Dengue Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima edicin (CIE-10).Fiebres virales transmitidas por artrpodos y fiebres virales hemorrgicas A90 Fiebre del dengue (dengue clsico) A91 Fiebre del dengue hemorrgicoDefinicin.Enfermedad febril infecciosa, de etiologa viral sistmica (virus Denv-1, Denv-2, Denv-3, Denv-4), de presentacin clnica variable, evolucin poco predecible, autolimitada y temporalmente incapacitante. Constituye la segunda causa ms frecuente de fiebre (despus del paludismo) en los turistas que regresan de los pases en vas de desarrollo. El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de etiologa viral sistmica (virus Denv-1, Denv-2, Denv-3 y Denv-4), trasmitida por mosquitos del gnero Aedes sp, de presentacin clnica variable, evolucin poco predecible, auto limitada y temporalmente incapacitante. Puede abarcar desde una infeccin asintomtica, cuadro febril indiferenciado, fiebre por dengue, hasta las formas graves, que pueden clasificarse en dengue no grave, dengue no grave con signos de alarma, y dengue grave con presencia de choque y dao orgnico y riesgo elevado de muerte.Se clasifica como: Infeccin asintomtica Cuadro febril indiferenciado Fiebre por dengue (dengue clsico) Dengue no grave Dengue no grave con signos de alarma Dengue hemorrgico (fiebre hemorrgica) Dengue grave con presencia de choque y dao orgnico (y riesgo elevado de muerte).Epidemiologia.Se calcula una incidencia anual entre 50 y 100 millones de casos de dengue clsico y varios cientos de miles de casos de dengue hemorrgico. En los ltimos 20 aos se han producido epidemias graves de fiebre hemorrgica por dengue (serotipo 3) en el este de frica, Sri Lanka y Latinoamrica. En general, las formas ms graves de la enfermedad (dengue hemorrgico o choque) son mucho menos frecuentes en los pases de Amrica que Asia. En el ao 2005 se gener el primer brote de fiebre hemorrgica por dengue en la regin continental de Estados Unidos, este brote fue binacional y afect a ms de 6,000 personas en Brownsville Texas y Matamoros Mxico, sobre todo el serotipo 2.

CASOS DE DENGUE POR ESTADOS:

EN QUERTARO:

Historia natural de la enfermedad.Agente. Transmisin del virus de una familia flavivirus, virus RNA de cadena sencilla por la picadura del mosquito Aedes aegypti el cul permanece infectado el resto de su vida. Se conocen 4 serotipos (1,2,3, y 4) del virus, ampliamente distribuidos en los trpicos de Capricornio y de Cncer. Periodo de incubacin de 3 a 15 das (promedio 7 a 10 das). La inoculacin directa por la picadura del mosquito es la forma ms frecuente; la transmisin hospitalaria (por agujas o contacto mucocutneo) y vertical son infrecuentes. Factores de riesgo para dengue hemorrgico: cepa del virus (Rosen), serotipo 2 (luego 3, 4 y el ltimo 1), el virus tiene propiedades inmunolgicas y antignicas dados por los antgenos estructurales (P, M, E) y no estructurales (NS1 al NS5). El serotipo ms frecuente en Mxico es el I. Los mosquitos hembras requieren consumir la sangre de vertebrados (hematfagas), para llevar a cabo la ovognesis y la produccin de huevos viablesHusped.Cuenta con diversos mecanismos de resistencia o defensa contra este virus. Puede verse afectado por factores como:1. Estado inmunolgico deficiente.2. Factores de riesgo como vivir en lugares con alta incidencia epidemiolgica.3. Desnutricin.El hombre es infectado por el piquete de Los transmisores o vectores del virus del dengue son mosquitos hembras del gnero Aedes, especie aegypti y albopictus; proveniente de pjaros o mamferos pequeos. No existe transmisin de persona a persona.Factores de riesgo: Principal: habitar o visitar una zona endmica. En estas zonas un factor de riesgo adicional es problemas en suministro de agua potable. Automedicacin

*Son factores de riesgo para dengue hemorrgico: Antecedente de infeccin previa de dengue Co morbilidades Co-ciruculacin de serotipos gentica del husped > edad anticuerpo anti-dengue preexistente (Halsted) por infeccin previa o anticuerpos maternos en menores de un ao

Factores protectores: Uso de repelente Mosquiteros Evitar contactos en zonas endmicas

Ambiente.Aumenta la reproduccin del mosquito y transmisin del virus por factores climticos, viajes y urbanizacin. Cuando el virus se introduce en un grupo susceptible, casi siempre viajeros virmicos, los episodios epidmicos van de 50 a 70%. Zonas endmicas: la parte sur de Valle de Ro Bravo y poblaciones adyacentes. Viven dentro o alrededor de las reas habitacionales y suelen picar en las primeras horas de la maana y por las tardes. Por lo general depositan sus huevecillos en recipientes que acumulan agua.El principal factor de riesgo para el dengue es habitar o visitar una regin geogrfica con presencia del vector y circulacin de uno o ms de los serotipos del virus dengue (zona endmica).En estas regiones, un factor de riesgo adicional es la presencia de problemas de suministro de agua potable en forma permanente. - Recipientes artificiales de agua cerca o en el interior de las viviendas, por ejemplo, neumticos viejos, floreros y recipientes para alimentos o agua desechados.- poca de lluvia- Ros, arroyos, lagos y otros con estancamiento de agua.

Polticas y legislacin especficas, migracin de casos, casos de dengue y de moscos transmisores, existencia de moscos vectores, altitud menor a 800m sobre el nivel del mar, saneamiento ambiental, abastecimiento de agua, drenaje y almacenamiento de basura, aguas estancadas, resistencia de mosco a insecticidas, falta de proteccin contra mosquitos en las viviendas, falta de informacin y educacin en la comunidad y capacitacin para la vigilancia epidemiolgica.

Periodo patognico.Etapa subclnica.

