Hipotonik BebekHaluk TopaloluHacettepe niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal, ocuk Nroloji Bilim Dal, Prof.Dr.

Hipotoni, eklemlerin pasif hareketlerine kar kasn gsterdii dirente azalma olup, hipotonik infant, st ocuklarnda deiik nedenlere bal geliebilen hipotoniyi tanmlamak iin kullanlan genel bir terimdir. Kas tonusu, santral ve periferik sinir sistemleri tarafndan kontrol edilen bir refleks aktivite ile oluturulur. Ancak tendon, eklem ve kaslarn fiziksel zellikleri ve birbirleriyle anatomik ilikileri de tonusu belirgin llerde etkilemektedir. Bu yaplarn deiik nedenlere bal gelien bozukluklar hipotoniye yol aarak hipotonik infant bal altnda heterojen bir grup olutururlar (1-4). Hipotoniye yol aan hastalklar genel olarak iki ana gruba ayrlr (Tablo1): 1) Belirgin kas gszlnn elik etmedii nonparalitik grup (Santral hipotoni) 2) Kas gszlnn klinik tabloya hakim olduu paralitik grup (Periferik hipotoni) Ancak baz multisistemik hastalklarda hem santral sinir sistemi hem de periferik yaplar tutularak hipotoni geliebilir (Tablo1).

Tanyk ykde intrauterin hareket azl, hipotoninin ne zaman balad, ne kadar srede gelitii, elik eden dier belirtiler ve akrabalk yks sorgulanmaldr. Hipotonik infant tans aadaki belirti ve fizik muayene bulgular olan hastalarda dnlmelidir. Anormal postr: hipotonik infantlarn istirahattayken spontan hareketleri azalmtr ve alt ekstremitelerin da rotasyon ve abduksiyonda tutulduu kurbaa baca ad verilen bir pozisyonda yatarlar. Kollar gvdenin her iki yannda gevek olarak durabilir ya da dirsekten fleksiyondayken ban her iki yannda yerlemi olabilir. Pasif hareketlere kar direncin azalmas: normal yenidoan ellerinden tutulup oturur pozisyona getirilirken gvdesini geriye doru eker ve extremitelerde fleksiyon hareketleri olur. Ayrca bebek oturur pozisyona geldiinde ban ksa bir sre dik tutabilir. Ancak hipotonik bebeklerde ekstremitelerde fleksiyon hareketlerinin olmad, bebein ekie kar diren gstermedii ve oturur duruma gelmedii ya da oturabilse bile bann hemen dt grlr. Hipotonik bebekler koltuk altlarndan tutulup kaldrldklarnda muayene edenin ellerinin arasndan kayar ve ba ne doru der. Eklemlerde artm hareket serbestlii: hipotonik bebeklerde kollar bileklerinden sallandnda ellerinin normalden daha geni bir amplitdde hareket ettii grlr. Hastann aya orta hatt rahatlkla geer ve enesine dedirilebilir (1,2). Bu bulgular tm hipotonik infantlarda ortak olarak gzlenir. Ayrc tanda; ncelikle hipotoninin santral ya da periferal hangi sistemlerin tutulumuna bal gelitii saptanp daha sonra hastalklara zg ayrt ettirici klinik belirti ve bulgularn aranmasna dayanan sistematik bir yaklam uygulanmaldr.

