HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

DOCENTE : DR. ROGER PACHECO CARRANZAMAESTRISTA: VIOLETA VASQUEZ LAVARELLO

LA CIENCIA Y LA TECNOLOGIA FAVORECEN LOS SERVICIOS DE SALUD Y LA ATENCION OPORTUNA DE

LOS PACIENTES

HISTORIA CLINICA TRADICIONAL

DEFINICION

Es el documento medico legal, en el que se

registran los datos de identificación y de los

procesos relacionados con la atención del

paciente, en forma ordenada, integrada,

secuencial e inmediata de la atención que el

medico brinde al paciente.

HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL O MANUSCRITA

USOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Asistencial: La misión principal de la Historia Clínica es proteger toda la información clínica con objeto de prestar la mejor atención posible.

Docente Investigación, tanto clínica como epidemiológica Gestión clínica y planificación de recursos Jurídico legal: Por ser testimonio de la asistencia prestada Autenticidad: firma electrónica Seguridad: Loggin y password. Intangibilidad: Imposibilidad de acceder por

elementos ajenos. Control de la calidad asistencial

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Única , para cada paciente e institución. Acumulativa, incorporación progresiva de la

información. Informativa: Identificación del paciente,

circunstancias del ingreso , apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento, documentar los resultados, etc.

Estructura normalizada que permita la obtención de información.

Disponibilidad para fines asistenciales, legales, etc.

Integrada, toda la información referente al paciente de forma que contenga la información de todos los contactos y episodios del paciente.

PROBLEMAS DE LA HISTORIA CLÍNICA EN PAPEL

Desorden y falta de uniformidad en los documentos

Información ilegible La información no es inalterable Fácil acceso a la información Errores de archivado parciales Dudosa garantía de confidencialidad (la historia

circula por todo el establecimiento de salud. Deterioro del soporte documental debido, por

ejemplo, a accidentes. Dificultad para separar lo datos de filiación de

los clínicos

HIS

TO

RIA

CLÍN

ICA

ELE

CTR

ÓN

ICA

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

Es la historia clínica contenida

en una base de datos

electrónica, registrada mediante

programas de computación y

refrendada con firma digital del

personal tratante.

www.minsa.gob.pe/portada/docconsulta.asp

NORMAS LEGALES

www.minsa.gob.pe/

www.minsa.gob.pe/

CARACTERÍSTICAS DE LA HCE: Autoría ( no repudio) Confidencialidad Inviolabilidad (integridad) Secuencialidad (orden cronológico estricto) Seguridad ( pérdida total o parcial) Orden y Legibilidad Garantía de completividad Dinamismo: Presentación dinámica de los datos, dependiendo de cada

necesidad, con independencia de cómo estén registrados. Esto permite acceder solo a lo necesario, sin tener que consultar la Historia Clínica completa.

Recuperabilidad Fácil archivo - Facilita auditoría. Disponibilidad (tiempo-lugar) Clasificación de datos Control de acceso (personas-datos) Protegida jurídicamente: valor probatorio y sanciones especiales. Utilización accesoria de la información (estadística-investigación). Integración.

VENTAJAS DE LA HCE

Permite la actualización desde cualquier puesto de trabajo y desde cualquier lugar, evitando los tiempos de traslado por el centro sanitario.

Facilita la explotación de datos para medir y mejorar la calidad de la asistencia sanitaria.

Imposibilidad de alteración o manipulación por parte de personas no autorizadas.

No posibilidad de pérdida de la información por extravíos.

Disponibilidad de uso para varios profesionales a la vez

DESVENTAJAS DE LA HCE

Produce temor y desconfianza. En su principio puede afectar la

relación médico- paciente. Costos, formas y tiempos de

Implementación. Intervención de personas ajenas al

equipo de salud. Requiere de un respaldo manual para

casos calificados.

Produce temor y desconfianza.

