www.myaccesshealth.org

How to Apply for Healthcare Coverage To apply for a healthcare coverage an eligibility appointment can be made at AccessHealth’s Richmond, Stafford,

Missouri City, Brookshire or East Fort Bend locations. Healthcare coverage options include Medicaid, CHIP, The

Marketplace Insurance and AccessHealth’s discounted services. You will need to bring the following to your appointment:

1. Proof of Identification: (1 for each family member):

Valid Texas Driver’s License/ ID, Birth Certificate, or Baptismal Certificate, School Records, USCIS Documentation, Passport

Birth certificate for each child

Social security Card for each child

2. Proof of Address:

Current water, electric or gas bill statement from utility department, or

Lease/Rent Receipt, or

Medicaid Letter, or

Motor Vehicle Registration, or

Property Tax Receipt or

Any type of professional letter

3. Proof of Gross Income: (needed for every family member who is employed)

1 FULL MONTH OF CURRENT paystubs no more than 60 days old, (must be consecutive payments) or

If you are paid in cash by an employer, you will need an Employment Verification Form (available at any of our locations), or

If you work for yourself, you will need a Self-Employment Form with current tax return. (benefits may be limited without tax form), or

If you are not working, you will need a Supporter Statement with a copy of ID of the person who helps

you

*** Forms available at any of our locations or online

4. If anyone in your household receives any of following, please bring a current copy:

VA Benefits, Social Security Income, Worker’s Compensation, Unemployment Benefits, Child Support,

or Self- Employment Records.

5. If anyone in your household receives Medicare, CHIP or Medicaid, Please bring your ID card or letter.

To schedule an eligibility appointment, please call 281-342-4530.

Rev. 9/2020

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Cómo Aplicar para Servicios Medicos con Descuento

Para solicitar una cobertura de atención médica, se puede programar una cita de elegibilidad en las ubicaciones de AccessHealth en Richmond, Stafford, Missouri City, Brookshire o East Fort Bend. Las opciones de cobertura de atención médica incluyen Medicaid, CHIP, The Marketplace Insurance y los servicios con descuento de AccessHealth. Deberá traer lo siguiente a su cita:

1. Prueba de Identificación: (1 por cada miembro de la familia):

Licencia de Conducir Válida de Texas o identificacion, Certificado de Nacimiento, o Certificado de Bautismo, Registros Escolares, Documentación de USCIS, Pasaporte

Certificado de nacimiento de cada niño

Tarjeta de Seguro Social para cada niño

2. Prueba de Domicilio:

Facturas actuales de agua, electricidad o gas del departamento de servicios públicos, o

Recibo de Arrendamiento/Alquiler, o

Carta de Medicaid, o

Registro de Vehículos, o

Recibo de Impuesto a la Propiedad

Cualquier tipo de carta profesional

3. Prueba de Ingresos: (necesario para cada miembro de la familia que está empleado)

2 recibos de pago mas recientes con no mas de 60 dias de antiguedad, o

Si tiene un empleador y le pagan en efectivo, necesitará un formulario de “Verificación de

Empleo” (disponible en cualquiera de nuestras ubicaciones), o

Si trabaja para usted mismo, necesitara la forma de declaracion de ingresos con la declaracion de impuestos mas reciente. ( Sus beneficios podran ser limitados sin la declaracion de impuestos), o

Si no está trabajando, necesitará un formulario de “Declaración de Ayuda” con una

copia de la identificación de la persona que lo ayuda

*** Formularios disponibles en todas nuestras localidades o en linea

4. Si alguien en su hogar recibe alguno de los siguientes, traiga una copia actual:

Beneficios de VA, Ingreso de Seguro Social, Compensación de Trabajadores, Beneficios de

Desempleo, Manutención de Menores, o Registros de trabajo por cuenta propia.

5. Si alguien en su hogar recibe Medicare, CHIP o Medicaid, traiga su tarjeta de Identificación o carta.

Para programar una cita de elegibilidad, llame al 281-342-4530.

Rev. 9/2020