Santral (Serebral) HipotoniSantral sinir sistemi (SSS) bozukluklar infantlarda hipotoninin en sk nedenidir. Serebral hipotonide motor geliimdeki gerilemeye mental gerilik, evresel uyarlara cevap vermede azalma ve konvulziyon gibi dier SSS bozukluklar elik eder. Hipotoniye ramen kas gc byk lde korunur. Ancak kullanlmamaya bal atrofi gelienlerde kas gszl saptanabilir. Derin tendon refleksleri normal veya hiperaktif olabilir. st motor nron tutulumuna bal Babinski yant ve klonus bulunabilir. Moro refleksi ve tonik boyun refleksi gibi postural reflekslerde abartl cevap veya kaybolmalarnda gecikme serebral bozukluu iaret edebilir. Yine baparmak avu iinde olacak ekilde yumruk yapma (kortikal fisting) ve bacaklarda makaslama gibi bulgular da serebral bozukluun belirtisidir. Mikrosefali, makrosefali, dier SSS anomalilerine elik edebilen dismorfik bulgular veya dier organ malformasyonlar gzlenebilir. Serebral malformasyonlar: Embriyonik n beyinde ventral indksiyon bozukluu sonucu gelien ve bata ekil bozukluklar ve mikrosefali ile giden holoprozensefalide eer bozukluk kromozom anomalisi ile birlikte ise hipotoni daha belirgin olarak saptanr. Daha ge embriyonik dnemde oluan lisensefali ve pakigri gibi migrasyon anomalilerinde hipotoni ile birlikte infantil spazm nbetleri, gelime gerilii, mental retardasyon ve mikrosefali gibi bulgular grlebilir (5). Kromozomal bozukluklar ve genetik sendromlar: Hipotoni, minr veya majr malformasyonlarla ve mental retardasyon ile birlikte olduu zaman otozomal kromozom anormallikleri ayrc tanda dnlmelidir. Aralarnda klinik farkllklar bulunan deiik kromozom anomalileri ve sendromlarda atipik yz grnm, el ve ayakta dismorfik bulgular ve/veya dier organ malformasyonlar bulunabilir. Ancak bunlar arasnda hipogonadizm, inmemi testis, byme gerilii ve daralm bifrontal aln ap, badem gz, kk el ve ayaklar gibi bulgularn elik ettii Prader-Willi Sendromunda yenidoan dneminde gelien belirgin hipotoni dikkat ekicidir. Beslenme gl de hipotoniye elik edebilir ve zamanla kas tonusu normalleir. Hastaln daha ileri dnemlerinde gelien bastrlamayan alk hissi obeziteye yolaar. Tipik bulgularn ortaya k gecikebilecei iin, aydnlatlamam santral hipotonili vakalarda Prader-Willi Sendromunun aratrlmas nerilmektedir (6). Zellweger sendromu: leri derecede hipotoni, yenidoan konvulziyonlar, konjenital kontraktrler, dismorfik bulgular (yksek aln, armut eklinde kafa, dolgun yanaklar, kk ene ve burun kknde basklk, hipertelorizm, hipoplastik supraorbital kenar ve epikantus), nronal migrasyon anomalileri ve hepatomegali ile birlikte ise Zellweger sendromu akla gelmelidir. Bu hastalarda glokom, katarakt, iitme kusuru, renal kortikal kistler ve retinitis pigmentosa gibi anormallikler de saptanabilir (7).

GncelPediatri80

Tablo 1. Hipotonik bebek ayrc tans ve temel laboratuvar tetkikleri Sentral hipotoni Serebral malformasyonlar Holoprozensefali Lizensefali Pakigri Kromozomal bozukluklar ve genetik sendromlar Trizomiler Prader Willi sendromu Peroksizomal hastalklar Zellweger sendromu Neonatal adrenolkodistrofi Depo hastalklar Infantil Gaucher hastal Niemann Pick hastal GM-1 gangliozidosis GM-2 gangliozidosis Mannozidozis Okuloserebrorenal sendrom Konjenital glikolizasyon bozukluklar Pelizaeus-Merzbacher hastal Akut serebral zedelenme Serebrovaskuler olaylar (hemoraji, tromboz, emboli) nfeksiyon (menenjit, TORCH, akut serebellar ataksi) Hipoksi Metabolik hastalklar Organik asidemiler re siklus enzim defektleri Hipokalsemi Hipoglisemi Hipotiroidi Toksisite Bilirubin lalar Travma Periferik hipotoni Kas hastalklar Konjenital muskuler distrofiler Konjenital myotonik distrofi Konjenital myopatiler Pompe hastal Hipotiroidiye bal miyopati Polinropatiler Konjenital hipomyelinizan nropati Dejerine-Sottas hastal Konjenital aksonal nropati Nromuskuler kavak hastalklar Ailevi infantil miyasteni Geici miyastenia gravis nfantil botulizm n boynuz motor nron hastalklar Infantil spinal muskuler atrofi Kontraktrlerle giden spinal muskuler atrofi Kombine sentral-periferal Mitokondrial hastalklar hipotoni Leigh hastal Depo hastalklar Metakromatik lkodistrofi Krabbe hastal Walker-warburg sendromu Muscle-eye-brain hastal Fukuyama konjenital muskler distrofi nfantil nroaksonal distrofi Giant axonal nropati Andermann sendromu Ailevi disotonomi Ehler-Danlos sendromu Marfan sendromu

