Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” · La Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica funcionará conforme a las políticas, instructivos y reglamentos emanados de

Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA

NOVIEMBRE 2005

DOCUMENTO

CONTR

OLADO

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NOMBRE DEL MANUAL FECHA DE AUTORIZACION

TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA

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AREA DE APLICACION CLAVE VERSIÓN

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA

Elaboró Revisó Autorizó

Enfra. Araceli Hernández Sánchez.

Enfra. Ma. De Jesús Cajero Magallanes.

Enfra. Yolanda Peña Macias. Jefe del Departamento de Enfermería

Dr. Gustavo Orozco Alatorre. Jefe de la División de Pediatría Dr. J. Jesús Godoy Castillon.

Subdirector de Aux. de Dx. Tto.y Paramédico

Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa. Director

INDICE

Introducción……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….....3

Objetivos del manual…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..4

Políticas………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……5

Consideraciones éticas…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…6

Comportamiento esperado del personal de la UTIP……………………………………………………………………………………………………………………..7

Lavado de manos……………………………………………………………………………………………………………………………………………...……….……8 Colocación de la vía aérea orofaríngea (Cánula de Guedel)………………………………………………………………………………………………………….11

Aspiración orofaríngea y nasofaringea…………………………………………………………………………………………………………………………………..18

Oxigenoterapia: - Cánula nasal. –Escafandra. –Mascarilla facial simple. – Mascarilla facial de no re-respiración. Tubo endotraqueal……………………..32

Drenaje postural…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….40

Vibración y percusión torácicas…………………………………………………………………………………………………………………………………………...51

Asistencia en la colocación de un tubo torácico…………………………………………………………………………………………………………………….…..57 Retiro del tubo torácico…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….66

Monitoreo de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso…………………………………………………………………………………………………….…70

Ventilación mecánica: - Cuidado y vigilancia del paciente que recibe ventilación mecánica………………………………………………………………….…..75

Limpieza y esterilización del material de neumología de la UTIP………………………………………………………………………………………………….….85

Presión venosa central………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..…..89

Venopunción…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..95 Punción arterial……………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………….104

Asistencia en la inserción percutánea de un catéter venoso central (sub-clavia)………………………………………………………………………………….111

Cuidado del sitio de inserción del catéter venoso central…………………………………………………………………………………………………………….118

Monitoreo electrocardiográfico………………………………………………………………………………………………………………………………..…………123

Signos vitales: -Temperatura. –Respiración. –Pulso. Presión arterial………………………………………………………………………………………………128

Inserción de una sonda nasogástrica……………………………………………………………………………………………………………………………..……143

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Lavado gástrico…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………150

Cuidados de enfermería en el paciente pre-operatorio……………………………………………………………………………………………………….……153

Cuidados de enfermería en el paciente post-quirúrgico……………………………………………………………………………………………………………158

Manejo de estomas…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….163

Participación de enfermería en el cateterismo vesical……………………………………………………………………………………………………………..168

Cuidados de una sonda urinaria (Foley)………………………………………………………………………………………………………………………….…172

Alimentación artificial…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...178

Nutrición enteral…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………179

Nutrición parenteral……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..187

Diálisis peritoneal (cambio de la bolsa)………………………………………………………………………………………………………………………………193

Cuidado del catéter de diálisis peritoneal y su sitio de salida……………………………………………………………………………………………………...200

Administración de sangre y hemoderivados…………………………………………………………………………………………………………………………203

Manejo final de sangre y hemoderivados no utilizados…………………………………………………………………………………………………………….212

Asistencia en punción lumbar…………………………………………………………………………………………………………………………………………213

Dispositivos intracraneales………………………………………………………………………………………………………………………………………….…218

Cuidado del paciente con dispositivo y sistema ventricular externo……………………………………………………………………………………………...219

Cuidado del paciente con dispositivo ventricular interno…………………………………………………………………………………………………………..222

Precauciones de aislamiento………………………………………………………………………………………………………………………………………….225

Medidas estándar de aislamiento…………………………………………………………………………………………………………………………………..…227

Aislamiento por mecanismo de transmisión o especial…………………………………………………………………………………………………………….228

Aislamiento por mecanismo de transmisión vía aérea……………………………………………………………………………………………………………..230

Precauciones por mecanismo de transmisión por gotas…………………………………………………………………………………………………………...231

Procedimiento para uso de la bata en precauciones de aislamiento…………………………………………………………………………………………..…232

Manejo de residuos peligrosos biológicos infecciosos (RPBI)………………………………………………………………………………………………….…234

Determinación de la glucosa con tira reactiva……………………………………………………………………………………………………………………….238

Control de líquidos……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...241

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Prevención de riesgos de caídas y accidentes en el paciente pediátrico…………………………………………………………………………………..………246

Prevención de ulceras por presión…………………………………………………………………………………………………………………………….……….250 Preparación y administración de soluciones parenterales……………………………………………………………………………………………………….….254

Administración de medicamentos: -por vía oral, sublingual, intravenosa y/o bolos, intramuscular, subcutánea, rectal, ótica, oftálmica, nasal y tópica...262

Bibliografía………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….308 Hoja de validación………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..309

Directorio…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..310 Autorización……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….311

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INTRODUCCIÓN

En este documento se plasma información de los procedimientos generales de enfermería del Hospital Civil ―Dr. Juan I. Menchaca‖, con el

propósito de contar con una guía práctica, sencilla y oficial que sirva de consulta al personal de ENFERMERIA del servicio, así como a todo aquel

profesional de la salud que solicite información con la finalidad de mejorar la calidad de atención en niños en estado crítico y unificar los criterios de

desarrollo de los mismos.

Su contenido redacta los principales procedimientos que involucran al cuidado del PACIENTE PEDIÁTRICO GRAVE con los siguientes puntos

en cada uno:

CONCEPTO

OBJETIVO

PRINCIPIO

MATERIAL Y EQUIPO

PROCEDIMIENTO CON ACCION Y FUNDAMENTO

CONSIDERACIONES ESPECIALES

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OBJETIVOS DEL MANUAL

Contar con un documento jurídico, legal y científico, que de soporte a las técnicas y procedimientos realizados por el personal de enfermería de

base, eventual y becarios, que requieran consultar dicha información con el fin de otorgar atención de calidad al usuario pediátrico en estado crítico.

Proporcionar los conocimientos necesarios que contribuyen a la unificación de criterios del desarrollo de los procedimientos de enfermería en la

Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica y facilitar sus procesos, recalcando la necesidad de su aplicación en la atención del usuario grave

demandante.

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POLITICAS

La Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica funcionará conforme a las políticas, instructivos y reglamentos emanados de la Secretaria de Salud y de la

Dirección del O.P.D. Hospital Civil de Guadalajara ―Dr. Juan I. Menchaca‖.

Otorgar atención médica de la más alta calidad durante las 24 horas y los 365 días del año.

Se considerará al usuario como el fin primordial de las actividades de esté servicio.

Se deberá observar en cada momento una actitud comprensiva, atenta, respetuosa y protectora hacia el paciente y familiares.

Se procurará para el usuario y sus familiares la plena satisfacción por la atención otorgada.

Se orientaran las acciones del servicio hacia la mejor utilización de los recursos humanos, técnicos y materiales que se asignen.

Se mantendrá un sistema de registro e información diaria para el adecuado control de las actividades.

Será prioritaria la atención de los casos de urgencia sin importar quien lo requiera.

Se contará con personal especializado en las diferentes disciplinas y se mantendrá actualizado con el fin de garantizar la eficiencia del servicio.

Se vigilara la aplicación de las medidas de seguridad dictados por la comisión de Higiene y Seguridad del Hospital para evitar la contaminación y

accidentes, tanto para el paciente como para el personal de la UTIP.

Se propiciará la integración docente, asistencial del personal médico y de enfermería.

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CONSIDERACIONES ETICAS.

Los principios morales universales que orientan las actividades y toma de decisiones éticas en la práctica clínica son los siguientes:

Autonomía: la autodeterminación implica la libertad de elección y capacidad para tomar decisiones que determinan el curso de la propia actuación de cada profesional. Las decisiones pueden tomarse en colaboración con otros, basada en una información prudente y razonable. Las decisiones de cada profesional deben ser conocidas y respetadas por lo demás.

Beneficencia: El deber de ayudar a los demás busca el equilibrio entre lo que es bueno y hacer y lo que podría producir daño a otros a así mismo.

No mal eficiencia: El deber de no hacer daño.

Justicia: Distribución de los recursos humanos, materiales y tecnológicos que una persona tiene derecho de recibir o de reclamar (es decir igualdad en provisión de cuidados).

Veracidad: Devoción por la verdad (p. ej., dar una información precisa).

Fidelidad: Calidad de lealtad, basada en la confianza y la honestidad, que protege los derechos de los individuos, como su dignidad y su privacidad.

Confidencialidad: Respeto a la información privilegiada recibida de otra persona, revelándola solo a personas adecuadas.

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COMPORTAMIENTO ESPERADO DEL PERSONAL EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA.

Se espera que el personal profesional que se desarrolla en la UTIP sea tanto humano como humanitario a la vez que competente. La capacidad

para desempeñar las tareas con éxito contribuye a un trabajo en equipo eficiente, pero sobre todo contribuye a que el paciente se sienta seguro. El

comportamiento percibido deja una impresión duradera que el paciente asocia con su experiencia en la UTIP. Revela la auto confianza (o su carencia),

o su interés (o desinterés), pericia y autoridad, (o incompetencia). Además de poseer una especial pericia técnica, el personal de la UTIP debe tener

otros atributos personales y una capacidad de comunicación que inspiren confianza y crédito en los enfermos y en los miembros del equipo.

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LAVADO DE MANOS

CONCEPTO:

Es el procedimiento mediante el cual se eliminan los microorganismos de las manos. El lavado de manos es el procedimiento más importante para

reducir el riesgo de infección intrahospitalaria.

OBJETIVOS:

La enfermera implementa el lavado de manos correcto para reducir el riesgo de transmisión de microorganismos potencialmente infecciosos.

Disminuir la flora bacteriana de las manos para evitar contaminación.

PRINCIPIO:

La fricción de las manos con el jabón y agua corriente elimina la flora bacteriana de la piel.

MATERIAL Y EQUIPO:

Jabón.

Agua Corriente.

Toallas desechables.

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ACCIÓN FUNDAMENTOS CIENTIFICOS

1. Retirar de las manos todo tipo de alhajas.

2. Acercarse al lavabo colocándose en una posición cómoda inclinándose ligeramente hacia el lavabo.

3. Abrir el grifo del agua y dejar correr el agua durante todo el

procedimiento y ajustar la temperatura del agua.

4. Mojar con agua y aplicar jabón en sus manos y muñecas.

5. Enjabonarse y friccionar las manos durante 30 segundos, 10 para las palmas, 10 para el dorso y 10 para los dedos.

6. Lavar muñecas y antebrazos con jabón durante 10 a 30

segundos utilizando una acción de fricción firme y giratoria.

7. Limpiar sus uñas.

8. Aclarar completamente sus manos y brazos bajo agua corriente para eliminar cualquier resto de jabón.

9. Secar bien las manos desplazándose de los dedos a la muñeca y antebrazos con 2 toallas desechables (una para

Los microorganismos pueden alojarse en las hendiduras de las joyas o alrededor de las piedras. Mantener una buena alineación corporal evita contaminar su uniforme. La manipulación constante de la llave, ocasiona contaminación y el agua templada facilita la emulsión del jabón. El agua facilita la emulsión del jabón y su acción antiséptica. El agua facilita la emulsión del jabón y este ayuda a la saponificación de las grasas. Para limpiar todas las superficies. Elimina microorganismos. Facilita el arrastre mecánico de los microorganismos. La utilización de toallas de papel durante el secado de manos evita la humedad y el desarrollo de flora bacteriana.

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cada mano).

10. Cerrar el grifo del agua con las toallas de papel con las que se seco.

11. Depositar la toalla de papel en el cesto de la basura indicado.

Evita contaminar nuevamente las manos al tocar el grifo del agua. Permite clasificar los desechos. Evita la diseminación de microorganismos

CONSIDERACIONES ESPECIALES:

La aplicación de jabón antes del agua aumenta la resequedad de la piel.

Controlar el cumplimiento del lavado de manos antes y después del contacto con cada paciente.

Seleccionar el jabón adecuado para el lavado de manos (de preferencia líquido).

COMPLICACIONES ACCIONES PARA LA PREVENCION

Infección en un paciente debido a la falta de lavado de las manos o a un lavado incorrecto.

Obstáculos que evitan un lavado de manos eficaz (p. Ej., falta de materiales).

- Lavado de manos correcto antes y después del contacto con cada paciente y antes y después de realizar cada técnica o procedimiento de enfermería.

- Tener siempre disponible los materiales para el lavado de las manos, (pidiendo el apoyo a nuestro jefe inmediato).

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COLOCACIÓN DE LA VIA AÉREA OROFARÍNGEA

(CANULA DE GUEDEL)

CONCEPTO:

La vía aérea oral habitualmente esta hecha de una sólida pieza curva de plástico. Las vías aéreas oralas se colocan a través de la boca abierta.

Este tipo de cánulas se fabrican en una variedad de largos y anchos, para adultos, niños y lactantes.

OBJETIVOS:

Aliviar la obstrucción de la vía aérea.

Facilitar la aspiración de la faringe.

Evita que el paciente muerda la lengua, rechine los dientes y obstruya su tubo endotraqueal y orogastrico.

Facilitar la ventilación artificial.

PRINCIPIO:

El manejo óptimo de la vía aérea incluye la prevención de la oclusión completa o parcial y la extracción de objetos sólidos, o líquidos.

INDICACIONES:

Entre los pacientes con mayor riesgo a desarrollar obstrucción de la vía aérea superior se incluyen los niños con resfríos, perdida de la conciencia,

coma, trastornos convulsivos, enfermedades néuromusculares, traumatismos y tumores de la vía aérea superior.

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MATERIAL Y EQUIPO:

Vía aérea de tamaño adecuado.

Guantes.

Abatelenguas.

Equipo de aspiración (en caso de ser necesario)

Cubre bocas.

Material de fijación.

TAMAÑO DE LAS VÍAS AÉREA ORALES POR EDAD

EDAD TAMAÑO

Neonato prematuro Recién nacido Lactante 1 - 3 años 4 – 8 años 9 –18 años

000 00 0 1 2 3

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ACCION FUNDAMENTO CIENTIFICO

1. Lavarse las manos colocarse los guantes de examen. 2. Pedir al paciente que abra la boca o abrirla utilizando la técnica de los dedos cruzados (fig. 1). 3. Colocar la vía oral.

a)- Mantener la vía aérea con el extremo curvado hacia arriba (ver fig. 2).

b)- Colocar la vía aérea oral por encima de la base de la lengua

hasta que el reborde este a la misma altura que la nariz del paciente.

c)- Rotar el extremo 180° debe orientarse hacia abajo

(Ver fig. 2).

4. Controlar el tamaño y la posición correcta de la vía aérea oral. 5. Asegurar la vía aérea oral.

Reduce la transmisión de microorganismos. Precaución universal. Permite el acceso ala cavidad oral. Provee el medio pera abrir una boca cerrada con firmeza. Mantiene la vía aérea superior permeable y previene el desplazamiento de la parte posterior de la lengua. Coloca la vía aérea en la posición adecuada. Proporciona una vía aérea abierta desde la boca asta faringe. La posición y el tamaño correctos son esenciales para asegurar y mantener la vía aérea permeable. Es conveniente asegurar la tela adhesiva para prevenir la expulsión de la cánula. No se coloca tela adhesiva en los casos en que el paciente necesita poder expulsar la vía aérea por medio de la tos, si inicia arcadas para prevenir la estimulación y la aspiración del vómito (p.ej, luego de anestesia o en pacientes semiinconscientes).

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6. Aspirar secreciones, si es necesario.

Mantiene la vía aérea permeable; las secreciones almacenadas proveen el crecimiento bacteriano.


Retirar de inmediato la cánula de guedel si el paciente jadea o comienza a respirar en forma irregular.

Cuando la cánula de guedel tiene el tamaño adecuado, el reborde debe estar apoyado sobre los labios del paciente.

Cuidar de no cubrir el canal aéreo con la tela adhesiva.

Aplicar lubricante hidrosoluble o vaselina a los labios para prevenir el resecamiento y el resquebrajamiento de las mucosas.

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Fig. 1 Método alternativo para la selección del tamaño de una vía aérea

Fig.2 Técnica de los dedos cruzados para abrir boca.

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Colocación de una vía aérea orofaríngea.

a. Avanzar la vía aérea con el extremo arriba.

b. Rotar la vía aérea a 180º.

B

b

a b

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Traumatismo de los labios y de la cavidad oral.

Aspiración pulmonar.

Obstrucción de la vía aérea.

- Colocar la cánula con la técnica adecuada y sutilmente. Dar

cuidados especiales a labios, boca y tubo de guedel. - Mantener al paciente en una posición adecuada y mantener las

vías aéreas permeables (aspiración adecuada de secreciones).

- Seleccionar el tamaño adecuado de la cánula (si es demasiado grande causa impactación de la epligoltis dentro de la laringe y si es demasiado pequeño aspiración del dispositivo.

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ASPIRACIÓN OROFARÍNGEA Y NASOFARINGEA

CONCEPTO:

Es la aspiración de secreciones en la vía aérea superior, es decir de la faringe, de la cavidad nasal, de la cavidad oral y de la laringe con

una sonda estéril conectada a un aparato de aspiración.

OBJETVOS: Conservar permeable la vía aérea para facilitar el intercambio de gases.

Eliminar exceso de secreciones orales y nasales, para prevenir la aspiración pulmonar.

Mitigar la ansiedad del paciente.

Prevenir infección.

INDICACIONES: La aspiración orofaríngea nasofaríngea esta indicada en pacientes que no pueden movilizar las secreciones de la vía aérea superior.

PRINCIPIOS: La secreciones acumuladas obstruyen el paso de aire provocando hipoventilación y por consiguiente inadecuada oxigenación

La dificulta respiratoria es un signo tardío de una obstrucción de la vía aérea superior.

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MATERIAL Y EQUIPO:

Aparato de aspiración.

Tubo conector.

Sondas estériles de aspiración.

Guantes estériles.

Cubre bocas.

Frasco de agua estéril o solución fisiológica.

Lubricante hidrosoluble.

Bolsa de reanimación autoinsuflable (ambú) conectada a un aparato de flujo de oxigeno.

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ACCION

FUNDAMENTO CIENTIFICO

1. Lavarse las manos. 2. Conectar el aparato de aspiración y ajustar el regulador de vació

en una presión negativa apropiada.

3. Seleccionar el catéter de aspiración de tamaño apropiado: a) En general se recomienda la sonda recta para la aspiración

nasofaringea u orofaríngea.

b) Seleccionar el diámetro de la sonda apropiada.

4 Asegurar un extremo de la tubuladura al aspirador y ubicar al otro extremo en un lugar al alcance.

5 Abrir el paquete que contiene la sonda estéril en una superficie limpia usando el interior del envoltorio como un campo estéril.

6 Colocar abierto el frasco de solución y fisiológico o agua estéril.

Reduce la transmisión de microorganismos. Una excesiva presión negativa puede resultar un daño de la mucosa e hipoxia significativa. Los tamaños correctos permiten una colocación segura y fácil. Su colocación es menos traumática. La atelectasia y la hipoxemia ocurren con sonda demasiado largas. La resistencia de la vía aérea se incrementa con sondas demasiado pequeñas. Prepara el aparato de aspiración. Prepara el catéter y previene la transmisión de microorganismos. Prepara para el enjuague de la sonda.

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7 Abrir el lubricante y verterlo en el paquete del catéter estéril sin

tocar el paquete.

8 Proveer 3 respiraciones de hiperinsuflacion e hiperoxigenoción con una mascarilla conectada a una bolsa de reanimación manual, con provisión de oxigeno al 100% (si es necesario).

9 Colocarse los guantes estériles.

10 Tomar la sonda de aspiración con cuidado de no tocar las superficies no estériles. Con la mano libre, tomar la tubuladura y asegurar la sonda de aspiración al tubo conector.

11 Verificar el funcionamiento correcto del equipo aspirando una

cantidad pequeña de solución fisiológica.

12 Cubrir la parte distal de la sonda con lubricante hidrosoluble.

13 Dejar la válvula de aire del catéter abierta.

Mantiene la esterilidad mientras se prepara el lubricante. Reduce la incidencia de hipoxemia. Permite a la enfermera mantener condiciones estériles. Protege a la enfermera y evite infecciones cruzadas entre pacientes. Mantiene la esterilidad de la sonda. Validad el funcionamiento del equipo. Facilita la colocación de la sonda. Reduce el traumatismo del tejido, la hipoxemia y la ansiedad durante el avancé de la sonda.

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14 Para la aspiración:

a)- Abordaje nasofaringeo:

1.- Identificar la vía de paso nasal permeable.

2.- Pase suavemente la sonda a través de la fosa nasal permeable, guiando hacia el medio y hacia abajo alo largo de la vía del paso nasal.

b)- Abordaje orofaringeo:

1.- Colocar suavemente la sonda en la boca y aventar el

extremo del catéter hacia las secreciones de la faringe. Con un tubo del tipo guedel, la sonda de aspiración se avanza a través de la vía de paso central.

15 Retirar suavemente la sonda de aspiración mientras se:

a. la rota con los dedos pulgares e índices. b. Aplicar una aspiración intermitente de la válvula de aire

durante el retiro.

Promueve una colocación rápida y suave. La incidencia de traumatismo se reduce cuando se sigue el contorno natural de la vía de paso nasal. Ubicar la sonda en la orofaringe. La aspiración continúa puede causar hipoxemia severa y traumatismo de la mucosa.

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16 Enjuagar la sonda y la tubuladura con agua estéril o solución

fisiológica.

17 Aspirar ambos lados de la boca y de la faringe.

18 Repetir los pasos 14 a 17.

19 Monitorizar el trazado del ECG del paciente y la 20 frecuencia cardiaca entre los pasos de aspiración.

21 Desechar la sonda y los guantes.

a)-Enrollar la sonda alrededor de lo dedos de la mano dominante. Tirar del lado interior la sonda enrollada en su interior. Retirar el otro guante de la misma manera.

b)- Desecharlos en un receptáculo apropiado.

22 Reposicionar al paciente.

23 Reevaluar el estado respiratorio del paciente.

24 Lavarse las manos.

Promueve un canal de aspiración abierto. Previene el bloqueo de la sonda de aspiración. Las secreciones expectoradas pueden acumularse en la boca. Promueve la remoción de secreciones adicionales. El volumen aspirado en el extremo de la sonda puede resultar en laringoespasmos y/o hipoxemia, lo que puede provocar arritmias. Reduce la transmisión de microorganismos. Precaución universal. Proporciona comodidad. Indica la necesidad de una vía artificial o una intervención de emergencia. Reduce la transmisión de microorganismos.

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Como se considera que la nasofaringe es mas limpia que la orofaringe; deberá ser aspirada en primer lugar.

Aspirar ―si es necesario‖ en lugar de rutina básica.

La duración de la aspiración debe ser menos de 15 segundos.

Dar de 1 a 2 minutos de descanso para reiniciar la aspiración, vigilando FC., FR., Sao2, coloración de la piel y aspecto general del paciente.

Oxigenar con anterioridad a cada aspiración si es necesario.

No realizar la aspiración durante el avance de la sonda.


Atelectasia.

Secreciones hemorrágicas.

Neumonía.

Hipoxemia.

Imposibilidad para pasar la sonda de aspiración.

- Evitar los pases de aspiración repetidos e innecesarios que provocan presión intrapulmonar y cuando es severa atelectasia segmentaría.

- Evitar la aspiración continúa durante la retirada de la sonda.

- Evitar los pases múltiples de la sonda de aspiración ya que incrementa

la incidencia de colonización bacteriana.

- Aspirar solo cuando sea necesario llevando la técnica correcta. La extensión y repetición de los pases de aspiración incrementan la posibilidad de hipoxemia.

- Avisar al médico para la verificación de un posible edema de la

mucosa e indique el tratamiento adecuado.

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ASPIRACION DEL TUBO ENDOTRAQUEAL O DE LA CANULA DE TRAQUEOSTOMIA

CONCEPTO:

Es la aspiración de secreciones, pasando una sonda estéril a través del tubo endotraqueal hacia la traquea o por las partes proximales de los

bronquios. Los principios de la aspiración incluyen la hidratación sistemática, la humidificación del aire inspirado, el drenaje postural, la técnica estéril el

lavado del tubo con solución fisiológica, el acto de la aspiración y la hiperoxigenación antes y después de la aspiración.

OBJETIVO:

Mantener una vía aérea permeable.

Reducir el trabajo respiratorio a través de la eliminación de secreciones.

Prevenir infecciones y atelectasia.

PRINCIPIOS:

La acumulación de secreciones de vías respiratorias impiden la adecuada ventilación pulmonar.

La dificultad respiratoria es un signo tardío obstrucción de las vías aéreas inferiores.

Las secreciones retenidas generan un medio favorable para el crecimiento de microorganismos.

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INDICACIONES:

Intercambio gaseoso disminuido relacionado con la acumulación de secreciones.

Depuración ineficaz de la vía aérea relacionada con secreciones retenidas e incapacidad para toser.

Infección potencial relacionada con secreciones retenidas y procedimientos de carácter invasor.

CONTRAINDICACIONES:

Hipoxemia refractaria

Miocardio irritable evidenciado por arritmias cardiacas.

Presión intracraneal aumentada.

MATERIAL Y EQUIPO:

Sonda de aspiración de tamaño adecuado (no debe ser mas grande que la mitad del diámetro del tubo endotraqueal).

Guantes estériles.

Solución fisiológica.

Aspirador.

Tubos conectores.

Sistema de provisión de oxigeno.

Bolsa de reanimación autoinsuflable conectada a 100% de oxigeno.

Cubre bocas.

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Gas estéril.

Jeringas que contenga solución fisiológica al 45%, asegurarse de contar con personal adicional para asistir con la hiperoxigenación e

hiperinsuflacion.


1. Lavarse las manos.

2. Colocarse el cubre bocas. 3. Conectar el aparato de aspiración y colocar el regulador de vació en

una presión negativa apropiada.

4. Asegurar un extremo de la tubuladura al aspirador y ubicar el otro extremo en un lugar al alcance.

5. Abrir el paquete que contiene la sonda estéril en una superficie

limpia usando el interior del envoltorio como aérea estéril.

6. Preparar el frasco de solución fisiológica estéril.

7. Colocarse los guantes. 8. Tomar la sonda de aspiración con cuidado de no tocar las

superficies no estériles: con la mano libre, tomar la tubuladura y

Reduce la transmisión de microorganismos. Precaución universal. Una excesiva presión negativa puede provocar hipoxia importante y daño de la mucosa traqueal. Prepara el aparato de aspiración. Prepara la sonda y previene la transmisión de microorganismos. Prepara solución para el lavado de la sonda. Mantiene la esterilidad. Mantiene la esterilidad de la sonda.

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asegurar la sonda de aspiración a la tubuladura. 9. Verificar el funcionamiento correcto del equipo aspirando una

cantidad pequeña de solución fisiológica.

10. Retirar o abrir con la mano no dominante el respirador mecánico, o hacer que una segunda persona lo desconecte.

11. Reemplazar el respirador mecánico por la bolsa de reanimación autoinsuflable. Hiperoxigenar e hiperinsuflar por medio de tres respiraciones ―bolseando‖ manualmente al paciente.

12. Con el aspirador apagado, introducir con la mano dominante y de manera suave pero rápida la sonda dentro de la cánula endotraqueal, durante la inspiración hasta que encuentre resistencia; luego retirarla 1cm.

13. Aplicar aspiración intermitente ubicando y liberando el pulgar no

dominante sobre la válvula de la sonda. Rotar la sonda entre los dedos índice y pulgar a medida que retira lentamente la sonda.

14. Conectar la bolsa autoinsuflable. Hiperoxigenar con 3 hiperinsuflaciones. Esto se hace ―bolseando manualmente al paciente.

Valida el funcionamiento del equipo. Abre la vía aérea artificial para la entrada de la sonda. El trabajo en ―equipo de dos‖ reduce la posibilidad de extubación no intencional y de desplazamiento y disminuye la incidencia de contaminación. La hiperoxigenación con 02 al 100% se usa para contrarresta. La hipoxemia cuando se interrumpen la oxigenación y la ventilación. La pre oxigenación contrarresta la perdida de volumen y O2 por la sonda de aspiración. La sonda está ahora en el árbol traqueobronquial. La aplicación de presión de aspiración durante la colocación incrementa la hipoxia y provoca daños de la mucosa traqueal. La aspiración intermitente y la rotación de la sonda previene la lesiona de la mucosa traqueal. Reaprovisiona el oxigeno. Reduce la incidencia de hipoxemia.

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15. Lavar la sonda y la tubuladura con solución fisiológica hasta que

estén limpias.

16. Repetir los pasos 11 a 15 para despejar las secreciones de la traquea.

17. Monitorear el estado cardiopulmonar del paciente durante los pases

de aspiración y entre ellos

18. Una vez que las vías aéreas inferiores han sido despejados de secreciones, realizar una aspiración de la vía aérea superior.

19. Cuando la aspiración se ha completado, enrollar la sonda alrededor de la mano dominante. Tirar el lado interior del guante hacia fuera dejando la sonda enrollada en su interior. Retira el otro guante de la misma manera y deséchalos. Desconectar el aparato de aspiración.

20. Reposicionar al paciente.

21. Lavarse las manos. 22. Reevaluar el estado respiratorio del paciente.

Elimina las secreciones de la sonda. Los pases repetidos ayudan a limpiar de secreciones la vía aérea. Busque los signos de hipoxemia, por ejemplo, arritmias, cianosis, ansiedad, bronco espasmo, etc. Elimina las secreciones de la vía aérea superior. Reduce la transmisión de microorganismos. Apoya los esfuerzos de ventilación, proporciona comodidad; comunica actitudes de cuidado. Reduce la transmisión de microorganismos. Indica la necesidad de una intervención de emergencia.

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23. Desechar el remanente de la solución fisiológica.

24. Descartar las tubuladuras y los tubos conectados cada 48 horas y armar un nuevo sistema.

Previene riesgo de infección. Reduce la incidencia de colonización por microorganismos y la contaminación pulmonar consecuente. Precaución universal.


Asegurarse de contar con el personal adicional para asistir con la hiperoxigenación e hiperinsuflacion.

El pase completo de la aspiración puede ser llevado acabo de manera segura por un periodo de hasta 15 segundos sin incurrir en serias

caídas de la oxigenación.

La aspiración endotraqueal con sistema cerrado se ha diseñado para prevenir o reducir la desaturación de oxigeno arterial, la hipotensión y

se ha asociado con un menor riesgo de contaminación.

Nota:

Si las secreciones son espesas o pegajosas, instile solución fisiológica, estéril, tibia dentro de la vía aérea artificial.

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El paciente se torna cianótico y más inquieto, desarrolla arritmias y disminuye el nivel de la conciencia, sufre un paro cardiaco.

Secreciones sanguinolentas.

Neumonía.

Imposibilidad de pasar la sonda por edema de la mucosa.

- Llevar a cabo la aspiración de manera adecuada (hiperoxigenando e hiperventilando al paciente antes y después de cada aspirada).

- Evitar el traumatismo del árbol traquoobronquial levando la técnica

correcta de aspiración.

- Evitar la contaminación durante la aspiración y mantener la vía aérea libre de secreciones.

- Administración de medicamentos que disminuyan el edema según

indicaciones médicas.

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OXIGENOTERAPIA

CONCEPTO:

Es la administración de oxigeno con fines terapéuticos mediante la conducción de este elemento hasta el nivel alveolar, en las máximas

condiciones de pureza posible, utilizando para ellos diferentes métodos.

OBJETIVOS:

Tratar la hipoxemia.

Disminuir el esfuerzo respiratorio del paciente.

Disminuir la sobrecarga cardiaca.

PRINCIPIOS:

Todas las células del organismo necesitan oxigenación para funcionar eficazmente.

Una adecuada oxigenación mantiene los niveles sanguíneos en límites normales.

INDICACIONES:

Hipoxemia.

Insuficiencia respiratoria.

Insuficiencia cardiaca.

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METODOS PARA LA ANMINISTRACION DE OXIGENACION

METODO INDICACIONES FiO2 DESCRIPCIÓN COMENTARIOS

Cánula nasal (plantillas nasales) Escafandra casco cefálico. Mascara facial simple

Respiración nasal: Entregar bajas concentraciones del oxigeno. Útil para lactantes o niños pequeños menos de 10 Kg. Útil para administrar aerosoles y oxigeno; se usa con respiración oral.

Del 22 a 50% Del 21 a 90% Del 44 a 50%

Es un dispositivo de entrega de oxigeno a través de 2 prolongaciones de plástico insertadas en las narinas.

Cámara transparente habitualmente de plástico duro con armadura que cubre totalmente la cabeza del paciente. Aparato de plástico cuculiforme, descartable que se adapta a la nariz y la boca y se asegura mediante una banda que pasa alrededor de la parte posterior de la cabeza. Se ajusta a la cara de paciente mediante una

Cuando el paciente respire por la nariz o a través de la boca, el aire ambiental entra para mezclarse con el oxigeno. Puede producir molestias debido a que se seca la mucosa respiratoria de las narinas. Flujos >10 L/min. Para diluir el dióxido de carbono no mezclarse el aire y el oxigeno. Requiere humidificación. La campana debe ser adecuada al paciente para sentirse cómodo. Entra aire ambiente, el niño no puede comer ni beber, no se puede alcanzar una FiO2 alta; la FiO2 no se correlaciona con la velocidad del flujo. Índice de flujo de 5 a 8 L / min.

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Mascara facial de no re-respiración. Tubo endotraqueal con ventilación mecánica.

Útil para los pacientes que necesitan una FiO2 alta. Es posible administrar presión positiva y FiO2 alta; no necesita que el paciente tenga impulso respiratorio.

Del 90 al 100%. Del 21 al 100%.

pieza de metal maleable para la nariz, que esta incorporada a la mascara las aberturas de los lados de la mascara permite la espiración del dióxido de carbono. Es una mascara con una bolsa de reserva que contiene una válvula de una vía entre la bolsa y la mascara, y dos válvulas de una vía sobre las bocas laterales de espiración. Estas válvulas impiden la entrada de aire ambiental para que el paciente reciba oxigeno puro a partir de la bolsa de reserva. Estéril, translucido, de polivinilo, con marcador radio paco; diámetro interno uniforme; con o sin

No entra aire ambiente del flujo de oxigeno hasta determinado por la ventilación por minuto del paciente. Índice de flujo de flujo de 6 a 15 L / min. Es el medio mas eficaz y confiable para administrar oxigeno; cuando se usa con un ventilador se puede controlar el tiempo de inspiración, la PEEP y el volumen ventilatorio.

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manguito.

MATERIAL Y EQUIPO:

Medidor de flujo con humidificador (fluxometro).

Fuente de O2.

Agua estéril.

Cánula nasal, mascarilla simple, mascarilla con bolsa de reserva, casco cefálico ó cánula endotraqueal. Elegir según método a utilizar y

tamaños o medidas a acuerdo a la edad del paciente.