Se conocen 4 fases de la enfermedad:1. Incubacin2. Fase febril: dura de 2 a 7 das: fiebre, rubicundez, eritema, dolor y malestar general, mialgias, artralgias, cefalea. 3. Fase crtica (fuga plasmtica): de 24 a 48 hrs de duracin.4. Fase de recuperacin

Etapa clnica.Signos y sntomas inespecficos Fiebre > 38.5 C, entre 5 a 7 das, escalofros, nusea, vmito, cefalea

Signos y sntomas especficos Eritema cervico-facial, exantema macular transitorio (De 1 a 5 das, respeta palmas y plantas.), dolor retroocular, mialgias, artralgias. En caso de Dengue hemorrgico: Petequias Equimosis Epistaxis Gingivorragia Hematuria Hepatomegalia

Signos y sntomas avanzados Linfadenopata Hemorragias menores (Sin hemoconcentracin ni plaquetopenia se denomina dengue con manifestaciones hemorragicas) Cambio de fiebre a hipotermia Dolor abdominal intenso Cambio de fiebre a hipotermia Agitacin o somnolencia

Complicaciones AGUDAS: Sndrome de choque por dengue (SCD), agravamiento brusco despus de un episodio febril, dolor abdominal agudo, insuficiencia circulatoria, pulso rpido y dbil, hipotensin, hipotermia, cianosis peribucal, congestin pulmonar.CRNICAS: epistaxis, convulsiones, hemorragia gastrointestinal, hematuria, hipermenorrea, encefalopata.m

Complicaciones: a) Dengue grave.b) Choque por dengue.El sndrome de choque por dengue SCD, requiere, adems, evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada por: Pulso rpido y dbil y presin del pulso o diferencial menor de 20 mm Hg, Hipotensin con piel fra plida e inquietud.La fase crtica generalmente dura 24 a 48 horas. Dengue grave. Se caracteriza por uno o ms de los siguientes:a. Manifestaciones de fuga plasmtica. Sndrome de choque por dengue (presin diferencial 20 mm Hg o bien, taquicardia y manifestaciones cutneas de vasoconstriccin perifrica). Acumulacin de lquidos con sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), derrame pleural o ascitis. Hemoconcentracin: hematocrito elevado o en aumento progresivo

b. Hemorragia gravec. Afeccin orgnica grave Afeccin heptica (ictericia, insuficiencia heptica aguda, encefalopata) o gastrointestinal (vmito persistente, dolor abdominal en aumento progresivo o intenso). Alteracin del estado de alerta y manifestaciones neurolgicas (letargia, inquietud, coma, crisis convulsivas; encefalitis). Afeccin cardiaca (cardiomiopata), renal (insuficiencia renal aguda) o de otros rganos.

Pronstico: determinado por edad, estado nutricional, severidad del cuadro, momento del diagnstico e inicio de tratamiento, si hay existencia de complicaciones y tipo; as como apego al tratamiento. Si es dengue hemorrgico la mortalidad es muy elevada. Si el paciente sobrevive a las 24 a 48 horas de la fase crtica, durante la fase de recuperacin o convalecencia tiene lugar una reabsorcin gradual de lquido del compartimiento extravascular, que se traduce en: Mejora del bienestar general Retorno del apetito Desaparicin de los sntomas gastrointestinales Estabilizacin hemodinmica Recuperacin de la diuresis Bradicardia Cambios electrocardiogrficos Estabilizacin o disminucin del hematocrito Elevacin del recuento de leucocitos (fase temprana de recuperacin) Recuperacin del recuento plaquetario (mayor de 50 mil y en ascenso; fase tarda de recuperacin) Dificultad respiratoria por derrame pleural masivo, ascitis masiva, si se administraron demasiados lquidos, en cualquier fase Edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva, si se administraron lquidos excesivos en la fase crtica o de recuperacin.

Desenlace. Curacin Cronicidad: no hay portadores asintomticos. Muerte: por dengue hemorrgico y sndrome de choque por dengue.

Niveles de prevencin.Prevencin primaria.

PROMOCIN DE LA SALUD: Estos procedimientos estn dirigidos a promover el bienestar y la salud del ser humano. Son un conjunto de indicaciones mdicas, higinicas y sanitarias, cuyo objetivo es disminuir la frecuencia en el medio de las causas componentes, as la educacin sanitaria es primordial, donde el personal de salud juega un papel importante, como responsable directo del manejo del dengue.Se recomiendan la educacin y la informacin dirigidas a adoptar conductas de autocuidado, como: Uso de pabellones y repelentes de insectos. Instalacin de mosquiteros en puertas y ventanas.Para el control de criaderos de vectores serecomiendan: Educacin y participacin activa de las comunidades. Mejoramiento de la cobertura de agua potable en cantidades suficientes. Sistemas de drenaje adecuados.Evitar la proliferacin del mosquito A. aegypti en sus diferentes fases, vigilando que en todos los espacios de la vivienda no existan criaderos, por lo que la identificacin oportuna de los factores de riesgo permite, enfocar acciones de prevencin, promocin y control epidemiolgico de la enfermedad.En torno al saneamiento ambiental el personal de salud deber:1. Vigilar la calidad del agua para el consumo humano en coordinacin con organismos operadores y autoridades de regulacin sanitaria conforme a la normatividad vigente, realizar el muestreo de los sitios seleccionados con la frecuencia que determinen sus autoridades.2. Realizar el tratamiento y desinfeccin del agua en la comunidad.3. Promover la introduccin de sistemas de alcantarillado a travs de la respuesta social organizada.4. Fomentar en la comunidad hbitos adecuados para la eliminacin de excretas.5. Promover en la comunidad la eliminacin adecuada de residuos slidos.6. Establecer comunicacin con autoridades municipales o locales para impulsar la mejora en materia de saneamiento ambiental de su localidad.Otros: Saneamiento ambiental, agua potable, disposicin de excretas, eliminacin de basuras control de fauna nociva, higiene de alimentos, mejoramiento de la vivienda, etc.Educacin mdica, higinica, bucal, fsica, sexual, nutricional, planificacin familiar, capacitacin familiar y laboral.Programas de prevencin como crecimiento y desarrollo, prevencin de peso, ejercicio fsico, medicas, inmunizaciones, fluoracin, prevencin de caries, prevencin de adicciones, prevencin, de enfermedades mentales, Prevencin de parasitosis. Campaas de concientizacin, prevencin de cncer, etc. Mejoramiento del ambiente familiar, escolar, comunal, laboral, urbano.Saneamiento ambiental, agua potable, disposicin de excretas, eliminacin de basuras control de fauna nociva., higiene de alimentos, mejoramiento de la vivienda, Distribucin racional del gasto familiar, mejoramiento del ingreso econmico, recreacin. Prestaciones, convivencia familiar, social, comunal.

