Dr. Irina Costache

Definiie:

HTA reprezint creterea valorilor presiunii arteriale > 140/90 mmHg. Se consider TA optim ca fiind 120/80 mmHg.

TA normal = < 120-129 mmHg TAS i < 80-89 mmHgpentru TAD

Valorile cuprinse ntre 130-139/80-89 mmHg se consider TA normal nalt.

Clasificarea HTA: HTA gradul 1 (uoar) HTA gradul 2 (moderat) HTA gradul 3 (sever) 140-159/ 90-99 mmHg

160-179/ 100-109 mmHg

> 180 - 199/110 - 119 mmHg

HTA sistolic izolat

> 140 mmHg TAS i TAD < 90 mmHg

Se consider HTA accelerat (malign) TA cu valori peste 200/120 mmHg

ETIOPATOGENIE.

Din punct de vedere etiologic HTA se clasific n 2 categorii: 1) HTA esenial (primar) fr o cauz aparent; acest form reprezint aproximativ 80-85% din totalul HTA

2) HTA secundar n a crei apariie se poate obiectiva o cauz, care poate fi: renal, endocrin, cardiovascular, neurologic.

n patogenia HTA intervin o multitudine de factori: - hemodinamici - neurogeni - endocrini i umorali - ionul de sodiu - factorul genetic - reactivitatea vascular n plan hemodinamic, HTA este rezultatul creterii debitului cardiac (DC) i/sau a rezistenei vasculare periferice (RVP). Ambii parametri hemodinamici (DC i RVP) se afl la rndul lor sub controlul unor factori neuroumorali.

Factorii hipotensori ai organismului snt: - sistemul bradikinin kinin - prostaciclinele (PGI2) - Prostaglandinele Factorii pro-hipertensivi snt reprezentai de: - sistemul nervos simpatic - Sistemul renin angiotensin -aldosteron - Ionul de Na De asemenea sistemul nervos central, prin anumite structuri anatomice particip la reglarea TA, putnd fi implicat n apariia creterilor tensionale paroxistice sau chiar de durat.

Astfel n HTA exist o stare de hiperactivitate a sistemelor hipertensoare a cror activare nu poate fi contracarat de sistemele hipotensoare.

EVALUAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV :

Evaluare clinic Evaluare paraclinic

Evaluarea complicaiilor.

1) Evaluarea clinic.

Presupune evaluarea simptomelor i semnelor fizice pe care le prezint pacientul hipertensiv. O mare parte dintre pacieni snt asimptomatici, fiind descoperii cu valori TA crescute la controale medicale de rutin sau ntmpltor.

Simptomele atribuite HTA snt: - cefaleea (occipital, fronto-occipital, n casc, frontal), uneori matinal nsoit sau nu de vertij i ameeli (spontane sau la schimbarea poziiei); frecvent cefaleea are caractere nespecifice, este capricioas i nu se coreleaz cu nivelele TA. - tulburri de vedere: vedere nceoat, scotoame, fotoame - tulburri auditive: acufene (zgomot de ghioc). - pacienii tineri hipertensivi prezint simptome legate de instabilitatea vegetativ datorat la rndul ei hiperactivitii SN simpatic: transpiraii anormale, episoade de roea a feei, palpitaii, eretism cardiac, fatigabilitate, insomnii etc.

n caz de complicaii, apar simptome legate de afectarea organelor int: dureri anginoase, dispnee la efort, manifestri neurologice cu caracter tranzitor).

Anamneza pacientului hipertensiv trebuie s precizeze: - vrsta de debut, circumstane de descoperire, tratamente urmate, doze i evoluia sub tratament a valorilor TA - tulburrile funcionale atribuite HTA - simptome i semne evocatoare pentru afectarea organelor int: dureri anginoase, dispnee, aritmii, vertij, tulburri de vedere, deficite motorii sau senzitive, modificri ale diurezei, edeme, hematurie, poliurie etc. - evaluarea factorilor de risc cardiovascular: fumat, dislipidemie, diabet zaharat, factorul genetic, etc. - date privind condiiile de via(stress, sedentarism, exces ponderal) i anumite obiceiuri alimentare (consum excesiv de alcool, sare, grsimi animale etc). - date despre tratamentele urmate att pentru HTA ct i medicaii asociate cu impact asupra creterii valorilor TA (ex. contraceptive). - istoricul familial de HTA i/sau alte boli cardiovasculare. - mai ales n cazul HTA cu debut la vrst tnr se va insista pe simptome i semne sugestive pentru o eventual HTA secundar.