Kranial CT Kranial MRI EEG Karyotip analizi Molekler genetik DNA metilasyon almas Serum ok uzun zincirli ya asiti dzeyi Kemik ilii incelemesi Serum-lkosit enzim aktivitesi analizi

Serum tranferrin izoelekrik odaklanma almas Kranial CT, MRI

TORCH taramas Tandem mass spektrofotometri, idrar organik asit analizi Kranial MRI+MRS Serum amonyak dzeyi

CK EMG Kas biopsisi

Sinir ileti almas Sinir biopsisi EMG, asetil kolin reseptr antikorlar, Neostigmin testi Gaitada C. Botilinum Kas biopsisi Molekler genetik

Kas biopsisi Molekler genetik Serum-lkosit enzim analizi Kas biopsisi Molekler genetik Sinir biopsisi Molekler genetik

Dier

GncelPediatri81

Lipid depo hastalklar: Yenidoan dneminde psikomotor retardasyon, kaba yz grnm, skrotumda ve extremitelerde dem, umblikal ve ingiunal herni ve gz dibinde japon bayra manzaras gibi belirti ve bulgular veren GM1 Gangliosidosis de hipotoni gzlenir. Erken geliimi normal olan bir infantta mental dejenerasyon, hiperakuzi, krlk ve makrosefali ile birlikte hipotoni Tay-Sachs hastalnda (GM2 Gangliosidosis) grlr. Benzer klinik tablo hepatosplenomegali ve kemik deformiteleri ile birlikte geliirse GM2 Gangliozidozisin dier bir tipi olan Sandhoff hastal tans dnlmelidir. Her iki tip GM2 Gangliozidozisde de gz dibinde japon bayra manzaras grnm vardr (8). Ani balangl hipotoni; hipoksi, hemoraji, infeksiyon ve travma sonucu geliebilir. Prematrede spontan hareketler ve tonusda azalma varsa intraventrikler kanama aratrlmaldr. Yenidoanda hipotoni menenjitin erken bulgusu olabilir ve derin tendon refleksleri erken dnemde azalmtr veya alnamaz. Benign konjenital hipotoni: Benign konjenital hipotoni de normal motor geliim ya da hafif motor gerilik ile birlikte olan ve zamanla dzelen hipotoni sz konusudur. Hastalarda altta yatan bir patoloji gsterilememitir. Baz hastalarda eklemlerde hiperlaksitenin de hipotoniye elik ettii gzlenmitir (9).

