Homeward& Rehabilitation systemChiangmai

ผู้��ป่�วยเรื้��อรื้�ง Readmission สู�ง LOS นาน ต้�องการื้ให้� admit ต้�อ

อ�ต้รื้าครื้องเต้�ยงสู�ง ค�าใช้�จ่�ายการื้ให้�บรื้�การื้สู�ง

ป่รื้ะช้าช้นเป่�นโรื้คเรื้��อรื้�ง สู!ขภาพอ�อนแอ สูาเห้ต้!การื้ต้ายสู�ง ห้มดห้ว�ง เครื้�ยด ไม�ม�ผู้��ด�แลครื้อบครื้�ว ช้!มช้นขาดความรื้��ในการื้ด�แลเจ่�าห้น�าที่�+ที่,างานแยกสู�วน ช้!มช้นม�ภ�ม�ป่-ญญาพ��นบ�าน

เป้�าหมาย.ก ลดอ�ต้รื้าครื้องเต้�ยงในโรื้งพยาบาล โดยเน�นลด

การื้กล�บมานอนซ้ำ,�า.ข ลดภาวะแที่รื้กซ้ำ�อนในผู้��ป่�วยต้�ดบ�าน ต้�ดเต้�ยง.ค ลดอ�ต้รื้าเสู�ยช้�ว�ต้.ง เพ�+มค!ณภาพช้�ว�ต้แก�ผู้��ป่�วยที่�+ต้�ดบ�านต้�ดเต้�ยง

• จ่งเข�าไป่ห้าช้าวบ�าน• จ่งเรื้�ยนรื้��ก�บช้าวบ�าน• จ่งเรื้�ยนรื้��จ่ากช้าวบ�าน• จ่งที่,างานรื้�วมก�บช้าวบ�าน• จ่งเรื้�+มต้�นจ่ากสู�+งที่�+ช้าวบ�านรื้��• จ่งสูรื้�างในสู�+งที่�+ช้าวบ�านม�• ที่,าให้�เห้1นเป่�นแบบอย�าง• ที่,างานอย�างเป่�นรื้ะบบ

ป่รื้ะเด1นห้ล�กที่�+พ�จ่ารื้ณา

.ก ผู้��รื้�บผู้�ดช้อบห้ล�ก ผู้��ด�แล ที่�ม -

.ข มาต้รื้ฐานการื้ด�แล และความต้�อเน�+อง

.ค อ!ป่กรื้ณ3ที่�+จ่,าเป่�นในการื้ด�แล.ง รื้ะบบการื้ข4�นที่ะเบ�ยน.จ่ รื้ะบบการื้สู�งต้�อ.ฉ การื้เรื้�ยนรื้��เพ�+อพ�ฒนาที่�+ต้�อเน�+อง

แนวคิ�ด• สูรื้�างที่�ม ที่��งที่�มสูน�บสูน!น ที่�มด�แล รื้�วมก�นรื้�บผู้�ดช้อบเพ�+อสูรื้�าง

เครื้�อข�ายการื้ด�แลที่�+บ�านรื้�วมก�นอย�างม�ป่รื้ะสู�ที่ธิ�ภาพ• พ�ฒนาศู�นย3ฟื้:� นฟื้�ผู้��ป่�วย รื้ะด�บโซ้ำน อ,าเภอ และในช้!มช้น• พ�ฒนาcare process ให้�ม�ป่รื้ะสู�ที่ธิ�ภาพ ที่��งการื้ก,าห้นดมาต้รื้ฐาน

การื้ด�แล อ!ป่กรื้ณ3การื้ด�แล ที่�มงาน รื้ะบบการื้ป่รื้ะสูานงานและสู�งต้�อ

• พ�ฒนารื้�ป่แบบการื้ผู้สูมผู้สูานการื้แพที่ย3แผู้นไที่ย การื้แพที่ย3พ��นบ�านและอาสูาสูม�ครื้ในการื้ด�แลในการื้ด�ที่!กรื้ะด�บ

• พ�ฒนาบ!คลากรื้ ให้�ม� Homecare manager ในที่!กรื้ะด�บ• พ�ฒนารื้ะบบรื้ายงานการื้ด�แลที่�+บ�านด�วยเที่คโนโลย�ที่�+สูะดวก• รื้ะบบสูน�บสูน!นได�แก� กองที่!นอ!ป่กรื้ณ3รื้ะด�บอ,าเภอ/ ต้,าบล

การื้training บ!คลากรื้ การื้สูน�บสูน!นครื้!ภ�ณฑ์3สู,าห้รื้�บศู�นย3ห้ล�กมาต้รื้ฐานcare process รื้ะบบสูว�สูด�การื้สู,าห้รื้�บจ่�ต้อาสูาด�แลที่�+บ�าน

โดยที่�องถิ่�+น รื้ะบบการื้พ�ฒนาค!ณภาพhomecare quality

ก�จ่กรื้รื้ม รื้ะบบเด�ม รื้ะบบให้ม�การขึ้��นทะเบี�ยน ม�ไม�ชั�ดเจน ม�ท�กระด�บีการจ�าแนกคิวาม

