Low Back Pain (LBP) merupakan keluhan yang paling sering dijumpai. Penyebabnya beragamdan multifaktor. Pada sebagian besar penderita, penyebabnya merupakan keluhan yang ringandan penyakitnya sembuh sendiri, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengancepat dan tepat. Mengingat tingginya angka kejadian (insiden) LBP, maka diperlukan anamnesisyang cermat, pemeriksaan fisik dan neurologi, pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaanpenunjang.Semua struktur yang terdapat di bagian belakang bawah tubuh merupakan struktur yang pekaterhadap rangsangan nyeri, sehingga gangguan gerak ataupun iritasi pada struktur ini dapatmenimbulkan gejala nyeri punggung bawah. Satu diantara penyebab LBP yang disebabkan olehmekanisme gerak ialah hernia nukleus pulposus (HNP).Hernia Nukleus Pulposus mempunyai banyak sinonim antara lain Herniasi DiskusIntervertebralis, Ruptured Disc, Slipped Disc, Prolapsed Disc dan sebagainya.HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting.Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenaidiskus intervetebralis L5-S1 dan L4-L5. Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis akanmembaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali padakeadaan tertentu.Dalam referat ini akan dibahas rehabilitasi medik pada penderita HNP lumbal, sehingga banyakkomplikasi dan kecacatan dapat dicegah atau dikurangi, disamping itu fungsi optimal dapatdicapai lebih cepat.

DEFINISI DAN PATOFISIOLOGI

HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nukleus pulposus ke dalamkanalis vertebralis akibat degenerasi anulus fibrosus korpus intervetebral.Degenerasi diskus dan herniasi diskus intervetebra merupakan kelainan yang sering dijumpaipada orang dewasa. Diskus intervetebra bertugas rangkap, yaitu untuk artikulasi (memberikanfleksibilitas kepada tulang belakang dan sebagai peredam kejut (shock absorber).Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama (gambar 1) yaitu :1. Anulus ibrosus, terbagi menjadi 3 lapis :- lapisan terluar terdiri dari lamelafibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilinginukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per (coiled spring) lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus daerah transisi2. Nukleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglican (hyaluronic longchain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis.Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.Pada diskus yang sehat, bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus menyalurkan gaya tekanke segala arah dengan sama besar (Gambar 2A). Penurunan kadar air nukleus mengurangi

fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalurkan ke anulus secaraasimetris akibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada anulus. (Gambar 2B dan C)Sebagian besar HNP terjadi pada L4-5 dan L5-S1 karena :1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan.2. Mobilitas derah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi.3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinalposterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.Diskus lumbalis agak tebal, dan permukaan vertebra di dekatnya adalah datar. Bila terjadidegenerasi, dapat terjadi protrusi diskus atau bahkan prolapsus diskus yang secara langsungmembahayakan radiks spinalis dan ganglion. Osteokondrosis yang mempersempit ruangintervertebralis, juga akan mengurangi lumina foramen intervertebralis, sehingga mencentuskannyeri radikular.Diskus pada daerah lumalis menyebabkan iritasi radiks saraf yang terasa sebagai nyeri danparestesia pada segmen yang berkaitan. Kerusakan yang lebih berat menyebabkan defisitsensorik dan motorik segmental.Sindrom lesi yang terbatas pada masing-masing radiks lumbalis (lihat gambar 6) :- L3 : Nyeri, kemungkinan parestesia pada dermatom L3, paresis otot kuadriseps femoris, reflekstendon kuadriseps (refleks patela) menurun atau menghilang.- L4 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4, paresis otot kuadrisepsdan tibialis anterior, refleks patela berkurang.- L5 : Nyeri, kemungkinanparestesia atau hipalgesia pada dermatom L5, paresis dankemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan digitorum brevis, tidak ada refleks tibialisposterior.- S1 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1, paresis otot peronealisdan triseps surae, hilangnya refleks triseps surae (refleks tendon Achilles).Nyeri skiatik dari iritasi radikular dapat menghilang secara tiba-tiba dan digantikan oleh paresismotorik atau hilangnya sensorik, ini menandakan bahwa serat radikularistidak dapat berkonduksi lagi. Diindikasikan terapi bedah segera dari radiks yang terlibat.

