HistoriaClínicayExploraciónFísicaenPediatría

IsaacMangasMarínR2PediatríayÁreasespecíficas.

Revisado:Dra.Zarallo

•  Relatoescrito(overbal)delaenfermedaddeunpaciente•  Documentomédico-legal•  Profesionalesqueintervienenenasistencia.•  Integrarlaatenciónalpaciente•  Seguimientodelaenfermedad•  Diferentesformasderealizarla,resultadocomún•  Fuentesdeinformación:madre/padre,familiares.

HISTORIACLÍNICAPECULIARIDADESENPEDIATRÍA• Nocolaboración(irritable,

violento)• Entrevistaafamiliar.

“Una buena historia clínica 1ene más valor para el diagnós1co que cualquier examen de la más alta tecnología de que se disponga.”

EDAD DEL PACIENTE

NEONATOS(<28DÍAS)

LACTANTES1MES–2AÑOS

PREESCOLAR2–14AÑOS

Lahistoriaclínicatendrásuspeculiaridadesenfunciónde…

Servicio de Urgencias: IdenLficaraspectosfisiológicosy

anatómicosanormales,determinarsugravedadylasnecesidadesdetratamiento

urgente.

OBJETIVO

AMBULANTE INGRESO

Secuencia de valoración pediátrica urgente:

•  Impresióngeneral:Triángulodeevaluaciónpediátrica(TEP)•  Valoraciónprimaria:ABCDE•  Valoraciónsecundaria(Valoraciónadicional):Historiaclínica,exploraciónenfocada.•  Valoraciónterciaria(diagnós\co).•  Revaloración

IMPRESIÓN GENERAL Alentrarelniñoporlapuerta…

Niñosano Niñoenfermo

Reevaluaciónfrecuente

TRIÁNGULODEVALORACIÓNPEDIÁTRICO

RÁPIDO,SENCILLO,ÚTIL IMPRESIÓN GENERAL

Permite:1. Es\marlagravedaddelpaciente.2. Determinarlarapidezylugarparaeltratamientoadecuado.3. Noestableceundiagnós\coespecífico.4. Dirigeeltratamientopararestaurarlahomeostasis.5. Prevenirprogresiónainsuficienciarespiratoriaoshock6. Noprecisapruebas

TRIÁNGULODEEVALUACIÓNPEDIÁTRICA

APARIENCIA: !!Lo más importante!!

ü Tono:Movimientosespontáneos,resistenciaalaexploración,decaimiento,hipotonía…

ü ReacLvidad:Estadodealerta,reacciónaesdmulos…ü Consolabilidad:Llantoenlactantesqueconsuelaenbrazosdelcuidador…

ü Mirada:a\endeyfijalamirada,miradaperdida…ü Lenguaje/Llanto:¿\enellantofuerteyespontáneooesdébilyapagado?

TRABAJO RESPIRATORIO RESPIRACIÓN:indicadormuyexactodelaoxigenación/venLlación.

1.  Escuchardesdeladistanciaruidosanómalos.2.  Visualizartórax(movimientosanómalos,posicióndelpaciente)

CARACTERÍSTICASDELTRABAJORESPIRATORIO:• Ruidospatológicos:ronquido,estridor,lenguajeapagado,sibilancias.• Posiciónanómala:olfateo,trípode,rechazoatumbarse.• Retracciones:supraclaviculares,intercostales,subesternales.• Aleteonasal.

APARIENCIA RESPIRACIÓN

DIFICULTADRESPIRATORIA

V X

FALLORESPIRATORIO X X

CIRCULACIÓN CUTÁNEA

•  DeterminarsielGCylaperfusióndeórganosvitalesesadecuada.

CARACTERÍSTICASDELACIRCULACIÓNCUTÁNEA:•  Palidez:pielomucosaspálidasoblancas,porflujosanguíneoinadecuado.•  Cianosis:coloraciónazuladadepielymucosas.•  CuLsmarmorata:decoloracióndepielparcheada,porvasoconstricción.•  Pulsosperiféricosyrellenocapilar

APARIENCIA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN

SHOCKCOMPENSADO V V X

SHOCKDESCOMPENSADO X V X

Combinar los tres componente del TEP…

¿Cuáleslaanormalidadfisiológicamásprobable?

