hipersensitivitas dentinPosted Januari 3, 2010 by pu2t in fkg, tugas. Ditandai:hipersensitivitas dentin. 4 Komentar

I. PENDAHULUAN

I.1. KARIES

Karies gigi adalah sebuah penyakit infeksi yang merusak struktur gigi. Penyakit ini

menyebabkan gigi berlubang. Jika tidak ditangani, penyakit ini dapat menyebabkan

nyeri, penanggalan gigi, infeksi, berbagai kasus berbahaya, dan bahkan kematian.

Penyebab utama karies adalah adanya proses demineralisasi pada email. Sisa makanan

yang bergula (termasuk karbohidrat) atau susu yang menempel pada permukaan email

akan bertumpuk menjadi plak dan menjadi media pertumbuhan yang baik bagi bakteri.

Bakteri yang menempel pada permukaan bergula tersebut akan menghasilkan asam dan

melarutkan permukaan email sehingga terjadi proses demineralisasi. Demineralisasi

tersebut mengakibatkan proses awal karies pada email. Bila proses ini sudah terjadi

maka terjadi progresivitas yang tidak bisa berhenti sendiri, kecuali dilakukan

pembuangan (penambalan) pada permukaan gigi yang terkena karies oleh dokter gigi.

Macam-macam karies:

1. Karies Email.

Karies email adalah karies yang terjadi pada permukaan enamel gigi (lapisan terluar

dan terkeras pada gigi), dan belum terasa sakit, hanya ada pewarnaan hitam atau coklat

pada enamel. Setelah karies terbentuk proses demineralisasi berlanjut, email mulai

pecah. Sekali permukaan email rusak gigi tidak dapat memperbaiki dirinya sendiri.

Rencana perawatan karies:

Remineralisasi dengan pengulasan fluor.

Konsul diet dan factor risiko yang lain.

Aplikasi penutupan fisur.

Restorasi setelah ekkavasi lesi atau preparasi minimal.

2. Karies Dentin

Karies yang sudah mencapai bagian dentin atau bagian pertengahan antara permukaan

gigi dan pulpa. Gigi biasanya terasa sakit apabila terkena rangsang dingin, makanan

masam, dan manis. Karies sudah mencapai kedalaman dentin, dimana karies ini dapat

menyebar dan mengikis dentin. Karies yang sudah mencapai bagian dentin (tulang gigi)

atau bagian pertengahan antara permukaan gigi dan pulpa, gigi biasanya terasa sakit

apabila terkena rangsangan dingin, makanan masam, dan manis. Jika pembusukan telah

mencapai dentin, maka bagian gigi yang membusuk harus diangkat dan diganti dengan

tambalan (restorasi). Biasanya penumpatan secara langsung masih bisa dilakukan

dengan memberikan bahan pelapis sebelum diberikan bahan penumpat.

Dewasa ini telah banyak dikembangkan bahan tumpatan untuk memperbaiki gigi yang

rusak. Salah satu bahan tumpatan tetap yang pada saat ini banyak digunakan oleh

dokter gigi adalah semen glass ionomer. Bahan tumpatan yang memenuhi persyaratan

estetika adalah yang sewarna atau hampir mendekati warna gigi, baik gigi anterior

maupun posterior tanpa mengesampingkan faktor kekuatan, keawetan, dan

biokompabilitas dari bahan tersebut (Nurdin, 2001).

Rencana perawatan karies email:

a) Pembuatan ragangan restorasi yang diinginkan.

b) Pertimbangan resistensi dan retensi.

c) Pembuangan karies dentin dan penempatan restorasi.

d) Penyingkiran karies dentin.

e) Menghaluskan bagian dalam kavitas.

f) Menghaluskan tepi preparasi.

3. Karies Pulpa

Karies pulpa adalah yang telah mendekati atau telah mencapai pulpa sehingga terjadi

peradangan pada pulpa. Biasanya terasa sakit waktu makan dan sakit secara tiba-tiba

tanpa rangsangan. Pada tahap ini, apabila tidak dirawat, maka gigi akan mati dan

memerlukan perawatan yang lebih kompleks. Jika karies dibiarkan dan tidak dirawat

maka akan mencapai pulpa gigi. Disinilah dimana syaraf gigi dan pembuluh darah dapat

ditemukan. Pulpa akan terinfeksi. Abses atau fistula (jalan dari nanah) dapat terbentuk

dalam jaringan ikat yang halus. Rencana perawatan dengan restorasi dengan preparasi

minimal dan perawatan endodontik.

I.2. PULPITIS

Pulpitis atau inflamasi pulpa dapat akut atau kronis, sebagian atau seluruhnya, dan

pulpa dapat terinfeksi atau steril. Keradangan pulpa dapat terjadi karena adanya jejas

yang dapat menimbulkan iritasi pada jaringan pulpa. Jejas tersebut dapat berupa kuman

beserta produknya yaitu toksin, dan dapat juga karena faktor fisik dan kimia (tanpa

adanya kuman). Namun kebanyakan inflamasi pulpa disebabkan oleh kuman dan

merupakan kelanjutan proses karies, dimana karies ini proses kerusakannya terhadap

gigi dapat bersifat lokal dan agresif. Apabila lapisan luar gigi atau enamel tertutup oleh

sisa makanan, dalam waktu yang lama maka hal ini merupakan media kuman sehingga

terjadi kerusakan di daerah enamel yang nantinya akan terus berjalan mengenai dentin

hingga ke pulpa.