Examenul fizic al pacientului hipertensiv.- facies vultuos, obezitate, xantelasm n unghiul intern al ochiului, uneori elemente specifice unei HTA secundare (ex. boal Cushing, pigmentri cutanate n feocromocitom). - adesea examenul fizic poate fi normal. Examenul cordului poate obiectiva uneori elemente sugestive pentru cardiopatia hipertensiv: ocul apexian deplasat la stnga i n jos, reflectnd cardiomegalia, suflu sistolic apexian (gradul 2/6 3/6) sau endapexian, zg. 4 n HVS important, zg 2 ntrit sau dedublat la aort, diverse aritmii (ESV, FA). Examenul arterelor periferice trebuie s includ obligatoriu ascultaia carotidelor (pentru a obiectiva diferite sufluri la acest nivel), examenul arterelor de la membrele superioare i inferioare pentru a obiectiva stenoze vasculare la diferite nivele sau a unei eventuale coarctaii de aort. Ascultaia aortei abdominale poate releva sufluri de ateromatoz. Se vor asculta obligatoriu arterele renale.

Examenul abdomenului se va efectua obligatoriu n scopul identificrii unei eventuale nefromegalii ce poate orienta ctre o cauz de HTA secundar (ex. rinchi polichistic), pulsaii aortice anormale (ex. anevrism de aort abdominal), sufluri n flancuri sau n regiunile lombare care vor orienta spre o HTA renovascular Examenul fizic va fi completat obligatoriu cu examenul neurologic i cu examenul fundului de ochi.

Msurarea corect a TA la pacientul hipertensiv este indicat a fi efectuat n diferite momente ale zilei, n condiii de repaus, de relaxare sau n raport cu orarul administrrii medicaiei.

La anumii pacieni este indicat monitorizarea automat ambulatorie a TA timp de 24 de ore.

2) Evaluarea paraclinic a pacientului hipertensiv.Cuprinde explorri de rutin (obligatorii) i explorri speciale (n situaia n care examenul clinic i explorrile obligatorii sugereaz o HTA secundar). Explorrile iniiale, obligatorii cuprind: - examenul de urin (densitate, albumin, glucoz, sediment) - funcia renal (uree, creatinin, electrolii Na, K, clearence-ul de creatinin) - glicemie - profil lipidic: colesterol, trigliceride, HDL, LDL - acid uric - fund de ochi Radiografie toracic Electrocardiogram Ecocardiogram

Explorri speciale:

- urografie intravenoas - arteriografia renal selectiv - determinarea activitii reninei plasmatice - ARP (se va apela la aceste metode n caz de suspiciune a unei HTA renovasculare) - dozarea n urin a metanefrinelor sau AVM; determinarea catecolaminelor plasmatice (n cazul suspiciunii de feocromocitom) - dozarea cortizolului n urina din 24 de ore (n cazul suspiciunii de HTA mineralocorticoid).

Bilanul funcional este obligatoriu la toi pacienii hipertensivi i vizeaz afectarea organelor int n cadrul HTA: cordul, creierul i rinichiul.

Bilanul etiologic se va efectua n cazul pacienilor cu HTA aprut la vrst tnr, la cei cu HTA rezistent la tratamentul medicamentos raional, corect aplicat, la o serie de pacieni, la care sub tratament corect apare o agravare brusc a creterii valorilor tensionale, precum i la acei pacieni la care examenul fizic orienteaz ctre o HTA secundar

