Laporan Kasus

PEMBESARAN PROSTAT JINAK

Siti Robiya, Faisal Lukman B, Achmad M Palinrungi

Sub Bagian Bedah Urologi, Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas

Hassanuddin, Makassar

SUMMARY

A case of Benign Prostatic Hypertrophy is reported. A 84 years old man with

main complaint of retensi urin since 2 years ago, there was history of nocturia,

history of surgery 14 years ago with stones in the bladder in RSWS 2000 years.

There was a scar on the midline above 2 fingers symphisis pubis on suprapubic

region physical examination. There was found hypertrophy of prostatic on rectal

thoucer examination, in external genitalia region catheterized number 18 with 2

branches. Diagnosis is confirmed by USG abdomen. Transurethral resection of

prostat (TURP) is performed.

Treatment as early as possible is highly recommended to reduce symptoms,

improve quality of life and avoid complications due to prolonged obstruction.

Keyword: Retensi Urin, Bening Prostatic Hypertrophy

RINGKASAN

Dilaporkan 1 kasus Pembesaran Prostat Jinak (PPJ) pada laki-laki umur 84 tahun dengan keluhan utama tidak bisa buang air kecil yang dialami sejak 2 tahun yang lalu, riwayat terbangun untuk buang air kecil pada malam hari ada sebanyak 3-4 kali, riwayat pernah dioperasi 14 tahun yang lalu karena batu di kandung kemih di RSWS tahun 2000. Dari pemeriksaan Fisis regio suprapubik tampak skar bekas operasi pada midline 2 jari di atas symphisis pubis, regio genetalia eksterna terpasang kateter nomor 18 2 cabang. Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan pembesaran prostat. Diagnosis diperkuat dengan pemeriksaan USG abdomen dan TRUS dan TAUS. Dilakukan pembedahan Transurethral Resection of Prostate (TUR-P).

0

Terapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala,

meningkatkan kualitas hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang

berkepanjangan.

Pendahuluan

Pembesaran Prostat Jinak (PPJ) merupakan diagnosis histopatologi yang

memperlihatkan prostat mengalami hiperplasia pada inspeksi patologi pada

jaringan tissu prostat, dimana terjadi peningkatan jumlah sel stroma dan sel epitel

dari kelenjar prostat 1-3. Pembesaran prostat jinak merupakan pertumbuhan bukan

kanker nodul di daerah prostat yang mengelilingi uretra. 4 Tidak semua pasien

pembesaran prostat berkembang menjadi pembesran prostat jinak yang bergejala

atau symptomatic Benign Prostatic Hipertrophy, hanya terdapat 50% pasien

dengan pembesaran prostat jinak yang memiliki bukti mikroskopik hiperplasia

noduler yang bisa dideteksi secara klinis dan menimbulkan gejala klinis.1,2

Laporan Kasus

Seorang laki-laki, tuan AM, 84 tahun, masuk RS Wahidin Sudirohusodo

pada tanggal 20 September 2014 dengan keluhan utama tidak bisa buang air kecil

ssejak 10 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, susah buang air kecil sudah

dirasakan sejak 6 tahun yang lalu, menunggu lama dan mengedan setiap buang air

kecil ada, pancaran kencing dirasakan lemah dan menetes setiap selesai berkemih,

pasien selalu mengeluh merasa tidak puas bila selesai berkemih, pasien terbangun

untuk buang air kecil pada malam hari ada sebanyak 3-4 kali, riwayat buang air

kecil bercampur darah tidak ada, riwayat buang air kecil berpasir tidak ada,

riwayat buang air kecil keluar batu tidak ada, riwayat buang air kecil berwarna

keruh tidak ada, riwayat nyeri bila buang air kecil tidak ada, riwayat pemasangan

kateter berulang ada, riwayat demam tidak ada, riwayat hipertensi ada diketahui

sejak berobat di RS, riwayat diabetes melitus tidak ada, riwayat pernah dioperasi

14 tahun yang lalu karena batu di kandung kemih di RSWS tahun 2000, riwayat

pengobatan sebelumnya tidak ada.

1

Dari pemeriksaan Fisik didapatkan status generalis pasien dalam batas

normal, status vitalis didapatkan tekanan darah tinggi. Status urologik tidak ada

kelainan pada regio costovertebralis dekstra dan sinistra, regio suprapubik tampak

skar bekas operasi pada midline 2 jari di atas symphisis pubis, regio genetalia

eksterna terpasang kateter nomor 18 Fr 2 cabang.

Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan spingter ani mencekik,

ampula kosong, mukosa licin, tidak teraba massa tumor di rektum, teraba

penonjolan kelenjar prostat ke rectum 3-4 cm, konsistensi padat kenyal,

permukaan rata, simetris kiri dan kanan, pole atas teraba dengan bimanual palpasi,

nyeri tekan tidak ada.

