hipotermi - ATUDERfile.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/cZtHl66dqalf.pdf · • Terapotik hipotermi, hastane öncesi şoklanamayan bir ritim saptanan arrest hastalarda, hastane

TERAPOumlTİK HİPOTERMİ

Prof Dr Mehmet DURU

Mustafa Kemal Uumlniversitesi

HATAY

1 XI ULUSAL ACİL TIP KONGRESİ ANTALYA

2015


bull Duumlnyada ve uumllkemizde kardiyovaskuumller nedenler birinci oumlluumlm nedenidir

bull ABDrsquo de hastane dışı kardiyak arrestlerde mortalite oranı 65-95

bull Sağ kalanlarda noumlrolojik sekelsiz iyileşme oranı ise 10-20 gibi duumlşuumlk duumlzeylerdedir

bull Diğerlerinde ise noumlrolojik tablonun koumltuuml seyretmesi ve buna bağlı prognozun bozulması en oumlnemli sorundur

Lancet 20083711955-1969


2015


bull Hastane dışı kardiyak arrestlerde en sık oumlluumlm nedeni noumlrolojik hasardır

bull Noumlrolojik hasar Hastane iccedili kardiyak arrestlerde de mortaliteye katkıda bulunur

bull Hipertermi arrest sonrası beklenilen bir durumdur ve noumlrolojik sonuccedilları koumltuumlleştirmektedir

bull Terapoumltik hipotermi standart postkardiayak arrest bakım ile kombine edildiğinde noumlrolojik sonuccedilları duumlzeltmektedir

Intensive Care Med 2004 302126

Resuscitation 2013 841062

Cochrane Database Syst Rev 2012 9CD004128


2015

TERAPOOumlTİK HİPOTERMİ

Kardiyopulmoner resusitasyon uygulandıktan sonra

spontan dolaşım sağlanan uygun endikasyonu olan hastalara noumlrolojik geri doumlnuumlşuumln başarılı olmasını sağlamak iccedilin ilk 4-6 saat iccedilinde vuumlcut ısısının 34-34 degCrsquoye indirildiği ve hedef ısıya ulaştıktan sonra 12-24 saat (ortalama 18 saat) bu duumlzeyde sabit tutulması işlemine terapoumltik hipotermi denir

New Engl J Med 20023461756

XI ULUSAL ACİL TIP KONGRESİ ANTALYA 2015

4

Kardiyak arrest sonrası bakımın

oumlncelikli hedefleri

bull Kardiyopulmoner fonksiyonları ve vital organ perfuumlzyonunu iyileştirmek

bull Hastane dışı kardiyak arrest sonrasında hastayı hedefe youmlnelik kritik bakımın ve hipoterminin uygulanabildiği merkeze sevk etmek

bull Hastane iccedili kardiyak arrest sonrasında hastayı kapsamlı bakımın yapıldığı kritik bakım uumlnitesine transfer etmek

bull Arrestin sebebini bulmak tedavi etmek ve arrestin tekrarını oumlnlemek


2015


bull Duumlşuumlk vuumlcud ısısı

ndash Serebral oumldem

ndash Konvuumllziyon aktivitesi

ndash Metabolik talebi

ndash Bunlarla ilgili gelişecek komplikasyonları

azaltmaktadır


6


FİZYOPATOLOJİ

ndash Dekstruumlktif enzimatik reksiyonlarda yavaşlama

ndash Serbest radikal reaksiyonlarının supresyonu

ndash Lipoprotein membran akıcılığının korunması

ndash Oksijen talebinde azalma

ndash Huumlcre iccedili asidoz da azalma

ndash Eksitatoumlr noumlrotransmitterlerin sentezi salınımı ve upteykinde inhibisyon YAPARAK ETKİ ETMEKTEDİR

