läkartidningen nr 17 2009 volym 1061172

klinik och vetenskapklinisk översikt

Hirschsprungs sjukdom (HD, aganglionos, megacolon conge-nitum, ICD-kod Q43.1) är en av de vanligaste orsakerna tilluppblåst buk, gallfärgade kräkningar och försenad mekonium-avgång hos nyfödda barn. År 2004 föddes 101 108 barn i Sveri-ge. Av dessa hade 21 sjukdomen [1], vilket ger en incidens på1/5 000 levande födda i Sverige. Hirschsprungs sjukdom är un-gefär fyra gånger vanligare hos pojkar än hos flickor (Fakta 1).

Störning av det enteriska nervsystemets anläggningHirschsprungs sjukdom orsakas av defekt innervation av denaborala tarmen. De enteriska neuronala stamcellerna migrerarnormalt från neurallisten längs embryots urtarm under fjärdetill sjunde veckan efter befruktningen. Migrationen sker i ab -oral riktning. Om stamcellernas tillväxt, migration, differenti-ering eller överlevnad störs kommer enteriska ganglier att sak-nas mellan tarmens muskellager och i submukosan från rek-tum längs en varierande sträcka i oral riktning [2]. De enteriskaganglierna medierar normalt peristaltisk relaxation av tarmennärmast ab oralt genom frisättning av kvävemonoxid till deglatta muskelcellerna. Vid Hirschsprungs sjukdom bortfallerdenna relaxation, och det aganglionära segmentet står kontra-herat utan peristaltik, medan den normalt innerverade tarmenoralt dilateras och obehandlad kan bilda en väggförtjockad me-gakolon. Oftast omfattar sjukdomen rektum och aborala sig-moideum (klassisk HD, 80 procent av fallen), men även väns -terkolon (långsegment-HD, ca 10 procent), hela kolon (totalkolonaganglionos, TCA, ca 8 procent) och till och med helatunntarmen kan vara engagerad (total intestinal aganglionos,TIA, 2–3 procent).

Genetisk och molekylär bakgrundDe flesta barn med Hirschsprungs sjukdom är fullgångna och iövrigt friska. Är föräldrar och syskon friska kallas sjukdomenincidentell HD (70 procent). Det finns även familjär HD (ca 18procent), som ärvs autosomalt dominant med varierande pe-netrans. Om modern har sjukdomen har en eventuell son ca 33procents risk och en dotter 9 procents risk att få den. Vid syn-

dromal HD (ca 12 procent) ses även andra sjukdomar ellermissbildningar, bl a andra neurallist störningar som multipelendokrin neoplasi eller Ondines syndrom. Av syndromen ärDowns syndrom vanligast och ses hos ca 10 procent av barnenmed HD, vilket är en klar överrepresentation. Vid incidentell,klassisk HD är risken för upprepning hos ett kommande sys-kon empiriskt ca 5 procent och vid långsegment-HD ca 20 pro-cent [3]. Mer än tre fjärdedelar av barnen med långsegment-HD och hälften av de familjära formerna av HD uppvisar muta-tioner i RET-genen, men även mutationer i nio andra kända ge-ner har påvisats [2]. Vid långsegment-HD, syndromal HD och

Hirschsprungssjukdom – ovan-lig medföddtarmsjukdomNya operationsmetoder och principerför behandling av postoperativa besvär

ROLF CHRISTOFFERSON, docent,överläkarerolf.christofferson@kbh.uu.seLISELOTTE ZETTERLIND, barn sjuk -sköterska, ano- och uroterapeutKERSTIN LINDBLAD, barns juk -

sköterska, ano- ochuroterapeutELISABET GUSTAFSON, över -läkare; samtliga barnkirurgiskakliniken, Akademiska sjukhuset,Uppsala

Varje år föds det ca 20 barnmed Hirschsprungs sjukdom iSverige. Den kirurgiska principen äratt resekera det aganglionäratarmsegmentet. Transanal »pull-through« i enseans i nyföddhetsperiodenhar successivt ersatt treseans-förfarandet. Metoden är likasäker och ger lika god tarm-funktion vid uppföljning. Enterokolit, avföringsläckageoch obstruktiva besvärförekommer fortfarande post -operativt. Natriumkromogli-kat, anläggning av appendi-kostomi för antegrada lave-mang respektive injektioner

av botulinumtoxin A i inreanalsfinktern är metoder somutvecklats mot dessa besvär. Experimentella data talar föratt enteriska neuronala stam-celler kan mogna ut till ente-riska neuron, vilket kan bli enframtida behandlingsmetod. Eftersom Hirschsprungs sjuk-dom är så ovanlig finns detbehov av dels ett nationelltvårdprogram, dels att registretför spädbarnskirurgi etablerassom ett nationellt kvalitetsre-gister för monitorering och förprospektiva, randomiseradestudier av nya behandlings-metoder.