Bilanul funcional al HTA.Afectarea cardiac n cadrul HTA poart denumirea de cardiopatie hipertensiv Din punct de vedere clinic ea se poate manifesta prin: aritmii, diferite forme de cardiopatie ischemic (angin pectoral, stabil, instabil, infarct de miocard) sau insuficien cardiac (stng mai frecvent sau global). Substratul pe care se suprapun aceste manifestri l reprezint hipertrofia ventricular stng. Impactul HTA de durat asupra cordului se poate obiectiva prin urmtoarele metode: - electrocardiograma 12 derivaii ritm, prezena hipertrofiei atriale i/sau ventriculare stngi ca rezultat al unei HTA de durat -Ecocardiografie confirm prezena HVS, stabilete tipul (de obicei concentric) i consecinele HTA asupra cavitilor cordului; poate obiectiva disfuncia diastolic care poate apare chiar naintea hipertrofiei.Permite estimarea funciei sistolice a VS. - Rx. toracic. indice cardiotoracic, alungirea arcului inferior stng care reflect mrirea de volum a VS.

Afectarea renal se va cerceta prin:

- ex sumar de urin proteinurie, hematurie - funcia renal, electrolii, RA - ecografic n caz de nefroangioscleroz rinichii apar de dimensiuni mici.

Substratul anatomopatologic al afectrii renale n cadrul HTA l reprezint nefroangioscleroza benign. Din punct de vedere clinic primul semn este proteinuria, cu inflectarea ulterioar a funciei renale i apariia unor grade diferite de insuficien renal.

Afectarea cerebral se va urmri cel mai simplu prin examenul fundului de ochi care reflect starea arterelor cerebrale. Fundul de ochi se clasific n 4 grade: I i II reflect angiopatia hipertensiv, iar III i IV retinopatia hipertensiv. Stadiul I artere cu reflex median lrgit (datorit vasoconstriciei crete reflexul luminos al arterei) Stadiul II apare semnul Sallus Gunn (modificri la ncruciarea arterei cu vena) Stadiul III hemoragii i exsudate Stadiul IV edem papilar. Clinic, afectarea cerebral se poate traduce prin: atacuri ischemice tranzitorii, infarct cerebral, hemoragie cerebral, encefalopatie hipertensiv. Afectarea arterelor mari (aorta) n cadrul HTA merge oarecum n paralel cu procesul de ateroscleroz i se poate traduce prin formarea de anevrisme i uneori chiar disecie de aort.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL SECUNDAR 1) HTA la vrst tnr sau rezistent la tratament 2) HTA agravat brusc la un vechi hipertensiv 3) Context anamnestic sugestiv:

- traumatism renal n antecedente, - istoric de nefropatie glomerular sau tubular - crize de HTA paroxistic cu transpiraii, tremurturi - consum de medicamente ex contraceptive. 4) Context clinic sugestiv: - sufluri pe arterele renale, crampe musculare, suflu de insuficien aortic , suflu cardiac i absena pulsului la femurale

PRINCIPII DE TRATAMENT N HTA ESENIAL: Scopul tratamentului antihipertensiv: reducerea mortalitii i morbidtii cardiovasculare. Tratamentul antihipertensiv are dou laturi: - tratamentul nonfarmacologic schimbarea stilului de via - tratament farmacologic care n principiu trebuie s inteasc mecanismele patogenice ale bolii. n cazul formelor de HTA secundar se poate vorbi de un tratament etiologic. nainte de nceperea tratamentului este necesar o evaluare a pacientului hipertensiv care va urmri: gradul HTA rsunetul asupra organelor int evaluarea factorilor de risc cardiovascular ai pacientului excluderea unei forme secundare de HTA n urma bilanului etiologic

Tratamentul nonfarmacologic vizeaz: schimbarea stilului de via al pacientului corecia factorilor favorizani influenabili Metode: regim hiposodat excluderea alimentelor srate excesiv; dieta zilnic a hipertensivului trebuie s conin sub 4g sodiu. combaterea obezitii. tratarea corect a diabetului zaharat combaterea i nlturarea stressului nlturarea fumatului i a consumului de alcool scderea coninutului dietei n grsimi saturate i glucide.