Extensiones para administración de O2.

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2. Conectar el humidificador con el medidor de flujo. 2. Utilizando agua estéril.

3. Conectar el medidor de flujo a una fuente de oxigeno y comprobar

el funcionamiento del medidor del flujo y del humidificador.

4. Abrir el envase que contenga la cánula nasal o máscara según método cuidando de no contaminar las puntillas o la parte interna de la máscara.

5. Conectar la tubuladura al medidor del flujo. Abrir el medidor a la

concentración prescripta en litros de flujo de oxigeno antes de aplicar la cánula nasal o la máscara nasal.

Para cánula nasal :

a) Insertar las prolongaciones nasales de la cánula en las narinas. Dirigir las puntillas en sentido posterior.

b) Asegurar los 2 tubos plásticos de la cánula por encima de las

orejas y por de bajo del mentón.

c) Ajustar suavemente la superficie plástica hasta que la cánula

Produce la transmisión de microorganismos. El oxigeno que proviene de la salida en la pared o del tubo es extremadamente seco. Asegura que el equipo funcione adecuadamente. Evita la transmisión de microorganismos. Comprueba el flujo o a través del dispositivo. Dirige el flujo al interior de las narinas. Asegura la cánula en una forma cómoda. Asegura que la cánula nasal permanecerá en una posición firme para

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quede asegurada. Para mascarilla facial simple:

a) Colocar la mascara sobre la boca y la nariz del paciente. Ajustar la banda elástica y la tubuladura para que se adapten cómodamente.

Para mascarilla facial de no re-respiración :

b) Antes de colocar la mascara sobre la cara del paciente, comprobar que la bolsa de reserva este inflada (distendida).

c) Colocar la mascara sobre la boca y la nariz del paciente,

expandiendo los lados de la mascara hacia el contorno de las majillas. Moldear la tira del metal para que se adapte al dorso de la nariz.

d) Ajustar la banda de sujeción para que la mascara queda en una

posición firme. e) Comprobar si existen pedidas de gas a atreves de la mascara o de

la bolsa de reserva. En caso cefálico :

entregar el oxigeno. Asegura que se entregue una concentración precisa de oxigeno. La bolsa de reserva sirve solo como entrada de oxigeno. La válvula de una vía evita que los gases espirados retornen a la bolsa. La colocación correcta de la mascara sobre la cara del paciente proporciona un sellado hermético que asegura la entrada de cantidades precisas de oxigeno. Asegura la entrada de concentración de precisa de oxigeno. En un sistema hermético la bolsa responderá a los mas ligeros inspira torios del paciente.

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a) Insertar la tabulación de oxigeno por el orificio de casco y sujetarla con tela adhesiva.

b) Colocar el casco sobre el paciente cubriendo totalmente la cabeza.


Asegura la entrada de oxigeno al paciente. El tamaño adecuado del casco permite que el paciente se sienta cómodo. Reduce la transmisión de microorganismos.


Considerar la utilización de cánulas nasales con prolongaciones blandas y plegables para conseguir un flujo suave de gas.

Seleccionar las cánulas nasales y mascarillas del tamaño adecuado ala edad del paciente.

No utilizar flujos exagerados de oxigeno que puedan dañar al paciente.

El oxigeno no debe retirarse súbitamente para evitar caídas bruscas de oxigenación.

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En una cánula nasal:

Lesión de la piel.

Traumatismo nasal.

En máscara facial: Concentraciones incorrectas de oxígeno. Sofocación por bajo flujo de oxigeno.

Lesión de la piel y mucosas. Deshidratación de la mucosa de la vía aérea y espesamiento de

las secreciones. Aspiración.

- No apretar demasiado la tubuladura plástica y mantener observancia

continúa.

- Evitar administrar el oxígeno seco y colaborar en lo posible para el

destete del oxígeno para no dejar las puntillas por tiempos prolongados.

- Mantener la adaptación correcta de la máscara y los sellos de las

máscaras faciales para entregar concentraciones precisas de oxigeno. - Antes de colocar al paciente la máscara verificar su funcionalidad (que

el flujo de oxígeno no este obstruido).

- Evitar ajustar demasiado las bandas de sujeción de la máscara y humidificar el oxigeno a administrar.

- Administrar en lo posible flujos de oxigeno bajos.

- Mantener al paciente continuamente vigilado ya que en caso de presentar vómito, la máscara impide la eliminación de este alrededor de la boca.

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DRENAJE POSTURAL

CONCEPTO:

Es una serie de posiciones que facilitan el drenaje gravitacional desde los segmentos pulmonares periféricos mas pequeños hacia las vías

aéreas centrales, de mayor tamaño, donde las secreciones se pueden expulsar mediante la tos o podrán ser aspiradas.

OBJETIVOS:

Mantener una vía aérea permeable mediante la movilización de las secreciones hacia las vías aéreas de mayor, tamaño.

Incrementar el intercambio de gases respiratorios, aumentando la superficie disponible a nivel alveolar.

Reducir la incidencia de infecciones respiratorias.

PRINCIPIOS:

La fuerza de gravedad ayuda a que las secreciones fluyan hacia abajo dirigiéndose a vías respiratorias de mayor calibre.

Las secreciones retenidas en las vías aéreas inferiores reducen el intercambio de gases a nivel alveolar.

La secreciones acumuladas proporcionan un medio apto para el desarrollo de microorganismos.

En reposo en cama reduce la eficacia del mecanismo de defensa representado por la depuración natural de las vías aéreas

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INDICACIONES:

Atelectasias.

EPOC

Procedimientos infecciosos pulmonares supurativos.

MATERIAL Y EQUIPO:

Almohadas y medios auxiliares para las diferentes posiciones.

Equipo de aspiración (si esta indicado).

Estetoscopio.

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2. Ubicarse cerca de la cama y ajustar la altura de esta.

3. Ayudar al paciente a colocarse en la posición planificada. (ver indicaciones médicas y ver serie de dibujos).

4. Asegurar la comodidad y el apoyo del paciente.

5. Vigilar el patrón respiratorio, la frecuencia y el ritmo cardiaco y la coloración de la piel.

6. Mantener la posición durante 10 a 20 minutos según tolere.

7. Ayudar al paciente a toser (si corresponde).

8. Si el paciente no tiene tos productiva aspirar.

9. Permitir al paciente descansar según la tolerancia. 10. Volver a colocar al paciente en la posición adecuada para drena el

próximo segmento planificado y repetir los pasos 3 a 8 hasta

Reduce la transmisión de microorganismos. Promueve la utilización de la mecánica corporal correcta. La colocación del paciente en una posición correcta se utiliza para aumentar la eficacia del drenaje gravitatorio. La posición debe mantenerse durante 10 a 20 minutos. El desarrollo de disnea, cianosis o disritmía contribuye una indicación para interrumpir el procedimiento. Deja un intervalo de tiempo adecuado para drenar el segmento pulmonar. La tos controlada contribuirá a eliminar las secreciones drenadas. Las secreciones no expulsadas sirven como medio para el desarrollo de microorganismos. Reduce la aspiración de hipoxemia. Permitir drenar todas las áreas.

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completar toda la secuencia planificada.

11. Colocar al paciente en una posición cómoda.

12. Desechar las secreciones en forma adecuada.


Facilita la respiración. Precaución universal. Reduce la posibilidad de transmisión de microorganismos.

CONSEDERACIONES ESPECIALES:

Para evitar que el paciente aspire las secreciones, el drenaje postural se debe realizar 1 a 2 horas después de las comidas. Si el paciente esta

recibiendo alimentación continua por sonda, serrar la sonda y evitar las posiciones cabeza abajo 1a 2 horas antes de iniciar el drenaje postural.

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SEGMENTOS PULMONARES DE DRENAJE

Lóbulos pulmón derecho Lóbulos pulmón izquierdo

LÓBULO SUPERIOR PARTE SUPERIOR DEL LÓBULO SUPERIOR

1. Apical 11. Apical posterior

2. posterior 12. .Anterior

3. anterior

LÓBULO MEDIO PARTE SUPERIOR DEL LÓBULO SUPERIOR

4. Lateral 13. Superior

5. Medial 14. Inferior

LÓBULO INFERIOR LÓBULO INFERIOR

6. Superior 15. Superior

7. Basal medial 16. Basal anteriomedial

8. Basal anterior 17. Basal lateral

9. Basal lateral 18. Basal posterior

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SEGMENTOS BRONCOPULMONARES

VISTA ANTEROLATERAL

A CADA BRONQUIO CORRESPONDE UNA PORCION DE UNO DE LOS LÓBULOS DEL PULMON.

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POSICIONES PARA EL ADECUADO DRENAJE POSTURAL

1. LUBULO SUPERIOR, SEGMENTOS POSTERIORES.

Siente e incline al niño hasta un ángulo de 20° de palmo percusión y vibraciones sobre la parte superior de la espalda en ambos lados.

1. LÓBULO SUPERIOR, SEGMENTOS POSTERIORES.

Coloque al niño sentado y llévelo 20° hacia atrás.

De palmo percusión y vibraciones sobre las clavículas en ambos lados.

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2. LÓBULO SUPERIOR, SEGMENTOS POSTERIORES.

Coloque al niño en decúbito dorsal.

De palmó percusión y vibraciones entre las clavículas y

las tetillas en ambos lados.

3. LÓBULO INFERIOR, SEGMENTOS POSTERIORES.

Coloque al niño en decúbito ventral, en una superficie plana.

De puño percusión y vibraciones en la orilla de la escápula

sobre la parte posterior de la columna

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4. LÓBULO MEDIO DERECHO

Eleve las caderas del niño 10 a 15 cm arriba de la cabeza.

Ruede al paciente sobre la espalda ¼ de vuelta.

De puño percusión o vibración sobre la tetilla.

DERECHA:

Lóbulo superior izquierdo, segmento de la lingula. Coloque

al niño en la misma posición, con el lado izquierdo hacia arriba

de puño percusión y vibraciones sobre la tetilla izquierda.

5. LÓBULOS SUPERIOERES, SEGMENTO BASAL

POSTERIOR:

Coloque al niño sobre el lado izquierdo, con la cadera 20cm

arriba de la cabeza. Ruédelo hacia delante o arriba ¼ de círculo.

De palmo percusión y vibraciones sobre la parte inferior de las

costillas. Esta posición es para drenar el lado derecho. Para el lado izquierdo

coloque al niño sobre el lado derecho.

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6. LÓBULO SUPERIOR, SEGMENTOS POSTERIORES:

Coloque al niño boca abajo, sobre el lado izquierdo con la

cadera 20cm. Arriba de la cabeza.

Palmo percusión y vibración en el hueco auxiliar para drenar

el lado opuesto, voltee, al niño sobre el lado derecho.

7. LÓBULO SUPERIOR, SEGMENTOS POSTERIORES

Se coloca al niño en decúbito ventral con la cadera 20cm

arriba de la cabeza.

De puño percusión o vibraciones debajo de las costillas,

cerca de la columna en ambos lados.

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El paciente presenta signos de hipoxia (cianosis, diaforesis y arritmia).

El paciente presenta síntomas de aspiración (El paciente se vuelve inquieto y diaforético, en la auscultación se escuchan ruidos gorgoteantes acompañados de sofocación y palidez).

El paciente no elimina las secreciones por ser demasiado espesas.

- Controlar el patrón respiratorio y la F.C., interrumpir inmediatamente

el procedimiento y cambiar al paciente a una posición que tolere.

- Aspirar el exceso de secreciones antes y/o durante y después del

procedimiento del drenaje postural si es necesario.

- Mantener húmedo el oxígeno a administrar y al aspirar realizar los lavados nasales y endotraqueales con solución fisiológica tibia.

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PERCUSIÓN Y VIBRACIÓN TORACICAS

CONCEPTOS:

PERCUSIÓN Consiste en golpear suavemente la pare torácica sobre las aéreas pulmonares afectadas, con las manos ahuecadas, que dando cierta

cantidad de aire entre la mano y la caja torácica, que al ser comprimido produce una onda de presión, transmitiéndose a través de la caja torácica al

tejido pulmonar con el que se desprenden los tapones mucosos facilitándose su salida.

VIBRACIÓN Es un movimiento fino de agitación durante la exhalación, posterior al drenaje postural y al percusión. Se puede utilizar aplicando ambas

manos o los dedos, dependiendo del tamaño del paciente sobre la caja torácica originando un movimiento de forma rápida al mismo tiempo que se

realiza cierta compresión sobre el tórax. Se pueden utilizar libradores eléctricos manuales.

OBJETIVOS:

Favorecer el aflojamiento de las secreciones retiradas.

Incrementar la movilidad de las secreciones.

Reducir la atelectasia.

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PRINCIPIOS:

La percusión y la vibración torácicas, cuando se realizan en forma correcta pueden incrementar la efectividad del drenaje postural.

El murmullo vesicular disminuido o ausente puede indicar obstrucción de las vías aéreas.

INDICACIONES:

Las maniobras de percusión y vibración torácica están indicadas en las afecciones que producen grandes cantidades de esputo, como la fibrosis

quistica y la atelectasia lobular.

MATERIAL Y EQUIPO:

Almohadas y medios auxiliares para la colocación del paciente, en la forma adecuada.

Estetoscopio.

Gasas.

Equipo de aspiración.

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1. Lavarse las manos. 2. Ubicarse cerca de la cama y ajustar la altura de esta. 3. Ayudar al paciente a colocarse en la primera posición

planificada. 4. Asegura la comodidad y el apoyo del paciente. 5. Cubrir el área torácica donde se realizara la percusión. 6. Controlar el patrón respiratorio, la frecuencia y el ritmo cardiacos

y la coloración de la piel. 7. Comenzar la percusión. Con las manos ahuecadas, golpear el

tórax en forma alternada sobre el segmento planificado. 8. Evaluar continuamente la respuesta del paciente, incluidos la

comodidad, los signos vitales y el patrón respiratorio. 9. Continuar palmeando durante 2 a 3 minutos hasta completar el

segmento. 10. Colocar una mano sobre la otra y aplicarlas al área que se

Reduce la transmisión de microorganismos. Favorece la utilización de una mecánica corporal correcta. Incrementar la eficacia del drenaje gravitacional. Mantener la posición de 10 a 20 minutos. Recude el traumatismo cutáneo. El desarrollo de disnea, cianosis o arritmias constituyen una indicación para interrumpir el procedimiento el procedimiento. Produce el aflojamiento mecánico de las secreciones. La tolerancia del paciente determinara si es necesario alterar la duración del procedimiento. Da tiempo para aflojar las secreciones. Posición correcta de las manos para realizar la vibración.

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acaba de percutir. 11. Instruir al paciente al paciente para que respire por la nariz en

forma lenta y profunda (si corresponde). 12. Instruir al paciente para que exhale con la boca abierta, evitando

que se agote (si corresponde). 13. Comenzar una vibración suave cuando el paciente comienza a

exhalar, con la planta de la mano en forma plana. 14. Suspender la vibración cuando el paciente comienza el próximo

ciclo inhalatorio. Repetir las vibraciones a lo largo de 5 ciclos exhalatorios.

15. Ayudar al paciente a toser en forma controlada, enseñándose a

realizar toses breves hasta el final de la respiración (si corresponde).

16. Si la tos no es eficaz, realizar procedimientos de aspiración.

17. Repetir los pasos 2 a 16 hasta completar toda la secuencia

planificada.

18. Ayudar al paciente a colocarse en posición semi-Fowler

El movimiento del aire ayuda a movilizar las secreciones. Permite movilizar el aire más fácilmente. Afloja las secreciones. Realizar solo durante la exhalación. Elimina las secreciones. Elimina las secreciones. Asegura que todos los segmentos sean drenados. Colabora en la expansión pulmonar.

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19. Desechar las secreciones en un recipiente adecuado

. 20. Lavarse las manos.

Reduce la transmisión de microorganismos. Reduce la transmisión de microorganismos.


Ajustar la presión de las palmadas y de las vibraciones en los niños pequeños.

Sentar al paciente durante las maniobras dado el moco se deslizara nuevamente hacia abajo en las vías aéreas.

Es conveniente el flujo constante de oxigeno durante el procedimiento ya que el paciente puede fatigarse.

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El paciente presenta signos de hipoxia (cianosis, diaforesis y arritmia).

El paciente presenta síntomas de aspiración (El paciente se vuelve inquieto y diaforético, en la auscultación se escuchan ruidos gorgoteantes acompañados de sofocación y palidez).

El paciente no elimina las secreciones por ser demasiado espesas.

Piel enrojecida con aspecto lesionado.

- Controlar el patrón respiratorio y la F.C., interrumpir inmediatamente el procedimiento y cambiar al paciente a una posición que tolere.

- Aspirar el exceso de secreciones antes y/o durante y después del

procedimiento del drenaje postural si es necesario.

- Mantener húmedo el oxígeno a administrar y al aspirar realizar los

lavados nasales y endotraqueales con solución fisiológica tibia. - Medir la percusión y vibración de acuerdo a la edad y sensibilidad del

paciente.

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ASISTENCIA EN LA COLOCACIÓN DEL TUBO TORACICO

CONCEPTO:

Es la introducción de un tubo torácico (también llamado tubo de toracotomía o catéter torácico) dentro de la cavidad pleural, para la colocación

de un sistema cerrado de drenaje torácico.

OBJETIVOS:

Facilitar la remoción de liquido, sangre y /o aire del espacio pleural o mediastino.

Valorar el tipo y la cantidad del drenaje del espacio pleural.

Restaurar la presión negativa del espacio pleural y promover la expansión del pulmón colapsado.

Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.

PRINCIPIOS:

La presión de aire y/o líquido en el espacio pleural provocan un colapso pulmonar causado por hipoxemia y compromiso respiratorio.

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INDICACIONES:

Neumotórax.

Hemotórax.

Hemoneumotorax.

Piotórax o empiema.

Derrames pleurales.

MATERIAL Y EQUIPO:

Bata, campos y guantes estériles.

Cubre bocas.

Antisépticos (para limpieza de la piel).

Anestesia local (lidocaína 1%).

Jeringa y agujas (para cargar y administrar la anestesia).

Hoja de bisturí (generalmente N° 11).

Instrumental, equipo que contenga: mango de bisturí, pinzas kelly, tijeras y porta agujas.

Material de sutura (generalmente seda 00 o 000con aguja cortante).

Gasas estériles.

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Tela adhesiva.

Tubo torácico (generalmente calibre 18 a 22).

Tubo conector estéril (argyl no conductivo o látex).

Conector en Y (si se colocan 2 tubos torácicos).

Sistema de drenaje torácico.

Fuente de aspiración.

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1. Lavarse las manos. 2. Ayudar al paciente o colocarse en la posición que el médico prefiera. 3. Administrar la medicación prescripta como se requiera. 4. Preparar el sistema de drenaje torácico.

5. Abrir la bandeja del instrumental y el catéter torácico usando técnica estéril.

6. Asistir al médico en la preparación del sitio de inserción.

a)-Verter solución antiséptica dentro de un recipiente o directamente o en las gasas con técnica estéril.

b)-Limpiar la parte superior de la ampolleta de anestesia local con una torunda embebida en alcohol.

c)-Invertir el frasco de lidocaína de manera que el medico pueda aspirar la solución anestesia hacía la jeringa.

Reduce la transmisión de microorganismos. La presión lateral con el lado afectado hacía arriba, el decúbito dorsal para un neumotórax, o la posición de semi-Fowler para un hemotórax. La medicación analgésica reduce la molestia y la ansiedad experimentadas, facilitando la cooperación del paciente. Una vez colocado el tubo torácico, necesitan ser inmediatamente unido al sistema cerrado de drenaje. Reduce la transmisión de microorganismo. Inhibe el crecimiento de bacterias en el sitio de inserción. Se usa para saturar los apósitos de gasa para limpiar. Desinfecta la superficie de la ampolleta. Mantiene la esterilidad.

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7. Asistir al médico en la inserción del tubo torácico.

a. El medico realiza una pequeña incisión en el sitio de inserción con el agente anestésico.

b. El médico realiza incisión en el sitio de incisión, usando

abordaje tipo ―túnel‖ para disecar el tejido sub.-cutáneo y el músculo Intercostal.

c. El médico perfora la pleura usando un trocar o un

fórceps.

d. El médico avanza el tubo torácico a través de la incisión hacia el interior del espacio pleural.

8. Sacar el adaptador del extremo del tubo conector, manteniendo estéril

el extremo del tubo expuesto y conectarlo al tubo torácico. 9. Adherir con tela adhesiva todos los puntos de conexión del sistema de

drenaje. 10.Introducir al paciente para que realice una inspiración profunda y se

espire lentamente (si la edad y el estado del paciente lo permite). 11.Asistir al médico en la sutura del tubo torácico a la piel.

Causa pérdida de sensación y disminución del dolor durante la inserción. Admite el diámetro del tubo torácico. Garantiza que la apertura sea suficientemente grande y disminuye la incidencia de posicionamiento extrapeural. Coloca el tubo torácico en la posición correcta. Mantiene la esterilidad y crea un sistema cerrado. Las conexiones herméticas mantienen losa tubos unidos y evitan la perdida de aire hacia el espacio pleural. Facilita el drenaje y la reexpansión pulmonar. Previene la perdida del tubo torácico. La piel próxima al tubo se sutura y los extremos de la sutura se atan alrededor del tubo, calándola a la pared

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12. Aplicar vendaje oclusivo:

a. Aplicar gasas alrededor del tubo torácico, una sobre la punta y otra por debajo del tubo.

b. Adherir el vendaje a la piel.

13. Adherir el tubo torácico a la piel. 14. Abrir la fuente de aspiración si esta prescripto (el médico determinara la cantidad de aspiración. 15.Disponer de una radiografía de tórax por indicación médica o por protocolo. 16. Desechar el equipo en receptáculos apropiados. 17. Lavarse las manos.

torácica. Actúa com0 sello hermético alrededor del sitio de inserción. Crea un sistema hermético. Asegura el vendaje. Evitar los movimientos laterales y la descolocación accidental del tubo. Ayuda a efectuar el drenaje de la cavidad pleural. Verifica la correcta colocación y posición del tubo torácico. Precaución universal. Reduce la transmisión de microorganismos.


La longitud del tubo conector debe ser suficiente como para permitir las modificaciones del paciente y para desminuir la posibilidad de que una

respiración profunda produzca reflujo del drenaje torácico al espacio pleural.

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El sistema de drenaje torácico debe colocarse por debajo del nivel del tórax del paciente para promover el drenaje por gravedad y prevenir el

reflujo.

El drenaje rápido de altas cantidades de líquidos o sangre puede tener como consecuencia un shock., que deberá ser informado al médico

inmediatamente.


Neumotórax a tensión por obstrucción del sistema de drenaje (creando un aumento de la presión intrapleural.

Choque hemorrágico (por probable ruptura del vaso o del mediastino).

Infección (fiebre, drenaje purulento y rubor alrededor del sitio de inserción.

- Monitoreo continuo de la presencia de drenaje u oscilaciones, y/o burbujeo permanente en la cámara bajo la trampa de agua para detectar a tiempo una obstrucción en el sistema de drenaje.

- Avisar inmediatamente al medico la presencia de sangrado en el

sistema de drenaje para que se tomen las medidas necesarias y evitar llegar al choque.

- Proporcionar los cuidados de enfermería específicos para el cuidado

del catéter y su sitio de salida para disminuir el riesgo infección.

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PREPARACIÓN DEL SISTEMA DESECHABLE DE DRENAJE TORÁCICO

ACCION FUNDAMENTO


2. Abrir el paquete que contiene el sistema estéril.

3. Sacar el capuchón conector del tubo corto de la cámara bajo trampa de agua y usar el embudo provisto o una jeringa de 50cm. Para agregar agua estéril o solución al nivel de 2cm.

4. Para el drenaje por gravedad, dejar el tubo corto de la cámara bajo

trampa de agua sin el capuchón.

5. Para el drenaje por aspiración, sacar el capuchón de la cámara de succión. Llenar asta el nivel prescripto (generalmente 20cm.) y colocarlo nuevamente.

6. Colgar la unidad de drenaje del marco de la cama por debajo del

nivel del tórax.

7. Para el drenaje de aspiración conectar el tubo corto de la cámara bajo trampa de agua a la fuente de aspiración.

Reduce la transmisión de microorganismos. Mantiene la técnica aséptica cada vez que se hagan cambios en el sistema. Profundidad de la solución requerida ‗para establecer la trampa de agua.

Crea el orificio de ventilación para el escape de aire.

La aspiración se regula mediante la altura del nivel de la solución en esta cámara. Al aplicar la aspiración disminuye el ruido del burbujeo. Previene el reflujo del drenaje hacia el espacio pleural. Crea el sistema serrado de recolección del drenaje. Prepara para la aspiración.

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8. Abrir la fuente de aspiración para producir burbujeo constante y

suave en la aspiración según indicación médica.

9. Evaluar les perdidas de aire en el sistema, indicados por un burbujeo constante en el frasco bajo trampa de agua. (Algunos sistemas tienen una cámara detectora de perdidas de agua).

10. Evaluar las asistencias con las respiraciones en el nivel líquido del

tubo largo e la cámara bajo trampa de agua.

11. Marcar el nivel original del drenaje en el lado extremo del sistema.

12. Desechar el equipo en receptáculos apropiados.


Activa la aspiración. Se requiere un sistema hermético para restablecer la presión negativa en el espacio intrapleural. Indica una comunicación efectiva entre el espacio plural y el sistema de drenaje. Provee un punto de referencia para futuras mediciones. Precaución universal. Reduce la transmisión de microorganismos.


Los niveles de las trampas de agua mayores de 2cm. Aumentan el trabajo respiratorio.

En el drenaje por gravedad la oclusión de ventilación puede causar el colapso del pulmón.

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ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN EL RETIRO DEL TUBO TORÁCICO.

OBJETIVOS:

La enfermera colabora en el retiro de tubo torácico para:

Facilitar el retiro sin introducir aire dentro del espacio pleural.

Facilitar el retiro sin contaminar ni desarrollo de infección.

Concluir con una intervención invasora que ya no es necesaria.

MATERIAL Y EQUIPO:

Equipo de sutura.

Guantes estériles.

Apósitos de gasa.

Cinta adhesiva.

Protector de cama (protege la cama de un posible drenaje).

Medio de cultivo (si se necesita cultivar catéter).

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INDICACIONES:

El retiro del tubo torácico se realiza por lo general después de 24 horas de los siguientes indicadores:

Disminución del drenaje a 50cc. En 24 horas.

Mejoría del estado respiratorio del paciente.

Ausencia de oscilaciones en la cámara bajo trampa de agua.

Radiografía de tórax que indique que el pulmón se ha reexpandido.


1. Lavado de manos. 2. Abrir el set. Estéril para el retiro de la sutura. 3. Prepara un apósito de gasas. 4. Asistir o realizar el retiro del tubo torácico:

a) Pinzar el tubo torácico con una kelly.

b) Desajustar el vendaje sobre el sitio de inserción.

c) Cortar las suturas que aseguran el tubo torácico en su lugar.

Reduce la transmisión de microorganismos Se mantiene la técnica estéril para prevenir contaminar la herida. El retiro dl tubo debe realizarse con la aplicación simultanea de un vendaje oclusivo para evitar la entrada de aire en el espacio pleural. Previene la entrada de aire en el espacio pleural. Permite el acceso al tubo torácico a nivel cutáneo. Permite el retiro del tubo torácico sin resistencia.

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d) Instruir al paciente para que inspire profundamente y mantenga esa

respiración (si la edad y el estado del paciente lo permite).

e) Retirar el tubo torácico rápidamente con la aplicación simultanea de un vendaje oclusivo.

5. Cubrir todo el apósito y asegurarlo con cinta adhesiva oclusiva. 6. Desechar el equipo en receptáculos apropiados. 7. Lavarse las manos.

Aumenta la presión intra torácica para evitar la entrada de aire al espacio pleural. Previene la entrada de aire al espacio pleural. Crea un vendaje hermético y absorbe cualquier drenaje que pueda filtrarse desde el sitio de inserción. Precaución universal. Disminuye la transmisión de microorganismos.


Si el tubo se retira antes de que se haya drenado todo el aire, líquido o sangre del espacio pleural, o si después de retirar el tubo se introduce

aire hacer dental mente el paciente puede desarrollar un neumotórax recurrente.

La colocación de un tubo torácico durante más de 7 días aumenta el riesgo de infección.

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Neumotórax recurrente.

Infección.

- El retiro del tubo torácico debe realizarse rápidamente con la aplicación simultánea de un vendaje oclusivo para evitar la entrada de aire en el espacio pleural.

- Mantener la técnica aséptica durante el retiro del catéter.

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MONITOREO DE LA SATURACIÓN DE OXIGENO POR OXIMETRIA DE PULSO CONCEPTO:

La oximetría de pulmón es una técnica de monitoreo no invasiva utilizada para medir la saturación de oxigeno arterial de la hemoglobina

funcional. Un censor que contiene dos fuentes de luz (roja o infrarroja) y en foto detector se coloca alrededor de un lecho arterial pulsátil como el pulgar,

el dedo gordo del pie, la nariz o el lóbulo de la oreja.

OBJETIVOS:

Medir la saturación de oxigeno basal como parte de una evaluación exhaustiva de la oxigenación.

Proporcionar un mecanismo para detectar precozmente las modificaciones de la saturación de oxigeno que puede evolucionar hacia una

situación grave.

Evaluar la respuesta del paciente a actividades que pueden afectar en forma positiva o negativa la oxigenación (por ej., aspiración, cambios de

posición, modificaciones de la Fi02, modificaciones de los parámetros ventilatorios, etc.).

PRINCIPIOS: La detección precoz de problemas clínicos asociados con anomalías de la saturación de oxigeno facilita las intervenciones destinadas a evitar

las lesiones por hipoxia.

Una adecuada oxigenación reduce la incidencia de desaturaciones de oxigeno.

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INDICACIONES: Pacientes con:

Administración de oxigeno en cualquier método.

Estado pulmonar inestable.

Presencia de afecciones que suelen asociarse con hipoxemia.

MATERIAL Y EQUIPO: Oximetro de pulso con el cable correspondiente.

Sensor para oximetría de pulso.

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2. seleccionar el sensor de oximetría de pulso apropiado.

3. Seleccionar al sitio en el que se colocara el sensor 2. evaluando la temperatura y el relleno capilar de los dedos. 3. Confirmar la presencia de pulso arterial.

4. Aplicar el sensor de forma que:

a) Los diodos emisores de luz se encuentran en posición opuesta al

fotodetector.

b) Proteger al sensor del exceso de luz ambiente. (Ver figura 1.).

5. Conectar el sensor al cable del oxígeno. 6. Encender el instrumento y seleccionar las alarmas de frecuencia del

pulso y de saturación.


Reduce la transmisión de microorganismos. Optimiza la captura de la señal. Los medicamentos de la saturación de oxígeno dependen de que el pulso arteriolar tenga una fuerza adecuada. Los díodos emisores de luz y el fotodetector envían y reciben señales ópticas; las posiciones opuestas en que se colocan favorecen el censado de la señal. La interferencia óptica aparece cuando la luz de una fuente externa llega al fotodetector. Conecta el sistema. Advierte la presencia de desaturación o modificaciones en la detección de los pulsos potencialmente peligrosas para la vida. Reduce la transmisión de microorganismos.

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Los sensores estériles o desinfectados podrían reducir la incidencia de infecciones intra hospitales.

Asegurar el sensor con una cinta adhesiva suplementaria puede producir pulsación venosa.

Las alarmas de baja saturación se deben fijar dentro del límite del 5% de una saturación de oxígeno de base aceptable, o dentro de los

parámetros establecidos por el médico.

Sitios de medición de la saturación de oxigeno

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No se puede conseguir una medición precisa por baja perfusión, edema, hipotermia o por movimiento del sensor.

Lesión hística.

- Colocación adecuada del sensor en sitios menos activos evitando movimientos excesivos.

- Calentar el área donde se ubica el sensor para contribuir a mejorar la perfusión y disminuir el edema excesivo que impiden la medición.

- Rotación del sitio de colocación del sensor cada 4 a 8 horas.

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VENTILACION MECANICA

CONCEPTO:

La ventilación mecánica convencional se basa en la aplicación de presión positiva al sistema pulmonar. Se administra a través de una vía aérea

artificial, mediante un tubo endotraqueal oral, un tubo nasotraqueal o bien mediante una cánula de traqueostomía. Está indicada en pacientes con

insuficiencia respiratoria o ventilatoria, ocasionada por lesión pulmonar crónica o aguda, alteraciones neurológicas, insuficiencia multisistémica,

depresiones respiratorios químicos (p. Ej., anestesia, sedación), o traumatismo.

OBJETIVOS:

Mantener o mejorar la ventilación.

Mantener o mejorar los niveles de oxigenación en sangre arterial.

Reducir el trabajo respiratorio y mejorar el bienestar del paciente.

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CUIDADO Y VIGILANCIA DEL PACIENTE QUE RECIBE VENTILACION MECANICA.

Por la complejidad del tratamiento y los riesgos que implica, es de fundamental importancia enfatizar determinadas acciones de enfermería

relacionadas con la calidad de atención del paciente. Recordemos que la calidad de atención del paciente grave depende fundamentalmente de la

existencia de una enfermera que ofrezca sólidos conocimientos y responsabilidad, además de destreza para efectuar las diversas técnicas.


1. Verificar que los sistemas de alarmas del respirador y el monitor cardíaco y respiratorio funcionen y estén en la posición correcta.

2. Observar la presencia y activación de las alarmas del

ventilador y del monitor cardíaco. 3. Control de parámetros vitales: temperatura, FC., FR. y T/A. 4. Comprobar la estabilidad de la vía aérea artificial (cánula). 5. Tener siempre preparado el equipo de reanimación que incluya

laringoscopio con varias hojas, ambú conectado a una fuente de oxígeno con una mascarilla apropiada según el peso del paciente, así como tubos endotraqueales, medicamentos (adrenalina,

Asegura el monitoreo y advierte sobre la aparición de problemas importantes potenciales cuando la enfermera se encuentra lejos del paciente. Asegura una atención oportuna en presencia de eventualidades. Los pacientes con asistencia ventilatoria padecen con mucha frecuencia trastornos de varios sistemas que los afectan globalmente y cuya detección y tratamiento son fundamentales para lograr la recuperación. Reduce el riesgo de extubación inadvertida. Asegura la capacidad de proporcionar ventilación y oxigenación inmediata con una bolsa de reanimación autoinsuflante manual para en caso de atención de urgencia.

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atropina, bicarbonato, agua inyectable, etc.), benjuí, cinta adhesiva, gasas y equipo para drenar neumotórax.

6. Corroborar que la medida del tubo endotraqueal y la fecha de

intubación figuren en el registro del paciente. 7. Auscultar los pulmones y observar la expansión del toráxico

anterior al menos una vez cada hora e inmediatamente después de manipular la vía aérea artificial, modificar la posición del paciente, realizar fisioterapia y maniobras de aspiración.

8. Evaluar continuamente la aparición de ruidos gorgoteantes, la

vocalización, la perdida de aire alrededor de la nariz y la boca, la perdida de volumen corriente y la disminución de la presión inspiratoria pico.

9. Colocar una sonda orogástrica o nasogástrica para efectuar

descompensación gástrica, ésta se mantendrá abierta hasta que el paciente este en condiciones de alimentarse y deberá cambiarse cada 48 horas.