Ada tiga bentuk pertahanan dalam menanggulangi proses karies yaitu:

1. Penurunan permebilitas dentin.

2. Pembentukan dentin reparatif.

3. Reaksi inflamasi secara respons immunologik.

Apabila pertahanan tersebut tidak dapat mengatasi, maka terjadilah radang pulpa yang

disebut pulpitis. Radang adalah merupakan reaksi pertahanan tubuh dari pembuluh

darah, syaraf dan cairan sel di jaringan yang mengalami trauma (anonim, 2009).

Pulpitis secara klinis terdiri dari 2 macam kondisi berdasarkan tingkat pemulihan

jaringan pulpa, yaitu reversibel dan ireversibel. Pulpitis reversibel merupakan pulpitis

yang jaringan pulpanya masih dapat dipertahankan sedangkan pulpitis irreversible

merupakan pulpitis yang sudah tidak dapat pulih kembali.

a) Pulpitis Reversibel

Pasien dapat menunjukan gigi yang sakit dengan tepat. Diagnosis dapat ditegaskan oleh

pemeriksaan visual, taktil, termal, dan pemeriksaan radiograf. Pulpitis reversibel akut

berhasil dirawat dengan prosedur paliatif yaitu aplikasi semen seng oksida eugenol

sebagai tambalan sementara, rasa sakit akan hilat dalam beberapa hari. Bila sakit tetap

bertahan atau menjadi lebih buruk, maka lebih baik pulpa diekstirpasi. Bila restorasi

yang dibuat belum lama mempunyai titik kontak prematur, memperbaiki kontur yang

tinggi ini biasanya akan meringankan rasa sakit dan memungkinkan pulpa sembuh

kembali. Bila keadaan nyeri setelah preparasi kavitas atau pembersihan kavitas secara

kimiawi atau ada kebocoran restorasi, maka restorasi harus dibongkar dan aplikasi

semen seng oksida eugenol. Perawatan terbaik adalah pencegahan yaitu meletakkan

bahan protektif pulpa dibawah restorasi, hindari kebocoran mikro, kurangi trauma

oklusal bila ada, buat kontur yang baik pada restorasi dan hindari melakukan injuri

pada pulpa dengan panas yang berlebihan sewaktu mempreparasi atau memoles

restorasi amalgam.

b) Pulpitis Irreversibel

Definisi irreversibel adalah suatu kondisi inflamasi pulpa yang persisten, dapat

simtomatik atau asimtomatik yang disebabkan oleh suatu stimulus/jejas, dimana

pertahanan pulpa tidak dapat menanggulangi inflamasi yang terjadi dan pulpa tidak

dapat kembali ke kondisi semula atau normal. Pulpitis irreversibel akut menunjukkan

rasa sakit yang biasanya disebabkan oleh stimulus panas atau dingin, atau rasa sakit

yang timbul secara spontan. Rasa sakit bertahan untuk beberapa menit sampai berjam-

jam, dan tetap ada setelah stimulus/jejas termal dihilangkan. Pulpitis irreversibel

kebanyakan disebabkan oleh kuman yang berasal dari karies, jadi sudah ada

keterlibatan bakterial pulpa melalui karies, meskipun bisa juga disebabkan oleh faktor

fisis, kimia, termal, dan mekanis. Pulpitis irreversibel bisa juga terjadi dimana

merupakan kelanjutan dari pulpitis reversibel yang tidak dilakukan perawatan dengan

baik.

Pada awal pemeriksaan klinik pulpitis irreversibel ditandai dengan suatu paroksisme

(serangan hebat), rasa sakit dapat disebabkan oleh hal berikut: perubahan temperatur

yang tiba-tiba, terutama dingin; bahan makanan manis ke dalam kavitas atau

pengisapan yang dilakukan oleh lidah atau pipi; dan sikap berbaring yang menyebabkan

bendungan pada pembuluh darah pulpa. Rasa sakit biasanya berlanjut jika penyebab

telah dihilangkan, dan dapat datang dan pergi secara spontan, tanpa penyebab yang

jelas. Rasa sakit seringkali dilukiskan oleh pasien sebagai menusuk, tajam atau

menyentak-nyentak, dan umumnya adalah parah. Rasa sakit bisa sebentar-sebentar

atau terus-menerus tergantung pada tingkat keterlibatan pulpa dan tergantung pada

hubungannya dengan ada tidaknya suatu stimulus eksternal. Terkadang pasien juga

merasakan rasa sakit yang menyebar ke gigi di dekatnya, ke pelipis atau ke telinga bila

bawah belakang yang terkena.

Secara mikroskopis pulpa tidak perlu terbuka, tetapi pada umunya terdapat pembukaan

sedikit, atau kalau tidak pulpa ditutup oleh suatu lapisan karies lunak seperti kulit. Bila

tidak ada jalan keluar, baik karena masuknya makanan ke dalam pembukaan kecil pada

dentin, rasa sakit dapat sangat hebat, dan biasanya tidak tertahankan walaupun dengan

segala analgesik. Setelah pembukaan atau drainase pulpa, rasa sakit dapat menjadi

ringan atau hilang sama sekali. Rasa sakit dapat kembali bila makanan masuk ke dalam

kavitas atau masuk di bawah tumpatan yang bocor.

