Upload
internet
View
115
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
Hospital Federal Cardoso FontesDr.Tiago Dias Vasconcelos (Residente)
Dr.Antonio Marcílio Ferreira Neves (Chefe do Serviço)
Alta incidência no Japão, China e Chile
No Brasil é a segunda causa de morte entre homens e a quinta entre as mulheres
Incidência em declínio 650mil mortes/ano em todo o mundo 70% dos casos observados acima dos
50anos Mais frequentes em negros Homens > Mulheres, 3:2 Representa 10% do total de casos de
câncer em todo o mundo
Localização anatômicaCanal pilórico e antro 35%-50%
Corpo 15%-30%
Cárdia 30%-40%
Etiologia e fatores de riscoAlimentos defumados ou compostos de nitrosamina
Dieta pobre em proteínas e vitaminas
Fumo e álcool
Fator genético: grupo sanguíneo A
Anemia perniciosa
Acloridria e gastrite atrófica
Pólipos gástricos
Cirurgia gástrica prévia
Helicobacter pylori
Fatores familiares
Nível socioeconômico
Gastrite de Ménétrier
Úlcera gástrica crônica (risco < 1%, não é fator de risco real)
Classificação microscópica
Classificação de Lauren (1965) Tipo intestinal : preferencialmente no antro, maior
incidência em homens idosos e predomina em população de alto risco. Geralmente são bem diferenciados e a metástase é hematogênica.
Tipo difuso : principalmente no fundo gástrico, acomete indivíduos jovens sendo mais frequente nos homens. Tumor pouco diferenciado, difunde-se mais frequentemente por contiguidade ou por via linfática. Possui pior prognóstico.
Classificação da Sociedade Japonesa de Endoscopia Digestiva
Câncer Gástrico Precoce Refere-se àquele que não penetra além da mucosa ou
submucosa , na presença ou não de metástase linfonodal
Classificado em três tipos : I – Polipóide IIa – Superficial elevado IIb – Superficial plano IIc – Superficial deprimido III - Ulcerado
Classificação do câncer gástrico avançado
Classificação de Borrmann:Classificação de Borrmann:
Tipo I – polipóideTipo I – polipóide
Tipo II – ulcerado com bor-Tipo II – ulcerado com bor-das bem delimitadadas bem delimitada
Tipo III – ulcerado infiltrativaTipo III – ulcerado infiltrativa
Tipo IV – infiltrativo difusoTipo IV – infiltrativo difuso
Tipo V – câncer gástrico que Tipo V – câncer gástrico que não se encaixa em nenhumanão se encaixa em nenhuma
Sinais e sintomasPerda de peso 70%-80%
Dor abdominal 70%
Náuseas 34%
Anorexia 32%
HDA 26%
Disfagia 20%
Plenitude pós-prandial 17%
Dor tipo úlcera 17%
Massa palpável 30%-50%
Exames laboratoriais Anemia Sangue oculto nas fezes Hipoproteinemia Alterações das provas de função hepática ,
particularmente , elevação da fosfatase alcalina e Gama GT
Gastrina sérica elevada
Marcadores tumorais
CA 19-9 : pode ser usado para monitorar o diagnóstico e a evolução terapêutica
CA 72 : está raramente aumentado em outras doenças não neoplásicas, porém não apresenta especificidade para órgão
CEA : está elevado em 10%-30% dos pacientes com CG, níveis elevados associam-se a pior prognóstico
Diagnóstico de imagem
Seriografia Esôfago GastroduodenalA SEGD com duplo contraste é capaz de
diagnosticar o CG em 80%-99% dos casos
Endoscopia Digestiva AltaPadrão-ouro quando associado a múltiplas biópsias
e são retirados pelo menos dez fragmentos
Ultrassonografia EndoscópicaTem como objetivos o estudo da parede gástrica,
avaliação de adenomegalias e invasão de estruturas adjacentes
Tomografia de abdômenEficiente para o diagnóstico de comprometimento
extragástrico, principalmente fígado e baço. Isso também ocorre quando se objetiva investigar a ressecabilidade e a invasão de órgãos adjacentes
LaparoscopiaTem-se mostrado superior à TC na avaliação pré-
tratamento do CG,principalmente em metástase peritoneal
USG abdominalNa investigação de metástase intra-abdominais
USG LaparoscópicaAprimora a detecção de lesões não superficiais
1- Cárdicos direitos2 - Cárdicos esquerdos3- Ao longo da pequena curvatura4- Ao longo da grande curvatura 4sa – ao longo dos vasos breves 4sb- ao longo dos vasos gastroepiploicos esquerdos 4d- ao longo dos vasos gastroepiploicos direitos5- Suprapilóricos6- Infrapilóricos7- Ao longo da artéria gástrica esquerda8- Ao longo da artéria hepática comum 8 a- grupo ântero superior 8b- Grupo posterior9- Em volta do tronco celíaco10- Hilo esplênico11- Artéria esplênica12- Ligamento hepatoduodenal13- Superfície posterior da cabeça do pâncreas14- Na raiz do mesentério 14 a- artéria mesentérica superior 14b- veia mesentérica superior
15- Ao longo dos vasos dos vasos cólicosmédios16- Em volta da aorta abdominal 16 a1- hiato aórtico 16 a2- ao redor da aorta abdominal(da margem superior do tronco celíaco até amargem inferior da veia renal esquerda) 16b1- ao redor da aorta abdominal (da margeminferior da veia renal esquerda até a margem superiorda artéria mesentérica inferior) 16b2- ao redor da aorta abdominal (da margemsuperior da artéria mesentérica inferior até a bifurcação aórtica)17- Superfície anterior da cabeça do pâncreas18- Ao longo da margem inferior do pâncreas19- Infradiafragmáticos20- Hiato esofágico do diafragma105- Paraesfágico no tórax superior106- Traqueais no tórax107- Bifurcação da traquéia108- Paraesofágico no tórax médio109- Hilo pulmonar110- Paraesofágico no tórax inferior111- Supradiafragmáticos112- Mediastinais posteriores