PROTECCIN ESPECFICA: -Limpieza peridica de las viviendas.-Manejo sanitario de las excretas y la basura.-Control de focos infecciosos por parte de las autoridades.-Evitar la formacin de estanques de agua.-Utilizar repelentes para insectos que tengan DEET.-Utilizar ropa que le cubra los brazos, las piernas y los pies*Aseo personal-Lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao*Dieta equilibrada-Que incluye todos los grupos de alimentos-Alimentos previamente lavados, bien cocidos-Agua purificada o clorada-Leche hervida o pasteurizada- Es recomendable estar en constante vigilancia de alimentos tales como huevos, y sus derivados y de la carne de ave inadecuadamente preparada ya que son motivo de diarreas producidas por Salmonella enteritidis.*Deteccin de enfermedadesSe aconseja valorar varias condiciones no infecciosas que deben descartarse, tales como colitis ulcerosa inespecfica, rectitis actnica entre otras, as como la diarrea causada por medicamentos.-Deteccin de portadores-Visitas regulares al mdico-Control de contactos de enfermos transmisibles.

Prevencin secundaria.

Diagnstico oportuno.

Historia Clnica. Cuadro clnico. Exploracin fsica. Confirmar Dengue con pruebas especficas, gabinete y laboratorio. En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnstico, la historia clnica debe incluir: Fecha de inicio de la fiebre o del padecimiento. Cantidad de ingesta de alimentos / lquidos. Presencia / ausencia de sntomas de alarma. Diarrea. Cambios en el estado de alerta, mareos o convulsiones. Gasto urinario; frecuencia, volumen y tiempo desde la ltima miccin. Diagnstico de dengue en familiares o vecinos. Viajes a zonas endmicas de dengue. Condiciones coexistentes (infancia, embarazo,obesidad, diabetes mellitus, hipertensin arterial,etc.) Sexo sin proteccin (preservativo) o adicciones a psicotrpico. Riesgo social.En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnstico, la exploracin fsica debe incluir: Estado mental Estado de hidratacin Aparato circulatorio: estado hemodinmico. Aparato respiratorio: taquipnea, respiracin acidtica, derrame pleural. Abdomen: dolor abdominal, hepatomegalia, ascitis. Piel, coagulacin: exantema, manifestaciones de hemorragia. Prueba del torniquete, que debe repetirse al menos cada 24 horas si en las ocasiones previas ha resultado negativa y mientras no existan manifestaciones de hemorragia.En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como diagnstico, los estudios de laboratorio deben incluir: Biometra hemtica completa inicial. El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente. Un descenso en la cuenta de leucocitos hace muy probable el diagnstico de dengue.Una disminucin rpida en el recuento de plaquetas concurrente con un hematocrito que aumenta en relacin con el basal es sugestiva de progresin a la fase crtica de fuga plasmtica. En casos con manifestaciones inusuales de dengue, alguna prueba confirmatoria NS1 No se considera indispensable para el manejo agudo de la generalidad de los pacientes.Las pruebas confirmatorias no son indispensables para dar el tratamiento. Pueden considerarse estudios adicionales, si estn indicados y se encuentran disponibles: Pruebas de funcionamiento heptico Glucemia Electrolitos sricos Urea y creatinina sricos Bicarbonato o lactato sricos Enzimas cardiacas Examen general de orina o en su defecto densidad urinariaLa exploracin fsica, en nios y adultos, est encaminada a la bsqueda de las manifestaciones clnicas que caracterizan a la enfermedad de fiebre por dengue y dentro de estas figuran: Fiebre elevada de inicio agudo, continua durante tres das o ms. Cefalea (con dolor de espalda y dolor retroorbital). Dolor abdominal, vmito. Exantema petequial, epistaxis, gingivorragias o prueba de torniquete positiva. Exantema generalizado. Hepatomegalia. Estado de alerta alterado. Manifestaciones de choque en un paciente afebril que tuvo fiebre en los tres a cinco das previos. Crisis convulsivas.Se recomienda realizar la prueba de IgM, mediante la tcnica de ELISA, en todos los casos de dengue, con las consideraciones siguientes: Es la prueba confirmatoria ms sencilla, rpida y accesible. Aparece positiva tanto en infecciones primarias como secundarias. Slo en el 60% de casos resulta positiva al quinto da de evolucin, mientras que se encuentra positiva en el 100% de los casos cuando se toman dos muestras, separadas por siete a 14 das. Es ms especfica para flavivirus que la determinacin de IgG. Se puede realizar en un da (cinco horas). La interpretacin del resultado debe considerar la correlacin con la clnica. Una prueba IgM positiva indica enfermedad aguda o reciente (hasta 90 das).El diagnstico confirmatorio de dengue requiere la deteccin del antgeno NS1 en suero o la determinacin positiva de anticuerpos IgM e IgG.El aislamiento viral puede hacerse en el suero, lquido cefalorraqudeo, biopsia heptica o reaccin de polimerasa (PCR) positiva.La muestra de suero deber tomarse en el primer contacto del paciente con los servicios de salud y el laboratorio, de acuerdo con los lineamientos vigentes del InDRE; ser de dos a tres mililitros, sin hemolisis ni lipemia; se mantendr en red de frio hasta su envo a laboratorio. Se recomienda el uso de la determinacin de NS1 en los primeros cinco das de iniciado el cuadro.Para proporcionar el manejo inmediato del paciente con dengue, se recomienda clasificar a los pacientes en tres grupos: Grupo A: pacientes que pueden manejarse ambulatoriamente, una vez que se proporcione orientacin respecto a la vigilancia domiciliaria. Toleran la ingestin oral de lquidos, mantienen una uresis adecuada verificada cada seis horas, y no tienen signos de alarma, en especial cuando la fiebre cede, y adems pueden ser seguidos mediante valoracin diaria para detectar estabilidad del hematocrito, leucopenia, defervescencia y signos de alarma. Grupo B: pacientes que deben referirse a un hospital, para su manejo intrahospitalario. Presentan signos de alarma, condiciones comrbidas (embarazo, infancia, edad avanzada, obesidad, diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedades hemolticas crnicas) que pueden complicar el cuadro clnico o el manejo. Se aproximan a la fase crtica. Requieren observacin continua y estrecha, o bien circunstancias sociales como vida solitaria o alejada de una unidad mdica con medios confiables de transporte. Grupo C: pacientes que requieren un manejo urgente en la unidad de primer contacto, y debe procederse a una referencia urgente inmediata a un hospital, preferiblemente que cuente con el recurso de unidad de cuidados intensivos. Se encuentran en fase crtica: presentan fuga plasmtica con choque o insuficiencia respiratoria, hemorragia grave o dao orgnico grave.Criterios Diagnstico Dengue Hemorrgica:La clasificacin del dengue de la OMS de 1997 define la fiebre hemorrgica por dengue FHD, mediante los siguientes cuatro criterios:1. Fiebre o historia de fiebre aguda de dos a siete das de duracin.2. Tendencias hemorrgicas evidenciadas por al menos uno de los siguientes: Una prueba del torniquete positiva. Petequias, prpura, equimosis. Hemorragia de mucosas, tracto gastrointestinal, sitios de puncin u otras localizaciones.3. Trombocitopenia (100,000 plaquetas/mm3 o menos).4. Evidencia de fuga plasmtica debida a una permeabilidad vascular aumentada, manifestada por al menos uno de los siguientes: Elevacin del valor hematocrito mayor de 20% del promedio basal para la misma edad, sexo y poblacin (hemoconcentracin). Evidencia de fuga plasmtica (como derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia).La fiebre hemorrgica por dengue FHD, se subdivide, a su vez, en cuatro niveles de gravedad: Grado I: prueba del torniquete positiva Grado II: hemorragia espontnea (por la piel, epistaxis, en rganos internos) Grado III: hipotensin, presin diferencial de 20 mmHg o menos, pulso rpido y dbil. Grado IV: choque profundo con presin arerial o pulso indetectable Signos de alarma: Dolor abdominal intenso o mantenido Vmitos frecuentes Hipotermia Somnolencia Palidez generalizada Derrames serosos