Pulpitis irreversible merupakan suatu infeksi jaringan pulpa yang merupakan proses

lanjut dari karies yang bersifat kronis, oleh karena itu pada pemeriksaan histopatologi

tampak adanya respon inflamasi kronis yang dominan. Selain itu terdapat daerah mikro

abses dan daerah nekrotik serta mikroorganisme bersama-sama dengan limfosit, sel

plasma, dan makrofage. pulpitis irefersibel umumnya disebabkan oleh mikroorganisme

dan sistem pertahanan jaringan pulpa sudah tidak mampu mengatasinya, serta tidak

dapat sembuh kembali. Rasa nyeri pulpitis irreversible dapat berupa nyeri spontan,

nyeri berdenyut, menjalar, dan menyebabkan penerita tidak dapat tidur sehingga

membuat kondisi menjadi lemah dan akan mengganggu aktifitas penderita. Cara praktis

untuk mendiagnosa pulpitis irreversibel adalah:

Anamnesa: ditemukan rasa nyeri spontan yang berkepanjangan serta menyebar.

Gejala Subyektif: nyeri tajam (panas, dingin), spontan (tanpa ada rangsangan sakit),

nyeri lama sampai berjam-jam.

Gejala Obyektif: karies profunda, kadang-kadang profunda perforasi, perkusi dan tekan

kadang-kadang ada keluhan.

Tes vitalitas: peka pada uji vitalitas dengan dingin, sehingga keadaan gigi dinyatakan

vital.

Macam Pulpitis irreversible berdasarkan lokasi nyeri terdiri dar 2 macam, yaitu pulpitis

irreversibel terlokalisasi dan pulpitis irreversible tidak terlokalisi. Pulpitis irreversibli

terlokalisasi lebih mudah dan cepat didiagnosis. Tanda dan gejala dari pulpitis

irreversible terlokalisasi antara lain:

1. Nyeri yang terus menerus hingga beberapa sampai berjam-jam.

2. Nyeri berdenyut atau nyeri yang hebat hingga menganggu aktifitas pasien.

3. Nyeri spontan berlangsung sepanjang hari atau ketika malam.

4. Nyeri ketika makan makanan yang dingin maupun panas.

Perawatan Pulpitis Irreversible

Dalam melakukan perawatan pulpitis irreversible terlokalisasi agar perawataan yang

dilakukan dapat akurat, ada dua faktor yang dapat mempengarui proses perawatan,

antara lain:

1. Lokasi gigi yang pulpitis irreversible (anterior atau posterior).

2. Sensasi gigi saat dilakukan perkusi (sensitif atau nyeri).

Terapi: pulpektomi

Pulpektomi adalah pembuangan seluruh jaringan nekrotik pada ruang pulpa dan

saluran akar diikuti pengisian saluran akar dengan bahan semen yang dapat diresorbsi.

Perawatan terdiri dari pengambilan seluruh pulpa, atau pulpektomi, dan penumpatan

suatu medikamen intrakanal sebagai desinfektan atau obtuden (meringankan rasa sakit)

misalnya kresatin, eugenol, atau formokresol. Pada gigi posterior, dimana waktu

merupakan suatu faktor, maka pengambilan pulpa koronal atau pulpektomi dan

penempatan formokresol atau dressing yang serupa di atas pulpa radikuler harus

dilakukan sebagai suatu prosedur darurat. Pengambilan secara bedah harus

dipertimbangkan bila gigi tidak dapat direstorasi. Prognosa gigi adalah baik apabila

pulpa diambil kemudian dilakukan terapi endodontik dan restorasi yang tepat.

I.3. PEMERIKSAAN

Pemeriksaan klinis merupakan tahapan yang penting dalam prosedur perawatan gigi.

Dengan dilakukannya pemeriksaan klinis, dapat diketahui bentuk-bentuk yang tidak

normal maupun kerusakan yang terjadi pada jaringan keras gigi, jaringan lunak, serta

jaringan pendukung pada mulut seperti muskulus ataupun TMJ. Pemeriksaan klinis

dapat dibagi menjadi 2 bagian, yaitu:

1. Pemeriksaan ekstra oral.

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan TMJ, sinus ekstraoral, pembengkakan pada

wajah, kelenjar limfe, dan tampilan umum wajah pasien (Heasman, 2003).

2. Pemeriksaan intra oral.

Pemeriksaan ini dibagi lagi menjadi 2 tahapan, yaitu pemeriksaan jaringan keras dan

jaringan lunak.

Pemeriksaan jaringan keras gigi

Gigi yang akan dilakukan perawatan harus diperiksa apakah terdapat karies, restorasi,

diskolorisasi, pemeriksaan mahkota, fraktur, atrisi, abrasi, dan erosi (Heasman, 2003).

Pemeriksaan pada jaringan keras pada umumnya dilakukan dengan bantuan sonde atau

explorer, oleh karena itu biasa disebut dengan sondasi. Dengan bantuan sonde, kita

dapat mengetahui adanya margin atau celah tepi pada restorasi, kedalaman karies,

serta kedalaman pit dan fissure gigi (Stefanac, 2001).

Pemeriksaan jaringan lunak gigi (jaringan periodontal)

Mukosa oral dan gingiva diperiksa, apakah terdapat diskolorisasi, inflamasi, ataupun

pembentukan sinus (Heasman, 2003). Selain dua pemeriksaan di atas, terdapat

pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang akan membantu dalam menentukan

diagnosis dan tindakan.