sammanfattat

läs mer Engelsk sammanfattning http://ltarkiv.lakartidningen.se

Figur 1. Buköver-sikt hos en full-gången pojke medHirschsprungssjukdom. Barnetremitterades vid 3dygns ålder medfrågeställ ning enkolon atresi pågrund av uppblåstbuk, gallfärgadekräkningar och ute bliven mekoni -um avgång. Bilden visar lättdilate rade tunn -tarms slyngor ochuttalad dilata tionav tjock tarmen,me dan rektum ärgastom – som vidlågt tarmhinder. Pojken spoladesmed gott utbyte avmekonium och kli-nisk förbättring.Han befanns haklassisk HD.

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 17 2009 volym 106 1173

familjär HD bör familjen och senareäven patienten erbjudas genetisk råd-givning.

Klinisk handläggning Ett friskt fullgånget barn ska ha me-koniumavgång inom det första (95procent) eller det andra (100 procent)levnadsdygnet [4]. Vid Hirschsprungssjukdom är mekoniumavgången van-ligen försenad, buken distenderas ochbarnet kräks gallfärgat, som vid pas -sagehinder. Vid rektalpalpation kandet spruta mekonium. En vanlig buk -översikt kan ofta skilja mellan etttunntarmshinder och ett kolonhin-der, som Hirschsprungs sjukdom (Fi-gur 1), men kolonröntgenundersök-ning kan bli nödvändig. På misstankeom Hirschsprungs sjukdom bör engrov rektalsond föras upp mot sig-moideum för evakuering av gas ochmekonium och för upprepade spol-ningar med koksalt. Vid klassisk HDförbättras då barnets allmäntillstånd,och buken blir mindre spänd. Om me-konium är segt kan cystisk fibrosöver vägas. Vid misstanke om HD börfortsatt utredning och behandling göras vid centra med erfa-renhet av detta.

Efter diagnos (se nedan) får föräldrarna lära sig att spola bar-nets tarm med fysiologisk koksaltslösning via sond 2–4 gångerper dygn, beroende på utbytet. Barnet kan antingen skrivas uttill hemmet med fortsatta spolningar och planeras för elektivresektion av det aganglionära segmentet inom några veckor el-ler opereras primärt. Hos de barn där spolningar inte hävertarmhindret, barn med enterokolit och prematurt födda barnbör laparotomi med peroperativa fryssnitt övervägas och endubbelpipig stomi anläggas på den mest aborala gangliefö-rande tarmen. Om ingreppet måste utföras på jourtid utan till-gång till fryssnitt är det minst osäkra att anlägga en dubbelpi-pig stomi på höger kolonflexur. Det är då viktigt att peroperati-va tarmväggsbiopsier tas från olika delar av kolon och tunn-tarm för senare diagnostik.

Diagnostik Diagnosen Hirschsprungs sjukdom ställs genom avsaknad avsubmukösa ganglier i rektala sugbiopsier. Ofta ses samtidigförekomst av acetylkolinesteraspositiva, hypertrofiska axoner[5]. Bedömningen av rektala sugbiopsier kräver erfarenhet,eftersom andelen submukosa ofta är liten. Tolkningen försvå-ras också vid prematuritet. Även peroperativa fryssnitt kanvara svårtolkade, varför utredningen bör ske vid centra medvana av sjukdomen. Även vid fall av uttalad förstoppning ochförsämrad tillväxt efter nyföddhetsperioden kan det vara moti-verat att ta rektala sugbiopsier. Det är dock få fall som upptäcksefter nyföddhetsperioden, mindre än 10 procent.