Stroke 198920904-10 Ann Thorac Surg 199254609-15


7


bull Spontan dolaşımın geri doumlnduumlğuuml koma durumdaki hastalara beyin ve diğer organların korunması iccedilin uygulanan yararlı bir tedavi yaklaşımıdır

bull Yaşam beklentisi ve hayat kalitesini artırmak iccedilin uygulanır

bull Kardiyak arrest sonrasında reperfuumlzyon hasarı ile birlikte ortaya ccedilıkan kimyasal reaksiyonları oumlnlemede

bull Serebral metabolik aktivitenin baskılanmasında etkin bir youmlntemdir

N Engl J Med 2002 346 1756


2015


bull ENDİKASYON bull Hastane dışı kardiyak arrestlerde başlangıccedil ritmin VF olduğu

ve spontan dolaşımın geri doumlnduumlğuuml komatoumlz hastalarda (Sınıf I KD B)

bull Hastane iccedili arrest sonrası herhangi bir başlangıccedil ritmi olan hastane dışı ise nabızsız elektriksel aktivite veya asistoli olan ve spontan dolaşımın geri doumlnduumlğuuml erişkin komatoumlz hastalarda (Sınıf IIb KD B)

The 2010 Guidelines for ACLS


2015


bull KONTRENDİKASYONLARI bull Isı youmlnetiminde tek kesin kontrendikasyon ileri bir emirle

gerekli muumldehalenin yasaklandığı hastalar dışında buumltuumln kardiyak arrest hastalarına uygulanmalıdır

bull Aktif kompres uygulanamayan kanaması olanlarda uygulanmamalıdır

bull Gebelerde yada hemodinamik unstabil hastalarda (koroner kateterizasyon yada trombolitik alan) da uygulanabilir ancak artan bir kanam riski vardır

Literature review current through Feb 2015 This topic Updated Jun162014


10


bull SUumlRESİ VE BAŞLAMA ZAMANI

bull Arrest sonrası vuumlcut ısısının aktif kontroluuml muumlmkuumln olan en kısa

suumlrede başarılmalı bull Ateş kontroluuml en az 48 saat suumlrduumlruumllmeli bull Soğutmada seccedililecek youmlnteme bakılmaksızın hastanın vuumlcut ısısı

aktif olarak kontrol edilmeli bull Başvuru anında erkenden hafif hipotermik olan hastalarda bile

hipotermi aktif olarak kontrol edilmeli bull Hastane oumlncesi soğuk İV sıvı ile hipotermi endikasyonu yoktur

N Engl J Med 2013 3692197 Resuscitation 2013 841062


11


bull HEDEF VUumlCUT ISISI

bull 24 saat 36degC oumlnerilen durumlar ndash Komplike olmayan hastalara oumlneriliyor

ndash Orta duumlzeyde komada (bazı motor cevapları olan) olan

ndash Maling EEG paterni olmayan

ndash CTrsquo de serebral oumldem kanıtı olmayan hastalar

bull 24 saat 33degC oumlnerilen durumlar ndash Derin komada (motor cevap ve beyin sapı refleksleri olmayan)

ndash Maling EEG paterni goumlruumllen

ndash CTrsquo de serebral oumldem bulgusu olan hastalar

XI ULUSAL ACİL TIP KONGRESİ ANTALYA

2015 12


bull HEDEF VUumlCUD ISISI

ndash Klinik ccedilalışmalar adultlarda hedef vuumlcud ısısını

ndash 32-34degCrsquo lik uygulama 12- 24 saat

ndash Takibinde 025degCsaat tekrara ısıtma uygulaması

ndash 36degCrsquo lik uygulama ise 24 saat

ndash Takibinde 025degCsaat tekrar ısıtma uygulaması


N Engl J Med 2013 3692197


13


bull Metod

bull İntravaskuumller yada yuumlzey metodu ccedilabuk ulaşılabilen ve yaygın kullanılan metotlardır

bull Ccediloğu hasta resusitasyon sonrasında spontan dolaşımın doumlnmesi sonucu erkenden hipotermik (35-355 degC) olur ve

bull Minimal invaziv teknikle istenilen hipotermik duumlzey ccedilabucak sağlanabilir


