viruses", Papers and Discussions Presen­

ted at the First Poliomyelitis Conference,

(London, 1949).

-, "Epidemiology of Poliomyelitis", Polio­

myelitis, World Health Organisation mono­

graph series no. 26. (Geneva, 1955).

Paul, N., Nya synpunkter på barnförlamning

(Säfflel948).

Payne, Anthony M.M., "Poliomyelitis as a

World Problem", Poliomyelitis. Papers and

Discussions Presented at the Third Interna­

tional Poliomyelitis Conference. (Philadel­

phia, 1955).

Pelling, Margaret, "Contagion/

GermTheory/Specificity", Companion

Encyclopedia of the History of Medicine,

red. W.F. Bynum & Roy Porter. (Lon­

don, Routledge, 1993).

-, "The meaning of contagion. Reproduc­

tion, medicne and metaphor", Contagion.

Historical and cultural studies, red. Alison

Bashford & Claire Hooker, (London &

New York, Roudedge 2001).

Persson, Margareta, Måste försöka, (Stock­

holm, Hjalmarson & Högberg, 2001).

Petersen, Alan & Deborah Lupton, The New

Public Health and Self in the A.ge of Risk,

(London,1996).

Petersson, Herman, Författningar m.m. angå­

ende Medicinalväsen i Sverige omfattande år

1911, (Stockholm, 1913).

Petrén, Alfred, "Vanförefrågan inför 1914

års riksdagar.", Allmänna svenska läkar­

tidningen 11 (1914).

Piteåtidningen, 1955-04-14.

Polio, 1 (1951).

Polio och sena effekter av polio, Riksförbundet

för Trafik- och Polioskadade, informa­

tionsfolder.

Polio. Sjukdomens och dess bekämpande. Kungl.

Medicinalstyrelsen, (Stockholm, 1961).

Poliominnen. Polioskadade skriver om sitt liv och

arbete, red. Christian Richette, (Stock­

holm, 1996).

Poliomyelitis. Papers and Discussions Presented

at the First International Poliomyelitis

Conference. (Philadelphia, 1949).

Poliomyelitis. Papers and Discussions Presented

at the Second International Poliomyelitis

Conference. (Philadelphia, 1952).

Poliomyelitis. Papers and Discussions Presented

at the Third International Poliomyelitis

Conference. (Philadelphia, 1955).

Poliomyelitis. Papers and Discussions Presented

at the Fourth International Poliomyelitis

Conference. (Philadelphia, 1958).

Poliomyelitis. Papers and Discussions Presented

at the Second International Poliomyelitis

Conference. (Philadelphia, 1961).

Porter, Dorothy, Health civilisation and the

state: a history of public health from ancient

to modern times. (London, Routledge,

1999).

Porter, Roy, "Diseases of civilization",

Companion Encyclopedia of the History of

Mediane, red. WF. Bynum & Roy Por­

ter, (London, Routledge 1993).

Puranen, Britt-Inger, Tuberkulos. En sjuk­

domsförekomst och dess orsaker. Sverige

1750-1980, (Umeå 1984).

Qvarsell, Roger Vårdens idéhistoria, (Stock­

holm, Carlssons,1991).

-, "Ett sunt folk i ett sunt samhälle", Kam­

pen för folkhälsan. Prevention i historia och

nutid, red. Gösta Carlsson & Ola Arvids­

son, (Stockholm, Natur och Kultur,

1994).

-/'Socialmedicinen och den sociala ingenjör­

skonsten", Nordisk Medicinhistorisk års­

bok 1995 (1995).

-, "Att räkna sjuka och friska - Medicinal­

styrelsen som socialvetenskaplig entre­

prenör", Samhällets Unneaner. Kartlägg­

ning och förståelse i samhällsvetenskapernas

291

historia, red. Bengt Erik Eriksson &

Roger Qvarsell, (Stockholm, Carlssons,

2000).

-, "CSA och socialpolitiken kring sekel­

skiftet", Socialvetenskaplig Tidskrift 10

(2003:2-3).

Qvarsell, Roger & Jan Sundin, "The Social

and Cultural History of Medicine and

Health in Sweden" Hist. Phil. Life. Sci.

17 (1995).

Riley, James C., "Measuring Morbidity and

Mortality" , The Cambridge World His-

tory of Human Disease, red. Kenneth F.

Kiple, (Cambridge, Cambridge Univer­

sity Press, 1993).

Richette, Christian "Konsten att läsa ett

poliominne: ett genreteoretiskt per-

sperktiv på Nordiska museets insam­

ling av levnadsberättelser ", Själv­

biografen,, 2001:1.

Rissler, John, "Zur Kentniss der Veränder­

ungen des Nervensystems bei Polio­

myelitis anterior acuta.", Nordiskt Medi­

cinskt Arkiv Bd 20, (1888:22).

Robbins, Frederick C., "Reminiscences of

a virologist", Polio, red. Thomas M. Da­

niel & Frederick C. Robbins,

(Rochester, University of Rochester

Press, 1997).

Robbins, Frederick C. & Daniel, Thomas

M., "A History of Poliomyelitis", Polio,

red. Frederick C. Robbins & Thomas

M. Daniel, (Rochester, University of

Rochester Press, 1997).

Rogers, Naomi, Dirt and Disease. Polio before

FDR, (New Brunnswick, Rutgers

Univeristy Press, 1992).

Rosen, George, Preventive mediane in the Uni­

ted States 1900-1975. Trends and inter­

pretations, (New York, Prodist, 1977).

Rosén, Måns & Gudrun Lindberg, "Hälsa

och sjukdomar i dagens Sverige", Folk­

hälsa och sjukvård. Svenska Nationalatlas,

(Vällingby, 2000).

Rosenberg, Charles E. 1Explaining epidemics

and other studies in the history of medicine,

(Cambridge, Cambridge University

Press,1992).

Runeskog, Bror, "Om behandling av barn­

förlamning och några synpunkter på

prognosen", Svenska läkartidningen 41

(1944).

Russell, Ritchie, "Speech of the President

of the European Association", Associa­

tion Européenne contre la Poliomyélite. Vol

IX, (Bryssel, 1964).

Rutty, Christopher, Do something!... Do

anything. Poliomyelitis in Canada

1927—1962, (Opublicerad doktorsav­

handling, University of Toronto, De­

partment of History, 1995).

-, "The Middle-Class Plague: Epidemic Po­

lio and Canadian State, 1936-1937",

Canadian Bulletin of Medical History 13

(1996).

"Råd och anvisningar rörande behandlingen

av barnförlamning", Meddelanden från

Kungliga Medicinalstyrelsen nr 97, (Stock­

holm, 1950).

Sachs, Lisbeth, Sjukdom som oordning, (Stock­

holm, 1996).

Salk, Jonas, "Immunologic Classification of

the Poliomyelitis Virus", Papers and

Discussions Presented at the Second Interna­

tional Poliomyelitis Conference, (Philadel­

phia, 1952).

-, "Studies with Noninfectiuos Poliomyelitis

Virus Vaccines", Papers and Discussions

Presented at the Third International Polio­

myelitis Conference, (Philadelphia, 1955).

Scholdström, Ulf, "Läkarförbundet under

ett sekel.", Ett sekel med läkaren i fokus.

Svenska läkarförbundet 1903-2003, red.

Nils O. Sjöstrand, (Stockholm, 2003).

Silfverskiöld, Nils, "Om den tidiga ortopedi­

ska behandlingen av poliomyelit-

patienter", Nordisk Medicinsk Tidskrift

bd2, (1930).

292

-, Fysikalisk terapi, (Stockholm, 1944).

Sjögren, Mikael, Fattigvård och Folkuppfostran.

Liberal fattigvårdspolitik 1903— 1918,

(Stockholm, 1997).

Sjöwall, Einar," Barnförlamningen och dess

bekämpande", (Malmö, 1913).

