CI CIRUGA I HISTORIA CLNICA AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIN

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURAFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE MEDICINA HUMANAACREDITACIN, COMPROMISO DE TODOS

HISTORIA CLNICA ASIGNATURA: Ciruga I

DOCENTE: Dr. Anselmo Moya Charcape

ALUMNO: Chu Wong, MarioCastilla-Piura

HISTORIA CLNICAI.- ANAMNESIS:

DATOS:Fecha de la anamnesis: 15/05/2015 Hora: 9:05 amCentro de salud: Hospital Regional Jos Cayetano HerediaServicio: UCECama: 4 Fuente del interrogatorio: Directa

FILIACINNombre y Apellidos: Silva Zapata, JuanEdad: 25 aosSexo: MasculinoRaza: MestizaEstado civil: SolteroOcupacin: Obrero de construccinLugar de nacimiento: Distrito de la ArenaFecha de nacimiento: 05/11/1989Procedencia: Distrito de la ArenaReligin: Testigo de JehovGrado de instruccin: Secundaria completa.Persona responsable: Julio Silva Calle (padre)

ENFERMEDAD ACTUALFecha de ingreso: 10/05/15 Forma de ingreso: Transferido del distrito de la Arena, ingreso por Emergencia.Fuente del interrogatorio: Directa, confiableMolestia principal: Dolor en cuello y brazo izquierdo. Tiempo de enfermedad: 3 horas aproximadamente.Forma de comienzo: Brusco.Evolucin: ProgresivoRelato cronolgico: Paciente, refiere que aproximadamente 3 horas antes de su ingreso, mientras se encontraba caminando de regreso a su casa no se percat de que lo seguan, y fue asaltado recibiendo 1 impacto de bala en el brazo izquierdo, tercio distal, con hemorragia, y orificio de entrada y salida. Adems fue golpeado con la cacha del arma en la regin del cuello anterosuperior, presentando un dolor 8/10, con herida contusa.Dada la situacin es trasladado a este nosocomio luego de 3 horas de pasado el asalto.

Tratamientos recibidos: Refiere que le administraron medicamentos para el dolor, pero no recuerda dosis ni el medicamento. Tambin refiere haber recibido suero fisiolgico intravenoso.

Funciones biolgicasApetito: Basal: 3 veces al da. Ahora: ConservadoSed: 4 vasos al da normalmente, explica que no hay variacin. Orina: 4 veces en frecuencia al da, 800 a 1000 ml por da.Deposiciones: 1 veces al da de consistencia dura, color mostaza.Sueo: Insomnio de mantenimiento, por la fractura producida en el brazo izquierdo.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES GENERALESNivel socioeconmicoIngreso familiar aproximado: s/750 mensuales De la viviendaResidencias anteriores: No refiereVivienda actualMaterial: NobleServicios: TodosHabitaciones: No especificaNmero de habitantes: 2Contacto con animales: NiegaExposicin a txicos: NiegaAlimentacinLugar: Casa Horario de comidas, calidad y cantidad: Desayuno: 7:00am, 1 vaso de avena 2 panesAlmuerzo: 1:00pm, 1/2 plato de arroz con menestra y pescadoCena: 8:00pm, un vaso de t o caf y 2 panes.Intolerancias alimentarias: NingunaApetito habitual: Normal

HbitosDistribucin del tiempo: Trabaja desde las 8.00am-6.00pmHbitos del sueo: 8 horas aprox.Uso del alcohol: a los 16 aos prob alcohol por primera vez y desde entonces solo bebe en situaciones especiales.(cerveza, trago corto)Uso de tabaco: No refiereDrogas: No refiereAutomedicacin (medicamento y frecuencia): NoViajes recientesViajes realizados: ninguno.

