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HOSPITAL UNIVERSITARIOTAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
Curso de miembro superior.
“PCI Apoplejía y contracturas”Maestros: Dr. Ricardo Salinas
Dr. Guadalupe Mendoza
Residente: Dr. Oscar Medina R2.
GENERALIDADES.
DEFINICION.
Encefalopatía Estática: Daño del S.N.C. adquirido en forma temprana en la etapa prenatal, natal o posnatal, que producirá trastornos en el movimiento, postura y la marcha, teniendo la característica de ser una lesión neurológica fija y no progresiva.
GENERALIDADES.Presentacion de nalga.Parto complicado.
Problemas vasculares o respiratorios.Apgar bajo.Bajo peso ( 100:1 )o prematurez.
Menor de 2.500 kg y/o menos de 37 sem.Parto multiple.Malformaciones del sistema nervioso.
Microcefalea.Sangrado materno o proteinuria.Hipetiroidismo, retraso mental o convulsiones materno.Convulsiones en el recien nacido.
GENERALIDADES.
INCAPACIDADES MÚLTIPLES
Alteraciones visulales….……. 80%
Problemas auditivos…………….20%
Crisis Convulsivas…………20 a 35%
Retardo Mental……………20 a 40 %
Problemas de lenguaje….50 a 70%
Alteraciones Sensitivas………….70%
GENERALIDADES.
EQUIPO DE TRABAJO
CIRUJANO ORTOPEDICO.
Neuropediatra.
Fisiatra.
Terapista.
Oftalmólogo.
Psicólogo y Psiquiatra de Enlace.
Cirujano Gastroenterologo. Etc.
GENERALIDADES.
EPIDEMIOLOGÍA
Paises no desarrollados.
En vías de desarrollo.
Desarrollados.
GENERALIDADES.
Historia Natural.
Caminan a los 48 meses.
El deficit de la reacción al equilibrio posterior persiste pero no es problema.
La cadera de luxa a los 5-7 años.
Se pueden integrar a la escuela regular a los 7-8 años.
En los adolescentes o adultos la ansiedad es el problema.
Clasificación de los desordenes
de movimiento de la Academia Americana de
Parálisis Cerebral.
Fisiológico.
ESPASTICIDAD ( 70% ).
Involucra la neurona motora superior.
Hiper-reflexia.
Clonus.
Babinski (+).
Hipertonicidad muscular.
Clasificación de los desordenes
de movimiento de la Academia Americana de
Parálisis Cerebral.
ATETOSIS.
Presente en 20 %.
Involucra los ganglios basales.
Reflejos normales o deprimidos.
Patrón extensor.
Sordera.
Causa:
Kernicterus por incompatibilidad Rh.
Clasificación de los desordenes
de movimiento de la Academia Americana de
Parálisis Cerebral.
DISTONIA.
Desorden postural intermitente de las extremidades, cuello y tronco.
No contracturas.
Rangos completos de movimientos cuando esta relajado.
Clasificación de los desordenes
de movimiento de la Academia Americana de
Parálisis Cerebral.
COREA.
Temblor espontáneo de las articulaciones distales ( dedos y ortejos ).
Causas:
Ictericia neonatal.
Hiperbilirrubinemia.
Anoxia cerebral.
Encefalitis, meningitis o ambos.
Clasificación de los desordenes
de movimiento de la Academia Americana de
Parálisis Cerebral.
ATAXIA.
Presente en 10%.
Involucra al cerebelo.
Falta de balance.
Movimientos incordinados.
Dismetria.
Disartria.
Amplia base al deambular..
Clasificación de los desordenes
de movimiento de la Academia Americana de
Parálisis Cerebral.
ATONIA/HIPOTONIA.
Rara.
Hipotonía de los miembros o el tronco.
A menudo envuelve a una atetosis en niños maduros.
Causas:
Anoxia cerebral.
Clasificación de los desordenes
de movimiento de la Academia Americana de
Parálisis Cerebral.
MIXTO.
Espasticidad y atetosis usualmente.