Sköld, Peter, The Two Faces of Smallpox. A

Disease and its Prevention in Eighteenth-

and Nineteenth-Century Sweden, (Umeå,

1996).

-, "The key to success: The role of Local

Government in the Organization of

Smallpox Vaccination in Sweden",

Medical History 45 (2000).

-, Kunskap och kontroll. Den svenska befolknings­

statistikens historia, (Umeå, 2001).

Smith, Barry, "The Victorian poliomyelitis

epidemic 1937-1938", What we know

about Health Transition: The cultural, so­

cial and behavioural determinants of health,

red. John Caldwell et al. (Canberra,

Health Transition Centre, Australian

National University, 1990).

Smith, Jane S., T atenting the Sun. Folio and the

Salk Vaccine. (New York, Anchor

Books, 1991).

Stolley, Paul D. & Tamar Lasky, Investigating

Disease Patterns. The Science of Epi­

demiology (New York, Scientific Ameri­

can Library,1998).

Stolt, Karl Magnus, Kaos och kunskap. Medi­

cinens historia till år 2000, (Lund, Stu­

dentlitteratur, 1997).

Sundberg, Per, De polio- och trafikskadade I

Stockholms stad och län, 1951-1986,

(Stockholm, 2001).

Sundin, Bosse, " Universalsmörjelsen :

kvacksalveri, patentmedicin och dröm­

men om ett naturenligt levnadssätt i slu­

tet av 1800- talet", jLychnos 1987 91—

112.

Sundin, Jan, "Vägen mot ett längre liv",

Kampen för folkhälsan. Prevention i historia

och nutid, red. Gösta Carlsson & Ola

Arvidsson, (Stockholm, Natur och

Kultur, 1994).

Svantesson, Rose" Vad gör danskarna för

sina barnförlamade?", Medlemsblad för

Riksföreningen för barnförlam ade i Sverige

2 (1948:3).

Svenska dagbladet 1955-04-13.

Svenska Fäkare sällskapets förhandlingar, 26/

9, 1911.

Svenska Läkaresällskapets förhandlingar,

28/1 1941, ingår i, Nordisk Medicin 10,

(1941).

Svensk läkare-matrikel, red. Bruzelius A.J.,

(Stockholm, 1895).

Svensk läkarehistoria. Fjärde följden. Tredje

delen (k—n), (Stockholm, 1933).

Szreter, Simon " The importance of Social

Intervention in Britain's Mortality Dec­

line 1850-1914", Social History of Medi­

cine 1 (1988:1).

- " The Politics of public health in nine­

teenth-century Britain", Population and

development review 23 (1997:4).

Söderberg, Bror, Om ett intressant urinfynd vid

poliomyelit, (Alingsås, 1938).

-, Barnförlamningsepidemien i Vårgärda 1936

och en undersökning av etiologisk betydelse?

(Allings ås, 1939).

Tedebrand, Lars-Göran, "Handikapp-

historisk forskning — nuläge och fram­

tidsperspektiv. En historikers syn", Vad

vet vi inte om handikapphistoria. Forsknings­

konferens på Hasseludden 27—28 oktober

1997, red. Lars Kebbon. (Saltsjö-Boo,

Handikapphistoriska föreningen, 1998).

Tenow, Elna, Barnförlamningens orsaker. En

belysning och en hypotes, (Stock­

holm,1911).

293

Thunberg, Torsten, "Barospiratorn. En ny

apparat för konstgjord andning", Hygiea

88 (1926).

Turner, Bryan S., "From governmentality

to risk. Some reflections on Foucault's

contribution to medical sociology",

Foucault Health and Medicine, red. Alan

Peterson & Robin Burton, (London,

Routledge, 1997).

Tyden, Mattias & Gunnar Broberg, O önskade

i Folkhemmet. Rashygien och sterilisering i

Sverige, (Stockholm, Gidlunds, 1991).

Vallgårda, Signild, "Utopi och nytta. Histo­

risk forskning om att förebygga sjuk­

dom.", Humanistisk hälsoforskning En

forskningsöversikt, red. Roger Qvarsell &

Ulrika Troell, (Linköping, Studies on

Health and Society 30, 2000).

-, Folkesundhed som politik. Danmark og Sverige

fra 1930 til i dag, (Aarhus, 2003).

Underrättelser och råd angående barnförlamning

enligt Medicinalstyrelsens uppdrag utarbe­

tade inom Statsmedicinska anstalten,

(Stockholm, 1911).

Wallin, Nils, Slotten på berget. Från skydds Ung

till medborgare, (Södertälje, Fingraf,

1993).

-, "Drömmen om de vanföras egna för­

bund" Handikapphistoria. Seminarium

1987: Handikappinstitutioner—handikapp­

organisationer, red. Rolf Utberg, (Stock­

holm, 1988).

Warg, Stefan. Familjen i gruvmiljö. Migration,

giftermålsmönster och fertilitet i norrbottninsk

gruvindustri 1890-1930. Report no. 20

from the Demographic Data Base,

(Umeå, 2002).

Weindling, Paul, "Scientific elites and

laboratory organisation in fin de siècle

Paris and Berlin. The Pastuer Institute

and Robert Koch's Institute for in­

fectious diseases compared", The labora­

tory revolution in medicine, red. Andrew

Cunnigham & Perry Williams. Cam­

bridge, Cambridge University Press

1992).

Wennerberg, Hjalmar, "Kan den akuta

poliomyeliten räknas till de contagiosa

sjukdomarne?", Allmänna svenska läkar­

tidningen 8 (1911).

-,"Ännu ett ord i poliomyelitfrågan", All­

männa svenska läkartidningen 8 (1911:48).

Wennerholm, Eric, Sven Hedin - En biografi,

(Stockholm, Bonnier, 1978).

Wernstedt, Wilhelm, "Vägglöss och barn­

förlamning", Allmänna svenska läkartid­

ningen 15 (1918).

-, "Några drag i barnförlamningens uppträ­

dande", Tidskrift för Barnavård och

Ungdomsskydd 1 (1926:3).

-, "Statistik och bristande kritik i medicinsk

forskning" Svenska läkartidningen 36

(1939).

-, Kliniska och epidemiologiska studier över den

andra stora barnförlamningsepidemin i

Sverige (1911—1913) (Stockholm 1917).

Wickman, Ivar, "Om den s.k. akuta polio—

myelitens uppträdande i Sverige 1905.",

Bilagor till Kungl. Medicinalstyrelsens be­

rättelse för år 1905, (1906).

-, Beiträge %ur Kenntis der Heine-Medinschen

Krankheit (Poliomyelitis anterior acuta und

verwandter Erkrankungen), (Berlin, 1907).

-, Nyare undersökningar öfver experimen­

tell poliomyelit", Allmänna svenska lä­

kartidningen. 1 (1910).

-, "Kan den akuta poliomyeliten räknas till

de contagiosa sjukdomarne?" Allmänna

svenska läkartidningen 8 (1911:46).

Wide, Anders, Om behandling av

barnförlam n i ngsföljd er, (Stockholm,

1911).

-, "Om vanförevården i Norrland och

vanförestatistik för Medelpad",Hygiea

86,(1924).

294

Widman, Bertil, "Axel- Höjer - ideologen

bakom vårt hälso- och sjukvårdssytem.",

Ett sekel med läkaren i fokus. Läkarför­

bundet 1903-2003. red. Nils O Sjö­

strand, (Stockholm. Sveriges Läkarför­

bund, 2003).

Wiggsdotter-Ahnmark, Inger, Poliot, (Eslöv,

1984).

Wilkinson, Lise, "Epidemiology", Companion

encyclopaedia of the history of mediane, red.

W.F. Bynum & Roy Porter, (London,

Routledge,1993).

Willner, Sam, Det svaga könet? Kön och

vuxendödlighet i 1800-talets Sverige, (Lin­

köping, 1999).