10. Elevar la cabecera de la cama durante la alimentación enteral a

menos que esté contraindicada. 11. Aspirar la nasofaringe y la orofaringe tras la aspiración

Proporciona datos para tomar decisiones sobre la oportunidad de realizar una traqueostomía en el paciente que fue intubado por periodo prolongado. Aumenta la posibilidad de detectar una posición inadecuada del tubo endotraqueal o extubación inadvertida. Favorece la detección temprana y la corrección de una fuga de aire. Disfuncional el sistema gastrointestinal y reduce el riesgo de aspiración. Reduce el riesgo de aspiración. Reduce la acumulación de secreciones en la hipo faringe y el riesgo de

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endotraqueal y antes de toda manipulación del manguito del tubo endotraqueal.

12. Evitar tensiones en el tubo endotraqueal cortando el exceso de

sonda a 2.5 a 4 cm del punto de fijación. 13. Rotar el tubo endotraqueal de una comisura a otra al menos cada

24 horas.

14. Aspirar con sondas de aspiración que produzcan poco traumatismo (cuando sea posible).

15. Realizar cuando este indicado fisioterapia pulmonar

(nebulizaciones, drenaje postural, vibración y percusión).

16. Aspirar solo cuando sea necesario en lugar de rutina básica.

17. Monitorear continuamente el termómetro conectado en serie para mantener el límite de la temperatura del gas inspirado de acuerdo a las indicaciones del fabricante del ventilador. (Si corresponde).

18. Mantener la tubuladura del respirador libre de condensación

aspiración. Reduce el riesgo de necrosis de la nariz, la boca o la faringe debido a la presión y al movimiento del tubo endotraqueal. Además el acortamiento del tubo endotraqueal reduce la resistencia a respirar desde ésta, y por lo tanto, reduce el trabajo respiratorio. Reduce el riesgo de necrosis en la nariz o la boca. Reduce el riesgo de traumatismo de la mucosa traqueobronquial y el riesgo ulterior de infección respiratoria. Fluidifica y moviliza las secreciones para facilitar su aspiración. Reduce el riesgo de traumatismo de la mucosa traqueobronquial. Disminuye las molestias del paciente y los riesgos de barotrauma y depresión cardiovascular. Disminuye el riesgo de lesión térmica por recalentamiento del gas inspirado y el riesgo de baja humidificación por gas inspirado a baja temperatura. Reduce el riesgo de infección respiratoria al disminuir la inhalación de

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(drenar la tubuladura desde la porción limpia a la sucia). 19. Evaluar después de los cambios de posición, aspiración y

fisioterapia pulmonar: la expansión torácica anterior y los ruidos respiratorios, la sincronía paciente-respirador, los signos vitales, los ruidos del respirador, todas las conexiones y las alarmas.

20. Colocar una cánula de guedel entre los dientes si el paciente está

mordiendo sobre la porción oral del tubo endotraqueal. 21. Cambiar la posición del paciente con la mayor frecuencia posible,

pero al menos cada 2 horas. 22. Examinar la causa de la activación de la alarma de elevación de la

presión dentro de los 15 segundos de la detección. 23. Explorar la falta de sincronía paciente-respirador ventilando

manualmente al paciente con ambú. 24. Explorar todo incremento repentino de la PIP. 25. Frente a una condición de dos de los siguientes signos:

disminución unilateral de los ruidos respiratorios, hiperresonancia

gotas de agua contaminadas. La enfermera tiene la responsabilidad continua y definitiva en el monitoreo de la interacción paciente-respirador y el desarrollo de complicaciones. Elimina la obstrucción afectiva de la vía aérea y las PIP elevadas en consecuencia producidas por el estrechamiento de la luz del tubo. Los cambios frecuentes de posición están indicados para reducir el riesgo de atelectasia no compresiva y de neumonía por estasis de secreciones. Disminuye el riesgo de barotrauma, debido a elevación de la presión en las vías aéreas, o detecta su presencia favoreciendo la intervención inmediata. Disminuye el riesgo de barotrauma y de depresión cardiovascular para intervenir de inmediato. Una elevación repentina de la PIP indica elevación de la presión intratoracica. Disminuye el riesgo de barotrauma o detecta su presencia para intervenir precozmente. Una combinación de los signos clasificados indica neumotórax a tensión. Las intervenciones tempranas de enfermería pueden salvar la vida del

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unilateral, desviación traqueal opuesta al lado con hiperresonancia, aumento de la frecuencia del pulso y de la presión arterial seguida por reducción de éstas, incremento agudo de la PIP, dificultad respiratoria grave y enfisema subcutáneo:

a) Fijar la FiO2 del respirador a 100%. b) Retirar al paciente del respirador y ventilar en forma

manual. c) Solicitar que otra persona llame inmediatamente al médico

y permanecer junto al paciente.

26. Tener el equipo de inserción de tubo torácico, agujas de calibre 16 a 18, o ambos, en la unidad del paciente.

27. Pesar al paciente todos los días, a menos que esté

contraindicado. 28. Observar, documentar e informar al médico sobre la aparición de

cada una de las siguientes alteraciones hemodinámicas asociadas con el incremento de volumen corriente o de la PEEP; disminución de la presión arterial, aumento o disminución de la frecuencia cardiaca superior al 10%, oscilación ventilatoria arterial o venosa, reducción de la tensión de oxígeno en la sangre venosa mixta e incremento de la diferencia de oxígeno arteriovenoso.

paciente. Brinda la posibilidad de tratar el neumotórax y de realizar la descompresión inmediata de un neumotórax a tensión. Proporciona datos de tendencia para interpretar la pérdida o el incremento de peso. Indica la presencia de alteraciones funcionales relativas del volumen circulante debidas a presión intratoracica positiva.

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29. Cuidado de los ojos: Limpiar con hisopo estéril y solución fisiológica e instilar en forma frecuente solución fisiológica o gotas oftálmicas.

30. Control de ingresos y egresos de líquidos.

31. Examinar diariamente con el médico el estado nutricional del paciente.

32. Conseguir suplencia para la hora de las comidas, los descansos y

otras ausencias de la enfermera del paciente. Informe al médico que Ud se ira, pero que la enfermera ________ lo controlará y observará durante su ausencia.

Los ojos pueden estar abiertos y producirse ulceración de la conjuntiva por no haber reflejo de parpadeo sobre todo en pacientes en estado inconsciente o paralizado. Los pacientes con asistencia ventilatoria suelen tener retención de líquidos y por consiguiente presentar oliguria (que puede ser causa prerrenal o fallo del riñón). Se deben tomar medidas suplementarias para asegurar la nutrición adecuada del paciente con ventilación mecánica. Asegura que el paciente no permanecerá sin monitoreo mientras se encuentre en un equipo de apoyo vital y que las alarmas serán respondidas.


Los límites superiores e inferiores de la alarma cardiaca se deben establecer en un 20% de la frecuencia cardiaca del paciente.

La alarma de presión elevada del respirador se debe establecer 15 cmH2O por encima de la presión inspiratoria pico.

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La alarma de bajo volumen del respirador se debe establecer en un límite de 10% del volumen corriente administrado.

Verificar que el extremo del tubo endotraqueal se encuentre en la posición correcta en la radiografía antes de cortar el exceso del tubo.

Colocar al paciente en posición semiprona para lograr una correspondencia óptima de la ventilación y la perfusión y para favorecer el drenaje de

las secreciones. Monitorear exhaustivamente a los pacientes con neuropatía mientras se les cambia de posición. Puede aparecer un

empeoramiento acentuado en la oxigenación y la hemodinamia.

CONSIDERACIONES PRÁCTICAS EN LA PREPARACIÓN DE RESPIRADORES Y CAMBIO DE SUS PARTES:

1. El filtro antibacteriano no se lava; no debe ser sumergido ni enjuagado; esterilizarlo en autoclave.

2. Las tubuladuras deben estar colocadas a la pieza adaptadora de tal forma que puedan ser conectadas directamente al ventilador, frasco humidificador y, por último al paciente (esto es importante para economizar tiempo, fundamentalmente durante las urgencias).

3. Cambio de circuitos de los respiradores cada 48 o 72 horas como máximo. L o cual depende del número de juegos de circuitos con que se cuente.

4. Una vez finalizado el tratamiento, se procede a realizar la limpieza externa del respirador, cuidando de no introducir humedad; luego se seca.

Nota: En caso de no disponer de juegos de circuitos, se producirá a bolsear al paciente mientras se lava y desinfecta el que se esta utilizando. La inexistencia de circuitos no implica la desatención de las normas de higiene y desinfección si existe criterio profesional.

Pautas para tener en cuenta con el equipo ventilatorio antes de ser colocado al paciente:

Verificar el ajuste de los controles que han quedado establecidos por el médico, según las necesidades del paciente.

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Asegurarse de que el aparato este funcionando correctamente.

La manipulación poco cuidadosa de los controles es muy peligrosa y deberá evitarse.

Controlar el grado de humedad y la temperatura de (32 a 35°C) de la mezcla gaseosa, verificar el nivel de agua destilada del humectador y el

correcto funcionamiento del calefactor.

Verificar el buen funcionamiento del sistema de alarmas.

Comprobar que cada uno de los módulos del sistema de ventilación (mezclador, calentador, humedad, etc.), estén conectados en el orden

lógico y las tubuladuras puestas en el lugar correspondiente y correctamente ensambladas, poniendo especial cuidado en las mangueras de

oxígeno y aire comprimido.


Inestabilidad hemodinámica.

Barotrauma pulmonar.

Atelectasia no compasiva (ocasionada por tapón mucoso).

- Controlar Los parámetros ventilatorios de respirador (que sean los indicados por el médico) y avisar cualquier alteración o cambio inadvertido.

- Atender inmediatamente alarmas del ventilador y monitor de signos

vitales.

- Cumplimiento adecuado de las técnicas de aspiración de

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Extubación inadvertida.

Infección pulmonar intrahospitalaria.

Lesión traqueal.

Deficiencias nutricionales.

Tensión en el paciente.

secreciones.

- Controlar la fijación adecuada del tubo endotraqueal.

- Seguir los principios de asepsia, lavado de manos correcto antes y después de manejar al paciente, evitar el manipuleo excesivo del tubo endotraqueal.

- Cumplir adecuadamente con los pasos de todas las técnicas y

procedimientos que se lleven en el paciente intubado. - Valorar diariamente con el médico el estado nutricional de paciente.

- Mantener al paciente con infusión de medicamentos de sedación y

relajación según indicaciones médicas.

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LIMPIEZA Y ESTERILIZACIÓN DE MATERIAL DE NEUMOLOGÍA DE LA UTIP

CONCEPTOS:

La esterilización es un proceso que destruye todos los microorganismos, incluyendo las esporas y virus, que existen en la superficie o en el

espesor de un objeto cualquiera por medios físicos (calor seco o húmedo) o químicos (antisépticos).

La limpieza es la calidad o condición de limpiarse; acción o efecto de limpiar o limpiarse. Limpio: Que no tiene mancha o suciedad.

OBJETIVO: Limpiar y esterilizar el material para tenerlo disponible en el servicio para su utilización según sea necesario.

METODOS DE ESTERILIZACIÓN: QUÍMICO:

a) Alkazyme: es un limpiador enzimático, que limpia y descontamina el material. Hidroliza todo tipo de residuos proteicos y fluidos sin

enjuague previo, sin cepillar y sin el uso de otro producto.

b) Alkacide: Es un esterilizante en frío a base de glutaruldehido, potencializado, práctico, desproteinizante, de rápida acción. No se activa

en presencia de materia orgánica.

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Técnicas de limpieza y esterilización en frío.

ALCAZYME MODO DE EMPLEO:

1.-La dosis hidrosoluble de 20 g. (una bolsita) para cuatro litros de agua, se sumerge sin abrir y esta se disuelve completamente.

2.-Se sumerge el material sin manipular y sin enjuague previo por 15 minutos, el material queda perfectamente limpio y descontaminado.

3.-Después de haber limpiado el material enjuague al chorro de agua y proceda a la esterilización con alkacide.

Nota:

Para optimizar las cualidades y eficacia de alkazyme es preferible hacer la dilución con agua tibia.

Renovación de la solución: el preparado de alkazime se utiliza por evento y se desecha en el desagüe.

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ALKACIDE MODO DE EMPLEO:

1.- Para desinfección de alto nivel: un litro de alkacide permite preparar 50 litros de solución activa a la dosis de 20 ml por un litro de agua por 15

minutos.

2.- Para esterilización: un litro de alkacide permite preparar 16 litros de solución activa a la dosis 60 ml por litro de agua por 60 minutos.

3.- En un recipiente se prepara la cantidad suficiente de agua para sumergir completamente el material.

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4.- Una vez transcurrido el tiempo requerido de inmersión se saca el material y se enjuaga con agua bidestilada quedando listo para su utilización.

5.- Los materiales se colocarán en un campo limpio donde son expuestos durante un tiempo determinado el cual puede variar según el material que sea.

Nota:

La solución se prepara con agua simple de la llave.

Renovación de la solución: La solución alkacide preparada, se usa cuantas veces sea necesario en diferentes materiales, deberá ser renovada cada

30 días o por razón necesaria.

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PRESION VENOSA CENTRAL (P.V.C.)

CONCEPTO:

La presión venosa central (PVC) es la presión medida a través de la punta de un catéter que se coloca dentro de la aurícula derecha.

Desde un punto de vista fisiológico la PVC representa el volumen de sangre que se encuentra en el ventrículo derecho al final de la diástole. La presión

de la aurícula derecha se puede medir a través de un manómetro de agua conectado a un catéter venoso central.

OBJETIVOS:

Evaluar el estado hemodinámico del corazón.

Evaluar la respuesta del paciente al tratamiento.

PRINCIPIO:

Las alteraciones en el balance hídrico con aumento o déficit de volumen líquido determinan el aumento o disminución de la PVC

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INDICACIONES:

Sobre carga de volumen líquido relacionado con exceso de ingestión o infusión de líquidos, aumento de la ingesta de líquidos, farmacoterapia e

hipoproteínemia.

Déficit de volumen de líquido relacionado con la perdida anormal de líquidos (por vómito, diarrea, drenajes), hemorragia, fiebre aumento del

índice metabólico o restricción de líquido.

Riesgo de reducción del volumen minuto relacionado con la disminución de la contractibilidad miocárdica.

MATERIAL Y EQUIPO:

Solución I.V. (Solución fisiológica).

Tubuladura I.V. con manómetro de agua (equipo de PVC).

Nivel.

Cinta adhesiva.

Soporte para soluciones (triple).

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2. Colocar al paciente en posición plana (decúbito dorsal).

3. Localizar el eje flebostatico (línea medía axilar).

4. Colocar el nivel cero del manómetro de agua al nivel del eje flebostatico. Fijar el manómetro en el triple con tela adhesiva.

5. Corroborar la permeabilidad del catéter previamente instalado. 6. Instalar en el triple la solución con el equipo de PVC, purgarlo e

instalarlo al paciente con una llave de 3 vías.

7. Girar la llave del manómetro de agua y abrir la carretilla del equipo de PVC para llenar el manómetro de agua hasta los dos tercios de su capacidad o por encima del nivel de la PVC esperada y cerrar la carretilla.

8. Girar la llave del manómetro de agua dejándola abierta hacia el

Reduce la transmisión de microorganismos. Una posición correcta nos dará como resultado lecturas correctas. El eje flebostatico se encuentra aproximadamente al mismo nivel de la aurícula derecha. A partir de este nivel se deben tomar todas las mediciones de PVC. En este caso es necesario utilizar un nivel para asegurar de que el nivel cero del manómetro esta nivelado con el eje flebostatico. La formación de trombos disminuye la luz del catéter y evita la libre difusión de la solución administrada. El aire atrofiado en el equipo representa un riesgo de embolia gaseosa.

Si el líquido rebasa el límite superior del manómetro puede contaminarse. Si el líquido no alcanza el nivel correcto las lecturas pueden ser imprecisas. Permite que el líquido fluya hasta que la columna de líquido se

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paciente.

9. Controlar atentamente la columna de líquido, dado que suele caer rápidamente.

10. La columna líquida debe caer rápidamente y luego fluctuar

(oscilar) en el punto en que se equipara con la presión de la aurícula derecha. Esta es la PVC.

11. Girar la llave del manómetro para que quede cerrada para el

paciente y abrir la llave de la solución de base del paciente. 12. Lavarse las manos. 13. Registrar la lectura de la PVC en centímetros de agua en el inciso

adecuado del registro en la hoja de enfermería.

equipare con la presión de la aurícula derecha. Si el manómetro se vacía podría entrarle aire al paciente. La presión del manómetro se iguala a la presión de la aurícula derecha. Permite continuar con la administración de líquidos I.V. Reduce la transmisión de microorganismos. Asegura la coherencia en las lecturas y la interpretación.

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La posición del paciente, elimina los efectos del aumento o disminución del retorno venoso desde la cabeza o desde las extremidades.

Evitar la toma de la PVC en periodos de excitación como tos, llanto y esfuerzo.

Cambiar la solución cada 24 horas y el equipo cada 48 horas.

No administrar solución glucosaza a la escala de medición.

Si es posible desconectar al paciente del ventilador mecánico o tomarla al final del ciclo, ya que aumenta la presión intratoracica y por lo

Tanto registrar una PVC mayor que la real.


Embolia gaseosa.

Infección en el sitio de inserción del catéter central.

- Controlar la formación de burbujas de aire en el equipo de PVC y eliminar el aire por la llave de tres vías.

- Proporcionar los cuidados de enfermería específicos del catéter

central y su sitio de salida.

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VENOPUNCIÓN

CONCEPTO:

Es el procedimiento por medio del cual, se introduce un catéter/aguja a una vena periférica, para la administración directa al torrente sanguíneo

de fluidos, componentes sanguíneos o medicamentos, que permiten restablecer o conservar el equilibrio hidroelectrolítico y hemodinámico del paciente.

OBJETIVOS:

Proporcionar una vía de administración venosa permeable para utilizarla en situaciones de urgencia.

Proporcionar una vía de administración I.V. de líquidos, medicamentos, productos de sangre y suplementos nutricionales.

Obtener muestras de sangre venosa para realizar exámenes de laboratorio.

PRINCIPIOS:

El acceso directo a la a la circulación venosa determina esencialmente una intervención, rápida y eficaz en los pacientes gravemente enfermos

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MATERIAL Y EQUIPO:

Catéter de longitud y tamaño apropiado.

Líquido I.V. prescrito.

Equipo para venoclisis.

Torniquete.

Torundas con yodo-povidona (isodine).

Torundas con alcohol.

Cinta adhesiva.

Guantes de examen.

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1. Lavarse las manos. 2. Preparar la solución I.V. y el equipo de venoclisis.

3. Utilizar guantes.

4. Seleccionar el sitio apropiado para la venopunción (ver figura 1).

5. Aplicar el torniquete proximal al sitio propuesto para la

venopunción. Observar las venas.

6. Liberar el torniquete.

7. Limpiar el área con una torunda con yodo-povidona y dejar secar la solución.

8. Volver a aplicar el torniquete sin tocar el área limpia.

9. Efectuar una punción en la piel con el catéter en un ángulo de 45 grados, con el bisel elevado en dirección a la vena.

10. Reducir el ángulo de la aguja, insertar de 3 a 6 mm en la vena y

Reduce la transmisión de microorganismos. Permite completar rápidamente el proceso y mantiene la permeabilidad de la vía. Precaución universal. Múltiples factores determinan el éxito (tamaño, elasticidad y distancia de la piel a la vena). Aumenta la presión venosa y permite la mejor observación de los vasos accesibles. La distensión venosa prolongada produce molestias indebidas al paciente y deteriora la circulación hacia la extremidad. Disminuye el número de microorganismos en la piel. Desciende la circulación venosa para facilitar la punción. Mantiene limpia el área. Produce menos molestias al paciente.

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observar el flujo sanguíneo retrógrado en el centro del tapón del control de flujo en el catéter.

11. Liberar el torniquete. 12. Hacer avanzar el catéter de la siguiente manera:

a) Mientras se mantienen el estilete en su lugar, avanzar lentamente el catéter sobre el estilete hacia la posición deseada (ver figuras 1 y 2).

b) Retirar el estilete mientras se sostienen el adaptador del

catéter.

c) Conectar el equipo de venoclisis preparado con el adaptador del catéter.

d) Iniciar el flujo de líquido I.V. y evaluar los signos de

infiltración.

e) Asegurar el catéter con cinta adhesiva. 13. Regular la infusión según la prescripción. 14. Marcar la fijación con la fecha, hora, calibre del catéter y nombre

de la enfermera.

Evita que la aguja perfore la pared posterior a la vena. Reduce la posibilidad de rotura de la vena mientras se hace avanzar el catéter. La estabilización del estilete reduce la posibilidad de perforación de la cara posterior de la vena Evita el deslizamiento del catéter. Proporciona una entrada directa. Activa el flujo de la solución. Evita el deslizamiento accidental. Proporciona la entrega de líquidos indicada. Alerta al personal sobre la necesidad de cambiar la fijación (cada 48 horas o PRN) y cambiar el catéter (cada 72 horas y PRN).

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15. Desechar los materiales en el recipiente adecuado. 16. Retirar y desechar los guantes.


Mantiene las precauciones universales. Precaución universal. Disminuye la transmisión de microorganismos.

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Fig. 1 Anatomía de las venas de la extremidad superior

Fig. 2 Componentes del equipo de inserción de catéter a través de la aguja

Fig. 3 Inserción den del catéter sobre la aguja

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En algunos casos (por ej., en venas de recorrido tortuoso o esclerosadas) el torniquete puede aumentar la presión venosa, lo cual podría

provocar el desgarro de la vena al intentar la punción.

Utilizar la rama más distal de la vena seleccionada

Prestar atención a las alergias y a las sensibilidades cutáneas. (Si el paciente es alérgico al yodo utilizar alcohol).

No volver a insertar la aguja en el catéter si no se ha conseguido la venopunción, porque podría desgarrar el catéter.

Evaluar continuamente el sitio de inserción para la presencia de infiltración, hematoma, flebitis, trombosis o bacteremia.

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Infiltración o extravasación.

Hematoma.

Tromboembolia.

Flebitis química.

- Observar con frecuencia el sitio de inserción y las zonas adyacentes a éste para identificar oportunamente la extravasación de líquido. Preferentemente seleccionar venas que no estén en puntos de flexión y extensión. Diluir los medicamentos de acuerdo a indicaciones del proveedor y a las condiciones del paciente. No colocar catéteres en venas multipuncionadas o con datos de trauma previo. Evitar la manipulación excesiva del sitio de punción.

- Identificar las condiciones del paciente para determinar la persona

idónea para realizar el procedimiento de instalación del catéter. Evitar la multipunción de una vena.

- No utilizar presión para destapar los catéteres. Cambiar el equipo de

venoclisis si se observa sangre en el trayecto del tubo. Utilizar férulas para fijación (cuando sea necesario).

- Diluir los medicamentos para que se neutralice el pH sobre todo en

el caso de medicamentos irritantes. Infundir a goteo lento el medicamento o la solución con alta osmolaridad. Cambiar de lugar el catéter periférico en caso de periodos largos de la terapia intravenosa. Si es posible canalizar venas de grueso calibre para favorecer la hemodilución. Irrigar el catéter con solución fisiológica cada vez que se administre algún medicamento.

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Flebitis mecánica.

Flebitis bacteriana.

- Fijar el catéter de manera que se evite la movilización e incluso utilizar férulas en caso de pacientes demasiado inquietos.

- Seleccionar la vena más apropiada y elegir el catéter de acuerdo al

tipo de terapia intravenosa, al grosor de vena y a la edad del paciente.

- Lavado de manos antes de la preparación de la solución y de la

instalación del catéter. Utilizar la técnica aséptica y revisar la esterilización del equipo y material que se va a usar. Revisar la fecha de caducidad de material y soluciones que se vayan a utilizar. Evitar las múltiples entradas del equipo intravenoso. Realizar asepsia en los sitios de inserción de medicamentos a través del equipo. Proteger con tapón las llaves de tres vías. Inspeccionar frecuentemente el sitio de inserción para detectar cualquier cambio en la integridad y coloración de la piel.

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PUNCIÓN ARTERIAL

CONCEPTO:

Es la punción de una arteria periférica con una aguja percutánea con una aguja con objeto de aspirar sangre arterial. Los sitios más utilizados

para este procedimiento son las arterias radial y humeral.

OBJETIVOS:

Evaluar el manejo de los estados hipóxicos.

Evaluar la respuesta del paciente a la asistencia respiratoria continua y a la oxigenoterapia.

Analizar el pH, la tensión de oxígeno (Pao2), la tensión de dióxido de carbono (Paco2), la saturación de oxígeno (Sao2) y el equilibrio ácido-

base en la sangre arterial.

PRINCIPIO:

La punción arterial es el método más eficaz para cuantificar las anomalías de los gases en sangre arterial y del equilibrio ácido-base.

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MATERIAL Y EQUIPO:

Aguja hipodérmica de calibre de 22 a 25 larga.

Jeringa de 1 a 3 cm.

Heparina al 1:1000 .

Torundas con yodo-povidona.


Guantes para examen.

Cinta adhesiva.

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1. Lavarse las manos y utilizar guantes. 2. Seleccione el sitio para la inserción de la aguja. Utilizar la

arteria radial como primera elección. (Ver figura 1).

3. Heparinice la jeringa y aguja. 4. Prepare el sitio de la inserción:

a) a). Limpiar la zona elegida mediante un movimiento

circular hacia fuera con una torunda con yodo-povidona.

b) Limpiar el sitio elegido con una torunda con alcohol.

5. Realizar la punción percútanla de la arteria seleccionada:

a)-Localizar la arteria pulsátil. b)-Estabilizar la arteria manteniendo la piel tirante y sujetando

el área de máxima pulsación con las puntas de los dedos de la mano libre.

Precauciones universales. La arteria radial es pequeña y se puede estabilizar fácilmente conforme transcurre por una hendidura ósea en la muñeca. Evita que la muestra se coagule. Reduce el riesgo de infección local. Retira la coloración del yodo en la piel, para favorecer la observación del vaso. Aumenta la probabilidad de localizar la arteria. Disminuye la probabilidad de arrollamiento del vaso y mejora la precisión de la punción.

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c)-Ejecutar la punción de la piel con lentitud, sosteniendo la

jeringa como si fuera un lápiz; hacer avanzar la aguja lentamente, en un ángulo de aproximadamente 45 a 60 grados respecto a la arteria.

d)-Observar el retorno de la sangre arterial en la jeringa.

e)-Si la punción no es satisfactoria, retirar la aguja a nivel de la piel, formar un ángulo hacia la arteria y volver a avanzar. No retirar completamente la aguja.

6. Obtener de 1 a 3 cc de sangre. Para la gasometría es

suficiente 1 cc de sangre. 7. Retirar la aguja y aplicar una presión firme y continua sobre el

sitio de la punción arterial durante 5 minutos o hasta que el sangrado se detenga.

8. Proteger la muestra de sangre:

a) Mantener la jeringa en posición vertical; extraer

rápidamente todas las burbujas de aire.

b) Sellar inmediatamente la aguja o la punta de la jeringa.

Un empujón lento y gradual favorecerá la entrada a la arteria sin atravesar la pared posterior. La pulsación de la sangre en la jeringa verifica que se ha punzado la arteria. Evita la necesidad de volver a punzar y de modificar el ángulo para localizar mejor vaso. Esta cantidad permite realizar los estudios de verificación y estudios adicionales necesarios. Si la presión no se aplica correctamente, pueden producirse hematomas y hemorragia. Las burbujas de aire pueden alterar los resultados.

Mantener un cierre hermético para evitar resultados incorrectos.

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c) Movilizar suavemente la jeringa.

9. Sumergir la muestra de sangre en una cantidad de hielo

suficiente para transportarla al laboratorio.

10.Rotular la muestra y enviarla inmediatamente al laboratorio.

11.Desechar los guantes y los materiales utilizados en el recipiente adecuado.

12.Lavarse las manos.

Mezcla la sangre con la heparina. Evita la formación de coágulos. El hielo disminuye la temperatura de la muestra y endentece el metabolismo del oxígeno. Los retrasos mayores de 2 minutos pueden alterar los resultados Si la muestra se analiza en un lapso de más de 15 minutos de la punción, no se puede confiar en el resultado, aunque la muestra se haya enfriado. Precauciones universales. Reduce la transmisión de microorganismos

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Figura 1

Figura 1 Sitios anatómicos para la punción de las arterias

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Evalúe los factores que influyen sobre las mediciones de gasometría, como ansiedad, aspiración, posición del paciente, temperatura corporal,

oxigenoterapia, índice metabólico y medicamentos.

Las punciones arteriales repetidas incrementan las molestias del paciente y el riesgo de infección, hematoma y vasospasmo. Identifique la

necesidad de realizar el análisis de gasometría.

Si el paciente tiene V.M.I., aspirarlo previo a la toma de gasometría arterial, para evitar fluctuaciones importantes en los resultados.

Vigilar posteriormente la palidez del miembro puncionado, en busca de espasmo arterial


Cambios de coloración, del pulso de la temperatura en la extremidad utilizada para la punción arterial.

Hematoma o hemorragia en el sitio de la punción arterial.

- Cumplir adecuadamente con los pasos del procedimiento a realizar. - Identificar las condiciones del paciente para determinar la persona

idónea para realizar el procedimiento de instalación del catéter. Evitar la multipunción de una arteria.

-

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ASISTENCIA EN LA INSERCIÓN PERCUTÁNEA DE UN CATÉTER VENOSO CENTRAL (SUBCLAVIA).

CONCEPTO:

Es un procedimiento invasivo que requiere asepsia quirúrgica, consiste en la venopunción de las grandes venas. Es un procedimiento a ciegas

en la que se emplean los reparos anatómicos como guía. Los sitios comunes de acceso son las venas subclavias y yugular.

OBJETIVOS:

La enfermera asiste en la inserción de un catéter venoso para:

Proporcionar asistencia técnica.

Proporcionar atención de enfermería y apoyo médico en caso de complicación.

Asegurar la seguridad y bienestar del paciente.

INDICACIONES:

Infusión de nutrición parenteral total.

Medición de P.V.C.

Administración de volúmenes elevados y velocidades de flujo para la rápida infusión de soluciones.

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MATERIAL Y EQUIPO:

Gorros, cubre bocas y lentes de protección.

Gasas estériles.

Guantes estériles.

Apósito transparente estéril

Solución isotónica I.V. con equipo para infusión.

Bata estéril.

Solución antiséptica (isodine).

Lidocaína al 1%

Catéter de elección, habitualmente provisto de aguja de inserción, jeringa y alambre guía.

2 jeringas de 3 a 5 cm.

1 jeringa con aguja de insulina (para infiltrar).

2 agujas calibre 22 de 38 Mm.

Heparina (para catéter de múltiples luces.

Equipo de curación y sutura.

Material de sutura de nailon 3-0 o 4-0 con aguja curva.

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Toallas de gel dermoprotector o benjuí.

ACCION FUNDAMENTO


2. Preparar la solución I.V. y alistar el equipo de venoclisis.

3. Colocarse el cubre bocas.

4. Obtener órdenes para la sedación del paciente.

5. Asistir al médico para lavar el área donde se llevará a cabo el

procedimiento.

6. Colocar cubre boca a todo el personal que se encuentre próxima a la cama del paciente.

7. Asistir al médico en la colocación del atuendo estéril.

8. Mientras el médico realiza la preparación de la piel, cerciorarse

de que el paciente esté cómodo haciendo lo siguiente: Explicar que al aplicar la solución antiséptica se le mojara la piel y que puede estar fría.

9. Después de que el médico inyecte anestésico local, ubicar la

Reduce la transmisión de microorganismos. Permite la inmediata conexión cuando se obtiene un acceso vascular.

Precaución universal. Los movimientos rápidos e inesperados del paciente incrementan el riesgo de lesión durante el avance de la aguja. Mantiene la técnica aséptica.

Previene la transmisión de microorganismos.

Mantiene la técnica aséptica. Reduce la ansiedad y estimula la colaboración.

Proporciona dilatación venosa e incrementa la presión venosa central

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cama en la cabecera inclinada hacia abajo 10 a 45 grados.

10. Monitorear la frecuencia cardiaca, la frecuencia y ritmo respiratorio y los comentarios y molestias del paciente.

11. En las inserciones subclavias girar la cabeza del paciente hacia

un lado mientras el médico avanza el alambre guía y el catéter.

12. Observar el monitor cardíaco o palpar un pulso periférico mientras el médico avanza el alambre guía y luego: a) Informar al médico inmediatamente si aparecen arritmias. b) Prepararse para administrar antiarrítmicos.

13. Asistir en la conexión del equipo de venoclisis.

14. Comenzar la infusión de la solución a una velocidad para ―mantener la vena abierta ―.

15. Bajar la solución I.V. por debajo desnivel del corazón y observar

el flujo retrógrado de sangre venosa.

16. Alentar a la colocación de una única sutura en el sitio de inserción inmediato.

para reducir el riesgo de embolia aérea.

La evaluación puede señalar la aparición de una complicación o un control inadecuado del dolor. Evita la mala posición del catéter en la vena yugular. El avance del alambre guía o del catéter en el corazón puede inducir arritmias cardíacas.

Mantiene la técnica aséptica. Evita la infusión de grandes cantidades de solución hacia la cavidad

torácica si el catéter ha perforado la vena. Contribuye a verificar la ubicación del catéter venoso. Previene la migración hacia adentro o afuera del catéter y permite la limpieza de la piel por debajo del catéter.

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17. Cambiar la posición del paciente a semi-Fowler.

18. Colocarse guantes estériles.

19. Aplicar apósito estéril.

20. Irrigar las luces adicionales de un catéter de múltiples luces con heparina según se prescriba.

21. Preparar al paciente para una radiografía de tórax.

22. Sacarse los guantes y desecharlos en un recipiente apropiado.


La posición inclinada de la cabeza deja de ser necesaria.

Mantiene una técnica estéril. Previene la infección relacionada con el catéter. Previene la coagulación de las luces.

La radiografía de tórax confirma la adecuada ubicación de la punta y detecta complicaciones. Precaución universal.

Reduce la transmisión de microorganismos.

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Área de preparación para la inserción sub-clavia.

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No se debe empezar con las infusiones (particularmente de NPT) hasta que se confirme la posición de la punta del catéter.

Controlar en el vendaje y en el sitio del catéter de la presencia de sangrado o hematoma cada 30 minutos durante las primeras 4 horas tras la

inserción.

El mantenimiento de la asepsia durante el manejo de la inserción del catéter, el acceso y la aplicación del apósito disminuyen el riesgo de

infección.


Dolor o molestias severas durante el procedimiento.

Complicaciones de la inserción del catéter, es decir punción arterial, neumotórax, posición incorrecta del catéter, embolia aérea, lesión venosa o arterial, etc.

Infección local o sistémica.

- Mantener al paciente en una posición cómoda en lo posible y administrar correctamente los medicamentos indicados por el médico para la sedación y relajación del paciente.

- Cumplir con los procedimientos recomendados para la inserción del

catéter.

- Mantener la asepsia y asistir al médico durante todo el

procedimiento para disminuir el riesgo de infección.