¿Quégravedad\enelaenfermedadolesióndelniño?

¿Conquerapidezdebemosactuaryque

Lpodetratamientodebemosdar?

LOS DATOS QUE SE RECOGERÁN...

1.  DATOSDEFILIACIÓN2.  MOTIVODECONSULTA

3.  ANTECEDENTESPERSONALESYFAMILIARES4.  ENFERMEDADACTUAL5.  EXPLORACIÓNFÍSICA

6.  PRUEBASCOMPLEMENTARIAS7.  IMPRESIÓNDIAGNÓSTICAOJUICIOCLÍNICO

8.  TRATAMIENTO9.  SEGUIMIENTO

DATOS DE FILIACIÓN…. LA PEGATINA!

• NombreyApellidos•  Sexo•  Fechadenacimiento• Domicilio•  Teléfonodecontacto

MOTIVO DE CONSULTA

TOS VÓMITOS

DIARREA

ESTREÑIMIENTO

DOLOR ABDOMINAL

TRAUMATISMO DOLOR DE CABEZA

FIEBRE

DOLOR DE GARGANTA

DOLOR DE OIDO

MAREO HERIDA

BrevedescripcióndelmoLvodesu

asistenciaaUrgencias

•  PERIODOPERINATAL:•  GESTACIÓN:Controldelagestación,problemasgestacionales(ITU,HTA,DM,sangrados),ecogratas,movimientosfetales,pruebasadicionales(amniocentesis).

•  PARTO:Tipodepartoycausa,edadgestacional,Apgar,reanimación,SGB,serologíamaterna.

•  ALIMENTACIÓN:lactanciamaternaoar\ficial(\podeleche),alimentacióncomplementaria,intolerancias…•  ALERGIASMEDICAMENTOSASCONOCIDAS•  ESTADODEVACUNACIÓN:sistemá\cafinanciadaynofinanciada(preguntar)•  ANTECEDENTESPATOLÓGICOS:

•  Ingresosointervencionesquirúrgicasprevias•  Enfermedades•  Seguimientoporespecialistas•  Tóxicos•  Tratamientoactualohabitual

ANTECEDENTES PERSONALES

2015

2016

ANTECEDENTES FAMILIARES

• MADRE:edad,enfermedades,profesión,paridad(GAV),vacunacióndurantelagestación.• PADRE:edad,enfermedades,profesión.• HERMANOS:edades,enfermedades,escolaridad.• ENFERMEDADESHEREDITARIAS,ENFERMEDADESFAMILIARES.• AMBIENTE:

Colegio,guardería,vivienda,estadohigiénico.OtrosconvivientesendomiciliofamiliarHábitotabáquicoendomicilio.Contactoconanimales

ENFERMEDAD ACTUAL

•  SíntomaPRINCIPAL•  Síntomasacompañantes

•  SíntomasnegaLvos:“lalistadelosNO”•  Opinióndelamadre/padre•  Asistenciamédicaprevia•  Administracióndemedicamentosprevios

• INICIO

• DURACIÓN• INTENSIDAD• FRECUENCIA

• REPERCUSIÓNFUNCIONAL• MEJORÍA/EMPEORAMIENTO

“Preguntarbienessabermás”

EXPLORACIÓN FÍSICA

LOPRIMERO:MIRARALNIÑO

DESPUÉS:DESNUDARLO

EFSISTEMÁTICA…

INSPECCIÓN•  Aspectogeneral,movimientosespontáneos•  Impresióndegravedad•  Estadodeconsciencia•  Malformaciones/dismorfias•  Defectosoalteracionescutáneas

EXPLORACIÓN FÍSICA

CONSTANTES

SOMATOMETRÍA

Tº:…..ºC/FC:….lpm/FR:….rpmTA:….mmhg/SatO2:……(¿aireambiente?)

