Alberto Matteelli

Dipartimento Malattie Infettive

Spedali Civili di Brescia

HIV e sifilide

primieramente era mirabil cosache l'introdotta infezione soventesegni non desse manifesti appieno

se quattro corsi non compia la luna».

«tosto, pel corpo tutto, ulceri informiusciano e orribilmente il viso...

CONTAGIODiretto interumano :

Orizzontale• Sessuale• Emoderivati

Verticale• Transplacentare

Lesione ulcerata indolente in sede di inoculazione (sifiloma) con margini indurati, spesso unica.

E’ presente adenopatia satellite.

Sifilide primaria

Dopo periodo di incubazione: 2-4 settimaneDurata: 30-40 gg

Ulcere genitali

• lesioni cutaneo-mucose (sifilodermi, condilomi piani, placche mucose)

• lesioni annessiali (alopecia diffusa od areolare)

• lesioni degli organi interni (epatite)

Sifilide secondaria

Dopo fase primaria: 2 mesi - anniDurata: 30-40 gg

Manifestazioni muco-cutanee: suggestive, ma non

necessarie, le lesioni maculo-papulari rameiche palmo-

plantari)

Sifilide secondaria

Condiloma piano – sifilide secondaria

Sifilide latente : è totalmente asintomatica, la diagnosi

è unicamente sierologica.

• precoce: da meno di 2 anni

• tardiva: da più di 2 anni

• di durata indeterminata: epoca del contagio

sconosciuta

Cicatrice sierologica: positività di test treponemici con

test non treponemici negativi e storia documentata

di precedente trattamento con penicillina

Sifilide latente e cicatrice sierologica

Casi di sifilide e gonorrea notificati in classe II

(Bollettino Epidemiologico Nazionale notifiche malattie infettive, Ministero della Salute,1955-2010)(m

igliaia)

0

2

4

6

8

10

12

1955 1970 1985 2000

n. casi

GONORREA

SIFILIDE

EPIDEMIOLOGIA DELLA SIFILIDE IN ITALIA

Fig.1 nuovi casi di sifilide osservati presso il ce ntro MTS dal 1954 al 2001.

0

200

400

600

800

1000

1200

1954

1956

1958

1960

1962

1964

1966

1968

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

ANNI

NU

ME

RO

PA

ZIE

NTI

latente ignorata

secondaria

primaria

Andamento delle segnalazioni di IST batteriche per a nno di diagnosi (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, 1991-2009)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

n. se

gnalazioni

Inf. da Chlamydia trachomatis Gonorrea Sifilide I-II

Sifilide I-II per comportamento sessuale, uomini (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, 1991-2009)

0

50

100

150

200

250

Eterosessuali Omosessuali

n. s

egn

alazion

i

Sistema nazionale di emovigilanza Notiziario ISS 2009

La sifilide può essere trasmessa per

via trasfusionale ?

Rischio di trasmissione verticale

in donne non trattate

Dipende essenzialmente dallo stadio

della sifilide materna

• Sifilide primaria: 70-100%

• Sifilide secondaria: 67%

• Sifilide latente precoce: 40-83%

• Sifilide latente tardiva: 2,5-10%

1. Test treponemici: basati sulla ricerca di anticorpi diretti contro antigeni specifici (TPHA, TPPA, EIA )

2. Test non treponemici: valutano l’attività della malattia e la risposta terapeutica dopo trattamento (VDRL, RPR)

Diagnosi sierologica di sifilide

TPHA o TPPA ELISA

• Sensibilità 99-100% (fase secondaria)• Specificità 100% (fase secondaria)• Positivizzazione 35-40 giorni dal contagio• Non è prevista la negativizzazione

Utile per screening non per il follow up

Non si titola

VDRL e/o RPR

• Sensibilità 97-99%• Specificità 85/90 %• Positivizzazione 30-40 giorni dal contagio• Negativizzazione entro 12-18 mesi dal trattamento• Può essere negativo nella sifilide tardiva, anche se

non adeguatamente trattata

Necessario per il follow up del trattamento

Utile soltanto dopo titolazione

Screening per sifilide per donatori di sangue

TPHA

• Sifilide primaria possibile con sierologia negativa (periodo finestra)

• Fase batteriemica avviene costantemente dopo montata anticorpale

• Screening sierologico affidabile per donazioni sicura di sangue (sensibilità 100%, specificità > 99%)