A cirurgia indicada para os tumores do antro gástrico é a gastrectomia subtotal com ressecção a D2. A reconstrução mais utilizada atualmente é a Y de Roux
Pode ser feita a reconstrução à Billroth II, mas não se deve utilizar BI ,pois, em caso de duodeno com infiltração tumoral,e mesmo se houver recidiva daneoplasia, poderá ocorrer obstrução da zona da anastomose
Para tumores do corpo e fundo gástrico utiliza-se a gastrectomia total com reconstrução à Y de Roux. Quando o tumor situa-se na cárdia ou invade o esôfago distal, a gastrectomia total deve compreender também a ressecção do segmento distal do esôfago
Descrição Região incluída na ressecção
D0 Somente ressecção tumoral
D1 Remoção de todos os tecidos linfonodais 3cm do tu.primário
D2 D1 mais remoção dos linfonodos hepáticos,esplênicos,celíacos e os da gástrica esquerda
D3 D2 mais omentectomia, esplenectomia,pancreatectomia distal e limpeza dos linfonodos do porta-hepatis
Nos casos de Câncer Gástrico Precoce , bastam 2cm de margem de segurança,isto é, de tecido macroscopicamente livre de neoplasia
Nos tumores avançados 5cm
R0 : ressecção incompleta dos gânglios linfáticos perigástricos
R1: ressecção completa de todos gânglios linfáticos perigástricos
R2: ressecção completa de todos os gânglios linfáticos perigástricos e de todos os gânglios linfáticos que acompanham as artérias que nutrem o estômago
R3: R2+ressecção completa de todos os gânglios linfáticos que acompanham o tronco celíaco
R4: R3+ressecção completa de todos os gânglios linfáticos para-aórticos
Neoplasias gástricas precoces de invasão restrita a mucosa
Lesões tipo IIa e IIb de diâmetro menor que 2cm ,com invasão apenas da mucosa e sendo adenocarcinoma bem diferenciado
Lesões tipo IIc bem diferenciada e restrita a mucosa, com diâmetro menor que 1cm
Gastroenteroanastomose é utilizada quando há obstrução no piloro
Nas obstruções de cárdia, utiliza-se a gastrostomia. Outra cirurgia
paliativa usada para qualquerobstrução é a jejunostomia
Compreendem cerca de 1% a 3% dos tumores malignos do trato gastrointestinal
O sítio mais frequente é o estômago (50%), seguido do intestino delgado (25%). São provenientes das células intersticiais de Cajal
Fatores de risco: síndromes autossômicas dominantes,como neurofibromatose tipo1 e síndrome da tríade de Carney (GIST, paraganglioma e condroma pulmonar)
Diagnóstico: exame clínico, EDA , TC e imunohistoquímica
Ressecção cirúrgica é o padrão
Na doença metastática podemos utilizar o Imatinib 400mg VO diariamente
VC, masculino, 43anos, branco, faxineiro, natural do RJ, solteiro, evangélico
QP: “dor no estômago” HDA: Paciente refere epigastralgia em queimação
associado a pirose desde 1984. Manteve tratamento sintomático até junho/09, quando procurou a Gastroenterologia deste hospital. Realizou 02 EDAs com diagnóstico de úlcera gástrica sem malignidade, iniciando tratamento com Omeprazol. Há sete meses notou intensificação dos sintomas com quatro episódios de hematêmese perda ponderal de 15kg. Realizou nova EDA com o diagnóstico de adenocarcinoma
HPP: Nega HAS e DM. Nega alergias e cirurgias prévias
HF: Pai faleceu aos 65anos de causa externa. Mãe faleceu aos 50anos de câncer de mama.
HS: Tabagista de 30maços/ano Ex-etilista de destilado (01garrafa de
cachaça por dia) há 06 anos
EDA (29/06/09): lesão ulcerada gástrica benigna, associada a gastrite crônica leve com focos de atividade. Presença de infiltrado linfocitário na lâmina própria e focos de metaplasia intestinal completa. Pesquisa de H.pylori negativa
EDA (28/10/10): o corte revela material representando por fragmentos superficiais de mucosa gástrica com células epiteliais atípicas compatível com neoplasia epitelial maligna (adenocarcinoma?)
EDA (04/02/11): carcinoma intramucoso do estômago (carcinoma precoce)
TC de abdômen: sem alteração
Laboratório: Hem_4,3;Hg_13,2;Ht_38,6;Leuc_6800; CEA_23,10
RC: ASA II
Gastrectomia subtotal com reconstrução à BII
EQUIPE: Cirurgiões_ Vitorino Maia, Vinícius Carazza , Tiago Vasconcelos/ Anestesista_Brynner / Instrumentadora: Roseli
Lab: 12/02_Hm 3,78; Hg 11,3; Ht 34; Leuc 10.400...13/02_Hm 4,21; Hg 11,5; Ht 34,9; Leuc 8.880
Alta hospitalar no D6 Pós-op Histopatológico: Adenocarcinoma gástrico bem
diferenciado, formando lesão ulcerada medindo 5,5cm no maior eixo, que infiltra até a camada muscular. Margem cirúrgica e omento livres de neoplasia. Linfonodos isolados da pequena curvatura (total de 6) e da grande curvatura (total de 8) livres de neoplasia