Histolojik Servikal Preinvaziv Lezyon Yönetimi

Dr. Fuat Demirkıranİ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fak.

Kadın Hast. ve Doğum ABD, Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı

TJOD Antalya, Mayıs 2013

İnvaziv Serviks kanserlerinin

24/672 (%3.4)’üne

tanı öncesi preinvaziv lezyon

tedavisi yapılmıştır.

Yanlış yönetimYetersiz tanı

Hasta uyumsuzluğu

Ting et al, Int j Gynecol cancer 2010

SIL tedaviKolposkopi ile yönlendirilmiş biyopsi

tedavi

Kolposkopi ile yönlendirilmiş biyopsi

tedavi

Anormal Sitoloji ve Kolposkopi

Gör ve tedavi et(Eksizyonel)

Anormal Sitoloji ve Kolposkopi

Gör ve tedavi et(Eksizyonel)

CIN I

%57

%11

%0.3

Normal

CIN II - IIIKanser

n: 4504 Ostor AG, 1993

CIN II CIN III

%43

Geriler

%22

CIN III-Kanser

%14

Kanser

%30%

35%56

CIN II CIN III

Michell MF., 1996 Wright TC., 2002

Geriler

%31

CIN I

Histolojik LSIL Tedavisi

Sitoloji ASCUS-LSIL Sitoloji ASC-H-HSIL-AGS-NOS

Takip

6 ayda bir VSveya HPV test

Tüm verileri tekrar değerlendir.Eksizyonel tedavi

6 ayda bir vs+kolposkopi

İki negatif test sonrası rutin tarama

Punch Biyopsi ile Tanınmış LSIL Olguları

TEDAVİ

Punch Biyopsi ile Tanınmış HSIL Olguları

TEDAVİ

Kolposkopi YeterliAblatif Tedavi

KriyoterapiLazer vaporizasyon

Diatermi

Eksizyonel TedaviLEEP

Soğuk KonLazer kon

Histerektomi

•Lezyon görünür olmalı•ECC ( - ) negatif olmalı•İnvazyon şüphesi olmamalı•Adenokarsinoma İn Situ

dışlanmalı•Sitolojik ve Histopatolojik

uyum olmalı

Ablatif Tedavi

ETKİNLİK & Cochrane Review

Kriyoterapi %77-93

Laser ablasyon %94-95

LEEP %91-98

Laser konizasyon %93-96

Soğuk konizasyon %90-97

Ablatif Tedavi

4 PT1a, 5 PT1b /3783 %02

Ablativ tedavi yapılan CIN olgularında kanser görülme oranları

Pearson SE., et al., Br J Obstet Gynecol, 1989

İlave histolojik değerlendirme yapılamaz.

Eksizyonel Tedaviler

Punch HSIL

Kolposkopi yeterli

Kolposkopi yetersiz

Punch HSIL

Kolposkopi yeterli

Kolposkopi yetersiz

KOLPOSKOPİ

Gör- Tedavi

KOLPOSKOPİ

Gör- Tedavi

LEEP eksizyon

Soğuk KonLazer kon

Histerektomi

Eksizyonel Tedaviler

LEEP Eksizyon

Soğuk Konizasyon

Serviks için altın-standart biyopsi tekniği

Punch HSIL

Kolposkopi yeterli

Kolposkopi yetersiz

Punch HSIL

Kolposkopi yeterli

Kolposkopi yetersiz

KOLPOSKOPİ

Gör- Tedavi

KOLPOSKOPİ

Gör- Tedavi

Eksik tedavi Fazla tedaviHızlı tedavi

Eksizyonel Tedavilerin Güvenilirlikleri

Kolposkopi altında Punch Biyopsi: Güvenilirlik(Prospektif Çalışma)

n:244, primer vs-punch biyopi 90 olgu CIN I, 154 olgu CIN II-IIITüm olgular da yeterli kolposkopi,

Kolposkopi altında punch Soğuk kon- leep

%52 uyum %47 daha yüksek grade %1 daha düşük grade

Vs HSIL’de %72VS LSIL’de %28

Sonuç Vs HSIL’de eksizyonel tedavi ?

Zuchna et al Am J Obstet geynecol , 2010

Sitoloji ile Kolposkopi-punch Biyopsi Uyumsuzluğu

Sitoloji HSİL , punch biyopsi < CIN I ve normal

67(%55) olgu CIN II-III

LEEP

54(%45) olgu < CIN I

İlk sitoloji ile Leep arasında geçen süre

Moreni et al.: Obstet and Gynecol Int. 2010

Uyumsuzluk olan 121 olgu

Kolposkopik Biyopsilerin > CIN II Lezyonlarını Tanıma Oranları

(SPOCCS II)

Kolpo biopsi 208/364 (57.1%) Kolpo biopsi + saat 2 256/364 (70.3%) Kolpo biopsi + saat 2, 4 297/364 (81.6%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8 329/364

(90.4%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8, 10 344/364 (94.5%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8, 10 + ECC 364/364

(100%)

57.1% vs. 70.3% vs. 81.6% vs. 90.9% vs. 94.5% vs. 100%, Chi-Square = 326, df=5, p<.001 Pretorius R, 2009 SPOCCS Study

