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HISTORIA CLÍNICA

ELABORADA POR: ERIK ZAPATA PINILLOS

FECHA : 25 de Febrero de 2011

NOMBRE: Mary Diaz Angel

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor y disnea

HISTORIA GERONTOLÓGICO

a. Ficha patronímicaEdad: 79 años Raza: blanca Sexo: femenino Estado civil: viuda Hijos: 3h y 6m Ocupación: ama de casa Instrucción: 1ero de primaria Religión: Cristiana – Evangélica

b. Factores socioeconómicosLa paciente refiere que se mantiene por la contribución ocasional de sus hijos. La señora lava, plancha, cocina, realiza sus actividades diarias con excepción de diligencias que requieran utilizar transporte público o motos, sin embargo refiere que en su ciudad natal (Bucaramanga), sí realiza diligencias.

c. MacroambienteRefiere paciente que vive en el barrio Tajamar de Soledad, cerca a una vía principal confluida por mucho tráfico lo que proporciona mucha polución y ruido en la zona, presencia de tienda, panadería y todos los servicios públicos. No hay presencia de lotes abandonados en la zona, ni de arroyos. En la zona no hay puestos de salud cercanos por lo que debe consultar siempre en el Hospital Universidad del Norte.

d. MicroambienteRefiere que vive en una casa de material con 2 sobrinos. La casa tiene 1 baño compartido, 3 cuartos, la cocina, la sala-comedor y patio pequeño. Ella tiene su cuarto privado, con 1 ventana que le sirve de ventilación e iluminación. La casa cuenta con todos sus servicios y se encuentra en buen estado.

e. Órgano de los sentidosLa paciente no presenta ningún déficit de sus órganos de los sentidos

f. Día del ancianoLuego de dormir aproximadamente 8 horas diarias, la paciente se despierta alrededor de las 5:00 a.m, ora a Dios, hace el desayuno para los habitantes de la casa, luego realiza el aseo general y si debe lavar o planchar también lo hace. Come carne, pescado, pollo y abundantes carbohidratos distribuidos en sus 3 comidas.

g. ADLLa paciente se baña sola, camina sola, se viste sin ayuda, haces sus necesidades sin problema y come por sí misma.

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h. IADLLa paciente realiza actividades como: telefonear, mandados cortos, cocina, lava la ropa, se transporta sola, maneja dinero y es responsable de tomarse la medicación.

HISTORIA GERIÁTRICA

a. Enfermedad actualRefiere paciente cuadro clínico de aproximadamente 2 días de evolución caracterizado por dolor opresivo; de aparición insidiosa localizado en epigastrio e irradiado a retro-esternón; acompañado de disnea inconstante de aparición insidiosa en reposo; de intensidad moderada que no alivió con ninguna medida motivo por el cual consulta.

b. Antecedentes patológicosHipertensión arterial diagnosticada hace 1 añoHospitalizaciones repetidas por el mismo cuadro clínico

c. Antecedentes quirúrgicosCateterismo cardíaco hace 15 díasCirugía de colonHisterectomía

d. Antecedentes traumatológicosNiega

e. Antecedentes familiaresNiega

f. Antecedentes toxicológicosFumadora pasiva por 30 años aproximadamenteCocinaba con combustibles de biomasa (leña), ocasionalmente en recinto cerrado.

g. Revisión por sistemaDolor leve en oído izquierdo hace 3 mesesTos secaEstreñimientoAscitisEdema bilateral de miembros inferiores

h. Droga o terapia actualEnalapril, Losartán, Metoprolol, Bisacodilo, Furosemida, Espironolactona, Lovastatina, Clopidogrel, ASA, Amiodarona y Ranitidina. La paciente no recuerda posología.

EXAMEN FÍSICO

Apariencia General

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Paciente canalizada, alerta, orientado en las 3 esferas, hidratada, sin palidez mucocutánea, eupneica, buen estado musculonutricional, biotipo brevilíneo, cuya edad somática concuerda con la edad cronológica quien aparenta estar crónicamente enferma.

Signos Vitales

FC: 55 lpm

Pulso: 50, pulso irregular y de intensidad disminuida

TA: 130/70 mmHg

FR: 34 rpm

Examen físico céfalo-caudal

Cabeza, cráneo y cuello (C.C.C.)

Escleras anictéricas, pupilas reactivas a la luz, oídos sin alteraciones, mucosa oral seca, cuello simétrico y tráquea centrada, no hay presencia de ingurgitación yugular, ni adenomegalias.

Tórax y Pulmones:

Tórax sin presencia de masas, edemas ni circulación colateral. Caja torácica con cifosis, sin presencia de fracturas costales y diámetro AP aumentado. Expansibilidad simétrica, y frémito vocal táctil disminuido en bases pulmonares . A la percusión se encuentra resonante. A la auscultación se encuentra murmullo vesicular disminuido en los 2/3 superiores de ambos pulmones. El resto de la auscultación fue normal.

Corazón:

Área precordial sin deformidades, con ruidos cardíacos arrítmicos, de baja intensidad, sin soplos, S3 o galope ventricular ni otros agregados.

Abdomen:

Simétrico, sin deformidades o circulación colateral. Presenta tres peristalsis por minuto a la auscultación, sin soplos. A la palpación se encuentra blando, depresible, no se palpan megalias o masas, sin signos de irritación peritoneal. A la percusión se evidencia timpanismo.

Extremidades:

Superior e inferior simétricas sin deformidades ni lesions en piel o cicatrices. Arcos de movimientos conservados en todas las articulaciones, sin signos anormales. Pulsos arteriales accesibles y disminuidos en intensidad. Sin adenopatías axilares, epitrocleares ni inguinales. Sin varices ni edema en las inferiores.

Examen Neurológico

-Pares Craneales

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Par I: normal

Par II: campimetría por confrontación normal

Par III, IV, VI: movimientos oculares conservados. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación normales

Par V: sensibilidad táctil y termoalgésica de la piel de la cara y cuello conservada. Fuerza y tono de los músculos de la masticación normales. Reflejo masetero y corneano normal.

Par VII: Movimientos, fuerza y tono de los musculos de la mímica facial conservados.

Par IX: velo del paladar simétrico sin alteraciones. Fonación normal

Par X: deglución y fonación normales

Par XI: Fuerza y tono del trapecio normal

Par XII: Normal

-Sector meníngeo

Ausencia de signos meníngeos

-Examen motor

No se observan movimientos anormales ni alteraciones de la marcha. La fuerza en los miembros superiores e inferiores es 5/5, tono muscular normal. Los reflejos tricipital, bicipital, radial, patelar y aquiliano se encuentran normales.

-Examen sensitivo

Sensibilidad propioceptiva y algésica conservada.

MMT

Orientación: 9/10. Falló en día del mes

Memoria: 3/3

Atención y cálculo: 5/5 (meses)

Evocación: 2/3

Lenguaje: 9/9.

Puntaje total: 28/30. Según edad y educación la paciente se encuentra por encima de la media.

DIAGNÓSTICO

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1- Angina Inestable2- Falla cardíaca congestiva

PARACLÍNICOS

a- EKG de 12 derivadasb- Radiografía PA y lateral de tóraxc- Hemograma completo, parcial de orina, electrolitos séricos, BUN, creatinina, glicemia en ayunas

y perfil lipídico.