Tratamentul farmacologic, cu int patogenic utilizeaz n principal 5 clase de antihipertensive: Medicaia ce interfer SN simpatic la nivel central (alfa Metil Dopa, Clonidin) sau periferic ( beta blocante ex. Atenolol, Metoprolol,) Hipotensoare cu aciune direct vascular vasodilatatoare directe (ex. Hidralazina =Hipopresol) Medicaia care se adreseaz reteniei hidrosaline diuretice: tiazidice Nefrix, Indapamida (Tertensif SR) de ans furosemid antialdosteronice economizatoare de K Spironolactona (Aldactona) Anticalcice Nifedipina, Amlodipina, Felodipina, Lercanidipin. Medicaia care interfer verigile sistemului renin angiotensin-aldosteron beta blocante, IECA, (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Quinapril), Inhibitori ai receptorilor de angiotensin (sartani telmisartan, candesartan, irbesartan etc).

Strategia tratamentului antihipertensiv. Scopul tratamentului: scderea valorilor TA la un nivel care reduce la minimum riscul cardiovascular al bolii (meninerea TA la valori sub 140/90 mmHg i prentmpinarea complicaiilor). Reguli n administrarea medicaiei antihipertensive: tratamentul HTA este zilnic, permanent, de-a lungul ntregii viei tratamentul HTA nu se ntrerupe chiar dac valorile TA au revenit la normal (eventual se reduce) instituirea tratamentului se realizeaz iniial prin tatonare, ncepndu-se cu doza cea mai mic; se ncepe cu medicament unic sau combinaie combinaiile de 2 sau mai multe medicamente antihipertensive snt preferate medicaiei unice, pe de o parte pentru c intesc mai multe verigi patogenice, iar pe de alt parte e posibil administrarea unor doze mai mici din fiecare medicament cu aciune aditiv din punct de vedere al efectului i cu reducerea efectelor adverse. n vederea creterii complianei pacientului la tratament pe ct posibil, medicaia antihipertensiv se va administra n 1-2 prize zilnice. se vor urmri efectele secundare ale medicaiei.Tratamentul HTA va ncepe cu msurile nonfarmacologice i modificarea stilului de via cnd acesta este necorespunztor. Pacienii cu risc minim sau cu TA normal nalt sau cu HTA gradul 1 pot fi urmrii timp de un an, iar dac nu se obine normalizarea TA se va recurge la tratament farmacologic

Alegerea medicaiei iniiale pentru nceperea tratamentului antihipertensiv se va individualiza n funcie de profilul pacientului: n HTA necomplicat, tratamentul se poate ncepe cu un diuretic, cu un betablocant sau cu un IECA la pacienii diabetici, cu insuficien ventricular stng manifest, mai ales dup un sindrom coronarian acut se prefer IECA la pacienii cu insuficien cardiac i n HTA sistolic izolat la vrstnici se aleg diuretice tinerii cu sindroame hiperkinetice vor fi tratai cu betablocante beta blocantele se vor alege i n caz de asociere HTA cu angin pectoral anticalcicele i vasodilatatoarele se vor alege de prim intenie n HTA sistolic izolat la vrstnici; la acetia, de obicei profilul HTA este cu renin sczut (forme hiporeninemice) astfel nct, cel puin teoretic IECA snt ineficieni la aceast categorie de pacieni.

n situaia n care monoterapia este ineficient (doze optime) se va recurge la dubl sau tripl asociere antihipertensiv, iar n situaii extreme, chiar cvadrupl asociere. Asocieri posibile i recomandate: diuretic tiazidic + IECA diuretic tiazidic + inhibitori ai receptorilor de Ang II (ARB) diuretic tiazidic + betablocant diuretic tiazidic + alfa blocant diuretic tiazidic + anticalcic sau vasodilatator betablocant + Indapamid dihidropirirdine + betablocante + Indapamid anticalcia + IECA + Indapamid. Diuretic + betablocant + dihidropiridin Diuretic + betablocant + IECA. Asocierile de 4 antihipertensive snt rar utilizate, avnd indicaii oarecum particulare (ex. HTA rezistent la tratament)

Cauze de rezisten la tratament: lipsa de complian a pacientului, doze insuficiente, asocieri medicamentoase nepotrivite (ex. 2 medicamente din aceeai clas), regim hipersodat, abuz de alcool, fumat antagonizeaz aciunea medicaiei antihipertensive. HTA secundar a crei cauz nu a fost nc descoperit.