Periferik HipotoniKas hastalklar: Hipotoni ile beraber belirgin kuvvet azl, derin tendon reflekslerinin kayb, patolojik reflekslerin ve his kusurunun yokluu durumunda tanda primer kas hastalklar dnlmelidir. Kas gszl genellikle extremitelerin proksimalini tutmakla birlikte, yz kaslarnda veya distal kaslarda da gszlk grlebilir. Derin tendon reflekslerinde azalma kas gszlnn derecesi ile orantldr. Bu grupta en sk gzlenen kas hastalklar, merozini eksik konjenital muskler distrofiler (KMD) olup ftal hayatta balayan hareket azl, douta yaygn eklem kontraktrleri ile belirti verebilirler. Kas gszl ar olan vakalarda ilk aylarda emme, beslenme ve solunum problemleri olabilir. skelet deformiteleri, kala kklar ve kontraktrler geliebilir (10). Beyinde periventrikuler ve subkortikal beyaz cevher tutulumuna ikincil epilepsi geliebilir. Ullrich KMDde ise klasik tabloya ek olarak distal hiperlaksisite ve gszlk, aksiyel kaslarda belirgin gszlk ve kontraktrler geliir (11). Konjenital myotonik distrofinin iddetli formunda ileri derecede hipotoni ve solunum problemlerine rastlanlmaktadr. Yenidoanda, hipotoniye ek olarak ters dnm V eklinde st dudak, ince yanaklar ve konkavlam temporal kaslar belirgindir. Yaygn eklem kontraktrleri, gastrointestinal dz kas tutulumuna bal aspirasyon ve yutma bozukluklar sktr. Fizik muayenede myotoni gsterilemez ancak etkilenmi ebeveynlerde myotoni, katarakt, yz kaslarnn gszl, frontal kellik ve deiik endokrin anormalliklerin varl tanya yardmcdr (12). Hastaln daha hafif formunda ise distalde daha belirgin olan ve zamanla proksimale yaylan kas gszl hakimdir. Konjenital myopatiler de hipotoniye yol amaktadr. Bunlarda da proksimalde daha belirgin olan kas gszl ve atrofisi, aksiyel kaslarn gszl ile beraber skolyoz ve kifoz deformiteleri, yz kaslarnda gszlk, ince uzun bir yz grnm, yksek damak ve bir ksmnda rastlanlabilen pitoz veya oftalmoparezi gibi ortak bulgular mevcuttur (13). Kas sinir kava hastalklar: Ailevi infantil miyastenide; doumda solunum yetmezlii ve beslenme gl olabilir. Gz kapaklarnda pitoz ve jeneralize kas gszl saptanabilir. Yz ve iskelet kaslarnda gszlk olsa bile ekstraokuler kaslarn hareketleri normaldir. Yine miyastenili annelerin bebeklerinde de doum sonras geici neonatal miyasteni geliebilir. Solunum yetmezlii nadiren geliip, clz sesle alama, yzde gszlk, kk bir blmnde de pitoz ve extraokler hareketlerde kstllk saptanabilir. Infantil botulizmde, kabzlk ve beslenme gln, bulber ve iskelet kaslarnn gszl ve hipotoni takip eder, pitozis, pupillerde dilatasyon ve k reaksiyonunda azalma geliir. Periferik sinir hastalklar: Derin tendon reflekslerinin azalmas veya kaybolmas, total yokluu ve his kusuru mevcuttur. Total refleks kayb olsa bile residel hareketlerin varl periferik nropatiyi dndrebilir. Periferik nropatiler genellikle daha ileri yalarda bulgu vermekle birlikte konjenital hipomyelinizan nropatiler ve herediter sensori motor nropatilerin baz tiplerinde infantil hipotoni grlr (14-16). Konjenital hipomyelinizan nropatilerde yenidoan dneminde gszlk, konjenital kontraktr geliimi, kranial sinir tutulumu, iskelet kaslarnda atrofi, derin tendon reflekslerinin kayb mevcuttur (14). Djerine-Sottasda ise distal balayan gszlk proksimali de tutar ve miozis ve k refleksinde azalma saptanabilir (15). n boynuz motor nron hastal: Hipotoni ile beraber proksimalde belirgin kas gszl, derin tendon reflekslerinin kayb, dilde atrofi ve fasiklasyon varlnda spinal muskler atrofi (SMA) Tip1 tans dnlmelidir. Yz kaslarnda gszlk yoktur ve ifade korunur. Ayrca sosyal etkileimleri de olduka iyidir. Baz yenidoanlarda diafram kaslarnn interkostal kaslara gre daha ge tutulumuna bal parodoksal solunum gzlenebilir. SMAnn primer solunum yetersizlii, konjenital kontraktrler ve krklar, olivopontoserebellar atrofi ile birlikte grlen tipleri de tanmlanmtr (17). Spinal kord zedelenmeleri: Siringomiyeli veya spinal disrafizmin dier tipleri hipotoniye yolaabilir. Orta hatta hemanjiom, kllanma veya skolyoz gibi deformitelerin geliimi ipucu olabilir. Spinal kord hastalklarnda mesane ve barsak fonksiyon bozukluklar bulunabilir. Doum srasnda gelien spinal kord zedelenmelerinde yanllkla serebral asfiksiye balanabilen hipotoni ve kuadripleji geliebilir. Sfinkter fonksiyon bozukluklar ve belli bir dzeyin altnda duyu kayb ayrtettirici olabilir.