Clasificacin del dengue OMS 1997.Caso probable de dengue: enfermedad febril aguda con dos o ms de las siguientes manifestaciones: Cefalea Dolor retroocular Mialgias Artralgias Exantema Manifestaciones hemorrgicas Leucopenia Ms: Serologa de apoyo + Ocurrencia en localidad y tiempo donde se tengan otros casos confirmados de fiebre por dengue.Caso confirmado de dengue: por laboratorio: demostracin de evidencia de infeccin viral aguda Aislamiento de virus de dengue en suero o muestra de autopsia Demistracin o prueba NS1 + Elevacin 4 veces o ms los ttulos de IgG o IgM contra algn antgeno de virus de dengue en muestras pareadas de suero Presencia de antgeno circulante en sangre del virus de dengue determinado mediante ELISA o antgeno en hgado por inmunohistoqumica (inmunoperoxidasa) o inmnofluorescencia. Deteccin de secuencias genmicas de virus de dengue mediante prueba de PCR.

Caso confirmado epidemiolgicamente: un caso probable que ocurre en la misma ubicacin y tiempo que un caso confirmado por laboratorio. Criterios: Manejo ambulatorio/ 1er nivel de atencin: pacientes que toleranla va oral, uresis adecuada verificada cada 6 hrs, sin signos de alarma, fiebre que cede a medios fsicos o paracetamol. Criterios referencia: Embarazo Extremos de la vida Aislamiento social Trastornos hemorrgicos Enfermedades crnico degenerativas: HTA, DM, insuficiencia cardaca, EPOC, IRC, sobrepeso u obesidad Enfermedad lcero pptica Inmunosupresin Cirrosis heptica 2do nivel de atencin: presencia de signos de alarma Co morbilidades: embarazo, infancia (5), evidencia clnica de acumulacin de lquidos, hemorragia activa en mucosas, alteraciones neurolgicas, hepatomegalia >2 cm, insuficiencia heptica, > Hto coexistente con trombocitopenia Signos y sntomas relacionados con hipotensin o choque Hemorragia espontnea, independientemente del conteo plaquetario (anemia, cambios Hto) Signos, sntomas y datos de laboratorio relacionados con FOM: hepatomegalia, hepatitis, insuficiencia heptica, dolor torcico o insuficiencia respiratoria, cianosis, oliguria, hematuria, miocarditis, letargia, delirio, agresividad, encefalitis

Diagnstico diferencial.

El diagnstico diferencial incluye todas las enfermedades epidemiolgicamente importantes incluidas bajo los rubros de fiebres vricas transmitidas porartrpodos,sarampin,rubolay otras enfermedades febriles sistmicas, adems de la malaria, leptosporiosis, fiebre tifoidea y meningococcemia. Como tcnicas auxiliares en eldiagnsticopueden utilizarse las pruebas de inhibicin de lahemaglutinacin, fijacin del complemento,ELISA, captacin deanticuerposIgGeIgM, as como las de neutralizacin. El virus se asla de la sangre por inoculacin de mosquitos o por tcnicas de cultivo celular de mosquitos o vertebrados y despus se identifican conanticuerpos monoclonalescon especificidad de tipo. El diagnstico diferencial deber tomar en cuenta la zona de residencia o viajes recientes del paciente. Al comienzo de la fase febril, el diagnstico diferencial comprende varias infecciones vricas, bacterianas y protozoarias, incluyendo: Paludismo (realizar estudio en gota gruesa) Fiebre tifoidea Leptospirosis Rickettsiosis Sepsis bacteriana Shigelosis Faringoamigdalitis Enfermedades exantemticas febriles (sarampin, rubola, escarlatina, por enterovirus, otras) Influenza Abdomen agudo (p.ej. apendicitis aguda) Brucelosis Enfermedad meningocccica; meningoencefalitis Hepatitis infecciosa Leucemia aguda Discrasias sanguneas Fiebre amarilla

Laboratorios y estudios de gabinete.

