13
Houston Methodist Patakaran FI49 Paksa: Petsa ng Pagkabisa: Tulong Pinansyal Enero 1, 2016 Sumasakop sa: Petsa ng Pagrebisa/Rebyu Houston Methodist Hospitals Enero 1, 2020 Lugar na Pinagmulan: Inaasahang Petsa ng Pagrebyu: Revenue Cycle Council Enero 1, 2023 I. PATAKARAN Nangangako ang Houston Methodist (HM) sa paglaan ng tulong pinansyal sa mga taong mayroong pangangailangan sa pangangalaga sa kalusugan at siyang hindi makabayad para sa kailangang pangangalaga, kabilang ang pangangalagang emergency na tinukoy dito, batay sa kanilang indibidwal na sitwasyong pinansyal. Alinsunod sa layunin ng HM na magbigay ng mataas na kalidad, murang pangangalaga sa kalusugan, tinitiyak ng HM na ang mga tao na may pangangailangan ay hindi mapigilan sa pagtanggap ng kailangang serbisyo sa pangangalaga sa kalusugan. Maglalaan ang HM, nang walang deskriminasyon, pangangalaga para sa emergency na kondisyong medikal ano man ang kakayanang magbayad ng pasyente. Sakop ng patakarang ito ang paraan kung paano mag-apply para sa tulong pinansyal; magagamit na serbisyo; krayterya sa kwalipikasyon; proseso ng pag-apruba; basehan para sa pagkalkula ng mga halagang siningil; pangangailangan sa notipikasyon at pag-abiso; proseso sa koleksyon para sa hindi bayad na halaga; isang listahan ng mga tagapaglaan na hindi sakop ng patakarang ito (Appendiks C), at para makapaglaan ng plain language summary ng patakarang ito (Appendiks A). Hindi tinatrato ang tulong pinansyal bilang kapalit para sa personal na pananagutan. Inaasahan ang mga pasyente na mag-ambag sa gastusin ng kanilang pangangalaga, batay sa kanilang kakayahang magbayad, at tumupad sa mga proseso ng HM para sa pagkuha ng tulong pinansyal. Ang mga indibidwal na may kakayanang bumili ng paseguro sa kalusugan ay hihimukin na gawain ito, bilang paraan sa pagkakaroon ng daan sa mga serbisyo sa pangangalaga sa kalusugan. Ang mga pasyente na magiging kwalipikado bilang pasyente ng Houston Methodist Global ay hindi sakop ng patakarang ito. Alinsunod sa mabuting pamamahalang pinansyal at upang pahintulutan ang HM na maglaan ng mga serbisyong pangangalaga sa kalusugan para sa pinakamaraming tao na nangangailangan, ang Board of Directors ng HM ay bumuo ng mga sumusunod na gabay para sa pagbigay ng pagkawanggawa sa pasyente. II. PAKAHULUGAN Financial Assistance [Tulong Pinansyal]: Ang mga serbisyo sa pangangalaga sa kalusugan na inilaan ng mga ospital ng HM nang walang bayad o may kabawasan sa mga pasyente na aprubado para sa Financial Assistance [Tulong Pinansyal].

Houston Methodist Patakaran FI49

  • Upload
    others

  • View
    6

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Houston Methodist Patakaran FI49

Houston Methodist Patakaran FI49

Paksa: Petsa ng Pagkabisa: Tulong Pinansyal Enero 1, 2016 Sumasakop sa: Petsa ng Pagrebisa/Rebyu Houston Methodist Hospitals Enero 1, 2020 Lugar na Pinagmulan: Inaasahang Petsa ng Pagrebyu: Revenue Cycle Council Enero 1, 2023