Wilson, Daniel J., "A Crippling Fear.

Experiencing Polio in the Era of FDR",

Bull. Hist. Med. 72 (1998:3).

-, "Crippled manhood: Infantile paralysis and

the construction of masculinity", Medi­

cal Humanities Review 12 (1998).

Wirgin, Germund, "Åtgärder vid smitto-

samma sjukdomar. (Difteri, scharla-

kansfeber, barnförlamning och nervfe­

ber.)", Hygienisk Tidskrift A (1911).

Worboys, Michael, Spreading Germs. Disease

Theories and Medical Practice in Britain

1865— 1900, (Cambridge, Cambridge

University Press, 2000).

Wullf, Henrik R. et al., Medicinens filosofi

(Göteborg, Daidalos,1992).

Wyatt, Harold V., "Poliomyelitis", The Cam­

bridge World History of Human Disease,

red. Kenneth F. Kiple, (Cambridge,

Cambridge University Press, 1993).

-, "Poliovaccines: Lessons Learnt and For­

gotten", Hist. Phil. Ufi Sci. 17 (1995).

Åkerman, Sune & Peter Springfeldt," The

Modern Family and the New Baby

boom: Population Change in Sweden",

Welfare States in Trouble, red. Sune Åker­

man & Jack L. Granatstein, (Umeå,

Umeå studies in humanities, 1995).

Öberg, Lars, "Polio i Väst-Sverige 1801 och

1807", Sydsvenska Medicinhistoriska säll­

skapets årsskrift 1975, (1975).

Oberg, Lisa, Barnmorskan och läkaren. Kom­

petens och konflikt i svensk förlossningsvård

1870-1920, (Stockholm, Ordfront

1996).

Östgöten, 1955-04-14.

295

Höstens spöke

FIGURER

Figur 1.

Figur 2.

Figur 3.

Figur 4.

Figur 5.

Figur 6.

Figur 7.

Figur 8.

Figur 9.

Figur 10.

Figur 11.

Figur 12.

Tabell 1.

Tabell 2.

Tabell 3.

Tabell 4.

TabeH 5.

Jämförelse mellan dödlighet i allmänna farsoter och polio, 1871—1960, 37.

Anmälda fall av polio/100 000 invånare i sex länder 1931-1953, 40.

Mortalitet i polio/100 00 invånare, Sverige 1911-1962,47.

Incidens i polio/100 000 invånare, Sverige 1905-1962, 48.

Andelen döda av antal insjuknade i polio, 1911—1962, 50.

Könsspecifik dödlighet i polio, Sverige 1911-1956, 51.

Ålders specifik dödlighet, sex åldersgrupper, Sverige 1911—1955, 52.

Polioincidens/ 100 000, länsnivå, Sverige 1905—1919, 56.

Polioincidens/ 100 000, länsnivå, Sverige 1920—1934, 57.

Polioincidens/ 100 000, länsnivå, Sverige 1935—1949, 58

Polioincidens/ 100 000, länsnivå, Sverige 1950—1962, 59.

Polioincidens länsnivå, Sverige 1905—1962, 60.

TABELLER

Åldersfördelning av poliodödlighet, kvinnor 1911-1955, 54.

Åldersfördelning av poliodödlighet, män 1911—1955, 54.

Korrelation mellan polioincidens och spädbarnsdödlighet, länsnivå, perioder

1909-1952, 62.

Orsaker och åtgärder i USA och Sverige 1910—1940, 137.

Poliofall, virustyper, åldersgrupper, och antal nyvaccinerade, Sverige 1950—

1965, 158.

296

ILLUSTRATIONER

Kapitel II Teckning, 34. Ur Jacob von Heine, Spinale Kinderlämuhung, Stuttgart 1860,

Hagströmer biblioteket, Karolinska institutet.

Kapitel III Järnbruket i Hörnefors (1892-1893), 69. Västerbottens museum.

Oskar Medin (1847-1927), 71. Svenska läkaresällskapet..

Ivar Wickman (1872-1914), 79. Svenska läkaresällskapet.

Simon Flexner ( 1863-1946), 100. Ur John R. Paul (1971).

Carl Kling (1887-1967), 106. Ur John R. Paul (1971).

Förlamad apa, 90. SBL-arkiv, Öl: Professor Klings efterlämnade handlingar.

Kapitel IV Inför barnförlamningens spöke, 118. Dagens Nyheter 1912-09-11.

Karta över poliohärdar, 127. Ur Wernstedt (1917).

Sammanställning av poliofall, 138. SBL-Arkiv, Öl: Professor Klings

efterlämnade handlingar.

Kapitel V Vaccinationsblankett 1957, 154. I författarens ägo.

Vad vet du om barnförlamning, 157. Ur Polio 1952 nr 2.

Kapitel VI I bandageverkstaden, 1914, 174. Eugenia text- och bildarkiv.

Lidingö skolhem, 176. Eugenia text- och bildarkiv.

Kollage, 1913, 181. Ur Patrik Haglund (1913).

I Vävsalen, 1936, 200. Eugenia text- och bildarkiv.

Doktor Asplund, lilla Åke och taxen Lilleman, 1929, 212. Eugenia text- och

bildarkiv.

Författaren vill sända ett stort tack till personer vid Eugenia text- och bildarkiv,

Fotoarkivet vid Västerbottens Museum, Svenska läkaresällskapet samt Hagströmer biblioteket för hjälp med illustrationer.