En un rea sin confirmacin de brote de dengue:Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los sntomas: Se realiza aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral de muestras de suero y/o tejidos. Si el resultado es positivo, se confirma el caso de dengue. Si el resultado es negativo no se descarta el diagnstico. Se debe solicitar una nueva muestra de suero del paciente con ms de 5 das de iniciados los sntomas (en lo posible, la segunda muestra debe ser tomada aproximadamente 10 a 15 das del inicio de los sntomas): Si el resultado de la segunda muestra es negativo, el caso es negativo. Si el resultado de la segunda muestra es positivo, se realiza tambin una prueba de Neutralizacin en el suero de la primera muestra. Si el resultado de este estudio es negativo, se confirma la seroconversin y se considera un caso confirmado.

Si la muestra es tomada a partir de los 5 das de iniciados los sntomas: Se realiza deteccin de anticuerpos IgM de virus de dengue. Si el resultado es negativo, se descarta el diagnstico de dengue. Si el resultado es positivo, se pide una segunda muestra para confirmar mediante prueba de Neutralizacin.

Tratamiento eficaz.Medidas generales.

-Se aconseja ofrecer informacin, orientacin y educacin a la poblacin adulta sobre los factores de riesgo y la promocin de conductas favorables a la salud. -Un ndice de hacinamiento elevado, se asocia a un incremento significativo en el riesgo de dengue en la poblacin general. -Son importantes los cuidados efectivos en las personas que viajan a lugares ms contaminados y que se conocen por su asociacin con casos de dengue. -Se aconseja a la poblacin tomar un mnimo de cuatro vasos de agua al da en poca de calor. -Durante las ltimas tres dcadas se ha logrado una disminucin consistente de la tasa de mortalidad en los pases en desarrollo a factores tales como la distribucin y el uso generalizado de Soluciones de Rehidratacin Oral SRO, mejor nutricin, mejor estado sanitario e higiene. -Se recomienda la regulacin de medidas para el procesamiento y manejo de los alimentos puesto que la incidencia vara de acuerdo a cada zona geogrfica y estacin del ao. -Aconsejar a la poblacin la desinfeccin del agua teniendo acciones como: Hervir el agua de uno a tres minutos enfriarla a temperatura ambiente. Clorar o yodar el agua. Colocar filtros de agua con poros de C14. -Es aconsejable para la poblacin tener cuidado con la preparacin de los alimentos, antecedentes de viajes, cambios en las estaciones del ao, con brotes de infeccin (haber acudido a evento social en donde se ofreci comida) o contacto con una fuente potencial de infeccin diarreica. -Se aconseja observar la apariencia de focos infecciosos, as como el control de los mismos. -Todo paciente con signos de alarma deber ser referido al segundo nivel de atencin.

Tratamiento farmacolgico.La evaluacin inicial del paciente con dengue definir si el tipo de atencin que necesita ser ambulatoria u hospitalaria; y qu decisiones clnicas y teraputicas deben ser tomadas. Segn las cuatro categoras de la clasificacin, el lugar de tratamiento del paciente ser:

Dengue no grave: educacin para evitar automedicacin, hidratacin oral con vida suero oral, control trmico con medios fsicos, en caso necesario paracetamol. CONTRAINDICADO el uso de cido acetill saliclico, metamizol y AINES. Evitar tratamientos intramusculares. Evitar esteroides, inmunoglobulinas y antivirales. Administracin adecuada de lquidos (Sol. Fisiolgica, Ringer lactato en casos de choque moderado o grave y coloides o trasfusin en casos ms graves)Iniciar con soluciones cristaloides o coloides a dosis de 20 ml/kg en infusin para 15 minSi mejora infusin de cristaloides o coloides 10 ml/kg/1 hr y luego continuar con cristaloides hasta ir reduciendo gradualmente la dosis: 5 a 7 ml/kg/hr durante 1 a 2 hrs 3 a 5 ml/kg/hr durante 2 a 4 hrs 2 a 3 ml/kg/hr hasta 24 a 48 hrs

Paracetamol Tratamiento endoscpico para hemorragia de tubo digestivo, la inyeccin de agentes esclerosantes no es efectiva en dengue hemorrgico. Trasfusin de paquete plaquetario en trombocitopenia grave (65 mm Hg Gasto Urinario > 0.5 m/kg/hr SatO2 venoso central (vena cava superior) > 70%, o venosa mezclada >65% Paquete globular si Hb 30% de Hto)Meta en adultos 7.0 a 9.0 g/dl> Meta en casos especiales: isquemia miocrdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopata ciangena o acidosis lctica Plaquetas:Si el recuento plaquetario es menor de 10,000 /mm3Si el recuento plaquetario es de 5,000 a 30,000/mm3 y hay riesgo significativo de hemorragiaNecesidad de intervencin quirrgica an cuando el recuento plaquetario sea > 50,000/mm3Hemorragia activa no controlada

Dengue hemorrgico: Manejo de hemoderivados en pacientes con riesgo de sangrado mayorChoque prolongado o refractarioChoque con hipotensin y dao renal o heptico y/o acidosis metablica grave persistentePacientes que recibieron AINESPacientes con lcera ppticaPaciente con tratamiento anticoagulantePacientes con cualquier forma de trauma incluyendo inyecciones IMHemlisis, hemoglobinuria, anemia hemoltica

Criterios de ingreso a una unidad de cuidados intensivos (adultos): Pacientes con factores de riesgo para presentar complicaciones graves Manejo temprano de choque. Choque establecido o inestabilidad hemodinmica, con acidosis metablica severa. Manejo temprano de disfuncin orgnica. Evidencia de cualquier insuficiencia orgnica. Soporte integral orgnico funcional. Indicacin y manejo de ventilacin mecnica asistida.Son criterios de ingreso a UCI: Todos los casos de choque o inestabilidad hemodinmica. Acidosis metablica severa con pH < 7.2 o HCO3 < 10 mEq/l.

