Hj. Ica Fatmawati

7/25/2019 Hj. Ica Fatmawati

1/6

PEMERINTAHKABUPATEN BIMA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

( KHUSUS UNTUK PNS )

PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.2. Setelah !r"ulir ini diisi dan ditandatangani# harap diserahkan ke petugas $ang "enangani ad"inistrasi

kepega%aian pada &nit Ker'a Saudara.

(. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk 'a%aban $ang diberikan pada pertan$aan $ang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P : 1 9 6 1 1 0 1 0 1 9 8 2 1 2 2 0 0 2

2. Nama L!"#a$ : H%. I&A FATMAWATI.........................................................................

'. Ga K*a+a!aa! : ..........................(,- ,$a! !ama) A.M,.K$.......(,- a#a!" !ama)

/. Tm$a T".La- : %ATI BARU BIMA............ T". 1 0 B!. 1 0 T!. 1 9 6 1

3. %!-* Kam-! : 1. La#-4La#- 2. Pm$5a!

6. A"ama : 1. I*am 2. P*a! '. Ka-# /. H-!,5 3. B5,a

7. Sa5* K$"aa-a! : 1. &PNS 2. PNS '. P!*-5!a!

8. %!-* K$"aa-a! : 1.PNS P5*a $,a"- '. PNS P5*a $,a"- PB 3. PNS P5*a $.La-! PK

2.PNS P5*a $,a"- PK /. PNS aa O!m 6. PNS P5*a $.La-! PB

9. K,5,5#a! P"aa- : 01. A#- 03. Pm!-a! Sm!aa 09. P+aa N"aa

02. &5- LTN 06. P!-ma Ua!" T5!""5 10. K$aa *a

0'. P$a!+a!"a! &5- LTN 07. Wa+- M--

0/. T5"a* Ba+a 08. PNS ;" ,-!;aa#a! -a!"

10. Sa5* P#a-!a! : 1. B5m Ka-! 2. Ka-! '. %a!,a /. 5,a

11. Aama Tm$a T-!""a : USUN SANGA%I RT.007 < RW.00/ ..............................

..............................................................................................................

P$-!*- : NTB.............................. K=amaa!: SAPE........................

Ka5$a!


2/6

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. P+aa ;" m!a$#a! : KAKANWIL EPKES PROPINSI NTB..........................................

2. S5a K$55*a! PNS : Nm: 0'2


3/6

H. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT/GOL.RUANG T.M.T. PANGKATSURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

CPNS 01-12-1982 KAKANWIL DEPKES PROP. NTB 591/KANWIL/XII/U.1/1982 16-12-1982

PENGATUR MUDA, II/ 01-11-198! KAKANWIL DEPKES PROP. NTB 0"2/KANWIL/TU-1/2."/X/198! 1"-10-198!

PENGATUR MUDA TK.1,II/# 01-0!-1986 BAKN 00012/KEP/A.61/1986 11-0"-1986

PENGATUR, II/$ 01-0!-1990 BAKN 00006/KEP/A.61/90/1! 12-0"-1990

PENGATUR TK.1, II/% 01-10-199" BAKN II.1!.2"/00050/X/KEP/9" 1!-09-199"

PENATA MUDA, III/ 01-0!-199& BAKN II.1!.2"/!5002/KEP/I'/9&/T 2!-02-199&

PENATA MUDA TK.1, III/# 01-10-2000 BAKN II.1!.2"/!501"/KEP/X/2000/T 21-10-2000

PENATA, III/$ 01-10-2002 BUPATI BIMA 82".016/!9/BKD/2002 1!-01-2002

PENATA TK.1, III/% 01-10-200! BUPATI BIMA 82".016/1&/BKD.200! 29-11-200!

I. RIWAYAT JABATAN

UNIT KERJA JENISJABATAN

NAMA JABATAN ESLN T.M.T.