Kombine Serebral ve Periferal Hipotoni

GncelPediatri82

Kombine tutulumda kas gszl ve derin tendon reflekslerinin kayb, patolojik reflekslerle birliktedir. Serebral fonksiyon bozukluuna ait bulgular klinik tabloya elik eder. Mitokondrial hastalklar: Sitokrom C oksidaz veya piruvat dehidrogenaz eksikliine bal gelien Leigh sendromunda kas gszl, periferal nropati ve se-

rebral ve serebellar disfonksiyona bal hipotoni geliebilir. Hastalarda byme ve gelime gerilii, solunum bozukluu, kusma, konvulziyonlar, nistagmus ve oftalmopleji gibi bulgular saptanabilir (18, 19). Lipid depo hastalklar: Hipotonik infantta periferik sinirler ve SSS yaplarnn beraber tutulumunda akla gelmesi gereken bir dier hastalk metakromatik lkodistrofidir (20). Demyelinizan periferik nropatiye ek olarak konvulziyon, mental deteriorasyon, optik atrofi, krlk ve ge dnemde spastisite ile karakterize bir klinik tablo geliir. Krabbe hastalnn erken infantil formunda da SSS yaplar ve daha az sklkta da periferik sinirlerin tutulumu hipotoniye yolamaktadr. rritabilite, konvulziyon, beslenme problemleri de mevcut olup hastaln ilerleyen dnemlerinde hipotoninin yerini hipertoni almakta ve optik atrofi gelimektedir (21). Glikojen depo hastal: Asit maltaz eksiklii sonucu gelien Pompe hastalnda beyin, spinal kord ve iskelet kasnda glikojen depolanmas sonucu hipotoni geliir. Mental retardasyon, kas gszl, derin tendon reflekslerinde azalma gibi bulgulara kalp kaslarnn tutulumu sonucu kalp yetmezlii geliimi de eklenir (22). Konjenital glikolizasyon defektleri (CDG): Multiple sistem tutulumu ile seyreden N-glikolizasyon defektlerinini ounda (CDG Tip1b, 1c, 1e, 2a, 2b) hipotoni genellikle SSS yaplarnn tutulumuna bal gelimektedir. Ancak bazlarnda (CDG Tip1a) ise pontoserebellar hipoplazi gibi SSS defektleri ve periferik sinirde demyelinizasyon beraberce hipotoniye yolaabilir. Ayrca dier sistemlerin tutulumu sonucu gelien badem eklinde gzler, ie dnk meme balar, alternan ie alk, lipodistrofi, karacier bymesi ve fonksiyon bozukluklar gibi bulgular da hipotoniye elik edebilir (23). Konjenital kas gszl, kas atrofisi, derin tendon reflekslerinin kayb ve mental retardasyon bulunan hipotonik infantlarda santral sinir sisteminde migrasyon anomalileri ve gz anormallikleri de saptanrsa ayrc tanda O-glikolizasyon defektlerine bal gelien Walker-Warburg sendromu, Muscle-eye-brain hastal veya Fukuyama konjenital muskuler distrofi gibi hastalklar dnlmelidir (24-26). Walker-Warburg Sendromunda Tip 2 lisensefali, polimikrogri, serebellar malformasyonlar, posterior ensefalosel ve hidrosefali bulunabilir. Gzde ise megalokornea, buftalmus, katarakt, retinal hipopigmentasyon ve optik sinir hipoplazisi gibi n ve arka kamara bozukluklar olabilir (10,24). Muscle-eye-brain hastalnda ise klinik daha hafiftir ve kas gszl bir miktar dzelme gsterebilir. Pakigiri, polimikrogiri, beyin sap hipoplazisi ve serebellar disgenezis gibi SSS malformasyonlar bulunabilir (10, 26). iddetli myopi, glokom ve katarakt gibi gz bulgular da saptanabilir. Fukuyama konjenital muskuler distrofide ise pakigiri, polimikrogiri ve serebellar hemisferlerde minor deiikliklere ek olarak miyopi, nistagmus, optik atrofi, kortikal krlk ve korioretinal dejenerasyon bulgular saptanabilir (10). Andermann sendromu: Periferik nropati ve serebral yaplarn tutulumuna bal hipotoni geliir. Korpus kallosum agenezisinin periferik nropati ile birliktelii tan koydurucudur. Ayrca hastalarda mental retardasyon ve atipik yz grnm gibi bulgularda saptanabilir (27).