Anorektal manometri visar avsaknad av normal relaxation,»inhibitionsreflex«, i interna analsfinktern vid samtidig dis-tension av rektum med ballong. Manometri kan användas somscreeningmetod vid förstoppning, eftersom den är enkel ochsmärtfri, men kräver erfarenhet för att undvika falskt positivaoch falskt negativa resultat [5]. När rektala sugbiopsier visat attHirschsprungs sjukdom föreligger bör kolonröntgen utföras,helst utan förberedelser och med cinefilmning under påfyllna-

Figur 2. Till vänster: Cineanoradiografi, dvs kolonröntgen med videofilmning under påfyllnad avkontrast, sidoläge. Fullgången pojke där spolningar inte kunde häva tarmhindret. Den aganglio-nära tarmen står kontraherad, och övergångszonen (pil) mellan kontraherad och dilaterad tarmverkar ligga oralt om sigmoideum. Till höger: Frontalbild där den radiologiska övergångszonen(pil) nu ses ligga på colon descendens, dvs långsegment-HD. Orala kolon är klart vidgad. Per -operativa fryssnitt visade att den mest aborala ganglieförande tarmen faktiskt var vid vänsterflexur. En stomi lades för att häva tarmhindret och minska dilatationen av orala kolon.

Figur 3. Principskiss efter transanal endorektal pull-through medkoloanal anastomos och en kort, ej kluven, muskelkuff enligt Rintala[9], en modifikation av De la Torres ursprungliga metod [8]. Efter dis-sektion och resektion av det aganglionära segmentet transanalt be-kräftas att ganglicellsförande tarm nåtts med fryssnitt, och den kolo-anala anastomosen sys för hand. Endast den inre sfinktern av denaganglionära tarmen (vinrött) blir kvar.

fakta 1Hirschsprungs sjukdom• 1/5 000 levande födda

(pojkar/flickor: 4/1) drab-bas.

• Normala enteriska gangliersaknas i rektum och varie-rande sträcka oralt. Detföreligger ett ökat antal ace-tylkolinesteraspositivanervfibrer.

• Den normala rektoanala in-hibitionsreflexen saknas.

• Vanligaste orsak till lågttarmhinder neonatalt.

• Mekoniumavgång >24 tim-mar efter födseln.

• 10–20 procent har andramissbildningar eller sjukdo-mar, framför allt Downs syn-drom.

Sakrum

Inre analsfinktern Yttre analsfinktern

Coccyx

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 17 2009 volym 1061174

den av kontrast. Kolonröntgen är i sig inte diagnostisk för HDmen kan i två tredjedelar av fallen [5] påvisa en övergångszon,dvs kaliberväxling mellan aganglionär (kontraherad) och gang-lieförande (normal eller dilaterad) tarm (Figur 2). Den radiolo-giska övergångszonen är inte alltid identisk med den mikro-skopiska utan underskattar ofta det aganglionära segmentetslängd. Om ingen radiologisk övergångszon påvisas kan det beropå att tarmen inte hunnit dilatera sig tack vare effektiv spol-ning eller – vilket alltid bör misstänkas – på långsegment-HDeller TCA.

Kirurgiska metoder Tidigare var ett treseansförfarande vanligt: först en stomi an-lagd på aboral ganglieförande tarm, sedan resektion av detaganglionära segmentet följd av stominedläggning. De senastetvå decennierna har transanal endorektal »pull-through« i enseans i nyföddhetsperioden kommit att dominera (Figur 3).Fördelarna med metoden är att laparotomi och avlastande sto-mi vanligen inte behövs, att ingreppet inte lämnar några ärr, attdissektion av rektum anses lättare på spädbarn än på äldrebarn, att vårdtiden är kort, att ingreppet verkar lika säkert somett två- eller treseansförfarande och att det ger likvärdiga be-handlingsresultat [6]. Operationen sker under infektionspro-fylax. Om kolonröntgen visat klassisk HD görs en transanalpull-through direkt. Om ingen säker övergångszon påvisatskan ändå ofta en större laparotomi undvikas genom att via ettlitet subumbilikalt snitt ta en sigmoideumbiopsi för fryssnitt[7]. Om ganglieceller inte kan påvisas i denna biopsi bör laparo-tomi eller laparoskopi utföras med fryssnitt för att identifieraden mest aborala ganglieförande tarmen.