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT YGMENETAPKAN

NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS PLUS

SAPE

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

PERAWAT PENYELIA 01-01-2007 KEP. DIKES KAB.BIMA 8161/748/DIN-KES 01-01-2007

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

1. Struktural

2. Fungsional

3. Pejabat Negara

4. Non Struktural

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

JENISORGANISASI

NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATANLAMA DALAM JABATAN

NAMA PIMPINAN TEMPATTGL. MULAI TGL. SELESAI

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

TP. PKK KEC. SAPE WAKIL KETUA IV

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

1. Parpol

2. Profesi

3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA JASASURAT KEPUTUSAN

TAHUN ASAL PEROLEHANNOMOR TANGGAL

PIAGAM OKTER AN PARAMEISTELAAN PUSKESMAS

4 10 %ULI 1993 BUPATI KH TK. IIBIMA

PIAGAM PENGHARGAAN SEBAGAI

PERINGKAT III PAA U%IAN AKHIR

4III KEPERAWATAN

4 13 OKTOBER 2010 IREKTUR

POLTEKKES MTRM

TANA KEHORMATAN SATA

LAN&ANA KARA SATA >>>TAHUN

170/8


4/6

M. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

BAHASA BIMA 1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKATPENDIDIKAN

JURUSANNAMA SEKOLAH /

PTS / PTNTEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH /REKTOR

S T T B

NOMOR TANGGAL

SN 4 NO. 10 BIMA BIMA A.KARIM A.RAHIM >.Aa

013602

2/4124197/

SMP 4 SMPN 2 BIMA BIMA S%AMSUIN SALEH >.B//2/

0941241977

SPK KEPERAWATAN SPK MATARAM MATARAM ,. SUIB%O SASTRO

ASMORO

7


5/6

R. RIWAYAT PENATARAN

NAMA PENATARANTEMPAT

PENATARANPENYELENGGARA ANGKATAN

LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT

TGL. MULAITGL.

SELESAIJAM NOMOR TANGGAL

PENATARAN

MI&ROS&OPIS

MATARAM KANWIL EPKES

PROP.ATI I NTB

104104198' 294104198' 4 121/


6/6

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama A;a : ISHAKA H. ASIN (ALM)................................................................

2. Tm$a Ta!""a La- : 4............................................... T" 4 4 B 4 4 T 1 9 / 2

'. P#+aa! : 4............................................................................................................

/. Aama Tm$a T-!""a : 4............................................................................................................

..............................................................................................................

1. Nama I5 : ITAM H. ASIN (ALM)......................................................................

2. Tm$a Ta!""a La- : 4............................................... T" 4 4 B 4 4 T 1 9 / 3

'. P#+aa! : 4............................................................................................................

/. Aama Tm$a T-!""a : 4............................................................................................................

..............................................................................................................

V. DATA ISTRI / SUAMI

NAMA ISTRI/ SUAMI *) TEMPAT, TANGGAL LAHIR TGL.KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

H.ABIIN HAR BA NARU 01408419/7 064104200' 4 SAR%ANA MUA PENSIUNAN

W. DATA ANAK

NAMA ANAK TEMPAT, TANGGAL LAHIR GENDERSTATUS

PENDIDIKAN UMUM PEKERJAANKELUARGA TUNJANGAN

MUAMAR RIZKI G. ALFARI RASABOU, !""#!##" L1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak

FKM MAKASAR MAHASISWA

MIFTAHUL FADLIL SANGIA, !$"%!##& L1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak

STISIP BIMA MAHASISWA

1. Anak Kandung2. Anak Angkat3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak


1. Dapat2. Tidak

1. Anak Kandung2. Anak Angkat

3. Anak Tiri

1. Dapat2. Tidak

)engan ini sa$a "en$atakan bah%a data $ang telah diisi atau ter*atat dala" f!r"ulir ini

adalah benar# 'elas dan lengkap "enurut keadaan $ang sebenarn$a.

+engetahui#Atasan Langsung#

dr. H. +AK,&+ S-A+,IP. 1111( 10( 1 (

Sape# 12 +ei 21diisi !leh#

H3. ICA AT+A4ATI# A.+d.Kep.,IP. 1111 10212 2 2

Documents

Hj. Ica Fatmawati