ANTECEDENTES FISIOLGICOSAntecedentes prenatalesPatologa en la gestacin: No refiereAntecedentes postnatalesParto: No refierePeso al nacer: No refiere Talla al nacer: No refiereLactancia y ablactancia: No refiereLenguaje: No refiereMarcha: No refiereDenticin: No refiereGrupo sanguneo y factor Rh: O Rh +

ANTECEDENTES PATOLGICOSEnfermedades de la infancia: Parotiditis: No refiere. Rubola: No refiere.Sarampin: No refiere.Varicela: No refiere.Difteria: No refiere.Escarlatina: No refiere.Hepatitis: No refiere.Enfermedades: HTA: NODIABETES MELLITUS: NODISLIPIDEMIA: NOTBC: NOPALUDISMO: NODENGUE: NO ASMA: NOIAM: NO.HEPATITIS: NO.PARASITOSIS: NO.CIRROSIS HEPTICA: NO.Alergias: NOIntervenciones quirrgicas: niegaTraumatismos: NoInmunizaciones: SiTransfusiones: Niega por su religin

ANTECEDENTES FAMILIARESPadres: Refiere que sus padre no padece de ninguna enfermedad, sin embargo su mam es diabtica y por la parte materna la mayora son pacientes diabticos.Hermanas y hermanos: No refiere patologiaHijos e Hijas: no tiene

REVISIN ANAMNESICA POR REGIONES O SISTEMAS:

GENERALESFalta de energa: NoVariaciones del apetito: NoVariaciones del peso: NoVariaciones de la sed: NoFiebre y escalofros: NoPIEL Y ANEXOSCambios color: NoCambios de textura: NoCambios de humedad: No Prurito: NoPrpura: NoLINFTICOS:Linfadenomegalias: NoCABEZA:Cefalalgia: NoMareos: NoVrtigo: NoTraumatismos: No OJOS: Dolor: NoFotofobia: NoPrurito: NoLagrimeo: NoEpifora: NoExoftalmos: NoODOS: Acfenos: NoDolor: NoAudicin alterada: NoSecreciones: NoNARIZ: Obstruccin nasal: NoSecreciones: NoEpistaxis: NoBOCA, FARINGE Y LARINGE: Dolor: NoUlceraciones: No Gingivorragia: NoHalitosis: No Sequedad: NoDientes: Abscesos: NoCambios de voz: NoCUELLO: Dolor: NoTumoraciones: No Bocio: NoMAMAS: Dolor: NoTumoraciones: No. Ya no se palpan fibroadenomas.APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR: Tos: NoSibilancias: NoDisnea: NoClaudicacin intermitente: NoCalambres: NoDolor torcico: NoEsputo: NoHemoptisis: NoOrtopnea: NoCianosis: NoPalpitaciones: NoSoplos cardiacos: NoEdema: NoVrices: NoAPARATO DIGESTIVO: Aerofagia: NoDistencin abdominal: NoRegurgitacin: NoPirosis: NoEstreimiento: NoDisfagia: NoIntolerancia alimentaria: NoVmitos: NoFlatulencias: NoHematemesis: NoMelena: NoPrurito anal: NoEmisin parasitaria: NoIctericia: NoAPARATO URINARIO: Cambios de color: NoOlor de orina: NoDolor lumbar: NoOliguria: NoPoliuria: NoNicturia: NoDisuria: NoMiccin imperiosa: NoRetardo en la miccin: NoRetencin urinaria: NoIncontinencia: NoLitiasis urinaria: NoAPARATO MUSCULO ESQUELTICO: Dolor seo, muscular y articular: Si, en brazo izquierdo (10/10) a la palpacinLimitacin de motilidad articular: NoDebilidad muscular: NoHinchazn articular: NoDeformidad articular: NoSISTEMA NERVIOSO: Alteraciones de sueo: Si, insomnio de mantenimientoSncope: NoMovimientos involuntarios: NoCambios de conducta: NoAlteraciones de la memoria: NoAlteraciones del juicio: NoAlteraciones del carcter: NoConvulsiones: NoParesias: NoParlisis: No

II.- EXAMEN FSICO

1. SIGNOS VITALES:1.1. TEMPERATURA: 36.8C1.2. PRESIN ARTERIAL: 120/70 mmHg1.3. FR: 16 resp/ min 1.4. FC: 72 puls/min

2. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente adulto cuya edad aparente concuerda con su edad cronolgica. Se encuentra hemodinmicamente estable, LOTEP, AREN, AREH.Paciente se encuentra en decbito dorsal activo, paciente colaborador en la elaboracin de la anamnesis.Presenta vendaje en brazo izquierdo.