Transanal endorektal pull-throughVid transanal pull-through [8, 9] kan anorektum exponerasmed hjälp av hållsuturer runt en stomiplattering (Figur 4). Dis-sektionen mellan anorektums muskelrör och submukosa un -derlättas om en adrenalinlösning injiceras submuköst. Dettaminskar dessutom blödningen. Den submukösa dissektionenpåbörjas 0,5–1 cm ovan linea dentata och fortsätter oralt tilldess att muskelröret börjar prolabera som tecken på att sfink-terkomplexet passerats. Då delas muskelröret, vanligen 3–4cm från linea dentata, och dissektionsplanet blir nu mellantarmväggen och den endorektala fascian. Dissektionen börvara tarmnära för att undvika skador på autonoma nerver (till

urinblåsan och genitalia), uretärerna och vasa deferentes. Van-ligen kan upp till hela sigmoideum mobiliseras transanalt tackvare att tarmen har god intramural cirkulation (Figur 4). Iden-tifieras en övergångszon avslutas dissektionen när den mestdilaterade orala tarmen nåtts, vanligen ca 5–10 cm oralt omövergångszonen. Den aganglionära tarmen bör alltså resekerasmed marginal, eftersom övergångszonen inte är en fix punktutan kan ha olika utbredning runt tarmens omkrets. Dessutomär en dilaterad och förtjockad tarm inte lämplig för anal ana-stomos. Nu tas fryssnitt från den utvalda nivån för att bekräftaatt tarmen är ganglieförande. Om fryssnittet visar förekomstav ganglieceller görs den koloanala anastomosen med resor-berbar sutur. När hållsuturerna runt stomiplattan släpps kom-mer anastomosen att internaliseras (Figur 4).

Postoperativt får barnet amma så fort det vill. Oftast räckersakralbedövningen och peroralt paracetamol som postopera-tiv smärtlindring. Urinblåsekatetern dras dagen efter opera-tionen. Den postoperativa vårdtiden är vanligen 2–3 dygn. Av-föringen är till en början lös och frekvent men brukar normali-seras över tiden. Ett perianalt blöjeksem uppstår hos en tredje-del av barnen men kan dämpas med stomipasta.

Uppföljning efter pull-throughPatienterna får ett återbesök 2–3 veckor postoperativt. Efter-som det inte är ovanligt med postoperativ svullnad i den kolo-

Figur 4. Transanal endorektal pull-through. Till vänster: Anorektum exponeras genom hållsuturer i en stomiplatta. En adrenalinlösning injiceras submuköst för att underlätta endorektal dissektion. Mitten: Efter att ha passerat sfinkterkomplexet följer en tarmnära dissektion på fullväggstarm. En förvånande stor del av vänsterkolon kan mobiliseras transanalt. Övergångszonen är här svår att se efter spolningarna, men ett ca 10 cm segment ganglie-förande tarm resekeras, då det är förtjockat och dilaterat. Ett fryssnitt tas vid den önskade nivån för resektionen (pil). Till höger: När hållsuterna släpps internaliseras den koloanala anastomosen.

Figur 5. Appendikocekostomi med kvarliggande Chaitkateter(»knapp«) för antegrada kontinenslavemang. Katetern förs in via ap-pendix och dess ände bildar en spiral i cekum efter borttagande avledaren. Spiralen håller katetern på plats. Knappen byts årligen.

Bukvägg

Cekum

Appendix

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 17 2009 volym 106 1175

anala anstomosen gör vi en kalibrering med Hegarstift. Omanastomosen är trång (anus tar normalt Hegar 12 hos ett full-gånget barn) får familjen med sig Hegarstift för dagliga sonde-ringar. Stiftstorleken ökas med 1 mm per vecka till nästa åter-besök efter en månad. Härefter brukar vi se patienten efter treoch sex månader. Om patienten har besvär behövs tätare upp-följning, annars kan återbesöken glesas ut till årligen, följt avtelefonkontakt med anoterapeut.

Handläggning av långsegment-HD, TCA och TIALängden på det aganglionära segmentet måste i fall av långseg-ment-HD, TCA och TIA kartläggas genom laparotomi eller la-paroskopi med fryssnitt. Vid långsegment-HD kan vanligen enpull-through göras, med eller utan föregående stomi. Vid TCAbrukar en dubbelpipig stomi läggas på den mest aborala gang -lie förande tarmen, och senare utförs kolonresektion följd avileoanal anastomos med eller utan en J-pouch. Total intestinalaganglionos är ett potentiellt livshotande tillstånd. Bilden lik-nar den vid korta tarmens syndrom, och patienterna är vanligt-vis beroende av åtminstone partiell parenteral nutrition. Sjuk-ligheten och dödligheten vid TCA orsakas av återkommandesepsisepisoder med translokerade tarmbakterier eller hudbak-terier från den venösa accessen. På sikt är tunntarmstrans-plantation det enda behandlingsalternativet vid TIA.