Todo el cuerpo involucrado usualmente.
Generalmente acompañado de retraso mental.
Clasificación de los desordenes
de movimiento de la Academia Americana de
Parálisis Cerebral.
TOPOGRAFICOMonoplegia.
Un solo miembro afectado
Espástico ( usualmente ).
El paciente debe correr para excluir su monoplegia.
Hemiplegia.
Miembro superior e inferior espástica del mismo lado.
Todos caminaran.
Clasificación de los desordenes
de movimiento de la Academia Americana de
Parálisis Cerebral.
TOPOGRAFICO
Paraplegia: Solo involucra los miembros inferiores. Raro en el tipo espástico de parálisis cerebral. Común en el tipo familiar espástico.
Diplejia: Menor involucro de miembros superiores. Mayor involucro de miembros inferiores. Espasticidad. La mayoria eventualmente caminaran.
Clasificación de los desordenes
de movimiento de la Academia Americana de
Parálisis Cerebral.
TOPOGRAFICOTriplegia.
Tres miembros involucrados.
Espasticidad.
Cuadriplegia.
Todo el cuerpo involucrado.
Espasticidad, atetosis y mixto.
Generalmente acompañado de retraso mental.
FUNCIONAL
No Ambulatorio.
Ambulatorio en terapia.
Ambulatorio Intrahogar.
Ambulatorio Comunitario.
CONTRACTURAS
Actividad Neurológica inapropiada.
ESPASTICIDAD.
Disminución de la excursión muscular.
Falla del crecimiento muscular.
(enfermedad de los músculos cortos)
Movilidad articular restringida.
CONTRACTURAS
Cambios en la morfología osea.
DEFORMIDADES.
Inestabilidad articular.
Daño al cartilago de crecimiento.
Limitación de movilidad.
ARTROSIS DOLOROSA.
Rigidez./Espasticidad.
Tipo tubo de plomo.
Resistencia continua a movimientos pasivos.
Tipo rueda dentada.
Resistencia discontinua a movimientos pasivos.
PCI EN MIEMBRO SUPERIOR.
En la extremidad superior, la deformidad secundaria a este padecimiento es con el hombro en aducción y rotación interna, el codo en flexión, el antebazo en pronación, la muneca en flexión, los dedos en flexión y el pulgar en aducción.
PCI EN MIEMBRO SUPERIOR.
Las deformidades en la extremidad superior, generalmente se detectan hasta el ano de edad, y una de las limitaciones importantes es la falta de oposición del pulgar con el índice.
La cirugía en la extremidad superior es REPARATIVA Y NO CURATIVA.
Generalmente solo el 50 % de las cirugías en la extr sup son funcionales, el resto son cosméticas o para facilitar la higiene.
PCI EN MIEMBRO SUPERIOR.
Es muy importante individualizar el tratamiento e identificar al paciente adecuado para cirugía.
Es necesario valorar:
1. La posición de la extremidad en reposo.
2. La fuerza muscular
3. La movilidad de c/u de la articulaciones.
PCI EN MIEMBRO SUPERIOR.
EXPLORACION:
HOMBRO: valorar si existe la contractura en reposo en aducción y rotación interna.
CODO: Se busca contractura del biceps y/o del braquial ant.
(-45 grados de extensión en estos pac es funcional)
ANTEBRAZO: Se busca espasticidad del musc pronador redondo valorando la prono-supinación.
PCI EN MIEMBRO SUPERIOR.
MUNECA Y DEDOS: Buscar deformidades en flexión o en extensión con desviación cubital.
Valorar la riguidez de la musculatura flexora: mediante la prueba de medición del ángulo de Volkmann
PCI EN MIEMBRO SUPERIOR.
LOS MUSCULOS INTEROSEOS: éstos se pueden valorar con la posición de mano en reposo, la cual se encuentra con las art MCF flexionadas y las IF extendidas.
PULGAR: La deformidad caracteristica del pulgar en este padecimiento es la “deformidad palmar del pulgar”: se dede de evaluar el musc aductor corto del pulgar, flexor corto, primer interóseo dorsal, y el flexor largo del mismo.
