HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

1. NOMBRE2. EDAD3. SEXO4. RAZA5. RELIGION6. ESTADO CIVIL7. LUGAR DE PROCEDENCIA8. RECIDENCIA ACTUAL9. OCUPACIÓN10. FECHA DE CONSULTA11. FECHA DE REGISTRO12. PERSONA RESPONSABLE

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

1. VIVIENDA ES PROPIA O RENTADA2. MATERIAL DEL QUE ESTA HECHO LA VIVIENDA3. NUMERO DE HABITACIONES4. NUMERO DE PERSONAS QUE LA HABITAN5. ASINAMIENTO ( MASCOTAS)6. CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS (AGUA, LUZ, DRENAJE), COCINA CON GAS O LEÑA7. HGIENE: BAÑO PERSONAL Y ASEO DENTAL8. ALIMENTACION ES SUFICIENTE (CALIDAD Y CANTIDAD)9. TABAQUISMO: CIGARRILLOS/DIA10. ALCHOLISMO : TIPO DE BEBIDA/ FRECUENCIA11. GENERO DE VIDA: TIPOS DE TRABAJO/HORAS DE TRABAJO/ HORAS DE RECREACIÓN12. ACTIVIDAD FISICA13. INMUNIZACIONES (CARTILLA DE VACUNACION)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

1. ENFERMEDADES CONGENITAS2. ENFERMEDADES INFECCIOSAS PROPIAS DE LA INFANCIA (TUBERCULOSIS, VARICELA,

SARAMPION Y RUBEOLA)3. ALERGIAS4. TRAUMATISMOS5. INTERVENCIONES QX6. HOSPITALIZACIONES PREVIAS7. TRANSFUSIONES 8. INTOXICACIONES9. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE10. PLAN TERAPEUTICO

ANTECEDENTES HERDO-FAMILIARES:

1. ETIOLOGIA Y EDAD DE LA MORBI-MORTALIDAD DE ( ABUELOS, PADRES, HIJOS, HERMANOS Y CONYUGUES)

2. PADRE O HIJO ENFERMOS3. FAMILIA CON ENFERMEDADES:

- DIABETES MELLITUS- HIPERTENSION- CARCINOMAS- CARDIOPATIAS- NEFROPATIAS- ENF. ENDOCRINAS- ENF. MENTALES- EPILEPSIA- ASMA

MOTIVO DE CONSULTA:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

1. COMIENZO2. APARICIÓN CRONOLOGICA DE LOS SINTOMAS3. EVOLUCION4. TERAPEUTICA RECIBIDA

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

1. DIGESTIVO (14): DISFAGIA, PIROSIS, ACIDEZ, DISTENCIÓN ABDOMINAL, NAUSEAS, VOMITOS, MELENAS, CONSTIPACION, ANOREXIA, HEMATEMESIS, DOLOR EPIGASTRICO, TENESMO, PRURITO ANAL, DIARREAS.

2. RESPIRATORIO (8): TOS, DISNEA, CIANOSIS, HEMOPTISIS, EPISTAXIS, DOLOR TORACICO, SIVILANCIAS, EXPECTORACION.

3. CARDIOVASCULAR(8): DOLOR TORACICO, DISNEA, PALPITACIONES, SINCOPE, LIPOTIMIAS, TAQUICARDIA, BRADICARDIA, EDEMA (MIEMBROS INF)

4. GENITO-URINARIO(8): ANURIA, POLIURIA, POLIAQUIURIA, HEMATURIA, INCONTINENCIA URINARIA, TENESMO VESICAL, NICTURIA, DISURIA, ORINA TURBIA.

5. OSTEOMIOARTICULAR (6): MIALGIAS, ARTRALGIAS, EDEMA ARTICULAR, CALAMBRES, RIGIDEZ ARTICULAR, DISTONIA, CRUJIDO ARTICULAR.

6. ENDOCRINO (9): BOCIO, LETARGIA, NERVIOSISMO, INTOLERANCIA AL FRIO Y CALOR, HIPERQUINESIA, AMENORREA, CARACTERISTICAS SEXUALES 2° (VELLO, VOZ, GRASA, MASA MUSCULAR), GINECOMASTIA, OBECIDAD.

7. LINFA-HEMATOPOYETICO (7): PETQUIAS, HEMATOMA, PURPURA, PALIDEZ, ADENOMEGALIA, EQUIMOSIS,HEMORRAGIA

8. NERVIOSO (11): CEFALEA, SINCOPE, CONVULSIONES, MEMORIA, MARCHA Y EQUILIBRIO, ALTERACIONES DE LA PERSONALIDAD, LENGUAJE, SENSIBILIDAD (HIPER, HIPOASTESIA), MAREO Y VERTIGO, DEFICIT TRANSITORIO, INSOMNIO, SOMNOLIENCIA, CONCIENCIA.

EXPLORACION FISICA:

1. REGIONAL: CABEZA, COELLO, TORAX, ABDOMEN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES, INGUINAL, COLUMNA VERTEBRAL.

2. GENERAL: FACIES, ACTITUD, MARCHA, PIEL, PELO, UÑAS Y MUCOSAS