I. PATAKARAN

Nangangako ang Houston Methodist (HM) sa paglaan ng tulong pinansyal sa mga taong mayroong pangangailangan sa pangangalaga sa kalusugan at siyang hindi makabayad para sa kailangang pangangalaga, kabilang ang pangangalagang emergency na tinukoy dito, batay sa kanilang indibidwal na sitwasyong pinansyal. Alinsunod sa layunin ng HM na magbigay ng mataas na kalidad, murang pangangalaga sa kalusugan, tinitiyak ng HM na ang mga tao na may pangangailangan ay hindi mapigilan sa pagtanggap ng kailangang serbisyo sa pangangalaga sa kalusugan. Maglalaan ang HM, nang walang deskriminasyon, pangangalaga para sa emergency na kondisyong medikal ano man ang kakayanang magbayad ng pasyente. Sakop ng patakarang ito ang paraan kung paano mag-apply para sa tulong pinansyal; magagamit na serbisyo; krayterya sa kwalipikasyon; proseso ng pag-apruba; basehan para sa pagkalkula ng mga halagang siningil; pangangailangan sa notipikasyon at pag-abiso; proseso sa koleksyon para sa hindi bayad na halaga; isang listahan ng mga tagapaglaan na hindi sakop ng patakarang ito (Appendiks C), at para makapaglaan ng plain language summary ng patakarang ito (Appendiks A). Hindi tinatrato ang tulong pinansyal bilang kapalit para sa personal na pananagutan. Inaasahan ang mga pasyente na mag-ambag sa gastusin ng kanilang pangangalaga, batay sa kanilang kakayahang magbayad, at tumupad sa mga proseso ng HM para sa pagkuha ng tulong pinansyal. Ang mga indibidwal na may kakayanang bumili ng paseguro sa kalusugan ay hihimukin na gawain ito, bilang paraan sa pagkakaroon ng daan sa mga serbisyo sa pangangalaga sa kalusugan. Ang mga pasyente na magiging kwalipikado bilang pasyente ng Houston Methodist Global ay hindi sakop ng patakarang ito. Alinsunod sa mabuting pamamahalang pinansyal at upang pahintulutan ang HM na maglaan ng mga serbisyong pangangalaga sa kalusugan para sa pinakamaraming tao na nangangailangan, ang Board of Directors ng HM ay bumuo ng mga sumusunod na gabay para sa pagbigay ng pagkawanggawa sa pasyente.

II. PAKAHULUGAN

Financial Assistance [Tulong Pinansyal]: Ang mga serbisyo sa pangangalaga sa kalusugan na inilaan ng mga ospital ng HM nang walang bayad o may kabawasan sa mga pasyente na aprubado para sa Financial Assistance [Tulong Pinansyal].

Page 2: Houston Methodist Patakaran FI49

2

Financially Indigent: Isang pasyente na ang Family Income [Kita ng Pamilya] ay mas mababa sa o katumbas ng 200% ng Federal Poverty Level (FPL).

Medically Indigent:

o Threshold #1 - Isang pasyente na ang Family Income ay nasa pagitan ng 201% at 500% ng FPL.

o Threshold #2 - Isang pasyente na ang Family Income ay mas mataas sa 500% ng FPL at

ang Account Balance [Balanse ng Account] ay mas mataas sa 10% ng kanilang Family Income.

Presumptive Charity: Sa mga pagkakataong ang Financial Assistance Application (FAA) ay hindi kumpleto, karaniwang titingnan ng HM ang mga walang paseguro na pasyente na gumagamit ng malayang pangatlong-partido na pagkukunan para sa kwalipikasyon sa tulong pinansyal (hal., modelong electronic scoring). Ang impormasyong inilaan sa screening na ito ay kabibilangan ng tinatayang kita at bilang ng mga miyembro ng pamilya.

Federal Poverty Level (FPL): Antas ng kita na kung saan ang indibidwal ay ipinapalagay na nasa antas ng poverty. Iba-iba ang antas ng kita na ito sa hugis ng yunit ng pamilya. Ang antas ng poverty ay isinasapanahon nang taunan ng United States Department of Health and Human Services at inilalathala sa Federal Register. Ang antas ng poverty na tinukoy sa mga gabay na ito ay naglalarawan sa kabuuang kita [gross income].

Account Balance [Balanse ng Account]: Ang halaga na babayaran matapos ang aplikasyon ng tulong mula sa pangatlong-partido.

