HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA1. FILIACIN:

NOMBRE

: Edson Diego Salazar TorresEDAD

: 23 aos

FECHA DE NACIMIENTO: 06/08/1991NATURAL

: Arequipa

PROCEDENTE

: Arequipa DOMICILIO

: Av. Arequipa 512 - TiabayaSEXO

: Masculino

RELIGION

: CatlicaRAZA

: MestizaGRADO DE INSTRUCCIN: Superior UniversitariaOCUPACION

: EstudianteFECHA DE ELABORACION: 29/09/2014INFORMANTE

: El Paciente2. ENFERMEDAD ACTUAL:Sntomas Principales: IRAS a repeticin, respiracin bucal, ronquido.Historia de la Enfermedad: Paciente refiere que inicia su enfermedad hace 6 aos de manera insidiosa y curso progresivo con cuadros de faringoamigdalitis a repeticin (5-6 veces por ao), adems refiere respiracin bucal con la actividad fisica, ronquido por las noches, sensacin de falta de aire, asociado adems a disminucion de ingreso de aire por fosa nasal derecha y sensacin de cuerpo extrao en garganta. Acudiendo en multiples ocasiones a farmacia para automedicarse sin aparente mejora. 1 semana antes de su hospitalizacion presento sensacin de ahogo por lo que acudio a emergencia (Servicio de Medicina) del Hospital Honorio Delgado donde le indicaron Hidrocortisona 250 mg Endovenoso, azitromicina 500mg cada 24 horas por 5 dias y dexametasona 4 mg cada 12 horas via oral por 4 dias , cuadro cedio parcialmente por lo que fue referido al Servicio de Otorrinolaringologia del Hospital Honorio Delgado.Funciones biolgicas: Apetito: Conservado

Sed

: Conservada Orinas: Normales

Deposiciones: Normal Hbitos nocivos:

Sueo

: Alterado Tabaco (-) Alcohol (-) Caf (-) 3. ANTECEDENTESFISIOLGICOS Nacido/a por parto eutcico, con atencin hospitalaria Inmunizaciones aparentemente completas. Recibi lactancia materna, hasta los 12 meses. Desarrollo psicomotriz aparentemente normal.PATOLGICOS Eruptivas

: niega Infectocontagiosas

: IRAs ms de 5 veces al ao. Alergias

: A los AINEs desde 2013 (refiere recibi diclofenaco presentando ronchas en el cuerpo y sensacin de falta de aire) Medicacin habitual

: No Hospitalizaciones

: Niega Operaciones

: NiegaFAMILIARES Padre

: Aparentemente sanos Hermanos

: Aparentemente sanosSOCIOECONMICOVive en casa de material noble; cuenta con servicio bsicos de luz, agua; cuenta con recojo de basura.4. EXAMEN FISICO Paciente en ABEG, BEH, BEN, LOTEP, contextura leptosmica, deambulacion eubasica Piel triguea con turgor y elasticidad conservados, tibia, llene capilar