297

Höstens spöke

PERSON- OCH ÄMNESORDSREGISTER

A

abortiva fall, 31-31, 50, 80, 82-83, 86, 91,

93, 99, 101-103, 112-113, 120-123,

127-129, 131, 134-136, 140-141,

157, 170, 215, 218-220

Ackerknecht, Erwin, 250n, 25ln, 258n

Afrika, 90

akutvård, 19, 49, 141, 170-171, 187-194,

204, 213

Alabama, USA, 131

Allmänna Barnsjukhuset, Stockholm, 70

andnings förlamning, 49, 187—189, 213

Andrén, Elle-Marie, 28

Ann Arbor, Michigan, USA, 148—149

antikroppar, 37, 54, 149

Antoni, Nils, 34, 74

apotek, 42-43, 122

arkitekter, som samhällsexperter, 66

Armstrong, Charles, 143

Armstrong, David, 242n

Australien, 98, 131, 133, 135,145, 164, 187,

191, 213, 223

avfall, 117

avlopp, 72, 105, 111, 114-115, 140, 157,

160, 220, 251n, 259n, 260n

B

Badham, John, 33-34

bakterier, 17, 64-65, 67-68, 84

bakteriologi, 12, 16-18, 65-67, 75, 84-86,

88, 95, 110, 116, 137, 144, 148, 217,

222, 249n, 250n, 261n

Baldwin, Peter, 26

Baltimore, USA, 81

bandage, 172, 174, 180-182, 184, 191, 198,

201, 208, 214

barnförlamning, 12, 28, 30, 33, 41, 48, 51,

70, 76-77, 80-82, 87-88, 93-94, 96-

97, 103, 108-111, 118-119, 124, 126,

133, 135, 183, 187, 189, 206-209, 220-

221, 225

barnhem, 94

barnmorskor, 168

befolkningsdensitet, 36, 43, 61, 63, 80, 96-

97

begravningar, 124, 140

Benison, Saul, 26, 264n, 267n

Berg, Andreas, 171, 184, 189, 191

Berg, Henrik, 255n, 272n

Bergenholtz, Nils August, 68—70, 72—73,

116, 215

Bergman, Rolf, 153, 156, 189-192, 202,

206-207, 225

Bergmark, Matts, 24, 226

Bergslagen, 172

Bergstrand, Hilding, 240n

Beskow, Jan, 159

biografer, 124

biologi, 242n

BiSOS, 16, 30, 45

Björkman, Jenny, 126

Blekinge, 57, 153, 266n

Blume, Stuart, 27, 161, 243n, 267n

Bodoprotozo, 107, 134

bostadsförhållanden, 36, 95, 117-119, 121,

126, 219

Boston, USA, 145

Breslau, 84

Brodie, Maurice, 130

Brorström, Thure, 86-87

298

brunnar, 108, 110- 111, 119, 140

Brändström, Anders, 27, 35, 55

Bullmark, 69, 226

Burnet, Macfarlane, 145

C

Calais, Sonja, 211

Carlander, Christopher, 34

celler, 64, 74, 84

Centres for Disease Control, Adanta, 265n

Chadwick, Edwin, 66-67

Chailey Heritage, 196

Civildepartementet, 90, 178

Cliff, Andrew, 38

Collier, James, 258n

Czerny, Adalbert, 254n

D Dahlgren, Ivar, 207

Dalarna, 172,178

Danmark, 40, 136, 153, 163, 165, 173, 186,

190, 205, 217, 228, 253n

Davide, Hans, 109, 132-133

Davidovitch, Nadav, 243n

Davids, Paul, 267n

De Vanföras Riksförbund, 192, 205

demografiska transitionen, 35-36, 246n,

260n

diagnos, 34—35, 38, 41, 44, 49, 64, 67, 70,

81, 89, 116, 180, 193, 247n, 260n, 274

Doverne, George, 172

Drinker, Philip, 188-189

duradon, 246n

dålig luft, 66-67, 73, 77

dålig ventiladon, 74

E

Ecklesiastikdepartementet, 178

Edberg, Einar, 172

Edvinsson, Sören, 27, 35-36, 55

Eggers, Katrin, 27, 42-44, 61-61, 247n

Ehinger, Jacob, 90, 96-98, 136,256n, 257n

Eklöf, Motzi, 241 n

Elfström, Carl Otto, 94—95, 125

Elliot, Hugo, 272n

Enders, John F., 85, 144-145, 162-163,

165

England, 24, 107, 196, 217, 223, 228, 253n,

258n, 260n, 273n

Engström, Carl-Gunnar, 190

enterovirus, 145

epidemilagar, 76, 82-83, 116, 134, 248n

epidemiologi, 25, 27, 39, 42, 44-45, 63-

64, 76, 78, 80, 82, 84-85, 98, 101—

102, 104, 108, 112, 127, 135, 137—

139, 143, 149, 215, 217-218, 223, 226,

239n, 253n

epidemiologiska transitionen, 15, 36

epidemisjukhus, 115-116, 119, 121, 123,

126, 132-133, 135, 168-169, 171, 184,

187, 192-194, 197, 202-204, 207, 213,

222

epidemisjukvård, 94, 126, 194, 214

etiologi, 72, 81

Eugeniahemmet, 173-174, 197, 200-201,

213, 222

eugenik, 17, 108, 224

Europa, 13, 31, 64, 113, 164, 190, 226

European Association Against Polio and

Allied Diseases, 267n

experter, 23, 66, 107

F

Fagreus, Astrid, 265n

Fagreus, Sven, 207

Fairchild, Amy, 27, 195,

feber, 31, 33, 72-73, 77, 80, 117, 170-

171, 180, 187, 193, 221

299

Höstens spöke

filantropi, 167, 171-173, 178-179, 184,

194-195, 197, 205, 208, 213-214,

221-222

Finland, 142, 160-161, 253n

Fisher, R. A., 148

Flaum, Alfred, 105-108, 133

Fleck, Ludwik, 14, 22-23, 83, 101, 129,

139, 218

flugor, 87, 92, 96-97, 110 ,163

folkhälsa, 12, 17, 24, 26, 37, 89, 115, 129,

153, 162, 227, 260n

folkliga föreställningar, 29-30, 86, 220

formalin, 130, 146, 149, 161, 262n

Foucault, Michel, 16, 21, 75, 241 n, 242n

Francis, Thomas, 148-150

Frankrike, 104, 145, 253n

Freyche, Matdeu-Jean, 39, 42

Fries, Karl Anton, 189

Frost,Wade Hampton, 100-101, 256n

frukt, 13, 15, 77-78, 86, 109, 118, 141,

220

fysiologi, 144, 263n

fysionomik, 182, 27 ln

Föllinge, Jämdands län, 124

Förbundet Folkhälsans Vänner, 187

Förhammar, Staffan, 19, 27, 173-174

förlamning, 11, 13, 19, 30-33, 41, 44, 46,

59, 72, 77, 80, 88, 92, 97, 99, 101—

102, 105, 113, 117, 119-120, 122, 124,

126, 132-134, 141, 164, 167-168,

171-172, 175, 177-182, 185-187,

191, 193-194, 196-197, 20, 204, 210-

211, 213-214, 272n

försvagat virus, 142—143, 147, 160

G

Galenos, 33

gammaglobulin, 146, 264n

Gard, Sven, 12, 25, 45, 61, 72, 91-92, 98,

103, 106-107, 112, 114, 135, 143-144,

147-152, 161-163, 165-166, 207, 209,

216-217, 219, 223, 225, 228, 247n,

248n, 259n, 263n, 265n, 266n, 267n

Garpenholt, Örjan, 155-156

Gotland, 57-60

Gould, Tony, 25-27, 272n

Graninger, Ulrika, 66-67, 85, 88

Gravmark, 69, 226

Grimshaw, Margret, 26, 101-103, 111,

256n

gudstjänster, 124

Gustav V, 111, 133, 143, 148, 151, 221

Gymnastiskt ortopediska institutet, 109

Gävleborgs län, 60, 63, 158

Göteborg, 59, 155, 159, 173, 177, 183,

198-200, 213, 222, 248n

Göteborgs och Bohus län, 59-61, 63, 110,

198

H

Haggett, Peter, 38

Haglund, Patrik, 41, 170-172, 175-176,

178-183, 194, 196-197, 203, 210, 214,

270n, 272n

Hallands län, 56, 63

Hallberg, Martin, 110

Halmstad, 208

Handikapp, 19, 29, 181-182, 190, 197, 202,

211, 213, 268n

handikapphistoria, 19-20, 243n

Hanebo, Gävleborgs län, 158

Hansson, Per Albin, 111

Hardy, Anne, 26, 81, 107, 116, 223, 228,

258n

Hedin, Alma, 175

Hedin, Sven, 175, 177

Hedman, Anders, 197—199

Heine, Jacob, 33-34, 72, 82

Heinerz, O., 44—45

300

Hellström, Thure, 122, 170

Helsingborg, 155, 174, 213

Helsingborgs vanföreanstalt, 178, 183

Helsingfors, Finland, 84

Hippokrates, 33

Historisk demografi, 12-13, 15-16, 26-27,

35-63, 220, 228

Hjärne, Urban, 265n

hjärnin flamm ation, 46

von Hofsten, Erland, 61, 197

Holme, Lotta, 19, 27, 171-172, 175, 177—

179, 183, 243n, 259n, 270n