Handscoen : lendir tidak ada, darah tidak ada, feses tidak ada.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan fungsi ginjal

dimana kadar ureum dan kreatinin meningkat dua kali dari nilai rujukan, dan

kadar PSA meningkat dua kali dari nilai rujukan, pada pemeriksaan urinalisa

ditemukan proteinuria, hematuria mikroskopik, urobilinogen, keton, nitrit, dan

leukositosis.

2

Gambar 1. USG abdomen tampak prostat ukuran membesar volume 70 ml tampak

kalsifikasi di dalamnya. Kesan hipertrofi prostat

Pemeriksaan TRUS : 50,3 dan TAUS : 52,2

Pasien ini didiagnosis dengan hipertrofi prostat grade III dan dilakukan Trans

Urethral Resection Prostat (TUR-P).

Epidemiologi

Berdasarkan National Livelihood Surveys (health questionaires) total

jumlah pasien dengan Benign Prostatic Hyperplasia adalah 590.000 pada tahun

1998, 793.000 pada tahu 2005, dan 984.000 pada tahun 2004. Pembesaran

prostat jinak paling sering berupa tumor jinak pada pria, Perubahan volume

prostat juga terjadi secara bervariasi berdasarkan tingkatan umur, dimana volume

prostat meningkat menjadi 25 cc pada pria usia 30 tahun dan pada usia 70 tahun

menjadi sekitar 35-45 cc 2,4 Hasil penelitian autopsi yang pernah dilakukan

didapatkan angka prevalensi pembesaran prostat jinak pada laki-laki usia 41-50

tahun sebesar 20%, usia 51-60 tahun sebesar 50%, usia 61-70 tahun sebesar 65%,

usia 71-80 tahun sebesar 80% dan usia di atas 80 tahun sebesar 90%.3,4,5

Diperkirakan hampir separuh laki-laki dalam hidupnya akan mengalami

gejala pembesaran prostat jinak dan sekitar 10% akan berkembang menjadi

3

keganasan7. Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan kurang

lebih 80% pria yang berusia 80 tahun. Pembesaran kelenjar prostat

mengakibatkan terganggunya aliran urine sehingga menimbulkan gangguan miksi.

Meskipun jarang mengancam jiwa, pembesran prostat jinak memberikan keluhan

yang menggangu aktivitas sehari-hari.6,7

Etiologi

Etiologi hipertrophy prostata belum sepenuhnya diketahui, meski dicurigai

terjadi secara multifaktorial dan dikontrol secara endokrin, tetapi beberapa

hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan

peningkatan kadar 5α dihidrotestosteron (DHT) dan proses aging (menjadi tua). 4,6,7

Klsifikasi derajat Prostat

Untuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan dengan

beberapa cara, diantaranya:4

1. Rektal grading berdasarkan penonjolan prostat ke dalam rektum

a. derajat 1 : penonjolan 1-2 cm ke dalam rektum,

b. derajat 2 : penonjolan 2-3 cm ke dalam rektum,

c. derajat 3 : penonjolan 3-4 cm ke dalam rektum,

d. derajat 4 : penonjolan > 4 cm ke dalam rektum

2. Clinical grading,

a. derajat 1: residu urin ≤ 50 cc,

b. derajat 2: residu urin≤ 100 cc,

c. derajat 3 : residu urin≤ 150 cc ,

d. derajat 4: residu urin> 150 cc atau retensi urin.

3. Radiologic grading,

a. derajat 1: garis pertengahan protrusio antara inter ureteric dan OUI,

b. derajat 2:dibawah pertengahan antara garis inter ureteric dan OUI,

c. derajat 3: protusio pada garis inter ureteric,

d. derajat 4: dibawah protusio garis inter ureteric,

4

4. Endoscopic/intra urethr grading,

a. derajat 1 : < 1 cm,

b. derajat 2 : < 2 cm,

c. derajat 3 : < 3 cm,

d. derajat 4 : >3 cm.

Diagnosis

Rekomendaasi konsensus internasional committe WHO (1993) tiga

klasifikasi tes diagnostik: 4-8

1. Mandatory tests, ini akan ditujukan pada setiap pasien yang datang ke

dokter dengan keluhan utama obstruksi pengeluaran pada kandung

kemih:

a. Riwayat atau gejala

Gejala obstruksi pengeluaran bladder yang dihasilkan dari

Pembesaran prostat jinak dibagi dalam dua kelompok.