Recente• Benzatina penicillina 2.4 MU in dose

unica• Doxiciclina 100 mg BID x 14 gg• Ceftriaxone 1 g QD per 10 gg• Azitromicina 2 g DS

Terapia della sifilide recente

Tardiva• Benzatina penicillina 2.4 MU/w per 3

settimane• Doxiciclina 100 mg BID x 28 gg

Esito del trattamento di sifilide

• Guarigione costante (non note resistenze alla penicillina di T.pallidum)

• Esclusione permanente dalla donazione

Markers sierologici permanentemente positivi – impossibilità di verificare affidabilmente eventuali reinfezioni

A Norwegian seaman returning from West Africa felt ill and transmitted the infection to the wife and the dauhter.

The all family died in 1976.

Retrospective analysis of sera revealed HIV-1 group O infection.

In the early ’60s of last century

Fonti: Registro Nazionale AIDS, Sorveglianza Nazionale HIV, 2009

CASI AIDS=

22.000

SOGGETTI HIV+=

120.000

SOGGETTI INCONSAPEVOLI

=35.000

Paese Stima soggetti inconsapevoli

Repubblica Ceca 20-25%Danimarca 15-20%Francia 30%

Germania 25-30%Italia 25%

Lettonia 50%Olanda 40%Polonia > 50%

Slovacchia 20-30%Svezia 12-20%

Regno Unito 30%MEDIA UE ≈ 30%

F. Hamers, HIV in Europe, 2007

Stima della proporzione di soggetti inconsapevoli dell’infezione da HIV

• Convinzione che HIV sia associato solo atossicodipendenza, omosessualità, prostituzione,immigrazione (droga, sesso, diversità sociale)

STIGMA

• HIV = malattia incurabile, morte

Stigma e rimozione collettiva

RIMOZIONE COLLETTIVA

Persone che scoprono la loro HIV-positività

alla diagnosi di AIDS: 1996-2008

ISS/COA, Aggiornamento al 31/11/08

2008: Quasi 60% dei soggetti:

Diagnosi HIV alla diagnosi di AIDS

Conseguenze del ritardo diagnostico

0%

25%

50%

75%

100%

Persone HIV+ Nuove trasmissioni sessuali

Inconsapevoli

54%

46%

G. Marks et al., AIDS, 2006

La trasmissione sessuale potrebbe essere ridotta del 31% se tutti i soggetti

fossero consapevoli del loro sierostato

Consapevoli

Le iniziative in atto

• Strategie di offerta del test HIV – offerta “triggered” da condizioni cliniche ed

epidemiologiche– Da strategia “opt-in” a strategia “opt-out”

• Diffusione dei test rapidi – Su sangue oppure su saliva– Per definiti gruppi di persone in cui è cruciale

l’”aggancio”

Screening per HIV per donatori di sangue

EIA di IV generazione

HIV-RNALimite di sensibilità 37 copie / µl

Course of HIV infection

From: Slide Atlas of Infectious Diseases by G.L. Mandell, 1997 – Host Response - 2

* high rate of replicationin lymphoid tissue

E’ possibile la trasmissione di HIV durante il “periodo finestra” ?

• Nessun caso identificato in Italia nell’ultimo decennio

• In letteratura sono descritti una decina di casi tra il 1997 ed il 2007 (aneddotica l’implicazione di ceppi mutati di HIV)

Kleinman S, Transfusion2009; 49: 2454

Sistema nazionale di emovigilanza,2011

La prevalenza tra i donatori in Italia non riflette la

prevalenza nella popolazione generale, ma piuttosto

l’efficacia dello strumento di selezione dei donatori

MINISTERO DELLA SALUTE DECRETO 3 marzo 2005

Protocolli per l'accertamento della idoneita' del donatore di sangue e di emocomponenti.

• Allegato 2x. Ha mai avuto comportamenti sessuali a rischio di trasmissione di malattie infettive?....y. E' mai risultato positivo ai test per l'epatite B e/o C e per l'AIDS?....z. Ha mai avuto rapporti sessuali con un partner risultato positivo ai test per l'epatite B e/o C e/o per l'AIDS?....

• Allegato 4Esclusione per 4 mesi se rapporti sessuali con persone infette o a rischio di infezione da HBV, HCV, HIV

Informazione e coscienza comune su HIV ed altre infezioni sessuali hanno bisogno di ulteriore sviluppo in Italia

Grazie per l’attenzione