14


bull Metod bull 30 mLkg soğuk (4degC ) izotonik saline RL basınccedil torbası

yardımı ile hızlı infuumlzyonla verilir

bull Verilen bu sıvı vuumlcut iccedil ısısını gt2degCsaat duumlşuumlrecektir

bull İlk bir litresi 15 dkrsquo da basınccedil torbası yardımı ile verilir ve vuumlcut iccedil ısısını yaklaşık 1degC duumlşuumlruumlr 6 saatte vuumlcut ısısı 32-34 degCrsquoye tercihen 335 degCrsquo ye ccedilekilir

bull Oumlykuumlde Kalp Yetersizliği yada şiddetli renal yetersizliği olanlar ile pulmoner oumldem bulgusu olanlarda daha yavaş hızda verilmelidir


2015 15


bull METOD

bull Ccedileşitli youmlntemlerle hipotermi sağlansa da birbirine uumlstuumlnluumlkleri yoktur

bull İntravenoumlz soğutma aletleri (endovaskuumller kateterle soğuk su dolaştırılır) İnvazif bir youmlntemdir ilk 4-6 saat iccedilinde vuumlcut ısısı 32-34degCrsquo ye duumlşuumlruumlr

bull Soğuk sıvı infuumlzyonu soğuk su banyosu fan ile soğutmada uygulanan youmlntemlerdendir bu youmlntemleri tolere edemeyenlere

bull Yuumlzey soğutucu youmlntemler ( buz torbaları soğuk battaniyeleri ve yelekleri) uygulanır ve ccedilekirdek ısıyı 05-1degC saat duumlşuumlrebilir

bull Tercih edilen İV soğuk sıvı inf ve eş zamanlı yuumlzey soğutucu


16


bull UYGULAMADA SIK KARŞILAŞILAN BİR SORUN

bull Shivering Vuumlcud ısısını artıracağı iccedilin terapoumltik hipotermi uygulanan hastalarda suprese edilmek zorundadır ndash Hipotansif değilse Propofol infuumlzyonu yetersiz kalırsa Fentanil ilave

edilmeli

ndash Hipotansif ise Midazolom infuumlzyonu yapılmalıdır

ndash Metabolizma yavaşlayacağı iccedilin bu ilaccedilların birikmesi ileriki noumlrolojik değerlendirmeleri engelleyebilir

ndash NM blokoumlrler de ccedilok etkilidir ancak konvuumllziyonu maskeledikleri iccedilin suumlrekli EEG monitoumlrizasyonu gerektirirler


17


bull VUumlCUT ISISI MONİTOumlRİZASYONU

bull Terapoumltik hipotermi boyunca vuumlcut ccedilekirdek ısısı suumlrekli monitoumlrize edlmeli

bull Altın standart youmlntem santral venoumlz ısı oumllccediluumlmuumlduumlr

bull Oumlzefagial ısı oumllccediluumlmuuml alternatif en iyi metotdur

bull Mesaneden ısı oumllccediluumlmuuml idrar ccedilıkışı lt05 mlkgsaat ise yanlış sonuccedil verebilir

bull Rektal ısı oumllccediluumlmuuml vuumlcut iccedil ısısında oluşan akut değişikliklerde 15 derece kadar daha geride kalabilir

bull Timpanik aksiller oumllccediluumlmler yetersizdir ve yanlış sonuccedillar verir


18


bull YENİDEN ISITMA

bull Yeniden ısıtma derece derece yapılmalıdır

bull 05 degCsaati aşmamalıdır

bull 02-025 degCsaat hızında artış ccedilok tercih edilendir

bull Hızlı ısıtma elektrolit anormallikleri (hiperkalemi) beyin oumldemi konvuumllziyon ve diğer problemlere neden olabilir

bull Sıklıkla manuel ısıtma youmlntemleri kullanılmaktadır

bull Uygulanan yuumlzeyel soğuk uygulama metotları saat başı birkaccedilı kaldırılarak ısıtma gerccedilekleştirilir