- Gejala obstruksi:

- Hesitancy,

- straining to void

- weak stream

- terminal dribble / post micturation dribble

- prolonged micturation

- retensi urin

- inkontinensia

- incomplete emptying

- intermittent stream

- Gejala iritatif:

- Frequency

- Urgency of micturation

- Inkontinensia urge

- Nokturia

5

Beratnya gangguan miksi diidentifikasi dan diklasifikasikan oleh

berbagai jenis skoring, di antaranya International Prostate Symptom Score

(IPSS) yang disusun oleh World Health Organization dan Madsen Lawson

Score. IPSS terdiri dari delapan buah pertanyaan mengenai LUTS. Skor

akhir akan menentukan tatalaksana yang akan dilakukan terhadap

penderita.

International Prostate Symptom Score (IPSS)

Tidak pernah

Kurang dari sekali dalam

lima kali

Kurang dari

setengah

Kadang (±50%)

Lebih dari setengah

Hampir selalu

Skor

1. Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda merasa tidak lampias saat selesai berkemih?

0 1 2 3 4 5 2

2. Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda harus kembali kencing dalam waktu kurang dari 2 jam setelah selesai berkemih?

0 1 2 3 4 5 2

3. Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda mendapatkan bahwa kencing anda terputus-putus?

0 1 2 3 4 5 3

4. Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda mendapatkan bahwa anda sulit menahan kencing?

0 1 2 3 4 5 4

5. Selama sebulan terakhir, seberapa sering pancaran kencing anda lemah?

0 1 2 3 4 5 3

6. Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda harus mengedan untuk mulai berkemih?

0 1 2 3 4 5 2

7. Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda harus bangun untuk berkemih sejak mulai tidur pada malam hari hingga bangun di pagi hari?

Tidak ada

0

1 kali

1

2 kali

2

3 kali

3

4 kali

4

≥ 5 kali

5

4

Interpretasi:

1-7 : ringan

6

8-19 : sedang

20-35 : berat

Senang sekali

Senang Pada umumnya

puas

Campuran antara puas

dan tidak

Pada umumnya tidak puas

Tidak bahagia

Buruk sekali

Seandainya anda harus menghabiskan sisa hidup dengan fungsi berkemih seperti saat ini, bagaimana perasaan anda?

0 1 2 3 4 5 6

Skor Quality of Life

b. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan rectal touche

Dilakukan untuk memeriksa tonus sfingter ani, mukosa rektum, dan

prostat. Jika batas atas prostat masih teraba. Jika prostat teraba

membesar maka diberi deskripsi lebih lanjut mengenai konsistensi,

simetri, dan nodul.

c. Urinalisis dan penilaian fungsi ginjal

Urinalisis untuk melihat infeksi atau hematuri, penilaian fungsi ginjal

dilihat dengan menilai kadar ureum dan kreatinin dari penderita.

2. Recomended tests,

a. Uroflowmetri

Pemeriksaan urin flow merupakan tes urodinamik yang bisa

digunakan untuk menginvestigasi pasien dengan gejala traktus

urinarius bagian bawah.

b. Residual urine

Volume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan

cara sangat sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur

berapa volume urin yang masih tinggal atau ditentukan dengan

pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan

dengan membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP.

3. Optional tests,

a. Tekanan / pemeriksaan lanjutan

7

b. Serum Prostate Specific Antigen (PSA)

c. Transrectal Ultrasound (TRUS)

Untuk mengetahui besar atau volume kelenjar prostat, adanya

kemungkinan pembesaran prostat maligna, sebagai petunjuk untuk

melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan volume vesica urinaria

dan jumlah residual urine, serta mencari kelainan lain yang mungkin

ada di dalam vesica urinaria seperti batu, tumor, dan divertikel.

d. Imaging of the upper urinary tract

Foto polos abdomen berguna untuk mencari adanya batu opak di

saluran kemih, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadang kala dapat

menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urine, yang

merupaka tanda dari suatu retensi urine. Pemeriksaan IVP dapat

menerangkan kemungkinan adanya:

1. kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau

hidronefrosis

2. memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh

adanya indentasi prostat (pendesakan vesica urinaria oleh

kelenjar prostat) atau ureter di sebelah distal yang berbentuk

seperti mata kail atau fish hooked

3. penyulit yang terjadi pada vesica urinaria yaitu adanya

trabekulasi, divertikel, atau sakulasi vesica urinaria

4. foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin

e. Endoscopy traktus urinarius bagian bawah

f. CT scan / MRI

Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan

bermacam – macam potongan.