Pamilya: Gamit ang pakahulugan ng Census Bureau, isang grupo ng dalawa o tatlong tao na naninirahang magkakasama at silang magkakamag-anak dahil sa kapanganakan, kasalan, o pag-ampon. Ayon sa mga alituntunin ng Internal Revenue Service, kung ihihirang ang pasyente ng isang tao bilang dependent [kamag-anak] sa kanilang income tax return, maaari silang ituring na dependent para sa mga layuning pagtukoy sa tulong pinansyal.

Kita ng Pamilya [Family Income]: Ang Family Income, bago pa ang buwis, ay tinutukoy gamit ang pakahulugan ng Census Bureau, na gumagamit ng mga sumusunod na kita kapag kinakalkula ang mga federal poverty level (FPL):

o Mga kita, kompensasyon sa walang trabaho, workers' compensation, Social Security, Supplemental Security Income, public assistance, veterans' payments, survivor benefit, pensyon o kita sa pagretiro, interes at dividendo (hindi kasama ang capital gain o loss), upa, royalty, kita mula sa mga lupain, trust, tulong pang-edukasyon, alimony, suporta sa bata, tulong mula sa labas ng tahanan, at ibang pagkukunan;

o Ang mga benepisyong di-salapi [noncash benefit] (tulad ng mga food stamp at tulong sa

pabahay) ay hindi kabilang;

o Kung ang tao ay naninirahan kasama ng pamilya, kabilang ang kita ng lahat ng miyembro ng pamilya. Hindi kabilang ang mga hindi kamag-anak, tulad ng mga kasambahay.

Houston Methodist Global: Isang korporasyon ng Houston Methodist na naglilingkod sa mga sumusunod na pasyente:

o Pagkamamamayan sa isang banyagang bansa; o Mayroong may bisa na pasaporte;

Page 3: Houston Methodist Patakaran FI49

3

o Mga retirado ng United States na permanenteng naninirahan sa ibang bansa; o o Mamamayan ng United States na nagtratrabaho sa ibang bansa nang lampas anim na

buwan sa isang taon.

Kabuuang Singil: Singil para sa mga serbisyo bago ang aplikasyon ng kabayaran, contractual adjustment o diskwento.

Porsiyento ng Amounts Generally Billed (AGB): Ang katamtaman ng porsiyento ng kabayaran na natanggap ng ospital ng HM para sa mga pangangailangang medikal o serbisyong emergency mula sa Medicare at pribadong kompanya ng paseguro (tingnan ang Appendiks B). Ang porsiyento ng AGB ay kinakalkula nang taunan para sa bawat ospital ng HM hospital, sa loob ng 120 araw mula Disyembre 31, gamit ang isang look back method na kinabibilangan ng mga hain na naproseso para sa mga nakaraang taon ng kalendaryo.

Kondisyong Medikal na Emergency: Pinakakahulugan sa loob ng saysay ng Section 1867 ng Social Security Act (42 U.S.C. 1395dd).

Kinakailangang Medikal: Bilang pinakahulugan ng Medicare (mga makatuwiran at kinakailangang serbisyo o o aytem para sa dayagnosis o paggamot ng mga karamdaman o pinsala).

III. PROSESO

A. Krayterya ng Kwalipikasyon: Ang mga indibidwal na naghahanap ng tulong pinansyal batay sa Family Income ay dapat na kumumpleto ng Financial Assistance Application (FAA). Kwalipikasyon para sa tulong pinansyal ay isasaalang-alang para sa mga pasyente na kwalipikado bilang:

1. Financially Indigent bilang tinukoy ng krayterya sa patakarang ito; 2. Financially Indigent bilang tinukoy ng krayterya sa patakarang ito; o

3. Ang mga nakatugon sa presumptive eligibility batay sa krayterya ng patakarang ito.

B. Serbisyong Magagamit: Ang mga sumusunod na serbisyo sa pangangalaga sa

kalusugan ay kwalipikado para sa tulong pinansyal:

1. Inilaang serbisyong medikal na emergency sa isang lugar na silid ng emergency; 2. Mga serbisyo para sa kondisyon na, kung hindi agarang magagamot, ay maaaring

humantong sa isang di-inaasahang pagbabago sa estado ng kalusugan ng isang indibidwal;

3. Mga inilaang serbisyo na non-elective bilang tugon sa mga banta-sa-buhay na

mga pagkakataon sa isang lugar na di-silid ng emergency; at 4. Mga serbisyong kinakailangang medikal, na tinutukoy sa bawat kaso sa

diskresyon ng HM.