Peso:….kg/Longitud:….cm

SISTEMÁTICAPORAPARATOS

PREESCOLARES: 2-14 AÑOS

•  HEMODINÁMICO•  Coloración(Cianosis,palidezcutánea)•  Perfusiónperiférica(rellenocapilar),pulsosperiféricos.•  Auscultacióncardíaca(tonos,soplos)

•  RESPIRATORIO•  Asimetrías,signosdedistrés(\raje,estridor,sibilancias,aleteo…)•  Auscultaciónpulmonar(entradadeaire,murmullovesicular,ruidosdevíaaéreasuperior,roncus,crepitantes…)

•  Percusión(\mpanismo/ma\dez)

•  CABEZAYCUELLO•  Cadenasganglionares(caracterís\cas),tumoraciones,ingurgitación.

•  ORL•  Otoscopiayrinoscopia.Exploraciónorofaringe:higienebucal,paladar,amígdalas,paredposteriorfaríngea.

• PIEL:Exantemas,petequias,tumoraciones,discromías.

• ABDOMEN:•  Distensiónabdominal(abdomenglobuloso,deprimido)•  Palpaciónguiadapordolorreferido,comenzarporpuntomásalejado.Masas,megalias.Defensaabdominal(voluntariaoinvoluntaria),irritación(Blumberg,Rovsing,Psoas),puñopercusiónrenal.

•  Timpanismo,ma\dez.•  RHA(normales,aumentadosodisminuidos)•  Exploraciónanal:posición,fisuras…Tactorectal.

• GENITAL:Estadiodedesarrollo(Tanner)•  Femenino:labiosmayoresymenores(sinequias)•  Masculino:Tesdculos,escroto,pene.

PREESCOLARES: 2-14 AÑOS

• HUESOSYARTICULACIONES:•  Inspección:considerarderramear\cular,enrojecimiento,doloralamovilización,etc.

•  Palpación:sihaycalor,fluctuaciónoderrame.•  Movimientos:ac\vosypasivos•  Claudicación:puededeberseadolordecaderaorodillaotobillo.Hayqueexploralaextremidadentera.

•  Escoliosis:sobretodoenniñosmayoresyadolescentes.

•  SISTEMANERVIOSO:Glasgow(TCE),signosmeníngeosyrigideznucal,parescraneales,funcióncerebelosa,funciónmotoraysensi\va,reflejososteotendinosos,deambulación.

PREESCOLARES: 2-14 AÑOS

LACTANTES: 1 MES-2 AÑOS

RESPIRATORIO1. Asimetrías,signosdedistrés(Silverman)2. Entradadeaire,murmullovesicular,ruidosañadidos(sibilancias,crepitantes,roncus,ruidosdevíasaéreassuperiores).

ABDOMEN1. Distensiónabdominal.2. Timpanismo,ma\dez3. Masas,megalias,signosdeirritación,asociargestosyconstantesalaexploración4. RHA5. Tactorectal

CABEZAYCUELLOFontanelas,suturas,cadenasganglionares,tumoraciones,ingurgitación,perímetrocraneal.

HEMODINÁMICO1. Cianosis,perfusiónperiférica,rellenocapilar.2. Frémito,pulsosperiféricos.3. Tonoscardiacos,soplos.

LACTANTES: 1 MES-2 AÑOS

SISTEMANERVIOSOFontanela,ac\vidadyreac\vidad,llanto,tonomuscular,irritabilidad,decaimiento.

GENITAL• Femenino:labiosmayoresymenores(sinequias)• Masculino:Tesdculos,escroto,pene(hipospadias,epispadias,fimosis)

ORLOtoscopia:pabellónauricular,CAE,membrana\mpánicaOrofaringe:coloración,enantemas,mucosaoralRinoscopia:mucosidad,edemamucoso,hiperemiamucosa…

LOCOMOTORPostura,extremidades,ar\culaciones,deambulación.

Aspectogeneral:Color,estadodehidratación(turgenciacutánea,signodelpliegue),ac\tud,movimientosac\vosypasivos,postura.

Cardiopulmonar:•  FR:40-60rpm,ruidosañadidos,TestdeSilverman•  FC:120-150lpm,pulsosperiféricos(simétricos,descartarCoA),soplos,perfusiónperiférica.

Piel:Color,pliegues,descamación,alteraciones(exantematóxico,millium,acné,manchamongólica,vello,fositasacra).

NEONATOS: < 28 DÍAS

NEONATOS: < 28 DÍAS

CABEZA:•  Suturas:aspectodecrestas.•  Fontanelas:concavidadesblandas.

