HIRSUTISMOHIRSUTISMOFRANCISCO ZURITA V.FRANCISCO ZURITA V.

NOVENO SEMESTRENOVENO SEMESTRECÁTEDRA DE DERMATOLOGÍACÁTEDRA DE DERMATOLOGÍA

DefinicionesDefinicionesHiperandrogenismoHiperandrogenismo:: manifestaciones cl manifestaciones clíínicas del nicas del

exceso exceso de andrde andróógenos plasmgenos plasmááticos. ticos.

Motivo de consulta :Motivo de consulta :Hirsutismo, acné , alopeciaHirsutismo, acné , alopecia, disfunción , disfunción

ovárica.ovárica.

Menos frecuente: Menos frecuente: - Signos de virilización :aumento de masa muscular,- Signos de virilización :aumento de masa muscular,

voz grave, alopecia androgénica. voz grave, alopecia androgénica. - Desfeminización : regresión de caracteres sexuales - Desfeminización : regresión de caracteres sexuales femeninos femeninos DEBEN HACERNOS DEBEN HACERNOS

DESCARTAR DESCARTAR TUMORES TUMORES

Frecuente y gran impacto social. Manifestación de múltiples enfermedades.

Tratamiento enfocado.

Definición Definición : : Hirsutismo:Hirsutismo: Es el crecimiento excesivo de pelo Es el crecimiento excesivo de pelo

terminal terminal (grueso y pigmentado)(grueso y pigmentado) en las zonas dependientes de en las zonas dependientes de

andrógenos en andrógenos en la mujer.la mujer.Prevalencia entre un 6-9% de mujeres en edad fértil.Prevalencia entre un 6-9% de mujeres en edad fértil.

Manifestación del exceso de andrógenos o de un Manifestación del exceso de andrógenos o de un aumento de aumento de

la S del foliculo a andrógenos.la S del foliculo a andrógenos.

DD: hipertricosis DD: hipertricosis (aumento de pilificación en zonas habituales de (aumento de pilificación en zonas habituales de implantación de implantación de

vello en la mujer).vello en la mujer).

Dx: Escala de Ferriman –Gallwey Dx: Escala de Ferriman –Gallwey :Clasificación:Clasificación según según valores:valores:

8/10 : Constitucional8/10 – 11/15 :Hirsutismo leve

15/19:Hirsutismo moderado >15 o >19 : Hirsutismo Grave

Fisiologia de los Fisiologia de los andrógenos:andrógenos:

ProducciónProducción en la mujer : en la mujer :

► SUPRARRENAL:SUPRARRENAL: ACTH ACTH 17, 19, 21 hidroxilación 17, 19, 21 hidroxilación 17(OH) progesterona 17(OH) progesterona DHEA DHEA Androstediona y Androstediona y SDHEASDHEA testosterona testosterona

► OVARIO:OVARIO: LH LH Androstediona Androstediona testosterona testosteronaLos andrógenos Los andrógenos Estrógenos. Estrógenos.La androstediona La androstediona testosterona, estrona y estradiol. testosterona, estrona y estradiol.Testosterona Testosterona 5 alfa reductasa 5 alfa reductasa dihidrotestosterona. dihidrotestosterona.

Transporte :Transporte : Unido a albúmina y a SHBG . Unido a albúmina y a SHBG .Acción:Acción: R citoplasmáticos o nucleares: cambio de R citoplasmáticos o nucleares: cambio de

configuración, unión a reguladores de los genes configuración, unión a reguladores de los genes trascripción de ADN.trascripción de ADN.

Metabolismo:Metabolismo: hígado. hígado. Excreción:Excreción: orina. orina.

Etiología hiperandrogenismo:Etiología hiperandrogenismo:1-Hiperandrogenismo gestacional:1-Hiperandrogenismo gestacional:

Luteoma. Luteoma. Quiste teca-luteicoQuiste teca-luteico.. Déficit placentario aromatasa. Déficit placentario aromatasa. Tumores productores andrógenos. Tumores productores andrógenos. IatrogénicoIatrogénico..