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CUIDADOS DEL SITIO DE INSERCIÓN DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL

OBJETIVOS:

La enfermera cambia el vendaje del catéter venoso central para:

Prevenir las infecciones relacionadas con el catéter.

Evaluar el sitio de inserción del catéter para detectar signos de infección o desprendimiento del catéter.

Observar y mantener la integridad de la piel debajo del vendaje.

Evaluar la integridad de la sutura.

PRINCIPIOS:

La evaluación cuidadosa del estado clínico y del sitio del catéter determinan la presencia de una septicemia relacionada con el catéter.

La migración de bacterias a partir de la superficie de la piel a lo largo del trayecto subcutáneo hacia la corriente sanguínea ha sido señalada

como el principal mecanismo de patogenia de la septicemia relacionada con catéter.

INDICACIONES:

La frecuencia de cambio de vendaje depende del estado del sitio de inserción del catéter, de la presencia de material contaminante, secreciones

o diaforesis, del tipo de material del vendaje, del nivel de actividad del paciente y de la integridad del vendaje. Algunos pacientes pueden

requerir cambios diarios, mientras que otros necesitan cambios solo 2 a 3 veces por semana. EL FACTOR CLAVE ES UN VENDAJE SECO,

ESTÉRIL E INTACTO.

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MATERIAL Y EQUIPO:

Cubre bocas.

Guantes de examen y guantes estériles.

Solución de yodo-povidona.

Solución fisiológica estéril.

Gasas estériles.

Vendaje transparente estériles o gasas.

Cinta adhesiva.

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1. Lavarse las manos. 2. Colocarse el cubre bocas y los guantes de examen. 3. Ayudar al paciente a colocarse en una posición cómoda: en

decúbito dorsal o en una posición inclinada con la cabeza hacia abajo y girar la cabeza del paciente hacia el lado contralateral de la inserción.

4. Retirar el vendaje y tirarlo en un receptáculo adecuado. 5. Inspeccionar el catéter, el sitio de inserción, la sutura y la piel

circundante. 6. Sacarse y desechar los guantes y colocarse otros estériles. 7. Comenzando con el sitio de inserción, empleando círculos, limpiar

el catéter y la piel en torno del sitio de inserción mediante gasas con yodo-povidona.

8. Limpiar el catéter y la piel con gasas con solución fisiológica estéril,

como fuera descrito en el paso previo y secar. 9. Aplicar gel dermoprotector.

Reduce la transmisión de microorganismos. Precauciones universales. Evita la contaminación del sitio por microorganismos del tracto respiratorio del paciente. Expone el sitio de inserción del catéter para inspección y limpieza. Precaución universal. Detecta signos de infección, desprendimiento del catéter, escape o suturas flojas. Mantiene la técnica aséptica. Elimina las partículas extrañas y la humedad y protege de la contaminación. Ayuda a eliminar la solución de yodo y prepara para la colocación del vendaje. Protege la piel del pegamento del vendaje.

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10. Aplicar vendaje transparente o cubrir el sitio con una gasa pequeña. 11. Cubrir la gasa con cinta adhesiva, dejando expuestos el adaptador

del catéter y la conexión de la extensión del equipo de venoclisis. 12. Encintar la extensión al brazo o al tórax. 13. Sacarse los guantes y desecharlos en un receptáculo apropiado. 14. Lavarse las manos.

El vendaje transparente permite observar el sitio de incisión continuamente. Dejar libres el adaptador del catéter y la conexión de la extensión permiten el cambio del equipo de infusión I.V. sin despegar el apósito. Previene la desconexión inadvertida. Precauciones universales. Reduce la transmisión de microorganismos.


Debe notificarse al médico cualquier signo de infección, falta de integridad de la piel o desprendimiento del catéter.

Una sutura floja debe ser remplazada.

El retiro accidental del catéter expone al paciente a complicaciones durante la inserción de un nuevo catéter.

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Septicemia relacionada con el catéter.

Retiro accidental del catéter.

Deterjo de la integridad de la piel.

- Respetar el cuidado meticuloso del catéter.

- Controlar el vendaje para detectar humedad.

- Detectar y avisar al médico desprendimiento del catéter.

- Utilizar gel dermoprotector antes de pegar el áposito transparentes o

la cinta adhesiva.

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MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO

CONCEPTO:

La electrocardiografía (habitualmente denominada ECG) consiste en la presentación gráfica de las corrientes eléctricas generadas por el

corazón y difundidas a través del tejido circundante a la superficie corporal. Los impulsos eléctricos son captados por los electrodos de superficie,

transportados y registrados en el ECG. Los sistemas de monitoreo electrocardiográfico continuo constan de un monitor colocado en la cabecera del

paciente, cables para el paciente, cables para las derivaciones y electrodos.

OBJETIVOS:

Obtener un cuadro continuo de la actividad eléctrica cardiaca del paciente.

Registrar la actividad eléctrica con fines diagnósticos o de documentación.

PRINCIPIO:

El registro continúo de la actividad cardiaca determina intervenciones apropiadas y oportunas.

INDICACIONES:

Prevención y detección temprana de arritmias cardiacas, extrasístoles, fibrilación y taquicardias.

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MATERIAL Y EQUIPO:

Monitor ECG (monitor central y a la cabecera del paciente).

Electrodos desechables.


Cables para la derivación.

Cable para el paciente (se debe conectar al monitor y los cables de derivación).

Tintura de benjuí o preparación similar si es necesario.

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1. Lavarse las manos. 2. Explicar el procedimiento al paciente y contestar sus preguntas.

3. Encender el monitor que se encuentra en la cabecera del paciente.

a)-Controlar los cables de las derivaciones para detectar,

desgastes, roturas o cambios de color.

b)-Conectar el cable del paciente al monitor.

4. Conectar los cables de la derivación con el cable 4.para el paciente y verificar que encajen correctamente, el cable negativo en las aberturas marcadas N, - , o RA; el cable positivo en las aberturas marcadas P, +, LL, o LA; y la derivación a tierra en las aberturas marcadas G, neutral o RL.

5. Conectar los electrodos a los cables de derivación. 6. Elegir el sitio para colocar los electrodos para la derivación.

Reduce la transmisión de microorganismos. Reduce el riesgo de ansiedad favoreciendo la pronta colocación del equipo. El equipo suele requerir un tiempo de calentamiento. Detecta las situaciones que producirán un trazado ECG poco preciso. Los sistemas con instalación de cables requieren conexiones directas. Reduce la posibilidad de desconexión, de que se produzcan distorsiones o interferencia externa en el trazado ECG. Esto favorecerá en la pronta lectura de la monitorización. La elección se realiza sobre en base a las molestias que se puedan

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7. Limpiar la grasa cutánea con una torunda con alcohol y aplicar

benjuí, posteriormente colocar los electrodos asegurándose de que queden sellados.

8. Fijar el receptáculo del cable para la derivación a la cama del

paciente.

9. Examinar el tamaño de la onda R del trazado del ECG que aparece en el monitor.

10. Instalar las alarmas. Los límites superior e inferior de las alarmas

se establecen dentro del 20% de la frecuencia cardiaca del paciente.


producir en el espacio de la pared torácica y en el tipo de información requerida. Esto permite que los electrodos queden bien colocados y no existan alteraciones en el trazo. Reduce la tensión de los cables de la derivación, que produce interferencias o registros defectuosos. Reduce los tironeos del electrodo, que pueden ser molestos para el paciente. La onda R debe tener aproximadamente el doble de altura de los otros componentes del ECG para asegurar que el aparato funciona correctamente. Activa el sistema de monitoreo en la cabecera de la cama. Reduce la transmisión de microorganismos.

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Vigilar continua vigilancia del monitor y del paciente.

Verificar que las alarmas estén siempre encendidas.

Conservar la integridad de la piel. Rotar el sitio del electrodo cuando sea necesario para evitar irritación de la piel.

Se debe mantener la seguridad. Si el equipo esta dañado, obtener otro y solicitar la reparación al ingeniero biomédico.


Alteración de la integridad de la piel.

Interferencia de corriente alterna.

- Utilizar gel dermoprotector antes de colocar los electrodos. - Rotar los sitios cuando se cambien los electrodos.

- Colocar los cables de derivación adecuadamente.

- Mantener los cables en buen estado y los electrodos bien pegados.

- Evitar tensión en los cables para el paciente.

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SIGNOS VITALES CONCEPTO:

Son las manifestaciones que nos revelan la normalidad o anormalidad del organismo humano.

OBJETIVO:

Conocer y valorar el estado general del paciente en el momento para detectar posibles alteraciones y establecer la terapéutica medica a seguir.

LOS SIGNOS VITALES SON:

TEMPERATURA CORPORAL: Es un equilibrio entre el calor producido por los tejidos y la perdida del calor hacia el ambiente.

EL PULSO: es la vibración de una arteria; causada por el aumento y la disminución de la presión arterial, a medida que el ventrículo izquierdo se contrae.

LA RESPIRACIÓN: es el intercambio gaseoso con la atmósfera, al inspirar y expirar aire de los pulmones, para introducir oxígeno y eliminar bióxido de carbono, agua y otros productos de desecho.

PRESIÓN ARTERIAL: es el esfuerzo del corazón cuando impulsa la sangre hacia las arterias.

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TOMA DE TEMPERATURA

CONCEPTO: Son las maniobras que se efectúan para la determinación de la temperatura corporal expresada en grados centígrados.

TEMPERATURA CORPORAL: Es el equilibrio entre el calor producido por los tejidos y la perdida de éste hacia el ambiente.

OBJETIVO: Conocer la temperatura del paciente para valorar su estado y evolución de la enfermedad.

PINCIPIOS: Los mecanismos fisiológicos para la regulación de la temperatura están gobernados por los centros nerviosos que se encuentran en el hipotálamo.

La temperatura corporal se modifica por diversas causas: psicológicas, fisiológicas y ambientales.

La temperatura óptima para la actividad de las enzimas está dentro de los límites normales, que oscila entre 36º y 37º C.

La temperatura es el resultado del metabolismo basal regulado por el hipotálamo.

Se puede definir el calor como la cinética de las moléculas.

El calor se transmite desde un punto de mayor temperatura hacia uno de menor temperatura.

La temperatura es el paso de energía en forma de ondas a través del espacio.

La irradiación es la transmisión de energía, en forma de ondas a través del espacio.

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La conducción se refiere al movimiento del calor por corrientes de aire, el aire caliente tiende a subir conforme se va expandiendo y es reemplazado

por aire más frío.

La evaporación es el proceso por el cual una sustancia líquida se transforma en vapor.

La evaporación necesita calor, por lo tanto, es un proceso de enfriamiento.

MATERIAL Y EQUIPO:

Un termómetro.

Porta termómetro.

Hoja de registro y lectura de signos vitales (hoja de enfermería).

Pluma con tinta roja.

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1. Lavado de manos.

2. Preparar psicológicamente al paciente calidez.

3. Preparar físicamente al paciente colocándolo en la posición de a cuerdo a la técnica elegida: oral, axilar o rectal.

4. Toma el termómetro rectificando que la columna de mercurio está por

debajo de 35º C.

5. Aflojar camisón o pijama del cliente respetando su individualidad.

6. Colocar el termómetro en la región elegida: a) Oral (sublingual) durante 8 a 10 minutos. b) Axilar (hueco) durante 3 a 5 minutos. c) Inguinal (haciendo pliegue con la pierna) durante 3 a 10 minutos. d) Rectal solo usarse en casos especiales o por indicación médica.

7. Retirar el termómetro y limpiar con movimientos rotatorios del cuerpo

al bulbo y efectuar lectura del mismo sosteniendo al nivel de los ojos hasta que la columna de mercurio sea visible.

8. Bajar la columna de mercurio; colocar el termómetro en el porta

Reduce la transmisión de microorganismos. Disminuye la ansiedad, promueve la comunicación y la participación favoreciendo la relación enfermera – cliente. Optimiza resultados del procedimiento. Asegura la exactitud de la temperatura basal. Permite visualizar con facilidad, el sitio donde colocará el termómetro. El termómetro ha de colocarse en una región donde se ponga en contacto con los tejidos corporales a los que llegue suficiente calor por estar muy cerca de vasos sanguíneos. El tiempo de exposición varía de acuerdo a las características de la región seleccionada. La limpieza del termómetro al retirarlo elimina lo residuos de secreciones y facilita la lectura y visualización de la escala de la columna de mercurio. Hacer la lectura inmediata para evitar variaciones en la medición y registros falsos. El uso adecuado de material y equipo, asegura la optimización del

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termómetro.

9. Registrar la cifra de temperatura obtenida graficándola en la hoja de enfermería.

10. Dejar cómodo al cliente.


12. Hacer anotaciones correspondientes en la hoja de registros clínicos y

tratamientos de enfermería.

recurso y su funcionamiento. El registro oportuno, plasma la constante vital de la temperatura y permite observar en forma cuantitativa ponderal. Proporciona seguridad y confort al cliente. Reduce la transmisión de microorganismos. Mantener informado al personal de salud de los cambios térmicos del cliente y proporciona cuidados asistenciales.

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TOMA DEL PULSO

CONCEPTO:

Es el latido de una arteria que se percibe al pasar por encima de una prominencia ósea o por una región vital (cuello, ingle, etc.)

OBJETIVO:

Constatar datos importantes del funcionamiento cardio-vascular en el diagnóstico y evolución de un padecimiento.

Servir como signo de referencia para diferenciar las características del pulso fisiológico y patológico.

PRINCIPIO:

Al contraerse el ventrículo izquierdo del corazón la sangre se distribuye por la circulación general.

La onda que avanza y se percibe es lo que se capta como pulso.

El pulso se percibe en cualquier sitio en que se palpe una arteria superficial contra tejido firme.

SITIOS PARA TOMAR EL PULSO:

Arterias: temporal, carótida, yugular, humeral, cubital o radial, femoral, popitlea, pedial, etc.

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EQUIPO Y MATERIAL:

Un reloj con segundero.

Hoja de registro y lectura de signos vitales (hoja de enfermería).

Pluma con tinta azul.



2. Preparar psicológicamente al paciente con calidez.

3. Vigilar que el brazo del paciente repose cómodamente

4. Tomar la mano derecha del paciente, colocar los dedos índice y medio en su muñeca, haciendo una ligera presión en la arteria.

5. Se cuenta el pulso durante 30 segundos, multiplicando por

dos para tener la cifra de preferencia (1 minuto para ser más exactos).

Evita infecciones cruzadas. Disminuye la ansiedad, promueve la comunicación y la participación favoreciendo la relación enfermera – paciente. El pulso es menos perceptible cuando el paciente esta con la mano colgando o tiene el puño cerrado. Para localizar el pulso radial con mayor eficacia. El pulso de una persona se mide en latidos por minuto. Es lo que se llama frecuencia del pulso.

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6. Registrar la cifra obtenida graficándola en la hoja de enfermería.

7. Dejar cómodo al paciente.

8. Hacer anotaciones correspondientes en la hoja de registros

clínicos y tratamientos de enfermería.

El registro oportuno, plasma la constante vital del pulso y permite observar el dato en forma cuantitativa ponderal. Proporciona seguridad y confort al paciente. Los cambios en el pulso del cliente proporcionan pautas para los cuidados asistenciales.


Procurar que el enfermo esté sentado con comodidad y que la parte donde se va a tomar el pulso esté en reposo con apoyo firme.

Nunca tomar el pulso cuando el enfermo esté nervioso o alterado.

Se debe procurar calmarlo y posteriormente tomar el pulso.

FRECUENCIA DEL PULSO POR MINUTO EN PERSONAS EN DIFERENTES EDADES: Antes de nacer......................................... 140—156 X‘. Al nacer.................................................. ...140—160 X‘. 1 año de edad........................................... 115—130 X‘. 2 años de edad......................................... 100—115 X‘. 3 años de edad........................................... 90—100 X‘. De 4 a 8 años de edad................................. 86—90 X‘. De 8 a 15 anos de edad............................... 80—86 X‘.

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VARIACIONES EN EL PULSO

TOMA DE ALIMENTOS: La ingestión de alimentos eleva ligeramente el pulso durante varias horas.

POSICIÓN: El ritmo del pulso es mayor cuando se esta de pie que cuando se esta sentado o reclinado.

TRASTORNOS MENTALES O EMOCIONALES: También suele aumentar la forma temporal la frecuencia del pulso.

ELEVACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL: Cuando la temperatura aumenta, la frecuencia del pulso tiende a elevarse a razón de

10 latidos por minuto por cada grado de elevación de la temperatura.

ENFERMEDADES: La insuficiencia cardiaca, los trastornos del tiroides y otros padecimientos tienen efecto notable sobre el pulso.

MEDICAMENTOS: Los estimulantes aumentan la frecuencia del pulso, los depresores hacen lo contrario.

PRESIÓN ARTERIAL: Cuando la presión arterial es baja, se eleva la frecuencia del pulso para que aumente el flujo de la sangre y la

presión suba, cuando la presión arterial es alta, la frecuencia del pulso disminuye.

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TOMA DE RESPIRACIÓN

CONCEPTO:

Es el medio por el que el organismo cambia gases con la atmósfera al inspirar y expirar aire de los pulmones. Para introducir oxígeno y eliminar

bióxido de carbono, agua y otros productos de oxidación.

OBJETIVO: Conocer las variaciones de la respiración del enfermo para valorar su estado y el curso de la enfermedad.

PRINCIPIO: Del aire que penetra a los pulmones, el organismo toma el oxígeno y elimina bióxido de carbono.

El intercambio de oxígeno y bióxido de carbono tiene lugar en los alvéolos pulmonares.

Un reloj con segundero.

Una hoja registro y lectura de signos vitales (hoja de enfermería).

Pluma con tinta verde.

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ACCIÓN FUNDAMENTO CIENTIFICO


2. Llama al paciente por su nombre, y lo prepara física y psicológicamente.

3. Sostener la muñeca del enfermo lo mismo que si fueras a tomar su

pulso.

4. Si no se puede ver claramente como sube y baja su pecho, pon tu brazo a través del pecho de manera que puedas notar como respira.

5. Contar las respiraciones durante 60 segundos.

6. Registrar la cifra obtenida graficándola en la hoja de enfermería.

7. Dejar cómodo al cliente. 8. Lavarse las manos. 9. Hacer anotaciones correspondientes en la hoja de registros clínicos

y tratamientos de enfermería.

Evita infecciones cruzadas. Disminuye la ansiedad, promueve la comunicación y la participación del paciente sobre el procedimiento a realizar.

De esta forma no hay peligro que el enfermo se preocupe y de que se altere su respiración. Mientras se sostiene su muñeca de esta manera será mucho más fácil contar el número de respiraciones. La respiración de una persona se mide en inspiración y expiración por minuto, contando como una sola los dos tiempos.

El registro oportuno, plasma la constante vital de la respiración y permite observar en forma cuantitativa ponderal. Proporciona seguridad y confort al paciente. Reduce la transmisión de microorganismos.

Mantiene informado al personal de salud de los cambios en el número y características de la respiración del cliente y proporcionar cuidados asistenciales.

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CLASES DE RESPIRACION ANORMAL:

Respiración estertorosa: el enfermo hace un ruido anormal como si roncara cuando esta respirando.

Respiración abdominal: para respirar el enfermo utiliza la mayor parte de sus músculos abdominales.

Respiración superficial: la respiración se hace únicamente con la parte superior de los pulmones.

Respiración de Cheyne-Stokes: es un tipo de respiración irregular. Al principio es lenta y superficial; después se hace más rápida y

profunda, hasta que alcanza un máximo. Entonces, la respiración desciende y se hace superficial nuevamente. La respiración se puede

detener por completo a lo largo de 10 segundos, más o menos, y otra vez comenzar de la misma forma. Esta clase de respiración puede

ser causada por algunas enfermedades o trastornos cerebrales (cerebro), cardiacos (corazón) o pulmonares (tórax).

CIFRAS NORMALES DE LA RESPIRACIÓN:

Recién nacido.............................................................. 40 A 60 X‘.

Mayor de un año.......................................................... 25 A 35 X‘.

Mayor de dos años……………………………………… 20 A 25 X‘.

Mayor de cinco años.................................................... 18 A 25 X‘.

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TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL

CONCEPTO:

Proceso por medio del cual la sangre fluye por medio del organismo por contracción del ventrículo izquierdo pasando por los grandes vasos, arterias,

arteriolas y capilares.

OBJETIVO:

Detectar oportunamente cualquier evento o anormalidad del sistema Cardio-Vascular que pueda presentar cualquier persona.

PRINCIPIO:

La fuerza que ejercen las aurículas y ventrículos derecho e izquierdo son las que llevan a cabo el intercambio gaseoso generando las

pulsaciones desde el corazón hasta las arterias de mediano calibre, donde es capturada la presión arterial por medio de un baumanómetro y

estetoscopio.

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EQUIPO Y MATERIAL:

Estetoscopio

Baumanómetro de mercurio (es el recomendable) puede ser digital distal siempre que sea un equipo con garantía de validación (si lo hay).

Hoja para registro y lectura.

Pluma con tinta azul.


1. Lavado de manos.

2. Explicar el proceso al paciente.

3. Colocar el brazalete en el lugar elegido y presionar el botón de inicio en el monitor para la toma de T/A de acuerdo a las indicaciones del aparato.

4. O bien, colocar el brazalete neumático sobre el brazo elegido

(de preferencia el izquierdo) para la toma de presión arterial.

5. Palpar la localización del pulso braquial o radial.

6. Colocar el mango en posición para ser inflado e inflar el brazalete hasta que el pulso deje de ser palpable.

Reduce la transmisión de microorganismos. Reduce ansiedad y promueve la cooperación. Toma la T/A de manera electrónica digital (es confiable si el equipo tiene granita de validación). Prepara para la medición de la T/A. Seleccionar el pulso que ofrece el volumen más palpable para el procedimiento correcto. Colocar el mango en posición para ser inflado, ejerce presión y ocluye el flujo sanguíneo arterial.

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7. Insuflar el mango del baumanómetro hasta que el calibre de medición este 20mm de Hg. por encima del punto en el cual el pulso se perdió en la palpación.

8. Desinflar lentamente el manguito neumático a razón de 2 a

3mm de Hg./seg.

9. Anotar la lectura sobre el calibre de medición cuando el pulso regresa y cuando el pulso ya no es perceptible o audible.

10. Repetir los pasos 5 a 9.

11. Quitar el brazalete (o dejarlo puesto si las lecturas se tienen

que obtener a intervalos frecuentes).

12. Lavarse las manos

Identifica con claridad el punto de retorno del pulso. Previene la perdida del primer latido. Identificará la lectura de la presión arterial sistólica y diastólica. Confirmar lecturas en caso de dudas. Promueve la comodidad. Reduce la transmisión de microorganismos.


Preferentemente medir la presión arterial cuando el cliente no presente signos de ansiedad.

De preferencia utilizar baumanómetro con barra de mercurio.

Si utiliza un aparato digital distal asegurese que tenga certificado de validación.

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INSERCIÓN DE UNA SONDA NASOGÁSTRICA

CONCEPTO:

La intubación nasogástrica se realiza pasando una sonda de pequeño o gran calibre por una narina y haciéndola avanzar a través de la

orofaringe y el esófago hacia el estómago. La intubación gástrica también puede llevarse cabo insertando la sonda por la cavidad oral y avanzándola a

través de la orofaringe y el esófago hacia el estomago (intubación orogástrica).

OBJETIVOS:

Descomprimir el estómago y el intestino delgado proximal.

Evacuar sangre, contenido gástrico o secreciones.

Evacuar fármacos/drogas o toxinas ingeridos.

Instilar medicamentos y alimentos.

Obtener muestras del contenido gástrico para análisis.

PRINCIPIO:

Los líquidos y gases se movilizan de una área de mayor presión a otra de menor presión.

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INDICACIONES:

Distensión abdominal o irritación gástrica.

Necesidad de análisis del contenido gástrico.

Ingestión de fármacos/drogas o toxinas.

Incapacidad del paciente para tomar medicamentos o alimentos por la boca.

Lavado gástrico.

MATERIAL Y EQUIPO:

Sonda nasogástrica (No. 8 a 14 Fr. Para niños).

Lubricante hidrosoluble.

Un riñón en el caso de presentar vómitos.

Guantes.

Cinta adhesiva y/o dispositivo de fijación para sonda.

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ACCION FUNDAMENTO

1. Lavarse las manos. 2. Preparar al paciente:

a) Explicar el procedimiento y motivo para la inserción de la

sonda. b) Asistir al paciente para adoptar una posición semi-Fowler o

de decúbito lateral izquierdo.

c) Explicar el papel del paciente para ayudar en el pasaje de la sonda.

3. Colocarse los guantes. 4. Tomar la sonda. Estime la longitud de la sonda a pasar:

a) Medir la longitud total desde el puente de la nariz hasta el

lóbulo de la oreja, y desde éste hasta la punta de la apófisis xifoides.

b) Marcar esta longitud de la sonda con una cinta adhesiva.

5. Lubricar de 3 a 6 cm. dístales de la sonda.

Reduce la transmisión de microorganismos. Reduce la ansiedad del paciente. Facilita el pasaje de la sonda hacia el estómago y previene la aspiración. Obtiene la colaboración del paciente y facilita la inserción. Precaución universal. Determina la longitud de la sonda a pasar. Estima la distancia desde el orificio nasal hasta el estómago. Disminuye la lesión de la irritación de la mucosa durante la irritación.

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6. Insertar la sonda por la abertura de una narina. 7. Ubicar el borde curvo de la sonda hacia abajo, y dirigirlo a lo largo

de la base de la narina. 8. Cuando la sonda alcanza la parte posterior de la nasofaringe,

flexionar el cuello hacia delante. 9. Solicitar al paciente (si corresponde) que simule el acto de tragar. 10. Continuar pasando la sonda hasta que la posición marcada se

encuentre al nivel del borde de la narina. 11. Confirmar la posición de la sonda en el estómago:

a) Aspirar el contenido a partir de la luz principal con una jeringa. Desechar el contenido en un receptáculo adecuado.

b) Inyectar aire en la luz principal a nivel que se ausculta con

un estetoscopio ubicado sobre el bulbo gástrico (Cuadrante superior izquierdo, inmediatamente por debajo de la parrilla costal).

12. Asegurar la sonda en posición:

Dirige la sonda hacia la ubicación correcta. Disminuye la lesión de los cornetes nasales. Facilita el pasaje de la sonda hacia el esófago en lugar de hacia la traquea. Hace que la epiglotis cierre el acceso hacia la tráquea y dirige la sonda hacia el esófago. Avanza la sonda hacia el estómago. Señala la ubicación correcta de la sonda en el estómago. Puede auscultarse un rápido bolo de aire porque el estómago es un órgano hueco.

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a) Enrollar cinta alrededor de la sonda y asegurarla al puente de la nariz.

b) bien aplicar la zona adhesiva del dispositivo de fijación al

puente y costado de la nariz, y cerrar la abrazadera en torno de la sonda nasogástrica.

13. Revaluar la posición de la sonda según el estado del paciente y

antes de la instilación de cualquier medicación, irrigante o alimentación.

14. Irrigar la sonda según sea necesario con solución fisiológica. 15. Sacarse los guantes y desecharlos en un receptáculo apropiado. 16. Lavarse las manos.

Colocación deudenal/pospilórica (para alimentación enteral). 1. Proceder con los pasos 1 a 10 detallados en la colocación

gástrica, agregando de 3 a 10 cm. (según edad del paciente pediátrico) adicionales a la distancia medida para tal colocación. Favorecer el pasaje a deudeno por uno de los siguientes métodos. Método I

Mantiene la sonda en posición correcta y previene el desprendimiento inadvertido. La posición incorrecta de la sonda incrementa el riesgo de aspiración. Asegura la permeabilidad de la sonda. Precaución universal. Reduce la transmisión de microorganismos. Permite que el tubo avance más allá del píloro.

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1. Colocar al paciente en posición semi-Fowler lateral derecha.

2. Fijar el tubo como para la colocación nasogástrica, pero con

un tramo libre para que pueda progresar. 3. Obtener una radiografía después de 12 a 24 horas para

confirmar la posición del tubo.

Método II

1. Si la punta todavía permanece en el estómago puede indicarse metoclopramida intravenosa, y se obtiene una nueva radiografía 4 horas después.

Método III

1. Proceder los pasos 1 y 2 del método I y después enviar al

paciente a radiografía para la colocación del tubo más allá del píloro bajo radioscopia.

2. Quitarse los guantes y descartarlos. 3. Lavarse las manos.

Favorece el pasaje del tubo a través del píloro. Evita el desplazamiento del tubo. El peristaltismo debe llevar los tubos más allá del píloro en 12 a 24 horas. La metoclopramida aumenta la motilidad gastrointestinal, lo que puede favorecer la progresión del tubo. Asegura la colocación precisa y evita las demoras en el inicio de la alimentación. Precaución universal. Reduce la transmisión de microorganismos.

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Si se encuentra resistencia, no se debe forzar la inserción, dado que esto puede provocar una lesión de los cornetes/mocosa y causar un

sangrado severo.

Al fijar la sonda evitar ejercer presión contra el borde de la narina con la sonda porque esto puede provocar una ulceración.

Monitorear los ingresos y egresos a través de la sonda cada hora o según se determine de acuerdo con el estado del paciente.

Documentar las acciones de enfermería, el estado del drenaje intestinal y cualquier resultado inesperado e intervenciones realizadas.

Colocar una cinta adhesiva con la fecha y hora de la inserción de la sonda.

La frecuencia cardiaca puede disminuir como consecuencia de estimulación vagal en el momento de la inserción de la sonda nasogástrica.


Colocación incorrecta de la sonda.

Sangrado durante la inserción de la sonda o después de ésta.

Bradicardia durante la inserción (durante la estimulación puede haber una estimulación vagal.

- Cumplimiento de los pasos para la inserción de la sonda adecuadamente.

- Lubricar adecuadamente la sonda y evitar una inserción forzada.

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LAVADO GASTRICO

CONCEPTO:

Este procedimiento consiste en irrigar y aspirar una solución dentro del estomago con el propósito de limpiar y extraer el contenido gástrico.

OBJETIVOS:

Detener o controlar un sangrado gastrointestinal alto.

Limpiar el estómago.

Prevenir la aspiración por sangre o secreciones.

Prevenir o reducir al mínimo las serias consecuencias de la absorción sistémica de fármacos, drogas o toxinas; en las sobredosis o en las

intoxicaciones.

Prevenir o disminuir el daño del tejido gastrointestinal.

MATERIAL Y EQUIPO:

Equipo de irrigación con jeringa de 20 a 50 cm.


2 Riñones.

Cánula orofaríngea (optativa).

Guantes.

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ACCION FUNDAMENTO

Para la instalación de la sonda ver el procedimiento de inserción de una sonda nasogástrica.


2. Explicar al paciente las indicaciones y el procedimiento para el lavado gástrico (si corresponde

3. Ubicar al paciente en posición semi-Fowler.

4. Colocarse los guantes.

5. Aspirar el contenido gástrico a través de la sonda empleando una

jeringa, o permitir el drenaje del contenido gástrico por gravedad hacia un riñón.

6. Instilar de 20 a 50 cc de solución fisiológica (según edad del

paciente) hacia el estómago con la jeringa.

7. Aspirar el contenido gástrico a través de la sonda con la jeringa.

8. O bien permitir el drenaje del contenido gástrico por gravedad hacia el riñón.

9. Continuar el lavado intermitente hasta que el retorno esté limpio.

Reduce la transmisión de microorganismos. Disminuye la ansiedad del paciente. Previene la aspiración. Precaución universal. Elimina el contenido gástrico del estómago. Distiende los pliegues para permitir el lavado de todas las áreas del estómago. Evacua el contenido gástrico del estómago. Favorece a que quede limpio el estómago.

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10. Sacar la sonda en forma lenta y constante o dejarla si es necesario.

11. Desechar el equipo en un receptáculo apropiado.


Reduce el riesgo de vómito o proporciona acceso al contenido gástrico. Precaución universal. Reduce la transmisión de microorganismos.


Si se utiliza solución helada para el lavado gástrico existe el riesgo potencial de alteración de la temperatura corporal ya que el calor corporal se

transfiere al líquido del lavado.

Documentar las acciones de enfermería, el estado del drenaje intestinal y cualquier resultado inesperado e intervenciones realizadas.


Aspiración del contenido gástrico (por vómito).

- Evitar instalar sondas demasiado gruesas ya que estimulan el reflejo del vómito.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE PRE-OPERATORIO

CONCEPTO:

Periodo de preparación física y psicológica, determinado por las necesidades individuales del paciente, que transcurre desde el momento de

admisión al hospital hasta la intervención quirúrgica.

PRINCIPIOS:

Es muy importante identificar los procedimientos y metodología de la preparación pre-operatorio para una cirugía inminente.

La cirugía despierta una reacción mayor de estrés en le cuerpo.

Los ancianos son particularmente vulnerables a los efectos adversos de la cirugía, igual que los pacientes con problemas de coagulación,

diabetes o insuficiencia vascular

La información suele ayudar a eliminar temores.

Los pacientes muy temerosos son un mal riesgo quirúrgico.

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EQUIPO Y MATERIAL:

Expediente clínico.

Material y equipo para canalización de vía intravenosa (si corresponde).

Equipo para rasurar (rastrillo, gasas, jabón, agua, cubeta), si corresponde.

Quita esmalte uñas (si corresponde).

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Verificar la identificación del paciente (nombre, registro, sexo, edad, peso, servicio, intervención quirúrgica a realizar) corroborando con el brazalete. Evaluar el conocimiento del paciente y/o familiar sobre la cirugía inminente, reforzando la información y corregir errores de comprensión. Lavarse las manos.

1. Organizar el material y equipo.

2. Apoyo psicológico al paciente y/o al familiar.

3. Tomar signos vitales.

4. Tricotomía de zona intervenida previa indicación médica (si corresponde).

5. Baño previo al evento quirúrgico.

6. Mantener en ayuno de 6 a 8 hrs previas al evento quirúrgico según

Confirma la identidad del paciente con el procedimiento quirúrgico inminente. Establece las necesidades de educación del paciente aclarando dudas o errores de información. Reduce la proliferación de micro organismos y promueve la eficiencia. Optimiza el tiempo. Reduce el estrés promoviendo la participación y cooperación en los procedimientos. Proporciona información del estado hemodinámica basal del paciente. Delimitar el área de abordaje para la intervención quirúrgica previniendo potencial de infección. Enviar en condiciones higiénicas al paciente proporcionando comodidad y confort. Prevenir una bronco-aspiración y vaciamiento de la cavidad gástrica

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indicaciones.

7. Canalizar y administrar soluciones IV de acuerdo a las indicaciones médicas (si corresponde).

8. Administración de medicación preoperatorio indicada.

9. Administración de laxantes o enemas indicados.

10. Quitar esmalte de uñas (si corresponde).

11. Registrar anotaciones en la hoja de enfermería. 12. Entregar el paciente con expediente completo y radiografías al

camillero.

