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Franklin Sánchez Calderón. Medicina – unan-Managua.
Hipertensión arterial
Docente: Dr. Julio C Flores C.Internista- Nefrólogo.
Objetivos:
Promover la prevención, detección y evaluación temprana de la HTA.
Indicar el tratamiento de la HTA según JNC 7-2003.
Explicar el daño que causa la HTA a los riñones.
Concepto Se define la PA como la fuerza ejercida
por la sangre contra una unidad de área de la pared vascular.
Esta PA depende del gasto cardíaco (GC) y de las resistencias periféricas (RP), y va a estar sujeta a las variaciones adaptativas constantes de la función cardíaca y del territorio vascular.
EPIDEMIOLOGIA
• Aumenta la incidencia con la edad.
• Mas común en la raza Negra.
• En los últimos tres decenios la taza de mortalidad por ACV y ECV ha disminuido en un 60 %. Sin embargo, sigue en aumento la incidencia de IRC Terminal e IC.
CLASIFICACION• Según la importancia de las lesiones
orgánicas.
• Urgencia hipertensiva: incremento de la presión arterial sin lesión evidente de órganos blancos.
• Emergencia hipertensiva: hay evidente lesión de órganos blancos.
Clasificación JNC 7-2003
TA sistólica TA diastólica
Normal <120 mmHg
<80 mmHg
Pre HTA 120-139 mmHg
80-89 mmHg
HTA etapa 1
140-159 mmHg
90-99 mmHg
HTA etapa 2
≥160 mmHg
≥100 mmHg
JAMA.2003;289:2560-72
CLASIFICACIÓN JNC 7 DE HTA
Prevención cambios en salud publica Han sido identificados un número importante
de factores causales de la HTA, incluyendo el exceso de peso corporal, exceso de sodio en la dieta, actividad física reducida, inadecuado consumo de frutas y vegetales y potasio, y exceso de consumo de alcohol.
Citoquinas proinflamatorias
Angiotensinógeno
factores de riesgoFactores de Riesgo MayoresHipertensiónEdad (>55 en varones, 65 en mujeres)+Diabetes mellitus*LDL elevado, Colest total alto ó bajo HDL*TFG < 60 ml/minHistoria familiar deECV prematura ( H <55 ó M < 65)MicroalbuminuriaObesidad * (IMC > 30 Kg/m2)Inactividad FísicaTabaco, sobretodo cigarrillosDaño órgano dianaCorazónHipertrofia Ventricular IzquierdaAngina anterior Infarto de miocardioRevascularización coronaria anteriorInsuficiencia cardiacaCerebroIctus ö Ataque isquémico TransitorioDemenciaEnfermedad Renal CrónicaEnfermedad Arterial PeriféricaRetinopatía
Factores de riesgo
No Modificables Modificables
Edad Hipertensión
Sexo Dislipidemia
Raza Tabaquismo
Genética Obesidad abdominal
Historia familiar prematura Diabetes Mellitus
(H < 55 años y M < 65) Sedentarismo
Episodios CV previos Episodios cerebrovascular previos
Evaluación del Paciente La evaluación del hipertenso tiene tres
objetivos:1. Valorar estilos de vida e identificar
otros factores de riesgo cardiovascular ó enfermedades concomitantes que puedan afectar al pronóstico y las guías de tratamiento.
2. Identificar causas de la alta PA.3. Valorar la presencia ó ausencia de
daño en órganos vulnerables y ECV.
Síntomas y signos
• Asintomático. • Cefalea. • Mareos.• Palpitaciones.• Cansancio frecuente e impotencia.
