HISTORIA CLÍNICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Fecha: 29 Septiembre-2015 No. H.C.Nombre: Andrea  Giraldo               Edad: 45 años                          Profesión: Vendedora             Estado civil:  Soltera            Dirección: Teléfono:

1. MOTIVO DE CONSULTA:paciente de 45 años, remitida a consulta por su jefe debido al bajo rendimiento laboral. La paciente refiere: "tengo un dolor en el alma, tengo un dolor en mi corazón y me quiero morir."

 2. FACTORES PREDISPONTES Y DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:2.1 FP: la paciente refiere violencia intrafamiliar familiar de tipo conyugal pues menciona que " mi esposo me maltrataba cuando llegaba borracho". La paciente refiere ausencia del rol paterno desde la separación de sus padres.Por otro lado, hace dos años el hijo de la paciente fue diagnosticado con cáncer y falleció hace un año, desde entonces, Andrea ha experimentado un duelo patológico que ha traído múltiples repercusiones en su vida cotidiana; también se evidencian esquemas maladaptativos. 2.2 FD: La paciente da a conocer que en situaciones donde se encuentra sola o va desplazándose en el bus a su lugar de trabajo su estado de ánimo cambia, se siente triste y lo único que realiza es observar una foto del hijo que siempre carga con ella. Por otro lado la paciente refiere que cuando está feliz, vienen ideas de su hijo donde el se enoja porque ella ha seguido adelante con su vida, además tiene recuerdos del hijo recurrentes.

 3. ANTECEDENTES PERSONALES:Andrea refiere no tener antecedentes de enfermedades somática importante, en cuanto a dietas da a conocer que antes del fallecimiento de su hijo era una persona saludable, no obstante en el último año su apetito ha disminuido notoriamente. Por otro lado, Andrea comenta haber acudido a psiquiatría debido a la dificultad para conciliar el sueño (insomnio), sin embargo, refiere no haber tenido adherencia al tratamiento al cual fue sometida.3.1. Estado somático pasado. Hábitos de salud y dieta. 3.2. Antecedentes de trastornos psíquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARESNúcleo familiar compuesto por su madre de 65 años de edad, quien es ama de casa y su estado civil actual es soltera; hermana de 35 años, de la cual Andrea

manifiesta no tener una relación adecuada pues considera que le tiene envidia, llevando a que exista una rivalidad con su hermana. Creció en un nivel socioeconómico bajo. La paciente no refiere antecedente somáticos importantes en su familia y/o trastornos psíquicos.4.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión 4.2.Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos

5. VALORACIÓN DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

Posterior a la muerte de su hijo la paciente tuvo que cambiar de ciudad de residencia, anteriormente vivía en Bogotá y en la actualidad vive en Bucaramanga con la madre y hermana, sin embargo, Andrea refiere que ellas no tienen conocimiento del estado actual en el que se encuentra, ni que asiste a terapia psicológica. Por otro lado, afirma que ha habido disminución en las relaciones de trabajo con sus compañeros, y a partir del fallecimiento de su hijo se ha retraído socialmente; no obstante, la paciente refiere tener una buena relación y vínculo estrecho con su sobrino, quien ha sido el mayor soporte desde la muerte del hijo, también refiere que es él quien le da resistencia y “felicidad” en medio de la situación por lo que está atravesando. Estado civil soltera, manifiesta que el ex esposo se encuentra en una institución carcelaria por un delito de homicidio, y que no tiene ningún tipo de relación con él, además remite que la última vez que lo vio fue en el velorio del hijo.

5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales: 5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios: 6. RESUMEN MULTIMODAL DE ÁREAS IMPLICADAS:

Paciente de 45 años de edad, ubicada espaciotemporalmente, es remitida a consulta por su jefe debido al bajo rendimiento laboral; como motivo de consulta se evidencia “tengo un dolor en el alma, tengo un dolor en mi corazón y me quiero morir” esto a partir de la muerte de su hijo por causa de un cáncer, el cual fue diagnosticado un año antes de su fallecimiento. En cuanto a su ámbito familiar, refiere haber sufrido violencia intrafamiliar de tipo conyugal, proviene de una familia disfuncional en la cual hubo ausencia del padre, madre de 64 años actualmente soltera, hermana de 35 de la cual manifiesta tener una mala relación. Por otro lado , la paciente refiere tener una buena relación y vínculo estrecho con su sobrino quien ha sido su soporte desde la muerte de su hijo. También se evidencia esquemas maladaptativos tempranos en la paciente. Andrea manifiesta que en situaciones donde se encuentra sola, es decir, desplazándose desde su trabajo a la casa, es en donde su estado de ánimo cambia, llevando a que observe inmediatamente la foto de su hijo, la cual lleva en el pecho a todo momento. No obstante, también da a conocer que cuando se siente feliz, vienen ideas en las cuales su hijo se enoja con

ella porque ha seguido con su vida adelante. En cuanto a antecedentes familiares refiere no haber padecido de alguna enfermedad física, sin embargo, plantea que durante el último año su apetito ha disminuido notoriamente, también refiere haber asistido a psiquiatría, en donde inició un tratamiento con fármacos, pero no hubo adherencia al tratamiento. Impresión diagnóstica depresión mayor recidivante.**Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los apartados anteriores, o como guía para profundizar aún más en determinados aspectos no recogidos anteriormente.6.1. Área Cognitiva:

Andrea presenta pensamientos constantes y recurrentes acerca de su hijo, los cuales interfieren con el rendimiento normal de su vida diaria, también sueños o fantasías en las cuales su hijo se le aparece. Además piensa que sí es feliz su hijo se va a poner triste y le estaría “fallando a mi hijo” . Refiere ideación suicida, pues considera que ya que el hijo no se encuentra no tiene razones para vivir, planteó “una vez tomé muchas pastillas de las que me había mandado el psiquiatra para dormir”; estos pensamientos la han llevado a tener proyección de futuro limitada, en el cual no hay establecimiento de metas y proyectos a futuro. Por otro lado, los pensamientos negativos han llevado a que Andrea presente problemas a nivel laboral, disminución del apetito, insomnio.La paciente reconoce que antes era una vendedora con alto rendimiento laboral, sin embargo, actualmente no refleja no interés por obtenter las metas laborales que tenía; así mismo, refiere no tener interés en volver a tener relaciones sociales. En cuanto a imagen corporal, Andrea reconoce haber bajado 15 kilos desde la pérdida de su hijo -Autovaloración personal: As-Satisfacción con la imagen/aspecto corporal-Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y desagradables):-Expectativas de tratamiento (a que causa atribuye su malestar y cuál cree que es la intervención a desarrollar y el papel que le corresponde a la misma)

6.2. Área Afectiva:Estado depresivo en situaciones donde se encuentra sola o desplazándose de su puesto de su casa-puesto de trabajo, también se puede observar sentimientos de culpa en Andrea en situaciones donde está siendo feliz, pues considera que sí lo es le estaría fallando a su hijo. La paciente refiere que su sobrino es quien le ha proporcionado un motivo para poder “resistir” y poder seguir. Se evidencia duelo no superado por el fallecimiento de su hijo.-Estado depresivo -Sentimiento de culpa. -Principales desencadenantes de ira actuales-Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo y más alterado-No llora en ningún lugar ni le demuestra sus emociones a nadie.

6.3. Área Somática

Andrea refiere haber perdido 15 kilos durante el último año, tener dificultad para conciliar el sueño durante este último año, tiene despertares recurrentes lo cual impide volver a conciliar el sueño, además da a conocer que presenta disminución en el apetito. Manifiesta haber recibido tratamiento con fármacos los cuales fueron prescritos por psiquiatría, sin embargo, no hubo adherencia al tratamiento pues manifiesta no haber querido tomarse las “pastillas”-Preocupaciones respecto al funcionamiento físico-Fluoxetina-Perdida de peso. (15 kilos)-Sensación de ahogo y dolor pecho.-Satisfacción y problemas sexuale

6.4. Área Interpersonal:A nivel laboral Andrea refiere tener inconvenientes laborales por mal rendimiento, además, da a conocer que tiene interés en las relaciones sociales existentes en el lugar de trabajo. Por otro lado, la paciente refiere distanciamiento con el padre, evita situaciones donde deba estar con su hermana y madre por temor a que se den cuenta en el estado actual que se encuentra.-Relaciones familiares: -Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción

6.5. Área Conductual:Se puede observar que la paciente no tiene establecido un estilo de afrontamiento adecuado para esta situación.-Hábitos que desearía aumentar o disminuir-Actividades más gratificantes y desagradables actuales7. EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA-Pruebas aplicadas (actitud y resultados)8. DIAGNÓSTICO INICIAL

-Eje I:trastorno depresivo recidivante

-Eje II (Rasgos o trastornos de la personalidad. Carácter. Por ejemplo: obsesivo, histriónico, etc.) Rasgos de trastornos de la personalidad por dependencia.

-Eje III: insomnio

-Eje IV Problemas laborales por bajo rendimiento, muerte del hijo

-Eje V 40

8. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS-Disminuir el pensamiento disfuncional

● reestructuración cognitiva-Mejorar las tasas de refuerzo positivo:

● Herramientas: Pleasent Events Schedule. ● Enseñar técnicas de relajación

-Aumentar las habilidades sociales/interpersonales: ● entrenamiento en habilidades sociales.

-Reducción de la ideación suicida

9. REPORTE DE SESIONES

10. OBSERVACIONES

NOMBRE PROFESIONALT.P. No.FIRMA