2. Hiperandrogenismo prepuberal :2. Hiperandrogenismo prepuberal : Hiperplasia suprarrenal congénita.Hiperplasia suprarrenal congénita. Pubarquia o adrenarquia prematura. Pubarquia o adrenarquia prematura. Tumores productores de andrógenos.Tumores productores de andrógenos.

3. Hiperandrogenismo edad fértil :3. Hiperandrogenismo edad fértil : Hiperandrogenismo funcional :Hiperandrogenismo funcional : Sindrome de ovario poliquístico. Sindrome de ovario poliquístico. Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica. Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica. Tumores productores de andrógenos.Tumores productores de andrógenos. Iatrogénica.Iatrogénica.

4. Postmenopaúsico:4. Postmenopaúsico: Disbalance fisiológico andrógenos / estrógenosDisbalance fisiológico andrógenos / estrógenos . . Persistencia un hiperandrogenismo funcional previo .Persistencia un hiperandrogenismo funcional previo . Tumores productores de andrógenos .Tumores productores de andrógenos . Iatrogénico. Iatrogénico.

ETIOLOGÍA DEL HIRSUTISMOETIOLOGÍA DEL HIRSUTISMO

SD

Hirsutismo suprarrenalHirsutismo suprarrenal

Se caracteriza por un hirsutismo central, cualquieredad, tendencia delgada, FAGA I-II o alopecíaandrogenética FAGA.M y signos de virilización

Puede ser de origen no tumoral:Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC)Hiperplasia Suprarrenal de czo tardíoHipercortisolismo ( Sme de Cushing)

Origen Tumoral (adenomas o carcinomas)

Hirsutismo OváricoHirsutismo Ovárico

Hirsutismo constitucionalHirsutismo constitucional(hirsutismo dermatológico)(hirsutismo dermatológico)

► Se acompaña de Se acompaña de seborrea, acné, alopeciaseborrea, acné, alopecia

► androgénica:androgénica:► S A H AS A H A

SAHA Ovárico (exceso SAHA Ovárico (exceso de liberación de liberación androgénica ovárica)androgénica ovárica)

SAHA Suprarrenal (SD SAHA Suprarrenal (SD de persistencia de la de persistencia de la adrenarquia)adrenarquia)

SAHA SAHA HiperprolactinemicoHiperprolactinemico

SAHA ováricoSAHA ovárico

jóvenes (16-20 años)jóvenes (16-20 años)

Acné pápulo-pustulosoAcné pápulo-pustuloso

Discreto hirsutismo facial y mamarioDiscreto hirsutismo facial y mamario

Alopecía androgenética femenina (FAGA I)Alopecía androgenética femenina (FAGA I)

Intensa seborrea, tendencia a la obesidadIntensa seborrea, tendencia a la obesidad

Menstruaciones: ciclos N o cortos, duración: N oMenstruaciones: ciclos N o cortos, duración: N o

cortacorta

Ligero ↑ Testosterona libre =>↑5Ligero ↑ Testosterona libre =>↑5α α reductasareductasa

Resto perfil hormonal: NormalResto perfil hormonal: Normal

HIRSUTISMO ADRENALHIRSUTISMO ADRENAL

jóvenes, estresadasjóvenes, estresadas

Seborrea importante, Seborrea importante, acné acné

FAGA I-II (a veces FAGA I-II (a veces patrón masculino)patrón masculino)

Hirsutismo central Hirsutismo central (desde el cuello hacia (desde el cuello hacia el triángulo el triángulo suprapúbico)suprapúbico)

Ciclos menstruales: Ciclos menstruales: oligomenorreaoligomenorrea

SAHA hiperprolactinémicoSAHA hiperprolactinémico

Hirsutismo lateral y centralHirsutismo lateral y central

OligomenorreaOligomenorrea

Acné, seborrea, FAGA IAcné, seborrea, FAGA I

GalactorreaGalactorrea

Síndrome HAIRAN: SAHA con poliendocrinopatía Síndrome HAIRAN: SAHA con poliendocrinopatía (Hyperandrogenic-Insulin Resistant-(Hyperandrogenic-Insulin Resistant-