Se recomienda el egreso hospitalario de los pacientes slo cuando se cumplan todos los siguientes criterios: Mejora clnica evidente en las condiciones generales del paciente. Hematocrito estable, sin lquidos intravenosos. Ausencia de disnea y otros datos de insuficiencia respiratoria. Recuento de plaquetas mayor a 50,000/mm3 y en ascenso Gasto urinario adecuado (0.5 a 1 ml/Kg de peso corporal/hora) en las ltimas seis horas. Ausencia de derrames serosos. Recuperacin del choque, sostenida al menos durante tres das: pulso, presin arterial y frecuencia respiratoria normales.Adems de lo anterior: Ausencia de fiebre durante al menos 24 horas, sin el uso de medicamentos antipirticos. Retorno de apetito y tolerancia de la va oral para los alimentos. Ausencia de evidencia de hemorragia externa o interna. Exantema petequial confluente (o ausente), como ocurre en la fase de convalecencia.

Limitacin del dao.

Prevenir y controlar que las complicaciones y las secuelas-Corregir o evitar la deshidratacin.-La alimentacin debe continuar durante todas las etapas de la enfermedad segn lo mximo posible y debe incrementarse durante el periodo de convalecencia para evitar efectos perjudiciales al estado nutricional.*Enviar a centro de atencin mdica especializadaCriterios para la referencia a una unidad hospitalaria para manejo intrahospitalario (segundo o tercer nivel, de acuerdo con la accesibilidad, urgencia y gravedad de cada caso): Presencia de signos de alarma:a. Dolor abdominal intenso.b. Vmito persistente o incoercible (mayor de cinco).c. Evidencia clnica de acumulacin de lquidos.d. Hemorragia activa en mucosas (p. Ej. tubo digestivo, hematuria).e. Alteraciones neurolgicas o del alerta (letargia, inquietud).f. Hepatomegalia > 2 cm (insuficiencia heptica).g. Elevacin del hematocrito coexistente con disminucin en la cuenta de plaquetas.Signos y sntomas relacionados con la hipotensin o choque (posible fuga plasmtica):a. Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales.b. Mareo o hipotensin postural.c. Diaforesis, sncope, postracin, durante la defervescencia.d. Hipotensin arterial, frialdad de extremidades.e. Derrame pleural, ascitis, o engrosamiento vesicular asintomtico.Hemorragia espontnea, independientemente de la cuenta de plaquetas (anemia, cambios en el hematocrito). Signos, sntomas y datos de laboratorio relacionados con dao orgnico:a. Hepatomegalia, dolor en rea heptica (an sin choque), hepatitis, insuficiencia heptica.b. Dolor torcico o insuficiencia respiratoria, cianosis.c. Manifestaciones renales (oliguria, hematuria), cardiacas (miocarditis), neurolgicas (letargia, delirio, agresividad; encefalitis).

Condiciones coexistentesa. Embarazo; infancia o edad avanzada.b. Comorbilidades:i. Sobrepeso u obesidad (dificultad para un acceso venoso oportuno en urgencias).ii. Diabetes mellitus, hipertensin arterial, lcera pptica, anemias hemolticas o de otro tipo, etc.iii. Neumopata incluyendo asma bronquial Presencia de riesgo social: vivir solo, lugar de residencia alejado del hospital y sin medios confiables de transporte, discapacidad fsica y mental, etc.-Toma de tratamientos a dosis adecuadas y tiempo completo.-Deteccin oportuna de complicaciones, revisar y explorar datos de sospecha de presencia de complicaciones inciales y en caso necesario hospitalizar o referir-Exmenes de laboratorio de patologas relacionadas, por comorbilidad o por complicacin. -Consulta peridica

Prevencin terciaria.

Rehabilitacin.

Valorar el manejo posterior:1.- Estar al pendiente de pistas epidemiolgicas que pueda repetir el evento.2.- As como vigilar las pistas clnicas que nos orienten a que no ha desaparecido el padecimiento.3.- Continuar con manejo farmacolgico: completar esquema y valorar de nuevo con mtodos de laboratorio y gabinete.

Vigilancia epidemiolgica.

El dengue ha modificado su comportamiento clnico en nuestro pas con la aparicin de un nmero considerable de casos en sus formas hemorrgicas. Ante la emergencia del dengue hemorrgico en Mxico, se ha diseado y puesto en operacin un sistema de vigilancia epidemiolgica especfico para el padecimiento el cual proporciona las herramientas que permiten interpretar el comportamiento de la enfermedad y, particularmente, aplicar medidas de prevencin y control, por lo que es necesario conocer y estudiar todos estos factores. Se presentan los principales componentes y procedimientos del sistema de vigilancia epidemiolgica del dengue y dengue hemorrgico en Mxico, puntualizando la utilidad del enfoque de riesgo para predecir su comportamiento. Se destaca la integracin de un grupo multidisciplinario, el Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica, coordinado por el Sistema Nacional de Salud, que apoya la recopilacin y anlisis de informacin epidemiolgica, principalmente sobre los factores de riesgo involucrados en la transmisin. En el sistema de vigilancia epidemiolgica se conjunta el estudio de los factores relacionados con la poblacin, el individuo, el vector, los virus causales y el entorno ecolgico que les rodea; por tanto, incluye aspectos clnicos, virolgicos, entomolgicos y factores de riesgo.Los sistemas de vigilancia epidemiolgica en salud pblicatienen como objetivo determinar la frecuencia ydistribucin de la enfermedad en la poblacin, conocersu magnitud e impacto, y establecer los grupos y reas enmayor riesgo, con el fin de orientar las acciones de prevenciny control; en otras palabras, la vigilancia epidemiolgicaes informacin para la accin.