homeopati, 184—185

hotbild, 77, 118, 122, 126, 155, 190,

Hotagen, Jämtlands län, 94

hygien, 12, 17, 26, 36-38, 42-43, 46, 54,

61, 63, 65-67, 72, 75, 77, 85, 87-89,

94-95, 113, 115-128, 136-137, 140-

141, 157, 164-166, 219-227, 250n,

251n, 255n

hygienism, 17, 66, 87, 89, 94, 115-128,

220, 226-227

hälso- och sjukvård, 12, 16, 23, 61, 68, 70,

76, 97, 107, 115-116, 135, 150, 155,

168-169, 172, 218-219, 223, 253n,

254n

hälsoläran, 117, 119-121, 136, 140, 199,

224

hälsoupplysning, 210

hälsovårdsmyndigheter, 29, 38, 42, 69, 115,

124, 140, 150, 160, 168, 223

Härnösand, 196, 201, 213, 222

Höjer, Axel, 207, 254n

Höjer, Sigrid, 195

Hörnefors bruk, 68-69, 226

hösten, 12-13, 31, 72, 77-78, 104, 162,

177

I

immunitet, 31, 36-37, 43-44, 48-49, 54—

55, 57-58, 72, 77, 97-98, 106, 108,

130, 140, 143-150, 157, 160, 163, 165,

186, 215, 262n

immunologi, 25

importerade fall, 159

inaktiverat virus, 130

incidens, 27, 30, 32, 37-63, 222, 226-227,

246n

Indien, 31

infantil paralysi, 70, 72-74

infektion, 31, 101, 105-106, 134, 160, 164—

165, 223, 258n

ingenjörer, 66

inkubationstid, 31, 93

insekter, 89, 92, 106, 110

internationella jämförelser, 39-40, 61, 136—

137

invandrare, 116

Israel, 243n

j

Johannisson, Karin, 20-21, 25, 75, 182,

250n

Jordanova, Ludmilla, 241 n

Josefson, Arnold, 87, 126

Jundell, Isak, 254n

Jämdands län, 55, 58-61, 63, 94, 124, 153,

159, 266n

järnvägar, 80, 105

Jönköping , 183

Jönköpings län, 56, 60, 63, 119, 159

Jönsson, Birger, 108

K

Kafarnaum, 32

Kalifornien, USA, 149

Kallings, Lars-Olof, 65, 277n

301

Höstens spöke

Kalmar, 69

Kalmar län, 57, 59, 69, 76, 119, 125, 153,

266n

Kamratföreningen för de Vanföras Väl

(KDW), 205

Kanada, 24, 43, 133, 150, 155, 165, 217

Karolinska institutet, 12, 17, 80, 83, 98,

103, 105, 112-113, 121, 142-148, 192,

196, 217-218, 254n, 259n, 265n

kartläggning, 25, 64—65, 80—82, 84, 102,

107, 127, 138-139, 163, 218, 253n

Kearns, Gerhard, 36

Kenny, Elisabeth, 187, 191, 213, 273n

Kina, 225

Klefberg, Fredrik, 89

Klein, Aaron, 27

Kling, Carl, 65, 85, 89, 91-92, 100-113,

131, 133-134, 137-141, 162, 217, 219,

228, 258n, 259n

Koch, Robert, 17, 65, 67, 249n

Kochinstitutet, 99

kodeintabletter, 202

kohorteffekt, 54

Kolmer, John, 130

Kolmerincidenten, 130, 143, 149, 216, 262n

Kolmervaccin, 130, 143, 262n

kontagium, 65-67, 73, 80-82, 88, 93, 120,

219, 249n, 250n, 254n

kontaktspårning, 67, 80, 109-110, 116

kontaktteorin, 80, 94, 96-97, 105, 111,

113, 134, 163, 219

Korming, Helge, 110

kost, 171

Kristianstads län, 78

Kronobergs län, 56, 76, 78, 119, 153

Kuhn, Thomas, 21, 242n

Kungl. Maj:t, 183

Kussmaul, Adolph, 68

kvacksalvare, 184—185, 192, 201

Kön, 36, 43-44, 51-53, 80, 199, 229

Köpenhamn, 32, 146, 164, 173

L

laboratorieverksamhet

apor, 84-85, 89-92, 97, 99, 101, 140-105,

108, 113, 130-132, 136-137, 139,

143-145, 218

Connaught-laboratoriet, 147, 150

experimentell polioforskning, 83-85, 87, 89-

92, 99, 101, 104, 107, 137, 139, 144,

216-218, 253n

filtrering, av virus, 64, 84, 91, 99, 113, 129,

218

in vitro, 85

laboratorieverksamhet, 17-18, 64—65, 67, 84—

85, 89, 92, 97-102, 105-107, 113, 116,

129, 131, 136-139, 143, 146, 161-162,

165, 218, 229, 253n

marsvin, 147, 149

Medium 199, 147

mikroskop, 74, 84—85, 144

möss, 110, 131, 143

provrör, 144, 146-147, 218, 229

Lagerlöf, Selma, 175-176, 257n

Landsteiner, Karl, 64, 84-86, 95, 99, 113,

120, 122, 144, 218, 253n

landsvägar, 80

Larsson, Johan, 93-94

Latour, Bruno, 268n

Leegard, Christopher, 82-83, 113

Levaditi, Constantin, 92, 104—105, 113

rhypotése hydrique, vattenteorin, 104—107,

134, 139, 162, 219, 228

Lichtenstein, Adolf, 132, 194

Lidingö skolhem, 176—177, 270n

Lindahl, Jonas, 248n

Lindgren, Björn, 26-27

Lindner, Ulrike, 243n

302

Ling, Per Henrik, 174

Linköping, 36

Ljunggren, Ellika, 206-207

London, England, 191, 258n

luktorgan, Olfactory route, 101—102, 111,

130-131, 134, 137, 257n

Lundgren, Herman, 77, 119

Lupton, Deborah, 250n

Lychou, Anton, 123

lämlar, 111

löv, 12-13, 77-78, 86, 109, 118, 141, 220

M

Macnamara, Dame Jean, 145

Malmö, 155

March of Dimes, 20, 41, 228

marknader, 124

Martin, John, 225-226

Martin, Paul, 150

matsmältningsorganen, 100, 102, 104, 111,

137, 139

matvaror, 109, 114—115

McKeown, Thomas, 21, 35

Medelpad, 109

media, 146, 149-153, 156, 166

Medicinalstyrelsen, 18, 29, 38, 41, 45, 61,

69, 76, 78, 80-81, 85, 89, 98, 103—

104, 110, 118-119, 123-124, 132,

135-136, 140, 149, 151, 153, 155-157,

159, 166, 169, 171-172, 177-178, 184,

186, 191-192, 217, 253n, 254n, 264n,

265n, 267n

medicinhistoria, 14, 18, 20-21, 25, 33, 35,

72, 84, 139, 228

Medicinhistoriska museet (Stockholm), 28

Medin, Oskar, 65, 70-78, 81-83, 87, 95,

107, 112, 116-118, 120, 122, 136-137,

139-140, 162, 168, 171, 182, 216-218,

220, 223-226, 251n, 254n

MEDORG, 28

mejerier, 81, 135

Meldrum, Marcia, 27, 147-148

Mellersta Östern, 225

miasma, 65-67, 77, 86-88, 95, 108, 113,

219, 249n, 250n

mikrobiologi, 65, 74, 84-85, 101

miljö, 66, 75, 77, 87, 118, 134, 224

mjölk, 81, 105, 135

Monteggia, Giovanni Batista, 33

Montreal, Canada, 130

moral, 66, 224-225, 270n

morbiditet, 48, 246n

mortalitet, 15, 27, 30, 32, 35-39, 42, 44,

46-51, 53, 55, 63, 65, 69, 124, 222

München, Tyskland 269n

N

namngivning, 70, 81-82, 89, 145, 277n

Nathanson, Neal, 225—226

National Foundation for Infantile Paralysis

(NFIP), 20, 145-147, 162-163, 187,

196, 216, 221

Nationalencyklopedin, 160, 165, 224, 245n

Nederländerna, 142, 160-161, 243n

Nelson, Marie Clark, 168

Nepomuk von Kurz, Johann, 269n

nervositet, 74, 122

nervsystemet, 33, 72—74, 77, 84, 88—89,

112, 223

neurologi, 107, 217

New York University, 130

New York, USA, 26, 94

Nielsen, Johannes, 39, 42

Nigeria, 31

Nilsson, Hans, 36

Nordisk Familjebok, 210, 211

Nordiska Museet, 14, 29

Nordiska samfundet till bekämpande af det

vetenskapliga djurplågeriet, 90

303

Höstens spöke

Nordlund, Christer, 242n

Norge, 40, 82-83, 190, 228, 253n, 267n

Norrbackainstitutet, 195-196

Norrbottens län, 57—58, 60—61, 63, 159

Norrland, 123, 172, 175, 178-179, 183,

196

Nottinghamshire, England, 33

nutrition, 15, 21, 35, 38, 63

Nybro, Kalmar län, 110

Näs, Jämtlands län, 124

O

obduktioner, 75

O'Connor, Basil, 19, 146

Ohlén, Ossian, 111

Olin, Gunnar, 27, 44-45, 52, 61, 148-149,

151-155, 164, 166, 226

Olsson, Ingrid, 243n

Omran, Abdel R., 15, 35-36