Pozitif cerrahi sınır

ECC

İşleme bağlı komplikasyonlar

Doğurganlık üzerine etkisi

Cerrahi Sınır Belirsizliği

Eksizyonel Tedavi

Eksizyonel Tedavilerde Cerrahi Sınır Belirsizliği

Termal hasar

Çok parçalı leep eksizyon

ektoserviksde de 0.18 mmendoserviks de 0.29 mm

Pozitif cerrahi sınır

ECC

İşleme bağlı komplikasyonlar

Doğurganlık üzerine etkisi

Cerrahi Sınır Belirsizliği

Cerrahpaşa Jin Onkol

%15

Sınır + 141/1113 %13

%32 endoservikal +

%45 ektoservikal +

%23 ekto-endoservikal +

Sınır + 141/1113 %13

%32 endoservikal +

%45 ektoservikal +

%23 ekto-endoservikal +

Cerrahi sınıra göre tekrarlamasız2-5 yılllık sağ kalım

%50

%75

%84

%67

n: 282

+ sınır 61 %21Nüks 64 %23

Cerrahi sınır + 390 CIN IIIOrtalama takip 19 yıl

78 (%20) olguda preinvaziv tekrarlama

6 (%2) olguda invaziv tekrarlama

Reich O, et al Obstet Gynecol, 2002

(+) Cerrahi Sınır

Rekonizasyon

Histerektomi

HSIL

Takip

Sınır + 141/1113 %13

%32 endoservikal +

%45 ektoservikal +

%23 ekto-ensoservikal +

Sınır + 141/1113 %13

%32 endoservikal +

%45 ektoservikal +

%23 ekto-ensoservikal +

Rekon,TH,RH

43 olgu takip; 2(%1,8) olguda invaziv ca(2 ve 6.yılda) , 2 olguda CIN II-III, 39 olguda tekrarlama yok.

Koagulasyon defekti

Pozitif cerrahi sınır

ECC

İşleme bağlı komplikasyonlar

Doğurganlık üzerine etkisi

Endoservikal Kuretaj ?

Histolojik HSIL………………..%25-30 endoservikal hast. “ LSIL…………………%8 “

Yeterli ve normal kolposkopi endo serv. hast %04-06

n: 237 sitoloji ASCUS ve LSIL olgularının% 5.5’inde endoservikal hastalık var.

Miranda AD.,J Lower G Trac Disease, 2007

ECC’nin > CIN II Lezyonlarını Tanımada Katkısı

40 yaş altı grupta %2 40 yaş ve üzeri grupta %13

Vs HSIL olgularVs AGC olgulara

Yetersiz Kolposkopili olgularaECC yapılmalıdır.

Koagulasyon defekti

Pozitif cerrahi sınır

ECC

İşleme bağlı komplikasyonlar

Doğurganlık üzerine etkisi

Komplikasyon n %

Kanama 293 7 Kan transfüzyonu 56 1 İnfeksiyon 12 0.2 Stenoz 32 0.7 Perforasyon 2 0.05

Soğuk Konizasyon

Komplikasyonlar %

Kanama 3 Servikal stenoz 1 Enfeksiyon 0-8

LEEP

Koagulasyon defekti

Pozitif cerrahi sınır

ECC

İşleme bağlı komplikasyonlar

Doğurganlık üzerine etkisi

8210 tedavi grubu vs 1058155 kontrol grubu

Tedavi grubu Kontrol grubu

Erken doğum %8.8 %4.6

Düşük Doğ. Ağırlık %5.7 %3.1

Perinatal mortalite %7.7 %6.7

n:7253 CIN tedavisiKonizasyon

LeepAblatit tedaviler

Eksizyonel tedavilerin gebelik sonucuna etkisi

< 18 mm

< 15 mm< 12 mm< 10mm

olumsuz etki yok

> 18 mm

%25 erken doğum%18 PROM

Sadler L. 2004

Frencezy A, 1995Haffenden DK, 1993Tan L, 2004Khalid 2012Simoens 2012

>15 mm>12 mm>10 mm

Gebelikde Saptanan Histolojik CIN’ların Postpartum Sonuçları

36 CIN II-III olgusu 42 CIN I olgusu

Postpartum Leep Postpartum Leep- punch

19 (%53) olguda persistans10 (%28) olguda tam

regresyon 7 (%19) olguda CIN I’e reg

invaziv tm yok

7 (%17) olguda persistans29 (%69) olguda regresyon 6 (%14) olguda progresyon

Serrati et al Acta Obstet Gynecol 2008

Gebelerde Histolojik HSIL Lezyonların Davranışı

56/11700(%0.048) gebe kadında Sitoloji-kolposkopi ile CIN II-III

21/30 (%70) persistans

5/30 (%18) regresyon

4/30 (%12) progresyon

Postpartum 45-60. günde ...19 leep, 10 soğuk kon, 1 punch

CoppolilloActa Obstet Gynecol, 2012

Tedavi Sonrası İzlemde Yaklaşımlar

Sitoloji (4-6 ay)

6.ayda HPV DNA

ASC ve üzeri

2 kez negatif

yıllık sitolojik tarama

(+) (-)

Kolposkopi