19


bull POTANSİYEL YAN ETKİLERİ bull Koaguumllasyonda bozulma

ndash Hafif koaguumllopatiye neden olur Pıhtılaşma sistemindeki enzim faliyeti ve PLT fonksiyonu yavaşlar

ndash 20 hastada kanama goumlruumlluumlr ancak transfuumlzyon nadiren gerekir

ndash Ciddi kanama gelişirse (hbdarr hemodinamik instabilite İCH baskı yapılamayan kanama) TH durdurulmalı ve 36degCrsquo ye kadar ısıtılmalı

bull Enfeksiyon riskinde artış Loumlkosit fonksiyonunda kayıp sonucu olur

bull Kardiyak iletimde yavaşlama QT uzaması bradikardi

bull İnsuumllin rezistansıYuumlksek doz İnsuumllin gerektirecek hiperglisemi olabilir

bull Soğuk diuumlrezi ve buna bağlı elektrolit ve voluumlm anormalliği

bull Metabolizmayı yavaşlatır Bir ccedilok ilacın etki suumlresi artar


20


bull Arreste neden olan ritimle ile ilgili ve uygulanan terapoumltik hipotermi duumlzeyi ile ilgili yapılan 3 buumlyuumlk ccedilalışmada

bull Ventrikuumller Fibrilasyon ve nabızsız ventrikuumller taşikardi kanıtı olan hastane dışı kardiyak arrestlerde uygulanan hafif derecede hipotermi mortaliteyi azaltmış ve noumlrolojik fonksiyona olumlu youmlnde katkı sağlamış

bull Terapoumltik hipotermide hedef vuumlcud ısısı 33-36degCrsquo ler karşılaştırılmış ve oumlluumlm ile koumltuuml noumlrolojik fonksiyon accedilısından benzer sonuccedil bulunmuş

N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21


bull Randomize klinik ccedilalışma bull Hastane dışı kardiyak arrest olan ve primer ritmi VF saptanan

hastalarda I Terapoumltik hipotermi (32degC to 34degC- 24 saat ) ile II Normotermi karşılaştırılmış

bull CPC 1-2 olanlar 75136 55) -- 54137((39) p0009 bull 6 aylık mortalite 56136 (41 ndash 76 137(55) p002 bull 7 guumln iccedilinde gelişen komplikasyonlar iccedilin anlamlı fark bulunmamış bull Hafif teropetik hipotermi normotermiye goumlre noumlrolojik

fonksiyonlar da iyileşmede artış ile mortalite de anlamlı azalma yapmıştır

N Engl J Med 2002346549-56


22


Randomize klinik ccedilalışma 77 hasta alınmış

bull Hastane dışında kardiyak arrest olan ve resusitasyon sonrası bilinci kapalı olarak doumlnen hastalarda Ihipotermi ile II normoterminin etkileri karşılaştırılmış

bull I 43 (49) 2 saat iccedilinde 12 saat 33 degC hipotermi 34 hastaya ise normotermi37degC

bull İyi noumlrolojik fonksiyon (normal-orta disability) 2143 ( 49) -- 933(28) p lt 005

bull Oumlluumlm 2243( 49) ndash 2334 (67) p lt 005

bull Advers olaylar Accedilısından ( duumlşuumlk kardiyak indeks yuumlksek sistemik vaskuumller rezistans ve hiperglisemi) aralarında istatistiksel anlamlı fark bulunmamış

bull Sunuccedil Hastane dışı kardiyak arrestte komatoumlz hastalarda orta duumlzeyde uygulanan hipotermi noumlrolojik sonuccedilları normotermiye goumlre anlamlı oranda artırmıştır

N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24

Targeted Temperature Management at 33degC versus 36degC after Cardiac Arrest


25



Uluslararası iyi planlanmış randomize bir ccedilalışmada

Hastane dışında arrest olan 939 hasta ccedilalışmaya alınmış

474rsquouumlne 33degC 473rsquouumlne ise 36degC hipotermi uygulanmış

ndash 33 degC grubunda 54 hasta oumllmuumlş yada koumltuuml noumlrolojik fonksiyon goumlruumllmuumlş

ndash 36 degC grubunda ise 52rsquo si benzer sonucu vermiştir Her iki grup arasında oumlluumlm ve koumltuuml noumlrolojik fonksiyon accedilısından anlamlı

fark bulunmamış(p˃005)

N Engl J Med 2013 3692197


26

Targeted Temperature Management at 33degC versus 36degC after Cardiac Arrest N Engl J Med 2013 3692197