13. Preparar la unidad del paciente para su regreso (cama de anestesia, toma de oxígeno y vacío).

durante la manipulación quirúrgica. Proporciona una vía de acceso de líquidos al organismo manteniendo la hidratación del paciente. Induce una sedación suave y mantiene los niveles terapéuticos. Evacuar el intestino para prevenir la contaminación del campo estéril. Permite una buena visualización de los lechos ungueales para el monitoreo del estado de oxigenación. Refleja las acciones realizadas, estado y evolución del paciente. Para la realización oportuna de la cirugía. Agiliza el reingreso del paciente a su unidad actuando oportunamente ante una eventualidad.

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Enviar al paciente con la preparación del área física de acuerdo a indicación médica y de manera oportunamente al quirófano con sus

datos de identificación personal correctamente, agilizando así el acto quirúrgico y minimizando errores.

En caso de solicitarse sangre de reserva para el trans-operatorio verificar que la sangre esté disponible antes de la cirugía para evitar

diferimiento quirúrgico.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE POST-QUIRURGICO

CONCEPTO:

Son los cuidados que se brindan en el periodo de recuperación, se inicia desde que el paciente es trasladado de la mesa de operaciones hasta

el egreso hospitalario e incluye una serie de acciones encaminadas a lograr un alto grado de la funcionalidad corporal.

La perdida de continuidad de la piel por una incisión quirúrgica, abre una puerta de entrada a microorganismos patógenos invasores

PRINCIPIOS:

Proporcionar diversas intervenciones y observaciones psicológicas y físicas para prevenir o minimizar los posibles efectos adversos de la

anestesia y la cirugía realizada.

La cirugía mayor afecta la capacidad del individuo para satisfacer sus necesidades básicas.

En todas las fases de la experiencia quirúrgica, la prioridad para todo el personal es evitar las complicaciones lo que incluye protegerlo

contra infecciones.

La piel es la primera línea de defensa del cuerpo contra agentes perjudiciales.

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EQUIPO Y MATERIAL:

Equipo de terapia respiratoria (oxígeno, toma succión, sondas para aspirar).

Riñón para emesis.

Material y equipo para aspiración de secreciones.

Medicamentos de carro rojo.

Guantes.

Gasas estériles o apósitos.

Micropore, tela adhesiva.

Vendas.

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2. Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad.

3. Recibir al paciente con identificación completa, expediente clínico, información del evento quirúrgico (nota post-quirúrgica) así como nuevas indicaciones médicas, manteniendo en todo momento la individualidad del paciente.

4. Mantenerlo en posición semifowler, lateral o de acuerdo a la cirugía

realizada, hasta que despierte totalmente.

5. Vigilar que las vías áreas estén permeables.

6. Administración de oxígeno PRN.

7. Aspirado de secreciones orofaringeas y nasofaringeas si no esta contraindicado.

8. En caso de haber zonas de drenaje (naso-orogástrica, torácica,

vesical, etc.) fijar verificando su permeabilidad adecuada.

9. Tomar y registrar los signos vitales (temperatura, FC, FR, TA, llenado

Reduce la transmisión de microorganismos. Facilita el procedimiento evitando pérdidas de tiempo promoviendo la eficiencia. Confirmar el estado de identidad completa del paciente, brinda seguridad en el tratamiento y en los cuidados. Favorece la expansión pulmonar y evita posibles riesgos en herida quirúrgica. Garantiza la ventilación pulmonar. Disminuye alteraciones a nivel tisular. Previene la acumulación de secreciones favoreciendo el intercambio gaseoso. Valora la funcionalidad, la cuantificación y las características de las mismas. Facilita la detección temprana de complicaciones post-operatorias.

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capilar) según protocolo post-operatorio de rutina 2 veces cada hora, 2 veces cada 2 horas, posteriormente cada 2 a 4 hrs., hasta su estabilización y posteriormente una vez durante el turno.

10. Vigilar constantemente el estado de conciencia.

11. Revisar continuamente que no haya sangrado en la herida quirúrgica

c/cambio de áposito.

12. Verificar la permeabilidad de soluciones parenterales ya sea periférica o central.

13. Realizar y registrar glicemia capilar.

14. Permitir la presencia de los familiares junto a él tan pronto como sea

posible.

15. Control estricto de líquidos.

16. Evaluar el nivel de dolor y administrar analgésico indicado.

17. Avisar de inmediato al médico de cualquier eventualidad.

18. Registrar anotaciones en la hoja de enfermería.

Permite valorar la recuperación post-anestésica y quirúrgica. Nos da una pauta para intervenciones oportunas. Vía de acceso rápido y mantener un aporte y equilibrio de líquidos. Detecta posibles complicaciones o descompensaciones metabólicas. Disminuye la ansiedad del paciente. Permite la detección temprana de desequilibrio hídrico o alteraciones sistémicas. Promueve el bienestar bloqueando los nervios receptivos del dolor. Para actuar oportunamente ante cualquier amenaza que ponga en peligro la vida del paciente. Refleja las acciones realizadas, estado y evolución del paciente.

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Valorar constantemente el estado de conciencia del paciente hasta su recuperación así como efectos secundarios post-anestésicos y cualquier alteración notificar de inmediato.

Los líquidos y electrolitos deben registrarse para evitar una sobrecarga de volumen y/o hipovolemia.

Vigilar signos y síntomas de distensión abdominal y peristaltismo intestinal en las primeras horas posteriores a la cirugía antes de reiniciar la ingesta previniendo una distensión abdominal o vómito.

Es muy importante iniciar las movilizaciones en las siguientes 12 a 24 horas de la cirugía con el fin de prevenir una neumonía ya que es la complicación más frecuente del post-operatorio a menos que haya contraindicación médica.

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MANEJO DE ESTOMAS

El centro de atención en el manejo de estomas es la recolección de las excreciones y la protección de la piel circundante. Un estoma u

ostomía es una abertura creada quirúrgicamente en el intestino grueso (colostomía), el intestino delgado (ileostomía), o los uréteres (urostomía). Cada

cual precisa cuidados específicos del estoma, la piel circundante, las bolsas colectoras y los cierres.

COLOCACIÓN DE BOLSAS COLECTORAS SOBRE EL ESTOMA. OBJETIVOS:

La enfermera coloca las bolsas colectoras para:

Recoger las excretas intestinales/urinarias.

Proteger la piel circundante a la ostomía.

Controlar el olor.

Mantener la comodidad del paciente.

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MATERIAL Y EQUIPO:

Bolsa y barrera dérmica apropiadas.

Pasta.

Sellador dérmico.

Talco (si corresponde).

Tijeras limpias.

Gasas.

Guantes de examen.

Un broche o pinza para bolsa colectora.

Solución para limpiar.

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ACCION FUNDAMENTO FIENTIFICO

1. Lavarse las manos. 2. Explicar al paciente el procedimiento.

3. Ubicar al paciente en la posición más conveniente para el

vaciamiento de la bolsa colectora.


5. Lavar con cuidado el estoma y la piel circundante con solución tibia y secar sin frotar. No usar jabón pues deja residuos y es astringente para la piel.

6. Si se trata de una urostomía, hacer un rollo de gasa y colocarlo

en el estoma modo de mecha, para mantener la piel limpia y seca, mientras se coloca la bolsa.

7. Examinar el estado de la ostomía, su color y presencia o ausencia

de edema y observar el estado de la piel circundante.

8. Medir el estoma: determinar su forma cubriéndolo con un clástico transparente y dibujando sobre este el contorno del estoma.

9. Seleccionar y preparar la barrera dérmica y la bolsa apropiada:

Reduce la transmisión de microorganismos. Disminuye la ansiedad y favorece la cooperación del paciente. Inclinar apenas al paciente sobre el lado afectado puede favorecer, por gravedad el vaciamiento de la bolsa colectora. Precaución universal. Limpia las heces u orina. Las urostomías excretan continuamente. Los hallazgos físicos reflejan la vitalidad del estoma y detectan cualquier irritación. La abertura debe ser 0.5 cm. mayor que el estoma. Mejora el tiempo de uso de la bolsa colectora.

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a) Transferir el contorno dibujado al papel de la parte posterior de la barrera y recortar la abertura sobre la misma.

b) Si se usa una bolsa de karaya, seleccionar el tamaño

adecuado.

10. Controlar que alrededor del estoma la piel se halle limpia y seca. 11. Aplicar un sellador dérmico protector alrededor del estoma, donde

se colocara la barrera.

12. Aplicar un anillo de pasta para ostomías alrededor de la base del estoma.

13. Retirar el papel protector de la barrera.

14. Poner en posición la barrera alrededor del estoma y sellarla en su

lugar ejerciendo una suave presión: a) Conectar la bolsa a la barrera, si se usa un sistema de

dos partes; y proceder luego como si se tratara de una bolsa de una pieza.

b) Si el paciente permanecerá la mayoría de su tiempo en

posición supina, colocar la bolsa colectora hacia el

Proporciona un ajuste adaptado a la medida del estoma. El anillo Karaya o las bolsas (con aberturas) precortadas también deben ser 0.5 cm. mayores que el estoma. Las excretas pueden evacuar en cualquier momento. Prevenir la lesión de la piel cuando se retira la bolsa. Rellena o sella la abertura de 0.5 cm. y protege la piel aledaña a la ostomía. No tocar la superficie adhesiva. Eliminar las grietas o canales a través de los cuales puede fluir materia fecal o la orina. Para facilitar la colocación. Facilita el vaciamiento cuando el paciente yace en posición supina.

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flanco.

15. Colocar el broche o pinza en el fondo de la bolsa, doblando éste solo una vez.

16. En caso de bolsa para urostomía, conectarla a la bolsa colectora

de orina.

17. Descartar el material contaminado y los desechos en los contenedores apropiados.


Evita el estiramiento de los broches de plástico. Permite el drenaje continuo y evita el estancamiento de la orina alrededor del estoma. Precauciones universales. Disminuye la transmisión de microorganismos.


Buscar señales de fuga en el contenido de la bolsa. La pérdida de excretas por debajo de la placa de sujeción o barrera dérmica indica la

necesidad inmediata de cambiar el equipo colector.

Registrar la cantidad y características de las excretas para evaluar y controlar la función gastrointestinal/urinaria.

Si hay descamación de la piel aplicar talco para estomas antes del sellador dérmico.

Si la ostomía es nueva, observar las suturas intactas.

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PARTICIPACIÓN DE ENFERMERÍA EN CATETERISMO VESICAL

CONCEPTO:

Es la introducción de una sonda estéril a través del meato urinario, al interior de la vejiga, de manera temporal o permanente para extraer orina.

OBJETIVOS:

Facilitar el vaciamiento de la vejiga.

Obtener una muestra estéril de orina con fines diagnósticos y terapéuticos.

Permitir un control de flujo urinario en algunos procedimientos quirúrgicos.

Facilitar la medición de la cantidad de orina residual.

Permitir un monitoreo exacto y continuo de la diuresis.

PRINCIPIOS: La retención urinaria produce, desde alteraciones mecánicas hasta intoxicaciones graves y dolor.

Para que el cuerpo del hombre conserve su funcionamiento eficaz, debe eliminar los desechos a través de la excreción urinaria.

La eliminación urinaria depende de la eficacia funcional de 4 órganos del aparato urinario (riñones, uréteres, vejiga y uretra).

Los líquidos pasan de un área de mayor presión, a una de menor presión.

Para mantener un equilibrio hídrico, es necesario que el organismo elimine por medio de la orina, las diferentes sustancias tóxicas.

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MATERIAL Y EQUIPO: Mesa Pasteur.

Guantes estériles y cubre bocas.

Sondas foley y/o nelaton (calibre indicado) o especiales de silastic.

Gasas estériles.

Jabón líquido


Frasco estéril.

Jeringa de 5 ml con aguja.

Tela adhesiva y/o micro porosa.

Lubricante hidrosoluble y solución de benjuí.

Cinta umbilical.(para realizar la fijación).

Probeta graduada.

Lámpara de pie de cuello flexible.

Protector de cama (pañal desechable, sabana clínica).

Bolsa de desecho.

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2. Integrar material y equipo y trasladarlo a la unidad del paciente.

3. Identificar y preparar psicológicamente al paciente y/o familiar, explicando con brevedad el procedimiento.

4. Aislar al paciente y colocarlo en posición adecuada:

a) Niñas: ginecológica o sims. b) Niños: Decúbito dorsal.

5. Colocar protector y/o cómodo en cama y lámpara en posición

adecuada para tener visibilidad óptima. 6. Asistir al médico en la realización del procedimiento.

7. Fijar la sonda en la parte interna del muslo y colocar la bolsa en el

sitio adecuado respetando los principios de asepsia y gravedad para facilitar el drenaje de la orina.

8. Etiquetar sonda con fecha y hora de instalación en el sitio de

fijación.

Reduce la transferencia de microorganismos y evita infecciones cruzadas. Favorece la eficiencia y agiliza el procedimiento. Disminuye el temor del paciente, logra la confianza y favorece la cooperación. Proporciona privacidad y respeto a su individualidad. La posición adecuada relaja los músculos de la pelvis y facilita el procedimiento. Protege al paciente de escurrimiento de líquido y orina. La luz adecuada facilita la identificación de las partes anatómicas. Fijar la sonda previene la torsión o salida, evita fricciones y lesiones uretra cutáneas. Colocar la bolsa en el sitio adecuado evita reflujo, acodamiento y permite la permeabilidad (drenaje) de la sonda. La fecha de instalación indica la vigencia de la permanencia de la sonda la cual es de 7 días, para realizar cambio.

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9. Dejar limpio y cómodo al paciente.

10. Retirar el material y equipo, darle los cuidados posteriores a su uso.

11. Retirar guantes y lavarse las manos.

12. Realizar anotaciones correspondientes en hoja de registro clínico y tratamiento de enfermería.

Proporciona seguridad y confort. Mantiene el equipo en condiciones óptimas protegiéndolo y evitando su deterioro dejándolo listo par su uso posterior. Reduce la transferencia de microorganismos y evita infecciones cruzadas. Proporciona información escrita al equipo multidisciplinario sobre el procedimiento realizado y las características del líquido drenado.


Solo en caso de urgencia y no haya personal médico, enfermería puede realizar la colocación de la sonda siempre y cuando sea personal

experimentado en dicho procedimiento.

Mantenga las condiciones de asepsia durante todo el procedimiento.

Considere el tipo de sonda de acuerdo a edad y tamaño de uretra del paciente.

La aplicación de una sonda vesical se efectuará bajo prescripción médica.

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CUIDADOS DE SONDA URINARIA (FOLEY): CONCEPTO:

Son las maniobras que realiza el personal de enfermería para mantener en excelentes condiciones al cliente (enfermo) con necesidad de un

catéter urinario a permanencia.

OBJETIVO:

Mantener un sistema cerrado de drenaje urinario en óptimas condiciones de asepsia-antisepsia y funcionalidad.

PRINCIPIOS:

La orina fluye por la fuerza de la gravedad a la bolsa de drenaje; por lo que esta debe estar siempre más abajo que la vejiga pero no en el

piso.

Un sistema cerrado garantiza la menor exposición al medio ambiente y disminuye las posibilidades de infección.

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MATERIAL Y EQUIPO:

Espadrapo hipoalergénico.(fijación para la sonda).

Guantes estériles.

Benjuí.

Gasas estériles.

Jabón liquido.


Jeringa de 5 cm.

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1. Colocarse cubre bocas, abrir equipo de aseo, preparar material necesario según el caso y calzarse guantes.

2. Comprobar la integridad del balón de la sonda Foley (a

permanencia).

3. Efectuar aseo urogenital diariamente o por razón necesaria, extremando limpieza:

a) Niñas: región interna de los labios en forma descendente

y suave. b) Niños: retraer el prepucio, asear desde meato y cuerpo

del pene hasta escroto.

4. Repetir el procedimiento por razón necesaria y secar. 5. Si la aplicación de la sonda es temporal (toma de muestra,

vaciamiento o medición de orina residual), ocluir la sonda y extraerla en un solo movimiento de manera suave.

6. Si la aplicación es permanente conectar el extremo libre de sonda a

la bolsa.

7. Asegurarse que el catéter urinario este fijo con espadrapo (en niñas

Crea una barrera de protección que disminuye el riesgo a la transmisión de infecciones y agiliza el procedimiento. La previsión facilita el procedimiento y evita iatrogenias. Cumplir con las normas de asepsia, limita la entrada de microorganismos patógenos hacia el aparato genitourinario. Completa la técnica de aseo. El sondeo temporal permite un drenaje urinario con fines terapéuticos y de diagnóstico bajo técnicas de asepsia. Conectar la sonda al sistema de drenaje, permite que la orina fluya con gravedad, facilitando la cuantificación de la orina y observar sus características. La fijación restringe los movimientos del catéter, la fricción e

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cara interna de muslo y en niños al muslo o abdomen). 8. Constatar diariamente que hay sistema cerrado y buen drenaje

urinario.

9. Revise que el tubo de drenaje este enrollado suavemente y la parte vertical sujeto en las ropas de cama con tela adhesiva.

10. Observe fecha de instalación legible (duración de acuerdo a

criterios institucionales y/o médicos) se sugiere siete días y valorar. 11. Pregunte al paciente si hay molestias y observe signos y

síntomas. 12. Revise las características de la orina. 13. Asegurese de que no haya fugas en los sitios de unión.

PARA RETIRAR CATETER A PERMANENCIA.

1. Revisar indicación médica. 2. Realizar pinzamientos de tolerancia en forma indicada para

entrenamiento vesical.

3. Aplicar las medidas de seguridad, asepsia y antisepsia respectar

irritación de la uretra y las excoriaciones de la piel. La orina fluye por la fuerza de la gravedad a la bolsa de drenaje. El sistema cerrado disminuye riesgo de infección nosocomial. Un tubo no debe colgar por debajo de su sitio de entrada en la bolsa de drenaje porque impide el flujo de orina por gravedad. Previene infecciones urinarias por cateterismo permanente. Existen catéteres que garantizan mayor duración. El dolor en abdomen bajo sugiere globo vesical y retensión urinaria La hipertermia es indicador de infección. El color, la densidad urinaria y las características orientan a un diagnostico. El sistema cerrado disminuye riesgo de infecciones. Asegura: indicación correcta. Cuando se retira un catéter puede haber atrofia uretral y dificultades para controlar y excreción urinaria. El éxito de los procedimientos depende de que estos se realicen

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los principios básicos de enfermería. 4. Informar al paciente el procedimiento (si corresponde). 5. Colocar al cliente boca arriba. 6. Por indicación médica tomar muestra de orina para laboratorio o

por protocolo. 7. Retirar fijaciones. 8. Usar guantes. 9. Insertar jeringa en el orificio del catéter y extraer el líquido del

globo para el retiro de la sonda. 10. Retirar catéter con movimientos suaves. 11. Desechar catéter y bolsa recolectora en receptáculos apropiados. 12. Si el procedimiento presenta dificultad para extraer el catéter

avisar al médico (no maniobrar) preparar equipo para punción de globo con técnica estéril.

13. Registrar actividades en notas de enfermería.

correctamente. El conocimiento de un hecho favorece la compresión. La posición correcta expone el órgano a explorar. Un control bacteriológico beneficia al cliente con cateterismo prolongado. Evita lastimar al cliente. Para protección personal. Los movimientos bruscos lesionan las estructuras. Los movimientos bruscos lesionan las estructuras. Precauciones universales. Esta situación compete resolverla al médico. El índice enfermera paciente se justifica con productividad registrada.

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CONSIDERACIONES ESPECIALES: Conserve la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga para evitar infecciones por reflujo.

Cambie la bolsa colectora de orina periódicamente.

Nunca forcé una sonda que no pase con facilidad.

En pacientes pediátricos agilice el procedimiento, ya que este provoca inquietud.

Evite inflar el globo más de su capacidad, ya que produciría rotura.

Oriente al paciente y/o familiar sobre medidas de control y seguridad.

Evite desconectar la sonda del tubo de derivación cuando no este indicado.

Mantenga la piel seca en el área de fijación y protéjala con solución de benjuí.

No permita que la bolsa de drenaje toque el piso sin protección.

No infle el globo de la sonda sin que se produzca primero flujo de orina.

Para obtener una muestra estéril, el paciente no deberá haber orinado 30 minutos antes del procedimiento.

Para medir orina residual, el paciente deberá haber orinado antes del sondeo.

Si hay coágulos compruebe y vigile el estado del paciente y del catéter.

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ALIMENTACION ARTIFICIAL

CONCEPTO:

La alimentación artificial se define como el procedimiento terapéutico que permite cubrir las necesidades básicas del organismo no satisfechas por la

ingesta oral y, además, ayuda a inducir respuestas metabólicas y fisiológicas predecibles y útiles en la evolución de una persona enferma.

TECNICAS DE ALIMENTACION:

Alimentación enteral.

Alimentación parenteral central (NPT).

Alimentación parenteral periférica.

METODOS:

Alimentación continúa.

Alimentación intermitente.

INDICACIONES PARA LA ALIMENTACIÓN ARTIFICIAL

Cuando un paciente no es capaz de alimentarse de manera suficiente por vía oral, se le deben ofrecer otras alternativas de alimentación. La

elección se debe justificar con base en el tipo de alteración fisiológica, el análisis de la relación costo/beneficio y la experiencia en el empleo de esta

técnica alimentaría en cada centro hospitalario.

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NUTRICIÓN ENTERAL

CONCEPTO:

Al conjunto de procedimientos que permite la administración de alimentos al tubo digestivo distalmente de la cavidad bucal, se le denomina

alimentación enteral.

INDICACIONES:

El apoyo nutricional enteral está indicado en aquellos pacientes que no son capaces de satisfacer sus requerimientos nutricionales con una

dieta por vía oral. También es un medio de ayuda para la transición de un paciente bajo nutrición parenteral total a una dieta por vía

gastrointestinal.

Alteraciones neurológicas y psíquicas.

Alteraciones anatómicas del tubo digestivo alto.

Alteraciones intestinales.

Otras causas como: desnutrición, quemaduras, neoplasias, insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal, hepática, alteraciones metabólicas.

MÉTODOS:

Alimentación continua, usando una bomba de infusión para controlar el suministro.

Alimentación intermitente, mediante goteo por gravedad o con bomba de infusión para 1 a 2 horas, cada 3 a 6 horas.

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VIAS DE ADMINISTRACION:

Nutrición enteral por sonda de alimentación.

Nutrición enteral por yeyunostomía y gastrostomía.

NUTRICION ENTERAL POR SONDA DE ALIMENTACION

La sonda de alimentación se coloca a través de la nasofaringe y el esófago del paciente, con su extremo distal en el estómago o bien en el

duodeno. La alimentación enteral debe preferirse a la parenteral siempre que sea posible, ya que sus costos y riesgos de complicación son menores.

OBJETIVOS:

Suministrar los nutrientes para satisfacer los requerimientos calculados del paciente.

Administrar nutrientes para llegar a la ingesta diaria recomendada de vitaminas y minerales.

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MATERIAL Y EQUIPO:

Bolsa para alimentación enteral adaptada para bomba de infusión.

Jeringa de 20 a 50 cc .

Fórmula enteral indicada.

Bomba de infusión.


1. Verificar la orden del médico para alimentación enteral por sonda 2. Lavarse las manos. 3. Elevar la cabecera de la cama 30 grados (posición semi-Fowler). 4. Cerrar la carretilla de la bolsa de alimentación y verter la cantidad

de fórmula correspondiente. 5. Colgar la bolsa en el porta suero y purgar la tubuladura. Montar el

sistema de administración en la bomba de infusión. 6. Conectar una jeringa a la sonda de alimentación y aspirar contenido

gástrico.

Reduce el riesgo de error. Reduce la transmisión de microorganismos. Reduce la posibilidad de aspiración del contenido gástrico durante la administración. Colgar solamente la ración de fórmula necesaria previene el sobrecrecimiento bacteriano. La purga de la tubuladura elimina el aire del sistema. Para confirmar la posición de la sonda y determinar la disposición del estómago para recibir alimentación.

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7. Conectar el adaptador del sistema de la bolsa con fórmula al

extremo distal de la sonda y asegurar la conexión. 8. Ajustar la velocidad de administración de acuerdo con la indicación

y comenzar el suministro con la bomba. 9. Rotular la bolsa con fecha y hora y cambiarla cada 24 horas. 10. Cuando se utilice el método intermitente de alimentación, lavar la

bolsa, la tubuladura y la sonda con agua limpia al final de la infusión, entre toma y toma.

11. Proporcionar cuidados a la cavidad bucal. 12. Lavarse las manos.

Previene la desconexión accidental. Inicia la administración de la alimentación y asegura la infusión de la cantidad de fórmula indicada. El cambio de la sonda previene el sobrecrecimiento bacteriano. Previene la obstrucción de la sonda de alimentación y el sobrecrecimiento bacteriano. Previene el desecamiento y agrietamiento de la mucosa oral. Reduce la transmisión de microorganismos.

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La indicación del médico debe incluir tipo de fórmula, volumen a administrar y velocidad de infusión o período en el que debe administrarse.

Si el paciente debe permanecer en decúbito dorsal hay que instituir estrictas precauciones para controlar o prevenir la aspiración.

El volumen del residuo gástrico puede ser elevado debido a intolerancia de la fórmula, retardo del vaciamiento gástrico o enfermedad

gastrointestinal. También depende de la velocidad de infusión y del tiempo de vaciado gástrico.

En alimentación intermitente medir residuo gástrico para detectar intolerancia.

Interrumpir la alimentación 30 a 60 minutos antes de que el paciente deba someterse a algún procedimiento que requiera ubicarlo en decúbito

dorsal para reducir el riesgo de aspiración.

Antes de administrar medicamentos por la sonda, determinar las incompatibilidades entre éstos y la formula usada.


Aspiración.

Obstrucción del tubo de alimentación.

- Cumplir adecuadamente con los pasos del procedimiento.

- Programar la bomba de infusión con el volumen y el tiempo

indicados por el médico.

- Mantener al paciente en semi-Fowler durante la alimentación.

- Limpiar la sonda después de la alimentación o administración de

medicamentos.

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ALIMENTACION ENTERAL POR TUBO DE YEYUNOSTOMIA Y GASTROSTOMIA

Los pacientes que requieren apoyo nutricional enteral por más de cuatro semanas deben considerarse candidatos para un acceso enteral

permanente. Este tipo de tubos se ubican directamente dentro del estómago (gastrostomía), el yeyuno (yeyunostomía) o el duodeno por medio de un

procedimiento quirúrgico.

OBJETIVOS:

Mantener el estado nutricional del paciente y el peso corporal.

Proporcionar apoyo nutricional a largo plazo y reducir simultáneamente el riesgo de aspiración y de necrosis del tejido nasal.

MATERIAL Y EQUIPO:

Bolsa para alimentación enteral adaptada para bomba de infusión.

Jeringa de 20 a 50 cc.

Fórmula enteral indicada.

Bomba de infusión.

Material de curación para el cuidado de la gastrostomía o yeyunostomía.

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1. Lavarse las manos. 2. Para la administración de la fórmula, seguir los pasos del

procedimiento de alimentación enteral por sonda de alimentación.

3. Efectuar los cuidados diarios de una gastrostomía o

yeyunostomía:

a) Limpiar con solución o agua limpia alrededor del tubo, desde el sitio de colocación hacia fuera, con un movimiento circular.

b) Continuar limpiando de la misma manera con gasas

húmedas hasta eliminar las costras y secreciones.

c) Limpiar el sitio de colocación, vertiendo solución o irrigando con una jeringa con punta de catéter.

d) Secar el sitio con una gasa estéril.

4. Colocar un apósito alrededor del tubo sobre la piel y fijarlo. 5. Lavarse las manos.

Reduce la transmisión de microorganismos. Reduce la cantidad de microorganismos sobre la piel, ya que pueden causar lesión o inflamación. Elimina las costras y secreciones que pudieran alojar bacterias. Previene la infección y la inflamación de la piel. Reduce la humedad que podría favorecer al crecimiento bacteriano. El apósito protege el lugar de la colocación del tubo. Reduce la transmisión de microorganismos.

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En caso de tubos de gastrostomía con discos, limpiar debajo de éstos y secar con gasas.

Si hay eritema puede usarse yodo-povidona para limpiar la piel.

No colocar gasas debajo del disco del tubo, pues podría causar compresión de la mucosa gástrica con el reborde interno.

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NUTRICIÓN PARENTERAL

CONCEPTO:

La alimentación parenteral es un conjunto de técnicas que permiten la administración endovenosa de nutrimentos. Es la terapéutica sustitutiva

de las funciones del tubo digestivo y también constituye un instrumento poderoso para influir sobre la distribución interórganos y el almacenamiento de

los nutrimentos.

Alimentación parenteral central

Todo paciente que de manera transitoria o definitiva no cuente con la capacidad digestiva suficiente para absorber los nutrimentos necesarios y

así mantener un buen estado nutricio es un candidato para recibir la alimentación parenteral central o nutrición parenteral total. Por su alta concentración

en sus componentes sólo puede ser administrada por medio de un catéter que llegue a la vena cava.

Alimentación parenteral periférica

Por periodos cortos puede justificarse la administración de nutrimentos de manera directa al sistema vascular venoso periférico, máxime si los

aportes de nutrimentos son modestos. Esto se conoce como alimentación parenteral periférica. La utilización de esta técnica esta indicada para

pacientes que solo requieren completar una ingestión oral insuficiente de glucosa, aminoácidos, vitaminas y algunos nutrimentos inorgánicos en escasas

cantidades.

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OBJETIVOS:

Proporcionar nutrientes esenciales con una solución intravenosa de carbohidratos, lípidos, aminoácidos, electrolitos, minerales, vitaminas y

agua.

Mantener un balance positivo de líquidos y nitrógeno.

Mantener la masa muscular y proporcionar calorías para las demandas metabólicas.

INDICACIONES ABSOLUTAS:

Sepsis intraabdominal con íleo paralítico.

Obstrucción intestinal.

Síndrome de intestino corto por resección o fístula.

Pancreatitis aguda complicada.

Enfermedades inflamatorias intestinales.

Síndrome de absorción intestinal deficiente.

INDICACIONES RELATIVAS (Depende de las condiciones del paciente y de la decisión del equipo de salud).

Fístula intestinal muy alta o muy baja.

Quimioterapia.

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Estado de coma.

Quemaduras.

Traumatismos.

Postoperatorio de tubo digestivo alto.

Anorexia nerviosa.

Falla orgánica: hepática, renal, cardiaca o respiratoria.

MATERIAL Y EQUIPO:

Solución de NPT.

Bomba de infusión.

Equipo de administración I.V. apropiado para bomba de infusión.

Cubrebocas

Guantes estériles.

Gasas estériles.

Yodopovidona.

Infusión de Nutrición Parenteral

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1. Verificar las indicaciones del médico con el rótulo de la farmacia sobre la bolsa de NPT.

2. Lavarse las manos. 3. Comparar la banda de identificación del paciente con el rótulo de

la bolsa de NPT. 4. Insertar asépticamente la bolsa de NPT en el equipo de

administración I.V. y purgarlo.

5. Colocar el equipo de administración I.V. en la bomba de infusión de acuerdo a las instrucciones del fabricante.

6. Escribir la fecha y hora en el rótulo de la bolsa de NPT y en el

equipo de administración I.V.

7. Pinzar el catéter venoso central o periférico.


9. Limpiar la conexión del adaptador del catéter y tapón del equipo de administración I.V. con gasas con Yodopovidona.

Reduce el riesgo de error. Reduce la transmisión de microorganismos. Previene la administración inadvertida de NPT al paciente equivocado. Prepara la tubuladura para la administración de la NPT. El uso de la bomba de infusión asegura una infusión constante y precisa de NPT. Determina el marco de tiempo para el cambio del equipo I.V. y de la NPT. Previene la embolia aérea y la acumulación de sangre. Reduce la exposición a la sangre y fluidos corporales. Reduce los microorganismos en la conexión del adaptador del catéter para disminuir el riesgo de infección.

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10. Retirar el tapón de inyección o la tubuladura I.V. para ―mantener

abierto‖ el adaptador del catéter e insertar el equipo de administración I.V. de la bolsa de NPT al adaptador del catéter.

11. Despinzar el catéter.

12. Ajustar la velocidad de infusión prescrita en la bomba y comenzar

el bombeo.

13. Sacarse los guantes y desecharlos.


Prepara para la infusión de la NPT. Permite el flujo de la NPT hacia el catéter. La infusión constante de la NPT previene las complicaciones metabólicas. Precauciones universales. Reduce la transmisión de microorganismos.

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La concentración final de la dextrosa no debe superar el 10% si la solución va a ser administrada a través de un catéter de inserción periférica.

De ser posible la luz del catéter no debe haber sido utilizada previamente para otros líquidos I.V. El uso del catéter para otros líquidos

incrementa el riesgo de contaminación de la luz.

Cambiar el equipo cada 24 a 48 horas para reducir el riesgo de infección.

Si es necesario interrumpir súbitamente la NPT, notificar al médico. Para prevenir la hipoglucemia debe procederse a infundir dextrosa al 10%

en agua a la misma velocidad que la NPT.

Retirar la bolsa de NPT del refrigerador 1 a 2 horas antes de iniciar la infusión.

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DIÁLISIS PERITONEAL

CONCEPTO: Es una terapia que consiste en introducir y extraer de la cavidad peritoneal, una solución especialmente diseñada para remover líquidos y productos de desecho a través de un catéter rígido o blando previamente colocado mediante un procedimiento quirúrgico (cirugía) o a través de la piel (percutáneo). La solución de diálisis ingresa a la cavidad peritoneal por gravedad, el volumen administrado es variable, va desde 50 a 100 ml hasta 2000 ml. Así mismo el tiempo de permanencia dentro de la cavidad puede ser desde 30 minutos hasta 6 horas. Una vez transcurrido el tiempo, la solución dialisante se extrae por el mismo catéter en dirección a la bolsa de drenado.

OBJETIVO:

Remover líquidos y productos de desecho.

INDICACIONES:

Pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica.

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CAMBIO DE LA BOLSA DE DIÁLISIS (SISTEMA BEN Y)

MATERIAL Y EQUIPO:

Mesa pasteur.

Frasco con solución de amuchina al 50%.

Un cepillo suave (para el lavado de manos).

Una palangana de plástico (para colocar la bolsa).

Dos cubrebocas (para la enfermera y el paciente).

Una báscula.

Una pinza.

Gasas.

Horno de microondas o foco chicharronero (para calentar la solución dialisante).

Solución dialisante indicada: Sistema de Ben Y (previamente calentada a 37º C).

Porta sueros (triple).

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SISTEMA BEN Y

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PREPARACION 1. Colocarse el cubrebocas.

2. Lavarse las manos enérgicamente con cepillo.

3. Limpiar la superficie de la mesa pasteur con solución de amuchina al 50% y un lienzo o gasa limpia.

4. Colocar sobre la mesa: la pinza para DP y el frasco de amuchina al

50%. Verificar la concentración de la solución y fecha de caducidad, retire la bolsa protectora del Sistema Ben Y, colóquelo también sobre la mesa limpia, inspeccionar el tapón de color, la claridad y/o los escapes de la solución. Separar las líneas para que no se crucen.

5. Sacar la línea corta de transferencia del paciente con el dispositivo de seguridad y verificar que el regulador (carretilla) este cerrado.

6. Sanitice sus manos con amuchina al 50%. Si debe agregar

medicamentos hágalo en este momento de acuerdo con las indicaciones del médico.