•  Anterior•  Posterior

•  Simetríacraneal:examinarporlacaraanterioryposteriorenbuscadecaputocefalohematomas

•  Simetríafacial•  Ojos:Inspección(aperturaparpebral,movimientosoculares,escleró\cas,conjun\vas,

pupilas)•  Orejas:posición,forma,apéndicespreauriculares•  Nariz:permeabilidaddeconductosnasales.•  Bocayfaringe:paladarblandoyduro(verloypalparlo),aspectomucosalingual,

exploracióndemucosaoral(quistesgingivalesypala\nos),frenillolingual.

Cuello:tstulas,tordcolis,hematomas.

Clavículas:deformidadesoresaltes(fracturas).

Mamilas:tamaño,tumoraciones,salidadeleche.Presenciadepectoralmayor(Poland).

Abdomen:Asimetría,masas.Explorardeabajoaarribaparapalparmegalias(hígado2-2.5cmbajocos\llasnormal)

Ombligo:Signosdeinfección(eritemaperiumbilical,secreción,sangrado,malolor).

NEONATOS: < 28 DÍAS

Genitales:•  Masculinos:Pene(fimosis,posiciónmeatouretral…),tesdculosenbolsa,hidrocele.

•  Femeninos:Labiosmenorespromientes,pseudomestruación,himenimperforado,sinequias.

Ano:Presencia,permeabilidad,posición.

Aparatolocomotor:•  Caderas:Luxacióncongénita.ManiobrasdeBarlowyOrtolani,asimetríasenextremidades.

•  Espalda:columna,alteracionesdelalíneamedia(manchamongólica,máculas,deformidades).

•  Extremidades:20dedos,pieszambos,movilidaddelosbrazos(fracturadeclavícula),tonodelasextremidades.

NEONATOS: < 28 DÍAS

•  EXPLORACIÓNNEUROLÓGICA:•  Niveldealerta,tono,posturaymovilidad•  Reflejososteotendinosos•  Reflejosarcaicosoprimi\vos

•  Reflejoglabelar•  Reflejodebúsqueda•  Reflejodesucción•  Reflejodeprensión•  Reflejotónicoasimétricodelcuello•  Reflejodeextensióncruzada•  Reflejodecolocación•  Reflejodelamarcha•  ReflejodeGalant•  ReflejodeMoro

NEONATOS: < 28 DÍAS

1.   Hematológicas:hemograma,coagulación…2.   Bioquímicas:funciónrenal,funciónhepá\ca,

reactantesdefaseaguda(PCR,PCT)…3.   Microbiológicas:urocul\vo,hemocul\vo,

fro\s,PCRvirusrespiratorios,testrápidodetecciónan\génica…

4.   Pruebasdeimagen:radiograta,ecograta,TAC,RMN…

5.   OtroLpodeestudios:ECG,EEG…6.   Interconsultasaotrosespecialistas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ENFOCADASYNODERUTINA

JUICIO CLÍNICO O IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

•  EmiLrunjuicioclínicooimpresióndiagnósLca.•  Esimportantetransmi\raotroprofesional

implicadoenlaasistenciadelpacientelapatologíasospechada,aunqueellosupongaunerrordiagnós\coapriori.

•  PosibilidadderealizarundiagnósLcodiferencial.

Elobje\vodelpediatradeurgenciasnoesllegarsiempreaundiagnósLcoconcreto,sinoenmuchasocasionestranquilizaralospadres,transmi\rlaausenciadeurgenciaonoparaeltratamientoolaposiblegravedaddelmismoylanecesidad

deingresarodemantenerenobservaciónalpaciente.

• MEDIDASGENERALES:Observacióndomiciliaria,datosdealarmaporlosquevolveraconsultar…•  FLUIDOTERAPIAYNUTRICIÓN:hábitosalimentarios,fórmulaláctea…• MEDICACIÓN:

•  Fármaco(presentación),dosis,frecuencia,duración.

• PLANDESEGUIMIENTO:controlporsupediatra,recogidadepruebassolicitadas…

TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES

Loquenoestáescritoenlahistoriaclínica,

noestáhecho

Y RECORDAD…