FAKTOR RESIKO TIMBULNYA HNP

1. Faktor resiko yang tidak dapat dirubah : Umur Jenis kelamin Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya2. Faktor resiko yang dapat dirubah : Pekerjaan dan aktivitas Olahraga yang tidak teratur Merokok Berat badan berlebihan Batuk lama dan berulang

DIAGNOSIS

Diagnosis HNP didasarkan pada :1. Anamnesis kapan mulai timbul nyeri Bagaimana timbul nyerinya Lokasi nyeri Sifat nyeri Kualitas nyeri Apakah nyeri diawali dengan suatu kegiatan fisik tertentu Faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Apakah ada riwayat trauma sebelumnya2. Pemeriksaan klinik umum Inspeksi (cara berjalan, cara duduk, cara berdiri) Palpasi :Untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibus dan deformitas yang lain.3. Pemeriksaan neurologikTujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk memastikan bahwa kasus nyeri punggung Bawah yangdihadapi termasuk gangguan saraf atau bukan. Pemeriksaan sensorik, Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik. Pemeriksaan motorik, Dicari apakah ada tanda-tanda kelemahan (paresis), atrofi dan fasikulasiotot. Pemeriksaan refleks Pemeriksaan yang sering dilakukan pada penderita LBP : Tes Laseque Tes Bragard Tes Sicard Tes untuk menaikkan tekanan intratekal Tes Naffziger Tes Valsava

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Neurofisiologi : EMG Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)2. Pemeriksaan Radiologi Foto polos, Foto polos tidak banyak membantu untuk menegakkan diagnosis HNP pada faseawal. Pada fase lanjut dapat ditemukan berkurangnya tinggi diskus intervetebralis sehinggaruang antar vetebralis tampak menyempit. Mielografi, CT-Mielo dan MRI, Untuk membuktikan adanya HNP dan menentukan lokasinya.F. PENATALAKSANAAN HNP1. Tirah baring, Berguna untuk mengurangi rasa nyeri mekanik dan tekanan intradiskal.2. Medikamentosa

Analgetik dan NSAID Muscle relaxant Kortikosteroid oral Analgetik ajuvan3. Rehabilitasi medik Traksi pelvis,Traksi pelvis dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu, baik secara intermitenmaupun kontinyu sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis. Traksi dapat menjaminpenderita benar-benar melakukan tirah baring total serta bermanfaat untuk relaksasi otot danmemperbaiki lordosis.Jenis traksi yang diberikan pada HNP umumnya secara manual atau intermiten. Beban umumnyaberkisar antara 25-30 kg atau 1/4 -1/3 berat badan total penderita selama 20 menit, mula-mula 5kali seminggu unutk 2 minggu, kemudian dievaluasi.Perlu diperhatikan selama traksi tidak boleh ada penambahan lodorse lumbal. Untuk itu keduasendi paha dan sendi lutut harus dalam keadaan fleksi. Untuk mengurangi lordose ada yangmenganjurkan kedua tungkai dinaikkan, dapat dengan bantuan sling (gantungan) atau denganmemberi meja kecil dengan permukaan lunak atau dengan tumpukan bantal.Jika dilakukan dengan benar traksi pelvis dapat menghasilkan efek-efek sebagai berikut:distraksi badan vertebra, kombinasi ditraksi dan meluncur dari faset sendi, menegangkan strukturligamentum segmen spinal, melebarkan foramen intervertebralis, meluruskan kurva spinal danmengulurkan otot-otot spinal.Indikasi traksi pelvis : nyeri punggung bawah oleh karena strain/sprain/spasme otot dan HNPyang perlu perawatan konservatif. Sedangkan kontra-indikasi dari traksi pelvis : infeksi spinal(tbc, osteomielitis), adanya kompresi mielum, osteoporosis, hipertensi maligna dan penyakitjantung koroner, orang tua yang sangat lemah, kehamilan, artritis rematoid.Tipe traksi atau jenis traksi lumbal, yaitu : traksi kontinyu, traksi statik, traksi mekanik terputus-putus, traksi posisional, traksi manual, traksi gravitasional. Terapi PanasTerapi panas diindikasikan untuk efek analgesik, efek anti inflamasi setelah fase akut, danmerupakan terapi fisik sebelum terapi latihan, peregangan atu stimulasi listrik. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)Cara ini dengan memakai alat yang dijalankan dengan batere kecil, bertujuan memberikanrangsang listrik terusmenerus lewat elektrode yang dipasang pada kulit. Diharapkan terjadi aliranstimulasi yang melawan (counter stimulation) terhadap susunan saraf pasien sehinggamengurangi persepsi nyeri. Korset lumbalPemakainan korset lumbal tidak mengurangi nyeri pada onset yang akut, tetapi mungkinbermanfaat untuk mengurangi nyeri pada HNP yang kronik. Laihan dan modifikasi gaya hidupBerat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan memperberat tekanan ke punggungbawah. Dianjurkan untuk memulai latihan ringan tanpa stres secepat mungkin. Endurance

exercise latihan aerobik yang memberi stres minimal pada punggung seperti jalan, naik sepedaatau berenang dimulai pada minggu kedua setelah awitan NPB.Conditioning exercise yang bertujuan memperkuat otot punggung dimulai sesudah dua minggukarena bila dimulai pada awal mungkin akan memperberat keluhan penderita