C. Proseso ng Pagkakwalipikado: Tutukuyin ang pangangailangang pinansyal alinsunod sa isang proseso ng indibidwal na pagtantya na maaaring kabilangan ng mga sumusunod: 1. Presumptive Eligibility [Ipinagpalagay na Kwalipikasyon]: Sa ilang mga kaso,

maaaring mayroong sapat na impormasyon upang matukoy ang pagsasagawa ng tulong pinansyal nang di-kumpletong FAA. Tatasahin ang presumptive financial

Page 4: Houston Methodist Patakaran FI49

4

assistance at/o muling tatasahin para sa bawat petsa ng serbisyo. Kabilang sa ilang mga halimbawa ng mga pinagkukunan ng HM ay maaaring gamitin upang tukuyin ang presumptive financial assistance ang:

a) Walang tahanan o natanggap na pangangalaga mula sa isang klinika para

sa mga palaboy; b) Pakikilahok sa mga programa sa Kababaihan, Sanggol, at Kabataan

[Women, Infatns, and Children programs] (WIC); c) Kwalipikasyon para sa food stamp; d) Mababang kita/tulong pabahay ay inilaan bilang may bisa na kinaroroonan; e) Pumanaw na pasyente na walang kilalang ari-arian; f) Ang pagtanggap sa Community Scholars Program o ibang aprubadong

programa ng naglalaan na pangatlong-partido (hal., pasyente na ipagpapalagay na kwalipikado para sa mga sangguning pamayanan sa ilalim ng umiiral na mga programa sa tulong pinansyal) at ang payente ay magiging kwalipikado para sa diskwento ng financial indigency;

g) Ang mga pasyente na may dobleng kwalipikasyon para sa pangunahing

paseguro na pagsasakop ng Medicare at pangalawang paseguro na pagsasakop ng Medicaid;

h) Mga pasyente na kwalipikado sa Medicaid na ibinagsak ng Medicaid dahil

sa di-sakop na karamdaman o naubos na benepisyo; at i) Elektronikong modelo sa pag-iskor ng pangatlong-partido (hal., Experian).

Electronic Scoring Model (ESM). Kung saan ang mga pasyente ay hindi nakumpleto ang FAA o hindi naglaan ng kinakailangang dokumentasyon upang matukoy ang kwalipikasyon sa tulong pinansyal, maaaring tasahin ang account gamit ang ESM na kumukuha ng mga iskor batay sa Family Income at bilang ng mga miyembro ng pamilya sa tahanan. Kung saan tinutukoy ng iskor ng ESM na ang account at kwalipikado para sa tulong pinansyal, paiiralin ang mga diskwento.

2. Isang proseso ng aplikasyon na nagtatapos sa pagkumpleto ng FAA (FAA –

Appendiks D).

D. Paano Mag-Apply sa Tulong Pinansyal:

1. Upang makapag-apply para sa Financial Assistance, maaaring kumuha ang pasyente ng Financial Assistance Application (FAA), walang-bayad, sa sumusunod:

a. Makipag-usap sa isang Financial Counselor bago sa o sa oras ng serbisyo; b. Mag-download mula sa website ng HM sa

www.HoustonMethodist.org/Billing;

Page 5: Houston Methodist Patakaran FI49

5

c. Tumawag sa Centralized Business Office ng HM, Lunes hanggang Biyernes, 7:00 a.m. hanggang 7:00 p.m., Sabado 8:00 a.m. hanggang 12:00 p.m. sa 832-667-5900 o walang-toll sa 877-493-3228; o

d. Gamit ang Koreo:

Houston Methodist Centralized Business Office Attn: Financial Assistance Unit 701 S. Fry Road Katy, TX 77450

2. Matapos ang pasyente na makakuha ng FAA, dapat punan ang form nang

kumpleto, dapat ipunin ang kinakailangang dokumentong pangsuporta at nakalakip, ang lahat ng dokumento ay dapat isumite sa paraan na sumusunod:

a. Gamit ang Koreo:

Houston Methodist Centralized Business Office Attn: Financial Assistance Unit 701 S. Fry Road Katy, TX 77450

b. Lumapit at/o ibigay sa isang miyembro ng Patient Access team; o c. I-fax sa 832-667-5995.

3. Mas ninanais ngunit hindi kailangan na ang paghiling ng tulong pinansyal at

pagtukoy ng pangangailangang pinansyal ay mangyari bago magkaroon ng mga serbisyong di-emergent na serbisyong medikal na kailangang. Subalit, ang pagtukoy ay maaaring gawin anumang oras. Ang pangangailangan para sa isang tulong pinansyal ay isinasapanahon para sa bawat kasunod na serbisyo kung ang huling financial evaluation ay nakumpleto nang lampas isang taon ang nakalipas, o sa anumang oras may mahalagang impormasyon sa kwalipikasyon ng pasyente para sa financial assistance ng pasyente ang nalaman.

4. Pinahahalagahan ng HM ang dignidad ng tao at ipapakita ang pagpapastol sa

proseso ng aplikasyon at pag-apruba. Ang mga hiling para sa tulong pinansyal ay agarang ipoproseso at ipapaalam ng HM sa pasyente o aplikante nang nakasulat sa loob ng 30 araw matapos matanggap ang isang FAA. Aaprubahan ang Financial Assistance o tatanggihan batay sa mga kumpletong FAA at ibang probisyon ng patakarang ito (hal., tingnan sa ibaba). Sa mga pagkakataon ng presumptive screening, walang nakasulat na paunawa ang ilalaan sa pasyente kung ito man ay aprubado o tinanggihan.

a. Kapasyahan na pagtanggi: Bibigyang pansin ang mga apela gamit ang

paglalaan ng karagdagan o paglilinaw na impormasyon para sa mga tukoy na dahilan sa pagtanggi na nakalista sa liham. Tatanggapin ang mga pag-apela gamit ang telepono, fax at liham.

E. Halaga na Singil: Matapos na makompirma ang pangangalaga sa ilalim ng patakarang

ito, ang anumang natitirang Account Balance ay sisingilin sa pasyente ayon sa listahan sa ibaba.

Page 6: Houston Methodist Patakaran FI49

6

1. Makatatanggap ang mga Financially Indigent ng diskwento na 100% na kabawasan sa buong singil, hindi sisingilin ang pasyente, at ang diskwento ay uuriin bilang tulong pinansyal.

2. Ang Medically Indigent Threshold #1 ay sisingilin sa mas mababang 5% ng

kabuuang taunang kita ng pamilya o isang porsiyento ng AGB. 3. Ang Medically Indigent Threshold #2 ay sisingilin sa mas mababang 10% ng

kabuuang taunang kita ng pamilya o isang porsiyento ng Account Balance.

F. Hakbang sa Pagkolekta sa Kaso ng Di-Pagbayad: Sa mga kaso na kung saan ang pasyente ay hindi magbayad ng halagang siningil (Section III, E. sa itaas), ang pamunuan ng HM ay tutupad sa nabuong patakaran sa pagkolekta, na kabibilangan ng mga opsyon sa pinahabang pagbayad. Hindi magpapatupad ang HM ng mga karagdagang aksyon sa pagkolekta, tulad ng wage garnishment, personal lien sa pangunahing tirahan, credit bureau notification o ibang aksyong ligal. Isang kopya ng patakaran ng HM sa pagkolekta ang makukuha nang walang bayad sa pagsunod sa mga hakbang na nakalista sa Section III, D.1.