DESVENTAJAS DE LA HCE

DIFERENCIAS ENTRE LA HCE Y LA HISTORIA CLINICA MANUAL:

DESVENTAJAS DE LA HCE La inviolabilidad, no puede ser adulterada, utiliza la firma digital

como medio de  validez. Por su parte, La Historia Clínica Manual puede llegar a ser violentada total o parcialmente sin poder comprobarlo.

La secuencia de información está garantizada con la utilización de la Historia Clínica Electrónica, ya que su mecanismo de campos autonuméricos e inserción de hora y fecha los organiza automáticamente; lo cual no ocurre con la Historia Clínica Manual; mantener esta secuencia resulta difícil si la Historia Clínica no está previamente foliada, las evoluciones médicas se escriben sobre un mismo papel.

  La información recopilada en la Historia Clínica del usuario es de

carácter privado, en este sentido la Historia Clínica Electrónica ofrece mecanismo de seguridad informático  para su resguardo y la Historia Clínica Manual lo controla mediante Archivos que se utilizan de forma manual.

 

DIFERENCIAS ENTRE LA HCE Y LA HISTORIA CLINICA MANUAL:

DESVENTAJAS DE LA HCE

La Historia Clínica Electrónica es accesible en todo momento o lugar mediante Internet, estando disponible para cuando se necesite todos los que están debidamente autorizados podrán acceder a la información

La Historia Clínica Electrónica lo hace mediante una correcta política de respaldo informático que minimiza al máximo el riesgo de pérdida de información. La Historia Clínica Manual puede ser extraviada e incluso existe la posibilidad de microfilmarse o fotocopiarse fácilmente.

La información de la Historia Clínica debe ser Integra. La HCE garantiza una información única para cada paciente mediante la informatización racional de los datos. La Historia Clínica Manual frecuentemente se encuentra dividida en servicios, se suelen abrir varios números de Historias Clínica para un mismo usuario.

USUARIOS O CLIENTES DE LA HCE

1.- Servicios sanitarios: La primera función de la Historia Clínica Electrónica es el mantenimiento y la promoción de la salud de las personas. Debe propiciarse el acceso a la Historia Clínica Electrónica de una persona a través de una lista de tra bajo.

2.- Servicios sociales: Deben tener acceso los datos que per

mitan hacer una valoración de las capacidades del individuo y su contexto, para facilitar el enlace con su entorno social. En el caso de la atención sanitaria de per sonas ingresadas en instituciones como residencias geriátricas o de larga estancia, el acceso debe ser el propio de los servicios sanitarios.

3.- Salud pública: La información correspondiente a acciones preventivas como las vacunaciones o los programas de prevención debe constar en la Historia Clínica Electrónica y ser accesibles a los servi cios de salud pública.

 

USUARIOS O CLIENTES DE LA HCE

Gestores: Aunque la HSE no es una herramienta primaria de gestión, la información que contiene, cuando se presenta de forma agregada, facilita datos que permitirán la planificación de los recursos y la evaluación de resultados.

Servicios administrativos: Se precisa información sobre procedimientos y exploraciones y sobre la gestión de pacientes, tanto hospitalizados como ambulatorios, para su administra ción y facturación.

Social. El ciudadano ha dejado de ser un elemento pasivo del proceso sanitario. Las Tecnologías de la Información y Comunicaciones permiten su participación activa y la normativa vigente contempla su acceso a su Historia clínica Electrónica.

IMPLANTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

Existe un acuerdo general sobre las ventajas de la Historia Clínica Electrónica (historia única, interoperabilidad con otros sistemas, disponibilidad, mayor seguridad, etc…)

Dificultades: Recursos insuficientes Inadecuación del sistema al trabajo de los

profesionales Factor humano: El gran cambio que supone el

tratamiento informatizado de los datos de salud con respecto al tratamiento clásico. Además existe un gran desentendimiento entre los clínicos y los profesionales de la informática.

GRACIAS