27



28



29


bull (Targeted Temperature Management at 33degC versus 36degC after Cardiac Arrest) Ccedilalışmanın subgrubunda

bull Şoklanabilir ritimlerdeki oumlluumlm oranları karşılaştırıldığında

bull 33degC (Hipotermi) grubunda 153 375 408

bull 36 degC (Normotermi) grubunda 150 377 397

bull Mortalite accedilısından aralarında istatistiksel anlamlı fark goumlzlenmemiş

N Engl J Med 2013 3692197


30


bull Şoklanabilir olmayan ritim kanıtı varlığında ve hastanede kardiyak arrest olanlarda

bull Terapoumltik hipotermi yada ısı youmlnetimi buumltuumln postkardiyak arrest vakalarında(aritmi yada lokalizasyona bakılmaksızın) serebral hasarı minimize etmek iccedilin potansiyel olarak faydalıdır


Circulation 2010 122S768


31

TERAPOumlTİK HİPOTERMİ ŞOKLANAMAYAN RİTİMLERDE

bull İki randomize ve 12 nonrandomize ccedilalışmanın değerlendirildiği bir metaanalizde

bull Terapotik hipotermi hastane oumlncesi şoklanamayan bir ritim saptanan arrest hastalarda hastane iccedili mortalitesini azaltma ile ilişkili olduğu bulunmuştur

bull Ancak ccedilalışmalar arasındaki kalite ve tutarlılık riski nedeniyle bu kanıt duumlzeyi duumlşuumlktuumlr

bull Terapoumltik hipotermi şoklanamayan ritimler iccedilin randomize kontrolluuml ccedilalışmalarda tedavinin etkinliğinin kanıtlanması gerekmektedir

Resuscitation 2012 Feb83(2)188-96


2015 32

Mild hypothermia treatment in patients resuscitated from non-

shockable cardiac arrest Storm C1 Nee J Roser M Joumlrres A Hasper D

bull Kardiyak arrest geccedilirip şoklanamayan ritim saptanan ve spontan dolaşımın geri doumlnen hastalarla yapılan prospektif goumlzlemsel bir ccedilalışmada Noumlrolojik iyileşme karşılaştırılmış

bull 175 hastanın başlangıccedil ritmi şoklanamaz olarak saptanmış

(kontrol n=88 hipotermi n=87)

bull İki grup noumlrolojik fonksiyonlardaki iyileşmede istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamış

Emerg Med J 2012 Feb29(2)100-3


33

Effect of Prehospital Induction of Mild Hypothermia on Survival and Neurological Status Among Adults With Cardiac Arrest A

Randomized Clinical Trial

bull Hastane oumlncesi hipotermi uygulaması ile Hedef vuumlcut ısısına (34degC) daha kısa suumlrede ulaşılmasına rağmen

bull Yaşam ve noumlrolojik fonksiyon accedilısından hastane oumlncesi VF ya da Non VF nedeniyle resusite edilen hastalar ile kontrol grubundakiler arasında anlamlı fark goumlzlenmemiş

JAMA 2014 31145


34

TERAPOumlTİK HİPOTERMİ SONUCcedil

bull Hastane dışı VF kardiyak arresti sonrası SDGD komatoumlz erişkin hastalarda 12-24 saat 32degC-34degCrsquoye kadar soğutma (Sınıf I KD B) oumlneri

bull Hastane iccedili herhangi bir başlangıccedil ritmi olan hastane dışı başlangıccedil ritmi nabızsız elektriksel aktivite veya asistoli olan kardiyak arrest komatoumlz hastalarda duumlşuumlnuumllebilir (Sınıf IIb KD B)

bull Kardiyak arrest nedeniyle resuumlsite edilen SDGD sonrası ilk 48 saatte kendiliğinden hafif hipotermi gelişen (gt32degC ) komatoumlz hastalarda aktif olarak hastayı yeniden ısıtmaktan kaccedilınılmalıdır (Sınıf III KD C)