Previene la contaminación con patógenos del aire. Reduce la transmisión de microorganismos Mantiene la técnica aséptica y reduce la transmisión de microorganismos. Prepara para el cambio de la bolsa. Asegura que se realice el cambio con la solución indicada y previene la contaminación del líquido que ingresará a la cavidad peritoneal. Previene que se derrame inadvertidamente solución de la cavidad peritoneal en el momento de la conexión. Mantiene la técnica aséptica. Reduce el riesgo de contaminación.

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CONEXIÓN 7. Con una mano sostenga el conector azul del Sistema Ben Y y el

conector de su línea corta. Con la otra mano retirar jalando el tapón de color y aplicar amuchina. Enseguida girar y retirar el dispositivo de seguridad del cambio anterior (conector y obturador inviolable azules) y aplicar amuchina en el conector de línea corta.

8. Inmediatamente, conectar y girar suavemente el conector azul hasta el

tope, para un cerrado seguro. DRENADO 9. Cerca de la ―Y‖ pinzar la línea de ingreso.

10. Romper el segmento de ruptura que se encuentra unido al conector azul del Sistema Ben Y (presionándolo 90º en ambos sentidos para su desprendimiento total).

11. Colgar la bolsa con la solución nueva el un porta sueros (triple).

Colocar la bolsa de drenado en posición vertical dentro de un recipiente limpio por debajo de área media abdominal.

Provee acceso a la línea. Prepara para el acceso a la cavidad peritoneal con técnica aséptica. Reduce la exposición ambiental para prevenir posibles contaminaciones y previene la desconexión inadvertida. Previene la entrada de aire a la cavidad peritoneal y la salida de líquido por la línea de ingreso. Se obtiene acceso a la cavidad peritoneal para el drenado e ingreso de la solución. Prepara para el drenado a gravedad de la solución.

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12. Abrir el regulador de la línea corta de transferencia y observar las

características de la solución que fluye hacia la bolsa de drenado.

13. Concluido el egreso de la solución, cerrar nuevamente el regulador de la línea corta de transferencia.

PURGADO DEL SISTEMA 14. Fracturar el segmento de ruptura verde de la bolsa de solución nueva.

Retirar la pinza de la línea de ingreso. Lentamente contar hasta cinco (5) y observar el flujo de la solución nueva hacia la bolsa de drenado. Cerca de la ―Y‖ pinzar la línea de drenado.

INGRESO A LA CAVIDAD 15. Abrir el regulador de la línea corta de transferencia para que ingrese

la solución hacia la cavidad peritoneal.

16. Concluido el ingreso de la solución, cerrar nuevamente el regulador de la línea corta de transferencia.

Permite la salida de la solución que se encuentra en la cavidad peritoneal. Medida de seguridad. Evita la entrada de aire a la cavidad peritoneal. Previene el escape de la solución nueva por la línea de drenaje. Permite la entrada de la solución nueva. Medida de seguridad.

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FIN DEL PROCEDIMIENTO 17. Acercar al conector azul el obturador inviolable y cerrarlo. 18. Pinzar las líneas de entrada y salida del Sistema Ben Y. 19. Romper el conector de ruptura rojo. 20. Revisar las características de la solución drenada, pesar la bolsa y

anotar los datos requeridos en la hoja de control de diálisis peritoneal. 21. Desechar los materiales usados y las bolsas de solución en

receptáculos apropiados.


Prepara para el retiró del Sistema Ben Y. Previene el escape de líquido y disminuye la incidencia de contaminación ambiental del lugar. Completa la desconexión. Identifica la efectividad de los cambios de DP y monitorea las posibles complicaciones tales como perforación intestinal, sangrado o peritonitis. Precauciones universales. Reduce la transmisión de microorganismos.


Evitar cuidadosamente tironear el catéter.

Mantenga el catéter del paciente en posición recta hacia arriba.

Por ningún motivo calentar las bolsas de diálisis en agua caliente.

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CUIDADOS DEL CATETER DE DIALISIS PERITONEAL Y SU SITIO DE SALIDA OBJETIVOS:

Prevenir la infección local y sistémica.

Evaluar la integridad de la piel en el sitio de salida.

PRINCIPIO: La piel es la primera línea de defensa tanto desde el punto de vista anatómico como desde el químico.

MATERIAL Y EQUIPO: Dos Cubrebocas (para la enfermera y para el paciente).

Guantes estériles.

Gasas estériles.

Frasco con solución de yodo-povidona.

Tela adhesiva.

Campo estéril.


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ACCION FUNDAMENTO


2. Colocarse el cubrebocas.

3. Explicar el procedimiento al paciente (si corresponde).

4. Ayudar al paciente a colocarse el cubrebocas. 5. Ayudar al paciente a colocarse en una posición cómoda, comúnmente

acostado o semi-Fowler baja.

6. Abrir los paquetes de gasa sobre un campo estéril.


8. Quitar las cintas y las gasas del sitio de salida del catéter.

9. Desechar el vendaje sucio y los guantes en un recipiente adecuado.

10. Colocarse un par nuevo de guantes estériles.

11. Usando la mano no dominante tomar el catéter con una gasa estéril.

12. Inspeccionar el sitio de salida del catéter, el túnel de catéter y el área

Reduce la transmisión de microorganismos. Reduce la transmisión de microorganismos. Reduce la ansiedad y aumenta la colaboración. Disminuye el riesgo de contaminación con patógenos del aire. La posición depende habitualmente del estado respiratorio del paciente. Mantiene la técnica aséptica. Precaución universal. Logra acceso al sitio de salida del catéter. Precaución universal. Mantiene la técnica aséptica. El catéter deberá ser considerado no estéril y ser manipulado con una gasa seca estéril para prevenir la contaminación. Provee la evaluación de posibles complicaciones.

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para detectar un escape, una infección o un traumatismo.

13. Empapar una gasa con solución de Yodopovidona y limpiar suavemente la piel desde el sitio de salida del catéter hacia fuera unos 5 cm. Luego limpiar el catéter desde el sitio de salida hasta la tapa y repetir 3 veces. Dejar secar al aire.

14. Aplicar vendaje oclusivo.

15. Desechar los guantes y materiales en receptáculos apropiados.


Actúa como agente bactericida. Por lo menos 5 minutos de lavado. Mantiene la técnica aséptica. Precauciones universales. Reduce la transmisión de microorganismos.


Tomar nota y avisar al médico de signos de dolor, calor, enrojecimiento que pueden indicar infección.

El cuidado del catéter y su sitio de salida debe ser diario.

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ADMINISTRACION DE SANGRE Y HEMODERIVADOS

Antes de proceder a la administración de sangre y/o hemoderivados, la sangre del paciente debe someterse a pruebas de tipificación y

compatibilidad de un donante. Este proceso comprende la realización de pruebas de la sangre para evitar posibles reacciones por transfusión.

La transfusión se administra a través de un catéter intravenoso periférico o central.

OBJETIVOS:

Proporcionar reposición de volumen en presencia de hemorragia masiva.

Mejorar la capacidad para el transporte de oxígeno de la sangre incrementando el volumen circundante de hemoglobina.

Surtir nuevamente a la sangre con los componentes necesarios para la coagulación con el fin de inhibir un sangrado adicional.

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RESUMEN DE SANGRE/HEMODERIVADOS Y SU ADMINISTRACION

Sangre/

hemoderivado

Descripción Acciones Indicaciones Administración Complicaciones

Sangre entera. Plasma fresco congelado. Plaquetas.

Glóbulos rojos, plasma y factores de la coagulación estables. Plasma rico en factores de la coagulación, sin plaquetas. Obtenidas a partir de sangre entera.

Restablece la capacidad para el transporte de oxígeno y el volumen intravascular. Repone los factores de la coagulación. Incrementa el recuento plaquetario y mejora la hemostasia.

Anemia sintomática con déficit considerable de volumen circulatorio. Hemorragia masiva con shock. Déficit de factores de la coagulación, como en la coagulación intravascular diseminada, en la hepatopatía y en las coagulopatías por transfusiones masivas. Trombocitopenia. Disfunción plaquetaria (profilácticamente

Usar filtro para microagregados. Velocidad de infusión: de 2 a 4 horas, pero más rápido en casos de shock. Velocidad de infusión: por lo general 2 horas. No utilizar filtro para micro agregados; componentes filtrados

Reacción hemolítica, reacción alérgica, hipotermia, trastornos electrolíticos, intoxicación por citrato y enfermedades infecciosas. Reacción alérgica. Reacciones febriles. Sobre carga circulatoria. Enfermedades infecciosas. Enfermedades infecciosas. Reacciones alérgica.

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Albúmina. Factor antihemofílico crioprecipitado.

Preparado a partir de plasma. Principalmente factor VIII de la coagulación con 250 mg. de fibrinógeno y 20 a 30% de factor XIII.

Expansora del volumen intravascular al incrementar la presión oncótica. Repone el factor VIII o XIII y fibrinógeno.

cuando existen recuentos plaquetarios < 10,000 a 20,000 ul o signos de sangrado con recuentos plaquetarios < 50,000/ul). Shock hipovolémico. Insuficiencia hepática. Principalmente pacientes con Hemofilia A. Hipofibrinogemia. Deficiencia del factor XIII.

a partir de sangre de banco. Las pruebas de tipificación ABO no son necesarias, aunque por lo general se realizan. Se administran hasta 6 unidades de una vez. Equipo de administración I.V. con frasco. Velocidad de infusión: durante 30 a 60 minutos. Puede ser necesaria la administración de dosis repetidas para alcanzar concentraciones séricas satisfactorias. Velocidad de infusión: aproximadamente 10 ml por minuto.

Reacciones febriles. Sobrecarga circulatoria. Reacción febril. Reacciones alérgicas. Hepatitis.

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MATERIAL Y EQUIPO:

Equipo para administración apropiado para sangre/componentes a transfundir con adaptador para bomba de infusión.

Un par de guantes de exploración.

Bomba de infusión.

Paquete de sangre/hemoderivado indicado.

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ACCION FUNDAMENTO

1. Verificar la orden del médico para la transfusión. 2. Obtener sangre/hemoderivados del banco de sangre.

3. Verificar la etiqueta de la sangre o hemoderivado con la identificación del paciente, verificando la siguiente información:

a) Nombre del paciente. b) Tipo de componente sanguíneo. c) Grupo sanguíneo y factor Rh del paciente. d) Grupo sanguíneo y factor Rh del donante. e) Fecha de expiración. f) Cualquier olor y aspecto anormales de la sangre y

hemoderivado. 4. Explicar al paciente el procedimiento y el motivo de la

administración (si corresponde). 5. Lavarse las manos.


7. Preparar el equipo de administración:

Requerida para la terapia de transfusión. La sangre y hemoderivados deben ser administrados durante los primeros 20 minutos de llegada la unidad, a menos que hubieran estado en una heladera especial donde la temperatura se mantiene de 1 a 6ºC. La verificación de la información reduce el riesgo de que el paciente reciba sangre que no corresponda. Reduce la ansiedad y brinda la oportunidad de formular preguntas. Reduce la transmisión de microorganismos. Precaución universal.

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a) Cerrar la carretilla del equipo. b) Perforar la unidad de sangre/hemoderivado con el

equipo.

c) Purgar la cámara de goteo y el filtro del equipo con la sangre o hemoderivado.

d) Abrir la carretilla y purgar todo el equipo.

e) Cerrar la carretilla.

f) Insertar el equipo en la bomba de infusión.

8. Insertar la punta del equipo de administración al catéter periférico

o central.

9. Abrir la carretilla del equipo y programar la bomba de infusión con el volumen y el tiempo indicados. La transfusión debe culminar en menos de 4 horas (límite máximo).

10. Monitorear continuamente al paciente durante los primeros 15 a

30 minutos de la transfusión.

11. Monitorear los signos vitales del paciente cada media hora hasta

Previene derrames. Prepara para el purgado del equipo. Previene para el buen funcionamiento de la bomba y evita entre aire al equipo posteriormente. Previene embolias aéreas. Previene derrames. Prepara para la transfusión de sangre o hemoderivados. Permite el acceso a la vía intravenosa. La sangre comienza a coagular después de 4 horas; las probabilidades de contaminación se incrementan marcadamente después de las 4 horas. Las reacciones habitualmente se producen dentro de los primeros 15 a 30 minutos de infusión. Detecta cambios que sugieren una reacción por transfusión.

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que finalice la transfusión.

12. Al finalizar la transfusión lavar el catéter con solución fisiológica al 0.9%.

Ejecución en caso de reacciones por la transfusión:

1. Detener la transfusión.

2. Lavarse las manos. 3. Colocarse guantes. 4. Desconectar el tubo de la sangre de la vía intravenosa y

desecharlo junto con la unidad de sangre o hemoderivado en un receptáculo adecuado.

5. Instalar un equipo nuevo e infundir la solución intravenosa a

la velocidad prescripta según lo ordene el médico. 6. Obtener una muestra de orina. 7. Obtener dos muestras de sangre para pruebas de

tipificación y compatibilidad.

Permite limpiar el catéter de la infusión de sangre y dejarlo listo para otras administraciones I.V. Evita que el paciente reciba más sangre o hemoderivado. Reduce la transmisión de microorganismos. Precaución universal. Precauciones universales. Asegura la permeabilidad del catéter intravenoso. Para determinar la presencia de hemólisis. Se efectúa una prueba de compatibilidad de la primera muestra con la obtenida antes de la transfusión para determinar si se administró la

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8. Si el paciente desarrolla signos y síntomas de shock o de

colapso cardiovascular:

a) Colocar otra vía intravenosa. b) Preparar y administrar soluciones y medicamentos de

urgencia según se indique. c) Monitorear los signos vitales en forma continua.

d) Administrar oxigenoterapia según esté indicado.

e) Comenzar la RCP cuando se produzca paro respiratorio

y/o cardíaco.

9. Sacarse y descartar los guantes.


sangre correcta. La segunda muestra se analiza para detectar hemólisis. El paciente puede requerir una rápida administración de líquidos o medicamentos intravenosos. En las reacciones por transfusión comúnmente se administran antihistamínicos antibióticos. Detecta compromiso respiratorio y cardiovascular adicional. Corrige la hipoxemia. Intervención en situación de riesgo para la vida del paciente. Precauciones universales. Reduce la transmisión de microorganismos.

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La orden del médico debe incluir el nombre del componente sanguíneo específico a transfundir, la cantidad y la duración a infundir.

Si existen errores o discordancias, no administre la sangre o hemoderivado. Notifique inmediatamente al banco de sangre.

No utilizar la misma vía de acceso donde se estén administrando los líquidos de infusión principal o suspender dicha infusión durante la

transfusión para disminuir la posibilidad de hemólisis o precipitación en el tubo.

Si se producen signos o síntomas de reacción por transfusión (por Ej., escalofríos, rubor, sacudidas, prurito, disnea, erupción, urticaria, picos

febriles), detenga la transfusión.

En los pacientes con restricción hídrica, el médico recalculara los líquidos para 24 horas.

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MANEJO FINAL DE SANGRE Y LOS HEMODERIVADOS NO UTILIZADOS

Los siguientes lineamientos son normados por la Secretaría de Salud y el Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea, para el manejo final de los

hemoderivados no utilizados.

Para dar destino final a las Unidades de sangre o de sus componentes se empleara cualquiera de los procedimientos siguientes:

a) Incineración.

b) In activación viral mediante: Esterilización.

c) Utilizando soluciones de hipoclorito de sodio con una concentración del 4 al 7% de cloro libre y que agregadas en una porción tal a la

sangre o sus componentes, se logre una concentración final de cloro de 0.4 a 0.7%, manteniéndose de esta manera durante una hora

previo a su desecho.

Los residuos líquidos previamente inactivados se verterán al drenaje. Con los residuos plásticos se procederá de acuerdo a la norma de residuos

biológico-infecciosos.

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ASISTENCIA EN PUNCION LUMBAR

CONCEPTO:

Una punción lumbar es considerada una prueba invasora, traumática y algo dolorosa. Mediante una punción lumbar se accede al espacio

subaracnoideo para apoyar un diagnóstico hemorragia subaracnoidea, tumor del sistema nervioso central, infección o un trastorno autoinmune.

Usando una técnica aséptica estricta, se coloca una aguja en el nivel L3-4 o L4-5 para acceder a pequeños reservorios de líquido

cefalorraquídeo. La punción lumbar es el procedimiento usual para obtener líquido cefalorraquídeo (LCR).

OBJETIVOS:

La punción lumbar se realiza para:

Medir la presión del LCR.

Examinar la presencia de sangre en el LCR.

Extraer LCR para aliviar el aumento de la presión endocraneana.

Recolectar LCR para estudios de laboratorio.

Evaluar la dinámica espinal en busca signos de obstrucción de flujo de LCR.

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PRINCIPIOS:

Una posición apropiada para la punción lumbar determina el éxito del procedimiento.

MATERIAL Y EQUIPO:

Guantes estériles.

Gorro y cubrebocas.

Agujas para la punción (calibre de 20 a 22).

Jeringa de 1 a 3 cc con aguja de calibre 23 a 25 (para inyectar anestesia local).

Gasas estériles.

Lidocaína simple al 1%.

Solución de Yodopovidona.

Manómetro de LCR y llave de tres vías (si corresponde).

Campos estériles.

3 a 4 tubos de ensayo estériles (para colectar la muestra).

Sabanas enrolladas o almohadas pequeñas (para ayudar al paciente durante el procedimiento).

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ACCION FUNDAMENTO


2. Colocarse cubrebocas. 3. Administre sedantes leves prescriptos por el médico.

4. Colocar al paciente en posición de decúbito lateral (fetal) con la

cabeza y el cuello flexionados y las rodillas hacia arriba y hacia el tórax. (ver fig. 1).

5. Asistir al médico en:

a) La preparación de la piel con solución de yodopovidona.

b) La colocación de los campos estériles en la zona.

c) La administración de anestesia local.

6. Monitorear el estado neurológico, respiratorio y cardiológico del paciente durante el procedimiento.

7. Una vez que la aguja esté colocada, instruir al paciente para que se

relaje, respire normalmente y evite contener su respiración (si corresponde).

Reduce la transmisión de microorganismos. Precaución universal. Reduce la ansiedad y facilita la cooperación. Esta posición ensancha el espacio interespinoso (espacio entre las vértebras) y facilita la entrada de la aguja en el espacio subaranoideo. Reduce los microorganismos y previene las infecciones. Disminuye el riego de contaminación y provee un campo estéril para el procedimiento. Previene o disminuye el dolor por la colocación de la aguja. La colocación de la aguja espinal puede causar síntomas neurológicos o descompensación. La tensión muscular o la presión intratoracica pueden elevar erróneamente la presión del LCR.

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8. Usando técnica aséptica, ayudar a conectar el manómetro a la aguja

espinal por medio de una llave de 3 vías (si corresponde). 9. Ayudar en la recolección de las muestras de LCR en tubos estériles. 10. Rotular cada tubo con el tipo de muestra, el nombre del paciente y el

orden en que cada muestra fue recolectada. 11. Aplicar apósito estéril en el sitio de punción después de que el médico

retira la aguja. 12. Instruir al paciente para que permanezca acostado en la cama de 6 a

24 horas luego del procedimiento a menos de que el médico prescriba otra cosa. El paciente puede ser rotado en bloque.

13. Descartar los materiales en receptáculos apropiados. 14. Lavarse las manos.

Obtener la medida de presión del LCR mientras se mantienen la aguja y el campo estériles. El médico debe estabilizar el sistema manométrico con una mano y mover la llave con la otra. El orden en que las muestras fueron recolectadas es necesario para una exacta interpretación de laboratorio. Proveer vendaje estéril en el sitio de acceso. Permite que la duramadre se cierre. Precauciones universales. Disminuye la transmisión de microorganismos.

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Posición en decúbito lateral (fetal) apropiada para la punción lumbar.


El paciente deberá ser capaz de tolerar la posición de estar acostado sobre un lado con la cabeza plana sino este examen puede realizarse con

el paciente sentado e inclinado.

Las restricciones de los cambios de posición después del procedimiento son controvertidas, pero la posición plana es útil para aliviar la cefalea

asociada con la extracción de LCR y la filtración de éste a través del sitio de punción.

Evaluar el estado neurológico y respiratorio del paciente después del procedimiento cada 15 minutos durante la primera hora, cada hora las

aproximas 4 horas, luego cada 4 horas las siguientes 24 horas.

Vigilar el sitio de punción de la aguja para identificar complicaciones tales como sangrado o pérdida de LCR.

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DISPOSITIVOS INTRACRANEALES

A. DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO.

CONCEPTO:

Consiste en la colocación en la colocación de un catéter recto de silastic en el ventrículo lateral (de ordinario, el derecho) a través de un orificio

hecho con una fresa. El catéter se exterioriza a través del orificio de la ventriculostomía o por una segunda incisión, después de recorrer un tramo bajo

el cuero cabelludo. Puede adaptarse a un catéter de vigilancia de presión intracraneal o puede funcionar simplemente como sistema de drenaje. El

extremo distal del catéter reconecta a un dren extraventricular simple.

INDICACIONES:

Drenaje intermitente de LCR en casos de hipertensión intracraneal aguda.

Meningitis/encefalitis que resultan de la absorción de LCR.

Hidrocefalia aguda.

Crecimiento tumoral que impide la circulación de LCR.

Hemorragia subaracnoidea.

Lesión cefálica que requiera un cuidadoso monitoreo de la presión intracraneala.

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CUIDADO DEL PACIENTE CON DISPOSITIVO Y SISTEMA INTRAVENTRICULAR EXTERNO

OBJETIVOS:

Mantener la permeabilidad del sistema para facilitar el drenaje del LCR.

Reducir el riesgo de infección.

MATERIAL Y EQUIPO:

Cubrebocas.

Guantes estériles.

Gasas estériles.

Frasco con yodopovidona.


Benjuí o gel dermoprotector.

Apósitos transparentes.

Sistema cerrado de drenaje (si toca cambio).

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El médico da las indicaciones específicas sobre los cuidados necesarios.

1. Colocarse cubrebocas y lavarse las manos.

2. Identificar los parámetros de drenaje según la prescripción del médico, estos deben incluir:

a) Cantidad de LCR a drenar en un período determinado de tiempo.

b) Colocar el sistema de drenaje ventricular a una altura

apropiada para que se efectúe.

3. Abrir el sistema de drenaje con la llave de 3 vías o con la carretilla que se encuentra en el tubo de drenaje y controlar la permeabilidad del sistema.

4. Medir y anotar la cantidad de LCR drenado.

5. Informe al médico cambios relevantes en el estado neurológico del niño, si deja de drenar o si drena en exceso.

6. Cambiar el vendaje del sitio de salida del catéter con técnica

Reduce la transmisión de microorganismos. Precauciones universales. De acuerdo al estado del paciente (p. Ej., signos y síntomas de aumento de la presión intracraneal, así como el nivel de elevación de la cabeza. La altura del sistema controlará la presión a la que el LCR drenará. Permite el flujo continuo de LCR a determinada presión prescripta para aliviar el aumento de la presión intracraneal. Provee información sobre el buen funcionamiento del sistema. Previene sobre una posible complicación y permite un tratamiento oportuno. Previene o disminuye el riesgo de infección.

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aséptica.

7. Evalúe la integridad del sistema, su estabilidad y conexiones flojas o con infiltraciones, orificios de la llave cubiertos y drenaje en el vendaje y sitio de salida del catéter.

8. Vigile la temperatura y la T/A.

9. Asistir al médico en la preparación y cambio del sistema de

drenaje que deben realizarse con técnica estéril. 10. Descartar los materiales usados en un receptáculo apropiado.


Disminuye el riesgo de infección y la invasión de microorganismos. Detecta signos de infección sistémica. Colabora con el médico, previene la contaminación del sistema y disminuye el riesgo de infección. Precauciones universales. Reduce la transmisión de microorganismos.


Sólo deben drenarse pequeñas cantidades de LCR por vez. La descompensación cerebral rápida por drenaje excesivo de LCR puede

conducir a un deterioro neurológico por herniación hacia arriba.

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CUIDADOS DEL PACIENTE CON DISPOSITIVO VENTRICULAR INTERNO.

CONCEPTO: Sistema interno de catéteres diseñados para drenar el LCR de los ventrículos laterales, sin pasar por parte del sistema ventricular. Se coloca un

catéter ventricular en el asta anterior del ventrículo lateral derecho. Por lo general se inserta a través de un orificio hecho con una fresa en el área

parietooccipital derecha. No se coloca del lado izquierdo dada la localización del centro del habla. El catéter recorre un tramo bajo piel para reducir al

mínimo el riesgo de infección. Directamente bajo el cuero cabelludo, sobre los huesos del cráneo, se coloca un depósito y un dispositivo de bombeo. La

bomba contiene una válvula de una sola vía que suele ser regulada por la presión. Los tubos dístales se sujetan a la válvula y se colocan en alguna de

las cavidades del cuerpo. El peritoneo es la cavidad que se usa con mayor frecuencia. El catéter distal pasa por vía subcutánea al cuadrante superior

del estómago. Se hace una pequeña incisión en el abdomen y se guía el catéter al peritoneo, dónde el LCR se absorbe. Se deja enrollado un tramo

adicional del catéter en el abdomen para permitir el crecimiento.

INDICACIONES:

Hidrocefalia aguda y crónica.

OBJETIVOS:

Permitir un drenaje óptimo de líquido cefalorraquídeo a través de la derivación.

Prevenir el desarrollo de úlceras de decúbito en la piel relacionada con la válvula.

Mantener el equilibrio de líquidos.

Vigilar signos de complicaciones.

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1. Lavarse las manos. 2. Observar y evaluar el abultamiento o depresión de la fontanela

como una guía para acomodar al paciente:

a. Si la fontanela esta deprimida, se debe colocar al paciente horizontal en su cama o con su cabeza ligeramente baja.

b. Si la fontanela esta tensa o abombada, se debe colocar al paciente en posición semi-Fowler bajo.

3. Evitar colocar al paciente sobre el área de la válvula o la incisión o

utilizar dispositivos que disminuyan la presión de la derivación cuando el paciente se recuesta sobre ese lado. Cambiar al paciente de posición cada 2 horas.

4. Medir y registrar el ingreso y las pérdidas totales de líquidos.

5. Vigilar el estado neurológico del paciente (presencia de

convulsiones, aumento de la presión intracraneala).

6. Estar pendiente de signos de infección como hipotermia o hipertermia, enrojecimiento o salida de líquido en el sitio de la derivación, dolor.

Reduce la transmisión de microorganismos. Disminuye la velocidad del drenaje. Promueve o aumenta el drenaje. Previene el desarrollo de úlceras de decúbito en la piel que cubre la derivación. Proporciona información para el mantenimiento del equilibrio electrolítico. Previene de posibles complicaciones. Prevé para un posible inicio de tratamiento oportuno.

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7. Vigilar signos de salida excesiva de LCR (depresión de la fontanela, deshidratación, aumento en la perdida de sodio).

8. Vigilar signos de obstrucción del sistema (incremento de la

presión intracraneal, fontanela tensa, convulsiones.)

9. Avisar inmediatamente al médico cualquier alteración.

10. Realizar curación y cambio de apósito en el sitio de incisión hasta que la herida esté cerrada.

Indica para un cambio de posición del paciente o administración de líquidos I.V. previa indicación médica. Prevé para intervenciones de los médicos. Prevé de posibles complicaciones. Reduce el riesgo de infección.


La vigilancia estrecha del paciente y la observación y evaluación de la fontanela previenen de posibles complicaciones.

Realizar los cuidados del sitio de incisión con técnica estrictamente estéril.

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PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO

CONCEPTO:

Las precauciones estándar y por transmisión son las medidas preventivas a utilizar en el manejo de todo tipo de pacientes, sin importar su

padecimiento, en lugares y condiciones que limiten o eviten la transmisión directa o indirecta del agente infeccioso a otros pacientes.

OBJETIVOS: Prevenir la diseminación de microorganismos entre pacientes, personal y visitantes disminuyendo así los riesgos de infección

intrahospitalaria mediante la aplicación de estas medidas se contribuye a la disminución de infecciones cruzadas, reduciendo la tasa de

prevalencía de infecciones intrahospitalarias.

Reconocer todos los fluidos corporales del usuario como altamente infectantes, independientemente de su diagnostico, para la aplicación

de precauciones estándar, de transmisión o especiales que eviten o disminuyan el riesgo de contagio.

PRINCIPIOS:

Los gérmenes patógenos del ambiente penetran al organismo por tracto respiratorio, tubo digestivo, piel y mucosas.

Los elementos esenciales para la diseminación de infecciones son: una fuente de organismo infectante, un huésped susceptible y un medio

de transmisión.

Los mecanismos de transmisión del reservorio al huésped son: por transmisión de gotitas de flush por vía aérea, vehículos y vectores.

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Todo microorganismo patógeno es virulento y capaz de invadir órganos, aparatos y sistemas

Los equipos, aparatos y materiales puestos en contacto con pacientes infectados de enfermedades transmisibles deben ser manejados con

mecanismos especiales, para evitar su contaminación y propagación.

MATERIAL Y EQUIPO:

Material y equipo según el caso.

Guantes desechables.

Bata limpia o estéril de manga larga.

Solución antiséptica.

Cubre bocas.

Gorro desechable.

Lentes.

Cómodo y orinal.

Bolsa de plástico (roja).

Contenedor para material punzo cortante.

Tarjeta de identificación de aislamiento.

Tánico para ropa sucia con bolsa (roja).

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MEDIDAS ESTANDAR


1. Lavado de manos.

2. Uso de guantes limpios para el manejo de secreciones, excreciones, líquidos corporales y/o objetos contaminados.

3. Uso de mascarilla o cubre bocas al realizar procedimientos que puedan causar salpicaduras.

Nota: apegarse al uso especificado en cada precaución de aislamiento.

4. Uso de lentes al realizar procedimientos que puedan causar

salpicadura.

5. Uso de bata clínica limpia, evitando su uso fuera del hospital y usar bata al realizar procedimientos que puedan generar alguna salpicadura.

6. Evite la manipulación excesiva del material, ropa y equipo

utilizado.

7. Lavar y desinfectar el equipo y material reutilizable con

Disminuye la flora bacteriana en la piel y elimina los microorganismos transitorios mediante el arrastre mecánico con agua y jabón El uso de una barrera entre los microorganismos patógenos, protege al usuario y personal de contraer o trasmitir enfermedades por contacto con las manos. El uso de un filtro que cubra nariz y boca, previene la transmisión de infecciones por vía aérea y gotas. Protege los ojos en procedimientos que pueden genera salpicaduras ya que son altamente susceptibles para infección. Protege la ropa del personal o familiares del contacto con el usuario y superficies contaminadas, disminuyendo la diseminación de microorganismos, excepto en aislamiento protector. Disminuye la diseminación de microorganismos y la posibilidad de contagio. La sanitización previa a la desinfección favorece la acción del cloro y evita las

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alkazime 15 minutos y posteriormente utilizar. infecciones cruzadas.

AISLAMIENTO POR MECANISMO DE TRANSMISION O ESPECIAL


1. Además de las utilizadas en las precauciones estándar.

2. Aislarlo o colocarlo con pacientes del mismo diagnostico o a un metro de distancia.

3. Recibe, identifica y se presenta ante el usuario,

instalándolo en su unidad de aislamiento.

4. Informa de manera clara al usuario y familiares el tipo de aislamiento.

5. Coloca tarjeta de aislamiento en la puerta.

6. Lavado de manos antes y después de realizar algún procedimiento.

7. Entrega y traslada equipo, material y ropa necesaria a la

unidad del usuario manteniéndolo para uso exclusivo hasta su egreso.

Reduce el riesgo de infección protegiendo al paciente familia y personal de salud. Delimita la presencia de microorganismos. Proporciona confianza y seguridad al usuario y/o familiar, y previene la diseminación de microorganismos. Facilita al usuario y familiares la aceptación y cooperación ante dicho procedimiento y reduce la ansiedad. Mantiene informado al personal y visitantes de la existencia de factores de riesgo de contaminación. Disminuye la flora bacteriana de la piel y elimina los microorganismos transitorios mediante el arrastre mecánico con agua y jabón. Evita desplazamientos innecesarios, y la propagación de gérmenes patógenos.

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8. Utiliza bata de aislamiento limpia o estéril de acuerdo al caso, realizando la técnica correcta.

9. Utiliza guantes limpios o estériles.

10. Utiliza (mascarilla) cubrebocas y lentes.

11. Deposita material punzo cortante en los contenedores.

12. Deposita el material desechable contaminado con fluidos corporales en bolsa roja de desechos.

13. Deposita ropa contaminada en bolsa roja y la etiqueta con

el diagnostico y numero de prendas que contiene.

14. Realiza limpieza terminal al equipo y material reusable.

15. Realiza registros clínicos de enfermería fuera de la unidad del usuario.

16. Limitar el traslado del paciente, en caso necesario,

Evita el contacto con la ropa del personal, y familiares disminuyendo la diseminación de microorganismos, protegiendo al usuario. Es una barrera para los microorganismos patógenos y protege al usuario y personal de contraer o transmitir enfermedades por contacto. Es una barrera para los microorganismos patógenos y protege al usuario y personal de contraer o transmitir enfermedades por contacto. Disminuye el riesgo de accidente laboral y la diseminación de microorganismos en el medio ambiente. Todo material sucio contaminado se considera potencialmente infectado. Evita la exposición de secreciones corporales y disminuye la diseminación de microorganismos en el medio ambiente y permite el control de la ropa. Previene la diseminación de fomites evita las infecciones cruzadas y esta disponible para su uso posterior. Mantiene informado al equipo de salud de la evolución del paciente y de las medidas asistenciales proporcionadas por la enfermera. Es un respaldo legal para posibles aclaraciones. Evita la diseminación ambiental de inoculo infectante.

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colocarle cubrebocas.

AISLAMIENTO POR MECANISMOS DE TRANSMISION VIA AEREA

ACCION FUNDAMENTOS CIENTIFICOS

1. Además de las descritas en las precauciones estándar.

2. De preferencia instalar al paciente en cuarto privado, si no es posible, dejarlo con otros del mismo diagnostico.

3. Coloca tarjeta AZUL de aislamiento en la puerta.

4. Al entrar a la unidad del paciente, utilizar cubrebocas y mascarilla.

5. Limitar el traslado del paciente, en caso necesario,

colocarle cubrebocas.

Reduce el riesgo de infección protegiendo al paciente, familiar y personal de salud. Limita el área de diseminación y evitar las infecciones cruzadas.

Mantiene informado al personal y visitantes de la existencia de factores de riesgo de contaminación. Disminuye el riesgo de infección al colocar una barrera que impide la inhalación de microorganismos patógenos. Evita la diseminación ambiental de inoculo infectante.

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PRECAUCIONES POR MECANISMOS DE TRANSMISION POR GOTAS


1. Además de las descritas en las precauciones estándar.

2. De preferencia instalar al paciente en cuarto privado, si no es posible, establecer un espacio mínimo de un metro entre los pacientes.