II. PEMBAHASAN

II.3. DIAGNOSIS DAN TREATMENT

ELEMEN GIGI DIAGNOSIS TREATMENT ALAT DAN BAHAN

6

Karies klas 6(MOD) pulpitis reversibel • Bongkar tumpatan

• Pembersihan kavitas (sterilisasi kavitas)

• Kaping pulpa

• Pembuatan tumpatan • Round diamond bur

• Round steel bur dan disterilisasi dengan klorhexidin dikloronat 2%

• Dengan hidroksida

• Resin komposit

5

Karies klas 2 (proksimal) • Pembersihan kavitas (sterilisasi kavitas)

• Pembuatan tumpatan • Round steel bur dan disterilisasi dengan klorhexidin

dikloronat 2%

• Resin komposit

7

Karies klas 2 (proksimal) • Pembersihan kavitas (sterilisasi kavitas)

• Pembuatan tumpatan • Round steel bur dan disterilisasi dengan klorhexidin

dikloronat 2%

• Resin komposit

A. Pemeriksaan subjektif :

1. Keluhan gigi belakang kiri atas ngilu bila minum / kumur air dingin.

2. Pernah ditambal, sering terselip makanan, lubang di sela-sela gigi.

3. Belum pernah sakit spontan.

4. Ingin ditambal sewarna gigi, tetapi tidak seperti tambalan sebelumnya.

B. Pemeriksaan objektif :

1. Gigi molar satu atas kiri terdapat kavitas di daerah mesial dan sebagian tumpatan

yang telah hilang, dengan kedalaman dentin. Rangsangan taktil yang digoreskan pada

dentin dengan alat sonde.

Sondasi (+) Palpasi (-)

Perkusi (-) CE (+)

2. Gigi premolar kiri atas terdapat kavitas pada sisi distal dengan kedalaman dentin.

3. Gigi molar 2 atas kiri terdapat kavitas di proksimla dengan kedalaman dentin.

Untuk kedua gigi tersebut sondasi, perkusi, palpasi (-), CE (+)

C. Inventarisasi Masalah :

- Kavitas di daerah gigi molar 1 kiri atas (gigi posterior) merupakan kavitas kelas II

- Tumpatan sebelumnya SIK

- Belum pernah sakit spontan menandakan tidak adanya lesi yang dalam, contoh pulpitis

ireversibel

- Pernah ditambal dan terselip makanan sehingga ada lubang

• Tumpatan kelas II yang overhanging

• Tumpatan kelas II yang tidak bagus sehingga terjadi microleakage pada tumpatan

- Gigi molar 1, kedalaman dentin

Sondasi (+) : karies dentin

Perkusi (-) : tidak ada kelainan jaringan periodontal

Palpasi (-) : tidak ada peradangan periosteum

CE (+) : gigi vital

- Gigi premolar 2 dan molar 2

Sondasi (-) : karies enamel

Perkusi (-) : tidak ada kelainan jaringan periodontal

Palpasi (-) : tidak ada peradangan periosteum

CE (+) : gigi vital

A. Pemeriksaan Subyektif

Pemeriksaan subyektif diketahui bahwa gigi mengalami rasa “ngilu” saat terkena

rangsang dingin dan belum pernah mengalami sakit spontan. Berdasarkan teori

hidrodinamika dikemukakan bahwa rangsangan yang menyebabkan rasa sakit

diteruskan ke pulpa dalam suatu mekanisme hidrodinamik yaitu pergerakan cairan

secara cepat pada tubulus dentin. Gerakan cairan ini akan mengubah bentuk odontoblas

atau prosesusnya sehingga menimbulkan rasa sakit (Markowit, 1990 sit. Prijantojo,

1996). Berkurangnya pergerakan cairan dalam tubulus dentin akan mengurangi rasa

sakit yang akibat adanya rangsangan. (Berman, 1984 sit. Prijantojo, 1996). Pergerakan

cairan di dalam tubulus mengaktifkan ujung-ujung saraf dan pergerakan cairan ini

diawali secara mekanis oleh bebrapa hal diantaranya perubahan temperatur, dehidrasi

dentin, atau pemakaian bahan-bahan kimiawi. Sensasi dingin menyebabkan cairan pada

tubuli dentin bergerak lebih cepat daripada di dentin, menghasilkan pergerakan cairan

ke arah luar. Suhu di luar dentin lebih rendah daripada di dalam dentin, sehingga

menyebabkan tekanan di luar dentin lebih rendah di dalam dentin, sehingga cairan

bergerak ke arah luar dentin. Gerakan cepat cairan yang melewati membran sel

reseptor sensoris merusak membrane serta mengaktifkan reseptor. Semua sel saraf

memiliki saluran membran yang bisa dilewati ion, dan aliran ini, jika cukup besar, dapat

menstimulasi sel dan menyebabkan sel saraf mengirimkan impuls ke otak. Pada kasus

seperti ini, serabut saraf pulpa diaktivasi oleh gaya hidrodinamik, tekanan akan

ditransduksi dengan terbukanya saluran ion yang kemudian aliran ion sodium

meningkat, sehingga menginisiasi generator potensial. (Cohen & Hargreaves, 2006)

Kualitas ketajaman nyeri merupakan aktivitas dari serabut nosiseptor A-delta.