3. PIEL Y ANEXOS 3.1. PIEL: De color trigueo, no hay signos de humedad ni deshidratacin, de leve elasticidad; higiene conservada.3.2. CABELLO: Cabello negro, mala higiene, con seborrea y buena implantacin.3.3. UAS: De manos y Pies: Forma, configuracin y color conservados. Tiempo de llenado capilar menor de 3 segundos. No hay lesiones

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: No infiltrado, de distribucin a predominio de abdomen.5. GANGLIOS LINFTICOS: No se aprecia ninguna adenopata

6. CABEZA: 6.1. CRNEO: Inspeccin: Normocfalo, simtrico, de superficie regular, sin tumoraciones. Palpacin: No hay dolor a la palpacin, temperatura adecuada, no hay presencia de tumoraciones.6.2. CARA: Inspeccin: simtrica, mvil, ausencia de deformaciones seas, cejas pobladas, no hay presencia de vello facial. Palpacin: Textura lisa, simtrica, sin tumoraciones, ni excavaciones; no se explora el dolor en los senos paranasales.6.2.1. OJOS: Simtricos, movilidad conservada, mucosa conjuntival conservada. Sin edemas ni ptosis palpebral.6.2.2. NARIZ: Simtrica, tabique central, no se observa lesiones. No se observa aleteo nasal. No existe dolor la palpacin.6.2.3. ODOS: Orejas simtricas y sin deformaciones ni secreciones anormales6.2.4. BOCA Y FARINGE: LABIOS: Simtricos, finos y secos; sin lesin alguna visible. LENGUA : Sin lesin alguna. De higiene conservada, est hidratada. VULA : Ubicada centralmente DIENTES : Dentadura completa

7. CUELLO

7.1. INSPECCIN: Cuello corto delgado, se aprecian lesin contusa, con cicatriz.7.2. PALPACIN: Doloroso a la palpacin (8/10), no hay adenopatas.

8. TRAX Y PULMONES 8.1. INSPECCIN: Trax simtrico de acuerdo al biotipo. Paciente con tipo respiratorio toracoabdominal, respiracin rtmica, 16 resp x min.8.2. PALPACIN: Amplexacin simtrica y de vibraciones vocales conservadas. 8.3. PERCUSIN: Sonoridad pulmonar presente en ambos campos pulmonares.8.4. AUSCULTACIN: Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares.

9. CARDIOVASCULAR 9.1. INSPECCIN Y PALPACIN: Latido de punta ni visible ni palpable en 5to espacio intercostal lnea medio clavicular.9.2. PERCUSIN: Matidez cardiaca en rea cardiaca.9.3. AUSCULTACIN: Ruidos cardiacos de buen tono, intensidad y timbre sin desdoblamientos, en foco artico, pulmonar y tricspide. En foco mitral no se logra auscultar bien.

10. ABDOMEN 10.1. Inspeccin: Abdomen plano, de aspecto blando. No se evidencia circulacin venosa colateral, ni estras. No masas, ni tumoraciones. 10.2. Auscultacin: Se auscultaron ruidos hidroareos en las 9 regiones abdominales, encontrndose 15 RHA / min.10.3. Percusin: Timpanismo a predominio en mesogastrio. Matidez Heptica.10.4. Palpacin: Superficial: No manifiesta sentir dolor en hipocondrio derecho, flanco derecho y mesogastrio. Profunda: Blumberg negativo, Murphy negativo y Mac burney Negativo.Durante la palpacin no se encontr ninguna clase de tumoraciones.