ร�นแรง ม� ไม�ชั�ดเจน ม� 3 ระด�บี

การจ�ดการ ผสมผสาน ม�ผ!"จ�ดการ และท�มคิ�ณภาพ ม� ไม�ชั�ดเจน ม�การก�าหนดCPGและการ

พ�ฒนาการด!แลคิวามคิรอบีคิล�ม บีอกไม�ได" ม�คิวามคิรอบีคิล�มท��งการ

คิ"นหาเชั�งร�กและเชั�งร�บีคิวามพร"อมขึ้องอ�ป้กรณ)ท�*บี"าน

พ�*งตนเอง ม�กองท�นสน�บีสน�น

ศู!นย)ฟื้.� นฟื้!ในชั�มชัน ม�บี"าง ม�ศู!นย)อย�างน"อยอ�าเภอละ1 – แห�ง 3 model

( อป้ท / รพสต / ว�ด)

การผสมผสานการแพทย)

ม�บี"าง ม�ท�กแห�ง

ก�จ่กรื้รื้ม เด�ม ให้ม�

ศู!นย)ฟื้.� นฟื้!ในโซน ไม�ม� ม�

การเร�ยนร! " ม�บี"าง ม�และสน�บีสน�นโดยมหาว�ทยาล�ย

คิวามย�*งย2น ? คิาดหว�ง

1.

2

คิวามก"าวหน"าข��นต้อน/ ศู�นย3ฟื้:� นฟื้� รื้ะบบHomeward

การเตร�ยมการ- การพ�ฒนาคินท�ม-การทบีทวนและก�าหนดร�างร!ป้แบีบีรายละเอ�ยดต�างๆ

1 ป้ระชั�มท�ม 2 คิร��ง / ด! งาน 1 คิร��ง

2 ก�าหนดคิ�ณล�กษณะ ศู!นย) ในโซน และใน

ต�าบีล3 ท�าคิ�าส�*งคิณะกรรมการ

1 ป้ระชั�มท�ม 1 คิร��ง / ด!งาน 1 คิร��งร�วมก�บี

ท�มrehab

4 อย!�ระหว�างท�าเป้5นเอกสารป้ระกอบีท��งหมด( โมเดลระด�บี

โซน รพชั ศู!นย)ฟื้.� นฟื้! ในชั�มชัน การร�วม2อด"า

นบี�คิลากรการtraining)

2 23 เมษายนจะน�าเขึ้"าสร�ป้ในชัมรมกล��มการพยาบีาลป้ระชั�มเพ2*อสร�ป้ร!ป้แบีบีการ

จ�ดการ หล�กส!ตรการ เร�ยนร! "

กองท�นอ�ป้กรณ)ท�*จ�าเป้5นการพ�ฒนาCPG และระบีบีสารสนเทศูการรายงาน

ก�จ่กรื้รื้ม เป่=าห้มาย คิณะท�างาน ระด�บี

จ�งหว�ด ม�คิ�าส�*ง หน กล��มการท�กแห�งร�วมเป้5นคิณะกรรมการพ�ฒนา

ระบีบีการขึ้��นทะเบี�ยนระบีบีรายงานระบีบีการส�งต�อก�าหนดHCM รพศู /

รพท/รพชั/ รพสตละ1 คิน

แนวทางท�*จะพ�ฒนา

แนวทางท�*จะพ�ฒนาก�จ่กรื้รื้ม เป่=าห้มาย มต้�

หล�กส!ตร ผ�านการอบีรมหล�กส!ตรอย�างน"อย>>>> ว�น

รพชั ละ1 รพสต ละ 1

กองท�นอ�ป้กรณ)ระด�บีอ�าเภอและต�าบีล

ท�กแห�ง/ ถั�งออกซ�เจน/เคิร2*องด!ดเสมหะ

การใชั" CPG อย�างน"อย stroke CAPD /COPD/ Fracture /โรคิจ�ต

ขึ้��นตอนการวางระบีบี สร�ป้โมเดล รายละเอ�ยดท�กอย�างง เสนอ provider board เด2อน

พฤษภาคิมเพ2*อเห8นชัอบี1 งบีป้ระมาณสน�บีสน�นท�*ขึ้อร�บี 1 ป้ระชั�มกรรมการท�กเด2อน 2 การอบีรม Home care manager ท�กระด�บี 3 การสน�บีสน�นเร2*องระบีบีการแลกเป้ล�*ยนเร�ยนร! "เป้5นระยะ

2 ในพ2�นท�* พ�ฒนาอ�ป้กรณ)ป้ระจ�าศู!นยฟื้.� นฟื้!ชั�มชัน 30,000/ศู!นย)( พ�*งตนเอง)

การสน�บีสน�น 4 รพท�*เป้5นศู!นย)ฟื้.� นฟื้!ในโซน - มอบีโซนพ�ฒนาร�วมก�น