Acanthosis Nigricans Acanthosis Nigricans

► Los signos principales Los signos principales son el hiperandrogenismo, la insulinorresistencia y la acantosis nigricans. son el hiperandrogenismo, la insulinorresistencia y la acantosis nigricans. Afecta a mujeres jóvenes y obesas, con acné inflamatorio leve, hirsutismo de Afecta a mujeres jóvenes y obesas, con acné inflamatorio leve, hirsutismo de

moderado a grave, alopecia androgenética, acantosis nigricans y DM. moderado a grave, alopecia androgenética, acantosis nigricans y DM. Aún no se sabe si la hiperinsulinemia o la resistencia a la insulina son fenómenos Aún no se sabe si la hiperinsulinemia o la resistencia a la insulina son fenómenos

primarios o secundarios a la obesidad.primarios o secundarios a la obesidad.

► Sangre: un aumento de la insulina, la glucosa, el cortisol, la Sangre: un aumento de la insulina, la glucosa, el cortisol, la progesterona y algunos andrógenos.progesterona y algunos andrógenos.

Diagnóstico de Diagnóstico de laboratorio laboratorio

• • FAGA: determinaciones androgénicas. FAGA: determinaciones androgénicas.

Sistemáticamente: Sistemáticamente:

DHEA-S (dihidroepiandrosterona-DHEA-S (dihidroepiandrosterona-sulfato) sulfato)

Androstenediona, Androstenediona,

Testoterona libre Testoterona libre

Prolactina, Prolactina,

SHBG (globulina transportadora de SHBG (globulina transportadora de esteroides sexuales) esteroides sexuales)

T/SVG T/SVG

Glucurónido de androstanediol Glucurónido de androstanediol

En determinados casos: En determinados casos:

FSH (hormona folículo estimulante FSH (hormona folículo estimulante de la hipófisis) de la hipófisis)

LH (hormona luteinisante) LH (hormona luteinisante)

17 hidroxiprogesterona 17 hidroxiprogesterona

Diagnóstico:Diagnóstico:Historia clínica y examen físico:Historia clínica y examen físico:

► Antecedentes familiares:Antecedentes familiares: hirsutismo , hiperplasia suprarrenal hirsutismo , hiperplasia suprarrenal congénita. congénita.

► Antecedentes personales:Antecedentes personales: alteraciones menstruales e infertilidad. alteraciones menstruales e infertilidad.► Alteraciones endocrinológicas:Alteraciones endocrinológicas: DM, fisfunción tiroidea, DM, fisfunción tiroidea,

hipercortisolismo, hiperprolactinemiahipercortisolismo, hiperprolactinemia

► Ingesta de Ingesta de fármacos fármacos • •TestosteronaTestosterona• Esteroides anabólicos• Esteroides anabólicos• Danazol• Danazol• Metoclopramida• Metoclopramida• Metildopa• Metildopa• Fenotiazinas• Fenotiazinas• Progestágenos• Progestágenos• Reserpina• Reserpina

► Enfermedad actual.Enfermedad actual.

Diagnóstico:Diagnóstico:

Historia clínica y examen físico:Historia clínica y examen físico: ► Edad, IMCEdad, IMC► Inicio de síntomas y rapidez de instauración.Inicio de síntomas y rapidez de instauración.► Valorar hirsutismo objetivamente: Valorar hirsutismo objetivamente: extensión e extensión e

intensidad, escala de Ferriman –Gallwey.intensidad, escala de Ferriman –Gallwey.

► Valorar signos de virilización: acné, voz Valorar signos de virilización: acné, voz grave, clitomegalia, atrofia mamaria, grave, clitomegalia, atrofia mamaria, alopecia frontal.alopecia frontal.

► Descartar trastornos endocrinológicos Descartar trastornos endocrinológicos asociados: asociados: morfotipo, estrias, HTA; galactorrea, morfotipo, estrias, HTA; galactorrea, tumoración abdominal, acantosis nigricans.tumoración abdominal, acantosis nigricans.