(Hargreaves & Goodis, 2002)

Teori lain yang menyebutkan bahwa sensasi tersebut dipindahkan secara langsung

melalui perluasan odontoblast. Daerah yang paling sensitif pada dentin adalah di

pertautan dentin-email, menunjukkan bahwa jumlah reseptor sensoris yang terbanyak

terjadi sebagai akibat dibatasi oleh email. ( Baum et al., 1994 )

Definisi dari vitalitas pulpa adalah kemampuan pulpa untuk menjaga suplai darah yang

ada di dalam pulpa tersebut. Tetapi sangat disayangkan bahwa tes integritas dari suplai

darah dalam pulpa yang sehat belum dapat dijelaskan secara pasti. Ini memungkinkan

untuk menguji apakah ada suplai saraf yang cukup dengan stimulus termal dan elektrik.

Jika terdapat respon yang positif terhadap stimulus, dapat diasumsikan bahwa suplai

saraf dan suplai darah tercukupi. Pada keadaan sebaliknya, terjadi sejumlah kondisi

dimana suplai saraf terdegenerasi tanpa kehilangan suplai darah. ( Kidd & Smith,

1990 )

Pulpa yang sehat, dengan proteksi normalnya dalam email, memiliki kemampuan untuk

merubah temperature selama aplikasi substansi makanan dan minuman dalam mulut.

Temperatur bervariasi antara 74o-32oF untuk dingin dan 118o-152oF untuk suhu

panas. Aplikasi temperature di luar rentang ini akan menimbulkan kontraksi nyeri yang

cepat dan tajam tiba-tiba hilang. Reaksi ini disebabkan karena transmisi dari sensasi ini

melalui enamel ke fibril dentin dan ke sel odontoblas ke pusat akhiran saraf pulpa lalu

ke reseptor pusat di otak. ( McGehee et al., 1956 )

B. Pemeriksaan Obyektif

Terdapat beberapa hal yang bisa dijelaskan melalui pemeriksaan obyektif yang

dilakukan yaitu:

Aplikasi dingin dapat dilakukan dengan cara yang berbeda, salah satunya dengan

menyemprotkan etil klorida atau meletakkan kapas yang dibasahi dengan etil klorida

pada gigi yang dites. (Grossman et al., 1995) Pada skenario, tes CE menunjukkan hasil

positif yang berarti pulpa masih vital.

Sondasi dengan sonde dapat menunjukkan karies yang luas atau sekunder , terbukanya

pulpa, fraktur mahkota dan restorasi yang rusak. Pada beberapa keadaan (yakni karies

besar di korona), sonde dapat memberikan bantuan yang memadai dalam menegakkan

diagnosis. ( Walton & Torabinejad, 1998 ) Pada skenario, terdapat lesi karies yang dapat

ditunjukkan dengan hasil positif dari tes sondasi.

Tes perkusi dilakukan dengan mengetukkan secara lembut mahkota dengan instrumen

ringan, contohnya ujung kaca mulut.Mahkota terlebih dahulu diketuk pada arah lurus

lalu miring pada bagian pemukaan bukal atau lingual. Hasil tes ini tidak berhubungan

secara langsung dengan kondisi pulpa. Tes ini untuk mendeteksi adanya inflamasi

jaringan periapikal. Jika terdapat inflamasi, gigi akan bereaksi seperti piston dalam

soketnya. Jaringan periapikal dapat mengalami inflamasi sebagai hasil dari nekrosis

pulpa atau trauma. ( Kidd & Smith, 1990 ) Pada skenario, tes perkusi menunjukkan hasil

negatif. Hal ini berarti tidak terjadi inflamasi pada jaringan periapikal.

Palpasi menentukan seberapa jauh proses inflamasi telah meluas ke arah periapeks.

Respon positif pada palpasi menandakan adanya inflamasi periradikuler. Palpasi

dilakukan dengan menekan mukosa di atas apeks dengan cukup kuat. (Walton &

Torabinejad, 1998) Palpasi pada mahkota gigi dapat menyatakan kehilangan atau

perlunakan akar, yang memerlukan investigasi lebih lanjut. Jika terjadi inflamasi akut,

akan terlihat halus dan lunak. Jika menjadi keras dan mudah dirasakan, maka terjadi

gangguan kronis. ( McGehee et al., 1956 ) Pada skenario, tes palpasi menunjukkan hasil

negatif yang berarti tidak terjadi inflamasi periradikuler.

Electric Pulp Tester digunakan untuk mengetahui apakah serabut saraf pada pulpa

masih dapat berfungsi dengan baik atau tidak (Heasman, 2003). Pulp tester diletakkan

dengan posisi alat dapat melewati dentin dan pulpa tanpa ada hambatan.Respon positif

menandakan bahwa serabut saraf masih dapat memberikan respon yang baik terhadap

impuls elektrik (Frank, 1983).

Hasil radiograf dapat memberikan gambaran tentang kondisi gigi secara menyeluruh,

seperti kedalaman kavitas, fraktur akar, atau karies yang tidak dapat kita lihat secara

langsung. Namun, hasil radiograf belum dapat menunjukkan gejala atau penampakan

awal akan terjadinya pulpitis pada gigi (Heasman, 2003).

Test Cavity merupakan metode lain yang berfungsi untuk mengetahui sensitifitas pulpa.

Tekniknya adalah dengan membuat sebuah lubang kecil pada gigi pasien yang tidak

diberi anestesi. Apabila pulpa masih vital, maka pasien akan merasa nyeri saat mata bur

mengenai lapisan DEJ (dentino enamel junction). Pulpa yang nekrosis atau inflamasi

tidak akan memberi respon yang sesuai (Frank, 1983).

