Jorge Augusto Moncaleano Saenz 05513114

¿Cómo escribir una historia clínica?

La semiología de Surós comenta que, una historia clínica debe tener los siguientes apartados:

1. Interrogatorio o Anamnesis2. Inspección

2.1 Somática general2.2 Somática local

3. Palpación4. Mensuración5. Percusión6. Auscultación7. Métodos Complementarios8. Juicio Diagnóstico

“Qui bene diagnoscit, bene curat” Leube.

Y finaliza esa introducción a la historia clínica citando lo siguiente dicho por Babinski: “Sin error semiológico, casi nunca habrá errores de diagnóstico”.

Dentro de la anamnesis, en Surós se hace hincapié en que, si bien la actitud del médico para con su paciente es importante, así mismo como saber las preguntas que se deben hacer, es importante, cuando se consigna el resultado del diálogo del profesional de la salud con el paciente quien expresa su motivo de consulta y un relato de su enfermedad actual, ha de tenerse en cuenta que “siempre que sea posible, las anamnesis deben ir animadas de una orientación o intención diagnóstica, omitiendo detalles sin sustancia”.

Propiamente de la historia clínica por apartados, en Surós tenemos que consignar en primeria instancia la filiación y antecedentes individuales, lugar de residencia, hábitos de vida, sus hábitos alimentarios, sus antecedentes familiares, sus antecedentes patológicos y enfermedades anteriores, el comienzo y evolución de la enfermedad actual, y luego, ha de seguirse con la inspección y los otros pasos mencionados con anterioridad, teniendo en cuenta que los métodos complementarios no suplen la clínica, solo la complementan y orientan el paso final que es el juicio diagnóstico.

Si nos remitimos a la semiología de Bates, que se llama a sí misma una “guía de exploración física e historia clínica”, nos encontramos con que hay un capítulo inicial (capítulo 2), donde nos comentan la forma de razonamiento clínico, cómo evaluar y cómo hacer un registro de los hallazgos, sin embargo en el capítulo 1, al leer una breve introducción esto es lo que nos encontramos:

Lo que nos indica algunos ítems a tener en cuenta para el tipo de historia clínica que vamos a llevar para con los pacientes que nos encontramos en el ejercicio de la profesión médica, y a ciencia cierta, que, con la experiencia y el llevar una metodología específica va mejorando en su contenido y su resultado para así mismo obtener los resultados propios que son comprender el motivo de consulta del paciente, evaluarlo, explorarlo, analizarlo y obtener una conclusión a partir de conocimientos previos y un enfoque adecuado para poder llevar un plan de acción con la información obtenida.

Como partes de la Anamnesis en el adulto, Bates tiene los siguientes ítems:

1. Datos de filiación y origen de la anamnesis; fiabilidad.2. Motivo de la consulta.3. Enfermedad Actual.4. Antecedentes Personales.5. Antecedentes Familiares.6. Antecedentes Sociales.7. Revisión por Sistemas.

Y si revisamos con detenimiento estos ítems, no son más que el producto de la experiencia y los resultados positivos obtenidos del orden, que incluso en nuestra realidad colombiana, aplican, siendo este texto un libro americano en un principio.

¿Qué hay en el capítulo 2, del razonamiento clínico?, teniendo el resultado de la entrevista clínica y la exploración física se menciona que, a medida que se tomen decisiones clínicas ha de recurrirse a la evidencia clínica, así como a los conocimientos del médico sobre sensibilidad, especificidad, valor pronóstico y otras herramientas de análisis.

Así que, el estilo personal, la capacidad de comunicación, la formación clínica, la experiencia y losintereses varían mucho, por tanto, en caso de dudas, lo mejor que ha de hacerse es pedir guía y ayuda, y sobre todo, aceptarlas, pues al ser la salud una construcción social, la medicina, una labor que promueve la salud, ha de ser así mismo una construcción social de parte de sus profesionales y aprendices.

Importante, unos pasos sencillos del proceso de razonamiento clínico:

Y en Bates también encontramos unas pautas para el planteamiento de hipótesis clínicas:

Y esta lista de comprobación, de Bates, para obtener un registro claro y preciso tanto de la anamnesis como del examen físico, los complementarios, y la evaluación y plan:

“¿Está claro el orden?El orden es fundamental. Asegúrese de que los futuros lectores, incluido usted mismo, puedanencontrar con facilidad los elementos concretos de la información. Mantenga los aspectos subjetivos de la historia, por ejemplo en la anamnesis; no los disperse por la exploración física.¿Ha especificado con claridad los encabezados?¿Ha organizado el registro con sangrías y espacios?¿Ha dispuesto la enfermedad actual en orden cronológico, comenzando por el episodio actual yremontándose hasta la información pertinente de fondo?¿Los datos incluidos contribuyen directamente a la evaluación?Debe especificar los datos complementarios –tanto positivos como negativos– de cada problemadiagnóstico que haya identificado. Asegúrese de que incluye detalles suficientes que apoyen suevaluación y plan de acción.¿Ha descrito específicamente los datos negativos pertinentes?A menudo, algunos apartados de la anamnesis o de la exploración hacen pensar en la existencia actual o futura de una anomalía en esa región.¿Hay una generalización excesiva o una omisión de datos importantes?Recuerde que los datos no registrados son datos perdidos. No importa si usted puede recordar conclaridad determinados detalles hoy; probablemente se habrá olvidado de ellos dentro de unos meses.La frase «exploración neurológica negativa», incluso escrita de su puño y letra, puede dejarlesorprendido dentro de unos meses: « ¿realmente exploré la sensibilidad?».¿Hay demasiado detalle?¿Hay un exceso de información o redundancias? Procure no esconder la información importante bajo una montaña de detalles que sólo consiguen poner a prueba la perspicacia del lector. Omita la mayoría de los datos negativos, salvo que se relacionen directamente con las molestias del paciente o con exclusiones específicas de su proceso diagnóstico. No cite las anomalías que no observe y concéntrese en las más importantes, por ejemplo «sin soplos cardíacos», y trate de describir las estructuras de una manera concisa y positiva. Puede pasar por alto determinadas estructuras corporales, aun cuando las haya explorado, por ejemplo unas cejas y pestañas normales. «Cuello uterino rosado y liso» significa que usted no observó eritema, úlceras, nódulos, masas, quistes ni otras lesiones sospechosas, pero esta descripción es más corta e inteligible.¿Utiliza las frases y expresiones cortas con propiedad? ¿No hay una repetición innecesaria dedatos?Omita las palabras innecesarias, como las que están entre paréntesis en los ejemplos siguientes. Así ahorrará tiempo y espacio.«Cuello uterino (de color) rosado.» «Timpanismo pulmonar (en la percusión).» «Hígado doloroso(durante la palpación).» «Cerumen en ambos oídos (derecho e izquierdo).» «Soplo sistólicoeyectivo (audible) 2/4.» «Tórax simétrico (bilateral).»Omita frases iterativas de introducción, como «el paciente no refiere…», porque los lectorespresuponen que el paciente es la fuente del relato, salvo que se especifique lo contrario.Utilice palabras cortas en lugar de otras más largas y ornamentales si significan lo mismo.Describa lo que observe, no lo que hizo. «Se ven las papilas ópticas» da menos información que«bordes nítidos de la papila».¿El informe está escrito de forma breve? ¿Hay excesivas abreviaturas?Las historias clínicas son documentos científicos y legales, por lo que deben redactarse de maneraclara e inteligible.Es frecuente el uso de palabras y frases abreviadas en lugar de completas, pero las abreviaturas y los símbolos sólo deben utilizarse si se entienden bien.De la misma manera, un estilo excesivamente elegante atrae menos que un resumen conciso.Asegúrese de redactar una historia legible, porque de lo contrario todo lo consignado carecerá deutilidad para los lectores.

¿Se incluyen los esquemas y las mediciones precisas en el lugar adecuado?Los esquemas clarifican mucho la historia clínica.¿Es neutro y profesional el tono del informe?Es muy importante ser objetivo. Los comentarios hostiles, moralizantes o desaprobatorios no tienen cabida en la historia clínica. Jamás utilice palabras, caligrafía o signos de puntuación incendiarios o difamatorios.”

Y finalmente de Bates, tenemos un esquema que nos muestra el proceso de recopilación de datos y verificación de hipótesis:

Finalmente, como fuente de información, la semiología de Argente, nos introduce a la historia clínica como: “La historia clínica (HC) es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, así como de sus antecedentes y su evolución en el tiempo. Fue instituida por Hipócrates hace 25 siglos.”, mencionando qué tipo de documento es:

1. Es un documento médico2. Es un documento científico3. Es un documento legal4. Es un documento económico5. Es un documento humano

Y su estructura tal:

1. Anamnesis1.1. Datos personales.1.2. Motivo de consulta o internación1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes1.4. Antecedentes personales1.4.1. Fisiológicos1.4.2. Patológicos1.4.3. De medio1.4.4, Hábitos1.5. Antecedentes hereditarios y familiares2. Examen físico3. Resumen semiológico4. Consideraciones diagnósticas

Dentro de la enfermedad actual, en argente encontramos: “Así como en el motivo de consulta o internación se debe ser sucinto y no aportar pormenores, en la enfermedad actual se recomienda la redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad. Se toma nota de los datos en forma cronológica, dejando que el enfermo exponga libremente, sin interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha vivido. Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenar y completar la exposición.”

¿Qué dicen incluir en el resumen semiológico?: “Está constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen físico. Cumple una doble finalidad; por un lado es una historia clínica abreviada de fácil y rápida lectura, y por el otro, sirve de base para las consideraciones diagnósticas.”

Y finalmente, ¿qué hay en las consideraciones diagnósticas?: “Se fundamentan en los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas recogidos a través de la anamnesis y del examen físico. Sobre la base de estos síndromes se hacen disquisiciones sobre diagnósticos diferenciales y se arriba a uno o más diagnósticos presuntivos (anatómico, funcional o etiológico). Estos últimos orientarán el plan terapéutico y los estudios complementarios necesarios para alcanzar el diagnóstico definitivo. Se las debe considerar como la parte más importante de la historia clínica; en ellas se resumen toda la habilidad y el conocimiento del médico para la realización de una anamnesis y un examen físico adecuados.”

Si bien, como epílogo de esta pequeña búsqueda bibliográfica no alcanzamos a contemplar las inmensas dimensiones de la historia clínica, y enfocarla al contexto colombiano per se, si la podemos enfocar como un abrebocas a los que en toda américa, sea anglosajona o latina entiende como lo que debe ser una historia clínica, cómo se debe razonar con la misma, y cómo se debe consignar, tanto en papel como de forma mental del médico tratante o quien entrevista y examina en un principio aquello que incumbe en primera instancia al paciente y en segunda instancia a la pericia y capacidad aptitudinal y actitudinal del médico para con su labor, porque, con pequeñas variaciones, la medicina sigue siendo universal y sus procedimientos, que se han madurado a través de los siglos, siguen evolucionando junto a su fin, el hombre como ser viviente.

En orden, los libros consultados son los siguientes:

Surós, Semiología Médica y Técnica Exploratoria, 8va edición. Editorial Elsevier.

Bates, Guía de exploración física e Historia Clínica. 11va edición. Editorial Wolters Kluwer Health.

Argente Alvarez, Semiología Médica. 1ra edición. Editorial Médica Panamericana.