Resultat efter resektionBehandlingsresultaten är sannolikt likvärdiga mellan de i dagförekommande operationsmetoderna Duhamel, Soave, Swen-son och transanal endorektal pull-through. Tyvärr är det svårtatt jämföra olika rapporter beroende på varierande definitio-ner av enterokolit, avföringsläckage (soiling), obstruktiva be-svär (förstoppning) och olika uppföljningstider [10].

Vid jämförelse mellan Duhamels metod (med laparotomi)och trans anal endorektal pull-through uppvisade den senarehögre incidens av postoperativ enterokolit och svullnad i ana-stomosen men likartad funktion vid 20 års ålder [11]. Obstruk-tiva besvär och avföringsläckage förefaller att minska underpuberteten [10, 12], men orsakerna till detta är inte kända. Föratt minska det lidande dessa besvär innebär för patienten ochdess familj anser vi att barn med Hirschsprungs sjukdom börföljas fram till vuxen ålder av ett särskilt avdelat team.

Enterokolit orsakar dödligheten Enterokolit drabbar ca 15–30 procent av barnen med Hirsch-

sprungs sjukdom, även efter resektion av det aganglionära seg-mentet, men incidensen minskar med stigande ålder [12]. Barnmed Hirschsprungs sjukdom och Downs syndrom samt barnmed långsegment-HD har ökad risk för enterokolit, likaså barnmed obstruktiva besvär. Det är viktigt att ha enterokolit somdifferentialdiagnos vid sepsis hos ett spädbarn, eftersom ente-rokolit är debutsymtom hos 14 procent av barnen med HD. En-terokolit kan snabbt utveckla sig till livshotande sepsis medmultiorgansvikt (Fakta 2).

Patogenesen är oklar, men minskad produktion av mucinoch IgA i tarmen har påvisats. Ibland förekommer växt av Clos-tridium difficile i avföringen, men sällan påvisbart toxin. I enmusmodell där bara den ena splicingvarianten av RET-genenuttrycktes utvecklade mössen klassisk HD och uppvisade färrepeyerska plack i tarmen [13]. Samma gen som styr de enteralastamcellernas migration och differentiering styr alltså ävenanläggandet av tarmens immunförsvar, vilket kan vara en för-klaring till varför enterokolit kan uppträda även efter resek-tion av det aganglionära segmentet vid HD.

Vid enterokolit bör i första hand tarminnehållet evakuerasgenom spolningar flera gånger per dygn med en grov sond. Vidallmänpåverkan, feber och stegrade inflammationsmarkörerbör även antibiotika ges med inriktning mot aeroba och an -aeroba tarmbakterier. Vätske- och elektrolytförlusterna blirsnabbt stora och kräver då intravenös substitution.

Om patienten inte svarar på konservativ behandling kan enstomi eller till och med akut kolonresektion bli livräddande.Amning verkar minska risken för enterokolit. Hos barn somhar lös, illaluktande avföring och buksmärta utan feber kan enveckas behandling med metronidazol räcka. Oralt natriumkro-moglikat anses minska HD-associerad enterokolit med tvåtred jedelar [14].

fakta 2. HD-associerad enterokolitSymtom• Explosiva, illaluktande diar-

réer• Distenderad buk• Feber, slöhet, kräkningar,

sepsisBehandling• Evakuering av tarminnehåll

med grov rektalsond ochspolning med fysiologiskkoksaltlösning

• Uppvätskning och elektro -lyttillförsel

• Antibiotika, t ex sulfame-toxazol–trimetoprim + metronidazol

klinik och vetenskap

läkartidningen nr 17 2009 volym 1061176

AvföringsläckageAvföringsläckage (soiling) förekommer i varierande frekvenspostoperativt. Frekvensen varierar med definitionen och pati-entens ålder men har angivits till 10 procent i en retrospektivstudie av 259 patienter [12]. Mekanismen är inte klarlagd, menläckaget beror sannolikt inte på sfinkterinsufficiens, eftersomkirurgin är sfinkterbevarande och alla barn med HD har sfink-terakalasi (oförmåga att sänka tonus i den interna analsfink-tern). Sannolikt är orsaken multifaktoriell: dels obstruktiva be-svär med ofullständig tömning och ackumulering i neorektumav avföring och slem, dels relativ mjölkintolerans, dvs läckagetmins kar ofta om intaget av mjölk- och mjölkprodukter mins -kas. En kort kvarvarande kolon vid långsegment-HD kan ocksåinnebära lös avföring med läckage, som ibland kan minskasmed bulkmedel och loperamid. Dessutom kan behandlingsfölj-samhet vara ett problem, särskilt vid syndromal HD, eftersombarnen kan ha svårt att etablera regelbundna vanor, bejaka dengastrokoliska reflexen och defekationsreflexen samt avsättatillräcklig tid för toalettbesök. Eftersom en tom rektum mins -kar risken för avföringsläckage är det viktigt att försöka få full-ständig tömning, vilket ofta kräver lavemang.