Síntomas indican enfermedad vascular • Epistaxis.• Hematuria.• Visión borrosa.• Episodios de debilidad.• Mareos.• Angina pecho.• Disnea por insuficiencia cardiaca
Causas Identificables de Hipertensión
Enfermedad Renal CrónicaCoartación de AortaSindrome de Cushing y otros estados de exceso deglucocorticoides incluyendo terapia crónica esteroideaInducida por fármacos Uropatía obstructivaFeocromocitomaAldosteronismo primario y otros estados de exceso demineralcorticoidesHipertensión RenovascularApnea del SueñoEfermedad tiroidea ó paratiroidea
Test de Cribado para Hipertensión IdentificableDiagnóstico Test Diagnóstico
Enfermedad Renal cronicaCoartación de AortaSíndrome de Cushing y otros excesos de glucocorticoides incluyendo terapiaesteroidea crónicaInducido por fármacos ó relacionado con fármacosFeocromocitomaAldosteronismo Primario y otros estados de exceso de mineralcorticoidesHipertensión RenovascularApnea del sueñoEnf. Tiroidea / paratiroidea
TFG EstimadaAngiografía CTTest de supresión de dexametasona; historiaHistoria; cribado de fármacosMetanefrina urinaria de 24 horas y normetanefrinaNivel de aldosterona en orina de 24 horas ó medidas específicas de otrosmineralcorticoidesEstudio de flujo Doppler; resonancia magnética angiográficaEstudio del sueño con saturación de oxígenoTSH; PTH sérica
Tratamiento Modificaciones del Estilo de Vida: DASH (Dietary Approaches to Stop
Hipertensión) , una dieta rica en vegetales, frutas y productos diarios bajos en grasas con un contenido reducido en grasas saturadas y totales (modificación de dieta total).
El sodio de la dieta debería reducirse a no más de 100 mmol al día (2.4 gr de sodio)
Tratamiento
• Se dará tratamiento a todos los pacientes con presión sistólicas superior a 140mmHg y diastólica mayor de 90mmHg.
• Pacientes con HTA aislada.
• Pacientes con aterosclerosis vascular, diabetes mellitus y presión diastólica 85-95mmHg.
DIURETICOS
Pueden ser divididos en cuatro grupos mayores según su sitio de acción en la nefrona:Diuréticos de asaDiuréticos ahorradores de KTiacidasCompuestos relacionados a sulfamidas.
Inicialmente disminuyen la PA por incremento en la excreción urinaria de Na y reducción del volumen plasmático, disminución del fluido extracelular y gasto cardiaco.
Después de la octava semana está relacionada con disminución de las resistencia s periféricas.
Con el Tx diurético diario, la PA cae en aproximadamente 10 mmHg.
Los diuréticos mejoran la efectividad de los otros tipos de drogas.
Los beneficios de los diuréticos pueden ser mayores en pacientes sensibles a la sal.
INDICACIONES DE LOS DIURÉTICOS
Las indicaciones genéricas de los diuréticos son:
1. HTA volumen-dependiente.
2. HTA del anciano.
3. HTA sal sensible. 4. Asociados a otros antihipertensivos.
5. Se ha demostrado como algunos diuréticos reducen la HVI.
6. HTA asociada a obesidad.
7. HTA asociada a insuficiencia cardíaca.
Entre las indicaciones específicas: 1. Espironolactona : En el hiperaldosteronismo y para
limitar la depleción de K asociada a las tiacidas.
2. Diuréticos de asa : En insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal cuando no responde a las tiacidas.
DIURÉTICOS
Agente Dosis diaria Duraciòn de acciòn
Hidroclorotiazida 6.25-50 mg /dìa 12-18 horas.
Clortalidona 12.5-50 mg/día 24-72 horas
Indapamida 1.25-2.5 mg/dìa 24 horas
Furosemida 40-480 mg 4-6 horas
Amilorida 5-10 mg 24 horas
Espirinolactona 25-100 mg 8-12 horas.
Beta bloqueadores Eran junto con los diurèticos los
medicamentos recomendados de posible primera elecciòn.
Disminuyen la incidencia de A.C.V e I.C.C.Todos son antihipertensivos.Los B.B. cardioselectivos son los que se
asocian a una mejor calidad de vida(Atenolol, Acebutolol, Bisoprolol y metoprolol)
Ùtiles en HTA del anciano y pacientes de raza negra.
B- Bloqueantes
Están indicados en los siguientes casos:
• HTA con estado hipercinético asociado: alto gasto cardiaco y taquicardia.
• HTA en el contexto de cardiopatía isquémica.
• HTA asociada a migraña.
• HTA asociada a glaucoma.
BETA BLOQUEADORES
Propanolol: 10-120mgs 2 a 4 veces al día
Metoprolol. 25-150 mgs 2 veces al día
Atenolol 25-100mgs al día.Carvedilol: 6.25-40mgs al díaPrecauciones en Insuficiencia
cardíaca congestiva, Asma, EPOC, bloqueo cardíaco de 2 o 3er grado.