2015


bull N Engl J Med 2013 3692197

bull Hipotermi ile kontrol grubu arasında Şoklanabilir ritimlerdeki oumlluumlm oranları karşılaştırıldığında Mortalite accedilısından aralarında anlamlı fark goumlzlenmemiş

bull 2010 AHA Klavuzu ile ccedilelişen bir durum

bull Noumlrolojik sonuccedil belirtilmemiş


36

teşekkuumlrler


37


bull Duumlnyada ve uumllkemizde kardiyovaskuumller nedenler birinci oumlluumlm nedenidir

bull ABDrsquo de hastane dışı kardiyak arrestlerde mortalite oranı 65-95

bull Sağ kalanlarda noumlrolojik sekelsiz iyileşme oranı ise 10-20 gibi duumlşuumlk duumlzeylerdedir

bull Diğerlerinde ise noumlrolojik tablonun koumltuuml seyretmesi ve buna bağlı prognozun bozulması en oumlnemli sorundur

Lancet 20083711955-1969


2015










2015






4








2015







azaltmaktadır


6


FİZYOPATOLOJİ









7






N Engl J Med 2002 346 1756


2015







2015








10









11











2015 12









N Engl J Med 2013 3692197


13


bull Metod





14








2015 15


bull METOD







16




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37










2015






4








2015







azaltmaktadır


6


FİZYOPATOLOJİ









7






N Engl J Med 2002 346 1756


2015







2015








10









11











2015 12









N Engl J Med 2013 3692197


13


bull Metod





14








2015 15


bull METOD







16




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37






4








2015







azaltmaktadır


6


FİZYOPATOLOJİ









7






N Engl J Med 2002 346 1756


2015







2015








10









11











2015 12









N Engl J Med 2013 3692197


13


bull Metod





14








2015 15


bull METOD







16




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37








2015







azaltmaktadır


6


FİZYOPATOLOJİ









7






N Engl J Med 2002 346 1756


2015







2015








10









11











2015 12









N Engl J Med 2013 3692197


13


bull Metod





14








2015 15


bull METOD







16




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37







azaltmaktadır


6


FİZYOPATOLOJİ









7






N Engl J Med 2002 346 1756


2015







2015








10









11











2015 12









N Engl J Med 2013 3692197


13


bull Metod





14








2015 15


bull METOD







16




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37


FİZYOPATOLOJİ









7






N Engl J Med 2002 346 1756


2015







2015








10









11











2015 12









N Engl J Med 2013 3692197


13


bull Metod





14








2015 15


bull METOD







16




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37






N Engl J Med 2002 346 1756


2015







2015








10









11











2015 12









N Engl J Med 2013 3692197


13


bull Metod





14








2015 15


bull METOD







16




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37







2015








10









11











2015 12









N Engl J Med 2013 3692197


13


bull Metod





14








2015 15


bull METOD







16




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37








10









11











2015 12









N Engl J Med 2013 3692197


13


bull Metod





14








2015 15


bull METOD







16




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37









11











2015 12









N Engl J Med 2013 3692197


13


bull Metod





14








2015 15


bull METOD







16




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37











2015 12









N Engl J Med 2013 3692197


13


bull Metod





14








2015 15


bull METOD







16




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37









N Engl J Med 2013 3692197


13


bull Metod





14








2015 15


bull METOD







16




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37


bull Metod





14








2015 15


bull METOD







16




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37








2015 15


bull METOD







16




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37


bull METOD







16




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37




edilmeli





17










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37










18










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37










19












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37












20





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37





N Engl J Med 2002 346549 2

N Engl J Med 2002 346557

N Engl J Med 2013 3692197


2015 21






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37






N Engl J Med 2002346549-56


22









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37









N Engl J Med 2002346557-63


23

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37

N Engl J Med 2013 3692197


24



25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37


25









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37









N Engl J Med 2013 3692197


26



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37



27



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37



28



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37



29







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37







N Engl J Med 2013 3692197


30







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37







31








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37








2015 32









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37









33





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37





JAMA 2014 31145


34






2015







36

teşekkuumlrler


37






2015







36

teşekkuumlrler


37







36

teşekkuumlrler


37

teşekkuumlrler


37

Documents

hipotermi - ATUDERfile.atuder.org.tr/_atuder.org/fileUpload/cZtHl66dqalf.pdf · • Terapotik hipotermi, hastane öncesi şoklanamayan bir ritim saptanan arrest hastalarda, hastane