Laboratuvar-Tedavi-Prenatal TanLaboratuvar bulgular: 1) Kas enzimleri: serum kreatin fosfokinaz enzim dzeyi konjenital muskuler distrofilerde ve baz mitokondrial hastalklarda ykselebilir. 2) Kas ultrasonografisi: muskler distrofilerde kasta ekojenite art, SMA ve nropatilerde ise atrofik kaslarda ekojenite art ve cilt alt ya dokusunda art saptanr. 3) Elektromyografi (EMG): kas hastalklarnda ksa dk ampltdl polifazik motor nite potansiyelleri, nropatilerde ise fibrilasyon, fasikulasyon ve keskin dalgalar gibi denervasyon potansiyelleri ile geni, uzam polifazik motor nite potansiyelleri saptanr. Demyelinizan nropatilerde sinir iletim hz yavalar. Myastenia gravisde tekrarlanan sinir uyarmlarnda dekremental cevap elde edilir. Konjenital myotonik distrofi de EMGde myotonik dearj gsterilebilir. Myastenia graviste single fiber EMGde dekrement yant grlebilir. 4) Kas biopsisi: Konjenital muskuler distrofilerde biopside distrofik bulgular saptanr. Kas biopsisinin immunfloresan boyanmas ile merozini eksik KMD de merozin, Ullrich KMDde de kollajen VI eksikliini gstererek tan koymak mmkndr. Mitokondrial ve konjenital myopatilerde oksidatif enzim reaksiyonlar iin zel boyama ve elektron mikroskobik alma gereklidir. Mitokondrial hastalkta kas biopsisinde ragged-red fibriller veya sitokrom oksidaz negatif fibriller saptanabilir. Myotbler myopatilerde; biopside kas fibrillerinin ortasnda artm oksidatif enzim reaksiyonu ve azalm ATPaz aktivitesine bal santral core grlmektedir. Nemalin myopatide tip 1 fibril hakimiyeti ile birlikte kk ubuk benzeri cisimcikler toplanmaktadr. SMAda kas biopsisinde ise dev tip 1 fibrillerinin arasnda atrofik fibrillerin grld denervasyon paterni saptanr. Pompe hastalnda biopside glikojen depolanmas sonucu gelien vakuoller grlebilir. 5) Nroradyoloji: Serebral kkenli hipotoninin aratrlmasnda ilk basamaktr. Serebral malformasyonlar ve SSSde beyaz cevher ve bazal ganglion tutulumu gelien metabolik hastalklarda ayrc tanda kranial manyetik rezonans grntleme (MRI) nemli katk salar. Ayrca son dnemlerde kullanm giderek yaygnlaan metabolik beyin grntleme metodu-MR spektroskopi de MRI la kombine olarak metabolik hastalklarn ayrc tans ve bazlarnda da tedaviyi monitrize etmek iin kullanlmaktadr. 6) Enzim almas: Lipid depo hastalklarnda serum ve lkositlerde enzim dzeyi allarak tan konulabilir. Mitokondrial hastalklarda kas biopsilerinde respiratuar zincir enzim aktiviteleri allabilir. 7) Molekler genetik analiz: Klinik belirti ve bulgularn uygun olduu vakalarda, eer hastala yol aan gen biliniyorsa genin mutasyonunun aratrlmas ya da sorumlu gen bulunmamsa ailevi ve informatif vakalarda lokusun mikrosatellit markerlarla analizi yaplabilir. rnein, bugn lkemizde de bir ok merkezde, SMAda survival motor neuron (SMN) ve nral apoptozis inhibitr protein (NAIP) geni defektleri allmaktadr. 8) drar ve kan aminoasitleri, kan ve BOS laktik asit, pirvik asit, amonyak, idrarda organik asit ve serumda ok uzun zincirli ya asitleri dzeyinin tayini metabolik hastalklarda tanya yardmcdr.