Bloqueadores de los canales de Calcio.Inducen vasodilataciòn arteriolar y coronaria
y acciones depresoras cardíacas.Se clasifican en: Fenilalquilaminas como
Verapamil y Galopamil.Dihidropiridinas (DHP) como Nifedipina,
Amlodipina, Felodipina,Isradipina tienen mayor selectividad vascular.
Benzotiazepinas, como DiltiazemTetratol,Mibefradil(fuera uso clínico)
Bloqueadores de los canales de Calcio.
El Verapamil actúa sobre los canales lentos de los nodos sinusal y atrioventricular,sin afectar los canales de Sodio.Util en Taquiarritmias encima el nodo A-V(Taquicardia SV paroxistica,Fibrilacion auricular y Flutter).
En casos de IRC Verapamil y diltiazem no necesitan cambios, no así Nifedipina; en Insuficiencia hepática todos deben de ajustar dosis.
Antagonistas de Calcio
INDICACIONES CLÍNICAS 1. Coexistencia de isquemia coronaria, sobre todo de tipo
vasoespástico.
2. Existencia de actividad ectópica ventricular como manifestación de la cardiopatía hipertensiva avanzada (verapamilo, 180 mg/ 12 horas).
3. Coexistencia de fibrilación auricular con respuesta ventricular moderada (verapamilo, 180 mg/12 horas).
4. Crisis paroxísticas de taquicardia supraventricular
Antagonistas de Calcio
5. Asociación con otros fármacos: Las dihidropiridinas se pueden asociar a betabloqueantes. No así el diltiacem y el verapamilo.
6. Pueden ser útiles en pacientes que no siguen dieta hiposódica; y
no responden a otros antihipertensivos. 7. Pueden utilizarse en pacientes con trastornos de los lípidos,
diabetes mellitus y alteraciones de la función renal.
8. HTA del cardiotrasplantado en tratamiento con ciclosporina (diltiacem).
CALCIO ANTAGONISTAS
Nifedipina 10-30mgs 4 veces al día como retard30-90
Amlodipina 2.5-10mgs al díaFelodipina XL 5-10mgs al díaDiltiazem 30-90mgs al día ;como
retard 180-300mgsVerapamilo30-120mgs 4 veces al
día; retard120-480mg
Inhibidores de la enzima conversora de AngiotensinaConfieren protecciòn primaria y secundaria
en las enfermedades cardiovasculares.Actúan sobre una enzima fundamental que
produce la angiotensina II.Los IECA son en su mayoría prodrogas,
(Enalapril,ramipril, quinapril) o esteres de componentes activos (Captopril y Lisinopril)
Angiotensinógeno
Angiotensina I
Angiotensina II
↓ Vasoconstricción
↓ Secreción de aldosterona
↓ Liberación de catecolaminas
↓ Proliferación
↓ Hipertrofia
• Vasodilatación
• Inhibición del crecimiento celular
•Diferenciación celular
•Respuesta a la injuria
•Apoptosis
AT1 AT2
Renina
ECA
Bradicininas
Cininas inactivas
BRA
↓ PA
X
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensinaCaptopril 12.5-75 mgs 2 veces al díaBenazepril 10-40 mgs al díaEnalapril 2.5- 40 mgs al díaLisinopril de 20-40 mgs al día.
Bloqueadores del receptor de Angiotensina IIActùan de forma directa sobre el subtipo
del receptor que responde a la estimulaciòn de la angiotensina II
Reducen la PA con mínimos efectos adversos, disminuyen la microalbuminuria e hipertrofia del VI.
El Losartàn es el prototipo de los BRA.El efecto antihipertensivo es bueno
despues de una semana.