Además se debe de evaluar la fuerza del abductor corto y del extensor largo del pulgar.
PCI EN MIEMBRO SUPERIOR.
LA ELECTROMIOGRAFIA DIAMICA: Es un estudio que puede ser útil, para identificar los músculos espásticos y cuales estan flácidos, y asi poder evaluar las cirugías de transposiciones tedinosas de forma mas adecuada.
TERAPIA: El objetivo principal de éste manejo es mantener la movilidad y evitar contracturas.
1. Ejercicios.2. Férulas.3. Estimulación eléctrica.4. Medicamentos. (toxina botulínica)
PCI EN MIEMBRO SUPERIOR.
Existen guías para la valoración de pacientes potencialmente quirúrgicos:
1. Función voluntaria de la mano.
2. Sensibilidad.
3. Coeficiente intelectual.
4. atetosis
PCI EN MIEMBRO SUPERIOR.
Sensibilidad: Descriminación de textura a los 2-3años, objetos a los 4-5 años, grafiestesia 6-9 años, niños mayores discriminación de 2 puntos.
Identificación 3/5 objetos, percepción numérica en palma (grafiestesia) y descriminación de <10mm en 2 puntos, pueden tener resultados favorables
PCI EN MIEMBRO SUPERIOR.
Cognositivo: Procesos complejos que indican inteligencia (percepción, razonamiento,comunicación):
Normales IQ>70
Educables IQ 50-70
Entrenables IQ 30-50 y Retardados <30
Entrenables o más pueden tener resultado favorable de Cx. Extrem. superior
PCI EN MIEMBRO SUPERIOR.
OBJETIVOS DE LA CIRUGIA.
1. Tener un balance adecuado de la musculatura
2. Disminuir los problemas de higiene.
3. Estética.
* SIEMPRE SE DEBE DE TOMAR EN CUENTA TODA LA EXTREMIDAD EN LA PLANEACION QX, PARA EVITAR DEFORMIDADES RESIDUALES.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
PCI EN MIEMBRO SUPERIOR.
SINCRONIZACION DE LOS PROCEDIMIENTOS QX.
Correcciones tempranas, desde los 18 meses hasta los 5 anos.
Hasta que se establezca la limitación funcional (12 anos).
Adultos.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
HOMBRO: La postura típica es en aducción y rotación interna debido a los músculos subescapular y pectoral mayor.
LIBERACION DEL SUBESCAPULARAbordaje deltopectoral .Plastía en “Z” en su inserción.Dividir el tendón en casos severos.Mantener cápsulaPlastía en “Z” del tendón pectoral en su inserción .
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
INDICACIONES: Liberar la rotación interna en pacientes con problemas de higiene en la axila.
CONTRAINDICACIONES: No se realiza en paciente con el antecedente de luxacioes o subluxaciones, ya que se produce mayor inestabilidad.
MANEJO POSTOPERATORIO: Inmovilizar con férula en rotación externa y abducción por tres sem e iniciar movilidad.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
CODO: La deformidad típica es en flexión, debida a una contractura espástica de los musculos biceps, braquial anterior y supinador largo.
LIBERACION DE LA CONTRACTURA EN FLEXION DEL CODO:
Se puede realizar de 2 formas:
1. Liberación muscular ( y de la cápsula articular)
2. Denervación de dichos músculos. (EMG)
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
INDICACIONES PARA NEURECTOMIA DEL MUSCULOCUTANEO:
1. Es útil para deformidades espásticas de 30 grados o menres
CONTRAINDICACIONES:
1. NO se realiza en pac con codo funcional dependiente del biceps y braquial anterior.
2. Solo se utiliza si hay espasticidad y no en contracturas.
3. Deja como secuela déficit sensitivo en la cara lateral de antebrazo.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
TECNICA QUIRURGICA: Se realiza un abordaje
axilar, posteriormente se localiza el tronco sec anteroext del plexo braquial, se localiza el nervio, y en el sitio donde entra al biceps, se realiza la insición de éste.