G. Notipikasyon sa Financial Assistance at Kinakailangan sa Pagpaskil: Isasagawa ang

notipikasyon tungkol sa tulong pinansyal sa iba't ibang paraan, na maaaring kabilangan, ngunit hindi limitado sa: paglathala ng mga paunawa sa bayarin ng pasyente; paunawa sa mga silid ng emergency at sentro ng agarang pangangalaga; ang pormularyo ng Conditions of Admission; departamento ng Admitting and Registration, at sa ibang pampublikong lugar na pipiliin ng HM. Maaari rin ilathala ng HM at malawakang ilathala ang buod nitong patakaran sa Financial Assistance sa mga website ng ospital, sa mga pulyeto na makukuha ng mga pasyente at sa ibang mga lugar sa loob ng pamayanan na pinagsisilbihan ng HM. Ang mga nasabing paunawa at buod ng impormasyon ay ilalaan sa iba't ibang pangunahing wika na ginagamit ng populasyon na pinagsisilbihan ng HM. Ang mga sangguni ng pasyente para sa tulong pinanayal ay magagawa ng sinumang miyembro ng kawani ng HM o kawaning medikal. Maaaring gawin ng pasyente o miyembro ng pamilya, malapit na kaibigan, o kasamahan ng pasynete, ayon sa akmang mga batas sa pagkapribado.

H. Pangangailangang Pangregulasyon: Sa pagpapatupad ng Patakarang ito, tutupad ang

HM sa mga batas, alituntunin at regulasyong pederal, estado, at lokal na sumasakop sa mga gawaing isinagawa ayon sa Patakarang ito.

I. Saligang Sanggunian:

1. Patient Protection and Affordable Care Act of 2010; 2. Internal Revenue Code Section 501(r)(4)-(r)(6); 3. Extended Payment Options Policy (FI86); at 4. Collections Policy (FI85).

IV. MGA KONSEHO O KOMITE SA PAGREBYU O PROSESO AT PAGREBYU SA PAGAPRUBA

NG MGA AKMANG PETSA

Iminungkahi ng Revenue Cycle Council Inaprubahan ng Houston Methodist Board of Directors

V. PANGALAN NG EHEKUTIBONG NAGAPRUBA: Marc L. Boom, M.D.

Page 7: Houston Methodist Patakaran FI49

7

TITULO: President and Chief Executive Officer Awtorisado ng Chief Administrative Officer: (Nalagdaan ang Orihinal na nasa File) ______________________________ _______________ M. Boom Petsa Presidente Punong Tagapagpatupad na Opisyal [Chief Executive Officer] Houston Methodist

Page 8: Houston Methodist Patakaran FI49

8

Appendiks A

Plain Language Summary [Buod ng Wika Lamang]