El sistema nacional de vigilancia epidemiolgica dedengue ha sido diseado con el propsito de homogeneizarlos procedimientos para la obtencin, procesamiento yanlisis de informacin sobre los factores de riesgo de laenfermedad. El producto del sistema proporciona informacinsobre los aspectos clnicos, la frecuencia ydistnbucin del vector, los serotipos virales circulantesy, en general, la magnitud de los diferentes factores deriesgo para la enfermedad. El sistema es parte del PEVEDque opera en nuestro pas desde finales de 1994, y del Programa de Contingencia para Enfrentar al Dengue yDengue Hemorrgico en Mxico, que se instrument aldetectarse la presencia del serotipo Den-3 en nuestro pas.

La vigilancia epidemiolgica del dengue, desde el punto de vista clnico, se basa en la utilizacin de las definiciones operacionales de caso, con el propsito de sistematizar y unificar los procedimientos diagnsticos para la deteccin, notificacin, estudio, seguimiento y clasificacin de casos. En el DH y SCHD la clasificacin inicial de los pacientes, a travs de las definiciones, y la presencia de signos de alarma, son elementales para el seguimiento y manejo de stos, como lo seala el doctor Eric Martnez en el apartado sobre aspectos clnicos y manejo de casos.1

De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud(0SM) y la experiencia de brotes de dengue en nuestrocontinente, se establecen las definiciones operacionalesde caso con las adecuaciones pertinentes para su utilizacinen el pas.

En la operacin, el detonador para el estudio y notificacin es el caso probable de DC (la definicin de caso sospechoso slo se emplea en brotes o situaciones especiales).La sensibilidad de estas definiciones es elevada, lo que permite incluir en el sistema prcticamente a todos los casos de la enfermedad; la especificidad diagnstica est dada por el estudio integral del paciente desde elpunto de vista clnico, de laboratorio (clnico y virolgico) y epidemiolgico. Esto implica que, dentro de los casos probables, sean incluidos cuadros de otros padecimientos como sarampin, influenza, tifoidea, enfermedades febriles exantemticas, etctera, que deben ser diferenciados del dengue.Procedimientos especficos para la vigilancia del dengueclsico:La vigilancia tiene los siguientes objetivos:1.Demostrar la presencia de la enfermedad.2.Realizar su caracterizacin epidemiolgica.3.Detectar oportunamente la presencia de formas hemorrgicas.4.Determinar los serotipos circulantes.5. Cuantificar y estratificar los diversos factores de riesgopara contraer la enfermedad.Las normas para la vigilancia del dengue establecenque el DC es una enfermedad de notificacin obligatoria,a travs del Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades,siguiendo el flujo normal de informacin hastala Direccin General de Epidermiologa. Esto incluye loscasos notificados como parte de un brote, los detectadospor la medicina privada y fuentes de informacin nomdica.En una regin o localidad determinada, el comportamientodel dengue puede no estar definido, por lo que elpunto inicial de la vigilancia ser demostrar que existen casos. Para esto es necesario demostrar la etiologa de loscuadros clnicos que cumplan con los criterios de la definicinoperacional (fiebre, cefalea, mialgias y artralgias)a travs de estudios serolgicos en una parte de los pacientes(por ejemplo, el 10%). Una vez que se confirma que loscuadros clnicos o una proporcin de ellos se deben aldengue, no es necesario confirmar por laboratorio el resto,por lo que se dan por confirmados con base en la definicinoperacional. Esto implica que, dada la baja especificidadde la definicin, una parte de los casos registradosno correspondern en realidad a dengue; sin embargo,ste es un riesgo conocido que no implica mayor trascendencia(incluso estadsticamente), ya que la vigilancia deDC tiene como propsito determinar reas con denguepara la bsqueda de formas hemorrgicas y la determinacinde los serotipos circulantes, que es la meta final delsistema de vigilancia.Por otra parte, as como no es necesario realizar estudiosde laboratorio a todos los casos de DC, tampoco lo esefectuar el estudio epidemiolgico. El llenado del formatode estudio de caso de dengue es conveniente para el nivellocal, ya que a travs de ste puede procesar y analizar lainformacin clnica y epidemiolgica, y su descripcin entiempo, espacio y poblacin; no obstante, en la prcticarepresenta una sobrecarga a los servicios de salud. Decualquier manera, cuando se realizan estudios especiales,como la confirmacin serolgica del diagnstico, estudiosseroepidemiolgicos, toma de muestras para aslamientoviral, etctera, es imprescindible el estudioepidemiolgico para la identificacin de los casos, lasmuestras y la interpretacin de resultados.

Una vez que conocemos la presencia de la enfermedaden un rea, es necesario realizar acciones complementariaspara la bsqueda de casos de DH y conocer los serotiposcirculantes. Por tanto, al tener noticia de la presenciade dengue, se debe intensificar la bsqueda de casostratando de encontrar cuadros hemorrgicos a travs demecanismos de vigilancia activa.Ante la presencia de dengue en la comunidad, el pasoinmediato es el aislamiento viral para determinar el o losserotipos causantes. Esto se realiza a travs de grupos oreas centinela; es decir, equipos o unidades de saludque participan en forma dirigida en la bsqueda de casosde DC en la comunidad, para la toma de muestras desuero en los primeros tres das de evolucin (ver vigilancia virolgica).

Simultneamente, se debe recabar la informacin necesariapara cuantificar y estratificar los dems factoresde riesgo de enfermedad.Procedimientos especficos para la vigilancia del denguehemorrgico y sndrome de choque por dengue: Ante lapresencia de DC y en especial cuando se han detectadocasos probables de DH, se deben realizar, adems de losprocedimientos mencionados para DC, las siguientes actividades:

1. Bsqueda intencionada de casos de DWSCHD.2. Estudio clnico epidemiolgico exhaustivo.3. Manejo inmediato bajo observacin u hospitalizacin.4. Demostracin de la etiologa por laboratorio.5. Determinacin del serotipo causante.Los casos probables de DH y SCHD (as como los brotesde DC o cualquier situacin de nesgo para la presentacinde la enfermedad) son objeto de notificacin inmediatapor la va ms rpida disponible (dentro de lasprimeras 24 horas) y deben ingresarse a un registro nominal.