MANEJO POSTQUIRURGICO: No se requiere inmovilización.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
ELONGACION DE LOS FLEXORES DEL CODO.
INDICACIONES: Se alcanza hasta -40 grados de extensión del codo, con pérdida mínima de la flexión.
TECNICA QUIRURGICA: Se realiza un abordaje antecubital
1. Se localiza al nervio cutáneo post del antebrazo.
2. Estructuras vasculares del pliegue del codo.
3. Se realiza una elongación fraccionada del tendón del biceps
4. Miotomia del braquial anterior (generalmente)
5. Liberación del supinador largo en su origen. (nervio radial)
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
MANEJO POSTOPERATORIO:
1. Inmovilizar con yeso ABP a 30-40 grados de flexión por un mes.
2. Férula en extensión por otro mes, con movilidad pasiva.
3. Férula de uso nocturno.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
ELONGACION DE LOS FLEROREX Y PRONADOR.
No se utiliza con fracuencia ya que no tiene un beneficio funcional adecuado.
ANTEBRAZO: La deformidad típica del antebrazo es en pronación, por espasticidad del pronador redondo y pronador cuadrado.
Existen algunos procedimientos para este tipo de deformidad:
1. La transferencia del flexor común profundo hacia el extensor de los dedos se ganan 22 grados de supinación.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
CONTINUACION…
2. Plastía de deslizamiento de los flexores - pronador. (causa debilidad importante de los flexores de los dedos )
Manejo post ope:
se inmoviliza la extremidad con el codo a -40 grados de ext, antebrazo en supinación, la muneca en 30 grados de extensión y los dedos en reposo por 4 sem
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
LIBERACION DEL PRONADOR REDONDO.
TECNICA: Insición lateral, se diseca y se libera desde su inserción
INDICACIONES: Espasticidad de éste, en pac con funcion supinadora adecuada o sin función pronadora voluntaria.
CONTRAINDICACIONES: no serealiza en pacientes sin función supinadora.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
MUNECA: La limitación a la extensión de la muneca se puede deber a varias causas:
1. Debilidad de los músculos extensores
2. Espasticidad de los músculos flexores.
3. Contractura, volar, de la cápsula articular.
Esta deformidad tiene dos limitantes principales:
a) Disminuir la ventaja mecánica de los flexores de los dedos
b) Y tal deformidad coloca a la mano en una posición en la cual los dedos se obstruyen del campo visual.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
Existen algunos procedimientos quirurgicos para corregir esta deformidadcomo:
1. Transferencias tendinosas.
2. Plastias de deslizamiento.
3. Elongaciones fraccionadas.
4. Artrodesis.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
PULGAR: La alteración que se presenta a este nivel es la desviación del pulgar hacia la palma, y es una gran limitante para la función adecuada de la mano en estos pacientes.
“DEFORMIDAD PALMAR DEL PULGAR”.
EXISTEN 4 PUNTOS IMPORTANTES A EVALUAR:
1. Espasticidad de flexores y aductores.
2. Flacidez de extensores y abductores.
3. Articulación MCF con hipermovilidad.
4. Contractura de la piel en el espacio interdigital.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
LA CORRECCION DE ESTA DEFORMIDAD SE ENFOCA EN ESTOS 4 PUNTOS:
1. Elongación de los músculos espásticos.
2. Reforzar a los músculos débiles.
3. Estabilizar la articulación MCF.
4. Liberación de la piel.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS.
PCI EN MIEMBRO SUPERIOR.
EL TRATAMIENTO QUIRURGICO EN ESTOS PACIENTES SE ENFOCA EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES; CUANDO SE VA A REALIAR UN PROCEDIMIENTO EN UNA EXTREMIDAD SUPERIOR SE DEBE DE TENER UN PLAN PREOPERATORIO ADECUADO, Y PLATICAR CON EL PACIENTE Y LA FAMILIA ACERCA DEL PROCEDIMIENTO Y DE LO QUE SE BUSCA CON ESTE.