Patakaran sa Tulong Pinansyal ng Houston Methodist Nangangako ang Houston Methodist sa paglaan ng pangangalagang pagkalinga sa mga tao na walang paseguro, kulang sa paseguro, di-kwalipikado para sa isang programang gobyerno, o sa di-makabayad para sa pangangailangang emergency at medikal na pangangalaga batay sa kanilang indibidwal na sitwasyong pinansyal. Ang mga pasyente na ang kita ng pamilya ay nasa o mas mababa sa 200% ng Federal Poverty Level (FPL) ay kwalipikadong makatanggap ng walang bayad na serbisyo; at ang mga pasyente na ang kita ng pamilya ay lampas sa 200% ngunit hindi hihigit sa 500% ng FPL ay kwalipikadong makatanggap ng serbisyo sa halagang may diskwento. Ang diskwentong ito ay hindi hihigit sa katamtamang halaga na matatanggap ng Houston Methodist bilang kabayaran ng pribadong paseguro, at Medicare, kabilang ang anumang kabayaran ng pasyente sa anyo ng mga pagbabawas, co-payment, at co-insurance. Ang mga pasyente na ang kita ay higit sa 500% ng FPL ay maaaring kwalipikado para sa mga serbisyong may diskwento. Hihilingin sa inyo na magsagawa ng paunang bayad o kasunduan sa kabayaran para sa pangangailangang emergency at medikal bago magsagawa ng mga serbisyo. Subalit, kung hiniling sa inyo na magbayad ng halagang may diskwento, at hindi ninyo mababayaran nang buo ang diskwentong halaga matapos ilaan ang mga serbisyo, susubukan ng Houston Methodist na kolektahin ang diskwentong halaga na ito. Maglalaan ang Houston Methodist ng buwanang pahayag sa singil na humihiling na inyong bayaran. Kung hindi ninyo mababayaran ang halagang may diskwento sa isang bayaran, mag-aalok ang Houston Methodist ng pinahabang walang interes na opsyon sa pagbayad. Ang anumang nananatiling di-bayad na halagang may diskwento ay ipapasa sa isang pangatlong-partidong ahensya sa koleksyon para sa mga karagdagang pagsubok na pagkolekta. Hindi kabilang sa mga gawain ng pangatlong-partidong ahensya sa pagkolekta ang mga personal na lien, aksyong legal o pag-abiso sa credit bureau. Isang walang bayad na kopya ng Patakaran sa Tulong Pinansyal ng Houston Methodist, ang Financial Assistance Application at Patakaran sa koleksyon ay makukuhasa website ng Houston Methodist sa www.houstonmethodist.org/billing, ay makukuha sa lugar ng Admitting at Registrasyon ng Ospital, maaaring makuha gamit ang pakikipag-ugnayan sa Centralized Business Office sa (local) 832-667-5900, (toll free) 877-493-3228, at maaaring hilingin gamit ang koreo:

Houston Methodist Centralized Business Office

Attn: Financial Assistance Unit 701 S. Fry Road Katy, TX 77450

Ang Plain Language Summary, Financial Assistance Policy, Financial Assistance Application and Collection Policy ay makukuha sa iba't ibang wika sa mga kontak na nakalista sa ibaba. Ang Financial Assistance Unit ng Houston Methodist ay naroon upang tumugon sa mga katanungan at maglaan ng impormasyon tungkol sa Financial Assistance Policy at tumulong sa inyo sa proseso ng aplikasyon. Maaari kayong makipag-ugnayan sa miyembro ng Financial Assistance Unit mula Lunes hanggang Biyernes sa pagitan ng mga oras na 7:00 a.m. hanggang 7:00 p.m. at Sabado sa pagitan ng mga oras na 8:00 a.m. – 12:00 p.m. sa 877-493-3228.

Page 9: Houston Methodist Patakaran FI49

9

Matapos ninyong makumpleto ang Financial Assistance Application, mangyaring ilakip ang lahat ng mga kailangan na suportang dokumento at ipadala sa koreo sa Financial Assistance Unit, tingnan ang kinaroroonan na nakalista sa itaas, o i-fax sa tanggapan ng Financial Assistance Unit sa 832-667-5995.

Page 10: Houston Methodist Patakaran FI49

10

Appendiks B

SAMPOL

WORKSHEET SA PAGKALKULA NG AMOUNT GENERALLY BILLED (AGB)

Taunang kalkulasyon ng porsiyento ng Amounts Generally Billed

Houston Methodist Hospitals

Panahon ng Mahalagang Pagsukat: Enero 1, 2019 – Disyembre 31, 2019

A Mga halagang pinapahintulutan ng Medicare Fee-for-Service sa claims na nabayad sa kaukulang panahon $

B Mga halagang pinapahintulutan ng mga pribadong kompanya ng seguro sa mga claims na nabayad sa kaukulang panahon $

C Mga co-pay, co-insurance, at deductible na nabayad ng mga pasyente sa mga claims na nakalista sa hanay A at B sa kaukulang panahon $

D Kabuuang mga halaga na pinapahintulutan ng insurance at mga bayad ng pasyente (A+B+C sa itaas) $

E Mga singil ng ospital bago mga bawas o diskuwento (gross charges) para sa mga serbisyong ipinagkaloob sa hanay D sa itaas $

F Porsiyento ng mga Karaniwang Singil, o Amounts Generally Billed (AGB) Percentage, ng Ospital (D/E) %

Para sa listahan ng kasalukuyang persiyento ng AGB para sa bawat ospital ng HM, mangyaring makipag-ugnayan sa sinumang indibidwal na nakalista sa Section III, D.1. Ilalaan ang impormasyong ito sa inyo nang walang bayad. Habang kailangan na kalkulahin ang AGB para sa bawat miyembro, pantay na ipapatupad ng HM ang pinaka-mababang kakalkulasyon ng AGB, na binuo.