3. Coloca tarjeta verde de aislamiento por gota en la puerta.

4. Uso de cubrebocas o mascarilla cuando se esta con el paciente a una distancia menor de un metro.

5. Al trasladar al paciente colocarle cubrebocas.

Reduce el riesgo de infección protegiendo al paciente, familiar y personal de salud. Limitar el área disminuye el riesgo de diseminación del agente infeccioso y evita las infecciones cruzadas. Mantiene informado al personal y visitantes de la existencia de factores de riesgo de contaminación. Previene la exposición a microorganismos, disminuye el riesgo de infección. Minimiza el riesgo de infección en los pacientes así como la contaminación de

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objetos y superficies.

PROCEDIMIENTO PARA USO DE LA BATA EN PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO


1. Tome la bata del cuello por la parte posterior.

2. Preséntela separando y sujetando los extremos del cuello manteniendo los brazos en extensión.

3. Deslice la bata sobre manos y brazos manteniendo estos

hacia delante y ligeramente hacia arriba.

4. Si es difícil hacer que pasen las manos por las

Evita la contaminación. Facilita la colocación de la bata. Facilita la colocación de la bata. La tracción facilita la introducción de los brazos en la bata y evita la

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bocamangas, con el brazo tire de la manga opuesta y viceversa con la mano protegida por la bata.

5. Anude las cintas del cuello de la bata elevando ligeramente

los brazos y extendiendo el cuello.

6. Tome las cintas de la cintura y con la mano derecha tome el borde de la bata y trate de llevarlo hacia atrás, superponiendo en borde izquierdo anude los extremos de las cintas.

PARA RETIRAR LA BATA:

1. Desate las cintas del cuello y posteriormente las de la cintura.

2. Para sacar la primera manga, introduzca los dedos en la

manga opuesta por el interior de la bocamanga y tire de ella.

3. Para sacar la otra manga tire de ella con la mano que se

encuentra ya protegida.

contaminación. Facilita la fijación de la bata y evita contaminación. Protege la ropa o uniforme y evita la contaminación. Permite el retiro de la bata y evita la contaminación. Evita que la bata se contamine al tocarla por la parte externa. Evita que la bata se contamine al tocarla por la parte externa.

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4. Sin tocar la superficie externa de la bata dóblela, uniendo las costuras axilares y coloque hacia adentro la parte externa de la bata.

Protege la bata de la contaminación de l medio ambiente y permitir su próximo uso.

MANEJO DE RESIDUOS PELIGROSOS BIOLOGICO-INFECCIOSOS (RPBI)

CONCEPTO:

Residuo peligroso biológico-infeccioso es todo aquel material que contiene bacterias, virus u otros microorganismos con capacidad de causar

infección o que contiene o puede contener toxinas producidas por microorganismos que causan efectos nocivos a seres vivos y al ambiente, los cuales

se generan en los establecimientos de atención medica.

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OBJETIVOS:

Permitir la clasificación y manejo correcto de los residuos peligrosos biológico-infecciosos en base a la norma oficial mexicana NOM-087-ECOL-

SSA-1-2002

Contribuir todo el personal involucrado en el manejo de residuo peligroso biológico-infeccioso con actitud permanente de servicio.

Lograr un correcto manejo de los residuos en beneficio de pacientes y el suyo propio.

PRINCIPIOS:

Los residuos peligrosos biológicos es todo aquel que ha tenido contacto con los pacientes o líquidos biológicos.

Los residuos peligrosos biológicos pueden causar deterioro ambiental que trasciende los limites de las instalaciones de salud lo que puede

contaminar suelos y agua.

MATERIAL Y EQUIPO:

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Bolsa de plástico negra, roja y amarilla.

Recipiente hermético.

Recipiente rígido.

RESPONSABLE ACCION FUNDAMENTO

Enfermera 1.- Desecha aguja de jeringa, hoja de bisturí, aguja de punzocat, ampolletas y frascos de medicamentos, lancetas en recipiente para punzocortantes.

Al desechar el material punzocortante en el recipiente, se evitan accidentes como picaduras o cortaduras.

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Enfermera 2.- Coloca envases de jeringas, equipo de venoclisis, sondas y catéteres, pañales, algodón, hisopos, guantes, tiras reactivas y gasas en bolsa roja.

Al colocar el material contaminado con sangre y líquidos corporales, se evita a contaminación por estos residuos.

Enfermera 3.- Desecha envoltura de jeringa, cajas de medicamento, envases de soluciones vacíos, basura general en bolsa negra.

Al colocar basura común en la bolsa negra se evita generar mas basura contaminada y esta puede ser reciclada.


No tocar con los guantes utilizados para manipular residuos, personas, materiales, teléfonos, puertas, etc.

Procurar llenar bolsas y recipientes solo 3/4 aproximadamente para permitir su cierre y correcta manipulación.

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No comprimir la basura para llenar mas bolsas.

No trasvasar los residuos de un recipiente a otro.

No escarbar una bolsa de basura.

En ningún caso arrastrar por el suelo la bolsa con residuos.

En caso de accidente, notificar al jefe inmediato para levantar acta de accidente de trabajo.

DETERMINACION DE GLUCOSA CON TIRA REACTIVA

CONCEPTO:

Es la determinación semicuantitativa de glucosa que se realiza a través de la colocación de una gota de sangre capilar obtenida por un pinchazo en

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la yema del dedo, talón o lóbulo de la oreja, en un reactivo.

OBJETIVO:

Determinar la glicemia sanguínea de forma rápida y oportuna, para prevenir una descompensación metabólica.

Vigilar concentración de glucosa en sangre para determinar niveles altos o bajos.

PRINCIPIO:

El control de la glicemia con tiras reactivas se basa en la reacción glucosa oxidasa en indicadores especiales que permiten la detención de

valores muy elevados o muy bajos.

EQUIPO Y MATERIAL:

Glucómetro.

Tiras reactivas que correspondan para la determinación de glucosa de acuerdo con el glucómetro.

Torundas alcoholadas.

Lancetas de 2.5 mm o agujas hipodérmicas.


1. Verificar el nombre del paciente con el de las indicaciones. 2. Trasladar el material a la unidad del cliente.

3. Explicar el proceso a realizar al paciente.

Evitar un proceso erróneo. Evitar contratiempos y ansiedad del cliente. El conocimiento del proceso favorece la colaboración del usuario.

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4. Seleccionar el sitio a puncionar (preferentemente la yema de

los dedos) y realizar asepsia.

5. Puncionar con la lanceta o aguja en un solo movimiento y con firmeza.

6. Tomar la tira y colocar una gota de sangre sobre el área de

prueba la suficiente para saturar el área del reactivo y seguir instrucciones del fabricante.

7. Hacer presión sobre el sitio de punción por 3 minutos.

8. En caso de usar glucómetro digital seguir instructivo.

9. Darle comodidad al usuario después del procedimiento. 10. Retirar el material y darle los cuidados correspondientes.

11. Hacer anotaciones en la hoja de enfermería.

Respectar las reglas de asepsia para evitar infecciones. No causarle más dolor y traumatismo al cliente. Reduce el riesgo de dar falsos positivos al termino de la toma, el tiempo indicado en el instructivo es necesario para valorar el resultado. Esto evitara un sangrado al cliente. Cada glucómetro tiene instrucciones específicas. Favorece el bienestar del paciente. Retirar el material y darle los cuidados correspondientes. Hacer anotaciones en la hoja de enfermería permite constatar acciones y reacciones del usuario.


Verificar fecha de caducidad, de las tiras reactivas.

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Verificar que no haya sangrado del sitio de punción.

Proteger las tiras reactivas de la humedad y la luz solar directa.

Si no utilizo la tira reactiva, deséchela.

Desechar lanceta o aguja y tira con sangre en el contenedor correspondiente. De acuerdo a norma oficial para R.P.B.I.

Si utiliza glucómetro digital siga las instrucciones del fabricante.

CONTROL DE LIQUIDOS

CONCEPTO:

Es el registro y cuantificación de ingresos y egresos exactos, de todos los líquidos en un lapso de 24 hrs.

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OBJETIVOS:

Proporcionar información relevante que permita evaluar el estado hidroelectrolítico del cliente para fortalecer la terapéutica medica.

FUNDAMENTOS CIENTIFICOS:

Todas las células del organismo necesitan una cantidad de nutrientes y electrolitos esenciales para vivir y funcionar adecuadamente.

El aporte de agua se realiza por la ingestión y metabolismo de alimentos y líquidos.

Las diferencias excesivas entre ganancias y perdidas de agua y electrolitos son la causa de trastornos en los líquidos corporales.

MATERIAL Y EQUIPO:

Hoja de indicaciones médicas y hoja de registros clínicos y tratamientos de enfermería.

Mesa Pasteur

Cubrebocas.

Guantes.

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Recipientes graduados.

Báscula.

Contenedor de líquidos, cómodo, orinal y/o riñón.

Bolsa de desechos.



2. Integrar el material y equipo y trasladarlo a la unidad del cliente.

INGRESOS:

Reduce la transferencia de microorganismos, y disminuye las infecciones intrahospitalarias. Promueve la eficiencia y la organización, evitando perdida de tiempo.

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1. Cuantificar y registrar los líquidos de la ingesta (vía oral).

2. Líquidos: realiza medición con utensilios graduados en

mililitros.

3. Semi – sólidos y sólidos: realizar la medición considerando porciones estandarizadas.

4. Realiza medición de alimentos y /o medicamentos por sonda

nasogástrica o gástrica.

5. Cuantificar soluciones y hemoderivados administrados por vía intravenosa.

6. Registrar cantidad de líquidos permanentes.

EGRESOS:

1. Colocarse cubrebocas y calzarse guantes.

2. Cuantificar los egresos a través de:

a) Sonda nasogástrica o gástrica. b) Drenaje de ostomía enemas.

Facilita él cálculo adecuado de ingreso. Asegura unidades comunes de medida. Asegura unidades comunes de medida. Mantiene un registro exacto por inclusión del ingreso gastrointestinal. Indicar el volumen infundido en un determinado tiempo y medir de acuerdo a graduación de frasco y/o bolsa. Conocer la cantidad exacta de líquidos y nutrientes, minimiza margen de error. Colocar barreras de protección, disminuye el riesgo de exposición del personal con líquidos corporales y evita infecciones cruzadas. Al medir se evalúan las perdidas hidroelectrolíticas y hemoderivados que permiten el registro exacto del egreso.

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c) Drenaje de heridas cistoclisis. d) Drenaje de tubo torácico. e) Drenaje urinario o micción f) Heces líquidas o sólidas g) Hemesis. h) Drenaje de sangre o serosos. i) Diaforesis extrema.

3. Calcular perdidas insensibles de acuerdo con la tabla de

adultos y pediátrico según el estado del cliente.

4. Realizar suma de ingresos y egresos y balance de 24 horas haciendo las anotaciones correspondientes en la hoja de enfermería.

5. Dejar cómodo y limpio al cliente. 6. Retirar material y equipo y darle cuidados posteriores a su

uso.

El cuerpo pierde normalmente agua y electrolitos en condiciones normales a través de la piel (sudor), pulmones (respiración). Valorar las necesidades le líquidos y restablecerlos, ayudar a mantener un equilibrio hidroelectrolítico. Proporciona confort y seguridad. Mantener el material en condiciones optimas para su uso, conlleva a proporcionar atención con calidad y ahorrar tiempo y esfuerzo


Lavarse las manos antes y después del procedimiento.

Realice registros claros y veraces.

Registre las micciones y evacuaciones en el momento que se generen.

Infórmese de la capacidad de los vasos, tazones y otros utensilios.

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Verifique peso y talla.

Informe al medico de signos y síntomas de desequilibrio hidro-electrolito.

Verifique la permeabilidad de las vías de acceso y drenaje.

Infórmese de la capacidad de bolsas de hemoderivados.

Utilice las tablas para cálculo de pérdidas insensibles.

En clientes con diálisis considere la hoja de registros especiales.

Considere los diferentes tipos de irrigaciones en el balance (entrada – salida), por ejemplo en cistoclisis o enemas.

En clientes con alto gasto administre soluciones en cantidad y tiempo indicado.

PREVENCIÓN DE RIESGOS DE CAIDAS Y ACCIDENTES EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

CONCEPTO:

Son las medidas preventivas y protectoras encaminadas a mantener la integridad física del paciente pediátrico y con ello crear un entorno seguro para

evitar riesgos de caídas y accidentes.

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OBJETIVOS:

Mantener la seguridad del paciente pediátrico y protegerlo de lesiones.

Prevenir las caídas y/o accidentes en los pacientes con factores de riesgo potenciales durante su estancia hospitalaria.

Implementar las medidas de prevención idóneas para cada paciente pediátrico de acuerdo a su edad, estado físico y emocional.

PRINCIPIO: Los pacientes pediátricos hospitalizados en sus diferentes etapas de crecimiento y desarrollo, tienen reducida la capacidad para afrontar los

peligros, y su curiosidad excesiva, la incapacidad para postergar satisfacciones, el umbral bajo de frustración y la falta de autocontrol entre otros,

los hace vulnerables a sufrir caídas y accidentes.

MATERIAL Y EQUIPO: Camas, cunas, cunas térmicas e incubadoras íntegras (barandales en caso necesario).

Equipo de sujeción


1. Verificar que la unidad del paciente se encuentre en óptimas Un entorno seguro disminuye la posibilidad de accidentes:

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condiciones.

2. Ubicar al paciente desde su ingreso en cama, cuna térmica, cuna con barandales o incubadora de acuerdo a la etapa de crecimiento y desarrollo.

3. Si su edad y estado de salud lo permite, brindarle orientación

específica del área.

4. Vigilar constantemente al paciente y si su estado de salud lo permite brindarle apoyo emocional, verbal y a través del tacto.

5. Aplicar las sujeciones cuando sea necesario, respetando el principio de mínima sujeción y avisar de inmediato al medico para su indicación, a la vez documentar en la hoja de enfermería la razón por la que se implementó.

6. Valorar cuidadosamente el dar libertad de movimiento al cliente, en

base a su capacidad para deambular y trasladarse, y orientarlo en el uso de escalerillas, pasamanos, además de asistirlo en la de ambulación, medidas de higiene y eliminación en caso necesario.

Las incubadoras deberán tener las mangas puestas, ventilas y puertas de acceso con seguros íntegros. Las cunas se mantendrán con los barandales altos siempre. La edad, la patología, el estado físico, emocional, neurológico, etc. son factores determinantes para la planificación de las medidas de protección y prevención Los niños son curiosos, impulsivos e impacientes por naturaleza. Los pequeños necesitan tocar, sentir e investigar, lo que los hace vulnerables a los accidentes. Las situaciones estresantes reducen la capacidad de los niños para afrontar los peligros, disminuyen el nivel de concentración ante los estímulos externos, pueden mostrar agresividad, obstinación, frustración, etc. poniendo al paciente en una situación de riesgo de caída o accidente. Limitar la movilidad del cliente tan solo en la medida necesaria para conseguir el objetivo de la sujeción. Las sujeciones impiden las caídas de los clientes y evitan que se causen lesiones. La valoración del profesional de enfermería, en cuánto al estado de movilidad de los clientes de riesgo, incluye la edad, el estilo de vida, las alteraciones sensoriales, el nivel de conciencia y el estado emocional.

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7. Participar en la técnica de traslado y organizar mentalmente la

actividad previa valoración física y mental del paciente para poder determinar el uso de incubadora de traslado, cuna, silla de ruedas, camilla, camillas de transporte con barandales, etc.

8. Entregar el paciente al personal de camillería y colaborar en el

traslado de la cama a la camilla u otro medio de transporte, a la vez, proporcionarle la información pertinente del estado de salud.

9. Recibir el paciente al camillero, colaborar en el traslado de la

camilla u otro medio de transporte a la cama, instalarlo en la unidad e inmediatamente aplicar las medidas de confort y seguridad necesarias.

El determinar la necesidad del medio de transporte del cliente de acuerdo a su capacidad física y mental disminuye el riesgo de caídas y lesiones Enterar al camillero sobre los posibles percances del paciente durante el traslado le permitirá prever situaciones indeseables o daños secundarios. Constatar el estado de salud del paciente a su regreso e instalarlo en su unidad evita el riesgo de accidentes y lesiones.


Las sujeciones físicas o químicas deben ser aplicadas como último recurso, respetando el principio de mínima sujeción

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Las sujeciones deben ser aplicadas bajo prescripción médica por escrito, en donde se especifique la causa de su indicación y durante cuánto tiempo se utilizará.

En caso de que el cliente requiera ser sujetado, enfermería aplicará la sujeción, e inmediatamente notificará al médico para su indicación por escrito. A la vez, la enfermera lo registrará en la hoja de enfermería.

Valorar la necesidad de mantener la sujeción al menos cada 8 horas, incluyendo la causa del comportamiento que hizo necesario el uso de sujeciones.

Educar a los padres sobre las medidas de prevención de caídas cuando visiten o permanezcan con el paciente pediátrico, la educación es la

principal estrategia de protección en la prevención de caídas.

Si ocurriera un evento adverso donde el paciente sufra una caída, la enfermera deberá registrarlo en el formato correspondiente, el cuál a su vez entregará a la subjefe de enfermería.

PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN CONCEPTO:

Es una lesión causada por una presión no mitigada (una fuerza de compresión descendente sobre una superficie corporal) que produce un

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traumatismo en los tejidos subyacentes.

OBJETIVO:

Identificar a los clientes con factores de riesgo en cuanto a la formación de úlceras por presión.

Identificar las etiologías y las características definitorias de los diagnósticos de la NANDA relacionados con el deterioro de la integridad cutánea.

Analizar las medidas para prevenir la formación de ulceras por presión.

Enumerar y ejecutar las directrices para el tratamiento de las úlceras por presión.

PRINCIPIO:

La presión ejercida sobre la piel y el tejido sub-cutáneo produce compresión de los pequeños vasos nutricios de la piel , lo cual causa anoxia

tisular o isquemia, con la consecuente aparición de la lesión cutánea.

MATERIAL Y EQUIPO:

Equipo completo para el tendido de cama.

Agua templada a la temperatura corporal.

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Jabón.

Toalla de fricción.

Lubricante para la piel.


1. Lavarse las manos. 2. Ubicarse cerca de la cama y ajustar la altura de ésta.

3. Acomodar al paciente en decúbito dorsal e inspeccionar los sitios de

Reduce la transmisión de microorganismos. Promueve la utilización de una mecánica corporal correcta. Las prominencias óseas que soportan peso, están cubiertas tan solo por

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presión en busca de algún daño tegumentario.

4. Aplicar baño de esponja con el objetivo de dar masaje en toda la piel al paciente.

5. Secar toda la piel aplicando fricción suave en la misma y brindar

cambios de posición por lo menos cada 2 horas.

6. Realizar curación de ulceras (si el paciente las presenta).

7. Realizar el cambio de la cama.

8. Utilizar la técnica de puente en caso necesario.

9. Aplicar movimientos activos y pasivos al paciente (colocarlo sobre los cuatro lados, laterales, prono y dorsal) por lo menos cada 2 horas.

10. Supervisar la ingesta del paciente ya que la dieta requerida es

importante para la prevención de ulceras por presión.

la piel y pequeñas cantidades de grasa subcutánea. La piel debe mantenerse limpia y seca, libre de la irritación, la maceración, producida por las excretas del paciente. La fricción suave en la piel y los cambios de posición permiten la reanudación del flujo sanguíneo y ayuda a los tejidos a recuperarse de la presión. El mantener la piel libre de secreciones y tejido necrozado favorece la recuperación del tejido y por consiguiente la cicatrización. El mantener las sábanas bien estiradas y lisas favorece que al paciente no le irrite la piel con los bordes. El espacio creado mitiga la presión sobre las prominencias óseas. Mejoran el tono muscular de la piel y de los vasos aliviando la isquemia tisular. Los pacientes con deficiencias nutricionales tienen balances negativos, lo cual producirá destrucción tisular y perdida de peso.


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Cambios de posición.

Proteger áreas de presión.

Evitar sabanas impermeables con plástico o vinilo, porque aumentan la maceración de la piel al mantener la humedad


Deterioro de la integridad cutánea: Debido a isquemia por presión, con maceración de piel, tejido celular subcutáneo y músculo.

Desnutrición: Debido al déficit nutricional del paciente, se altera la piel.

Infección por anaerobios: Debido por la alteración de la piel, predispone a infección, y contaminación fecal

- Cambios de posición del paciente. - Administración de alimentación parenteral total o enteral. - Aplicar precauciones universales. - Evitar el contacto de excretas con la piel ulcerada. - Vigilar datos de infección.

PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES PARENTERALES

CONCEPTO:

Es la mezcla de medicamentos y soluciones intravenosas en base a una prescripción médica, para que sea administrada al organismo.

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OBJETIVO:

Preparar las soluciones parenterales con técnica aséptica que la contaminación de las soluciones mediante instrumentación de protocolos de preparación y manejo.

Administrar fluidos con preparaciones especiales sobre todo cuado los pacientes son incapaces de ingerir un volumen adecuado de líquidos, necesario para mantener el equilibrio hidroelectrolítico y como único aporte de energía para el metabolismo.

PRINCIPIOS:

La terapia intravenosa con fluidos es una práctica frecuente, es un método eficaz y útil de aportar líquidos directamente al compartimiento del líquido intravascular.

El equilibrio de líquidos y electrolitos en el organismo es necesario para la salud y la vida.

Los fluidos en el organismo se distribuyen en dos compartimentos principales el líquido intracelular (LCI) y el líquido extracelular (LCE).

El liquido extracelular esta en constante movimiento por todo el organismo, es el sistema de transporte ideal para la distribución de nutrientes, mantener concentraciones plasmáticas de medicamentos como antibióticos, electrolitos, entre otros elementos.

MATERIAL Y EQUIPO:

Frasco o contenedor de fluido intravenoso pre-escrito.

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Medicamentos o electrolitos que se añadirán al contenedor de fluido intravenoso.

Equipo o sistema de perfusión cerrado.

Torundas con solución antiséptica.

Jeringas.

Dispositivo electrónico de perfusión según se establezca.

Cinta adhesiva en caso de utilizar secuencia temporal (escala).

Etiqueta de medicación.


1. Preparar el equipo y material necesario para la preparación de la solución

2. Verificar la prescripción del medicamento y confirmar la

compatibilidad entre el fármaco y la solución en la cual se va a

Permite optimizar el tiempo. Se evitan confusiones y/o preparaciones erróneas que pueden ocasionar la precipitación del fármaco con la solución por incompatibilidad.

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mezclar.

3. Confirmar la esterilidad del envase de solución:

a) Asegurarse de que el envase de solución no presenta fugas.

b) Que el líquido no tiene color extraño ni partículas visibles.

c) Que el punto de inyección este intacto y que la fecha de

caducidad no ha vencido.

4. Colocarse el cubrebocas.

5. Realizar el lavado clínico de manos.

6. Preparar el área: Limpiar la superficie con alcohol al 70% y/o soluciones antibacterianas apropiadas.

7. Levantar la parte central del sello del frasco y limpiar el punto de

entrada de inyección con una torunda con antiséptico y dejar que se seque completamente.

Las fugas indican posible contaminación y la turbidez evidencia que el envase ha sido abierto previamente. Disminuye el riesgo de contaminación por medio de partículas de secreciones que puedan ser suspendidas. Remueve la suciedad, el material orgánico y disminuye la concentración de bacterias o flora transitoria, adquiridas por contacto reciente con pacientes o fómites. Limpia y desinfecta el área que se va a utilizar. El antiséptico limpia el tapón de forma que la aguja no se contamine al pincharlo. Esto reduce el riesgo de presencia de microorganismos en la solución cuando se introduce la aguja.

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8. Verificar que la cantidad de solución del frasco sea la indicada. 9. Levantar y girar suavemente el envase para mezclar la solución y el

medicamento. 10. Inyectar la medicación dentro del envase:

a) Retire el capuchón de la jeringa de medicación. b) Introducir con cuidado la aguja de la jeringa en el punto

de entrada e inyectar el medicamento (Los dedos no deben tocar ni la aguja, ni la punta de la jeringa).

c) Retire la aguja (el punto de entrada se auto sella)

11. Adherir la etiqueta en la cual se especifique que se añadió algún medicamento:

a) Coloque la etiqueta de la medicación en el envase de la

solución, de manera que pueda leerse fácilmente cuando el envase este colgado.

12. Purgar el equipo.

13. Conectar sistema de circuito cerrado (llave de tres vías) o dispositivo de acceso.

Evita errores en la mezcla. Garantiza la homogeneidad de la preparación Así se evitan las perforaciones por descuido, en el lugar no indicado y evita contaminación. Identifica el contenido del frasco para evitar errores en la administración. Permite la eliminación del aire dentro del equipo, y evita el paso de un embolo gaseoso a torrente sanguíneo. Minimiza el riesgo de infección ya que impide la manipulación y evita el

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14. Establecer la perfusión.

a) Regule el ritmo de la perfusión con arreglo a la dosis requerida.

15. Documentar información relevante.

a) Se registrara tipo y cantidad de solución y medicamento

así como la hora de inicio. b) Si el paciente presenta signos de respuesta esperada.

c) Si el paciente presenta algún signo de reacción adversa

se notificara de inmediato al medico responsable y se detendrá la perfusión posteriormente se hará el registro en hoja de enfermería.

riesgo que se produce al acceder por puntos de inyección de látex en caso de requerirse de algún acceso a la vía. Esto previene una perfusión rápida de la solución con el medicamento y las complicaciones consiguientes. Permite llevar el control del ingreso intravenoso del tipo y cantidad de solución administrada y la reacción que presenta el paciente.


La etapa de preparación exige reunir todos los materiales necesarios para el procedimiento.

Es importante calcular y/o corroborar siempre la dosis a administrar para evitar errores.

El lavado de manos es fundamental antes de iniciar la secuencia de preparación del fármaco.

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El área física para la preparación de las soluciones debe estar limpia e iluminada, evitándose el tránsito de personas y las fuertes

corrientes de aire, que no existan interrupciones, riesgos de contaminación, así como debe ser destinada exclusivamente para dicho

procedimiento

La superficie debe ser lisa, impermeable, que no permita la filtración de sustancias y por consiguiente la humedad y la acumulación de

residuos que favorezcan la proliferación de microorganismos y que esté alejada de depósitos de basura y lavamanos.

Mantener en el área un bote de basura con bolsa negra para descartar el material utilizado en la preparación de la solución parenteral.

Mantener un contenedor rígido para el desecho de material punzocortante utilizado en dicha preparación.

Hay que lavarse las manos las veces que sean necesarias en caso de contaminarse.

Verificar la ausencia de partículas y turbidez en cada uno de los productos. No debe administrarse una solución o medicamento que

contenga material particulado o precipitado.

Ver cuidadosamente las recomendaciones del manufacturador en cuanto a: estabilidad del producto, almacenaje, refrigeración y protección

de la luz

No retirar la tapa protectora de la aguja hasta el momento en que va a ser utilizada.

Al llevar hacia atrás el émbolo de la jeringa, evitar ponerle los dedos.

No se permite comer, ingerir bebidas, fumar o usar cosméticos en el área de preparación identificada como: Área Restringida. Preparación

de soluciones.

Realizar el lavado de manos antes y después de cada procedimiento.

DOCUMENTO

CONTR

OLADO

http://www.monografias.com/trabajos/aire/aire.shtml

http://www.monografias.com/trabajos12/elproduc/elproduc.shtml




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Rotular todas las jeringas, frascos, o bolsas que contengan medicamentos.

Utilizar equipo de sistema cerrado. ―No cabalgar otras soluciones"

Los medicamentos deben ser reconstituidos, adicionando el diluyente al frasco en forma lenta para evitar la formación de presión y de

espuma.

Cambiar el catéter periférico cada 48 a 72 horas así como el equipo de administración.

No utilice sondas de alimentación infantil como sustitutos de catéteres endovenosos

Si se utiliza un frasco de solución para cargar diferentes ―metrisets‖, deberá desecharse inmediatamente después de la carga.

Antes de administrar cualquier medicamento a través de una infusión se deberá corroborar antecedentes alérgicos del paciente, así como

aplicar la regla de oro para la administración de los mismos además se comprobara antes de la infusión lo siguiente:

a) Inspeccionara y palpara el punto de inserción intravenosa para detectar signos de infección, infiltración o mala colocación del catéter.

b) Inspeccionara la piel de los alrededores para detectar enrojecimientos, palidez o tumefacción.

c) Palpara los tejidos de alrededor para detectar frío y presencia de edema que podría indicar la infiltración de la solución IV en los tejidos.

En caso de que existiera extravasación de líquido con preparación de algún medicamento se colocaran compresas de agua tibia o de

bicarbonato de sodio que facilitara la eliminación del edema y la absorción del medicamento extravasado.

Respetar los principios básicos de asepsia.

DOCUMENTO

CONTR

OLADO

http://www.monografias.com/trabajos11/presi/presi.shtml




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Quemaduras por medicamento extravasado.

Flebitis.

Hipervolemia.

Hipovolemia

- Corroborar que la ubicación del catéter en la vena este en su sitio. - Se recomienda cambiar el sitio de punción de la vena y el equipo de

infusión cada 72 horas para disminuir la incidencia de flebitis. - Infundir las soluciones en el tiempo planeado, ya que las soluciones

administradas demasiado rápido pueden producir aumento significativo en el volumen de sangre circulante y esto puede provocar edema pulmonar e insuficiencia cardiaca.

- Si se infunde una solución en más tiempo del planeado esto puede

provocar un aporte insuficiente de líquidos, electrólitos y concentraciones deficientes de medicamentos siendo esto insuficientes para las necesidades del paciente.

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS CONCEPTO:

Es el procedimiento por medio del cual se proporcionan elementos terapéuticos al organismo humano prescritos para el tratamiento por diferentes

vías.

DOCUMENTO

CONTR

OLADO




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OBJETIVO:

Introducir al organismo humano sustancias químicas farmacológicas que provoquen reacciones terapéuticas.

PRINCIPIO:

Cada sustancia medicamentosa tiene una acción terapéutica específica.

Existen reacciones propias de la administración de algunos medicamentos.

La vía de administración determina en forma importante el inicio del efecto terapéutico.

La vía de administración depende del órgano o aparato sobre el cual se espera que actúe el medicamento.

EQUIPO Y MATERIAL:

De acuerdo a la vía de administración.

PASOS FUNDAMENTALES DEL PROCESO:

Referentes en cada vía de administración.

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Vigilar fecha de esterilización del material.

Revisar fecha de caducidad de los medicamentos.

La administración de cualquier medicamento se realizara por orden médica escrita.

La persona que administre un medicamento será la que registre su aplicación y reacción.

Preparar los medicamentos inmediatamente antes de administrarlos (de preferencia en la unidad del paciente).

Tomar muy en cuenta la ―regla de oro‖ :

a) El fármaco correcto.

b) La dosis correcta.

c) La vía correcta.

d) La hora correcta.

e) El paciente correcto.

DOSIFICACION DE MEDICAMENTOS:

Es la cantidad determinada de un medicamento o agente terapéutico, por lo cual se obtiene el efecto terapéutico deseado.

DOCUMENTO

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DOSIS INICIAL:

La que se administra al iniciar el tratamiento.

DOSIS FRACCIONADA:

Es una dosis menor a la ordinaria pero administrada en intervalos más cortos.

DOSIS SOSTEN:

Es la cantidad suficiente de un medicamento para mantener al paciente bajo sus efectos después de la dosis inicial.

DOSIS MAXIMA:

Es la mayor cantidad de medicamento que se administra para que surtan el efecto deseado sin producir ningún accidente.

DOSIS MINIMA:

Es la cantidad de medicamento capaz de producir efectos apreciables a cada persona

DOCUMENTO

CONTR

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DOSIS LETAL:

Es la cantidad de medicamento capaz de producir la muerte

DOSIS TOXICA:

Es la cantidad de un medicamento que puede causar accidentes

DOSIS UNICA:

Es que se administra una sola vez

VIAS DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

Las vías se clasifican en:

DOCUMENTO

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BUCAL

Oral, vestibular y sublingual.

PARENTERAL TOPICA

Transdémica, inhalación, ocular, óptica, nasal, rectal y vaginal.

PARENTERAL INYECTABLE

Subcutánea, intramuscular, intra - articular, intratecal, intravenosa e intra – arterial.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VIA ORAL

CONCEPTO:

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Es la ingestión de medicamentos líquidos o sólidos a través de la boca, con fines terapéuticos.

OBJETIVO:

Lograr el efecto terapéutico del medicamento a través del tracto digestivo.

PRINCIPIOS: La absorción de medicamentos que se administran por vía oral, ocurre principalmente en el intestino delgado, la que se realiza por transporte

activo y difusión simple a través de la pared intestinal.

Cualquier medicamento puede producir una reacción impredecible y originar efectos adversos muy diferentes, algunos de aparición inmediata y

otros de aparición tardía.

Siempre que se administran 2 o más fármacos puede haber una interacción farmacológica.

MATERIAL Y EQUIPO:

Indicaciones médicas y hojas de registros de enfermería.

DOCUMENTO

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Medicamentos indicados.

Carro de medicamentos y/o charola metálica.

Mortero.

Jeringas.

Calculadora para la regla de tres.


1. Lavarse las manos antes y después de realizar el procedimiento.

Reduce la transferencia de microorganismo.

DOCUMENTO

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2. Preparar su carro o charola con el material, equipo y se traslada a la unidad del cliente.

3. En la unidad del cliente prepara los medicamentos y aplica

la regla de oro.

4. Usar una jeringa para tomar la dosis exacta del medicamento.

5. Dirigirse al paciente por su nombre y dar preparación

psicológica explicando el procedimiento. 6. Verifica si tiene antecedentes alérgenicos a algún fármaco. 7. Preparación física del paciente e indicarle la forma de ingerir

el medicamento (sublingual, deglutido, efervescente o disuelto en la boca).

8. Ofrecer agua tibia, en caso necesario.

a) Colocar al paciente en posición semi-Fowler, con

una mano sostener la cabeza y con la otra colocar el borde del vaso sobre la lengua.

b) Cuando el cliente se pone renuente oprimir al nivel

Asegura que cuente con el equipo adecuado para la administración. Promueve la seguridad y eficiencia, evita la presencia de iatrogénias. Asegura la dosis exacta del fármaco. Disminuye la ansiedad. Promueve la colaboración. Previene reacciones alérgicas y lesiones innecesarias. Que el medicamento proporcione los efectos deseados. El agua arrastra los medicamentos por el tracto digestivo y facilita su disolución. Asegura que la medicación se ha ingerido y que los comprimidos no han quedado retenidos en la garganta. Permitir la apertura de la boca favoreciendo la deglución.

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de los carrillos para mantener abierta la mandíbula.

10. Permanecer con el paciente hasta que haya tomado todos los medicamentos. (No dejarlos en la unidad del paciente).

11. Observar en el paciente los efectos de la medicación.

12. Dejar al paciente en posición confortable.

13. Retirar el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso.

14. Registrar medicamentos: poniendo horario y circulando en

la hoja de indicaciones medicas y realizar anotaciones en hoja de enfermería de los efectos observados.

Asegura que el fármaco haya sido tomado. Detecta los efectos deseables o indeseables del medicamento. Facilita el bienestar. Proporciona control de seguridad y mantiene la asepsia. Sirve como registro legal de la administración y previene la reiteración accidental de la medicación.


Aplicar los principios de asepsia y antisepsia.

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Corroborar indicaciones médicas.

Preparar los medicamentos aplicando la regla de oro.

No sacar el medicamento de su envoltura original hasta administrarlo.