DiagnósticoDiagnóstico

Determinar si la fuente de andrógenos es ovárica oDeterminar si la fuente de andrógenos es ovárica o

suprarrenalsuprarrenal

Δ-4-Δ-4-androstenodiona ováricaandrostenodiona ovárica

DHEA-S suprarrenalDHEA-S suprarrenal

Aparición brusca y rápida evolución: sospechar etiologíaAparición brusca y rápida evolución: sospechar etiología

tumoraltumoral

Hirsutismo lateral: ovariosHirsutismo lateral: ovarios

Hirsutismo central: suprarrenalHirsutismo central: suprarrenal

Diagnóstico:Diagnóstico:

Analítica y determinación hormonal plasmática:Analítica y determinación hormonal plasmática:

► Testosterona Plasmática:Testosterona Plasmática: (normales: 0,1 -0,7ng/ ml) (normales: 0,1 -0,7ng/ ml)<0,8: idiopático.<0,8: idiopático.0,8-1,2: SOP.0,8-1,2: SOP.>1,2 -2 : tumor, SOP.>1,2 -2 : tumor, SOP.

► SDHEA:SDHEA: (normales: 0,8-3,5 ng/dl )(normales: 0,8-3,5 ng/dl )NormalNormal: SOP.SOP. ligeramente elevado: trastorno funcional ligeramente elevado: trastorno funcional suprarrenal. suprarrenal. >8 >8 mcg/mlmcg/ml: Posible tumor suprarrenal.Posible tumor suprarrenal.

Diagnóstico:Diagnóstico:

También se pueden solicitar:También se pueden solicitar:- Cortisol libre, Prolactina ,TSH, FSH, LH, E2, PG, SHBG, prolactina, Cortisol libre, Prolactina ,TSH, FSH, LH, E2, PG, SHBG, prolactina,

R insulinaR insulina

- 17 - OH- progesterona17 - OH- progesterona

Normal < 2ng/ml: Hirsutismo idiopático. Normal < 2ng/ml: Hirsutismo idiopático.

Si 2-10 : Hacer TEST ACTH:Si 2-10 : Hacer TEST ACTH:

- Normal: hirsutismo idiopático.- Normal: hirsutismo idiopático.

- Si > 10 ng/nl : hiperplasia - Si > 10 ng/nl : hiperplasia

suprarrenal congénita.suprarrenal congénita.

SI

TESTOSTERONA Y

SDHEA

NORMALES

Si clínica asociada

Diagnóstico:Diagnóstico:

Pruebas Imagen:Pruebas Imagen:

Ecografia ovárica o suprarrenal.Ecografia ovárica o suprarrenal.

TAC Abdominal-pélvico.TAC Abdominal-pélvico.Indicaciones:Indicaciones:

- Si sospecha tumoral.- Si sospecha tumoral.- Valores hormonales.Valores hormonales.- Sospecha de SOP.Sospecha de SOP.

Tratamiento no Tratamiento no farmacológico:farmacológico:

Cambios de estilo de vida:Cambios de estilo de vida:- Alimentación saludable- Alimentación saludable- Ejercicio físico - Ejercicio físico - Pérdida de peso.- Pérdida de peso.

Tratamiento cosmético ( hirsutismo) :Tratamiento cosmético ( hirsutismo) : Decoloración, rasurado, láser, cera, Decoloración, rasurado, láser, cera,

depilación eléctricadepilación eléctrica

Tratamiento farmacológico:Tratamiento farmacológico:Anticonceptivos orales: Anticonceptivos orales: Inhibición de la secreción de gonadotropinas Inhibición de la secreción de gonadotropinas producción de andrógenos ováricos.producción de andrógenos ováricos.- Indicación:- Indicación: hirsutismo leve/ moderado ( hirsutismo leve/ moderado (SOP.)SOP.)- Etinilestradiol (30 mcg)- Etinilestradiol (30 mcg)

- Acetato de ciproterona - Acetato de ciproterona interfiere en la unión de la DHT al receptorinterfiere en la unión de la DHT al receptor

androgénico, inhibe la FSH y LHandrogénico, inhibe la FSH y LH

50 – 100 mg/d del 5º a 15º día del ciclo durante 6 meses50 – 100 mg/d del 5º a 15º día del ciclo durante 6 meses