Ontario, Kanada, 131

orsaker, 12, 15, 17-18, 31, 33-34, 64-70,

74-75, 77-81, 84-90, 92-96, 99-101,

103-104, 107-113, 115-118, 121, 124,

129, 135-137, 140-141, 144-145, 156,

159-161, 163, 187, 210, 215, 218-220,

223, 239n, 249n, 253n, 278n

ortopedi, 19, 41, 171-175, 179-185, 187,

192, 196-197, 203-204, 213-214, 222,

229

P

Pakistan, 31

Palmblad, Eva, 17, 64, 117, 184, 224, 250n

Paris, Frankrike, 84, 92, 99

Park, Hal, 130

Pasteur, Louis, 17, 65, 67, 84

Pasteurinstitutet, 42, 49, 105, 132

patologi, 75

Paul, John R, 24-25, 27, 33, 39, 81, 83,

91-92, 102-103, 130, 136, 139, 143,

145, 147, 163-164, 166, 227-228,

258n, 259n

Paul, N., 108

pediatrik, 103, 217, 254n

Pelling, Margaret, 65—66

Petersen, Alan, 250n

Petrén, Alfred, 182, 272n

Pettersson, Alfred, 85, 89-92, 100, 256n

Philadelphia, USA, 130

Pittsburgh. USA, 41, 146

polioforskning, internationell, 25, 72, 81-

84, 89, 97, 99, 104, 112-113, 136-

137, 142, 146-147, 152, 162-166, 186,

217, 219, 228

polioforskning, svensk, 65-97, 102—114,

127-129, 132-143, 147-166, 215—

220, 222

Poliominnen, 14, 23, 28-31, 77, 86, 105-

106, 109, 127, 133, 135, 141, 167, 184,

190, 192-194, 201-203, 209-211, 215,

244n

poliovirus, 12, 19, 25, 31, 36-37, 43, 49,

54-55, 64, 67-68, 77, 80, 84-92, 96-

103, 105, 107, 111, 113-114, 116, 120,

123, 129-132, 134, 136-140, 142-149,

151-152, 156, 158-166, 179, 186, 189,

191, 210, 218, 229, 239n, 258n, 259n,

263n

Popper, Edwin, 64, 84-86, 95, 99, 113,

120, 122, 144, 218, 253n

Porter, Dorothy, 26, 67, 73

Porter, Roy, 224, 227

prevalens, 246n

preventiva åtgärder

anmälningsplikt, 69, 76, 82, 112

botemedel, 117

desinficering, 119, 121-122

epidemistadgan, 118—121, 126, 131, 134,

141, 219, 222

Hälsovårdsstadgan, 115, 121, 126, 169, 220

304

isolering, 66-67, 84, 95, 109, 116, 118-130,

134-135, 137, 139, 141, 157, 168,

171-172, 185, 187, 193-194, 213,

219-221, 258n, 274n

kampanjer; förbättrad hygien, 226, 116

kampanjer, vaccination, 150-152, 154, 156,

165

karantän, 26, 66, 116, 129

klorering, 109, 135, 137, 140-141

näsclips, 131, 137, 139, 141

nässpray, 131, 134-135, 137, 139, 141

pamfletter, 88, 108

preventiva åtgärder, 12, 18, 25-26, 29, 36,

65, 67-68, 86, 98, 105, 115-140, 156—

157, 215, 218-220, 260n

registrering^ 30, 40-41, 45-46, 50, 67, 74,

264n

råd och anvisningar, 18, 76-78, 87, 93, 117—

118, 120, 122-124, 136, 140, 157, 192,

203

smittrening, 109, 119, 121-122, 125-126,

136, 193, 219, 274n

prinsessan Eugénie, 173

provinsialläkare, 18, 23, 28-29, 45, 55, 64,

68-69, 78, 89, 93-97, 109-110, 112-

115, 118-119, 124-128, 132-134, 136,

140, 153, 155, 158-159, 170, 203, 219,

224, 256n

präster, 80, 156

Puranen, Britt-Inger, 27, 36, 38, 52

Qvarsell, Roger, 17, 19, 27, 253n

rapportering, 18, 30, 34-35, 38-46, 49-

50, 53, 56-61, 63, 67-73, 78, 80-81,

95, 97, 104, 110-113, 116, 119, 122-

125, 130-131, 135-136, 140, 142,

149-150, 159, 162, 164, 219, 224

regionala skillnader, 32, 45, 55-63

religiösa föreställningar, 109, 209

renhållning, 113

Reuterswärd, Thora, 272n

Richette, Christian, 30

Riksarkivet, 109

Riksförbundet för Trafik- och polioskadade

(RTF), 29, 209, 279n

Riksföreningen för barnförlamade (RfB),

28, 192, 206, 214, 221

Riksföreningen mot barnförlamning (RmB),

51, 148, 206

Riksföreningen mot polio (RmP), 51, 151,

209

Rissler, John, 73-75

Robbins, Frederick C, 85, 144, 165, 251n

Rockefeller Institute, 86, 93, 98-101, 113,

121, 139, 217-218

Rogers, John, 27, 55, 168-169

Rogers, Naomi, 26, 39, 81, 91, 116, 129,

223, 256n

Rom, Italien, 147, 152, 162

Roosevelt, Franklin D., 19, 26, 41, 195,

203, 214, 221, 228, 276n

Rosen, George, 18, 26, 115, 219

Rosen von Rosenstein, Nils, 254n

von Rosen, Sophus, 195

Rosenberg, Charles E., 22, 38-39, 249n

Rumänien, 104

Rutty, Christopher, 25, 43, 47, 147, 150,

262n

Ryhovs sjukhus, 202

råttor, 108, 110-111, 143

rädsla, 38, 46-47, 63, 69, 135, 151, 159,

179, 185, 190

Röda Korset, 207-208

S

Sabin, Albert, 111, 142, 147, 160, 162—

164, 166, 264n, 267n

305

Höstens spöke

Sachs, Lisbeth, 20-21

Sachsen, Tyskland, 104

Sahlin, Bo, 189

Salk, Jonas, 41, 146-148, 150, 152, 162,

165, 216, 264n

sanitet, se hygien, 26, 36-38, 46, 55, 63,

65-67, 72, 95, 116, 128, 140, 164-

165, 222, 227, 251n

Sass, Edmund J., 27

Scheele, Leonard, 150-151

Schering, Emil, 82

Scott, Sir Walter, 33

serum, 132,133, 137, 141, 143

Sjukdomar

cancer, 211

civilisations sjukdomar, 12, 37, 42-43, 61, 63,

68, 89, 162-166, 223-224, 226-227

difteri, 121

dysenteri (rödsot), 77

engelska sjukan, 171,184

epilepsi, 211

förkylning, 74, 193

gula febern, 106, 263n

Heine-Medins sjukdom, 70, 81—82, 128, 253n

HIV I AIDS, 215, 278n

infektionssjukdomar, 11-12, 15, 19, 35-38,

45, 62-68, 70, 73-78, 80, 82-83, 87,

93-96, 107, 112, 116, 119-120, 122,

124, 126, 128-129, 136, 168-169, 215,

218-222, 252n 262n, 272n

influensa, 86, 274n

kolera, 115, 250n

kroniska sjukdomar, 15, 19, 35, 38, 63, 173

kultursjukdomar, se även civilisationssjukdomar,

68, 224, 250n

Könssjukdomar, 211

malaria, 106

melankoli, 68, 224

nervfeber, 121

nostalgi, 68, 224

onani, 68, 224

pest, 106

scharlakansfeber, 35—36, 121, 126

smittkoppor, 27, 35, 52, 156, 159, 169, 222

spanska sjukan, 50

tuberkolos, 36, 46, 65, 109, 148, 171, 195,

211

sjukdomsbenämning, 12, 30-31, 33-34, 68,

70, 80-82, 128-129, 145, 167, 171,

181-182

sjukgymnastik, 190-193, 195, 201, 204-

205, 213, 222, 229

sjukstugor, 94, 119, 125-126

Sjöwall, Einar, 123

Skandinavien, 15, 25, 39

Skaraborgs län, 76, 78, 153, 249n

Skog, Gävleborgs län, 158

skolläkare, 69, 123

skollärare, 80

skolor, 80, 119, 121, 123, 134, 149, 155,

158, 172, 177, 193

Sköld, Peter, 27, 52, 156

Smallman-Raynor, Mathew, 38

Smith, Jane S., 27, 264n, 279n

smittbärare, 67, 92, 159,

smittkoppor, 27, 35, 52, 156, 159, 169,

222

smittrening, 109, 119, 121-122, 125-126,

136, 193, 219, 274n

smittspridning, 13, 18, 34, 37, 42, 46-47,

60, 63-65, 69-70, 73, 76-78, 80-81, 83-

89, 91-129, 133-141, 145, 155, 162-

164, 180, 194, 216-223, 228, 253n,

254n, 258n, 260n, 262n

smittorisk, 44, 54, 63, 69, 95

smuts, 66, 89, 94, 96, 103, 115-117, 225

Småland, 80

social klass, 43-44, 63, 67, 72-73, 75, 88,

224-225

306

social konstruktivism, 21-23, 27, 148, 241 n,

242n, 243n

social status, 17, 43, 167, 203, 211, 227

socialmedicin, 17, 159, 253n

Socialstyrelsen, 28

sociologi, 242n.