No dar agua al cliente después de administrar jarabe, antiácidos y aceites.

En pacientes pediátricos triturar y homogeneizar el medicamento.

No dejar al cliente los medicamentos, verificar su ingestión.

Si el paciente vomita el medicamento, avisar al médico y no repetir la dosis sin nueva indicación médica.

Si el paciente rehúsa el medicamento, avisar al médico y hacer la anotación correspondiente en la hoja de enfermería.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBLINGUAL

CONCEPTO:

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Es el proceso mediante el cual se proporciona al paciente un medicamento para que sea absorbido por la mucosa bucal.

OBJETIVO:

Favorece la absorción casi inmediata del medicamento.

PRINCIPIOS:

El medicamento administrado por vía sublingual es absorbido de la cavidad bucal por los capilares que por ahí circulan.

EQUIPO Y MATERIAL:

Ordenes médicas del paciente.

Aguja intradérmica ( si el medicamento es en cápsula)

Medicamento indicado.

Cono desechable par el medicamento.

Calculadora. (necesaria si se aplica la regla de tres).

Jeringa de uno o tres cm. (si el medicamento es suspensión o gotas).

Carro de medicamentos y/o charola de mayo.

ACCIÓN FUNDAMENTOS CIENTIFICOS 1. Lavarse las manos y calzarse guantes si es necesario.

2. Leer detenidamente y con toda atención la orden del

Reduce la transferencia de microorganismos. Permite detectar con oportunidad cualquier duda o cambio en la indicación.

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fármaco a administrar.

3. Acudir al lado del paciente con la bandeja preparada.

4. Prepara los medicamentos de preferencia en la unidad del paciente aplicando la regla de oro.

5. Explicar al paciente el procedimiento y el propósito del

fármaco.

6. Depositar el medicamento a administrar, si es en suspensión o dosis muy pequeñas utilice una jeringa de un cc sin aguja.

7. Acomodar al paciente de tal forma que facilite la

administración y absorción del medicamento.

8. Verificar que la boca esté permeable, libre de secreciones, cuerpos extraños, alimentos u otros.

9. Evitar aplicar el fármaco en regiones erosionadas o

irritadas.

10. Colocar el medicamento bajo la lengua para que ahí se disuelva.

Evita pérdidas innecesarias de tiempo. Promueve la seguridad y eficiencia, evita la presencia de iatrogénias. Disminuye la ansiedad y promueve la colaboración. Favorece la exactitud de la dosis. Promueve la eficacia del fármaco. Favorece la ingestión y absorción del fármaco. Reduce la irritación adicional. Bajo la lengua existen abundantes vasos sanguíneos que facilitan la rápida absorción de los medicamentos.

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11. Si es cápsula, pinchar la cápsula con la aguja y colóquela bajo la lengua o exprima solo el líquido y/o fármaco con una jeringa de 1 CC.

12. Una vez terminado el procedimiento deje cómodo al

paciente.

13. Permanecer con el paciente hasta verificar la absorción del medicamento.

14. Retirarse los guantes y lavarse las manos.

15. Llevar el equipo al área limpia, lave, seque, guarde el

equipo y archive la indicación del medicamento.

16. Registrar en la hoja de enfermería: nombre del medicamento, vía, hora, dosis y persona que lo administra.

Facilita la absorción del fármaco y asegura la dosificación correcta. Favorece el bienestar. Confirma que no tome agua con el medicamento. Reduce la proliferación de microorganismos. Promueve el orden evitando accidentes. Sirve como registro de la administración de la medicación y previene que se administre nuevamente de manera accidental.


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Ya que esta vía de administración es de acción rápida, valorar inmediatamente después de la administración signos de alarma o del efecto

esperado del tratamiento (por ejemplo antihipertensivos).

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS INTRAVENOSOS Y/O BOLOS

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CONCEPTO:

Es la introducción directa de substancias químicas al torrente circulatorio a través de una vena, para lograr un máximo efecto terapéutico.

OBJETIVOS:

Lograr un efecto terapéutico más rápido que por otra vía.

Asegurar que se administre la dosis precisa del medicamento en el momento oportuno a la velocidad adecuada.

PRINCIPIOS:

La amplia distribución y la velocidad del torrente sanguíneo permite alcanzar rápidamente los diferentes sitios de acción.

La administración intravenosa de los medicamentos evita los factores relacionados con la absorción, obteniéndose una concentración

sanguínea deseada del compuesto, con una exactitud y rapidez que no es posible lograr por ninguna otra vía.

La circulación sanguínea se efectúa en un minuto.

El mecanismo básico de acción de los medicamentos se basa en el hecho de que la potencialidad fisiológica del organismo no se altera por

la administración de drogas, si no que éstas inician, activan o retardan los procesos normales.

MATERIAL Y EQUIPO:

Hoja de indicaciones médicas, hoja de registros clínicos y tratamientos de enfermería.

DOCUMENTO

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Charola y/o carro de medicamentos.

Jeringas y agujas de diferentes calibres.

Torundero con solución antiséptica.

Brazalete autoadherible (torniquete).

Solución diluyente.

Guantes (P.R.N.)

ACCION FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS


Reduce la transmisión de microorganismos.

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2. Preparar carrito y/o charola con el medicamento, material y

equipo necesarios y trasladarlo a la unidad del cliente.

3. Dirigirse al paciente por su nombre con calidez y verificar si tiene antecedentes alérgicos a algún fármaco.

4. Preparación psicológica al paciente explicando el

procedimiento.

5. Preparación física del paciente colocándolo en posición de decúbito dorsal.

6. En la unidad del cliente prepara los medicamentos y aplica

la regla de oro.

7. Introducir lentamente el medicamento hasta concluir la aplicación a través de una llave de tres vías o una extensión múltiple instalada en el equipo de infusión conectado en la venoclisis permeable del paciente.

8. Observar estrechamente al cliente en busca de cualquier

reacción adversa durante la aplicación.

9. Dejar al cliente en posición confortable.

Promueve la eficacia y la organización, asegurando que cuenta con los recursos necesarios para la administración. Confirma la identidad del cliente, alerta a la enfermera sobre una posible reacción alérgica. Disminuye la ansiedad del cliente para la aplicación del medicamento. Facilita la colaboración adecuada para la aplicación del medicamento. Promueve la seguridad y eficiencia, evita la presencia de iatrogenias. Previene reacciones adversas por una velocidad rápida. Reduce la transmisión de microorganismos. Los medicamentos intravenosos actúan con rapidez. Promueve el bienestar.

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10. Retirar el equipo y material utilizado y dar los cuidados

posteriores a su uso.

11. Circular el medicamento en la hoja de indicaciones médicas y hacer anotaciones en la hoja de registros de enfermería.

Permite mantener organizado y limpio para su posterior uso. Sirve como registro legal de la administración y previene la reiteración accidental de la medicación.


Lavarse las manos antes y después del procedimiento.

Respetar los principios de asepsia.

Verificar que el material y equipo estén en buen estado.

Identificar el medicamento antes de su aplicación respetando la regla de oro.

No introducir aire al torrente sanguíneo.

En caso de reacción indeseable suspender la aplicación y avisar de inmediato al médico.

No aplicar medicamentos sin orden escrita.

En presencia de infiltración o ausencia de retorno sanguíneo, suspender la aplicación y recanalizar al paciente.

El bolo I.V. debe ser diluido en su propio vehículo.

Investigar si el medicamento puede administrarse en bolo, considerando la compatibilidad del medicamento con la solución.

DOCUMENTO

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Evitar la mezcla de dos o más medicamentos en una sola jeringa.

En pacientes con venoclisis o reservorio de heparina, realizar antisepsia del sitio de inyección y lavar el trayecto, para eliminar residuos de

medicamentos.

Verificar accesibilidad y funcionamiento del equipo rojo, para actuar en caso de emergencia.

No reenfundar la aguja una vez utilizada y depositarla en el contenedor de punzocortantes, la jeringa se desecha en bolsa roja.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRAMUSCULAR

DOCUMENTO

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CONCEPTO:

Son las maniobras que se realizan para introducir una sustancia medicamentosa en el tejido muscular con fines terapéuticos.

OBJETIVOS:

Permitir la introducción de medicamentos para lograr una absorción rápida y fácil a través de la gran red de vasos sanguíneos existentes en el

músculo.

PRINCIPIOS:

El músculo absorbe cantidades mayores de algunas substancias.

La reacción del medicamento puede aumentar o disminuir la absorción o efecto del mismo.

Siempre que se prepare uno o más medicamentos puede haber una interacción o antagonismo farmacológico.

MATERIAL Y EQUIPO:

Hoja de indicaciones Médicas y hoja de registros clínicos y tratamientos de enfermería.


Carro y/o charola de medicamentos.

Jeringas y agujas desechables de diferentes calibres

Torundero con solución antiséptica.

Guantes (P.R.N.)


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2. Preparar carrito y/o charola con el medicamento, material y

equipo necesarios y trasladarlo a la unidad del paciente.

3. Dirigirse al paciente por su nombre con calidez y verifica si tiene antecedentes alérgicos a algún fármaco.

4. Preparación psicológica del paciente explicando el

procedimiento.

5. En la unidad del cliente prepara los medicamentos y aplica la regla de oro.

6. Preparación física del paciente seleccionando el sitio de

aplicación:

a) Cuadrante superior externo del glúteo. b) Cara anterior y lateral del muslo. c) Región deltoidea. d) Colocar al cliente en posición correcta (ventral,

sims o decúbito lateral dorsal) dejando visible el área a inyectar.

Reduce la transferencia de microorganismos. Promueve la eficacia y la organización, asegurando que cuenta con los recursos necesarios para la administración. Confirmar la identidad del cliente. Alerta a la enfermera sobre una posible reacción alérgica. Disminuye la ansiedad del cliente para la aplicación del medicamento. Promueve la seguridad y eficiencia evita la presencia de iatrogenias. Una buena posición favorece y asegura la correcta aplicación y absorción del medicamento en los sitios anatómicos que por su irrigación sanguínea lo facilitan.

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7. Realiza asepsia de la región

8. Retirar el capuchón de la aguja eliminando las burbujas de aire.

9. Estira o realiza un pliegue en la piel con los dedos pulgares

e índice según las características físicas del cliente.

10. Introducir la aguja en un solo movimiento formando un ángulo de 90º y seguir con:

a) Aspirar con él embolo.

b) Inyectar el fármaco lentamente.

c) Al término extraer con rapidez la aguja

presionando el sitio de punción con una torunda.

d) Ante la presencia de sangre no administrar el medicamento y retirar la aguja, aplicar presión en el sitio de punción y repetir nuevamente los pasos.

11. Aplicar soporte al brazo o la mano en caso necesario. 12. No reenfundar la aguja y desecharla en el contenedor de

material punzocortante, la jeringa desecharla en la bolsa

Disminuye la introducción de microorganismos. Previene lesiones tisulares y reacción de la embolia gaseosa. Facilita una inserción suave y completa de la aguja en el músculo. Minimiza el dolor producido por el impacto de la aguja. Establece si la aguja se encuentra o no en un vaso sanguíneo. Previene una laceración del tejido. Asegura que no existe salida del fármaco. Previene una inyección intravenosa. Estabiliza los sitios de movimiento frecuente. Evitar riesgos de trabajo además de cumplir con las norma de R.P.B.I.

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roja para desechos. 13. Observar la reacción del medicamento. 14. Dejar al cliente en posición confortable. 15. Retirar el equipo y material utilizado y dar los cuidados

posteriores a su uso. 16. Circular el medicamento en la hoja de indicaciones médicas

y hacer anotaciones en la hoja de registros de enfermería.

Proporciona una evaluación visual de la reacción local o sistémica. Promueve el bienestar. Promueve un medio organizado y limpio. Sirve como registro legal de la administración y previene la reiteración accidental de la medicación.

DOCUMENTO

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CONSIDERACIONES ESPECIALES: Lavarse las manos antes y después del procedimiento.

Respetar los principios básicos de asepsia.

Verificar que el material y equipo estén en buen estado.

Identificar el medicamento antes de su aplicación respetando la regla de oro.

No aplicar medicamentos sin orden escrita.

No puncionar en zonas afectadas o irritadas.

En caso de reacción indeseable avisar de inmediato al médico.

Evitar la punción de vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas.

En caso de puncionar un vaso sanguíneo, desechar el medicamento y prepararlo nuevamente.

Evitar la aplicación de medicamentos dudosos.

Evitar la mezcla de dos medicamentos en una sola jeringa (solo por prescripción médica).

Verificar accesibilidad y funcionamiento del equipo rojo, para actuar en caso de emergencia.

No reenfundar la aguja una vez utilizada y depositarla en el contenedor de punzocortantes, la jeringa se desecha en una bolsa roja.

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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBCUTÁNEA

CONCEPTO:

Es la inyección aplicada en el tejido conjuntivo laxo (situado bajo la piel) de sustancias hidrosolubles, generalmente 0.5 a 1 ml.

OBJETIVO:

Administrar la medicación en tejido celular subcutáneo para su absorción.

PRINCIPIO:

El tejido subcutáneo que contiene menos receptores sensoriales y es rico en capilares por lo que favorece la rápida absorción de fármacos.

EQUIPO Y MATERIAL:

Jeringa según corresponda (1,2 ó 3 cm.).

Agujas de calibre 24, 25, 26 .

Agujas para aspirar el fármaco.

Charola de mayo y/o carro de medicamentos.

Indicaciones médicas

Torundas con alcohol o antisépticos.

Guantes (PRN).

DOCUMENTO

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1. Lavarse las manos y colocarse guantes si es necesario.

2. Verificar la orden médica para la administración del fármaco.

3. Colocar el medicamento a aplicar en la charola de mayo con el

material a utilizar y acuda al lado del paciente.

4. Identificar al paciente y dirigiéndose a él por su nombre.

5. Preparación psicológica del paciente explicando el procedimiento.

6. Acomodar al paciente según el sitio seleccionado.

7. Proporcionar privacidad.

8. Preparar el medicamento siguiendo la regla de oro para la administración de medicamentos

9. Limpiar la piel con una torunda con alcohol con movimiento circular

de adentro hacia fuera y espere a que se seque la piel.

Reduce la transmisión de microorganismos. Asegura la correcta dosificación e indicación. Optimiza el tiempo y promueve la calidad de la atención. Confirma la identidad del paciente. Disminuye la ansiedad del paciente para la aplicación del medicamento. Una buena posición favorece y asegura la correcta aplicación y absorción del medicamento en los sitios anatómicos que por su irrigación sanguínea lo facilitan. Disminuye la turbación. Disminuye la posibilidad de un error del fármaco. Reduce la transmisión de microorganismos.

DOCUMENTO

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10. En el sitio de la punción haga un pliegue entre el pulgar y los dedos de tejido subcutáneo y piel e inserte la aguja en un ángulo de 45º ó 90º según largo de la aguja y volumen de tejido graso.

11. Liberar rápidamente el pliegue de la piel con la mano no dominante.

12. Aspirar el embolo, asegúrese que no fluya sangre.

13. Si no hay retorno venoso inyecte la solución de forma lenta y suave.

14. Retirar la aguja en el mismo ángulo en el cual fue insertada.

15. Limpiar la zona de inserción con una segunda torunda con alcohol

haciendo presión suave.

16. No masajear.

17. Colocar la jeringa sin poner el capuchón de la aguja sobre la charola de mayo o en el contenedor.

18. Dejar cómodo al paciente.

19. Llevar el equipo al área clínica, lave, seque y guarde.


Esto permite elevar el tejido subcutáneo y evita alcanzar capas más profundas previniendo el traumatismo. Facilita la difusión de la medicación. Determina si la aguja está en un vaso sanguíneo. Previene el traumatismo y/o dolor sobre el tejido. Previene el daño tisular. Promueve el bienestar y contiene sangrado residual. Previene las contusiones y el daño tisular. Previene pinchazos accidentales con la aguja. Proporcionar bienestar. Promueve limpieza y orden. Reduce la transmisión de microorganismos.

DOCUMENTO

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21. Registrar en hoja de enfermería, fecha, hora, vía, dosis del

medicamento y persona responsable.

Sirve como registro legal de la administración y previene la reiteración accidental de la medicación.


Considerar los 5 correctos.

Asegurar una correcta desinfección de la zona, así como la esterilidad en los materiales, para evitar la infección.

Los sitios de inyección subcutánea son: cara externa de los músculos y cara externa de brazos.

No debe administrar más de 1 ml de fármaco por esta vía.

No administrar el fármaco con la misma aguja que se ha utilizado para la preparación del fármaco, ya que al despuntarse puede lesionar los

tejidos y producir mayor dolor en el momento de insertarla.

Controlar los efectos adversos o secundarios del fármaco tras la administración del mismo.

Retirar la aguja y repetir de nuevo el procedimiento, si al aspirar aparece sangre en la jeringa.

Alternar la zona de punción en tratamientos prolongados, para evitar lesiones o fibrosis.

En la administración de heparina, no aspirar, para evitar que se produzcan lesiones en la microcoagulación, que darían lugar a la aparición de

hematomas.

DOCUMENTO

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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA RECTAL

CONCEPTO:

Procedimiento mediante el cual se introducen medicamentos en forma de pomada o supositorio en el recto.

OBJETIVO:

Administrar el medicamento para su absorción por mucosa rectal con fines terapéuticos y/o diagnósticos.

PRINCIPIO:

La mucosa rectal absorbe medicamentos rápidamente debido a su gran vascularidad.

EQUIPO Y MATERIAL:


Ordenes médicas.


Lubricante.

Medicamento a aplicar (supositorio y/o pomada).

Salvacamas.

DOCUMENTO

CONTR

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2. Leer detenidamente y con atención la orden médica.

3. Prepare el medicamento y material a utilizar en la charola de mayo y acuda a la unidad del paciente.


5. Explicar al paciente y/o el procedimiento y el propósito

del fármaco.

6. Ponerse los guantes.

7. Cerrar la puerta y las cortinas.

8. Colocar al paciente en posición prona o de decúbito lateral.

9. Lubricar el supositorio con jalea lubricante.

10. Solicitar al paciente que respire lento y profundo al

aplicar el supositorio. Si es un bebé, tranquilizarlo con palmadas suaves.

Reduce la transmisión de microorganismos. Reduce la posibilidad de un error al administrar el fármaco. Evita pérdida de tiempo innecesario y favorece la calidad de atención el paciente. Confirma la identidad del paciente. Disminuye la ansiedad y favorece la cooperación. Disminuye la exposición de la enfermera a las secreciones del cuerpo del paciente. Mantiene la individualidad del paciente. Favorece la adecuada exposición del orificio anal. Disminuye la fricción anal. Relaja los músculos de esfínter.

DOCUMENTO

CONTR

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11. Separar suavemente los glúteos con la mano no

dominante.

12. Insertar el supositorio en el recto hasta que se sienta el cierre del anillo anal.

13. Mantener los glúteos apretados o presione el ano con

torunda o gasa seca hasta que seda la urgencia por defecar.

14. Limpia el exceso de lubricante del orificio anal.

15. Pedirle al paciente que retenga el supositorio por 20

minutos.

16. Desechar los guantes y el salvacamas.

17. Recoger el material y equipo utilizado.


19. Documentar la administración en la hoja de órdenes médicas

Expone el orificio anal. Lo que facilita su inserción. Proporciona certeza de la inserción del fármaco Evita la eliminación del supositorio. Promueve el bienestar del paciente. Cuando es supositorio laxante verifique que obre. Promueve un ambiente limpio. Promueve la higiene y eficacia del procedimiento. Reduce la transferencia de microorganismos. Sirve como registro legal de la administración de la medicación. Y previene la reiteración.

DOCUMENTO

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Vigilar estrechamente signos de respuesta refleja vagal (reducción de la frecuencia cardiaca) como resultado de la estimulación rectal excesiva.

El recto debe estar vació para que se absorba un medicamento (a menos que se trate de laxante).

No aplicar enema o supositorio en pacientes con cirugía de recto o con sangrado.

DOCUMENTO

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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ÓTICA

CONCEPTO:

Proceso mediante el cual se aplican medicamentos en el oído con fines terapéuticos.

OBJETIVO: Favorecer la absorción del medicamento por la vía local para la resolución de infección o inflamación local.

PRINCIPIO: El oído es un sistema complejo que puede ser tratado localmente.

EQUIPO Y MATERIAL. Medicamento indicado.

Ordenes médicas.

Riñón estéril con agua tibia.

2 a 3 torundas.

Guantes.

DOCUMENTO

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1. Lavarse las manos y calzarse los guantes si es necesario.

2. Leer detenidamente y con atención la orden médica.

3. Preparar el medicamento siguiendo la regla de oro para la administración de medicamentos y llevarlo a la unidad del paciente.


5. Explicar el procedimiento y el propósito del fármaco al paciente.

6. Limpiar el oído si se observa exceso de cerumen.

7. Templar el frasco gotero entre las manos o introducirlo unos minutos en agua caliente.

8. Coloque al paciente sentado o acostado con el oído a instilar

hacia arriba.

9. Tome el pabellón auditivo externo y traccione suavemente hacia atrás y hacia fuera.

10. Con el gotero en forma horizontal instilar el número de gotas

Reduce la transmisión de microorganismos. Reduce la posibilidad de un error al administrar un fármaco. Disminuye la posibilidad de error al administrar el fármaco. Confirma la identidad del paciente. Reduce la ansiedad y promueve la colaboración. Evita el empuje de microorganismos con la introducción del fármaco en el conducto auditivo. Evita molestias en el oído. Favorece la canalización del fármaco hacia el conducto auditivo. Endereza el conducto auditivo para la introducción correcta del fármaco en el oído. Previene la lesión accidental de la membrana del tímpano.

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indicadas manteniendo la cabeza del paciente fija.

11. Secar las gotas que cayeron en el pabellón auditivo con gasa y/o torunda seca.

12. Indicar al paciente y/o familiar que permanezca acostado con el

oído hacia arriba durante tres a cinco minutos.

13. Retirar el equipo, lave, seque y guárdelo.


15. Registrar el nombre del medicamento, hora, dosis, persona que lo administró y observaciones.

Reduce la irritación de la piel y promueve el bienestar. Da tiempo para que la medicación se absorba. Previene la transferencia de microorganismos. Reduce la transferencia de microorganismos. Proporciona información y previene accidentes por reiteración de la dosis.


Mantener el frasco abierto el menor tiempo posible.

Evitar el contacto del frasco con las estructuras óticas.

En procesos dolorosos, enderezar el conducto auditivo con una maniobra suave al instilar el fármaco.

De preferencia individualizar el medicamento.

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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA OFTALMICA

CONCEPTO:

Proceso mediante el cual se aplican pomadas o colirios en el ojo con fines terapéuticos o de diagnóstico.

OBJETIVO:

Conseguir que el agente terapéutico actué de manera local a través de la conjuntiva y/o mucosa ocular, tales como infección o confines de

diagnóstico (dilatar o contraer).

PRINCIPIO:

El ojo es un órgano muy sensible.

La cornea, o porción anterior del globo ocular tiene un rico abastecimiento de fibras sensibles al dolor.

EQUIPO Y MATERIAL:

Carro de medicamentos y/o charola de mayo.

Gasas o torundas secas.

Medicación que se va administrar.

Solución estéril (agua).

Guantes estériles.

Aplicador.

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2. Leer detenidamente y con atención, la orden médica.

3. Preparar el material y/o equipo a utilizar y colóquelo en la charola de mayo.

4. Identificar al paciente y dirigirse a él por su nombre.

5. Explicar el procedimiento y el propósito de la medicación al

paciente.

6. Templar el frasco de medicación entre las manos.

7. Acomodar al paciente en posición supina o sentado con la frente ligeramente inclinada hacia atrás.


9. Si se observa secreción o exceso de lagrimeo alrededor de las

pestañas y los párpados inferiores, quitarlo con gasa o torunda estéril humedecida con agua estéril iniciando desde el ángulo interno hacia el externo (cuando ambos ojos requieran ser limpiados, usar diferente torunda de algodón para cada ojo.)

Reduce la transmisión de microorganismos. Reduce la posibilidad de un error al administrar un fármaco. Promueve la eficacia y optimiza el tiempo. Verifica la identidad del paciente. Reduce la ansiedad y promueve la cooperación. Evita vasoconstricción ocular por frío. Facilita la colocación adecuada de la medicación. Evita la contaminación del ojo del paciente. Retira el exceso de secreciones y detritos para facilitar la absorción de la medicación por las mucosas.

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10. Cuando se emplee un frasco con un gotero apretar la porción superior de este último para aspirar la solución dentro del tubo del gotero.

11. Sosteniendo el gotero o la pomada que se va administrar en la

mano dominante colocar la base de esa mano sobre la frente del paciente.

12. Usando una torunda de algodón, traccione suavemente sobre el

párpado inferior hacia abajo.

13. Indicarle al paciente que mire hacia arriba en dirección a la frente (si corresponde).

14. Administrar el número de gotas (o cantidad de pomada)

ordenando en el saco conjuntival del ojo apropiado. Sin dejar que el gotero entre en contacto con el paciente, aplicar las pomadas desde el ángulo interno y externo, finalizando la administración con un movimiento de torsión.

15. Retirar las manos y decir al paciente que cierre los ojos en

redondo a menos que no este permitido o sea incapaz de hacerlo.

16. Retirar el exceso de la medicación y de secreción de alrededor

del ojo con torundas de algodón.

Aspira la medicación para que penetre en gotero. Proporciona una ubicación estratégica de la mano de la enfermera para prevenir una lesión accidental del ojo del paciente. Expone el saco conjuntival inferior para la colocación de la medicación. Elimina la estimulación del reflejo córneo. Coloca la medicación en el saco conjuntival, para su observación, sin que contamine el gotero. Distribuye la medicación en forma uniforme sobre el ojo. Previene la irritación y malestar local.

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17. Cuando las pomadas o gotas afectan la visión de manera

temporal, indicarle al paciente que no deambule hasta que la visión se haya aclarado.

18. Retirar el equipo y material utilizado.

19. Documentar la administración en el registro de órdenes médicas

así como la firma de quien lo administró, hora, dosis y fecha.

Previene la lesión accidental. Promueve la higiene y la eficacia. Proporciona el registro legal de la administración del fármaco y previene una reiteración de la medicación.



Evitar el contacto del frasco con las estructuras ópticas.

El uso de goteros o frascos goteros se recomienda individualizarlos.

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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA NASAL CONCEPTO:

Administración de medicación para su absorción local o sistémica por las membranas nasales para efectos terapéuticos.

OBJETIVO:

Conseguir que el agente terapéutico actué de manera local y/o sistémica, a través de la mucosa nasal tales como la resolución de la

infección, inflamación o congestión.

PRINCIPIO:

Debido a la proximidad de este órgano (nariz) con los senos paranasales, facilita la absorción local y directa de fármacos.

EQUIPO Y MATERIAL:

Gotas nasales que se van a administrar.

Hoja de indicaciones medicas.

Gasa

Guantes desechables (PRN).

Almohada o toalla cilíndrica (enrollada).


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2. Leer detenidamente la orden médica.

3. Prepare la medicación siguiendo los 5 correctos de la medicación.

4. Coloque el material y medicamento en la charola de mayo y

acuda a la unidad del paciente.

5. Identificar al paciente y dirigirse a él por su nombre.

6. Explicar el procedimiento y el propósito del fármaco al paciente. (si corresponde).

7. Templar el frasco entre las manos.

8. Colocarse los guantes. (si es necesario).

9. Colocar al paciente en posición sentada con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrás o en posición supina con la cabeza inclinada hacia atrás en ligera hiperextensión (puede ser necesario utilizar una toalla enrollada colocada debajo del cuello del paciente).

Reduce la transmisión de microorganismos. Reduce la posibilidad de errores al administrar el fármaco. Disminuye la posibilidad de un error al administrar el fármaco. Evita pérdida de tiempo innecesario. Confirma la identidad del paciente. Disminuye la ansiedad y favorece la cooperación. Evita lesión de la mucosa y/o vasoconstricción. Disminuye la exposición de las manos de la enfermera a las secreciones nasales. Facilita la canalización apropiada del fármaco a través del conducto nasal para su absorción óptima.

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10. Si se observa un exceso de moco en las narinas, pedirle al

paciente que se suene la nariz a menos que esté contraindicado.

11. Limpiar el exceso de secreciones con papel sanitario y/o gasa.

12. Apretar la porción superior del gotero de medicación con la mano dominante.

13. Estabilizar la frente del paciente con la palma de la mano no

dominante mientras se levanta con suavidad la abertura de la nariz.

14. Sin tocar la nariz o la piel del paciente con el gotero; sostener

este por encima de las fosas nasales e inclinarlo hacia el tabique nasal dentro de la nariz.

15. Apretar la porción superior de gotero y dejar caer el número

indicado de gotas.

16. Indicarle al paciente que realice una respiración profunda en posición, durante 3 a 5 segundos, si es posible.

17. Volver a colocar el gotero en su envase y taparlo.

18. Quitar las secreciones nasales o la solución de la piel del

Limpia las narinas para facilitar una absorción adecuada de fármacos. Elimina las secreciones y limpia la piel. Aspira solución dentro del gotero. Previene una lesión accidental de la mucosa nasal si el paciente trata de mover sorpresivamente la cabeza cuando el gotero se encuentra en posición. Mantiene la asepsia del fármaco permanente. Dirige el gotero hacia el centro de la nariz para colocar de forma apropiada el fármaco. Administra la dosis correcta del fármaco. Facilita la absorción del fármaco. Mantiene la esterilidad de la medicación. Previene la irritación local de la piel y malestar del paciente.

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paciente.

19. Desechar los guantes y colocar el equipo en forma adecuada.

20. Documentar la administración en el registro de órdenes médicas y hoja de enfermería.

Promueve la higiene. Evita la diseminación de infección. Sirve como registro legal de la administración de la medicación y previene que se le vuelva a administrar en forma accidental.


Valorar los orificios nasales antes y después de la instilación.


Se recomienda personalizar los frascos.

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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA TÓPICA

CONCEPTO:

Proceso mediante el cual se proporciona al paciente un medicamento para ser absorbido a través de la piel mediante cremas, pomadas o geles.

OBEJTIVO:

Conseguir que el agente terapéutico actué de manera local y/o sistémica, a través de la piel.

PRINCIPIOS:

Los fármacos y otras formas de tratamiento pueden causar reacciones en la piel y sus apéndices.

La piel es la primera barrera contra las infecciones.

EQUIPO Y MATERIAL:

Medicamento indicado.

Hoja de órdenes médicas.

Gasas.


Solución Fisiológica.

Jabón Neutro.

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1. Lavarse las manos antes del procedimiento.

2. Trasladar el equipo y material a la unidad del paciente.

3. Corroborar la identidad del paciente, fármaco, dosis, horario y alergias del paciente.

4. Informa al paciente el procedimiento a realizar.

5. Colocar al paciente en la posición adecuada: con el área que se

ha de tratar a la vista. De ser necesario aislar al paciente.

6. Colocarse los guantes y examinar el estado de la piel que hay que tratar.

7. Limpiar la piel, si es necesario, con jabón neutro enjuagando con

una gasa impregnada con solución fisiológica.

8. Secar la piel con una gasa con toques suaves, sin frotar.

9. Aplicar el fármaco, con un aplicador desechable, sobre la zona que hay que tratar de manera uniforme.

10. Extender el fármaco en la dirección del vello, con movimientos

suaves hasta su completa absorción o dejar una capa delgada.

Evita la transmisión de microorganismos. Optimiza el tiempo. Evita error de administración. Propicia la colaboración del mismo. Facilita el procedimiento y mantienen la individualidad del paciente. Evita la transmisión de microorganismos y proporciona una valoración inicial. Elimina suciedad y detritos. Evita lesión y elimina la humedad. Evita la contaminación del fármaco. En esta dirección se minimiza la sensación del prurito o incomodidad.

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11. Cubrir la zona con un apósito, si es necesario.

12. Dejar al paciente cómodo.

13. Retirar los guantes y lavarse las manos.

14. Realizar las anotaciones correspondientes.

Evita que el fármaco se quede en sábanas u otras prendas. Proporciona bienestar. Promueve la higiene y el orden. Proporciona respaldo del procedimiento realizado.


Limpiar la zona antes de administrar la medicación, si es necesario.

Utilizar una técnica estéril para las lesiones cutáneas.

Valorar la reacción sobre la zona y el alivio de los síntomas y signos.

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BIBLIOGRAFIA

LOGSTON B. WOOLSRIGE K. (2000). PROCEDIMIENTOS DE LA AMERICAN ASSOCIATIÓN OF CRITICAL-CARE-NURSES AACC. 3º EDICIÓN. BUENOS AIRES.

KOZIER B. Y COLS. (2003). FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA CONCEPTOS, PROCESO Y PRACTICA. 5º EDICIÓN .OAKLAND, CALIFORNIA.

POTTER/PERNY. FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA. 5º EDICIÓN . MÉXICO D.F.

MARGARET C. SLOTA (2000). CUIDADOS INTENSIVOS DE ENFERMERÍA EN EL NIÑO. 1º EDICIÓN. BARCELONA ESPAÑA.

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HOJA DE VALIDACION

DR. ROBERTO KUMAZAWA ICHIKAWA

Director del Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca

________________________________________________

DR .BENJAMIN GALVEZ GALVEZ DR. JOSE DE JESUS GODOY CASTILLON

Subdirector Médico Subdirector De Auxiliares De Dx. tto y paramédico _____________________________________ __ __________________________________

DR. JENARO BATIZ MARTINEZ DR. CARLOS ALFREDO BAUTISTA LOPEZ Subdirector Administrativo Subdirector de Enseñanza e Investigación ____________________________________ ____________________________________

ENFRA. YOLANDA PEÑA MACIAS

Jefe del Departamento de Enfermería _____________________________________________

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DIRECTORIO

Dr. Leobardo Alcalá Padilla

Director General del O.P.D Hospital Civil de Guadalajara

Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa

Director del Hospital Civil ―Dr. Juan I. Menchaca‖

Dr. Carlos Alfredo Bautista López

Subdirector de Enseñanza e Investigación

Dr. Benjamín Gálvez Gálvez

Subdirector Médico

Dr. José de Jesús Godoy Castillón

Subdirector de Auxiliares de Dx. Tto y paramédico

Dr. Jenaro Batíz Martínez

Coordinador

Enfra. Yolanda Peña Macias

Jefe del departamento de Enfermería

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AUTORIZACION

DADO EN LAS OFICINAS CENTRALES DE LA DIRECCION GENERAL DEL ORGANISMO PUBLICO DESCENTRALIZADO, HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA EN LA CIUDAD DE GUADALAJARA JALISCO, EN EL EJERCICIO DE MI ATRIBUCION, CONFORME AL ARTICULO 21 FRACCION IX DEL DECRETO NUMERO 16527 LEY DEL ORGANISMO PUBLICO DESCENTRALIZADO HOSPITAL CIVIL DE GUADALJARA, REFRENDO LA EXPEDICION DEL MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA DEL HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA ―DR. JUAN I. MENCHACA‖.

DR. LEOBARDO ALCALA PADILLA

DIRECTOR GENERAL DEL ORGANISMO PÚBLICO DESCENTRALIZADO

HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA

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Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca” · La Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica funcionará conforme a las políticas, instructivos y reglamentos emanados de