Acetato de ciproteronaAcetato de ciproterona (antiandrógeno): (antiandrógeno): 50-100 mg/ día, vía oral.50-100 mg/ día, vía oral.Inhibe la uniçon de Dihidrotestosterona a los receptores Inhibe la uniçon de Dihidrotestosterona a los receptores

androgénicos.androgénicos.- Indicaciones:- Indicaciones: SOP y elevaciones de testosteronaSOP y elevaciones de testosterona..- Efectos 2º:- Efectos 2º: aumento peso y edemas, inhibición de la libido. aumento peso y edemas, inhibición de la libido.Perfil hepático y debe suspenderse 2 ciclos antes de unPerfil hepático y debe suspenderse 2 ciclos antes de unembarazo (evitar la feminización de feto masculino).  embarazo (evitar la feminización de feto masculino). 

Tratamiento farmacológico:Tratamiento farmacológico:Metformina:Metformina: Disminuye la producción Disminuye la producción

hepática yhepática yla absorción intestinal de la absorción intestinal de

glucosa.glucosa.Aumenta la captación periférica Aumenta la captación periférica

enenmúsculo y tejido adiposo músculo y tejido adiposo Disminuye niveles de insulina yDisminuye niveles de insulina yandrógenos.andrógenos.

Finasterida.Finasterida. ► se da 2,5mg/d por 2 años se da 2,5mg/d por 2 años

(-) la enzima 5-alfa-reductasa,(-) la enzima 5-alfa-reductasa,responsable de convertir laresponsable de convertir latestosterona en dihidrotestosterona.testosterona en dihidrotestosterona.Tratamiento habitual del hirsutismoTratamiento habitual del hirsutismoidiopático o en pacientes queidiopático o en pacientes quedescartan otras opciones.descartan otras opciones.Teratogénico.Teratogénico.Asociado a ACO Asociado a ACO

CORTICOIDES: CORTICOIDES: - 0,5mg dexametasona por 3 meses, - 0,5mg dexametasona por 3 meses, y luego noches alternas 3 meses másy luego noches alternas 3 meses más

- 7,5mg prednisona 2 meses y 5 - 7,5mg prednisona 2 meses y 5 mg/2,5 mg 6 meses mg/2,5 mg 6 meses

- deflazacort 30 mg 1 mes y bajar deflazacort 30 mg 1 mes y bajar progresivamente por 2 añosprogresivamente por 2 años

Flutamida.Flutamida.250-500mg/12 hs por 6 a 9 meses250-500mg/12 hs por 6 a 9 mesesAntiandrógeno no esteroideo. Antiandrógeno no esteroideo. La legislación española no permite La legislación española no permite Solo o en combinación con ACO .Solo o en combinación con ACO .Es necesario controlar las enzimas Es necesario controlar las enzimas

hepáticas.  hepáticas. 

► Agonistas de las Agonistas de las gonadotrofinas: gonadotrofinas: acetato de leuprolide acetato de leuprolide (3,75mg/28 ds por 6 (3,75mg/28 ds por 6 meses) suprimen la meses) suprimen la FSH Y LHFSH Y LH

► Se usa en Se usa en hiperandrogenismos hiperandrogenismos severos hipofisarios o severos hipofisarios o gonadal, y en Smegonadal, y en Sme

►HAIRANHAIRAN

► SAHA SAHA hiperprolactinemicohiperprolactinemico: bromocriptina 2,5-: bromocriptina 2,5-7,5 mg/d7,5 mg/d

HIPERTRICOSISHIPERTRICOSIS

Crecimiento excesivo de pelo en cualquier parte delCrecimiento excesivo de pelo en cualquier parte del

CuerpoCuerpo

Se refiere a la densidad del pelo o a su longitud más Se refiere a la densidad del pelo o a su longitud más alláallá

de los límites normales aceptados, de acuerdo a la raza,de los límites normales aceptados, de acuerdo a la raza,

sexo, edad.sexo, edad.