sommarkolonier, 208

Sovjetunionen, 160, 162, 267n

spädbarnsdödlighet, 37, 45, 55, 61-63, 164,

166, 226, 277n

stamning, 254n

Stanley, Wendel, 84

Statens Bakteriologiska Laboratorium

(SBL), 18, 43, 49, 52, 65, 90, 97-99,

102, 104—105, 107, 113, 132, 136-139,

142-143, 146, 148, 149, 153, 155, 161,

166, 217-218

statistik, 13-15, 30, 37-39, 41-42, 46, 51,

77, 80, 108, 147-148, 212, 221, 239n,

247n

Statistiska centralbyrån (SCB), 28, 52

Statsmedicinska anstalten, 18, 42, 65, 85,

87, 89, 91-93, 95-97, 113, 122-124,

139, 217

Stiftelsen Solstickan, 208

Stockholm, 31, 70, 73-74, 79-80, 89, 113,

121, 123, 132, 134, 149, 155, 174, 184,

205, 208, 213, 226, 265n

Stockholm stads bakteriologiska central­

laboratorium, 148, 265n

Stockholms epidemisjukhus, 43, 51, 132,

192

Stockholms län, 110, 126, 158, 266n

Stranda, Kalmar län, 125

Strasbourg, Frankrike, 84

Strindberg, August, 270n

Ström, Justus, 43-44, 51-52, 55, 206-207

subklinisk infektion, 44

Sundberg, Per, 207

sundhetsinspektörer, 121

Sundhetskollegium, 169, 268n

sundhetsnämnder, 115

Sundsvall, Västernorrlands län, 36,125,178,

183

svalg, 91, 92, 104, 163

Svantesson, Rose, 206

Svedberg, The, 143

Svenljunga, Älvsborgs län, 93, 126

Svenska Läkaresällskapet, 16, 67, 185, 240n

Svenska Vanföreanstalternas Centralkom­

mitté, 175

symtom, 16, 32, 34, 49, 72-73, 75, 80-81,

117, 125, 133, 203

Szreter, Simon, 260n

Säters hospital, 172, 178, 202

Sätherberg, Herman, 174

Sävar, Västerbottens län, 38, 68-69, 226

Söderberg, Bror, 134, 172

Södermanlands län, 58, 60, 63

T

tandsprickning, 74

tankekollektiv, 14, 22-23, 64,3 92-93,

101-102, 111-114, 128-129, 136,

139-141, 163, 216-217

tankestil, 14, 22-23, 64, 83, 101-102, 111-

114, 123, 128-129, 136, 139-141,

216-217, 227

Tanum, Göteborgs och Bohus län, 110,134

tarmar, 91, 102, 104-105, 145, 160, 162,

187

teatrar, 136, 140

telefonanslutningar, 42—43

temporära förlamningar, 31, 88

Tenow, Elna, 88-90, 136, 223-224, 255n

the New Public Health, 67

The Yale Poliomyelitis Unit, 102, 112, 114,

137

307

Höstens spöke

Theiler, Max, 143, 263n

Thunberg, Torsten, 189

tidningar/tidskrifter

Aftonbladet, 151

Aftontidningen, 208, 221

Arbetartidningen, 152

Arbetet, 265n

Expressen, 150, 152

Fylgia, 88

Göteborgstidningen, 152

Hygiea, 28, 70, 74, 77, 181

Hygienisk Revy, 26 ln

Hygienisk Tidskrift, 28, 121

Journal of Experimental Medicine, 101

Läkartidningen, även Allmänna svenska läkar­

tidningen, Svenska läkartidningen, 28, 34,

84, 87, 125

New York Times, 86

Nordisk Medicin, 135

Nordisk Medicinsk Tidskrift, 28, 133

Nordiskt Medicinskt Arkiv, 74

Nyheterna, 149

Svensk Handikapptidskrift, 205

Svensk vanföretidskrift, 205

Svenska Dagbladet, 209

Svenska Läkaresällskapets förhandlingar, 84,

87, 105-106, 122-123, 132, 134, 170

Tidskrift för Barnavård och ungdomsskydd, 103

Virology, 145

Tiselius, Arne, 143

toaletter, 115

Toronto, Kanada, 150

Träsk, James, 102

Trästena, Skaraborgs län, 80

Typhoid Mary, 258n

typologisering, 143-147

Tyskland, 42, 68, 243n, 253n

Tärnaby, Västerbottens län, 111

U

Umeå, 38, 39, 68, 112, 183, 207, 226, 258n

Underwood, Michael, 33

University of Michigan, 148

Uppsala, 108, 124, 240n

Uppsala universitet, 108, 143, 261 n

urbana miljöer, 15, 36, 38, 43—45, 52—53,

63, 66, 87, 97-98, 106-108, 115, 131,

164, 223, 226

uro tropi, 170

US Public Health Service, 148

USA, 19-20, 25-27, 39-41, 49, 63-64, 81,

99-101, 107, 111-113, 116, 121, 129—

135, 137, 141, 145, 149-151, 155,

187-188, 190-192, 195, 203, 216-218,

222-223, 228, 243n, 259n, 260n

V, W

vaccin

avdödat virus, vid vaccintillverkning, 142,146—

147, 149, 152, 161

biverkningar, vaccin, 159

Cutter-incidenten, 149—152, 165—166, 216—

217, 219

Hib-vaccin, 155—156

IPV, inaktiverat, 130, 142, 146-147, 149,

160-162, 165-166, 219, 229

levande virus, 143, 147, 187

OPV, levande förvagat virus, 130, 142, 146—

147, 160-162, 165-166, 216, 219, 229,

267n

Sabin-vaccin, se även OPV, 142, 160

saftvaccin, se även OPV, 161

Salk-vaccin, se även, 41, 142, 148, 150-153,

162, 165-166, 266n

vaccinationsmotstånd, 159, 165-166

Vallgårda, Signild, 26

Wallin, Nils, 201

Wallis, Curt, 85

Warg, Stefan, 246n

308

Warm Springs, Georgia, USA, 195

Washington, USA, 91, 97, 100

vatten, 31, 43, 61, 66, 72, 77, 105-115,

117, 119, 134, 138-141, 157, 160,

163-164, 216, 219-220, 247n, 251n,

260n, 272n

Weiler, Thomas, 85, 144

Wennerberg, Hjalmar, 87-89, 95, 97, 124—

125

Wernstedt, Wilhelm, 30, 48, 82, 85, 89, 91,

97-98, 100-101, 103, 105-106, 108,

113, 127-128, 131, 134, 139, 167, 169,

217, 245n, 248n

WHO, 13, 31, 39, 61, 104, 163-164, 219,

228-229, 265n

Wickman, Ivar, 30, 70, 78-88, 90, 95, 100,

107, 112-113, 119-120, 122, 125, 128,

136-137, 139-140, 162, 172, 217-219,

253n, 254n, 260n

Wide, Anders, 109, 178, 180

Wien, Österrike, 85, 90

Willner, Sam, 248n

Wilson, Daniel J., 27, 47, 133, 243n, 278n

Virchow, Rudolf, 65

Wirgin, Germund, 86, 121-122, 124, 255n,