Obstruktiva besvärPostoperativa förstoppningsbesvär förekommer hos 5–50 pro-cent av barnen [10]. I första hand ger vi då laktulos eller makro-gol i effektiv dos (som ofta blir högre än den som anges i Fass).Dessa bör alltid kompletteras med lavemang med rektalsondunder kortare eller längre period. När lavemang är svårt attgenomföra kan peroralt natriumpikosulfat vara ett alternativ.Vi har inte sett några biverkningar trots höga doser under långtid. Även behandling med kvävemonoxid i form av perianaltapplicerad glyceryltrinitratsalva kan övervägas för relaxationav analsfinktern i samband med avföring, men tyvärr får barnofta besvär med huvudvärk.

I andra hand kommer flera alternativ, som även går att kom-binera. Alternativen är dorsal rektal myektomi (DRM), botul-inumtoxin A-injektion i interna sfinktern och appendikosto-mi. Vid dorsal rektal myektomi excideras en ca 1 cm bred och5–6 cm lång remsa av anorektums tarmväggsmuskulaturdorsalt, ovan för sfinkterkomplexet, oftast via en bakre sagittalincision. Syftet är att minska tonus i den akalatiska sfinktern,och ungefär hälften av patienterna förbättras [15]. Injektion av

botulinumtoxin A [16] innebär att 15–50 E botulinumtoxin in-jiceras på två eller fler ställen i interna anal sfinktern på vaken(helst) eller sövd patient, beroende på ålder och samverkan.Uppemot tre fjärdedelar av patienterna får minskade obstruk-tiva besvär efter behandlingen [16], som dock måste upprepasomkring var tredje månad.

En appendikostomi är en cekostomi med appendix som för-bindelse från huden till cekum och kan övervägas hos barn frånca 5 års ålder. Ingreppet görs vanligen laparoskopiskt. Anting-en införs en kvarliggande s k Chaitkateter i appendix (Figur 5)eller så görs intermittent kateterisering. Om patienten är ap-pendektomerad kan katetern läggas in öppet, laparoskopiskteller ultraljudsväglett även utan förbindelse, eftersom det medtiden bildas en bindvävsskida runt katetern. Till katetern –»knappen« som den kallas då det enda patienten ser är en 1 × 2cm stor vit plastplatta strax till höger om naveln – går det attkoppla en lavemangpåse för antegrada kolonlavemang. Appen-dikostomi brukar innebära ökning av autonomin, eftersom pa-tienten ofta själv kan sköta sin tarmtömning [17]. Vanligen ges300–750 ml vanligt kranvatten var till varannan dag, vilketbrukar ge tarmtömning inom 15–30 minuter.

FramtidenEftersom Hirschsprungs sjukdom är så ovanlig finns behov attsamordna utredning, behandling och uppföljning av barn medsjukdomen i Sverige, helst i form av ett nationellt vårdprogram.Det nuvarande registret för spädbarnskirurgi bör etablerassom ett nationellt kvalitetsregister för monitorering och förprospektiva, randomiserade multicenterstudier av nya be-handlingsmetoder. Resultaten vid olika operationsmetoderskulle då kunna jämföras, likaså effekterna av exempelvis ente-rokolitprofylax, dorsal rektal myektomi, intrasfinkteriska bo-tulinumtoxininjektioner och appendikostomi men även av ny-are metoder som sakral nervstimulering.

Behandlingsmässigt vore idealet att kunna göra den agang-lionära tarmen ganglieförande. Försök har visat att det går attisolera enteriska stamceller från ganglieförande tarm hos pati-enter med Hirschsprungs sjukdom och att dessa celler diffe-rentierar till neuron och gliaceller när de sås ut på baktarms -explantat från mus in vitro [18].

