Propedéutica Clinica

Historia clínica

NOMBRE: Noe Escalante Robles EDAD: 56 años NACIONALIDAD: Mexicana SEXO: Masculino EDO. CIVIL: Divorciado OCUPACION: ComercianteLUGAR DE ORIGEN: Poza Rica, Ver. LUGAR DE RESEDENCIA: Poza Rica, Ver.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre y padre finados, madre por diabetes mellitus tipo 2 y padre desconoce causa, cuenta con dos hermanos los cuales desconoce su paradero, tiene dos hijos los cuales ya no ha visto y desconoce enfermedades crónico degenerativas. No refiere mas antecedentes de importancia para el padecimiento actual.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Paciente masculino el cual se refiere católico, vive en casa de un solo apartamento que cuenta con baño letrina fuera de la casa piso firme, paredes de madera y techo de lámina de zinc menciona que actualmente no vive en su domicilio, vive con vecinos, los cuales son quienes lo traen a esta unidad médica, comenta que tiene dos pollos desconoce su estado actual de vacunación, no lleva un buen control metabólico a pesar de sus complicaciones, de joven fumaba e ingería alcohol, dieta mala en cantidad y calidad, la persona acompañante es un vecino.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Paciente masculino con Dx de Diabetes mellitus de 22 años de evolución aproximadamente el cual estuvo en mal control por falta de apego al tratamiento con glibenclamida y metformina, menciona que ya ha tenido transfunciones previas, estuvo en hospitalización en Tampico hace un año donde se le coloco catéter para hemodiálisis donde se le hizo también el diagnostico de Hipertensión arterial desde entonces sigue en programa de hemodiálisis, no refiere alergia, cirugías o donaciones, afirma toxicomanías en su juventud las cuales son alcoholismo y tabaquismo, menciona que solo ve por su ojo derecho.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente refiere que empezó hace 2 días con astenia y adinamia, agregando a esto presento malestar general, hasta que ya no pudo salir de la cama menciona que fue traído por vecinos que lo conocen pues había presentado vomito con sangre en 2 ocasiones motivo por el cual es ingresado a módulo de

Nidia Aidé Sánchez Terrazas

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urgencia, no refiere parestesias u otras alteraciones propias de la insuficiencia renal, niega fiebre y dificultad para respirar.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Generales: refiere cefalea, astenia y adinamiaDIGESTIVO: Sin alteraciones aparentesCARDIOVASCULAR: Sin alteraciones aparentesRESPIRATORIO: Sin alteraciones aparentesGENITOURINARIO: Uresis al corriente, sin alteracionesHEMATOLOGICO, ENDOCRINO Y NERVIOSO preguntados y negados.OSTEOMUSCULAR: refiere dolor en los miembros inferiores.

DIAGNOSTICOS ANTERIORES:Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensión arterial

TERAPEUTICA EMPLEADA:Glibenclamida una tableta cada 8 HrsMetformina una tableta cada 24 Hrs

EXPLORACIÓN FISICA

SIGNOS VITALES

FC: 90 x’FR: 21 x’TA: 150/80 mmhgTEMP. 36.5°CSOMATOMETRIA:Peso: 73 kgTalla: 1.68 m

Paciente masculino orientado, activa y reactiva, cooperador, entiende palabras y responde ordenes adecuadamente, no hay afectación a pares craneales, campimetría visual disminuida.

CabezaCráneo Normocéfalo buena implantación del cabello; Ojos simétricos con perdida de la agudeza visual total en el ojo izquierdo con presencia de ptosis palpebral, ojo derecho con disminución en la agudeza visual con pupila hiporeflexica al estimulo luminoso, esclerótica normal, pabellones auriculares bien implantados, conductos auditivos permeables, nariz permeable normal, conjuntiva palida, cavidad oral semihidratada.

CuelloCorto; cilíndrico con presencia de pulso carotideo, sin injurgitación yugular, No se palpan ganglios. Glándula tiroides normal. No se auscultan soplos, con buena coloración de tegumentos, sin rastros de lesiones, sin linfadenopatias, tráquea central.

Nidia Aidé Sánchez Terrazas

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TóraxSimétrico. No se observan deformidades óseas. Coloración de piel normal, movimientos respiratorios normales, no se auscultan estertores, ala percusión se escucha claro pulmonar, buena transmisión de la voz en ambos hemitórax, corazón con aumento del tono en foco mitral, no se auscultan soplos ni agregados patológicos.

AbdomenBlando depresible, con presencia de panículo adiposo, sin cambios en la coloración, se palpa borde hepático crecido de tamaño, perístasis disminuida.

Génitales: Normales para la edad.

OsteoarticularSin deformidades, no dolores articulares.

EXTREMIDADES:Superiores: con buena coloración, sin edema, sin rastros de lesiones, se observa rash uremico en ambos brazos.INFERIORES: pulso pedio presente, se observa cambio de coloración.

LABORATORIOS:BHC: HB 6.3, HTO 21.6%, plaquetas 112 mil, Leucocitos 18250QS: glucosa 160 mg/dl , BUN 188, UREA 403, CREATININA 20.31Acido urico: 12.9 mg/dlElectrolitos séricos: Sodio sérico 137 mmol/L, Potasio 6.6 mmol/L, Cloro serico: 99 mg/dL

DIAGNÓSTICO:Se trata de paciente masculino el cual se encuentra en plan de hemodiálisis por padecer enfermedad renal crónica, sin embargo se presenta con un STDA no activo amerita valoración por medicina interna con USG, Rx de torax y ECG, aparte presenta un síndrome urémico, DM en mal control e hipertensión arterial sistémica.

Nidia Aidé Sánchez Terrazas