260n

virologi, 12, 16, 25, 65, 84, 91-92, 144-

146, 165, 217, 222

virulens, 49, 74, 95, 98, 101

vivisektion, 88, 90, 136

Worboys, Michael, 241-242n

Wyatt, Harold, 52, 215

vård

eftervård, 19-20, 162-163, 171-172, 186-

187, 192-196, 205, 213

elektroterapi, 180

frisk luft, 122

fysikalisk terapi, 171, 180, 187, 192, 214

gips, 180, 191, 214

Göteborgs epidemisjukhus, 87

invalidfordon, 208

kaffe, 202

Kenny-metoden, 187, 191-192, 204, 213, 222,

273n

lavemang, 170, 187

massage, 170, 180, 221

morfin, 170

respirator, 49, 170, 186-191, 208, 213, 273n

sjukgymnastik, 190-193, 195, 201, 204-205,

213, 222, 229

sommarkolonier, 208

Stockholms vanföreanstalt, 175, 178—179, 183,

192, 196, 200, 222, 270n

traketomi, 190

vanföra, 167, 171-172, 175-176, 179, 182-

183, 192-194, 196-205, 209, 213-214,

221-22

vanföreanstalter I vanförevård, 19, 27, 168, 171—

175, 177-179, 182-184, 186-187,

192-201, 205, 209, 213-215, 221-222

vattenterapi, 188, 204, 272n

yrkesskolor, 173-174, 183-184, 197-201,

206, 213-214, 222

vägglöss, 96-98, 136

välfärdssamhället, 12, 17, 98, 165, 195, 224,

226-227, 257n

Värmlands län, 57, 172

Västerbottens län, 68-69, 72, 116, 207,

226, 279n

Västergödand, 80

Västernorrlands län, 57, 94—95, 125

Västerviks hospital, 178, 202

Västmanlands län, 59, 124

Växjö, Kronobergs län, 119

Å

Åkerman, Jules, 272n

Åkerman, Nils, 174

ålder , 16, 29, 37, 43, 45, 51-55, 67, 72-

309

Höstens spöke

73, 80, 97-98, 110, 153, 156, 158,

164-165, 198, 211, 223, 226

Åmmeberg, Örebro län, 248n

årstid, 31, 45, 69-70, 72, 75, 77, 80, 140-

105, 229

Ä

Älvsborgs län, 93, 126

äpplen, 77-78, 110, 220

ärftlighet, 74

Ö

Örebro län, 76

Östergötlands län, 59, 76, 78, 89, 96, 153,

170, 252n

Östhammar, Uppsala län, 125-126

310

REPORTS FROM THE DEMOGRAPHIC DATA BASE, UMEÅ UNIVERSITY

1. Time, Space and Man. Essays on Microdemography. Reports from the symposium Time, Space and Man in Umeå, Sweden June 1977. Eds.: Jan Sundin and Erik Söderlund (Stockholm 1979).

2. Tradition and Transition. Studies in microdemography and Social change. Eds.: Anders Brändström and Jan Sundin (Umeå 1981).

3. Kenneth A. Lockridge, The Fertility Transition in Sweden: A preliminary Look at Smaller Geographic Units, 1855-1890 (Umeå 1983).

4. Society, Health and Population During the Demographic Transition. Eds.: Anders Brändström and Lars-Göran Tedebrand (Umeå 1988).

5. Robert C. Östergren, Vätterns of Seasonal Industrial Tabor Recruitment in a Nineteenth Century Swedish Parish: The Case of Ma fors and Tuna, 1846—1873 (Umeå 1990).

6. Bobbi S. Low, Alice L. Clarke and Kenneth A. Lockridge, Family Patterns in Nineteenth-Century Sweden: Variation in Time and Space (Umeå 1991).

7. Sören Edvinsson, Den osunda staden. Sociala skillnader i dödlighet i 1800-talets Sundsvall. (The unhealthy town. Social inequality regarding mortality in 19th Century Sundsvall) (Umeå 1992).

8. Lars-Göran Tedebrand, Gullholmen — ett bohuslänskt fiskeläges demografi (Gullholmen — the demography of a fishing community in the province of Bohuslän) (Umeå 1993).

9. Health and Social Change. Disease, Death and Public Care in the Sundsvall District 1750—1950. Eds.: Anders Brändström and Lars-Göran Tedebrand (Umeå 1993).

10. Swedish Urban Demography during Industrialisation. Eds.: Anders Brändström and Lars-Göran Tedebrand (Umeå 1995).

11. Orphans and Fosterchildren. A historical and cross-cultural perspective. Ed. Lars-Göran Tedebrand (Umeå 1996).

12. Peter Sköld, The Two Faces of Smallpox — A Disease and its Prevention in Eighteenth- and Nineteenth-Century Sweden (Umeå 1996).

13. Population Dynamics During Industrialisation. Eds.: Anders Brändström and Lars-Göran Tedebrand (Umeå 2000).

14. Anna Lundberg, Care and Coerdon. Medical Knowledge, Social Policy and Patients with Venereal Disease in Sweden 1785—1903 (Umeå 1999).

15. Ann-Kristin Högman, Ageing in a changing society. Elderly men and women in urban Sweden 1830— 1930 (Umeå 1999).

16.Sex, State and Sodety. Comparative Perspectives on the History of Sexuality. Ed. Lars-Göran Tedebrand (Umeå 2000).

17. Peter Sköld, Kunskap och kontroll. Den svenska befolknings statistikens historia (Umeå 2001).

18.Nordic Demography in History and Present-Day Society. Eds. Lars-Göran Tedebrand and Peter Sköld (Umeå 2001).

19. Olöf Garöarsdöttir, Saving the child. Regional, cultural and social aspects of the infant mortality decline in Iceland, 1770-1920 (Umeå 2002).

20. Stefan Warg, Familjen i gruvmiljö. Migration, giftermålsmönster och fertilitet i norrbottnisk gruvindu­stri 1890-1930 (Umeå 2002).

21. Lotta Vikström, Gendered Routes and Courses. The Sodo-Spatial Mobility of Migrants in Nineteenth-Century Sundsvall, Sweden (Umeå 2003).

22. Per-Olof Grönberg, Teaming and Returning. Return Migration of Swedish Engineers from the United States, 1880-1940 (Umeå 2003).

23. Per Axelsson, Höstens spöke — De svenska polioepidemiernas historia, 1880-1965 (Umeå 2004).

312