De manera estricta, ante todo caso probable de DC/SCHD debe estudiarse la presencia de hemoconcentraciny plaquetopenia a travs de monitoreo seriado de muestrassanguneas, lo cual implica uno o ms das de seguimientoy, por tanto, imposibilita la notificacin inmediata.

Por este motivo, dicha notificacin se realiza ante lapresencia de un caso probable de DC que presente cualquiermanifestacin de fuga de lquidos, de acuerdo conlo sealado ms adelante.La bsqueda de casos se realiza con procedimientos devigilancia epidemiolgica activa, esencialmente de diagnsticoscompatibles en unidades de salud de segundo ytercer nivel y directamente en la poblacin. Por supuesto,es conveniente alertar a la comunidad y al cuerpo mdicosobre las caractersticas clnicas y el riesgo de formashemorrgicas de dengue, para favorecer y facilitar suparticipacin en la vigilancia. Esta actividad es responsabilidadde los servicios de epidemiologa de las unidadesde salud, jurisdiccional o zonal, y el nivel estatal delas distintas instituciones del Sistema Nacional de Salud.Desde el punto de vista clnico, el concepto de denguehemorrgico es un error y representa serias dificultadespara la deteccin y estudio de casos de DC~SCHyDa, queel mdico espera encontrar un paciente con hemorragiasms o menos severas para pensar en el diagnstico. Enrealidad, el componente fisiopatolgico esencial de estapresentacin es un trastorno inmunolgico que desencadenafuga de lquidos y que puede manifestarse esencialmenteen tres formas y con diversa intensidad:1. Datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas,prpura).2. Hemorragias a cualquier nivel (gingivorragia, epistaxis,hematemesis, melena, metrorragia, sangrado ensitios de venopuncin, por vas unnarias, etc.).3. Derrames cavitarios (pleural, pericrdico, ascitis) ointersticiales (edema).

La magnitud de estas manifestaciones es muy variable; de hecho, muchos de los casos pueden presentar slo una petequia o sangrado discreto de encas al cepillarse losdientes. De cualquier modo, todos los casos deben ser incorporados al protocolo de estudio hasta demostrar o no la presencia de plaquetopenia y hemoconcentracin.

Cabe sealar que la confirmacin de plaquetopenia y hemoconcentracin requiere de la toma de muestras para biometra y otros estudios durante das subsecuentes, a fin de poder analizar la tendencia del hematocrito, plaquetas y otros componentes sanguneos; adems, la aplicacin de soluciones parenterales puede dificultar la interpretacin de resultados.

Para el sistema de vigilancia de dengue, se considera plaquetopenia al nivel de plaquetas igual o por abajo de 100 000. Para determinar la presencia de hemoconcentracin, se debe considerar la presentacin de uno o ms de los criterios siguientes:1. Incremento del hematocrito en 20% o ms (por ejemplode 40 a 48%) durante la fase aguda de la enfermedad.2. Decremento del hematocnto en 20% o menos (porejemplo de 48 a 40%) entre la fase crtica y la convalescencia.3 Tendencia del hematocrito en muestras subsecuentes(p.e. 40,43,45%).4. Valor de la relacin hematocntokemoglobina: el valornormal es 3.0 (I 0.1); si la relacin es de 3.2 a 3.4, seconsidera sugestivo; si es de 3.5 o ms, es indicativode hemoconcentracin.5. Evidencia de escape de lquidos acavidades o al espaciointersticial.6. Hipoalbuminemia.7. Prueba del torniquete positiva.

Por otro lado, la existencia de uno o ms de los signos de alarma en un caso de DC o DH indican el paso inminente a un cuadro de SCHD, por lo que debe instrumentarse en forma inmediata el manejo correspondiente.Los signos de alarma son:

1. Dolor abdominal intenso y sostenido, que pasa a ser el dato cardinal del cuadro.2. Vmito persistente.3. Cada brusca de la temperatura, de hiper a hipotermia, pudiendo haber sudoracin profusa, adinamia y lipotimias.4. Inquietud o somnolencia.

El protocolo de estudio clnico epidemiolgico, especifica que ante cualquier cuadro de DC con manifestacionesde fuga de lquidos se incluya el llenado del formulario de estudio de caso de dengue y el anexo de estudio de caso de dengue hemorrgico, el cual fue diseado con el propsito de registrar las caractersticas clnicas, epidemiolgicas y de laboratorio, la evolucin y el manejo que se efecte.Adems de los estudios de laboratorio clnico, tratndose de DH es indispensable realizar estudios serolgicos y virolgicos en todos los pacientes. Ya que no se puede predecir la evolucin y desenlace del cuadro, es necesario obtener muestras para serologa (inmunoglobulina G -1gG-, inmunoglobulina M -1gM-), aislamiento y PCR. Esto significa que deben tomarse muestras de suero diariamente durante la fase aguda de la enfermedad, a fin de asegurar el diagnstico etiolgico y muestra de control tres semanas despus del inicio del cuadro clnico.

Ante casos de DC/SCHD se han de realizar, sin excepcin, los exmenes y el llenado de los formatos sealados, a fin de unificar los criterios de estudio y clasificacin delos mismos.

Para el tratamiento de casos se hace nfasis en que el mecanismo fisiopatolgico es un trastorno inmunolgico cuya manifestacin esencial es el aumento en la permeabilidad capilar (fuga de lquidos). Se trata de un acontecimiento autolimitado que se corregir en el curso de 12 a 48 horas en la mayor parte de los casos y, a diferencia de otros tipos de choque, los lquidos permanecen en el organismo y se reabsorbern una vez que el cuadro clnico sea superado. Por tanto, en el manejo de DH o SCHD se sugiere un monitoreo constante de las variables vitales y administrar lquidos slo para mantener una diuresis de 1 rnl/kg/hora.*