Page 11: Houston Methodist Patakaran FI49

11

Appendiks C Listahan ng mga Tagapaglaan na sakop/di-sakop ng Patakarang ito

Sakop

Organisayon/Grupo/Gawi Oo/Hindi

Houston Methodist Hospital Oo

Houston Methodist Sugar Land Hospital Oo

Houston Methodist Willowbrook Hospital Oo

Houston Methodist West Hospital Oo

Houston Methodist Baytown Hospital Oo

Houston Methodist Clear Lake Hospital Oo

Houston Methodist Continuing Care Hospital Oo

Houston Methodist The Woodlands Hospital Oo

Houston Methodist Imaging Center: Cinco Randi Oo

Houston Methodist Imaging Center: Cypress Oo

Houston Methodist Imaging Center: Kirby Oo

Houston Methodist Imaging Center: Pearland Oo

Houston Methodist Imaging Center: Sienna Plantation Oo

Houston Methodist Imaging Center: Spring Oo

Houston Methodist Imaging Center: Spring Brandi Oo

Houston Methodist Imaging Center: The Woodlands Oo

Houston Methodist Imaging Center: Voss Oo

Houston Methodist Emergency Center: Cinco Randi Oo

Houston Methodist Emergency Center: Cypress Oo

Houston Methodist Emergency Center: Kirby Oo

Houston Methodist Emergency Center: Pearland Oo

Houston Methodist Emergency Center: Sienna Plantation Oo

Houston Methodist Emergency Center: Spring Oo

Houston Methodist Emergency Center: The Woodlands Oo

Houston Methodist Emergency Center: Voss Oo

Houston Methodist Primary Care Group Hindi

Houston Methodist Specialty Physician Group Hindi

Non-Houston Methodist Physician Groups (Pribadong MD) Hindi

Anesthesiology: Mga US Anesthesia Partner Hindi

Anesthesiology: Space City Anesthesia Hindi

Mga Emergency Physician: EmergiGroup Physician Associates Hindi

Mga Emergency Physician: Mga Kirby Emergency Physician Hindi

Mga Emergency Physician: Mga San Jacinto Emergency Physician Hindi

Mga Emergency Physician: Mga West Houston Emergency Physician Hindi

Mga Emergency Physician: Mga Woodlands Emergency Physician Hindi

Hospitalist: Medical Clinic of Houston, LLP Hindi

Hospitalist: Houston Hospitalist Joint Venture Hindi

Hospitalist: Houston InPatient Physician Associates Hindi

Hospitalist: Medical Center of Houston Physician Consultants, PLLC Hindi

Hospitalist: Medical Center Hospitalist Associates, PLLC Hindi

Hospitalist: Houston Methodist Academic Hospitalist Group Hindi

Hospitalist: UTS Hindi

Hospitalist: XpertMD Hindi

Page 12: Houston Methodist Patakaran FI49

12

Hospitalist: TeamHealth Hindi

Hospitalist: OB Hospitalist Group Hindi

Hospitalist: Mga Questcare Obstetric, PLLC Hindi

Hospitalist:Envision OB/Gyn Hospitalist Hindi

Hospitalist:Vanguard Hindi

Imaging:Mga MASTOS Imaging Associate Hindi

Mga Bagong Silang:Texas Children's Mga Physician Service Hindi

Pathology:Mga Methodist Pathology Associate, PLLC Hindi

Radiology:Houston Radiology Associated Hindi

Page 13: Houston Methodist Patakaran FI49

13

Appendiks D