11. MIEMBROS:

11.1. SUPERIORES:

Hombros: No hay tumoraciones, ni edema, ni dolor en ambos. Mviles. Brazos: Inspeccin: Brazo izquierdo muestra componente seo expuesto en menos de 1 cm. Brazo derecho sin alteraciones. Palpacin: Dolor 10/10 en brazo izquierdo. Brazo derecho no hay dolor. Codos: No hay tumoraciones, ni edema, ni dolor en ambos. Mviles. Antebrazos: No presentan alteraciones en ambos. Muecas: No hay tumoraciones, ni edema ni dolor en ambas. Mviles. Manos: No alteraciones en ambas.

11.2. INFERIORES

Articulaciones Coxofemorales: No tumoraciones, edemas ni dolor en ambas. Movilidad completa. Muslos: No hay alteraciones en ambos. Rodillas: No tumoraciones, ni edema, ni dolor en ambas. Mviles. Piernas: No alteraciones en ambas. Tobillos: No tumoraciones, ni edema, ni dolor en ambas. Mviles. Pies: No alteraciones en ambos.

12. SISTEMA NERVIOSO12.1. ESTADO DEL SENSORIO: Localizado y orientado en tiempo, espacio y persona. Escala de Glasgow: 15 (M=6, O=4, V=5)12.2. FUNCIN MOTORA Motilidad activa y fuerza muscular: Disminuida en miembro superior izquierdo Movimientos involuntarios: No presenta12.3. REFLEJOS Profundos: Bicipital: no evaluado. Rotuliano: conservado. Aquiliano: no evaluado. Superficiales: Cutneo abdominal. No realizado Plantar: no hay signo de babinski.12.4. SENSIBILIDAD: Superficial: Tctil: conservada. Dolorosa: conservada. Trmica: no realizado Profunda: Vibratoria: no se realiz.

12.5. PARES CRANEALES I par: si reconoce olores II par: campo visual conservado. III par, IV par, VI par: reflejo fotomotor normal, adecuada motilidad de los parpados y de globos oculares. V par: sensibilidad en rama oftlmica, maxilar y mandibular conservada en ambos lados de la cara, reflejo corneal presente, movimientos de apertura y cierre de la mandbula normal. VII par: movilidad de los msculos de la cara: Movilidad conservada VIII par: Audicin conservada IX Y X pares craneales: Presencia y respuesta inmediata de reflejos nauseosos, elevacin de la vula. XI par: A la inspeccin en cuello y nuca no se observan asimetras. Tono y fuerza musculares de los esternocleidomastoideos y de los trapecios conservados. XII par: Inspeccin de la lengua dentro de la cavidad bucal: no se observan atrofias. No desviaciones de la punta de la lengua. Fuerza muscular segmentaria de la lengua: conservada.

12.6. CONTENIDO DE LA CONCIENCIA Lenguaje: Normal Memoria: Conservada Orientado en persona, espacio y tiempo

III. DIAGNSTICO:

1. LISTA DE SIGNOS Y SNTOMAS: Prdida de movilidad de miembro superior izquierdo Dolor a la palpacin de intensidad 10/10 en el brazo izquierdo. Exposicin de tercio distal del hueso hmero a travs de la herida del brazo izquierdo (menor a 1 cm fuera de la piel) Cicatriz de herida contusa, en regin anterosuperior de la regin del cuello. Dolor a la palpacin 8/10 en regin anterior del cuello.

2. DIAGNSTICO POR SNDROMES Sndrome doloroso del brazo izquierdo. Sndrome doloroso de regin del cuello.

3. DIAGNSTICO PRESUNTIVO Fractura expuesta de grado I de hmero izquierdo. (S42.4) Trauma cervical (S19.9)

4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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IV. PLAN DIAGNOSTICO:

Radiografa de miembro superior izquierdo. Radiografa de regin cervical.

V. PLAN TERAPUTICO: 1. Dieta completa hiperprotica y lquidos a voluntad (LAV)2. CFV cada 6h3. Paracetamol 500 mg cada 6 horas VO.4. Reposo

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