REFERENSER

1. http://www.socialstyrelsen.se/Statistik/statistik_amne/Missbildningar/missbildning.htm

2. Heanue TA, Pachnis V. Enteric ner-vous system development andHirschsprung’s disease: advancesin genetic and stem cell studies. NatRev Neurosci. 2007;8:466-79.

3. OMIM. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=142623

4 Clark DA. Times of first void andfirst stool in 500 newborns. Pediat -rics. 1977;60:457.

5. de Lorijn F, Kremer LC, Reitsma JB,Benninga MA. Diagnostic tests inHirschsprung disease: a systematicreview. J Pediatr GastroenterolNutr. 2006;42:496-505.

6. Langer JC, Durrant AC, de la TorreL, Teitelbaum DH, Minkes RK, CatyMG, et al. One-stage transanal Soa-ve pullthrough for Hirschsprung

disease – a multicenter experiencewith 141 children. Ann Surg.2003;238:569-76.

7. Sauer CJ, Langer JC, Wales PW. Theversatility of the umbilical incisionin the management of Hirsch-sprung’s disease. J Pediatr Surg.2005;40:385-9.

8. de la Torre-Mondragón L, Ortega-Salgado JA. Transanal endorectalpull-through for Hirschsprung’sdisease. J Pediatr Surg. 1998;33(8):1283-6.

9. Rintala RJ. Transanal coloanal pull-through with a short muscular cufffor classic Hirschsprung’s disease.Eur J Pediatr Surg. 2003;13(3):181-6.

10. Dasgupta R, Langer JC. Evaluationand management of persistent pro-blems after surgery for Hirsch-sprung disease in a child. J PediatrGastroenterol Nutr. 2008;46(1):13-9.

11. Minford JL, Ram A, Turnock RR,Lamont GL, Kenny SE, Rintala RJ,et al. Comparison of functionaloutcomes of Duhamel and trans -anal endorectal coloanal anastomo-sis for Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg. 2004;39:161-5.

12. Menezes M, Corbally M, Puri P.Long-term results of bowel func-tion after treatment for Hirsch-sprung’s disease: a 29-year review.Pediatr Surg Int. 2006;22(12):987-90.

13. Veiga-Fernandes H, Coles MC, Fos-ter KE, Patel A, Williams A, Nata-rajan D, et al. Tyrosine kinase re-ceptor RET is a key regulator ofPeyer’s patch organogenesis. Na ture. 2007;446:547-51.

14. Rintala RJ, Lindahl H. Sodium cro-moglycate in the management ofchronic or recurrent enterocolitisin patients with Hirschsprung’s dis-ease. J Pediatr Surg. 2001;36: 1032-5.

15. Wildhaber BE, Pakarinen M, Rinta-la RJ, Coran AG, Teitelbaum DH.Posterior myotomy/myectomy forpersistent stooling problems inHirschsprung’s disease. J PediatrSurg. 2004;39:920-6.

16. Minkes RK, Langer JC. A prospec -tive study of botulinum toxin forinternal anal sphincter hyperto -nicity in children with Hirsch-sprung’s disease. J Pediatr Surg.2000;35:1733-6.

17. Langer JC. Persistent obstructivesymptoms after surgery for Hirsch-sprung’s disease: development of adiagnostic and therapeutic algo-rithm. J Pediatr Surg. 2004;39:1458-62.

18. Almond S, Lindley RM, Kenny SE,Connell MG, Edgar DH. Characteri-sation and transplantation of enter -ic nervous system progenitor cells.Gut. 2007;56:489-96.

■ Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

/ColorImageDict > /JPEG2000ColorACSImageDict > /JPEG2000ColorImageDict > /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict > /GrayImageDict > /JPEG2000GrayACSImageDict > /JPEG2000GrayImageDict > /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict > /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile () /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped /False

/Description > /Namespace [ (Adobe) (Common) (1.0) ] /OtherNamespaces [ > /FormElements false /GenerateStructure false /IncludeBookmarks false /IncludeHyperlinks false /IncludeInteractive false /IncludeLayers false /IncludeProfiles false /MultimediaHandling /UseObjectSettings /Namespace [ (Adobe) (CreativeSuite) (2.0) ] /PDFXOutputIntentProfileSelector /DocumentCMYK /PreserveEditing true /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged /UntaggedRGBHandling /UseDocumentProfile /UseDocumentBleed false >> ]>> setdistillerparams> setpagedevice