8

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan keluhan

hasitancy, straining, sense of residual urine, terminal dribling, nokturia. Pada

pemeriksaan fisik dapat dilakukan palpasi bimanual, Dari pemeriksaan Fisik

didapatkan status generalis pasien dalam batas normal, status vitalis didapatkan

tekanan darah tinggi. Status urologik tidak ada kelainan pada regio

costovertebralis dekstra dan sinistra, regio suprapubik tampak skar bekas operasi

pada midline 2 jari di atas symphisis pubis, regio genetalia eksterna terpasang

kateter nomor 18 Fr 2 cabang.

Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan spingter ani mencekik,

ampula kosong, mukosa licin, tidak teraba massa tumor di rektum, teraba

penonjolan kelenjar prostat ke rectum 3-4 cm, konsistensi padat kenyal,

permukaan rata, simetris kiri dan kanan, pole atas teraba dengan bimanual palpasi,

nyeri tekan tidak ada.

Handscoen : lendir tidak ada, darah tidak ada, feses tidak ada 4,5

Terapi

Tujuan terapi pada pasien hipertrofi prostat adalah menghilangkan

obstruksi pada leher vesica urinaria. Hal ini dapat dicapai dengan cara

medikamentosa, pembedahan, atau tindakan endourologi yang kurang invasif.3

Terapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala,

meningkatkan kualitas hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang

berkepanjangan. Tindakan bedah masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia

prostat (lebih dari 90% kasus).4

Mengingat gejala klinik hiperplasia prostat disebabkan oleh tiga faktor

yaitu pembesaran kelenjar periuretral, menurunnya elastisitas leher vesika, dan

berkurangnya kekuatan detrusor, maka pengobatan gejala klinik ditujukan untuk

menghilangkan atau mengurangi volume prostat, mengurangi tonus leher vesika,

otot polos prostat dan kapsul prostat, melebarkan uretra pars prostatika,

menambah kekuatan detrusor .2

9

Medikamentosa untuk mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai

komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat adrenergik alfa

blocker dan mengurangi volume prostate sebagai komponen static dengan cara

menurunkan kadar DHT melalui penghambat 5α-reduktase. Pembedahan hal ini

direkomendasikan bila pasien tidak ada perbaikan dengan medika mentosa ,retensi

urin, infeksi saluran kemih yang berulang, hematuria, gagal ginjal dan timbulnya

batu saluran kemih. Tindakan operasinya antara lain: dengan cara operasi terbuka,

Transurethral Resection Prostate (TURP), Transurethral insicion of The Prostate

(TUIP) dan tindakan invasif minimal seperti : termoterapi, TUNA (Transurethral

needle ablation of the prostate), pemasangan stent (prostacath), HIFU (High

Intensity Focused Ultrasound) dan dilatasi dengan balon (Transurethral balloon

dilatation). 2,5,9,10

DAFTAR PUSTAKA

1. Kevin T. McVary. Management of benign prostatic hipertrophy. Chicago:

Northwestern University Feinberg School of Medicine, , IL. 2004. P. 22, 45-

56, 59

10

2. Purnomo, Basuki B. Hiperplasia prostat dalam: Dasar – dasar urologi., Edisi

ke – 2. Jakarta: Sagung Seto. 2003. p. 69 – 85

3. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. Jakarta :

EGC, 2004. pp. 782-786

4. Palinrungi AM. Lecture Note Urology Makassar: Division of Urology,

Department of Surgery, Faculty of Medicine, Hasanuddin University; 2010.

5. Kim HL, Belldegrun A. Urology. In: Brunicardi FC. Schwartz’s manual of

surgery. 8th edition. United States of America: McGraw-Hill Companies,

Inc.; 2006. p. 1036-42.

6. Presti JC, Kane CJ, Shinohara K, Carroll PR. Chapter 22: Neoplasms of the

Prostate Gland. In: Tanagho EA, McAninch JW. Smith's General Urology.

17th ed. New York: McGraw-Hill; 2006. p. 347-55.

7. Roehrborn, CG. Benign Prostatic Hyperplasia. Wein, AJ, In: Campbell Walsh

Urology Tent editions. Philadelphia: 2012. P. 2570-608.

8. Kirby, RS. Pathology of Prostate. An Atlas of Prostatic Disease. Third

edition.USA : The Parthenon Publishing Group. 2003. P. 44

9. Loughlin, R. Kevin. Complication of open Prostatectomi. Loughlin, R. Kevin

In: Complication of Urologic Surgery and Practice. USA : Harvard Medical

School Brigham and Women’s H.ospital Boston, Massachusetts. 2007. p.129-

33

10. Novick, AC, Jones JS, Gill IS. Benign Prostatic Hyperplasia. In: Operative

Urologic at the Cleveland Clinic. USA : Cleveland Clinic Foundation

Cleveland, OH. 2006. P. 315-39.

11