C. Diagnosis

Berdasarkan hasil pemeriksaan subyektif dan obyektif diperoleh hasil diagnosis bahwa

terjadi karies sekunder yang terjadi di daerah mesial gigi molar 1 kiri atas. Lesi karies

yang terjadi di daerah proksimal gigi premolar atau molar termasuk dalam klasifikasi

Black kelas II. ( Barclay, 2003 ). Restorasi resin komposit untuk gigi posterior telah

menjadi prosedur yang diterima dalam praktek kedokteran gigi modern. Restorasi

komposit memiliki keberhasilan dan preparasi yang lebih konservatif. Namun, restorasi

menggunakan komposit untuk gigi posterior kurang memuaskan, memiliki tingkat

resistensi terhadap keausan yang rendah, microleakage, karies sekunder dan kontak

proksimal yang tidak adekuat sering terjadi. Jika ikatan antara komposit dan gigi

rendah, pengerutan memungkinkan terjadinya penetrasi bakteri dan karies berulang.

Menurut Fejerskov & Kidd (2008), karies sekunder biasanya terletak pada batas

restorasi. Karies sekunder menunjukkan kerja plaque yang tidak terkontrol. Sekunder

karies sering berlokasi pada batas gingiva restorasi kelas II-IV, dan jarang terjadi pada

kelas I. Lesi karies harus direstorasi, dan lebih disukai dilakukan restorasi dengan

teknik adhesif, karena memungkinkan untuk memelihara dan menguatkan bagian lemah

dari gigi dengan restorasi bonding. Untuk dapat mencapai bonding yang bagus ke

dentin, preparasi lebih jauh dari dentin bagian dalam, sebaiknya mempertimbangkan

dentinoenamel junction. Meskipun tidak memerlukan pemindahan dentin yang

terinfeksi, untuk menghentikan perkembangan lesi, dapat mengurangi sifat adhesif

yang dapat membahayakan umur restorasi. Terutama ketika stress-bearing restoration

yang lebih besar ditempatkan, adhesi optimal sangatlah penting, meskipun tidak ada

bukti eksperimentalnya. Bagaimanapun, preparasi sentral dari karies dentin yang

terpengaruh dan terdiskolorisasi pada pulpa harus dihindari untuk membatasi resiko

kerusakan pulpa. Prosedur preparasi pada akhirnya diikuti dengan penyesuaian outline

kavitas. Secara tradisional, garis tepi atau batas enamel dari preparasi komposit

diselesaikan dengan bevel. Keuntungan bevel adalah dapat mengurangi microleakage

dan mencegah frakturnya prisma email. ( Fejerskov & Kidd, 2008 )

D. Struktur Email dan Dentin

Sebelum melakukan restorasi perlu diketahui mikrostruktur email dan dentin untuk

mendapatkan hasil restorasi yang baik. Email tersusun atas jutaan batang email /

prisma email. Prisma email pada dasarnya berhubungan satu sama lain dan berjalan

dari dentoenamel junction lalu keluar dalam pola radial (menjari). Pada daerah cusp

enamel, prisma enamel tersusun tegak lurus terhadap dentoenamelo junction. ( Craig &

Powers, 2002 ) Struktur dasar email adalah batang email yang bentuknya seperti jamur,

dimulai pada pertautan dentin-email dan berakhir pada permukaan email. Bisanya email

berawal pada sudut tegak lurus terhadap permukaan dentin dan mengikuti pola spiral

menuju ke permukaan, berakhir pada sudut hampir tegak lurus terhadap permukaan.

Menurut Baum et al. (1994), gambaran struktur email perlu dipahami sewaktu

merencanakan preparasi kavitas karena ini memberikan pada operator pengetahuan

dasar yang menyangkut kekuatan dan kelemahan permukaan email dan tepi-tepi email.

Preparasi operatif harus dirancang sedemikian rupa sehingga mempertahankan email

dan pada waktu yang sama menghasilkan stabilitas mekanis dan penyatuan biologis

yang baik.

Dentin tersusun dalam bentuk tubulus yang didukung oleh anyaman serabut kolagen

yang mengalami kalsifikasi. ( Baum et al., 1994 ). Menurut Craig & Powers

(2002).Tubulus dentinalis merupakan saluran-saluran kecil yang memanjang ke

keseluruhan lebar dentin, mulai dari dentinoenamel junction sampai ke pulpa. Baum et

al. (1994) menambahkan jumlah tubulus per unit di dekat pulpa lebih banyak bila

dibandingkan dengan yang terdapat pada pertautan email. Tubulus tersebut cenderung

mengalami kalsifikasi, menghasilkan lumen yang lebih kecil.

E. Preparasi kelas II

Preparasi gigi kelas II dengan bahan komposit dapat dilakukan dengan desain

konvensional atau desain modifikasi. Desain modifikasi digunakan untuk preparasi kecil,

biasa menggunakan berlian atau bur kecil dan membentuk tepian membulat atau

seperti kotak. Desain konvensional digunakan untuk restorasi komposit kelas II yang

sedang hingga besar. Pada restorasi ini digunakan inverted cone diamond. Hasil

preparasi dari desain seperti kotak ini, kedalaman pulpa dan axial seragam, preparasi

dinding tegak lurus terhadap oklusal. Pada permukaan oklusal, instrumen (diamond /

bur) digunakan secara paralel terhadap sumbu panjang mahkota gigi. Lantai pulpa

dipreparasi hingga kedalaman 1,5 mm. Pada bagian proksimal operator memegang

sepanjang dentinoenamelo junction (DEJ) dengan ujung instrumen memotong bagian

dalam DEJ 0,2 mm. Hal ini dilakukan pada permukaan fasial, lingual, gingival.