AII
PLC
GePhosphatidilinositol
PI3
DAG
PKC
Efecto
Ca++
ARA
AT1
Mecanismo de acción primario ARAII
Goodfriend TL. Hypertension Primer. 2003:8-11
AII
Pasa
GiPhosphatidilinositol
PI3
DAG
PKC
Efecto
Ca++
AT2
Mecanismo de acción secundario ARAII
Goodfriend TL. Hypertension Primer. 2003:8-11
PARAMETROS FARMACOCINÉTICOS DE LOS ARA II
ARB Vida media (horas)
Tiempo maximo para efecto en TA (semanas)
Metabolismo P450
Eliminación (aproximaciones)
Olmesartán medoxomil
13 2 No 35%-50% renal50%-65%
hepatobiliar
Candesartán 9 3-4 No significativa 33% renal67% hepatobiliar
Eprosartán 20 1-2 No 7% renal93% hepatobiliar
Irbesartán 11-15 2 Si (CYP 2C9) 20% renal80% hepatobiliar
Losartán Potásico
6-9 3-6 Si (CYP 2C9 y 3A4)
35% renal, 65% hepatobiliar
Telmisartán 24 4 No < 1% renal,> 97% hepatobiliar
Valsartán 6 4 Desconocido 13% renal83% hepatobiliar
Alfa -1 Bloqueantes
INDICACIONES CLÍNICAS 1. Están especialmente indicados en pacientes jóvenes que desean
mantener una vida física y sexualmente activa.
2. Hipertrofia benigna de próstata asociada a HTA. Son de primera elección en estos pacientes al mejorar el prostatismo por relajar el tono muscular prostático.
3. Mejoran la resistencia insulínica y reducen la hiperinsulinemia.
4. Se han mostrado eficaces en reducir la HVI.
Alfa -1 Bloqueantes
Prazosina 1-20 6-12 Terazosina 1-20 >18 Doxazosina 1-4 24
Tipo dosis (mg/día) Duración de la acción (h)
Inhibidores de la Renina Medicamentos de la familia denominada kirenos Único comercializado hasta la fecha, ha sido el
hemifumarato de aliskiren
Estudios en la hipertensión arterial leve y moderada con dosis de 150mg. y 300mg.
90% de los hipertensos sufrieron a las dos
semanas descensos estadísticamente significativos de la PA . Y efecto máximo alas 4 semanas
Inhibidores de la Renina
Con estas dosis, el efecto hipotensor ha sido semejante a la monoterapia con 10mg. de lisinopril y a 150mg. de ibesartan, siendo efectivo en pacientes obesos y diabéticos
Combinado con tiazidas se produce una potenciación del efecto hipotensor semejante a lo que ocurre con IECA y ARA II
La combinación de aliskiren con IECA o con ARA2 tiene un efecto sinérgico, si no se usan los medicamentos a dosis máximas.
Tolerancia semejante al de placebo. En el 2,3% de pacientes medicados con 300 mg se reportado cuadros moderados de diarrea, en comparación del 1,2% de los pacientes medicados con placebo
Inhibidores de la Renina
Aspire Higher es un programa de catorce trials clínicos, doble ciego donde tienen planificado incluir 35.000 pacientes
Destaca Altitude, un megatrial cuya intención es reclutar 8600 pacientes con diabetes tipo II.
El diseño básico de este estudio es adicionar al tratamiento convencional a una parte de los pacientes aliskiren y seguirlos durante 4 años para evaluar posibles beneficios en el aspecto de la morti mortalidad.
Este estudio multicéntrico se ha iniciado en octubre del 2007 y esta proyectado finalizarlo a fines de 2012
NIVELES DE BLOQUEO DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
ANGIOTENSINOGENOHIGADO
RENINARIÑON
ALDOSTERONA CORTEZA SUPRARRENAL*
ANGIOTENSINOGE
RENINA
ANGIOTENSINA I
IECA
ALISKIREN
ANGIOTENSINA II ALDOSTERONA
ACTIVACION OTRAS NEUROHORMONAS
PROLIFERACION FIBROSIS
VASOCONSTRICCION
ARA II
Captación Norepinefrina
Variabilidad FC
Disfunción Barorreptor
Disfunción EndotelialDepósitos Colágeno
Na+ H2O
K+ Mg++
ESPIRONOLACTONA
Repercusión de órganos dianas
Complicaciones no cardiológicas
Lesiones arterioscleróticas de arteriolas aferentes y eferentes y
ovillos glomerulares
Disminución del filtrado glomerular y disfunción tubular.
Proteinuria, hematuria
Insuficiencia Renal
Gracias