GncelPediatri83

Tedavi Hipotoniye yolaan myastenia gravis, organik asidemiler ve dier metabolik hastalklar, toksik, endokrin ve enfeksiyz nedenlere ynelik yerine koyma, kstlama ve deiik ila tedavileri gibi tedaviler baarl sonu vermektedir (1, 28, 29). Hastalklarn seyri srasnda gelien epileptik nbetlerin tedavisi, iskelet deformitelerinin gelimesini veya ilerlemesini nlemek iin fizik tedavi egzersizleri, kalc deformitelerde dzeltme cerrahisi, solunum problemleri iin fizik tedavi ve gerekirse yardmc solunum aleti uygulamalar, azdan beslenme problemleri varsa gastrostomi ile besleme gibi destek tedavileri yaplabilmektedir. Depo hastalklarndan Tip1 Gaucher hastal enzim replasman ile tedavi edilmektedir. Depo hastalklarnda kemik ilii naklinde vericinin uygunluu problemi ve uygulamann zorluu baary kstlamaktadr. Bunun dnda kk hcre ve gen tedavisi konusunda deneysel almalar devam etmektedir (29). Dier konjenital kas ve sinir hastalklarnda gen tedavisi konusunda aratrmalar srmektedir. Prenatal tan: Kas hastalklarnda, indeks vakann klinik tans molekler genetik metodlar veya immunfloresan inceleme ile dorulanabilirse bir sonraki gebelikte prenatal tan konulabilmektedir. Merozini eksik KMD (30) ve Ullrich KMDde korion villus rneklerinin immunfloresan boyanmas ile (kiisel gzlem) ya da direkt olarak indeks vakada saptanan genetik defektin ftal DNA da aratrlmas ile prenatal tan yaplabilir. SMA ve dier nadir kaltsal hastalklarda molekler genetik analiz ile prenatal tan konulabilir. Organik asidemilerde amnion svs analizi, depo hastalklarnda da amnion svs analizi, amniotik sv hcre kltrleri, direkt korion villus hcrelerinde ya da kltrlerinde enzim aktivitesi allarak prenatal tan konulabilir (31, 32). Bu hastalklarda da indeks vakadaki genetik defekt gsterilmise, ftal DNAda mutasyon veya linkage analizi ile allarak prenatal tan yaplabilir.