Pemotongan faciolingual mengikuti DEJ. Selama pemotongan, instrumen dipegang

paralel terhadap sumbu panjang mahkota gigi. ( Roberson et all, 2006 )

Untuk kavitas kelas II dapat menggunakan komposit karena dengan bonding dapat

membuat struktur gigi yang lemah menjadi kuat. Selain komposit, dapat digunakan

amalgam tetapi amalgam sudah ditinggalkan karena adanya residu berbahaya yaitu

merkuri, serta warna amlgam yang tidak sewarna gigi asli. ( Roberson et all, 2006 )

Setelah preparasi gigi tumpatan selesai, diperlukan penambalan retensi yang

didapatkan dari groove, kunci, slot. Semua retensi harus diltakkan pada dentin. Pada

beberapa kasus, bevel dapat diletakkan pada batas email. Dentin kemudian di etsa dan

priming. Lalu penempatan adhesif dari komposit diisikan secara meningkat. Pertama,

komposit ditempatkan pada ketinggian 1-2 mm ke dalam area gingiva pada daerah

proksimal. Lalu mengkontur dan menyesuaikan oklusinya. ( Roberson et all, 2006 )

Pada restorasi kavitas kelas II diperlukan bonding dalam penumpatan menggunakan

resin komposit. Pertama struktur gigi dipreparasi menggunakan bur atau instrument

lain, komponen residu organic dan inorganic akan membentuk smear layer. Smear layer

akan mengisi tubulus dentinalis dan membentuk smear plug, dan menurunkan

permeabilitas dentin pada 86%. Untuk mendaptkan ikatan komposit dengan dentin yang

kuat, dapat digunakan etsa. Untuk mengetsa digunakan asam fosforik sehingga serabut

kolagen pada tubulus dentinalis terekspos, kemudian dibilas melalui tahap priming,

dimana pada dentin ditambahkan larutan yang mengandung monomer hidrofilik dalam

etanol, aseton, atau air. Kemudian ditempatkan komposit (unfilled/filled resin bonding

agent) sehingga terbentuklah iktan dentin dan komposit yang kuat. Teknik ini disebut

total etch technique. Teknik lain dapat berupa self-etch primer systems dan all-in-one-

etch adhesive. ( Roberson et all,2006 )

Pada kasus ini, adanya kemungkinan terjadi microleakage. Microleakage ini dapat

menjadi jalan masuk bagi bakteri dan dapat menyebabkan iritasi pulpa. Microleakage

dapat disebabkan oleh restorasi adesif yang tidak terikat pada dentin dengan baik,

smear layer sendiri dapat menyediakan jalan bagi microleakage melalui nanno-

channels. Hal terbaik untuk mencegah adanya microleakage adalah ikatan resin

terhadap preparasi dengan batas cavosurface pada email. Perlu diketahui pula, adanya

gap antara resin dentin tidak semata-mata segera menyebabkan debonding restorasi.

( Roberson et all,2006 )

Kerusakan gigi yang berdekatan sering terjadi pada preparasi kelas II. Penempatan

bevel dengan bur merupakan resiko tambahan untuk kerusakan permukaan gigi yang

berdekatan. Untuk menghindari kerusakan gigi-gigi yang berekatan, matriks metal

dapat ditempatkan untuk proteksi. Cara praktis dan dapat diprediksi untuk menghindari

kerusakan gigi-gigi yang berdekatan ketika preparasi box-mode dibuat, adalah untuk

menguntungkan jalan masuk ke lasi karies dari permukaan oklusal dengan bur

memasuki bagian dalam marginal ridge. Lalu preparasi karies dentin dilakukan,

sementara mempertahankan dinding email dapat tetap utuh dan menyediakan proteksi

terhadap instrument putar. Sekali preparasi selesai, dinding kecil dan tipis email patah

dengan instrument keras setelah outline diselesaikan menggunakan alat-alat preparasi

sonic. Peralatan sonic memungkinkan dokter gigi untuk menjaga dari permukaan

aproksimal yang berdekatan sehingga melindungi gigi-gigi yang berdekatan. ( Fejerskov

& Kidd, 2008 )

Untuk menghasilkan restorasi kelas II yang baik perlu diperhatikan area kontak

proksimal. Kualitas dari area kontak proksimal pada restorasi kelas II sangat

dipengaruhi oleh tipe dari sistem matriks yang digunakan. Banyak teknik untuk

memanipulasi material komposit untuk membentuk kontak dengan gigi yang lebih kuat.

Salah satunya adalah teknik “for achieving broad”, kontak proksimal yang kuat dengan

resin komposit di gigi posterior menggunakan komposit pre-polimerisasi di dalamnya.