Urmarirea tratamentului antihipertensiv/ principii de ngrijire calificat Urmrirea valorilor TA clino, ortostatism Det. Uree, creatinin, Na, K pt pacientii care iau

diuretic Det. profil lipidic, glicemie, acid uric pt pacientii care iau tiazidic Cunoaterea i urmrirea efectelor secundare ale medicaiei antihipertensive

URGENELE HIPERTENSIVE. Urgenele hipertensive includ o categorie relativ larg de situaii clinice care au ca numitor comun creterea persistent a TAD peste 130 mmHg eventual asociat cu creterea TAS peste 220 mmHg, nsoit frecvent, dar nu obligatoriu de deteriorarea rapid a funciei unuia sau mai multor organe int. Indiferent de natura ei, orice urgen hipertensiv impune msuri terapeutice rapide care s aib ca efect scderea TA ct mai rapid. Urgenele hipertensive majore snt: Encefalopatia hipertensiv HTA sever asociat cu AVC acut sau EPA sau IMA Criza adrenergic din feocromocitom Anevrismul disecant de aort Eclampsia. n alt categorie snt incluse o alt categorie de situaii clinice n care dei creterea TA este sever, ea nu impune scderea extrem de urgent: HTA malign HTA asociat cu AVC sau angin pectoral HTA perioperatorie Preeclampsia.

Encefalopatia hipertensiv (EH)

EH reprezint un sindrom clinic caracterizat prin manifestri neurologice, uneori cu caracter dramatic (cefalee, confuzie, somnolen, agitaie, tulburri de vedere, convulsii generalizate, uneori cu evoluie sever pn la com i moarte). Pacienii pot prezenta vrsturi de tip central, urmarea hipertensiunii intracraniene. Nu apar manifestri neurologice de focar. EH apare pe fondul unei creteri importante a TA cu TAD peste 130 mmHg. Examenul fundului de ochi evideniaz hemoragii i exsudate, iar uneori edem papilar. Substratul fiziopatologic al EH l constituie edemul cerebral difuz. n lipsa tratamentului evoluia este fatal.

Tratamentul se bazeaz pe urmtoarele principii: pacientul va fi internat ntr-o unitate de terapie intensiv va fi evaluat complet din punct de vedere al statusului cardiovascular i neurologic - vor fi evaluate afeciunile asociate reducerea valorilor TA se va face treptat i nu brusc, pentru a nu agrava ischemia cerebral. Snt contraindicate vasodilatatoarele directe, datori vasodilataiei cerebrale pe care o induc i blocantele adrenergice cu aciune central (ex. Clonidina) care efecte sedative ce pot masca starea de contien a pacientului. Pacienii cu afectri cerebrovasculare anterioare (atacuri ischemice tranzitorii) necesit o atenie particular, fiind mai vulnerabili la scderea brusc a TA. Medicamente utilizate: - Nitroprusiat de sodiu perfuzie IV, doza 0,5-5-10 g/kg/min Trimetaphan 0,5-1 mg/minut Diazoxid 50-100 mg bolus iv, repetat Nicardipin iv, 1mg/min 10 minute, apoi 5-10 mg/or Enalapril fiole, iv, 1,25-5 mg Furosemid iv 20-60 mg.

Accidentele cerebrovasculare (AVC) Riscul de AVC se coreleaz cu valorile TA, n special cu creterea TAS. Atenie! La debutul oricrui AVC poate exista o cretere tranzitorie a TA. Formele principale de AVC de cauz hipertensiv snt: hemoragia intracerebral i subarahnoidian i infarctul cerebral aterotrombotic. Tratamentul HTA trebuie fcut cu pruden cu reducerea progresiv a valorilor TA. Se vor evita inhibitorii adrenergici centrali i vasodilatatoarele directe. Nivelul TAD nu trebuie redus sub 100 mmHg, urmrindu-se permanent evoluia semnelor neurologice. Preparate indicate: trimetaphan labetalol nicardipin