Puede ser generalizada o localizada y el pelo puede serPuede ser generalizada o localizada y el pelo puede ser

lanugo, vello o pelo terminallanugo, vello o pelo terminal

Hipertricosis lanuginosa Hipertricosis lanuginosa congénitacongénita

Muy rara. Herencia autosómica dominante. PresenciaMuy rara. Herencia autosómica dominante. Presencia

de pelo sedoso largo generalizado exceptode pelo sedoso largo generalizado excepto

en palmas y plantas, con cejas gruesas y pestañasen palmas y plantas, con cejas gruesas y pestañas

largas que persiste durante toda la infancia. Lalargas que persiste durante toda la infancia. La

forma adquirida del adulto es paraneoplásica.forma adquirida del adulto es paraneoplásica.

Hipertricosis localizada o nevoideHipertricosis localizada o nevoide

Suele existir una anomalía névica subyacenteSuele existir una anomalía névica subyacente

Hipertricosis localizada Hipertricosis localizada adquirida:adquirida:

Traumatismos repetidos, Traumatismos repetidos, fricción, irritación, ofricción, irritación, o

inflamación: el pelo se vuelve inflamación: el pelo se vuelve más largo y gruesomás largo y grueso

Dermatosis pruriginosasDermatosis pruriginosas

Transitoriamente sobre Transitoriamente sobre cicatrices de varicela, cicatrices de varicela, verrugas,verrugas,

vacunasvacunas

Pos PUVA, irritación repetida Pos PUVA, irritación repetida por antralina, cremas conpor antralina, cremas con

mercurio, corticoides fluorados mercurio, corticoides fluorados potentespotentes

HIPERTRICOSIS POR HIPERTRICOSIS POR FÁRMACOSFÁRMACOS

HIPERTRICOSIS POR HIPERTRICOSIS POR ENFERMEDADES SISTÉMICASENFERMEDADES SISTÉMICAS

BIBLIOGRAFÍA:BIBLIOGRAFÍA:► Manual del residente de endocrinologíaManual del residente de endocrinología

http://www.hirsutism.com/hirsutism-biology/hirsutism-prevalence.shtml}http://www.hirsutism.com/hirsutism-biology/hirsutism-prevalence.shtml}

► SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICOSINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO"ENFOQUE DERMATOLOGICO“"ENFOQUE DERMATOLOGICO“. . Dr. Patricio Llancapi V. Dr. Patricio Llancapi V. Hospital Gmo. Grant Concepción. Hospital Gmo. Grant Concepción. http://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL6N302/sindr1.htmhttp://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL6N302/sindr1.htm

► LA PIEL EN LA PRÁCTICA DIARIA, Acné en la mujer adulta, Helena Torras Enríquez, Servicio Dermatología. Hospital Clínic. Barcelona. LA PIEL EN LA PRÁCTICA DIARIA, Acné en la mujer adulta, Helena Torras Enríquez, Servicio Dermatología. Hospital Clínic. Barcelona. España.2007- Piel. 2006;21(7):343-8 España.2007- Piel. 2006;21(7):343-8

► ALOPECIAS Diagnóstico y Tratamiento , ALOPECIAS Diagnóstico y Tratamiento , Dra. María Antonia Rodríguez García. Dra. María Antonia Rodríguez García. http://www.hospitalameijeiras.sld.cu/hha/mpm/documentos/DERMATOLOGIA/PA/ALOPECIAS.pdfhttp://www.hospitalameijeiras.sld.cu/hha/mpm/documentos/DERMATOLOGIA/PA/ALOPECIAS.pdf

► HIRSUTISMO YE HIPERTRICOSIS, HIRSUTISMO YE HIPERTRICOSIS, Marcia Alasino IsernMarcia Alasino Isern . UNIVERSIDAD DE BUENOS . UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.http://www.fcm.uncu.edu.ar/medicina/posgrado/dermatologia/teoricos/De_la_cantidad_1.pdf- 2008 32-67 AIRES.http://www.fcm.uncu.edu.ar/medicina/posgrado/dermatologia/teoricos/De_la_cantidad_1.pdf- 2008 32-67