Pada kasus dengan karies di bagian mesial dan oklusal, preparasi gigi yang dilakukan,

didesain untuk menerima bahan komposit, sehingga hanya dilakukan pada struktur gigi

secukupnya dan membuang karies tanpa tambahan retentive feature. Setelah semua

karies dihilangkan, a metal sectional matrix dan plastic wedge dimasukkan di bagian

mesial untuk membentuk matriks proksimal kemudian bitine ring diaplikasikan. (Dunn,

2004)

F. Restorasi Sandwich

Resin komposit memiliki keterbatasan dalam merestorasi kavitas yang meluas ke

dentin, karena dapat mengiritasi pulpa dan terbentuknya celah mikro . Untuk menutupi

keterbatasan ini maka dipakailah semen ionomer kaca sebagai basis karena bahan

tersebut memiliki biokompabilitas yang sangat baik antara struktur gigi dan semen.

Berdasarkan kelebihan dan kelemahan resin komposit dan semen glass ionomer,

dikembangkanlah suatu modifikasi tumpatan yang dikenal sebagai restorasi sandwich

Semen ionomer kaca memiliki kebaikan yang menguntungkan seperti daya adhesinya

yang sangat baik. Resin komposit memiliki estetis yang memuaskan sehingga

dikembangkan modifikasi tempatan yang menguntungkan, semen ionomer kaca sebagai

basis untuk menutupi tepi kavitas dentin yang terbuka dan resin komposit sebagai

tempatannya. Kemampuan membentuk pelekatan yang kuat dan lama pada dentin

merupakan hal yang paling diharapkan pada restorasi resin. Resin komposit juga

mempunyai warna tempatan yang sangat baik, sehingga dari segi estetis sangat

memuaskan. Dari beberapa kelebihan tersbut, resin komposit juga mempunyai

kekurangan yaitu bila tidak ada sisa email yang mendukung maka potensi untuk bocor

sangat besar. Semen ionomer kaca memungkinkan untuk menutupi kekurangan dari

resin komposit yaiut dari sifat adesi fisikokimia pada email dan dentin. Sifat adesi

antara semen ionomer kaca dapat mengurangi kebocoran tepi. Keuntungan semen

ionomer kaca yang lain adalah melepaskan flour yang memungkinkan untuk mencegah

terjadinya sekunder karies, tidak hanya resin komposit, semen ionomer kaca juga

memiliki kekurangan yaitu tidak dapat menerima tekanan kunyah yang besar, mudah

abrasi, erosi, dan dari segi estetisnya tidak sempurna karena trans lusensinya lebih

rendah dari resin komposit.

Tujuan dari restorasi sandwich adalah untuk mendapatkan fungsi estesis, pengunyahan,

mencegah celah mikro serta menambah kekuatan gigi. Fungsi estetis didapat dari

bahan resin komposit sebagai tempatan karena resin komposit memiliki trans lusensi

yang lebih tinggi dibanding semen ionomer kaca. Resin komposit juga dapat menerima

tekanan kunyah yang besar. Untuk mencegah celah mikro digunakan semen ionomer

kaca sebagai basis karena dapat melepaskan flour untuk mencegah terjadinya sekunder

karies.

Menurut Yanti (2004), prosedur restorasi sandwich meliputi:

1. Preparasi dan lining

Kavitas dipreparasi, semua jaringan karies dibuang dengan menggunakan bur diamond.

Diamond stone yang rata atau tungsten karbit bertujuan untuk menyelesaikan tepi

email, liner kalsium hidroksida digunakan hanya apabila keadaan dentin yang hampir

terbuka dengan perkiraan dentin yang menutupinya hanya sekitar 1mm atau kurang.

Walaupun demikian ia tidak boleh menutupi daerah yang besar yang dapat

mengganggu bonding (ikatan semen ionomer kaca). Setelah kavitas dipreparasi

kemudian tepi email di bevel.

2. Perawatan permukaan

Kavitas dibersihkan, dikeringkan, kemudian diolesi kondisioner pada permukaan kavitas

ikatan semen ionomer kaca ke gigi. Dapat diperkuat dengan menggunakan larutan yang

mengandung asam poliakrilik, asam tannik, atau dodicin.

3. Pemberian semen

Semen ionomer kaca diijeksikan ke dalam kavitas dan dibiarkan menutupi tepi kavo

surface. Alternatifnya pencampuran dengan tangan secara standar dapat digunakan,

dan semen tersbut diaduk sampai menyerupai plastik yang berkilau sebelum digunakan.

Warna semen harus dipilih agar sesuai dengan warna dentin. Pengerasan semen yang

diajurkan adalah dalam waktu lima menit.

4. Preparasi semen tepi email

Setelah mengeras semen yang berlebihan dilepaskan dari tepi email dan dikamfer ke

dinding dentin.

5. Pemeberian resin bonding.

Agen bonding resin liquid dioleskan segera ke basis semen dan dinding-dinding kavitas,

harus hati-hati untuk memastikan bahwa lapisan tersebut tipis. Sistem visible light

cured diajurkan karena pengerasan yang cepat dari agen bonding adalah penting untuk

menjamin semen dan permukaan email tidak terkontaminasi

6. Pemberian resin komposit

Tempatan resin dimasukan dan dikontur ke posisinya. Bahan tersbut tidak boleh

berlebihan, dan adaptasi yang tepat bisa dicapai dengan memakai matriks plastik

bening.

7. Penyelesaian

Setelah disinari restorasi tersbut diselesaikan dengan bur diamond rata atau bur karbit.

Pemolesan restorasi dapat dieselesaikan dengan menggunakan karet abrasif dan bubuk

alumunium oksida yang halus.