Kaynaklar1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. Fenichel GM. The hypotonic infant. Pennsylvania, W.B. Saunders Company. 1997: 153-75. Swaiman KF. Muscular tone. In: Swaiman KF, ed. Pediatric Neurology: principles and practice. The C.V. Mosby Company, Missouri. 1989: 193-98. Johnston HM. The floppy weak infant revisited. Brain Dev 2003;25(3):155-8. Richer LP, Shevell MI, Miller SP. Diagnostic profile of neonatal hypotonia: an 11-year study. Pediatr Neurol 2001;25(1):32-7. Kuzniecky RI. Magnetic resonance imaging indevelopmental disorders of the cerebral cortex. Epilepsia 1994; 35 (Suppl.6): 44-56. Miller SP, Riley P, Shevell MI.. The neonatal presentation of Prader-Willi syndrome revisited. J Pediatr 1999;134(2):226-8 Raymond GV. Peroxisomal disorders. Curr Opin Neurol 2001;14(6):783-6. Lyon G, Adams RD, Kolodny EH. Neurology of hereditary metabolic diseases of children. USA: McGraw-Hill, 1996; 48-55. Carboni P, Pisani F,Crescenzi A.Congenital hypotonia with favorable outcome. Ped Neurol 2002; 26: 383-6. Voit T. Congenital muscular dystrophies: 1997 update. Brain Dev 1998;20(2):65-74. Demir E, Sabatelli P, Allamand V, Ferreiro A, Moghadaszadeh B, Makrelouf M, Topaloglu H, Echenne B, Merlini L, Guicheney P.Mutations in COL6A3 cause severe and mild phenotypes of Ullrich congenital muscular dystrophy. Am J Hum Genet 2002;70(6):1446-58. Hageman ATM, Gabreels FJM, Liem KD et al. Congenital myotonic dystrophy; a report on thirteen cases and review of the literature. J Neurol Sci 1993: 115; 95-101. Jungbluth H, Sewry CA, Muntoni F.What's new in neuromuscular disorders? The congenital myopathies. Eur J Paediatr Neurol 2003; 7(1): 23-30. Phillips JP, Warner LE, Lupski JR, Garg BP. Congenital hypomyelinating neuropathy: two patients with long-term follow-up. Pediatr Neurol 1999; 20(3): 226-32. Plante-Bordeneuve V, Said G. Dejerine-Sottas disease and hereditary demyelinating polyneuropathy of infancy. Muscle Nerve 2002; 26(5): 608-21. Vedanarayanan VV, Smith S, Subramony SH, Bock GO, Evans OB. Lethal neonatal autosomal recessive axonal sensorimotor polyneuropathy. Muscle Nerve 1998; 21(11): 1473-7. Rudnik-Schoneborn S, Forkert R, Hahnen E, Wirth B, Zerres K. Clinical spectrum and diagnostic criteria of infantile spinal muscular atrophy: further delineation on the basis of SMN gene deletion findings. Neuropediatrics 1996; 27(1): 8-15. Chabrol B, Mancini J, Benelli C, Gire C, Munnich A. Leigh syndrome: pyruvate dehydrogenase defect. A case with peripheral neuropathy. J Child Neurol 1994; 9(1): 52-5. Bruno C, Biancheri R, Garavaglia B, Biedi C, Rossi A, Lamba LD, Bado M, Greco M, Zeviani M, Minetti C. A novel mutation in the SURF1 gene in a child with Leigh disease, peripheral neuropathy, and cytochrome-c oxidase deficiency. J Child Neurol 2002; 17(3): 233-6. Martinez AC, Ferrer MT, Fueyo E, Galdos L. Peripheral neuropathy detected on electrophysiological study as first manifestation of metachromatic leucodystrophy in infancy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1975; 38(2): 169-74. Zafeiriou DI, Anastasiou AL, Michelakaki EM, Augoustidou-Savvopoulou PA, Katzos GS, Kontopoulos EE. Early infantile Krabbe disease: deceptively normal magnetic resonance imaging and serial neurophysiological studies. Brain Dev 1997; 19(7): 488-91. Di Mauro S, Lamperti C. Muscle glycogenoses. Muscle Nerve 2001; 24: 984-999. Schachter H. Congenital disorders involving defective N-glycosylation of proteins. Cell Mol Life Sci 2001; 58(8): 1085-104. Beltran-Valero de Bernabe D, Currier S, Steinbrecher A, Celli J, van Beusekom E, van der Zwaag B, Kayserili H, Merlini L, Chitayat D, Dobyns WB, Cormand B, Lehesjoki AE, Cruces J, Voit T, Walsh CA, van Bokhoven H, Brunner HG. Mutations in the O-mannosyltransferase gene POMT1 give rise to the severe neuronal migration disorder Walker-Warburg syndrome. Am J Hum Genet 2002; 71(5): 1033-43. Yoshida A, Kobayashi K, Manya H, Taniguchi K, Kano H, Mizuno M, Inazu T, Mitsuhashi H, Takahashi S, Takeuchi M, Herrmann R, Straub V, Talim B, Voit T, Topaloglu H, Toda T, Endo T.Muscular dystrophy and neuronal migration disorder caused by mutations in a glycosyltransferase, POMGnT1. Dev Cell 2001; 1(5): 717-24. Martin-Rendon E, Blake DJ. Protein glycosylation in disease: new insights into the congenital muscular dystrophies. Trends in Pharmacological Sciences 2003; 24(4): 178-83. Demir E, Irobi J, Erdem S, Demirci M, Tan E, Timmerman V, De Jonghe P, Topaloglu H. Andermann syndrome in a Turkish patient. J Child Neurol 2003; 18(1): 76-9. Schmiedel J, Jackson S, Schafer J, Reichmann H. Mitochondrial cytopathies.J Neurol 2003; 250: 267-277. Jeyakumar M, Butters TD,Dwek RA,Platt FM.Glycosphingolipid lysosomal storage diseases:therapy and pathogenesis. Neuropathol Appl Neurobiol 2002; 29: 343-57. Voit T, Fardeau M, Tome FMS. Prenatal detection of merosin expression in human placenta. Neuropediatrics 1994; 25: 332-33. Shigematsu Y, Hata I, Nakai A, Kikawa Y, Sudo M, Tanaka Y, Yamaguchi S, Jakobs C. Prenatal diagnosis of organic acidemias based on amniotic fluid levels of acylcarnitines. Pediatr Res 1996 Apr;39(4 Pt 1):680-4. Lake BD, Young EP, Winchester BG. Prenatal diagnosis of lysosomal storage diseases. Brain Pathol 1998; 8(1): 133-49.

GncelPediatri84